Carcinoma de endometrio

INTRODUCCIN
El Carcinoma de endometrio es la cuarta causa de cncer en la mujer, despus del de mama, pulmn y colon, en pases
desarrollados. Debido a esto nos pareci importante evaluar la efectividad de un mtodo no invasivo, como lo es la ecografa transvaginal,
en el screening de mujeres con factores de riesgo para desarrollar esta patologa, ms aun teniendo en cuenta la gran curabilidad de la
misma (el ms curable de los 10 cnceres mas frecuentes) si es diagnosticada y tratada precozmente.
La mayora de las mujeres que padecen de carcinoma endometrial, son postmenopusicas y presentan a la consulta sangrado
vaginal, siendo mtodos invasivos, como la biopsia y el curetaje, los ms utilizados para su exploracin. Es en estos casos donde queremos
evaluar si dichos mtodos pueden ser reemplazados por la ecografa transvaginal, teniendo en cuenta sus complicaciones.
Tambin queremos profundizar acerca del uso de este medio de diagnstico por imgenes en pacientes tratadas con tamoxifeno
por haber padecido cncer de mama, as como en aquellas con terapia de reemplazo hormonal.
CARCINOMA DE ENDOMETRIO
DEFINICIN
Es un tumor maligno que se origina en el epitelio de la mucosa que reviste la cavidad del cuerpo del tero por encima del lmite
superior del istmo uterino.
EPIDEMIOLOGA Y ETIOPATOGENIA
Incidencia: Segn un estudio publicado en el World Journal of Surgical Oncology, en el ao 2004, la cantidad de pacientes con carcinoma
de endometrio es de 8 cada 100000 habitantes en Sudamrica, llegando hasta cifras de 25/100000 habitantes en los Estados Unidos. La
India tiene la incidencia ms baja del mundo (2/100000 habitantes) por lo que se piensa que es una patologa propia de los pases ricos.
(ver Figura 1)
Edad: La edad media de aparicin de esta patologa oscila entre los 62,2 y 67,7, y vara en funcin del estado y del grado de
diferenciacin. Slo un 5% son menores de 40 aos, y el 25% no han desarrollado an la menopausia.
Factores familiares: Los antecedentes familiares de el carcinoma de ovario y el de endometrio, son considerados factores de riesgo para
el carcinoma de endometrio. Adems el cncer colorectal no polipoide (Sndrome de Lynch II), es tambin un patologa asociada al mismo.
En esta caso la edad de presentacin es de 15-20 aos menor que en la poblacin general.

Figura 1: Incidencia del carcinoma de endometrio en diferentes regiones del mundo. (Fuente: World Journal of Surgical Oncology)
Dieta y obesidad: El efecto de la obesidad en la patogenia del carcinoma de endometrio estara dado por la conversin perifrica de
androntenediona a estrona (de poca actividad proliferativa endometrial) por la aromatasa del tejido adiposo, y despus en estradiol (de
mayor efecto proliferante), sin el efecto regulador de la progesterona. El nivel de riesgo est relacionado con el grado de obesidad y es 10
veces mayor en mujeres con sobrepeso de 23 kg. o ms (ver Tabla 1).
Las dietas ricas en grasas (propias de los pases desarrollados) pueden influir mejorando la absorcin de los estrgenos en el circuito
entero-heptico, manteniendo as concentraciones ms elevadas y permanentes.
Diabetes: Existe un incremento del cncer de endometrio de 2.7 en pacientes diabticas. Se piensa que est ms relacionado a la
obesidad que al cncer en s. (ver Tabla 1)

Tabla 1: Riesgo estimado de carcinoma de endometrio, de

acuerdo a factores de riesgo seleccionados. (Fuente: The New
England Journal of Medicine)

CARCINOMA DE ENDOMETRIO
Hipertensin: Incremento del riesgo del 1.5.
Trastornos hormonales: La existencia de un estmulo estrognico mantenido y no equilibrado con una secrecin de progesterona
adecuada, explica el 50 a 60% de los adenocarcinomas. En estos casos suele encontrarse un hiperestrogenismo persistente generalmente
en mujeres ms jvenes, perimenopusicas, con antecedentes de ciclos anovulatorios y episodios frecuentes de hemorragia uterina
anormal, vinculadas a hiperplasias endometriales, plipos, diabetes y obesidad, y que histolgicamente corresponden a formas bien
diferenciadas. Otras caractersticas son su escasa infiltracin miometrial y excelente pronstico con un ndice de curacin superior al 95%.
Los datos antes mencionados constituyen el carcinoma de endometrio Tipo I.
El resto se presenta en mujeres aosas, postmenopusicas, sin connotacin etiolgica hormonal, que parecen ser autnomas, no
precedidas ni acompaadas de hiperplasias endometriales. Adems son ms agresivas, y constituyen formas histolgicas indiferenciadas o
carcinomas papilares, conformando el carcinoma de endometrio Tipo II.
En mujeres estriles, el riesgo es dos veces superior que en las multparas. Esto se relaciona con anovulacin crnica, sndrome de ovario
poliqustico, o tumores de ovario productores de estrgeno, pudiendo llevar hasta un 30% de adenocarcinoma de endometrio y 45% de
hiperplasias endometriales. La menarca temprana, menopausia tarda y la nuliparidad, son otros factores de riesgo, debido a la exposicin
prolongada a estrgenos endgenos. (ver Tabla 1)
Terapia de reemplazo hormonal: La administracin de monoterapia estrognica (sin oposicin de progestgenos) para los sntomas
menopusicos, muestra un aumento del RR de padecer cncer de endometrio que oscila entre 2-8. Esta variabilidad se debe al compuesto
estrognico utilizado, la duracin del tratamiento ( 6 meses carece de efecto, 5 aos aumenta el riesgo), y la dosis utilizada. Su efecto
sobre el endometrio persiste luego de haber suspendido la medicacin. En la terapia sustitutiva con estrgenos y gestgenos no existe un
riesgo aumentado de cncer de endometrio.
Tamoxifeno: Es un compuesto sinttico de accin antiestrognica selectiva para la mama, usado para el tratamiento de cncer de la
misma, pero con accin de estrgeno dbil para endometrio. Un estudio randomizado demostr la relacin entre la dosis de tamoxifeno
empleada y el RR de cncer de endometrio, siendo de 6.4 con 40 mg/d, 3.3 con 30 mg/d, y de 7.5 con 20 mg/d, con un seguimiento de 4
aos.[6]
Anticonceptivos orales: Al ser uno de sus componentes la progesterona, los mismos proveen proteccin por un perodo de 10 aos contra
el cncer de endometrio, si son consumidos por lo menos durante 1 ao. Para lograr este efecto (RR 0,5), los progestgenos deben ser
administrados por lo menos 10 diez das mensualmente.
Tabaco: Disminuye el riesgo de carcinoma de endometrio debido a un metabolismo ms rpido de los estrgenos en mujeres
posmenopusicas, aunque puede aumentar el riesgo en mujeres premenopusicas.
Embarazo: Confiere proteccin para el carcinoma endometrio por la interrupcin de la estimulacin estrognica contnua del endometrio.
Biologa molecular: La alteracin del K-ras se relaciona con las primeras fases del desarrollo del carcinoma. La mutacin del p53 (gen
supresor de tumores) se encuentra en fases avanzadas y en tumoraciones con mala diferenciacin celular, ausencia de receptores y mayor
agresividad, constituyendo uno de los factores predictivos ms fiables de mal pronstico. La mutacin del HER-2/neu se encuentra en
estados avanzados, invasiones miometriales profundas y predice un mal pronstico. Adems se considera afn a la ausencia de receptores
estrognicos. La sobreexpresin del gen c-erbB2 coincide con tumores de peor pronstico, no guardando relacin con las hiperplasias y
son carentes de receptores estrognicos.
Seguimiento: Se aconseja el control anual en mujeres de edad igual o superior a los 55 aos, y con factores de riesgo para carcinoma de
endometrio (obesidad, diabetes, infertilidad, etc..), o sometidas a tratamiento hormonal sustitutivo o con tamoxifeno.
ANATOMA PATOLGICA
Macroscopa: Tejido de color blanco grisceo, blando, muy friable y frecuentemente con zonas de necrosis y hemorragias. Puede ser
clasificado segn:

1.

Extensin:

a.
b.
2.

Circunscripto: slo ocupa una zona limitada de la mucosa.

Difuso: se extiende y compromete todo el endometrio.

Forma de crecimiento:

a.
b.

Exoftico: prolifera hacia la cavidad e invade tardamente el miometrio. Es el ms frecuente.

c.

Exoendoftico

d.

Superficial: se extiende planimtricamente

Endoftico: tiende a crecer infiltrando miometrio.

Microscopa: La mayora son adenocarcinomas.

Adenocarcinoma endometroide (90%)

Adenocarcinoma seroso papilar

Adenocarcinoma de clulas claras

Adenocarcinoma mucinoso

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CARCINOMA DE ENDOMETRIO

Carcinoma escamoso
Carcinoma mixto
Carcinoma indiferenciado
Adenocarcinoma endometroide con diferenciacin escamosa

A) Adenocarcinoma endometroide, B) Adenocarcinoma seroso papilar, C) Adenocarcinoma de clulas claras.

Adenocarcinoma de endometrio.

Precursores y formas iniciales de cncer de endometrio:

En algunos casos, el carcinoma endometrial se desarrolla de una hiperplasia atpica. La probabilidad de que esto ocurra se correlaciona con
el grado de hiperplasia. (ver Tabla 2)
De acuerdo con la clasificacin de la OMS, los carcinomas endometroides se dividen en formas simples y complejas, cada uno con o sin
atipa.
Tipo de hiperplasia

Progresin a carcinoma (%)

Sin atipa, simple

Sin atipa, compleja

Con atipa, simple

Con atipa, compleja

29

Tabla 2: Tipo de hiperplasia endometrial y porcentaje de progresin a cncer.

La hiperplasia endometrial es considerada como un estado precursor del carcinoma endometroide. En cambio, los carcinomas serosos y
de clulas claras, estn frecuentemente asociados a un endometrio atrfico.
Hiperplasia simple: Las glndulas se alargan, se tornan ms flexuosas y se ramifican. El epitelio glandular muestra signos de proliferacin,
las clulas aumentan en nmero y se disponen en forma seudoestratificada. Las clulas aumentan de tamao, ms el citoplasma que el
ncleo. Los ncleos son redondos u ovales, con signos de actividad. Las glndulas presentan tendencia a la quistificacin. Las mitosis son
frecuentes, pero no muestran caractersticas de atipa. Las estroma es densa, compacta por proliferacin celular y prdida de lquidos.
Hiperplasia compleja o adenomatosa: Las glndulas muestran una actividad proliferativa importante, con evaginaciones mltiples e
irregulares en el estroma, el cual es muy escaso por lo que las glndulas estn muy prximas unas con otras.
Hiperplasia atpica: Es por lo general una lesin localizada afectando fundamentalmente al epitelio glandular. Glndulas irregulares con
crecimiento papilar hacia la luz, mostrando importantes atipas celulares. Las clulas son de forma y tamaos diferentes, citoplasma escaso,
ncleos aumentados de tamao, e hipercromticos. Adems presentan ncleos mltiples, macronucleolos, y pueden observarse mitosis
atpicas y prdida de la polaridad. La estroma es escasa. No es raro observar la hiperplasia atpica asociada a carcinoma de endometrio.
Formas de propagacin:
1. Por extensin tumoral

a.
b.
2.

En superficie: invasin planimtrica.

En profundidad: penetracin en el miometrio.

Por va linftica

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CARCINOMA DE ENDOMETRIO

a.

Pedculo linftico superior: drena la parte superior del cuerpo uterino en los ganglios lumboarticos a travs del
infundbulo plvico.

b.

Pedculo linftico inferior: drena parte inferior del cuerpo, istmo y cervix, hacia los ganglios plvicos (iliacos externos,
fosa obturatriz, iliacos internos, iliacos primitivos).

c.
3.
4.

Pedculo del ligamento redondo: drena los cuernos y el fondo uterino en los ganglios inguinales.

Por va hemtica: es poco frecuente, y ocurre por lo general en estados avanzados, a travs de la vena cava hacia pulmn.
Por implantacin: desprendimiento de partculas tumorales y ulterior desarrollo en otros sectores del aparato genital o fuera de l.

CLNICA
Metrorragia: Es la manifestacin clnica ms importante y la que habitualmente conduce al diagnstico ya que ocurre en le 95% de los
pacientes, siendo ms significativo cuando aparece en la posmenopausia. Inicialmente se presenta como pequeas prdidas, irregulares,
discontinuas, y no es raro que sea muy diluda como agua de lavado de carne. En la premenopausia suele ser intermenstrual, y raramente
se presenta como alteracin de la cantidad o duracin de la menstruacin. Algunas caractersticas sospechosas de malignidad son: su
espontaneidad, la poca influencia del reposo corporal, y la escasa respuesta a los hemostticos y ocitcicos de uso corriente. En toda
metrorragia de la posmenopausia se debe descartar carcinoma de endometrio, ya que un tercio de stas son portadoras del mismo.
Tambin debe sospecharse en toda mujer premenopusica con metrorragias intermenstruales. La probabilidad de que el cncer
endometrial sea la causa del sangrado de la posmenopausia depende de la edad de la mujer, siendo del 9% a los 50 aos, 16% a los 60,
28% a los 70, y 60% a los 80. [6]
Flujo: Es el segundo sntoma en frecuencia. Es una secrecin purulenta por genitales externos, reflejo del drenaje de una pimetra, debido
a que a los fenmenos degenerativos del tumor se le agrega la infeccin. Esta coleccin se produce por estenosis atrfica del conducto
cervical en ancianas, o por propagacin tumoral o miomas.
Dolor: Generalmente se produce en etapas avanzadas de la enfermedad, por propagacin de la neoplasia a vsceras vecinas (dolores
intensos lancinantes), o por contracciones uterinas enrgicas al detectar al tumor como un cuerpo extrao (dolor tipo clico, expulsivo).
Otros sntomas: Anemia, sndrome txico, edema vulvar y de miembros inferiores, insomnio, caquexia.
PATOLOGA GINECOLGICA ASOCIADA

Hiperplasia del endometrio (8-50%)

Miomas (25-40%)

Plipos (10-15%)

Endometriosis (10%)
DIAGNSTICO
El carcinoma de endometrio es un tumor que por desarrollarse en la cavidad uterina se oculta al examen visual, y su sintomatologa no tiene
nada de caracterstico, puesto que es comn a la de otros procesos inflamatorios, tumorales y disfuncionales del tero.
Anamnesis: Se debe interrogar acerca de las caractersticas del trastorno menstrual y los cambios respecto al hbito previo, su duracin y
cantidad percibida por la paciente. Deben recogerse los antecedentes sistmicos que puedan ocasionar una hemorragia uterina anmala,
as como medicamentos que influyan en ellas (heparina, AINEs, frmacos hepatotxicos).
Exploracin clnica: No deben excluirse la toma de presin arterial, la valoracin de signos de anemia, ndice de masa corporal, y signos
de hiperandrogenismo.
Exploracin ginecolgica: La inspeccin con espculo y la colposcopa son de gran utilidad para establecer el diagnstico diferencial con
un cncer cervical, un plipo intracervical, o un proceso vaginal hemorrgico. La exploracin bimanual vaginoabdominal detecta
habitualmente un tero aumentado de tamao, pero un tero de volumen normal, e incluso reducido, pueden encontrarse. El examen rectal
puede brindarnos informacin acerca de los parametrios.
Ecografa transvaginal (ETV): Es un mtodo de diagnstico no invasivo, que puede realizarse en forma ambulatoria y rpida, poco
molesto para la mujer y carente de riesgo, y que permite el estudio del endometrio y medir su grosor, inclusive en situaciones de sangrado.
Los trasductores transvaginales emiten sonido a alta frecuencia (7-9 Mhz), lo que otorga mejor resolucin espacial que la proporcionada por
trasductores de baja frecuencia, con los que se realiza en la ecografa transbdominal. Adems el estudio no se realiza con vejiga llena,
como normalmente ocurre en el examen transabdominal. Puede utilizarse como primer mtodo exploratorio de estudio ante una mujer
posmenopusica sintomtica, o asintomtica, debido a que el aumento del grosor endometrial en ausencia de estmulo hormonal, es uno de
los parmetros ms fiables para establecer un diagnstico de sospecha de lesin compatible con un adenocarcinoma. Adems puede ser
utilizada para el control en el tratamiento hormonal sustitutivo. La cantidad de falsos negativos es baja, y adems evita un nmero no
despreciable de biopsias de endometrio, entre un 31 y 52%. Sin embargo es un mtodo de sospecha que deber ser confirmado con
estudio histolgico. [4]
En la ecografa, la capa basal es ecognica, y la capa funcional es relativamente hipoecoica. La delgada lnea media central es muy
reflectiva, resultado de la oposicin de las superficies del endometrio, y se denomina lnea endometrial. [3]

F.C.M. U.N.Cuyo, Mendoza, Argentina

CARCINOMA DE ENDOMETRIO
Normalmente el endometrio se visualiza como una lnea central, simtrica, ms o menos gruesa, de estructura homognea e hipercoica,
bien diferenciada del miometrio hipoecoico. El grosor endometrial medido en mujeres premenopusicas, no excede los 4 mm en el da 4, ni
los 8 mm en el da 8 del ciclo menstrual. En la segunda mitad del ciclo, el espesor endometrial mide entre 7 y 12 mm. [3]
El endometrio hiperplsico se visualiza hiperecoico, aumentado de grosor, ocupando toda la cavidad uterina, y bien delimitado del
miometrio. Es importante destacar que la mayora de los tumores endometriales son ecognicos, siendo slo el 10% los hipoecoicos,
difciles de detectar[3]. El grosor del endometrio alcanza 11,8 mm, con un DS 4. Estableciendo un valor de 4 mm como lmite de grosor
endometrial en la posmenopausia, la ETV presenta una sensibilidad de 96,3 y una especificidad de 78,6 para detectar una lesin
endometrial, as como un pobre valor predictivo, pero un alto valor predictivo negativo[1]. Segn algunos autores, en endometrios entre 4 y
10 mm de espesor, puede encontrarse hasta un 6% de adenocarcinomas. Cuando el grosor esta entre 11 y 15 mm, la probabilidad asciende
a un 31%; entre 16 y 20 mm, 48%; y por encima de 20 mm, 70%.[1]
Por su parte, en un meta-anlisis realizado por Smith-Bindman y col. en 1998, el cual incluy un total de 5892 mujeres, se utiliz un lmite
de grosor endometrial de 5 mm. Para este valor de corte result que el 96% de la mujeres que padecan cncer tena una ETV 5 mm,
mientras que un 92% de las mujeres con enfermedad endometrial (cncer, plipos e hiperplasia atpica) tenan una ETV anormal. Otro dato
de valor aportado por este trabajo, fue que para una mujer posmenopusica con sangrado vaginal, la probabilidad pretest de tener cncer
de endometrio es del 10%, mientras que luego de una ETV normal (5 mm), es del 1%. Los autores concluyeron en que la ETV tiene una
alta sensibilidad para la deteccin del carcinoma y para otras patologas endometriales, pudiendo identificar mujeres con poca probabilidad
de padecer enfermedad endometrial, y as evitar la biopsia.[4]
Por su parte, Langer y col. no aconsejan la utilizacin de la ETV en el screening de mujeres posmenopusicas asintomticas, ya que ms
de la mitad requeriran una posterior biopsia. Sin embargo, destacan su alto valor predictivo negativo para la deteccin de enfermedad
endometrial seria en dichas pacientes. [8]
La presencia de cavidades qusticas en el espesor del endometrio as como de lquido en la cavidad uterina, y la visualizacin de un halo
hipoecognico subendometrial, aumentan la especificidad de la ecografa en dicho diagnstico.
En mujeres asintomticas, la medida del grosor endometrial que supera ciertos lmites, la presencia de irregularidades, la asimetra, y la
falta de homogeneidad, constituyen signos indicativos de sospecha de enfermedad endometrial.
En pacientes perimenopusicas asintomticas, la ecografa consigue mayor rendimiento diagnstico, realizndose durante la primera fase
del ciclo, y siempre antes del da 14, cuando es posible apreciar un endometrio hipoecognico, en triple capa, y con un grosor uniforme. [3]
En pacientes posmenopusicas asintomticas, un espesor de endometrio inferior a 4 mm, se relaciona con ausencia de enfermedad
endometrial. Si este valor es superior, ya se detectan hiperplasias endometriales, e incluso cnceres de endometrio. Para este valos de
corte, Gull y col. refieren una sensibilidad del 100% y una especificidad del 60% [5]. Teniendo en cuenta otros parmetros, todo neoformacin
por muy incipiente que sea expande el endometrio y por consiguiente aumenta su grosor, modifica su homogeneidad y distorsiona su
cavidad, constituyendo una imagen de alarma o sospecha. Las pacientes en tratamiento hormonal sustitutivo presentan un aumento del
grosor del endometrio, considerndose normales grosores de hasta 8 mm, siempre en ausencia de hemorragia. Grosores superiores,
imgenes atpicas, o hemorragias anmalas, deben ser siempre indicacin de histeroscopa y biopsia endometrial.
En pacientes tratadas con tamoxifeno, la ETV puede mostrar un endometrio qustico, irregular y engrosado. En dichas mujeres es
aconsejable evaluar en endometrio y el miometrio cada 6 meses, con biopsias en los casos sospechosos.

Valoracin de factores de riesgos positivos

ETV anual

Endometrio 4 mm
(posmenopusicas) y/o
heterogeneidad endometrial

Histeroscopa y estudio
histopatolgico

F.C.M. U.N.Cuyo, Mendoza, Argentina

Ecografa normal

Revisin anual

CARCINOMA DE ENDOMETRIO
Histeroscopa: Su realizacin puede ser de forma ambulatoria, con escasa o nula dilatacin cervical, y con o sin anestesia local. Para
lograr una visualizacin adecuada de la superficie endometrial, se utiliza CO2 para la distensin de la cavidad uterina. Existe una correlacin
entre las imgenes observadas con el histeroscopio y el sustrato histolgico endometrial.
La sospecha de hiperplasia endometrial se basa en: a) un incremento local o difuso del grosor endometrial, b) aspecto irregular de la
superficie endometrial, c) proliferacin en forma de baln o protrusin de grandes quistes en la cavidad uterina, d) orificios glandulares
dilatados de color amarillento, e) grandes vasos superficiales en la visin panormica. Sin embargo es necesario biopsiar todas la lesiones
sospechosas. Esta biopsia puede realizarse a ciegas por raspado o succin, despus de la histeroscopa pero orientada por ella, o durante
la histeroscopa sobre la zona sospechosa.
Las imgenes ms frecuentes que se encuentran en la enfermedad maligna endometrial son:

Aumento de grosor endometrial

Aumento de la vascularizacin

Formaciones polipoides de tamao variable

Zonas necrticas de tamao distinto y localizacin diferente

Presencia de orificios glandulares e imgenes de apariencia qustica

La presencia de uno solo de estos elementos debe indicar la realizacin de una biopsia de la zona referida. Cuando adems de stas
imgenes se compruebe distorsin de la arquitectura endometrial, vascularizacin anormal (arborescente, imgenes en stop, o en
sacabocados), y amplias zonas de necrosis ser cuando se sospeche con ms probabilidad que se trata de una lesin muy indicativa. La
imagen de un tejido de estructura cerebroide y exoftica, es la ms evidente para un diagnstico visual de malignidad.
Se ha demostrado la utilidad de la histeroscopa en la diferenciacin de los estados I y II, y orientar sobre el volumen y extensin del tumor,
pero no sirve para medir la profundidad de la invasin.
Adems presenta utilidad en el seguimiento de las lesiones precursoras, pacientes tratadas con hormonoterapia, y en el diagnstico y
seguimiento de la enfermedad endometrial en pacientes bajo tratamiento con tamoxifeno.
La sensibilidad para lesiones endometriales oscila entre el 87-100% y la especificidad entre el 88-96%. Para hiperplasia de endometrio en
mujeres premenopusicas, la sensibilidad que presenta este estudio es de 71,8-100%, mientras que la especificidad es de 92,8-96,4%. Por
su parte, los valores para mujeres posmenopusicas son de 85,1-94% y de 97-100% respectivamente. Para diagnosticar carcinoma
endometrial, las sensibilidad del mtodo es de 91,1%, siendo la especificidad del 99,5%. [1]
Para el diagnstico diferencial con plipos endometriales o miomas submucosos, la histeroscopa supera por mucho al raspado.
Comparando la exactitud del diagnstico de las lesiones endometriales realizados con histeroscopa y ecografa transvaginal, puede
interpretarse en que ambos mtodos son de gran utilidad diagnstica y con frecuencia se complementan.
Debe realizarse en todas las pacientes con algn signo de posible adenocarcinoma de endometrio, en especial metrorragia en la
posmenopausia, o prdidas intermenstruales en la perimenopausia, endometrio engrosado de 5 mm o ms, o aspecto ecogrfico
heterogneo de este.
Una de las limitaciones que presenta la histeroscopa, es la posibilidad de diseminacin peritoneal, cambiando as el estado clnico y el
pronstico de la enfermedad.
Citologa endometrial: Existen distintas tcnicas de recogidas de material: a) tcnica de aspiracin, b) tcnica de lavado y aspirado, y c)
tcnica de cepillado, siendo esta ltima la ms utilizada. Una de las desventajas es que la descamacin endometrial es escasa. Adems, es
muy dificultosa la distincin entre clulas cilndricas endometriales y carcinomatosas. Otro inconveniente es que las clulas exfoliadas
deben llegar hasta la vagina, y en situaciones de estenosis cervicales, dichas clulas llegan muy deterioradas.
Slo entre el 20-70% de las hiperplasias de endometrio se diagnostican mediante citologa endometrial, y con frecuencia existen falsos
positivos de carcinoma de endometrio. La sensibilidad para el diagnstico de adenocarcinoma de endometrio oscila entre el 89-100%, y la
especificidad entre 89,4-100%, constituyendo un buen mtodo para la deteccin del adenocarcinoma asintomtico. [1]
En el caso de pacientes posmenopusicas con metrorragia, la citologa exfoliativa no es til para el diagnstico de carcinoma de
endometrio, slo podr proporcionar unos parmetros de sospecha, como la presencia de un extendido trfico o citoltico, en un paciente
que por su condicin de posmenopusica no debera tenerlo.
Estudio histolgico: ste mtodo es el nico que permite diferenciar con seguridad la hiperplasia simple de la compleja con o sin atipas.
Adems su misin es establecer la probable invasin intracervical por el cncer de endometrio. Una de las ventajas es que en ocasiones su
realizacin resulta teraputica, ya que se resuelve la causa de la hemorragia. Los mtodos para obtencin de material son los siguientes:
A) Raspado uterino: Se realiza a travs del raspado de la cavidad uterina y canal cervical previa dilatacin, por lo que lleva el nombre de
fraccionado.
Desventajas:

Puede no obtenerse suficiente material til.

En los casos en que no se obtiene material luego del raspado, no significa necesariamente que se trata de un endometrio atrfico.

Puede no recoger toda la superficie endometrial, dejando de diagnosticar lesiones focales.

No se detectan plipos ni miomas submucosos.

Se requiere anestesia y hospitalizacin.

El efecto teraputico en la hiperplasia es discutible.

F.C.M. U.N.Cuyo, Mendoza, Argentina

CARCINOMA DE ENDOMETRIO

Los procesos inflamatorios que asientan en el aparato genital y el peritoneo pelviano contraindican el raspado.

Complicaciones:

Perforacin uterina: por invasin tumoral en el miometrio, o por tcnica defectuosa.

Infecciones spticas: ocurre en casos de neoplasias infectadas.

Diseminacin de las clulas cancerosas: por corriente sangunea.

B) Biopsia de endometrio: Se realizan varias tomas de distintos lugares, en forma ambulatoria y sin anestesia. Las tomas pueden efectuarse
mediante raspado o por aspiracin, siendo esta ltima la ms utilizada. En el 90% de los casos se obtiene material suficiente. El principal
inconveniente es que la toma se realiza a ciegas. El porcentaje de sensibilidad para hiperplasia y carcinoma es superior al 85%, y la
especificidad es prxima al 100%.
Indicaciones:

Pacientes premenopusicas con hemorragias uterina anmalas, principalmente si las metrorragias son intermenstruales.

Pacientes posmenopusicas con hemorragia genital, cualquiera sea su cantidad o caracterstica.

Ante cualquier alteracin sospechosa de enfermedad endometrial, detectadas por las otras pruebas utilizadas (ecografa,
histeroscopa)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Causas de hemorragias uterina anormales
1. Orgnicas: Lesiones del tracto genital
a. Complicaciones del embarazo
i. Aborto
ii. Embarazo ectpico
iii. Enfermedad trofoblstica
iv. Plipo placentario
b. Benignas
i. Mioma uterino
ii. Plipo
iii. Adenomiosis
iv. Endometritis
c. Premalignas
i. Hiperplasias de endometrio
d. Malignas
i. Cncer de cervix
ii. Cncer de endometrio
iii. Cncer de ovario, trompa y vulva
2. Enfermedades sistmicas:
a. Trastornos de la coagulacin
b. Hipotiroidismo
c. Enfermedades hepticas
3. Iatrognicas
a. Esteroides
b. Anticoagulantes
c. Tranquilizantes
d. Otros psicotropos
e. Hemorragia uterina disfuncional
4. Anovulacin
5. Disfuncin del cuerpo lteo (insuficiencia, persistencia)
6. Endometrio atrfico
ESTADIFICACIN
Extensin clnica de la enfermedad
Si bien no tiene la exactitud de la estadificacin quirrgica, sirve para el planteo teraputico. Los mtodos complementarios empleados son:

Rx simple de trax: para descartar metstasis pulmonares.

Histeroscopa: para comprobar la existencia de extensin endocervical, y efectuar tomas dirigidas para estudios bipsicos.
Colposcopa: Para determinar propagacin a exocrvix y/o vagina.
Cistoscopia y rectoscopa: para comprobar el compromiso por contigidad.

F.C.M. U.N.Cuyo, Mendoza, Argentina

CARCINOMA DE ENDOMETRIO

TAC: utilidad selectiva.

Gammagrafa y ECO heptica: en estados avanzados.

Clasificacin del carcinoma de endometrio segn la FIGO

Estado I: Es el carcinoma limitado al cuerpo uterino.

IA (G1-2-3): Tumor limitado al endometrio

IB (G1-2-3): Invasin menor de la mitad del miometrio

IC (G1-2-3): Invasin mayor de la mitad del miometrio

Estado II: Se detecta afeccin del cuerpo y el cuello uterino, pero no se ha extendido fuera del tero.

IIA (G1-2-3): Solamente compromiso de glndulas endocervicales

IIB (G1-2-3): Invasin del estroma cervical

Estado III: En esta etapa el tumor se extiende fuera del tero, pero est limitado a la pelvis verdadera.

IIIA (G1-2-3): Metstasis vaginal

IIIB (G1-2-3): Tumor que invade serosas y/o anexos y/o citologa peritoneal positiva

IIIC (G1-2-3): Metstasis plvicas y/o ganglios linfticos paraarticos

Estado IV: Implica la invasin de la mucosa vesical y/o intestinal o ha tenido metstasis a sitios distantes.

IVA (G1-2-3): Invasin tumoral de vejiga y/o mucosa intestinal

IVB (G1-2-3): Metstasis a distancia, incluyendo intraabdominal y/o ganglios inguinales.

El carcinoma de endometrio puede agruparse de acuerdo al grado de diferenciacin histopatolgica, de la siguiente manera:

G1: 5% o menos de patrn de crecimiento slido, no escamoso o no morular.

G2: 6-50% de patrn de crecimiento slido, no escamoso o no morular.

G3: Ms de 50% de patrn de crecimiento slido, no escamosos o no morular.

FACTORES PRONSTICOS
El carcinoma endometrial es una enfermedad heterognea, con una sobrevida a 5 aos en rangos amplios para mujeres en estadios como
el I. El pronstico depende de los hallazgos quirrgicos, patolgicos y moleculares. Si bien el estado es el ms significativo de los factores
pronsticos existen otros factores que pueden ser identificados:

Estado: La sobrevida a 5 aos es del 88% para el estado I, 75% para el II, 50% para el III, y 20% para el IV.
Edad: La edad avanzada es un factor de mal pronstico, debido a una mayor asociacin con extensin extrauterina, invasin
miometrial profunda, tumores ms indiferenciados, y subtipos histolgicos desfavorables

Tipo histolgico: El 10% de las pacientes presenta un tipo histolgico de mal pronstico como tumores de clulas claras,
papilferos serosos y adenoacantocarcinoma.

Grado histolgico: Relacionado con las recurrencias en forma directa, que son del 8% en G1, 12% en G2, y del 38% en el G3.
El mayor grado histolgico est relacionado con mayor invasin miometrial, metstasis ganglionares, extensin extrauterina, y
metstasis a distancia.

Invasin miometrial: Aumenta la posibilidad de metstasis ganglionares.

Citologa peritoneal: Se relaciona con aumento de la recurrencia y disminucin de la sobrevida, y su presencia determina un
estado III.

Metstasis linfticas: 40-60% de probabilidades de recurrencia.

Receptores hormonales: Los receptores de estrgenos y progesterona se correlacionan con mayor diferenciacin tumoral,
menor invasin miometrial, y baja incidencia de metstasis ganglionares.

Marcadores biolgicos: El aneuploidismo y el aumento de la fase S se asocia con mal pronstico. La sobreexpresin del
Her2/neu, se encuentra en el 27% de las pacientes con metstasis, y slo en el 4% de los limitados al tero. La elevacin del CA
125 es predictor de mayor estado que el determinado clnicamente.

TRATAMIENTO
En todos los estados, el tratamiento de eleccin es el quirrgico. Se asocia al radiante segn los hallazgos operatorios, y la terapia radiante
es exclusiva en los que es imposible efectuar una correcta operacin.
Estadio I :
Efectuada la laparotoma debe realizarse lavado peritoneal con solucin fisiolgica para el estudio citolgico. Debe realizarse una cuidadosa
exploracin de toda la pelvis y el abdomen y las zonas ganglionares pelvianas y lumboarticas. Si esto fuese negativo se realiza una
anexohisterectoma con mango vaginal de 2 cm. Luego se realiza el estudio macroscpico del tero y ovarios. La linfadenectoma pelviana
y lumboartica est indicada, salvo en los estadios IA y IB ambos G1, ya que la posibilidad de metstasis ganglionares es excepcional.
Si durante la exploracin palpatoria se comprueba una grosera adenomegalia se efectuar su estudio histopatolgico por congelacin, ya
que su positividad invalida la linfadenectoma.

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Se complementa con radioterapia externa en pelvis total con dosis de 50 Gy cuando los ganglios son positivos, la exeresis quirrgica fue
insuficiente, la citologa peritoneal fue positiva, y en los G2-G3 y/o invasin mayor de la mitad del miometrio cuando no se efectu la
linfadenectoma de estadificacin.
La braquiterapia est indicada cuando no se puede efectuar un correcto mango vaginal.
Estadio II:
Los casos con compromiso exclusivo de las glndulas endocervicales se tratan igual que el estadio I. Cuando existe invasin del estroma
cervical se realiza una colpoanexohisterectoma total ampliada con linfadenectoma pelviana y lumboartica . Se realiza tratamiento radiante
complementario si existe compromiso de los ganglios linfticos o en el caso de ciruga insuficiente
Estado III:

1.

Cuando hay invasin de los anexos: Se realiza una anexohisterectoma con manguito vaginal. Algunos autores no efectan la
linfadenectoma y s un tratamiento radiante sistemtico en pelvis total con 50 Gy.

2.

Cuando hay invasin de vagina: Anexohisterectoma total con colpectoma, completndola con tratamiento radiante externo en
pelvis total y braquiterapia en el remanente vaginal.

3.

Cuando la ciruga no se puede efectuar: Tratamiento radiante con teleterapia pelviana y braquiterapia vaginal. Luego se debe

intentar rescate quirrgico si las condiciones lo permiten.

Estado IV:
El tratamiento es generalmente paliativo. Se emplea terapia radiante con frecuentes asociaciones de hormonoterapia y quimioterapia que
pueden lograr importantes remisiones pero que no se traducen en aumento de la sobrevida.
Tratamiento hormonal
La sobrevida es mejor en los casos con receptores hormonales positivos que en los negativos, pero independientemente del tratamiento
hormonal. Se han comprobado respuesta de hasta el 70% en tumores bien diferenciados, con receptores hormonales positivos, que caen al
5-15% cuando los receptores (en especial los de progesterona) son negativos. Las hormonas ms empleadas son acetato de
medroxiprogesterona (300 mg/d), acetato de megestrol (160-320 mg/d). El tamoxifeno se lo puede utilizar en la enfermedad metastsica.
Quimioterapia
Utilizada en cncer metastsico de endometrio, produciendo importantes respuestas pero sin aumento significativo en la sobrevida. Entre
los ms utilizados se encuentran la doxorubicina, el cisplatino, y el carboplatino. En el carcinoma seroso papilar, la quimioterapia es de gran
utilidad.
Recurrencia de la enfermedad
El 25% de las pacientes tratadas en estados tempranos de la enfermedad desarrollan dentro de los 2 aos algn tipo de recurrencia, ya
sea vaginal, pelviana, o metstasis a distancia (pulmn, abdomen, ganglios linfticos inguinales o supraclaviculares, hgado, cerebro o
hueso).
Cuando la recurrencia es slo vaginal, el pronstico es mejor, al igual que cuando la recurrencia aparece luego de los 3 aos del
tratamiento primario.
Seguimiento
Toda paciente con cncer tiene que tener un seguimiento de por vida. En general se realizan controles cada 4 meses los dos primeros
aos, despus cada 6 meses hasta los 5 aos y luego un control anual.
El control incluye:

Anamnesis y examen fsico general y genitoabdominal

Palpacin de zonas iguinales y supraclaviculares

Citologa de la cpula vaginal

Radiografa de trax, mamografa, ecografa pelviabdominal una vez al ao

CONCLUSIN
El Carcinoma de endometrio es la cuarta causa de cncer en la mujer, despus del de mama, pulmn y colon, en pases desarrollados,
pero es el ms curable de los 10 cnceres ms frecuentes en la mujer si es diagnosticado y tratado tempranamente.
El carcinoma de endometrio es un tumor que no debe ser olvidado, ya que por desarrollarse en la cavidad uterina se oculta al examen
visual, y su sintomatologa no tiene nada de caracterstico, puesto que es comn a la de otros procesos inflamatorios, tumorales y
disfuncionales del tero.
La ETV es una tcnica sencilla, de fcil aplicacin, inmediata, y no cruenta, es decir sin riesgo para la paciente. Por ello consideramos que
debe convertirse en un mtodo exploratorio habitual en la prctica clnica diaria, en las pacientes en las que por alguna razn, o slo por su
edad, deba controlarse el endometrio. Su alta sensibilidad la hace un buen mtodo para el diagnstico de patologa endometrial, y debido a
su alto valor predictivo negativo, identifica mujeres con poca probabilidad de padecer carcinoma endometrial, evitando as un gran nmero
de raspados innecesarios.

F.C.M. U.N.Cuyo, Mendoza, Argentina

CARCINOMA DE ENDOMETRIO
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Chacn, Mariano Andrs*
Sigal, Sabrina Marcia*
mayucha@hotmail.com
*Internos de la Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina.
rea de Ginecoobstetricia, Hospital L. Lagomaggiore.
Agosto, 2005.

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