Professional Documents
Culture Documents
ENDOMETRIOSIS
M Teresa Maroto Martn, Antonio J. Rodrguez Oliver, M Teresa Aguilar
Romero
INTRODUCCION
La endometriosis es una enfermedad que afecta al 6-10% de las mujeres en
edad reproductiva, siendo responsable del 50-60% de los casos de dolor
plvico, y de hasta el 50% de las mujeres con infertilidad, pudiendo alterar el
desarrollo fsico, mental y bienestar de la mujer.
La ciruga es la piedra angular del diagnstico y tratamiento de la enfermedad.
El desarrollo de tcnicas mnimamente invasivas ha convertido a la
laparoscopia en el patrn oro para el diagnstico y tratamiento de la
endometriosis (1,2,3). Se considera un abordaje quirrgico ptimo debido a la
reduccin de costes, disminucin del dolor, disminucin de complicaciones de
la herida y una recuperacin ms rpida; aunque la citorreduccin quirrgica
completa de la endometriosis puede ser extremadamente difcil e incluso
grupos de expertos informan de la necesidad de convertir a laparotoma en el 2
- 5% de los casos.
ENDOMETRIOSIS E INFERTILIDAD
Segn estadio de la enfermedad.
La exresis laparoscpica de las lesiones es una tcnica eficaz para la mejora
de la fertilidad en los estadios I y II de endometriosis. (3)
Marcoux et al., realizaron un ensayo clnico aleatorizado (ECA) para determinar
si la ciruga laparoscpica mejora la fecundidad en mujeres infrtiles con
endometriosis mnima-leve, concluyendo que tanto la reseccin como la
ablacin mejoran de forma significativa la fecundidad de estas mujeres en
comparacin con la laparoscopia diagnstica sola. Las tasas de fecundidad
fueron del 4,7 y 2,4 por 100 personas-mes, respectivamente. (1,2)
Un meta-anlisis posterior, que luego fue confirmado por una revisin de la
Biblioteca Cochrane concluy que la ciruga tuvo beneficios significativos en
pacientes infrtiles y endometriosis leve.
Existen pocos ECA que estudien los efectos de la ciruga sobre la fecundidad
en la endometriosis avanzada (estadio III y IV), y no hay evidencia suficiente
para recomendar ciruga en el tratamiento de la infertilidad de estas pacientes.
Sin embargo, siempre que la reseccin de ovario sea cuidadosa, la ciruga
debe seguir siendo una opcin en pacientes con infertilidad asociada a la
endometriosis severa que deseen un recin nacido vivo. (1)
Endometriomas ovricos e infertilidad
Un riesgo terico en la exresis quirrgica de endometriomas ovricos sera la
prdida inadvertida de tejido ovrico normal. Adems, existe el potencial de
interrumpir el flujo sanguneo de ovario durante la ciruga con la consiguiente
disminucin de tejido ovrico funcional. Un estudio realizado por Muzii et al.
mostraron que la tcnica de extraccin elimina tejido ovrico sano en
aproximadamente 54% de los casos. Por otro lado, Busacca et al. informaron
de una tasa de insuficiencia ovrica del 2,4% tras la ciruga del endometrioma
bilateral (3). Sin embargo, a pesar de estos riesgos, se ha demostrado que las
tasas de embarazos espontneos se pueden mejorar despus de la extirpacin
laparoscpica de endometriomas.
Una revisin Cochrane encontr que la ciruga excisional ofrece mejores
resultados que el tratamiento ablativo. La eliminacin del endometrioma se
asoci con un aumento significativo de embarazo espontneo en mujeres con
subfertilidad (OR 5,21), con una reduccin de la recurrencia de endometrioma y
sntomas de dolor. (3,4)
Por otro lado, se ha propuesto que la quistectoma podra afectar
negativamente el xito de estimulacin ovrica posterior. Canis et al.,
demostraron que el nmero de ovocitos y embriones obtenidos a partir de un
ciclo de estimulacin y el nmero de embriones conseguidos y transferidos no
disminuyeron significativamente despus de la quistectoma laparoscpica.
La misma revisin Cochrane analiz la respuesta folicular de los ovarios
durante la estimulacin tras la vaporizacin de ovario y de la coagulacin o la
quistectoma ovrica. No hay pruebas suficientes en este momento para
establecer qu tcnica quirrgica favorece en mayor medida la estimulacin
ovrica posterior. En esta revisin no se evidenci disminucin en la
produccin de folculos en el ovario daado, independientemente del mtodo
quirrgico utilizado.
Endometriosis del tabique recto-vaginal e infertilidad.
La endometriosis rectovaginal es un tipo especfico de endometriosis profunda
infiltrante con potencial para causar sntomas significativos. Hay pocos estudios
que analicen los resultados de fertilidad en estos casos; Vercellini et al.,
analizaron a 105 mujeres con endometriosis rectovaginal e infertilidad y la
conducta expectante frente a la eliminacin de la enfermedad a travs de una
laparotoma no observndose aumento de la fertilidad en el grupo de
intervencin quirrgica.
control con tratamiento mdico o cuando presenten un tamao >3 cm. (2,3,6)
La ciruga excisional es el tratamiento de eleccin del endometrioma
sintomtico, se asocia con una tasa reducida de recidiva de la dismenorrea,
dispareunia y dolor plvico no menstrual, cuando se compara con el drenaje y
la ablacin del quiste. El drenaje por s solo no es recomendable debido a la
alta tasa de recurrencia. (2,3,8)
Se han descrito varias tcnicas quirrgicas, en la mayora de ellas el
procedimiento consiste en abrir y drenar el quiste seguido por la excisin
(tcnica de stripping), fulguracin o vaporizacin de la pared (tcnica ablativa).
Una vez retirado el quiste se procede a realizar una hemostasia cuidadosa, se
puede utilizar coagulacin bipolar, generalmente no se precisa de sutura sobre
el lecho quirrgico en el ovario. Existen pocas referencias sobre la influencia de
la hemostasia en la reserva ovrica posterior. El estudio ms reciente evalu la
reserva ovrica en 45 pacientes en las que se realiz quistectoma
laparoscpica de endometriomas unilaterales, que fueron asignados al azar
para recibir hemostasia mediante sutura o mediante coagulacin bipolar. En los
tres ciclos menstruales postoperatorios, la reduccin en el recuento de folculos
antrales fue significativamente menor en los ovarios en los que se utiliz sutura
que en los que se coagula. (7)
Finalmente,
se
pueden
utilizar
barreras
anti-adherentes
al
final
del
va
laparoscpica
(LUNA)
se
utilizan
como
procedimientos
pared vaginal. Una vez que el recto se ha separado, el ndulo puede ser
disecado de la pared posterior de la vagina. Por el contrario, si la vagina est
infiltrada, se puede abrir y extraerse el ndulo a travs de ella.
Se ha informado de una mejora significativa en 24 meses, con un estado libre
de dolor despus de la ciruga en comparacin con la conducta expectante
para la dispareunia profunda (72,9% vs 48,2%) y disquecia (78,1% vs 57,4%).
Adems, la ciruga ha mostrado una mejora significativa para la dismenorrea
(38,9% vs 24,5%), pero no para el dolor crnico no cclico. (2)
Endometriosis intestinal
La endometriosis afecta el intestino en 3-37% de los casos, en ms de 90% de
los casos afecta al recto, unin rectosigmoidea o al colon sigmoide. (2)
Ante este hallazgo se debe plantear un enfoque conservador, para evitar daos
en la vascularizacin e inervacin. La reseccin intestinal por la endometriosis
debe ser excepcional y sus principales indicaciones son lesiones multifocales,
participacin sigmoide, lesiones mayores de 3 cm, la participacin de ms del
50% de la circunferencia de la pared del intestino o la estenosis intestinal.
Histerectoma
El
tratamiento
definitivo
de
la
endometriosis
est
representado
por
anlisis
transversal
longitudinal
retrospectivo
describe
que
BIBLIOGRAFA
1. Latham M, Taylor H. Endometriosis and Infertility A Review of the
Pathogenesis and Treatment of Endometriosis-associated Infertility.
Obstet Gynecol Clin N Am. 2012;39:535-49 .
2. Wattiez A, Puga M, Albornoz J, Faller E. Surgical strategy in
endometriosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013;27:381
3. Catenacci
M,
Sastry
S,
Falcone
T.
Laparoscopic
Surgery
for
Suture
After
Surgical
Stripping
of
Bilateral
Ovarian