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N:_____/___.LETRA: ____,___.__.-
Tipo:
_____________________________,de
profesin
ocupacin
domiciliado en
____________________________________________________________________________,
con telfono : ____________________________, a quien se lo notifica que su detencin se
debe a: _____________________________, siendo el carcter de su detencin ____________,
por lo que ser conducido a la _____________________________________________ , sita en
____________________________________ de la Localidad de _________________________,
a disposicin de las siguientes autoridades judiciales: __________________________________
____________________________________________________________________________,
siendo su estado fsico aparente: ______________________________. Que habindosele dado
a conocer el derecho que le asiste de leer por s mismo esta notificacin y rubricarla, el mismo
refiere que __________________________________________. Con lo que no siendo para
ms, se da por finalizado el presente acto, previa ntegra lectura que en voz alta se da de la
presente, firman al pi los intervinientes para constancia por ante m que certifico.
IMPUTADO
TESTIGO
TESTIGO
PREVENTOR - ACTUANTE