SNDROME HEMORROIDAL

1. Anatoma:
La vascularizacin arterial se realiza a travs de tres arterias, que son la arteria hemorroidal
superior, rama terminal de la mesentrica inferior, la arteria hemorroidal media, rama de la
arteria hipogstrica y la arteria hemorroidal inferior, rama de la arteria pudenda interna. La
arteria sacra media nace de la aorta a nivel de su bifurcacin dando algunas ramas a la parte
inferior del recto y del canal anal.

Los plexos hemorroidales, formados por los cuerpos cavernosos en la submucosa del
canal anal, estn constituidas por una rica red vascular de arteriolas y vnulas.

Estos plexos estn sustentados por fibras de la musculatura lisa longitudinal de la

submucosa que ayudan a mantenerlos en posicin.

2. Hemorroides:
Las hemorroides son el prolapso de las estructuras vasculoelsticas que almohadillan el canal
anal, estando constituidas por arteriolas y venas con comunicaciones arteriovenosas, msculo
liso y tejido conectivo o La enfermedad hemorroidaria ocurre cuando se produce congestin,
dilatacin y aumento de volmen de los cuerpos cavernosos vasculares submucosos. Estos se
nutren de sangre arterial de las tres ltimas ramas de la Arteria Rectal Superior,
constituyendo en almohadillas en el interior del canal anal Se trata de tres estructuras
que existen de forma fisiolgica ya desde la poca embrionaria, denominadas "cojincillos
anales". Clsicamente se sitan en tres reas constantes: lateral izquierda, anterolateral y
posterolateral derecha, es decir a la 3, 7 y 11 horarias en posicin de litotorna.

Se trata pues del deslizamiento hacia debajo de estos cojinetes, que actuaran de forma
fisiolgica para asegurar un cierre ms efectivo del conducto anal. El deslizamiento
provoca el engrosamiento, el prolapso y en ocasiones el sangrado. Slo hablaremos de
patologa hemorroidal cuando stas causen sntomas.

El prolapso de los paquetes hemorroidales y de la mucosa anal es una alteracin

morfolgica muy comn en personas con ms de 50 aos.

Ms del 50% de la poblacin experimentar los sntomas de esta dolencia.

Existen implicaciones socio-econmicas: das de incapacidad

3. Etiologa
Puede existir un factor hereditario, ya que es frecuente encontrar familiares con una
elevada prevalencia de esta patologa.

Determinadas actitudes tales como la bipedestacin mantenida durante largos periodos de

tiempo (cirujanos), esfuerzos fsicos intensos, trabajos sedentarios (oficinistas. taxistas,...)

Hbito estreido en personas con dieta pobre en fibra.

Factores desencadenantes o agravantes como la constipacin y la diarrea crnica,

embarazo y abuso de laxantes.

Prdida del tono de la musculatura esfinteriana. En aquellos enfermos que han sido
intervenidos por fisuras anales con la seccin de una parte importante de los esfnteres en
una cara del canal anal, se produce con frecuencia una tumefaccin hemorroidal del lado
contralateral por perderse su soporte natural.

4. Clasificacin
-HEMORROIDES EXTERNAS: Son aquellas que se sitan en el tercio inferior del ano,
revistindose de piel modificada o del propio orificio anal recubierto de piel normal.
-HEMORROIDES INTERNAS: Son aquellas que se sitan en los dos tercios superiores del
conducto anal, recubiertas por epitelio cilndrico. Las hemorroides internas se dividen a su vez
en cuatro grados:
Grado 1: Sobresalen en la luz del conducto anal pero no se exteriorizan No estn
prolapsada
Grado 2: Se exteriorizan slo durante la evacuacin pero se reducen de forma
espontnea Prolapso visible en el anillo anal durante el esfuerzo excesivo.
Grado 3: Se exteriorizan de forma espontnea o durante la defecacin y requieren la
reduccin manual.
Grado 4: Se encuentran prolapsadas de forma permanente y no se pueden reducir
manualmente.
5. Fisiopatologa
Las hemorroides participan en la continencia fina de gases y lquidos, siendo responsables del
cierre distal del ano Estructuras angiocavernosas permiten la regulacin del volumen
sanguneo, aumentando o reduciendo su tamao, este proceso es controlado por receptores
que detectan la presencia de gas/lquido.
La naturaleza exacta de la enfermedad hemorroidaria no est totalmente esclarecida. Varios
son los factores importantes para su etiopatogenia:
Dificultad del vaciamiento venoso durante el acto defecatorio, con congestin y dilatacin
de los cuerpos cavernosos.
Prolapso anormal del paquete hemorroidario, durante la evacuacin, por falta de fijacin.
6. Manifestaciones clnicas: Para el estudio de la sintomatologa de la patologa
hemorroidal podemos separar la producida por las hemorroides internas de la
producida por las hemorroides externas. Aunque nos parece ms til distinguir la
sintomatologa aguda de la crnica.

SNTOMAS CRNICOS

SNTOMAS AGUDOS

-El sntoma ms frecuente es sin duda la

rectorraga, de sangre roja que mancha el
papel o riega la deposicin. En ocasiones
este sangrado crnico puede ser causa de
anemia crnica.

En la sintomatologa aguda se debe sobre

todo a la trombosis de los paquetes
hemorroidales.
Podemos
distinguir
la
trombosis hemorroidal externa y el prolapso
hemorroidal trombosado:

-El segundo sntoma en el orden de

frecuencia
es
el
prolapso,
que
va
aumentando cada vez ms hasta hacerse en
ocasiones de grado IV, es decir irreductible.

-La trombosis hemorroidal externa se trata

de una zona violcea e indurada en el
margen anal muy doloroso al tacto. Se debe
a la existencia de cogulos intravasculares a
nivel del plexo hemorroidal externo. La

trombosis suele ser una complicacin de las

grandes hemorroides prolapsadas que se
produce al ser pellizcadas por los msculos
esfinterianos, de manera que se produce
congestin y trombosis.
-En
cambio
el
prolapso
hemorroidal
trombosado se debe a la trombosis a nivel
de los vasos de las hemorroides internas de
tercer o cuarto grado, que se prolapsan y
son irreductibles debido al edema siendo
intensamente dolorosas. En su evolucin
puede tener lugar la ulceracin y la
necrosis.

GRADO
Grado I

PROLAPSO
No existe

SIGNOS Y SINTOMAS
Rectorragia

Grado II

Prolapso al defecar

Prolapso,
rectorragia,
disconfort moderado

Grado III

Prolapso espontneo y al
defecar

Prolapso,
rectorragia,
disconfort,
ensuciamiento,
secrecin y prurito

Grado IV

Prolapso persistente, e
irreductible

Prolapso, rectorragia, dolor,

trombosis, secreccin
y ensuciamiento

7. Exploracin fsica
7.1) Inspeccin:
-El primer paso de toda exploracin es la inspeccin. En el caso de las hemorroides de tercer y
cuarto grado es fcil. Las hemorroides de tercer grado aparecen como formaciones que se
proyectan y cuya parte externa aparece cubierta de piel y la interna es mucosa anal de color
rojo o purpreo. En aquellos casos en los que el prolapso hemorroidal es antiguo el epitelio de
revestimiento puede sufrir metaplasia de tipo escamoso, que aparece como un velo de color
blanquecino.
- En las hemorroides de segundo grado, la porcin hemorroidal cubierta de piel puede
aparecer en el orificio anal como tumefacciones aisladas en las tres posiciones tpicas.
-Las hemorroides de primer grado no producen alteraciones que se detecten con la simple
inspeccion.
7.2) Palpacin:
Aquellas hemorroides de reciente comienzo aparecen como tumefacciones blandas,
fcilmente colapsables, posteriormente con el paso del tiempo y el aumento del grado se
hacen ms difcilmente colapsables, debido a la fibrosis que va teniendo lugar con el paso del
tiempo.

8.

Tratamientos:
Tratamiento esclerosante.
Ligadura elastica.
Criocirugia.
Fotocoagulacin
Tratamiento quirrgico:
o TECNICA ABIERTA MILLIGAN-MORGAN.
o TECNICA CERRADA FERGUSON

GRADOS
Grado I
(sangrado, molestias, sin
prolapso)

Grado IV (no reducible)

TRATAMIENTO
Tratamiento Clnico
Infrarrojos / Fotocoagulacin
Ligadura con Banda Elstica
Esclerosante
Tratamiento Clnico + Ligadura Elstica
Ligadura con Banda Elstica
Esclerosante
Tratamiento Clnico + Ligadura Elstica
Infrarrojos / Fotocoagulacin
Esclerosante
Quirrgico
Quirrgico (Mltiplas Ligaduras Elsticas)

Prolapso y Trombosis Aguda

Cirugia de Urgencia

Grado II (reduccin espontanea)

Grado III (reduccin manual)

1. TRATAMIENTO ESCLEROSANTE:
Indicaciones: Hemorroides de Grados I y II, con sangrado
-Se provoca una fibrosis de la submucosa rectal impidiendo el prolapso. Entre otros productos
se utiliza el fenol al 5% en aceite de almendras dulces, la quinina-urea o el etoxiesclerol. La
inyeccin se realiza por encina de la hemorroide interna a nivel del anillo anorrectal, en cada
paquete hemorroidal, con la ayuda de un anuscopio. Se podra repetir al cabo de unas
semanas, pero no se recomienda su uso repetido por el riesgo de producir fibrosis
2. LIGADURA ELASTICA
Indicaciones: Hemorroides de Grados I, II y algunos casos de Grado III
-Tcnica para ligadura de las hemorroides internas por medio de un anillo de goma, resultando
en una isquemia local, reaccin inflamatria perihemorroidal y consecuente fijacin de la
mucosa a la pared muscular del recto.
-Aplicacin de dos anillos de goma, a la base de la hemorroide. Intervalo de 3 semanas entre
cada aplicacin. Tasa de Recurrencia: 33% de recidiva en 5 aos.
3. CRIOCIRUGIA
La base teraputica de la criociruga es la congelacin del tejido hemorroidal, con nitrgeno
liquido.

4. FOTOCOAGULACIN
Para hemorroides de Grado I y II
-Se utiliza un aparato de rayos infrarojos para aplicaciones en mucosa y submucosa, por
encima de la hemorroide interna, como una corona en su pice.
-Fijacin del plexo vascular por medio de varios puntos de necrosis, por coagulacin.
5. TECNICA ABIERTA MILLIGAN-MORGAN.
Indicaciones: Grados III y IV
-El procedimento consiste en ligadura y reseccin de las hemorroides situadas a 3, 7 y 11
horas
-Infiltracin de sustancia vasoconstrictora (epinefrina) para facilitar la hemostasia
-Agarre y traccin con pinzas del componente externo y las hemorroides.
Complicaciones:
Dolor postoperatorio
Sangrado
Retencin urinaria
Estenosis anal
Fisura anal
Incontinencia anal
Recurrencia
6. TECNICA CERRADA FERGUSON
-Posicin Ginecolgica o en Navaja Sevillana.
-La herida se cierra con puntos de sutura continua.
Otra tcnica muy extendida es la anopexia grapada o tcnica de Longo, en la que se lleva a
cabo la reseccin circunferencial de una banda de mucosa rectal por encima de la hemorroide
con una grapadora circunferencial de sutura termino-terminal .