PATOLOGIA GENERAL

INMUNIDAD

TRASTORNOS DE LA

CAPITULO V
DINMICA DE LA RESPUESTA INMUNE
rganos linfoides centrales, primarios o generadores.
Se denominan rganos linfoides centrales, aquellos donde los linfocitos alcanzan la madurez
fenotpica y funcional.

clulas madres
pluripotenciales
(Stem cells)

Linfocitos T

Mdula sea
Huesos planos

Celular
Inmunidad
Humoral
Linfocitos B

(Bursa de Fabricio en las aves)

Organos linfoides perifricos o secundarios.
Una vez que han madurado los linfocitos, migran hacia los rganos perifricos, que son el sitio
anatmico donde se inicia y desarrolla la respuesta de los linfocitos a los inmungenos. Quin
no ha tenido una adenopata ante determinada infeccin?
a) rganos linfoides secundarios constitutivos: Los ganglios linfticos y el bazo, donde se
inician las respuestas inmunes, llamada Respuesta Primaria.
En ellas se encuentran reas pobladas por linfocitos que maduraron en el timo (T) y reas
pobladas por linfocitos B.
rgano
Ganglio Linftico

Zona Linfocitos T
(principalmente CD4+)
Corteza parafolicular

Bazo

Vaina linfoide periarteriolar

Zona Linfocitos B
Folculos linfoides primarios
y secundarios.
Folculos y centros
germinales.

En estos rganos se encuentran adems gran nmero de clulas dendrticas importantes en la

cooperacin celular.
La diferencia fisiolgica fundamental est dada en que el bazo es el lugar principal de la
respuesta de los inmungenos procedentes de la sangre y los ganglios linfticos de la linfa.
b) Otros tejidos linfoides perifricos, importantes en la generacin de la respuesta secundaria, son
el sistema inmunitario de mucosas (Placas de Peyer, Anillo de Waldeyer) y el cutneo (Dermis y
Epidermis).
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Clulas del sistema inmunitario. Cooperacin celular.

Clase
Linfocito B
Linfocito Th (CD4+)
Linfocito Tc (CD8+)
Citocidas naturales NK
Clulas dendrticas

Funciones
Anticuerpos
Crecimiento y diferenciacin de clulas B. Activacin
Macrfagos.
Lisis de clulas infectadas, o tumorales, rechazo de
injertos. Activacin macrfagos.
Lisis de clulas infectadas, tumorales. ADCC
Principales clulas presentadoras de antgeno.

Estas clulas funcionan de manera aislada?

MHC II
Neutralizacin

Clula Presentadora de
Antgeno

Bacterias

Anticuerpos

Clula TCD4+

Clula B

Clula
Plasmtica

Opsonizacin y
fagocitosis
Lisis bacteriana

Citoquinas

Activacin del
complemento
Inflamacin

TH1 estimula la produccin de

anticuerpos opsonizantes y fijadores
del complemento.

Fagocitosis de bacterias
recubiertas de C3b

TH2 estimula la produccin de IgE.

Las molculas del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH) I y II son vitales para el
reconocimiento del inmungeno, comportndose como verdaderas huellas dactilares de la clula
que nos dan la individualidad. La funcin fisiolgica fundamental de las molculas de
histocompatibilidad de la superficie celular consiste en captar fragmentos de pptidos de
protenas extraas para presentarlos a las clulas T especficas. Las de clase I se encuentran sobre
todas las clulas nucleadas y las de clase II fundamentalmente sobre clulas que participan en la
presentacin antignica.

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Las molculas de superficie CD4 y CD8 permiten dividir las clulas T en cooperadoras o
citotxicas. A su vez la poblacin de clulas T cooperadoras, puede subdividirse en Th1 y Th2.
La subpoblacin Th1 sintetiza y secreta IL-2 e Interfern gamma (IFNg), y participan
activamente en la activacin de la fagocitosis y la induccin de anticuerpos opsonizantes y
fijadores del complemento. La Th2, sintetiza y secreta IL-4 e IL-5, e induce, mediante
mecanismos de cooperacin celular, la sntesis de otras inmunoglobulinas, como la IgE
importante en los fenmenos de hipersensibilidad inmediata.
A diferencia de estos linfocitos se encuentran otros de mayor tamao, denominados citocidas
naturales (NK), o clulas nulas, al no poseer receptores ni del tipo de las clulas T ni
inmunoglobulinas sobre su superficie como las clulas B. Participan activamente en la defensa
inespecfica destruyendo clulas tumorales o afectadas por virus sin necesidad de sensibilizacin
previa, reconociendo la ausencia de pptidos propios, as como mediante la citotoxicidad celular
dependiente de anticuerpos (ADCC) ya que poseen receptores para el fragmento Fc de la IgG.
Secretan adems IFNg favoreciendo la diferenciacin de las clulas T.
Aunque los linfocitos T y B son las clulas que reconocen y responden a los inmungenos, en las
fases de reconocimiento y activacin de la respuesta inmune participan otras clulas no linfoides,
llamadas clulas accesorias, imprescindibles para una adecuada activacin celular. Entre estas
tenemos las clulas dendrticas interdigitantes, ubicadas en el intersticio de los rganos,
denominadas de Langerhans en la piel, importantes en la cooperacin celular con los linfocitos T,
y las clulas dendrticas foliculares, en los centros germinales de los folculos linfoides. Los
fagocitos mononucleares; monocitos y macrfagos, adems del importante papel en los
mecanismos inespecficos de defensa, son clulas que participan tambin en la cooperacin
celular, como veremos luego, y efectoras de la inmunidad tanto celular, en los fenmenos de
hipersensibilidad retardada, como humoral mediante el mecanismo de la opsonofagocitosis.
Los linfocitos T especficos para un inmungeno, no lo reconocen en su forma libre ni soluble,
sino como pptidos unidos de forma no covalente a productos gnicos del CMH, es decir los
inmungenos son procesados por las clulas presentadoras de antgeno (CPA), como es el caso de
los macrfagos y las clulas dendrticas, y presentadas en el contexto de CMH II a los linfocitos
T cooperadores CD4+ que lo reconocen mediante el complejo receptor de clulas T.
Interactan adems los linfocitos T y las CPA mediante una serie de molculas con funcin de
adhesin o transduccin. Tenemos entre las ms importantes CD4 y CD8 que se adhieren a MHC
II o I respectivamente, por fuera del sitio de reconocimiento del inmungeno, y CD28 a B7-1 y
B7-2 importante en la transduccin de seales.
Estas interacciones celulares activan los linfocitos T, que en el caso de los cooperadores para la
inmunidad humoral, requiere una nueva cooperacin entre el Linfocito B y el T activado. En este
caso adems de los procesos descritos, se aade la interaccin entre el CD40 del linfocito B y su
ligando sobre las clulas T CD4+ que lleva a la completa diferenciacin de las clulas B y su
transformacin en clulas plasmticas productoras de anticuerpos. Para el linfocito B, las
inmunoglobulinas de superficie constituyen el receptor del inmungeno.

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Los Linfocitos T CD8+ participan en la fase efectora de la respuesta inmune mediante el

reconocimiento de pptidos extraos en el contexto de CMH I.
La cooperacin celular implica no slo la interaccin estrecha entre CPA y linfocitos, sino la
generacin de diferentes molculas mensajeras llamadas citocinas, que se caracterizan porque:
Son producidas por varios tipos celulares.
Se producen en la fase de activacin y efectora.
Actan sobre diferentes tipos celulares (pleiotropismo).
Ejerce sus efectos unindose a receptores especficos sobre las clulas diana, a travs de las vas
autocrina, paracrina y endocrina.
Sus acciones son con frecuencia redundantes.
Influyen en la accin de otras citocinas (sinergia o antagonismo).
Median y regulan los mecanismos inespecficos de defensa (Ej. IL-1, Factor de Necrosis
Tumoral (FNT), participan en el crecimiento, activacin y diferenciacin linfocitaria (Ej. IL-2,
IFN g) y estimulan la hematopoyesis.
Respuesta inmune primaria y secundaria. Definicin. Categoras.
Respuesta primaria son los eventos que suceden cuando un inmungeno se pone en contacto por
primera vez con el sistema inmune de un individuo.
Secundaria es la que se produce cuando el sistema inmune del individuo se pone nuevamente en
contacto con el inmungeno que previamente haba inducido una respuesta inmune.
Diferencias:
Categoras
Respuesta primaria
Respuesta secundaria
Latencia
5 10 das
1 3 das
Intensidad de Respuesta
Menor
Mayor
Duracin
Menor
Mayor
Isotipo de anticuerpos
IgM > IgG
IgG
Afinidad
Menor
Mayor
Memoria
XXX
Latencia es el intervalo desde la penetracin del inmungeno y la aparicin (o deteccin) de
anticuerpos o Linfocitos T activados en sangre perifrica, al ser menor en la respuesta secundaria
evidencia la memoria inmunolgica.
Intensidad es el mximo de la respuesta inducida.
Duracin es el perodo desde la aparicin de los efectores de la respuesta inmune, como lo son
por ejemplo los anticuerpos, hasta su desaparicin.
Memoria evidenciada por la respuesta modificada cualitativamente ante una posterior puesta en
contacto con el mismo inmungeno.
La respuesta primaria est presente en todos los inmungenos, la secundaria slo es inducida por
inmungenos proteicos.

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Los inmungenos que inducen una respuesta secundaria se conocen como Timodependientes al
requerir de la cooperacin de los linfocitos T, como sucede con inmungenos proteicos, en
oposicin a los Timoindependientes, como los lipopolisacridos que no son capaces de alcanzar
una respuesta secundaria.
Es en los rganos linfoides constitutivos donde se inician las respuestas primarias. Las respuestas
efectoras y de memoria son sistmicas y ocurren en tejidos perifricos.
BIBLIOGRAFIA:
1. Robbins S.L. Patologa Estructural y Funcional. Captulo 6 (5ta edicin Pg. 191-198) o
Captulo 7 (6ta edicin Pg. 201-208). Trastornos de la inmunidad (Caractersticas generales del
sistema inmunitario).
2. Ochoa R. Inmunoepidemiologa y estrategias de vacunacin. Captulo 2.
www.finlay.sld.cu/ediciones.htm

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HIPERSENSIBILIDAD. INFLAMACIN MEDIADA POR LOS EFECTORES DE LA

RESPUESTA INMUNE.
1. Hipersensibilidad. Definicin.
Se ha visto al sistema inmune en la defensa contra microorganismos, sin embargo en ocasiones
puede producir dao.
Hipersensibilidad: fenmeno mediante el cual el sistema inmune de un individuo responde ante
una sustancia extraa provocando lesiones hsticas, que pueden ser de variada magnitud y
gravedad. Esta forma de respuesta tiene tambin la caracterstica de poseer memoria y
especificidad inmunolgica. La hipersensibilidad tiene carcter inmune, atendiendo a esto, se
requiere de un proceso inicial primario de sensibilizacin, al llegar nuevamente este inmungeno
se presenta el fenmeno de hipersensibilidad tal y como se describe en la respuesta secundaria de
la dinmica de la respuesta inmune.
2. Tipos de inflamacin mediadas por la respuesta inmune.
a) Con participacin de anticuerpos de la clase IgE: (Hipersensibilidad anafilctica)
Caracterstica de las reacciones alrgicas, como los asmticos, etc. Se caracterizan por:
Ante todo tener en cuenta el factor herencia. Patrn multignico. Atpicos son los individuos
que tienden a desarrollar respuestas de hipersensibilidad. En USA el 10 % y en Cuba entre el 1520 % de la poblacin tienen una base alrgica.
Produccin de IgE en respuesta secundaria a un inmungeno caracterstico llamado alergeno y
mediada por clulas Th2.
Unin de la IgE a receptores Fc de elevada afinidad sobre mastocitos y basfilos. Los
mastocitos se localizan en tejidos perifricos cerca de vasos sanguneos, nervios y en localizacin
subepitelial. Basfilos circulantes.
Interaccin del antgeno con la IgE.
Activacin celular y liberacin de mediadores.
Mediadores preformados o primarios:
Aminas bigenas o vasoactivas: Histamina, adenosina. Contraccin del msculo liso bronquial
e intestinal y aumento de la secrecin de glndulas nasales, bronquiales y gstricas. Relajacin
del msculo liso vascular y vasodilatacin.
Enzimas (proteasas) y proteoglicanos de grnulos (heparina, condroitn sulfato).
Mediadores quimiotcticos de eosinfilos y neutrfilos que amplifican la respuesta
inflamatoria.
Mediadores de nueva sntesis (responsables de la prolongacin del cuadro):
Mediadores lipdicos: Leucotrienos C4, D4 y E4, producen broncoconstriccin prolongada.
Prostaglandinas PGD2, Factor activador de las plaquetas PAF.
Citocinas: FNT, interleuquinas y quimioquinas, responsables de la reaccin de fase tarda que
ocurre entre 2 8 horas de la exposicin al alergeno, con infiltrados inflamatorios ricos en
eosinfilos, adems de neutrfilos, basfilos, monocitos y TCD4+. Las clulas atradas al foco
inflamatorio amplifican y mantienen la respuesta inflamatoria.

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Este tipo de hipersensibilidad puede ser local como en el Asma bronquial, en la cual ocurre
vasoconstriccin de la musculatura lisa que disminuye la luz bronquial y adems vasodilatacin
capilar que causa edema de la mucosa, incremento en la secrecin de glndulas nasales y
bronquiales y se producen tapones mucosos que contribuyen a ocluir la luz bronquial, adems
hay hipertrofia de la musculatura lisa, hiperplasia de glndulas mucosas, infiltrado inflamatorio a
eosinfilos y linfocitos, as como edema de la pared bronquial. En la luz bronquial hay espirales
de Curschmann, cristales de Charcot Leyden y eosinfilos. (Fig. No1, 2, 3 y 4)
Puede ser generalizada como en el Shock anafilctico es el principal ejemplo de
hipersensibilidad sistmica, el alergeno llega de forma sistmica. Ej. Penicilina, picadura de abeja
etc. y el shock se produce por vasodilatacin y exudacin de plasma en los lechos venosos de
todo el organismo.
Es peligrosa una primera inyeccin de penicilina?
Siempre hay que ser cuidadoso, pero atendiendo a la dinmica de la respuesta inmune, las
primeras exposiciones seran la sensibilizante y la desencadenante del cuadro las ulteriores, sin
definirse claramente las dosis necesarias para alcanzar una sensibilizacin, de ah que la
penicilina siempre haya que ponerla bajo vigilancia mdica.
Por qu en el desarrollo ontognico del sistema inmune apareci la IgE?
Como mecanismo de defensa frente a helmintos, mediante el incremento del peristaltismo y el
reclutamiento de eosinfilos que los destruyen con el contenido de sus grnulos citoplasmticos.
b) Con participacin de anticuerpos de clase IgM e IgG dirigidos contra antgenos en las
clulas: (Hipersensibilidad citotxica)
Hay otros mecanismos que provocan inflamacin en los cuales participan efectores humorales de
la respuesta inmune que no es la IgE.
Qu ocurre en un recin nacido Rh+ de una madre multpara Rh-? Eritroblastosis fetal,
destruccin de hemates, en este caso por anticuerpos de la clase IgG de la madre que atraviesan
la placenta.
Qu ocurre ante un error de transfusin, Ej. Un individuo A+ que recibe sangre B+. Tambin
una anemia hemoltica aguda, en este caso por anticuerpos preformados IgM anti B.
Lisis mediada por anticuerpos y complemento:
- Anticuerpos (IgM o IgG) reaccionan con el antgeno en la superficie celular, causando la
activacin del sistema del complemento, formndose el complejo de ataque de membrana que
perfora la bicapa lipdica.
- Los anticuerpos y fragmentos derivados de la activacin del complemento, como C3b,
opsonizan las clulas y la hacen susceptible a la fagocitosis.
- Debe tenerse en cuenta adems el reclutamiento y la activacin de clulas inflamatorias, dado
por fragmentos derivados del complemento, como C5a y produccin de citocinas inflamatorias.
Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC):
No se implica la fijacin del complemento, en este caso las clulas diana revestidas por
anticuerpos son lisadas por clulas con receptores Fc mediante el mecanismo ADCC sin
necesidad de ser fagocitados. Tanto los monocitos, como los neutrfilos y las clulas NK pueden

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ser clulas efectoras. Este mecanismo es importante para la destruccin de clulas muy grandes
para la fagocitosis, como ocurre con los parsitos y en el rechazo de injertos.
En qu sitio anatmico ocurre la destruccin? En la circulacin, como sucede con las clulas
circulantes como los hemates donde la lisis es mediada por anticuerpos y complemento, y en el
hgado y bazo fundamentalmente para la fagocitosis y ADCC.
Disfuncin celular mediada por anticuerpos:
En algunos casos los anticuerpos dirigidos contra los receptores de superficie alteran la
regulacin funcional sin provocar lesin celular, ni inflamacin, al menos en los primeros
estadios.
Ejemplos: Enfermedad de Graves Basedow contra el receptor de la TSH provocando
hipertiroidismo, la Diabetes Mellitus insulinoresistente por anticuerpos contra el receptor de la
insulina.
Muchas de estas enfermedades son reacciones contra elementos del propio organismo, este
mecanismo es importante en la etiopatogenia de las enfermedades autoinmunes que estudiaremos
posteriormente.
Estos mecanismos slo provocan dao tisular o tienen importancia en la respuesta contra
los microorganismos? Son los mismos que se emplean en la defensa contra microorganismos.
c) Con participacin de anticuerpos IgG que se unen a antgenos solubles en la circulacin:
(Hipersensibilidad mediada por Inmunocomplejos)
Ante una mordida de serpiente cul es el tratamiento? Cmo se obtienen los antisueros? Que
pudiera suceder si es necesario emplear en ulteriores ocasiones el mismo suero antiofdico?
Estamos ante un ejemplo de enfermedad del suero. Tambin puede ser observada en otras
enfermedades como la glomerulonefritis aguda postestreptoccica y el dengue.
Inmunopatogenia:
Produccin de anticuerpos IgG especficos, siguiendo los mecanismos descritos en la
dinmica de la respuesta inmune (error en su libro de texto Fig. 7-12, la diferenciacin de la
clula B no ocurre en la circulacin).
Formacin de complejos antgeno-anticuerpo en la circulacin, pequeos y medianos en ligero
exceso de antgeno.
Depsito de los inmunocomplejos en los tejidos. Sitios de ultrafiltracin y presin hidrosttica
elevada, como los glomrulos renales, articulacin, plexo coroideo.
Inicio de la reaccin inflamatoria.
- Activacin del Complemento: Produccin de opsonina C3b, de factores quimiotcticos de
granulocitos y monocitos, generacin de anafilotoxinas C3a y C5a que aumentan la
permeabilidad vascular y la contraccin del msculo liso, formacin del complejo de ataque de
membrana (C5-9).
- Activacin de neutrfilos y macrfagos a travs de receptores Fc; Se produce la fagocitosis
de los complejos con generacin de sustancias proinflamatorias (Prostaglandinas), pptidos
vasodilatadores, sustancias quimiotcticas que aumentan el reclutamiento celular y produccin de
enzimas lisosmicas entre otros.
- Agregacin plaquetaria y activacin del factor Hageman facilitando la formacin de
microtrombos.

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Lesin tisular: La lesin resultante recibe el nombre de vasculitis (glomerulonefritis, artritis etc.)
aguda necrotizante con depsitos fibrinoides e intenso infiltrado celular, principalmente
neutrfilos.
Este tipo de hipersensibilidad no slo puede ser generalizada o sistmica, sino local.
Enfermedad local por inmunocomplejos (Reaccin de Arthus):
Vasculitis aguda en individuos hiperinmunizados con exceso de anticuerpos y precipitacin local.
Ej. refuerzos de vacunas.
d) Con participacin de linfocitos T activados: (Hipersensibilidad mediada por clulas o
retardada)
Este tipo de hipersensibilidad es producida pos los linfocitos T especficamente sensibilizados y
comprende las reacciones de hipersensibilidad retardada iniciadas por las clulas TCD4+ y la
citotoxicidad directa mediada por las clulas TCD8+.
Mecanismos de lesin:
Hipersensibilidad retardada: El ejemplo clsico es la prueba de Mantoux, producida por la
inyeccin intracutnea de tuberculina, en una persona ya sensibilizada (de nuevo respuesta
secundaria), se puede observar induracin con una intensidad mxima entre 24 y 72 horas. Este
mecanismo es el principal patrn de respuesta inmunitaria frente a diferentes microorganismos
intracelulares como el Mycobacterium tuberculosis y tambin en la dermatitis por contacto. Se
estimulan linfocitos T CD4+ de la subpoblacin Th1, que producen IL-2 con efecto autocrino y
paracrino, IFN activador de los macrfagos, que se agregan y transforman morfolgicamente,
generando un patrn de inflamacin granulomatosa. Los macrfagos secretan diversos factores
de crecimiento que estimulan la proliferacin de los fibroblastos y la sntesis de colgeno y puede
producirse fibrosis y lesin funcional. Se producen adems diversas citocinas inductoras de
inflamacin.
Citotoxicidad mediada por clulas T. Producida por linfocitos T CD8+ citolticos (error en
su libro de texto). Desempea un papel importante en el rechazo de injertos y en la resistencia
frente a infecciones virales y otros patgenos intracelulares como el Mycobacterium tuberculosis.
En el caso de las infecciones virales, este ltimo mecanismo es muy importante. Tomemos como
ejemplo la infeccin por el virus de la hepatitis B; en los hepatocitos infectados, los pptidos
virales se asocian a molculas MHC I en el interior de las clulas y son transportados a la
superficie y reconocidos por los linfocitos T citolticos, lisando las clulas infectadas
comportndose como microcirujanos, en este caso y teniendo en cuenta que el virus no es
citoptico, esta va es la nica capaz de eliminar la infeccin, aunque en ocasiones pueda llevar a
dao orgnico severo.
3. Clasificaciones ms utilizadas para estos fenmenos.
De acuerdo con el tiempo en que demoran en aparecer las manifestaciones:
Inmediatas: Antes de transcurridas 24 horas de la exposicin.
Retardadas: Despus de 24 horas del contacto desencadenante.
De acuerdo con los efectores:
Mediada por anticuerpos.
Mediada por linfocitos T especficamente sensibilizados.
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Segn el mecanismo de dao tisular (propuesta por Gell y Coombs en 1963):

Hipersensibilidad tipo I Anafilctica
Hipersensibilidad tipo II Citotxica
Hipersensibilidad tipo III Mediada por Inmunocomplejos
Hipersensibilidad tipo IV Mediada por clulas o Retardada
Estas clasificaciones pueden relacionarse, como es el caso de la hipersensibilidad tipo IV o
Retardada, la I, II y III son mediadas por anticuerpos e Inmediatas, siendo la tipo I el ejemplo
ms caracterstico por la rapidez en que aparecen las lesiones.
BIBLIOGRAFIA:
1. Robbins. Patologa Estructural y Funcional. Captulo 6 5ta edicin (199-212) Captulo 7 6ta
edicin (209-221). Trastornos de la inmunidad Mecanismos de lesin del tejido inmunitario
(reacciones de hipersensibilidad).
2. Ochoa R. Inmunoepidemiologa y estrategias de vacunacin. Captulo 2.
www.finlay.sld.cu/ediciones.htm

Fig. No 1 Asma bronquial con cambios enfisematosos

Fig. No 3 Tapones mucosos en el asma bronquial

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Fig. No 2 Asma Bronquial (corte transversal)

Fig. No 4 Tapones mucosos, dilataciones de vasos

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capilares, infiltrado inflamatorio de eosinfilos y

linfocitos con edema de la pared bronquial

AUTOINMUNIDAD Y AMILOIDOSIS.
1. Tolerancia. Concepto.
La Tolerancia Inmunitaria es un estado en el que la persona es incapaz de desarrollar una
respuesta inmune adecuada ante un antgeno especfico.
La autotolerancia es la ausencia de respuesta frente a los antgenos del propio individuo. Esto es
lo que nos permite VIVIR, evitando la autoagresin del Sistema Inmune.
2. Clasificacin: Tolerancia central y perifrica, de clulas T y B, tolerancia oral.
Segn el sitio anatmico donde ocurre: Tolerancia central y perifrica.
Segn las clulas que adquieren la Tolerancia: Tolerancia de clulas T y B.
Tolerancia Central:
Consiste en la delecin clonal de los linfocitos T y B autorreactivos durante su maduracin en los
rganos linfoides centrales.
Clulas T: En el proceso de maduracin de los linfocitos T en el Timo, stos pasan por un
proceso de seleccin positiva, en el que vivirn aquellos que reconocen el CMH propio,
quedando eliminados aquellos que NO lo reconocen, es decir por ausencia de Seleccin Positiva.
Por otra parte las clulas T en desarrollo que expresan receptores de alta afinidad para los
autoantgenos sufren un proceso de Seleccin Negativa. El mecanismo involucrado es la muerte
clonal por apoptosis.
Clulas B: Cuando una clula B en desarrollo encuentra un antgeno con determinada naturaleza
y concentracin en la mdula sea, como es el caso de antgenos multivalentes de membrana,
sufrir un proceso de muerte por apoptosis. Cuando las concentraciones son muy bajas puede
producirse anergia funcional.
Sin embargo hay muchos autoantgenos que no existen en los rganos centrales y potencialmente
clones de linfocitos autorreactivos pasan a la periferia, de ah que existan por Ej. clulas linfoides
en personas sanas con receptores contra tiroglobulina y ADN. Por estas razones son necesarios
los mecanismos de tolerancia perifrica.
Tolerancia perifrica:
Clulas T:
a) Muerte clonal inducida por la activacin.
Muy importante para evitar la activacin incontrolada de las clulas T durante la Respuesta
Inmune. Ocurre mediante apoptosis mediada por el sistema Fas Fas ligando.
b) Anergia clonal.
Inactivacin funcional prolongada o irreversible, que se produce ante el reconocimiento del
antgeno sin la presencia de coestimulacin. Se requiere de 2 seales para una completa
activacin celular, la primera dada por el reconocimiento de pptidos asociados a molculas del

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CMH propias situadas sobre las CPA y la segunda seal por la interaccin entre molculas en la
superficie de los linfocitos T y de las clulas accesorias.
c) Supresin por clulas T.
Existen subpoblaciones de clulas T con capacidad supresora.
Clulas B:
a) Anergia clonal.
Cuando la clula B encuentra un antgeno en ausencia de clulas T colaboradoras, lo que impide
su completa diferenciacin, de forma similar a como sucede con la clula T.
b) Exclusin folicular.
Cuando las clulas B maduras no pueden completar su diferenciacin al ser excluidas de los
centros germinales.
Tolerancia oral:
La administracin oral de ciertos antgenos provoca ms bien tolerancia que activacin, como lo
son los alimentos de la dieta y la flora bacteriana del lumen intestinal.
3.- Enfermedad autoinmune y fenmeno autoinmune.
Ante todo debemos tener claro que en ocasiones se producen autoanticuerpos, frecuentes en
personas sanas de edad avanzada. Adems cuando se producen lesiones hsticas se forman
autoanticuerpos inocuos y pasajeros que podran desempear un papel fisiolgico para eliminar
detritus celulares. Ej. en el infarto agudo del miocardio se producen anticuerpos contra clulas
del miocardio. Estamos hablando de fenmeno autoinmune.
En la enfermedad autoinmune, adems de evidenciarse una reaccin autoinmune, debe
demostrarse que no es secundaria a dao tisular y no debe encontrarse alguna otra causa de
enfermedad. La enfermedad autoinmune es una importante causa de enfermedad, al menos en los
USA el 2 % de la poblacin est afectada.
4.- Mecanismos etiopatognicos de las enfermedades autoinmunes.
A) Factores inmunitarios:
Fracaso de la Tolerancia Perifrica:
Ruptura de la anergia de las clulas T.
Cuando las CPA aumentan la expresin de molculas coestimuladoras como puede producirse
tras una infeccin con inflamacin local. Se recupera as la segunda seal de activacin.
Fracaso de la muerte celular inducida por activacin.
Por defecto en la va apopttica que lleva normalmente a la muerte de las clulas T
potencialmente autorreactivas.
Prdida de la supresin mediada por clulas T.
Prdida de clulas T con capacidad supresora. No demostrada en el hombre.
Simulacin molecular.
Algunos inmungenos de agentes infecciosos tienen epitopos idnticos a algunos componentes
del organismo. Ej. estreptococo hemoltico y glicoprotenas cardacas. Responsable por
reaccin cruzada de la Fiebre Reumtica.
Activacin linfocitaria policlonal.
Activacin no especfica del antgeno. El LPS bacteriano (endotoxina) es un potente activador
linfocitario de clulas B.
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Liberacin de antgenos secuestrados.

Es decir autoantgenos que no se ponen normalmente en contacto con las clulas del sistema
inmune durante su desarrollo; como sucede con antgenos oculares y testiculares, lo que puede
explicar la uvetis postraumtica y la orquitis posvasectoma.
Exposicin de determinantes propios crpticos.
Se refiere a determinantes antignicos secuestrados o escondidos molecularmente, no siendo por
tanto epitopos dominantes.
B) Factores genticos:
Evidenciada por:
Agrupamiento famililar de diversas enfermedades autoinmunes.
Relacin entre el sistema CMH o HLA, sobre todo los de clase II, y las enfermedades
autoinmunes.
Ej. HLA B27 riesgo relativo del 90 % de padecer Espondilitis anquilosante.
DR3/DR4 riesgo relativo entre el 15-20 % de padecer de Diabetes insulino dependiente.
C) Factores microbianos:
Ya explicados en los anteriores Factores.
Virus y otros microorganismos con epitopos capaces de establecer reacciones cruzadas con
autoantgenos.
La inflamacin secundaria a las infecciones bacterianas puede llevar a la activacin de
molculas coestimuladoras de las CPA, facilitando la prdida de la anergia de las clulas T.
Superantgenos que pueden activar a clulas linfoides autorreactivas.
D) Otros factores:
Alteraciones anatmicas en los tejidos. Como ya sealamos, la inflamacin, lesin isqumica,
traumatismos, pueden exponer antgenos secuestrados (Ej. protenas intraoculares, esperma) o
llevar a la produccin de neoantgenos.
Influencias hormonales. Dada entre otras cosas por el carcter inmunopotenciador de las
hormonas femeninas. Las enfermedades autoinmunes son ms frecuentes en las mujeres, como
sucede con el LES que es 10 veces ms frecuente.
5.- Mecanismos de dao tisular.
Los mecanismos de dao tisular responden a fenmenos de Hipersensibilidad, por ejemplo en la
Diabetes Mellitus insulinodependiente las clulas beta de los islotes de Langerhans son
destruidas por Hipersensibilidad retardada y tipo II citotxica, en el Lupus Eritematoso Sistmico
son caractersticas las lesiones por inmunocomplejos circulantes (Hipersensibilidad tipo III). La
anemia hemoltica autoinmune (AHAI) es producida por un fenmeno de Hipersensibilidad tipo
II citotxica, mediada por autoanticuerpos contra autoantgenos eritrocitarios.
6.- Clasificacin de las enfermedades autoinmunes.
Los trastornos autoinmunitarios forman un espectro en uno de cuyos extremos se encuentran
cuadros en que los autoanticuerpos van dirigidos contra un solo rgano o tejido, lo que se traduce
en una lesin hstica localizada (Ej. Tiroiditis de Hashimoto), son las enfermedades autoinmunes

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TRASTORNOS DE LA

organoespecficas, en el otro extremo las enfermedades autoinmunes organoinespecficas, como

el Lupus Eritematoso Sistmico con una gran cantidad de autoanticuerpos.
Esta clasificacin es cuestionada ya que realmente las organoespecficas tienen manifestaciones
autoinmunes en otros tejidos, como sucede en la tiroiditis autoinmune con una alta incidencia de
autoanticuerpos responsables de la anemia perniciosa y viceversa. En las no-rgano especficas,
muchas manifestaciones sistmicas se deben al depsito de inmunocomplejos en el rin,
articulaciones y piel.
Enfermedades autoinmunes rganoespecficas:
Tiroiditis de Hashimoto.
Enfermedad que se ve predominantemente en el sexo femenino y donde hay aumento de volumen
difuso y simtrico de la glndula tiroidea, con cpsula intacta, de color gris bronceado, al corte
dura y ligeramente nodular.
Microscpicamente hay infiltrado intenso del tiroides por linfocitos, clulas plasmticas y
macrfagos, a veces forman ndulos linfoides, con destruccin epitelial de la glndula y fibrosis
que a veces sustituye el parnquima tiroideo. La tiroiditis lleva finalmente al hipotiroidismo.
(Fig. No 5 y 6)
La activacin de T CD4+ que cooperan con las clulas B para producir autoanticuerpos contra
peroxidasas tiroideas, tiroglobulina y otros componentes del Tiroides. Parece ser que tambin las
clulas T CD8+ citolticas participan activamente en el dao tisular.

Fig. No 5 Tiroiditis de Hashimoto.

Infiltrado inflamatorio crnico, folculos
linfoides, folculos atrficos y fibrosis

Fig. No 6 Tiroiditis de Hashimoto.

Infiltrado inflamatorio crnico, clulas de
Hurthles que rodean los folculos atrficos

Enfermedades autoinmunes organoinespecficas:

El Lupus Eritematoso Sistmico (LES) es el prototipo de enfermedad autoinmune sistmica. Es
una enfermedad multifactorial que se caracteriza por inflamacin aguda y crnica en mltiples
rganos y tejidos (piel, articulaciones, rin y membranas serosas) mediada por autoanticuerpos,
en especial anticuerpos antinucleares, aunque tambin contra otros componentes citoplasmticos
y eritrocitarios.
Etiopatogenia: La causa por supuesto es desconocida, obviamente el defecto fundamental recae
en la prdida de la autotolerancia.
A) Factores genticos:

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- Es mayor el riesgo cuando existen antecedentes familiares.

- Asociacin con molculas del CMH (HLA-DQ).
- En el 6 % de los pacientes se han detectado dficits de C2 o C4.
B) Factores no genticos o ambientales:
- Frmacos (Ej. hidralazina, isoniazida) pueden inducir una respuesta similar al LES.
- Exposicin a la luz UV exacerba la enfermedad.
- Hormonas sexuales: En aos frtiles es 10 veces ms frecuente en mujeres que en hombres.
Exacerbaciones en la menstruacin y la gestacin.
Mecanismos de dao tisular:
Mediada por T CD4+ autorreactivas que inducen la produccin de autoanticuerpos contra
autoantgenos.
La mayor parte de las lesiones viscerales se debe a inmunocomplejos (Hipersensibilidad tipo
III) lo que explica las lesiones en glomrulos renales, articulaciones y piel.
Los autoanticuerpos antieritrocitos, leucocitos y plaquetas, ejercen sus efectos a travs de un
mecanismo de Hipersensibilidad tipo II.
Diagnstico:
El diagnstico es clnico y de laboratorio, requirindose varios criterios. Las clulas LE son
fagocitos conteniendo el ncleo desnaturalizado de una clula daada y ANA (Anticuerpos
antinucleares), llamados cuerpos de hematoxilina. Aunque todava se indican para el diagnstico,
realmente no son especficos de la enfermedad.
Los ANA son muy importantes para el diagnstico. Los anticuerpos frente al DNA de doble
cadena y el antgeno Smith son prcticamente diagnsticos de LES.
Los principales rganos o estructuras afectadas son las siguientes:
1.- Piel: Lesin en alas de mariposas en puente de nariz y regiones malares (eritemato-mculo
papulosas). Micro hay inflamacin y degeneracin fibrinoide en la pared vascular. Con
inmunofluorescencia se observan depsitos de inmunoglobulinas y complemento en la membrana
basal epidrmica y en las zonas de depsito fibrinoide (tanto en la piel daada como en la sana).
(Fig. No. 11)
2.- Vasos sanguneos: Existe una vasculitis necrotizante aguda que afecta las pequeas arterias y
arteriolas con presencia de depsitos fibrinoides en la pared vascular.
3.- Riones: Es el rgano ms afectado, pudiendo presentar diversos tipos de glomerulonefritis
(nefritis lpica). Las lesiones glomerulares son ocasionadas por el depsito de complejos DNAanti DNA a nivel del glomrulo. Cuando estos depsitos aparecen a nivel subendotelial se
produce un engrosamiento de la pared de los capilares glomerulares conocida como lesin en asa
de alambre, todos estos depsitos son de Inmunoglobulinas y pueden ser observados a travs de
las tcnicas de Inmnofluorescencia. (Fig. No 7, 8, 9 y 10)
4.- Corazn: se observan vegetaciones en la vlvula mitral y tricuspdea generalmente de
pequeo tamao, la llamada endocarditis de Libman Sacks. Micro hay aumento de la sustancia
fundamental y necrosis fibrinoide. (Fig. No. 12)
5.- Bazo: Hay fibrosis periarteriolar concntrica en tela de cebolla de las arteria central y
penicilares. (Fig. No. 13)
6- Serosas: Poliserositis. Inflamacin de las membranas serosas.

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7.- Articulaciones: artritis.

8.- SNC: vasculitis.
En cualquiera de estos rganos u otros afectados pueden observarse cuerpo hematoxilnicos
producidos por los anticuerpos antinucleares. Los ncleos de las clulas se tornan homogeneos y
violceos (solo se observan en un 20% de los casos y son patognomnicos del LES. (Fig. No 14)

Fig. No 7. Nefritis lpica Lesin focal)

Fig. No 9. Depsitos con Inmunoflureoscencia

Coloreados con anti IgG (Tipo difusa proliferativa)

Fig. No 8. Nefritis lpica (Tipo difusa)

Fig. No 10. Nefritis lpica mostrando los glomrulos

con numerosas lesiones en asa de alambre

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Fig. No 11. Lesin liquefactiva degenerativa de la

Capa basal de la epidermis y edema de la unin
Dermoepidrmica

Fig. No 12. Endocarditis de Libman Sacks

de la vlvula mitral

Fig. No 13. Fibrosis periarteriolar concntrica en

tela de cebolla de las arteria central y penicilares
en el bazo.

Fig. No 14. Cuerpos LE o hematoxilnicos

Amiloidosis.
No es una enfermedad, sino un grupo de enfermedades que se caracteriza por el depsito de
amiloide. Aunque no est demostrado se considera que en la etiopatogenia de la Amiloidosis
participan mecanismos inmunolgicos.
El amiloide es una sustancia proteincea patolgica que se deposita entre las clulas de varios
tejidos y rganos en una amplia variedad de situaciones clnicas, relacionadas con un exceso de
protenas precursoras y/o deficiencias en su degradacin. El amiloide no es una sustancia
qumicamente nica, aunque en todos los casos tiene una caracterstica configuracin en lminas
cruzadas con plegamiento beta. Con las tcnicas habituales de tincin el amiloide es una
sustancia extracelular amorfa, hialina y eosinfila que a medida que se deposita rodea y provoca
la atrofia de las clulas adyacentes, se utilizan coloraciones especiales de Rojo Congo, Cristal
Violeta para confirmar la presencia de la sustancia amiloide.

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TRASTORNOS DE LA

Morfologa:
Riones: Aumentados de volumen, color gris plido, duro, ondulaciones, en casos avanzados
retrados y contrados por estenosis vascular por depsito amiloide. Micro: depsitos
glomerulares, tejidos intersticiales peritubulares y arteriales, al progresar el glomrulo puede
quedar lleno de masas o cordones entrelazados de amiloide, engrosamiento hialino rosado de
paredes arteriales y arteriolares, lleva a la isquemia, atrofia tubular y fibrosis. (Fig. 15 y 16)
Bazo: Puede pasar inadvertido macro o producir esplenomegalia moderada de hasta 800gr. Se
piensa que los depsitos comienzan perifoliculares y por motivos completamente desconocidos
tienden a adoptar uno de estos patrones siguientes:
a) En sag (tapioca): limitado a los folculos esplnicos, depsitos en grnulos macro y micro.
b) Lardceo (tocino): zonas como mapas geogrficos, respeta los folculos y hay depsito en la
pulpa esplnica (senos y tejido conectivo)
Hgado: Aumentado de volumen, plido, duro, blanco grisceo, depsito que causa atrofia de
hepatocitos porque toma el espacio de Disse y clulas de Kupffer. (Fig. No 17 y 18)
Corazn: Aumentado de volumen, duro, pequeos ndulos puntiformes rosados o grises
endocrdicos que tiene el aspecto de gotas de roco. Pueden producirse depsitos vasculares y
subepicardicos. (Fig. No 19 y 20)
Otros rganos:
Glndulas suprarrenales, tiroides, hipfisis, tubo digestivo desde la cavidad oral (encas y lengua)
hasta el ano, vas respiratorias (laringe a bronquiolos) cerebro y nervios perifricos.

Fig. No 15. Depsitos amiloides a nivel glomerular

Fig. No 16. Depsitos amiloides a nivel intersticial

Fig. No 17. Depsitos amiloides en paredes de los

Vasos y sinusoides hepticos

Fig. No 18. Birrefringencia en los depsitos

hepticos con luz polarizada

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TRASTORNOS DE LA

Fig. No 19. Depsitos amiloides a nivel intersticial

Cardacos (Hematoxilina y eosina)

Fig. No 20. Depsitos amiloides a nivel intersticial

Cardacos (Cristal violeta)

Clasificacin: Segn la localizacin del amiloide puede ser sistmico o localizado. Segn su
etiologa puede ser primaria (cuando se asocia a discrasias inmunocitarias) o secundaria a
procesos inflamatorios crnicos. Se han descrito adems formas familiares de amiloidosis, casi
todas raras.
BIBLIOGRAFIA:
1. Robbins S.L. Patologa Estructural y Funcional. Captulo 6 5ta edicin (218-240) (259-266),
Captulo 7 6ta edicin (Captulo 226-246) (267). Trastornos de la inmunidad Enfermedades
autoinmunitarias / Amiloidosis.
2. - http://www.kumc.edu/instruction/medicine/pathology/ed/home_page.html.
3. - http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html
4. - http://www.pathology.med.umich.edu

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TRASTORNOS DE LA

TRASPLANTE Y RECHAZO.
1. Concepto de trasplante, donante y receptor.
Trasplante es el proceso mediante el cual se toman clulas, tejidos u rganos (llamados injerto)
de un individuo y se colocan en otro individuo diferente.
Donante: El individuo que provee el injerto.
Receptor: El que recibe el injerto.
2. Clasificacin del Trasplante.
Segn localizacin el Trasplante puede ser ortotpico, ubicado en su localizacin anatmica
normal, o heterotpico en un sitio diferente.
Segn disparidad gentica puede ser:
a) Autotrasplante. Cuando ocurre un autoinjerto, es decir el tejido trasplantado es tomado del
organismo del propio sujeto receptor. Ej. trasplantes de piel en quemados.
b) Isotrasplante o Trasplante isognico. Cuando el sujeto Donante y Receptor son
genticamente idnticos Ej. gemelos monocigticos.
c) Alotrasplante o Trasplante alognico. Cuando ocurre un aloinjerto, es decir cuando
Donante y Receptor son de la misma especie pero no estn relacionados genticamente. El
trasplante renal y la transfusin sangunea son ejemplos de alotrasplante.
d) Xenotrasplante o Trasplante xenognico. Cuando el Donante y el Receptor pertenecen a
especies diferentes.
3. Rechazo. Concepto.
Desgraciadamente en muchas ocasiones ocurre el fenmeno del Rechazo. Se define como
reaccin de rechazo de injerto al conjunto de fenmenos que se observan en el Receptor y el
tejido trasplantado cuando entre ellos existe disparidad gentica. Es un proceso complejo en el
que intervienen tanto la inmunidad de tipo celular como los anticuerpos circulantes.
Trasplante
Autotrasplante
Isotrasplante
Xenotrasplante
Alotrasplante

Rechazo
NO
NO
Intenso
SI

Ej. La transfusin sangunea, es el trasplante de clulas sanguneas circulantes de un individuo a

otro, cuando son incompatibles genera un intenso rechazo.
Grupos o antgenos
Anticuerpos

O
Anti A Anti B

A
Anti B

B
Anti A

AB
_

4. Bases moleculares y celulares del reconocimiento a un aloinjerto. Mecanismos efectores

del rechazo.
En la clase de Dinmica de la Respuesta Inmune habamos hablado del CMH (Complejo de
histocompatibilidad mayor del hombre, tambin conocido como HLA (Complejo del antgeno del
leucocito humano), y que su funcin fisiolgica fundamental consiste en captar fragmentos de
pptidos de protenas extraas para presentarlos a las clulas T especficas del antgeno.

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TRASTORNOS DE LA

Los antgenos de histocompatibilidad son codificados fundamentalmente por genes localizados

en el cromosoma 6. Los productos de los genes del CMH se clasifican en 3 grupos. Los antgenos
de clase I estn localizados en la superficie de todas las clulas nucleadas y las plaquetas y estn
codificados por 3 loci; HLA-A, HLA-B y HLA-C. Los de clase II codificados por la regin
HLA-D, dividido en HLA-DP, HLA-DQ y HLA-DR y localizados en la superficie de las clulas
del sistema inmune.
Estas molculas son en extremo polimrficas y representan la base molecular del
aloreconocimiento, participan no slo en la presentacin antignica, sino al mismo tiempo
constituyen los principales antgenos que inducen el rechazo del injerto. Este complejo puede
considerarse como las huellas dactilares celulares que nos dan nuestra identidad.
Las bases celulares estn dadas por las clulas y mecanismos que intervienen en las fases de
reconocimiento, activacin y efectora del Sistema Inmune.
Los linfocitos T CD4+ y CD8+ participan activamente en el reconocimiento alognico.
Los linfocitos T del Receptor reconocen a los inmungenos del injerto presentados por las CPA
del Receptor. A esta va se le ha denominado va indirecta.
En su libro se describe una llamada va directa en que las clulas T del Receptor reconocen las
molculas del CMH en una CPA del Donante, esto contradice las teoras de la restriccin de la
respuesta al CMH propio, y aunque se han ofrecido diversas teoras para explicarlo, no hay
ninguna con suficiente aval cientfico.
Estas clulas tambin participan en el mecanismo de dao tisular mediado por el mecanismo de
hipersensibilidad tipo IV.
Los aloanticuerpos son formados por un mecanismo similar al que estimula a las clulas B a
formar anticuerpos frente a protenas extraas. La hipersensibilidad tipo II y III sern los
principales mecanismos humorales de dao tisular.
5. Tipos de Rechazo.
El Rechazo del Injerto se clasifica generalmente en funcin de criterios histopatolgicos y no en
funcin de los mecanismos efectores inmunitarios. Basados en la experiencia del trasplante
renal, el patrn histopatolgico se denomina hiperagudo, agudo y crnico. (Fig. No 21 y 22)
Rechazo hiperagudo.
Se produce minutos u horas despus del trasplante, y por anticuerpos previamente formados. Las
lesiones histolgicas son las caractersticas de la Reaccin de Arthus, con depsito de
inmunocomplejos en paredes vasculares, lesiones endoteliales, infiltrado de neutrfilos y trombos
de fibrina y plaquetas. Posteriormente aparece la necrosis fibrinoide. En el caso de la reaccin
postransfusional, el rechazo es mediado por un fenmeno de hipersensibilidad tipo II.
Rechazo agudo.
Aparece en das, meses o aos. Se manifiesta de dos formas:
Vasculitis aguda del rechazo (rechazo humoral). La lesin histolgica es una vasculitis
necrotizante con necrosis endotelial. Mediado por mecanismos de hipersensibilidad tipo II y III.
Se observa infiltrado de neutrfilos, depsitos de inmunoglobulinas, complemento, fibrina y
trombosis. En la vasculitis subaguda la principal alteracin tiene lugar en la ntima.
Rechazo celular agudo. Lo ms frecuente, precedido por aumento de la creatinina con signos
de insuficiencia renal. Histolgicamente pueden encontrarse infiltrados de clulas mononucleares

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TRASTORNOS DE LA

como Linfocitos T CD4+ y CD8+, edema y hemorragias intersticiales. Como pueden observar es
mediado por un mecanismo de hipersensibilidad tipo IV
Rechazo crnico.
La hipersensibilidad tipo IV es la responsable de este tipo de rechazo. Se observa elevacin
progresiva de la creatinina y los cambios vasculares consisten en densa fibrosis de la ntima en
las arterias, que provoca isquemia renal en estos trasplantes y lleva a la atrofia tubular con
fibrosis intersticial y retraccin del parnquima.
Rechazo
Hiperagudo

Mec. Efectores
Hipers. II - III

Agudo

a) Hipers II, III

b) Hipers. IV

Crnico

Hipers IV

Lesiones histolgicas
Vasculitis, lesiones endoteliales, infiltrado de
neutrfilos, microtrombos.
a) Vasculitis aguda con lesiones similares a los
rechazos hiperagudos pero ms moderados.
b) Celular agudo con infiltrado clulas mononucleares
(linfocitos), edema, hemorragias intersticiales
Fibrosis ntima, atrofia tubular, fibrosis intersticial

6. Prevencin del rechazo.

Haciendo menos inmunognico el injerto, mediante el cumplimiento de las llamadas leyes
del trasplante. Mayor compatibilidad posible entre los antgenos del CMH (HLA).
Compatibilidad ABO y pruebas cruzadas negativas (entre los linfocitos del donante y el suero del
receptor).
Tratamiento inmunosupresor. Azatriopina, ciclosporina, esteroides, anticuerpos monoclonales
contra clulas T. Pero se incrementa la susceptibilidad a las infecciones, por lo que hay que
buscar un equilibrio delicado.
Otros. Induccin de Tolerancia mediante bloqueo de receptores sobre CPA. Politransfusiones.
7. Trasplante de mdula sea.
Se observa en el tratamiento contra algunas neoplasias malignas, anemias aplsicas e
inmunodeficiencias. En el caso de neoplasias, tales como linfomas y leucemias, adems de que
estn inmunodeprimidos por la enfermedad de base, generalmente se le dan al Receptor
radiaciones a elevadas dosis para la destruccin de la mdula previa el trasplante. La
Inmunodepresin marcada del sistema inmune provoca la enfermedad de injerto contra
husped (GVH), no es posible el rechazo por el receptor que carece de sistema inmune, en este
caso son las clulas inmunocompetentes del donante el que agrede al receptor (al revs).
GVH aguda en das o semanas, las manifestaciones clnicas predominantes son las que
involucran el Sistema Inmune, epitelios de la piel, hgado e intestino, por lo que aparecen
infecciones por CMV, dermatitis, ictericia y diarrea sanguinolenta.
GVH crnica con extensas lesiones cutneas, hepatopata crnica e infecciones.
La clonacin teraputica con clulas del propio enfermo normales puede ser la mejor
alternativa para el tratamiento de diversas enfermedades malignas, as como el empleo de stem
cells para repoblar la mdula sea en inmunodeficiencias y anemias aplsicas.

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INMUNIDAD

TRASTORNOS DE LA

Fig. No 21. Mecanismos inmunitarios de rechazo

Fig. No 22. Lesiones histopatolgicas de rechazo

BIBLIOGRAFIA:
1. Robbins S.L. Patologa Estructural y Funcional. Captulo 6 5ta edicin (195-198, 212-217)
Captulo 7 6ta edicin (206-208, 221-226). Trastornos de la inmunidad Rechazo de Trasplantes.
INMUNODEFICIENCIAS.

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PATOLOGIA GENERAL
INMUNIDAD

TRASTORNOS DE LA

1. Inmunodeficiencias. Definicin.
Las Inmunodeficiencias (ID) agrupan un conjunto de enfermedades en ocasiones graves,
provocadas por defectos de componentes del Sistema Inmune, incluyendo los mecanismos de
estimulacin y amplificacin de la respuesta.
Se consideran no slo deficiencias en los mecanismos involucrados en las fases de
reconocimiento y activacin, tambin en la fase efectora, incluyendo los anticuerpos, actividad
de las clulas T, deficiencias en los fagocitos y en el sistema del complemento.
2. Caractersticas Generales.
Predisposicin a las infecciones, sobre todo por los grmenes llamados oportunistas como
estudiarn en Agentes Biolgicos.
Predisposicin a padecer cncer.
Relacionadas ambas con la afectacin de las funciones de defensa y vigilancia del Sistema
Inmune.
Asociacin con autoinmunidad.
Paradjicamente, ciertas ID se asocian a una mayor incidencia de autoinmunidad.
3. Infeccin VIH/SIDA.
Enfermedad producida por un retrovirus, caracterizada por una inmunodepresin profunda que
conduce al desarrollo de infecciones oportunistas, neoplasias secundarias, consuncin y
degeneracin del SNC.
Epidemiologa: Hasta el presente ao se estima que unos 70 millones de personas estn
afectadas, ms del 90 % en el Tercer Mundo. La repercusin social es inmensa, tngase en cuenta
que hay pases en los cuales ms del 40 % de la poblacin sexualmente activa est infectada,
(pueden desaparecer!).
Vas de transmisin: Son todas aquellas que faciliten el intercambio de sangre o lquidos
orgnicos que contengan virus o clulas infectadas.
- La transmisin sexual es el modo de infeccin predominante, sobre todo en varones homo o
bisexuales, aunque cada vez se incrementa ms en los heterosexuales.
- La drogadiccin por va parenteral y el empleo de sangre o hemoderivados son conductas de
riesgo.
- La infeccin de madres infectadas a hijos cobra cada vez mayor importancia.
Influencia del Medio Ambiente Social, en el que la inequidad de acceso a los servicios, la falta
de educacin y hbitos inadecuados lleva a conductas de riesgo y a la vulnerabilidad de ciertos
grupos poblacionales.
Etiologa: Retrovirus humano. Familia lentivirus. Dos formas genticamente distintas pero
relacionadas; VIH-1 y VIH-2 (importante en frica Occidental).
Ncleo con protena principal de la cpside p24; 2 copias de RNA genmico y las enzimas
virales proteasa, transcriptasa inversa e integrasa. Glucoprotenas virales de envoltura gp120 y
gp41 (gp36 en VIH-2).
Inmunopatogenia:

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INMUNIDAD

TRASTORNOS DE LA

Inmunodepresin profunda que afecta a la inmunidad celular. Esta depresin se debe a infeccin
y prdida de clulas T CD4+ (Los directores de orquesta del Sistema Inmune), as como
alteracin funcional de las que sobreviven. Los macrfagos y las clulas dendrticas tambin son
infectados. Los principales blancos del VIH radican en el Sistema Inmune y el SNC.
Mecanismos implicados en la entrada del virus a las clulas T, macrfagos y clulas
dendrticas.
El CD4+ es receptor de alta afinidad para gp120 del VIH, luego esta glicoprotena se combina
con otros correceptores de quimiocinas (CCR5 en macrfagos y linfocitos T o CXCR4 en clulas
T). En gp41 se produce un cambio conformacional que lleva a la fusin con la membrana celular
y el genoma penetra. Por transcripcin inversa se forma el cDNA, en las clulas T en divisin
llega al ncleo y se integra al genoma del husped.
Mecanismos que explican la prdida de clulas T CD4+.
Infeccin productiva que lleva a la lisis celular.
Prdida de precursores inmaduros de T CD4+; bien por infeccin directa de las clulas
progenitoras o por infeccin de las clulas accesorias que participan en la diferenciacin de los
linfocitos T.
Fusin de clulas infectadas y no infectadas, mediada por gp 120, con formacin de sincitios
(clulas gigantes) y muerte celular.
Apoptosis de linfocitos T CD4+ no infectados, mediada por la unin de gp120 soluble a
CD4+.
Esta deplecin linfoide puede observarse en el timo en estadios avanzados de la enfermedad.
Defectos cualitativos de clulas T.
Reduccin (incluso inversin) del ndice CD4+/CD8+ (normalmente 2:1).
Mayor disminucin en la subpoblacin Th1 que la Th2.
Prdida de clulas de memoria T CD4+ ya que stas expresan mayores niveles de
correceptores.
Disminucin en la produccin de citocinas.
Alteraciones en la funcin de las clulas B.
Activacin policlonal de clulas B.
Incapacidad para responder frente a nuevos antgenos.
La activacin policlonal de las clulas B es la responsable de la hiperplasia folicular que se
observa en biopsias de adenopatas, aunque a medida que la enfermedad progresa se detecta
involucin folicular y atrofia de los ganglios.
Infeccin de clulas accesorias, macrfagos y clulas dendrticas.
Los macrfagos y las clulas dendrticas foliculares son importantes reservorios del VIH.
Las clulas accesorias protegen al virus de la Respuesta Inmune (lo que ha llevado al fracaso
de la teraputica antiviral).
Los macrfagos son un vehculo seguro para transportar el VIH a diversas partes del
organismo, en especial el SNC. Las clulas de Langerhans hacia los ganglios linfticos donde se
infectan los linfocitos T CD4+.
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PATOLOGIA GENERAL
INMUNIDAD

TRASTORNOS DE LA

Patogenia de la afectacin del SNC.

Infeccin de macrfagos / microglias. El trastorno neurolgico depende de:
Citotoxicidad mediada por citocinas inflamatorias.
Citotoxicidad directa de gp41 y gp120 a las neuronas.
Es frecuente la encefalopata progresiva complejo demencia-SIDA.
En necropsias, se observa en el encfalo una reaccin inflamatoria crnica con infiltrados de
ndulos de microglia. Estos ndulos incluyen clulas gigantes multinucleadas de origen
macrofgico, que se debe a la fusin de clulas infectadas y no infectadas.
MORFOLOGIA DEL SIDA:
Las alteraciones anatmicas en los tejido, excepto las lesiones cerebrales no son ni especficas, ni
diagnsticas.
Infecciones oportunistas:
-Criptosporidiosis. (Fig. No 29)
-Pneumocystis Carinim.
-Toxoplasmosis.
-Candidiasis.
-Cryptococcosis.
-Coccidioidomicosis.
-Histoplasmosis.
-Mycobacterium tuberculosis, Kansaisi, Xenopi, Malmoense, MAI complex (M. avium, M.
intracellulare).
-Nocardiosis.
-Salmonellosis.
-Cytomegalovirus.
-Herpes simple virus.
-Varicela-zoster virus.
-Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Ganglios linfticos:
Al inicio muestran hiperplasia folicular inespecfica con ligera hiperplasia paracortical (carencia
de corona de linfocitos) e infiltracin de clulas plasmticas en la mdula, las alteraciones
afectan fundamentalemente la zona de clulas B por su activacin policlonal de clulas B e
hiperplasia , los senos medulares con incremento de la celularidad, histiocitos, clulas B y
clulas plasmticas. (Fig. No 23 y 24)
Cuando el SIDA est completamente desarrollado hay involucin folicular y deplecin linfoctica
generalizada, porque se interrumpe la proliferacin de clulas B. Hay abundantes patgenos
oportunistas. La respuesta inflamatoria es escasa o atpica por la inmunosupresin. El bacilo TB
no estimula la formacin de granulomas por dficit de clulas CD4+ y no se diagnostican si no se
realizan tinciones especiales. Puede haber hialinizacin de centros germinales y ganglios
linfticos pequeos y atrficos. La deplecin linfoide tambin ocurre en el bazo y en el timo
Tumores:
El ms frecuente es el Kaposi, seguido del Hodgkin de ganglios, hgado, tubo digestivo y mdula
sea y en tercer lugar las neoplasias difusas de clulas de alto grado de malignidad, relacionadas

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PATOLOGIA GENERAL
INMUNIDAD

TRASTORNOS DE LA

con la proliferacin policlonal de clulas B mantenidas por largo tiempo con deterioro de la
funcin de las clulas T.
Sarcoma de Kaposi:
Este es un tumor maligno que se origina en los vasos sanguneos de la piel y aparece como placas
o ndulos de color prpura o marrn oscuro y afecta de forma simtrica los miembros,
principalmente inferiores. (Fig. No 25, 26, 27 y 28)
Las membranas mucosas se afectan tambin y con menos frecuencia las vsceras.
Existen cuatro variantes:
-Crnico (clsico o europeo),
-Adenoptico (endmico o africano)
-Asociado a trasplante
-Asociado al SIDA o epidmico, presente en el 25% de los casos con la enfermedad.
Otras neoplasias:
Linfomas: 6 % de los casos.
-Sistmico (80%)
-Primario del CNS (20%)
-Cavidades del cuerpo: gastrointestinal y otras.
Linfomas de clulas B de alto grado de malignidad. Son la mayora de las neoplasias. (Fig. No
24)
Linfoma de Hodgkin, la minora.
Micosis fungoides.
Carcinoma epidermoide de cuello uterino.
Otras lesiones viscerales:
Rin: Glomeruloesclerosis segmentaria focal (Fig. No 30). Colapso de la membrana basal,
aumento de la matriz mesangial y depsitos hialianos con gotitas de grasa. Se han identificado
protenas de VIH en clulas epiteliales.
Msculos perifricos: Miopata inflamatoria.
Sistema Nervioso Central:
El 90 % de los pacientes con SIDA tienen lesiones neurolgicas, incluyendo infecciones
oportunistas y linfoma primario del SNC, en el 40-60% de los casos hay signos clnicos de dichas
lesiones.
El SNC constituye el rgano diana importante para el virus, se han detectado Ag virales no solo
en las clulas del sistema monoctico-macrofgico, sino tambin en neuroglias y neuronas, pero
en menor cantidad. SE cree que el macrfago constituye el vector y principal reservorio del virus
en el SNC.
Sndromes atribuidos por efecto directo del virus en el SNC:
1.- Encefalitis subaguda:
Es la lesin ms importante del CNS. El 28 % de los pacientes tiene demencia.
Cerebro con mennges normales, ligera dilatacin ventricular, surcos ensanchados pero grosor
cortical normal, aunque en la TAC se observa atrofia cortical difusa

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TRASTORNOS DE LA

Histolgicamente se observa inflamacin crnica con ndulos microgliales, los cuales a veces
muestran necrosis y gliosis reactiva, estos ndulos se encuentran cerca de los pequeos vasos
subcorticales de la sustancia blanca, cerebelo y tallo enceflico. (Fig. No 31 y 32)
2.- Meningitis asptica aguda:
Edema cerebral con infiltrado mononuclear de linfocitos perivascular.
Esto ocurre en el 10% de los pacientes durante la seroconversin.
3.- Mielopata Vacuolar:
En el 20-30 % de los pacientes con SIDA hay trastornos de la mdula espinal debido a
vacuolizacin de la sustancia blanca y acmulo de lpidos en macrfagos.
Las lesiones afectan principalmente las columnas laterales de la mdula espinal.
Las clulas gigantes multinucleadas de origen macrofgico son una de las caractersticas ms
importantes de los ndulos pues constituyen el principal vector y reservorio de los virus en el
CNS, por esta razn los VIH pueden ser detectados en esas clulas con estudios ultraestructurales
y mtodos inmunohistoqumicos.
Hay tambin en algunos casos en la sustancia blanca reas multifocales o difusas de palidez de la
mielina con tumefaccin axonal y gliosis asociada.
Sistema Nervioso perifrico:
Neuropata Perifrica: En el 95 % de los casos con SIDA hay desmielinizacin inflamatoria
focal parecida al Sndrome de Guillain Barr.
SIDA en los nios (congnito):
Se encuentra microcefalia con retraso mental y retraso del desarrollo motor con espasticidad de
los miembros.
Microscpicamente hay calcificaciones en los vasos grandes y pequeos y parnquima en los
ganglios basales y sustancia blanca cerebral profunda.
Tambin puede observarse prdida de la mielina hemisfrica o un retardo en la mielinizacin, en
muchos casos se observan clulas gigantes multinucleadas y nodulillos microgliales y el virus de
VIH presente en el tejido cerebral.

Fig. No 23. Ganglio linftico con hiperplasia

Folicular inespecfica

Fig. No 24.Linfoma de clulas B de alto

grado de malignidad

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TRASTORNOS DE LA

Fig. No 25. Sarcoma de Kaposi

Fig. No 26. Sarcoma de Kaposi

Fig. No 27. Sarcoma de Kaposi

Fig. No 29. Cryptosporidiosis

Fig. No 28. Sarcoma de Kaposi

Fig. No 30. Rin. Glomerulosclerosis segmentaria

focal

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Fig. No 31. SNC. Encefalitis Sub aguda con

Inflamacin crnica y ndulos microgliales

TRASTORNOS DE LA

Fig. No 32. Encefalitis Sub aguda con

clulas gigantes multinucleares y macrfagos

Tratamiento:
Antirretrovirales e inhibidores de proteasas; limitan la infeccin pero NO se ha demostrado que
se elimine el virus.
Vacunas de difcil obtencin por el polimorfismo viral.
PREVENCION: SEXUALIDAD RESPONSABLE.
Es el VIH la causa ms frecuente de ID?
Las causas ms comunes las encontramos en el medio natural y social.
4. Otras causas de Inmunodeficiencias Adquiridas.
La malnutricin proteico calrica en nuestros pases es la principal causa de ID humoral y
celular. Las alteraciones metablicas globales en estos individuos afectan la maduracin y
funcin de las clulas del Sistema Inmune.
Otras infecciones como el sarampin, el HTLV-I, parasitismo crnico (en especial el
paludismo), Mycobacterium tuberculosis, enfermedades micticas, entre otras.
El cncer produce ID por afectacin directa de las poblaciones celulares del Sistema Inmune,
como es el caso del Linfoma de Hodgkin, y las metstasis.
Inmunosupresin ligada a procedimientos teraputicos, tales como la radioterapia y
quimioterapia antineoplsica, y los empleados para la prevencin del rechazo en el trasplante.
Radiaciones secundarias a accidentes (Ej. Accidente de Chernobil) o las relacionadas con
conflictos armados (uranio empobrecido).
Prdida del bazo; quirrgica despus de traumatismo, por tratamiento de ciertas
enfermedades hematolgicas o por infarto en la anemia de clulas falciformes.
Enfermedades autoinmunes.
Drogadiccin.
Inmunosenectud.
Stress.
5. Inmunodeficiencias determinadas por defectos genticos.
Pueden subdividirse segn la vertiente de la inmunidad que est predominantemente afectada, as
como los mecanismos efectores de amplificacin. As tenemos:

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TRASTORNOS DE LA

ID celular. Defectos primarios de linfocitos T.

ID humoral. Defectos primarios de linfocitos B y produccin de anticuerpos.
ID combinada. Defectos mixtos de clulas T y B.
Alteraciones congnitas de los fagocitos y otras clulas accesorias.
Defectos del complemento.

Ejemplos:
Agammaglobulinemia de Bruton ligada al cromosoma X. Se caracteriza por ausencia de
precursores de las clulas B. Los centros germinales de los rganos linfoides perifricos son
escasos. Padecen de infecciones por microorganismos en los que la vertiente humoral es
importante para su control, como lo son los cocos pigenos.
Sndrome de Di George. Dficit de clulas T por hipoplasia o ausencia del Timo. Se asocia a
otras malformaciones.
Inmunodeficiencia Combinada Grave. Defecto de clulas T con alteraciones secundarias de la
inmunidad humoral.
Enfermedad granulomatosa crnica por defecto en la produccin del anin superxido que
representa un mecanismo microbicida fundamental de los fagocitos.
El dficit del CAM se caracteriza por aumento de la susceptibilidad a infecciones por
Neisseria.
Todas en general muy poco frecuentes. La Inmunodeficiencia ms comn es la llamada
Inmunodeficiencia transitoria del lactante, que se observa entre los 6 meses y los 2-3 aos de
edad por inmadurez fisiolgica del Sistema Inmune y cuando el nio ha perdido las
inmunoglobulinas que adquieren pasivamente de la madre.
6. Criterios de clasificacin de las Inmunodeficiencias.
Cules seran los criterios de clasificacin de las inmunodeficiencias.
Segn la vertiente de la inmunidad y los mecanismos efectores afectados (ver el punto 5 del
Sumario).
Segn estn o no determinados genticamente o adquiridas: Tendremos entonces las ID
primarias (congnitas) y secundarias o adquiridas.
BIBLIOGRAFIA:
1. Robbins S.L. Patologa Estructural y Funcional. Captulo 6 5ta edicin (240-259. Captulo 7
6ta edicin (246-267). Trastornos de la inmunidad Sndromes de Deficiencia Inmunolgica.
2. Ochoa R. Inmunoepidemiologa y Estrategias de Vacunacin. Captulo 4. Papel del medio
ambiente en la Inmunoepidemiologa. p.35-43. (www.finlay.sld.cu/ ediciones.htm).
3. http://www.kumc.edu/instruction/medicine/pathology/ed/home_page.html.
4. http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html
5. http://www.pathology.med.umich.edu

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TRASTORNOS DE LA

AUTOEVALUACIN
TEMA: Trastornos inmunolgicos
PREGUNTAS
1.- Paciente de 10 aos de edad, femenina que con antecedentes de padecer desde pequea
de catarro frecuentes, comienza a presentar falta de aire, tos seca, estertores roncos y
sibilantes desde que se mudan sus padres para la Habana. La llevan a un Hospital
Peditrico, le diagnostican una crisis de Asma bronquial y la remiten al alergista.
a) Diga que trastorno inmunolgico presenta la paciente.
b) Tipo de hipersensibilidad. Patogenia.
c) Otras enfermedades que puedan dar este tipo de Hipersensibilidad.

2.- Paciente de 30 aos de edad con antecedentes de ser alrgico a la sulfa, tiene infeccin
urinaria y va al Cuerpo de guardia, sin un interrogatorio adecuado, le indican all un
antibitico que contiene sulfa; despus de tomar el medicamento, hace cuadro de falta de
aire intenso, cianosis y es trado al Cuerpo de Guardia de nuevo de forma urgente.
a) Diga que le ha ocurrido al paciente.
b) Tipo de hipersensibilidad. Patogenia.
3.- Paciente RN de madre Rh-, que tiene antecedentes de 2 partos anteriores. El RN
presenta Rh+, ictero, anemia, hepatoesplenomegalia y fallece.
a) Diga que trastorno inmunolgico presenta el RN.
b) Tipo de hipersensibilidad. Patogenia.
c) Otras enfermedades que puedan presentar este tipo de hipersensibilidad.
4.- Paciente de 10 aos que recibi vacuna toxoide tetnico y que sin corresponderle
reactivacin le pusieron en la escuela de nuevo otra dosis de vacuna y present un
fenmeno de Arthus local.
a) Explique que tipo de hipersensibilidad ocurri. Patogenia.

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TRASTORNOS DE LA

5.- Paciente de 30 aos de edad con antecedentes de amigdalitis a repeticin, hace cuadro de
hipertensin arterial, edema, albuminuria y se le diagnstica un trastorno renal crnico por
el mdico de la familia.
a) Diga como usted explica el trastorno renal en este paciente. Tipo de hipersensibilidad.
b) Cite otras enfermedades de Hipersensibilidad tipo III.
6.- Paciente de 50 aos de edad convivente con un caso de Hansen lepromatoso y le hacen
test de Lepromina que da positivo.
a) Diga que significado tiene esta prueba. Tipo de hipersensibilidad que la explica.
b) Cite otros ejemplos.
7.- Paciente femenina de 40 aos de edad con aumento de volumen difuso y simtrico de la
glndula tiroidea, con cpsula intacta, de color gris bronceado, al corte dura y ligeramente
nodular; clnicamente presenta un cuadro de Hipotiroidismo.
a) Diga que enfermedad presenta. Patogenia.
b) Caractersticas anatomopatolgicas de la misma.

8.- Paciente femenina de 35 aos de edad, cuadro de fiebre, dolores articulares, cefalea,
taquicardia, hipertensin arterial, eritrosedimentacin elevada, anemia, clulas LE en
sangre positiva.
a) Diga que enfermedad presenta. Patogenia.
b) Caracteres anatomopatolgicos de la misma.
9.- Paciente de 80 aos de edad con el diagnstico de una Amiloidosis que fallece por
trastornos cardiovasculares.
Qu lesiones anatomopatolgicas pueden presentar los siguientes rganos de este paciente?:
a) Corazn.
b) Rin.
c) Bazo.
d) Hgado.
e) Qu coloraciones especiales utilizara usted para el diagnstico certero de la enfermedad
13.- Enumere los tipos de trasplantes que usted conoce segn la disparidad gentica

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TRASTORNOS DE LA

14.- Paciente de 26 aos, femenina, que se le realiza trasplante renal por presentar una
insuficiencia renal crnica en estadio terminal. Evoluciona desfavorablemente y presenta
un cuadro de rechazo, el cual pudiera ser:
a) Hiperagudo
b) Agudo
c) Crnico
Describa los mecanismos efectores que intervienen en el mismo y las caractersticas
anatomopatolgicas de cada caso.
15.- Paciente de 30 aos, masculino, VIH positivo que present numerosas complicaciones
en su evolucin, con trastornos neurolgicos severos y que fallece en un cuadro de SIDA
completamente desarrollado.
a) Enumere las infecciones oportunistas ms frecuentes en estos tipos de pacientes.
b) Describa las lesiones que pueden presentar los ganglios linfticos.
c) Mencione las neoplasias ms frecuentes que pueden ocurrir en estos casos.
d) Describa los sndromes neurolgicos que pueden aparecer en estos pacientes y las lesiones
anatomopatolgicas que los caracterizan.
e) Menciones otros rganos que puedan tambin afectarse en los pacientes con SIDA

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