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Metabolismo fosfoclcico en el
periodo neonatal
E. Narbona Lopez; F.Contreras Chova; R. Prez Iaez; F. Garca Iglesias;
Mara Jos Miras Baldo.
Servicio de Neonatologa. Unidad de Gestin Clnica Pediatra.
Hospital Universitario San Cecilio Granada

INTRODUCCION
El calcio y el fsforo son, junto al magnesio
y el zinc, minerales que juegan un papel fundamental en la formacin del hueso. Ya desde el perodo de desarrollo fetal se produce
un complejo sistema de regulacin mineral
destinada tanto al favorecimiento de la formacin de tejido seo como al mantenimiento de niveles estables de calcio extracelular, para lo que juega un papel clave la
unidad fetoplacentaria. En este perodo, a la
regulacin propia de la PTH y otras hormonas calciotrpicas se une la accin de otros
pptidos hormonales, como el PTHrP (pptido relacionado a la hormona paratiroidea)
que tiene entre otras misiones fundamentales el estmulo tanto de la sntesis de calcitriol como de la absorcin intestinal de calcio por parte de la madre, fuente primordial
de calcio y fsforo del feto. El acmulo fundamental de calcio total se realiza en el tercer trimestre de gestacin, sobre todo mediante la acrecin de aqul al esqueleto en
formacin. Al nacimiento, un recin nacido
posee aproximadamente 20-30 gramos de
calcio y 16 gramos de fsforo, de los que la
mayora (98% y 80%, respectivamente) estn depositados en el hueso. El calcio es un
mineral fundamental en el organismo por
dos razones fundamentales: a la ya citada
misin de formacin de sales de calcio (fundamentalmente hidroxiapatita) para conformar la integridad estructural sea, se aade el papel vital que el in calcio (Ca++) no
unido al hueso, presente tanto en el lquido

celular como en el extracelular, juega en diversos procesos bioqumicos, entre ellos la


comunicacin celular, la contraccin muscular o la coagulacin sangunea.
Existen tres formas de calcio en suero: el calcio inico, que constituye el 50% del calcio
no unido a tejido seo, el unido a protenas
(40%) y el calcio unido a complejos aninicos, como el fosfato o el citrato. La regulacin principal de la homeostasis del in calcio plasmtico, y de manera secundaria del
fsforo, viene regulada por la actividad de:
Hormona paratiroidea (PTH), cuya
misin es provocar el aumento del nivel srico de calcio, manteniendo
constante o disminuyendo el nivel de
fsforo
Vitamina D (1,25[OH]2D3): Su principal funcin es aumentar la absorcin
intestinal de calcio y fosfato, as como
movilizar ambos compuestos a partir
del hueso
Calcitonina, de efecto hipocalcemiante mediante la inhibicin de la actividad osteoclstica y aumentando la excrecin urinaria de calcio
Receptor extracelular de calcio (siglas
inglesas CaSR), con funcin reguladora de la secrecin de PTH y de la reabsorcin renal de calcio.
El Calcio total en sangre de cordn alcanza
valores de 12 mg/dl. En las primeras 24-48
horas de vida extrauterina estos valores disminuyen hasta alcanzar un mnimo de 7,5-

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8,5 mg/dl, para su posterior estabilizacin


durante la primera semana de vida. Existe
correlacin entre los niveles de calcio y la
edad gestacional.

HIPOCALCEMIA NEONATAL
Se denomina hipocalcemia a la concentracin de calcio srico total menor de 8 mg/dl
(inico 4 mg/dl) en el recin nacido a trmino y menor de 7 mg/dl en el prematuro. Se
trata de un trastorno metablico mucho ms
frecuente en el perodo neonatal que en
cualquier otro momento de la vida del nio,
siendo una causa comn de convulsiones
neonatales. En ella se ven envueltos diferentes factores favorecedores, entre los que
destacan:
1. Prematuridad y bajo peso al nacer:
Los valores de calcio srico se relacionan directamente con la edad gestacional, por lo que los lactantes mas
nmaduros tienen una mayor probabilidad de padecer hipocalcemia. Se
trata tambin de un proceso ms frecuente en nios con retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), con indepedencia de la edad gestacional del
recin nacido.
2. Ingesta insuficiente de leche durante
los primeros das de vida, motivada
habitualmente por la falta de volumen lcteo materno suficiente.

Se distinguen, desde un punto de vista cronolgico, dos tipos fundamentales:


Hipocalcemia de comienzo precoz. Durante las primeras 72 horas de vida.
Etiologa:
Prematuridad, ya comentada anteriormente, es la causa fundamental, se da

sobre todo en pacientes de muy bajo


peso al nacer, con distrs respiratorio o
que hayan recibido aportes intravenosos de bicarbonato sdico (p.ej. tras
correccin de acidosis metablica y
durante las maniobras de reanimacin
cardiopulmonar), por ascenso brusco
del PH.
Hijos de madre diabtica, fundamentalmente aqullos cuyas madres han
estado mal controladas durante la gestacin.
Asfixia perinatal, en la que el dao renal, la acidosis derivada o la desregulacin tanto de la secrecin de PTH
como de la sensibilidad a la misma originan hipocalcemia e hiperfosfatemia
Hiperparatiroidismo materno, que origina un hipoparatiroidismo transitorio
en el neonato.
Hipocalcemia de comienzo tardo. Menos
comn que la anterior, ocurre ms frecuente
en los primeros 5-10 das de vida, habindose descrito excepcionalmente casos de manifestaciones clnicas que se han retrasado
incluso varias semanas de vida extrauterina.
En el pasado muy relacionada con la alimentacin a base de leche de vaca entera en
el perodo neonatal, en la actualidad son
otros los desencadenantes, describindose la
etiologa principal en la tabla I, siendo el hipoparatiroidismo, con sus diversas causas, la
razn ms frecuente.
Manifestaciones clnicas
Habitualmente muy inespecfica en el perodo neonatal, sus potenciales complicaciones
graves, como las convulsiones, el laringoespasmo o las arritmias cardacas hacen que
esta entidad deba ser tenida en cuenta y buscada habitualmente en todo neonato susceptible de padecerla, sobre todo prematuros y

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Tabla I. Etiologia de hipocalcemia neonatal


De inicio precoz

De inicio tardo

A) Relacionadas con el recin nacido

1. Hiperfosfatemia

1. Prematuridad

2. Hipoparatiroidismo

2. Asfixia perinatal
3. Retraso del crecimiento intrauterino

3. Malabsorcin intestinal de calcio


4. Dficit de vitamina D

4. Hipomagenesemia

5. Diurticos (furosemida)
5. Hiperbilirrubinemia

6. Alcalosis
6. Distress respiratorio
7. Sepsis neonatal

7. Hipomagnesemia

B) Relacionadas con enfermedades maternas

8. Transfusiones de sangre citratada

8. Diabetes materna insulin-dependiente

9. Fototerapia

9. Hiperparatiroidismo materno
10. Toxemia

RCIU. En general, la hipocalcemia leve y/o


la de comienzo precoz suele cursar de manera
asintomtica, en tanto que la de inicio tardo
suele debutar con convulsiones.

determinacin de la calciuria y otras exploraciones complementarias (ECG, radiografa de trax, determinacin de PTH, gasometra, etc) segn la sospecha etiolgica.

Entre la clnica sugerente de hipocalcemia


destacan: agitacin, temblores y convulsiones, aumento del tono muscular extensor,
estridor. La tetania o el espasmo carpopedal,
ms frecuentes en otras edades, son excepcionales en el neonato. Hay que recordar
que la clnica puede ser ms o menos significativa dependiendo de la severidad y de la
cronicidad de los niveles de calcio.

Es fundamental, como ya se ha reseado con


anterioridad, la monitorizacin de los niveles de calcio de manera peridica, tanto de
forma preventiva como para evaluar la eficacia del tratamiento una vez que esta patologa se haya instaurado.

Diagnstico
Mediante la determinacin del calcio total
y/o calcio inico, con los valores anteriormente citados. En la hipocalcemia tarda
deben monitorizarse tambin los niveles de
fsforo, magnesio y creatinina, as como la

Tratamiento
En recin nacidos a trmino, asintomticos
y con hipocalcemia de comienzo precoz, niveles de calcio total superiores a 6,5 -7
mg/dl pueden ser bien tolerados, requiriendo solamente monitorizacin y seguimiento
estrechos. Si el nivel srico de calcio total
desciende por debajo de 6,5 mg/dl, se iniciar una perfusin continua de calcio (habi-

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tualmente 5 ml/kg/da de gluconato calcico


al 10%), estableciendo como objetivo la
consecucin de unos niveles de 7-8 mg/dl de
calcio total. En el recin nacido asintomtico, con riesgo de hipocalcemia, puede considerarse la adicin de calcio va oral (4-8
ml/kg/da), disuelto en la toma de bibern,
con posterior reduccin de la dosis en 5-7
das.
Tratamiento de las crisis hipocalcmicas con convulsiones, apnea y/o tetania:

cuentes cuando se administra en bolo o directamente al corazn a travs de un catter


incorrectamente situado, la necrosis grasa
subcutnea y la calcificacin extrasea en
caso de extravasacin. No se puede administrar por va intramuscular. Es preferible su
infusin a travs de una va central. Recordemos, llegados a este punto, que las soliciones intravenosas que contienen calcio son
incompatibles con el bicarbonato sdico,
por el riesgo de precipitacin de ste.

1 Administrar 100-200 mg/kg de gluconato calcico al 10% (1-2 ml/kg) i.v. en 5-10
minutos, monitorizando la frecuencia cardiaca. Si no hay respuesta positiva puede repetirse la dosis los 10 minutos. Si hay respuesta positiva, pasar a tratamiento de
mantenimiento. La perfusin debe ser lenta,
con dilucin al 50% (suero glucosado al
5%) y monitorizacin de la frecuencia cardaca, PA y ECG. Si la respuesta a estas medidas fuese insuficiente, debe sospecharse
una alteracin aadida de los valores de
magnesio (por exceso o defecto), que deber a su vez ser corregida.

HIPERCALCEMIA NEONATAL

Entre los riesgos del tratamiento con calcio


intravenoso figuran las arritmias (ms fre-

Las causas de hipercalcemia durante el perodo neonatal son mltiples (Tabla II), inter-

Menos frecuente que la hipocalcemia, se


presenta cuando los niveles de calcio srico
total son mayores de 11 mg/dl (calcio inico >5,4 mg/dl). En la edad peditrica, la hipercalcemia habitualmente se clasifica
como leve (<12 mg/dl), moderada o grave
(>15 mg/dl). La clnica ms grave se habitualmente cuando los valores se sitan por
encima de 14 mg/dl. Cabe sealar que es la
concentracin de calcio inico y no la concentracin total de calcio srico la que resulta fisiolgicamente significativa.

Tabla II. Etiologia de la hipercalcemia neonatal


NEONATAL
2. Hipervitaminosis A/D

9. Sd Williams

3. Hipotiroidismo

10. Rabdomiolisis, en su fase de recuperacin

4. Hiperparatiroidismo congnito
5. Diurticos tiazdicos

11. Hipercalcemia hipocalcirica familiar


12. Hipofosfatasia severa infantil

6. Necrosis grasa subcutnea


13. Nefroma mesoblstico congnito
7. Hipercalcemia materna
14. ECMO
8. Hipofosfatemia

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viniendo en la fisiopatologa del proceso diversos factores, como la desregulacin del


equilibrio entre el calcio presente en sangre
y el almacenado en tejido seo, y el captado
a travs del intestino o mediante la reabsorcin renal.
Manifestaciones clnicas
Las formas leves o moderadas pueden cursar,
al igual que en la hipocalcemia, de manera
asintomtica. La hipercalcemia tambin
presenta sntomas bastante inespecficos
aunque potencialmente graves. Entre ellos
destacan la disminucin de la ingesta, vmitos, irritabilidad y fallo de medro. Si las cifras de calcio son muy elevadas se pueden
acompaar de arritmias ventriculares, hipotona, encafalopata, convulsiones, hipertensin arterial o distrs respiratorio.

Mediante la determinacin de los niveles de


PTH podremos establecer ciertas orientaciones etiolgicas:
Niveles bajos de PTH: Bien por excesivo aporte de calcio, bien por aumento de la absorcin intestinal o de la liberacin sea. Acontece en la
hipervitaminosis D, la hipercalcemia
idiomtica, la acidosis tubular renal
distal, el sndrome de Williams o la
necrosis grasa subcutnea, entre otros.
Niveles de PTH aumentados: Presente en el hiperparatiroidismo primario
grave neonatal, causado por mutaciones que alterar el gen del receptor extracelular de calcio.
Niveles de PTH normales: si se acompaan
de disminucin de la excrecin urinaria de
calcio pueden ser hallazgos secundarios a la
hipercalcemia hipocalcirica familiar.

Diagnstico
Tratamiento
Debe descartarse este trastorno siempre que
en la historia clnica haya elementos predisponentes, como alteraciones del metabolismo fosfoclcico de la madre, alteraciones
paratifoideas o ingesta excesiva de vitamina
A y D por parte de la madre durante el perodo de gestacin. Ya a la cabecera del paciente, determinados hallazgos pueden hacernos sospechar un trastorno por
hipercalcemia concomitante, como el bajo
peso, la cara de elfo y el soplo cardaco presentes en el sndrome de Williams, lesiones
rojo-azuladas induradas tpicas de la necrosis grasa subcutnea, etc.
Adems de la determinacin de calcio srico, y si es posible, del calcio inico, otros
parmetros a estudiar deben ser los niveles
de PTH, fsforo, fosfatasa alcalina y vitamina D, as como la excrecin urinaria de calcio, fsforo y la relacin calcio/creatinina.

Siempre que sea posible, eliminar la causa


subyacente (ej. Paratiroidectoma urgente
en caso de hiperparatiroidismo neonatal
grave) que la origina.
En formas leves y asintomticas, as como
en formas crnicas puede bastar con la disminucin de aportes de calcio y la monitorizacin cuidadosa de sus niveles sricos.
En formas graves, con niveles de calcio >14
mg/dl o sintomticas, el tratamiento debe adquirir carcter de urgencia mdica por sus potencialmente letales complicaciones. Debe
reexpandirse con suero fisiolgico (1020ml/kg en 15-30 minutos), para posteriormente mantener un estado de hiperhidratacin del recin nacido (de dos a tres veces las
necesidades basales). La administracin de
furosemida, mediante el aumento de la calciuria, contribuir a disminuir los niveles de

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calcio, pudiendo administrarse cada 4-6 horas, si es preciso. La diuresis requerir incrementar los aportes de magnesio, para evitar la
posible deplecin de sus niveles. En caso de
hipofosfatemia severa (<1,5 mg/dl) se puede
aportar fosfato inorgnico, por va oral (de
eleccin) o parenteral.
Otras alternativas teraputicas incluyen al
aporte de glucocorticoides, en caso de hipervitaminosis A/D y en la necrosis grasa
subcutnea. Su accin principal se ejerce
sobre la absorcin intestinal de calcio. La
calcitonina, til en hipercalcemias refractarias, no posee an la experiencia en su manejo y perfil de seguridad para su uso habitual en neonatos.

HIPOFOSFOREMIA NEONATAL
Se define por niveles plasmticos de fsforo
inferiores a 2,5 mg/dl
Etiologa
El aumento de secrecin de insulina,
la alcalosis, o despus de la administracin de corticosteroides, se puede
producir un fenmeno de redistribucin, es decir, el paso de fosfatos al interior celular.
Una disminucin del aporte fsforo en
la dieta, o enfermedades que cursan
con malabsorcin intestinal y el uso
anticidos provocan una disminucin
de la absorcin intestinal de este.
El hiperparatiroidismo provoca un
aumento de la eliminacin de fsforo
a travs de la orina.
Dficit de vitamina D.
Clnica

En la gran mayora de casos la hipofosfatemia es de intensidad leve moderada y no origina manifestaciones clnicas. Los sntomas
suelen ser bastante inespecficos y fundamentalmente debidos al dficit ocasionado
de ATP y la hipoxia tisular por disminucin
del 2,3 DPG intraeritrocitario: debilidad
muscular incluida parlisis, alteraciones
neurolgicas (coma, convulsiones), cardiacas ( bajo gasto) y especialmente frecuentes
hemlisis, alteracin de la funcin plaquetaria y leucocitaria.
Tratamiento
Se basa, primero, si es posible, en la solucin
de la causa subyacente, y segundo en la normalizacin de los niveles de calcio.
Se debe reponer el fsforo por va parenteral, en forma de fosfato potsico, disuelto en
suero glucosado al 5% hasta conseguir una
fosforemia mayor a 2 mg / dl. En pacientes
hipercalcemicos (> 12 mg / dl) est contraindicado, debido a la posibilidad de producir calcificaciones extraesqueleticas, la
administracin de fosfatos, salvo en hipofosfatemias graves. Debemos tener en cuenta que el fsforo, en su mayor parte, se trata
de un ion intracelular, lo que hace interpretar con precaucin sus niveles sericos precisando una monitorizacin plasmtica estrecha durante su tratamiento (4-12 horas).
Fosforemia 0,5 1 mg / dl. Deplecin
aguda. Perfusin 0,4 0,6 mg / kg /
hora.
Fosforemia < 1 mg / dl. Deplecin crnica. Perfusin 0,8 1, 2 mg / kg /
hora.
Entre los efectos secundarios ms importante
se encuentran: hipotensin, hipocalcemia,
hiperkaliemia, deshidratacin por diuresis
osmtica y calcificaciones metastasicas.

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HIPERFOSFOREMIA NEONATAL
Se define como hiperfosforemia neonatal
niveles plasmticos de fsforo >7,1 mg/dl.
Etiologa
En la insuficiencia renal derivado de
un descenso en la eliminacin del fsforo

mentar al lactante por va enteral o la utilizacin de formulas bajas en fsforo, as


como, el uso de calcio oral para reducir su
absorcin intestinal. Si existe dficit de Vitamina D, deberemos corregirlos con aportes extras de esta vitamina. Debido al riesgo
de neurotoxicidad debemos evitar el de hidrxido de aluminio.

Hipoparatiroidismo.
Administracin exgena, enemas,
empleo de frmacos citotxicos, ingesta excesiva de Vitamina D.
En situaciones donde se produzcan
una liberacin de fosfatos al espacio
extracelular como ocurre en la rabdomiolisis, lisis tumoral, sepsis, hemlisis, hepatitis fulminante, acidosis, hipotermia y la hipertermia maligna.
Hipofosfatasia (displasia sea autosomica recesiva).
Clnica
Los sntomas son debidos a la hipocalcemia
acompaante y a la calcificacin ectpica
de los tejidos blandos (vasos, crnea, piel,
riones etc.). La calcificacin metastasica
ocurre cuando el producto calcio y fsforo
oscila entre 60 75.
Tratamiento
Se basa en la correccin de la causa subyacente y la normalizacin del calcio.

BIBLIOGRAFA
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mineral content of the mother. J Nutr
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En los casos con aumento de liberacin de


fosfatos al espacio extracelular es til la reexpansin con suero fisiolgico a 4 8 ml /
kg / hora y la administracin de diurticos,
como, la furosemida a 1 2 mg / kg / dosis.

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La hiperfosforemia puede precisar la disminucin de los aportes de fsforo en la dieta,


utilizndola lactancia materna, para ali-

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