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FORMULARIO NICO DE
EDIFICACIN - FUE
COMAS
Municipalidad de
N de Expediente
LICENCIA
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
ANTEPROYECTO EN CONSULTA
LICENCIA DE OBRA
REGULARIZACIN DE LICENCIA
EDIFICACIN NUEVA
ACONDICIONAMIENTO
AMPLIACIN
REMODELACIN
CERCADO
REFACCIN
DEMOLICIN
APROBACIN AUTOMTICA
Revisores Urbanos
Comisin Tcnica
2. DEL SOLICITANTE:
PROPIETARIO
"D" AUTOLIQUIDACIN
NO PROPIETARIO
ESPINO
TINEO
Apellido Paterno
SIMON
Apellido Materno
Nombres
06700670
DNI / CE
Domicilio
LIMA
LIMA
Departamento
PUEBLO LIBRE
Urbanizacin /A.H. / Otro
PUEBLO LIBRE
Provincia
32
Mz
Lote
Distrito
J.J. PASOS
Sub Lote
290
Int.
Estado Civil
Soltero(a)
Casado(a)
Viudo(a)
Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
RUC
Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro
Provincia
Mz
Lote
Sub Lote
Distrito
Int.
PERSONA NATURAL
PERSONA JURDICA
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento
Provincia
Mz
Distrito
Int.
o en:
Asiento
Fojas
Registro de Mandatos
Tomo
Ficha
Registro Mercantil
Partida Electrnica
3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIN:
LIMA
LIMA
COMAS
Departamento
Provincia
SANTA LUZMILA
Urbanizacin / A.H. / Otro
P IV
19
Mz
230.40
RAMON TRELLES
20.00
.
150
Int.
12.03
Distrito
11.01
20.00
Por la derecha (m)
(Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)
Rgimen de la Propiedad:
Propiedad
Individual
Propiedad
Conyugal
En
Copropiedad
N de
Condminos
LIMA
P01314974 (MATRIZ)
o en:
Asiento
Fojas
Tomo
Ficha
Licencia de Edificacin
por regularizar
Licencia de Edificacin
anterior
Partida Electrnica
Declaratoria
de Fbrica
LIMA
P01314974
o en:
Asiento
Fojas
Tomo
Ficha
Partida Electrnica
Planos (
Planos (
Planos ( ) de Instalaciones
Electromecnicas
) de Estructuras
) de Instalaciones de Gas
Otros:
DECLARACION JURADA DE HABILIDAD PROFESIONAL
Fecha
6. DEL PROYECTO:
6.1 CUADRO DE REA POR USOS (m2):
Pisos
1 NIVEL
2 NIVEL
3 NIVEL
3 NIVEL
Existente
(M2)
Demolicin
(M2)
Nuevo
(M2)
Amp/Remod
(M2)
193.36
191.05
191.05
6.93
184.12
582.39
184.12
Sub Total
(M2)
193.36
191.05
191.05
191.05
766.51
766.51
6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
11023
Nombres y apellidos
N CIP
07
Cantidad
Planos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
Nombres y apellidos
N CIP
Cantidad
Planos
3. INSTALACIONES SANITARIAS
Nombres y apellidos
N CIP
Cantidad
Planos
4. INSTALACIONES ELCTRICAS
Nombres y apellidos
N CIP
Cantidad
Planos
N CIP
Cantidad
Planos
Sello y Firma
Sello y Firma
Sello y Firma
Sello y Firma
7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO:
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Tipo de Obra
Unid.
rea
EDIFICACIN NUEVA
m2
AMPLIACIN
m2
REMODELACIN
m2
(No corresponde)
(No corresponde)
REFACCIN
m2
(No corresponde)
(No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO
m2
(No corresponde)
(No corresponde)
PUESTA EN VALOR
m2
(No corresponde)
(No corresponde)
CERCADO
m2
(No corresponde)
(No corresponde)
DEMOLICIN
m2
184.12
620.76
S/. 114,294.35
S/. 114,294.35
Arquitecto
IPARRAGUIRRE
LAZARO
Apellido Paterno
Ingeniero Civil
IGOR
Apellido Materno
Nombres
11023
09636176
DNI / CE
Registro CAP/CIP
993340102
Telfono
Igor_iparraguirre@hotmail.com
Celular
Correo Electrnico
Domicilio
LIMA
LIMA
Departamento
LOS OLIVOS
Provincia
MERCURIO
Urbanizacin / A.H. / Otro
Mz
Distrito
Cesar Vallejo
829
Int.
8. OBSERVACIONES:
9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS:
DA
27
MES
10
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de Obra
Firma y Sello
Firma
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
AO
2015
Fecha caducidad
RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA
LICENCIA DE EDIFICACIN N:
Fecha emisin
Fecha caducidad
Fecha
:
:
:
EXPEDIENTE N
FECHA EMISIN
FECHA VENCIMIENTO
LICENCIA DE
USO:
ZONIFICACIN:
ALTURA:
ml.
Pisos
PROPIETARIO:
UBICACIN:
Departamento
Provincia
Distrito
REA TOTAL:
CONSTRUIDA
m2.
VALOR DE OBRA :
Int.
S/.
RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP
DERECHO DE LICENCIA:
S/.
Recibo N
OBSERVACIONES:
Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia