CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO

Se identifica si es reingreso por la misma afeccin en el ao

DI

INTEGRACION DEL EXPEDIENTE

Diagnstico(s) de ingreso. Principal y diagnsticos secundarios

1.

Existe el expediente clnico solicitado

Resumen de la evolucin y el estado actual

2.

Tiene un nmero nico de identificacin

Manejo durante la estancia hospitalaria

3.

Se incorpora un ndice gua en las carpetas

Diagnstico(s) final(es)

4.

Los documentos estn secuencialmente ordenados y completos

Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso

5.

Escrito con letra legible en lenguaje tcnico mdico

Motivo de egreso (mximo beneficio, por mejora, alta voluntaria,

exitus)

6.

Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras

Problemas clnicos pendientes

7.

Se anexa la lista de verificacin para las intervenciones quirrgicas

Plan de manejo y tratamiento

D2

HISTORIA CLINICA

Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria

1.

Ficha de Identificacin

Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico

2.

Antecedentes heredo familiares

D17. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO*

3.

Antecedentes personales no patolgicos

Nombre de la Institucin a la que pertenece el establecimiento

mdico

4.

Antecedentes personales patolgicos

Nombre o razn social del establecimiento mdico

5.

Padecimiento actual

Ttulo del documento

6.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Lugar y fecha

7.

Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza,

Acto autorizado

cuello, trax, abdomen,extremidades y genitales)

8.

Resultados de estudios de laboratorio, gabinete y otros

Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico

autorizado

9.

Teraputica empleada y resultados obtenidos (medicamento, va, Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y
dosis)
urgencias derivadas del actoautorizado, atendiendo al principio de
libertad prescriptiva*

10.

Diagnstico(s) o problemas clnicos

Nombre y firma de la persona que otorga la autorizacin*

11.

Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico

Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputacin, mutilacin o

extirpacin orgnica queproduzca modificacin fsica permanente o
en la condicin fisiolgica o mental del paciente)

D5

NOTAS DE EVOLUCION (NE)

Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado

12.

Existencia de nota mdica por turno

Se elaboran tantos consentimientos como eventos mdicos lo

ameritan

13.

Signos vitales. Resultados relevantes de los estudios. Diagnsticos D18. HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
o problemas clnicos. Pronstico;Tratamiento e indicaciones
mdicas.

D6

NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT)

Nombre y direccin del establecimiento

12.

Motivo de envo. Resumen clnico.

Nombre del paciente

13.

Establecimiento que enva y establecimiento receptor

Fecha y hora del alta hospitalaria

14.

Impresin diagnstica. Terapetica empleada. Nombre del mdico Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta
responsable de la recepcin
voluntaria

D7

NOTAS DE INTERCONSULTA

Resumen clnico

12.

Criterio diagnstico

Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y

para la atencin de factores de riesgo

13.

Sugerencias diagnsticas y de tratamiento

En su caso, nombre completo y firma del mdico

14.

Motivo de la consulta

Nombre completo y firma de los testigos

12

NOTA DE EGRESO

1.

Nombre del paciente

2.

Edad y sexo

3.

Fecha y hora de elaboracin

4.

Signos vitales (peso, talla, TA, FC, FR, temperatura)

5.

Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario

6.

Das de estancia en la unidad