INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA 47

VICENTE GUERRERO.
SERVICIO MEDICINA INTERNA
GUIA PARA EL MEDICO INTERNO DE PREGRADO
PREGUNTAS FRECUENTES:
1.-Expendiente clnico:.
a) Cmo mantenerlo en orden?
I.
En el servicio de medicina interna llevamos a cabo el orden
del expediente de acuerdo a la norma oficial mexicana
(NOM-168-SSA1-1998) . El archivo se encuentra anexado en
conjunto con los dems archivos de su carpeta.
II.
Esto implicara que a diario se tienen que revisar los mismos
para pegar en orden los laboratorios que tenga el paciente.
III.
As mismo este deber de ser entregado en orden al
momento de la entrega de la guardia ( Y ms aun cuando el
paciente acaba de ingresar al servicio).
IV.
Es OBLIGACION del mdico interno el orden del mismo
(siendo esto elemento vectorial de su evaluacin final)
V.
El orden se encuentra detallado en la parte posterior de la
cubierta de todos los expedientes
b) Con que puedo mantenerlos en orden
I.
Perforando las hojas de forma continua
II.
Pegando los laboratorios a diario.
III.
Recogiendo las hojas de enfermera e indicaciones que ya se
encuentran llenas o utilizadas.
IV.
Revisndolo a diario.
2.-Laboratorios y Estudios de Imagen.
a) Las solicitudes de laboratorio de estudios debern estar
debidamente requisitados esto es:
i. Nombre completo de paciente
ii. Numero de cama
iii. Diagnostico
iv. Fecha
v. Nombre completo; firma; y Matricula del Medico que
solicito. (Especficamente del mdico adscrito que
solicita)
1. En caso de ser solicitados por rutina. Estos
deben de estar anotados en la libreta de control

que se encuentra en el rea de control de

enfermera. Si no se encuentran a las 06:30 hrs
A.m. El personal de laboratorio no los relazar
vi. En caso de estudios especiales.
1. Panel Viral; Marcadores tumorales; u otros
estudios sanguneos especiales.
2. Estos debern de contener anexo el formato
040308 (referencia y contrareferencia) y
debern de contener 4 sellos (el sellos del
mdico que solicita; el de la jefatura de servicio
de medicina interna; sello de vigencia de archivo
clnico y subdireccin medica)
3. Especialmente en caso de panel viral (Deber de
llevar el sello de epidemiologia de este Hospital)
4. Anexar una solicitud de laboratorio y anotarlo en
la libreta para que sea tomado, solicitando el
nmero de folio para su recuperacin.
vii. Estudios radiogrficos.
1. Realizarlos en original y copia
2. Cuando se tenga la programacin (da y hora);
deber informrsele a la jefa de enfermeras en
turno. Y dejar la solicitud en la gaveta de el
control de enfermera para que indique al
camillero el momento de hacer el envo del
paciente a Rayos X.
3. Solicitar una firma de recibido al personal de
enfermera (Jefa en turno; reconociendo haberle
informado de la entrega de solicitud).
3.-En la entrega de guardia que es lo que debo de presentar y realizar:
a) Indicaciones:
i. Las indicaciones debern de entregarse antes de las
07:00 a.m.
ii. De acuerdo al formato establecido (Se anexa el mismo
con sus comentarios en esta carpeta ( Indicaciones
Medicas Formato)Es
Inaceptable el estar realizando o imprimiendo las
indicaciones durante la clase o bien durante la entrega
de guardia.
iii. Deber de contener el nombre del Mdico interno que
las realizo.
iv. Debern estar actualizadas de acorde a los cambios
realizados por los mdicos del turno de la maana;
tarde; noche; o guardia especial.

v. Las indicaciones se encuentran en la memoria flash

porttil que debern entregarse entre los mdicos
internos de cada guardia.
vi. CADA ANEXO DE INDICACION MEDICA (medicamentos
anexados); transfusin; procedimiento. Este deber
de estar anotado en las indicaciones con nombre y
firma del mdico que indica. INADECUADO QUE ESTE
SEA INDICADO POR EL MEDICO INTERNO. Sic.
vii. Las indicaciones completas son de los sectores (I-II-IIIIV-V-VI-VII (Chami) y dilisis.
b. CENSO HOSPITALARIO
i. Este deber de encontrarse actualizado al da.
ii. Deber de contener los rubros de
1. Guardia y mdicos internos quienes realizaron
2. Numero de cama
3. Nombre completo del paciente
4. Numero de seguridad social
5. Diagnostico
6. Si cuenta con algn tipo de asistencia (VMA)
7. Das de estancia Intrahospitalaria
8. Reporte de salud ( nicamente indicado con
letra; D; delicado, G, Grave; MG; Muy grave, PA,
prealta)
iii. Debern entregarse copias a
1. Jefe de Servicio
2. Asistente medica del servicio
3. Trabajo social
4. Servicio de Epidemiologia.
c. EXPEDIENTE CLINICO DEL INGRESO
i. Orden optimo del expediente
ii. Hoja frontal
iii. Historia clnica
1. Esta deber de ser realizado por el mdico
interno de guardia.
2. Firmada (No se aceptaran sin firma de el mdico
quien realizo).
a. En caso de paciente nuevo (no conocido
por el servicio; deber de realizarse la
historia clnica completa; son 3 archivos
que se encuentran en esta carpeta:
Historia clnica imss 1,2,3,4) SON LOS 4
ARCHIVOS.
b. En caso de paciente conocido por el
servicio deber de realizarse el formato de
historia clnica corta.
3. Hoja frontal.

d. PRESENTACION DEL CASO DE INGRESO

i. Durante la entrega de guardia el mdico interno;
entregara al paciente que ingreso durante su guardia.
Se presentara con el objetivo de evaluar de forma
integral su conocimiento. As mismo esto implicara los
cuestionamientos del caso.
ii. Se les recomienda realizar un pequeo resumen de los
datos ms relevantes integrados de la siguiente forma
y orden.
1. Ficha de identificacin
2. Antecedentes generales ms relevantes (De
todos los antecedentes; APP, APNP, AGO, etc.)
3. Padecimiento actual (Esto nicamente lo referido
por el paciente; aqu no se indicaran
diagnsticos realizados en otros servicios y/o
unidades) Esta deber de ser integrada de
forma evolutiva.
a. Ejemplo: Paciente que acude a la consulta
externa de su unidad de medicina familiar
hace 48 hrs; por presentar cuadro clnico
de 10 das de evolucin; caracterizado
por (aqu se incluye su semiologa)
..posteriormente ingresado al servicio de
urgencias donde se inicia manejo medico y
posteriormente ingresado al servicio de
medicina interna para..
b. Su exploracin fsica
i. Iniciando por vitalmetria
ii. Posterior haciendo hincapi en lo
relevante de la exploracin fsica.
c. Laboratorios inciales y actuales.
d. Presentacin de estudios de gabinete
i. Radiografas; ultrasonidos
ii. Electrocardiogramas
iii. Tomografas
iv. Etc.
v. En frecuentes ocasiones se les
indicara que inicien una
interpretacin bsica de los mismos.
En frecuencia los
electrocardiogramas y
telerradiografas de trax.
e. Integracin de diagnsticos sindromticos
f. Integracin de diagnsticos
presuncionales.
g. Tratamiento.

4. Al paso de los das de forma complementaria se

les indicara si realizaran un comentario posterior
a la realizacin de su historia clnica.
Y al trmino de la entrega de guardia integrarse a sus sectores
correspondientes.
4.-Durante el pase de visita
a) El mdico interno deber de entregar los pacientes en los
diferentes turnos. (Maana-tarde-noche)
b) Esto implica que todos los mdicos internos que se
encuentren en el servicio de medicina interna debern de
conocer a los pacientes.
c) Esto es mas adecuado si actualizan un censo (apartado
especial) de los internos para su integracin y aprendizaje
mejor de los pacientes de todo el servicio.
d) Los mdicos internos de todas las guardias debern de
conocer a los pacientes.
e) No existe el pretexto; ni mucho menos las excusas de No
me toca a m en la maana ni mucho menos No es mi
paciente.
f) El formato sugerido se encuentra en esta carpeta.
g) Sugerencia: Cada interno que se encuentre en sector;
diariamente puede actualizarlo y dejrselo al mdico
interno de guardia.
a. Este puede ser hecho a mano y actualizarlo a diario.
b. Esto corresponde al grado de adaptacin del equipo
de rotacin
c. Se deja el formato en el archivo Censo para pase
de visita MIP
5.-LA EVALUACION ES QUINCENAL
1.-Esto implica que debern de tener una hoja de evaluacin por
cada mdico que rot por mes.
2.-Las rotaciones son quincenales; y esto implica que son DOS
rotaciones por mes.
3.-Debern de entregarse al mdico de base de la maana; de la
tarde; noche, y de fin de semana con quien hayan rotado.
4.-No se aceptaran las hojas indicadas; si no se encuentran
evaluadas por el mdico de base (esto es si nicamente se encuentra su
firma).
5.-Debern de ser entregadas a mas tardar 2 das posterior a su
termino de rotacin del mes.
6.-Esta ser promediada en conjunto con los dems parmetros de
su evaluacin.
7.-La hoja de evaluacin se encuentra en la carpeta anexada
8.-Una hoja para los mdicos de FES Zaragoza UNAM y otra para
los mdicos internos de la Facultad de Medicina de la UNAM.

Formato corregido por Aguilar Prez Carlos Daniel, mdico

interno de pregrado FM UNAM representante de equipo de
rotacin noviembre a diciembre de 2014