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Nombre:______________________
Contenido
1. Introduccin .................................................................................................................................... 2
2. Objetivos del curso ......................................................................................................................... 3
3. Conceptos Generales ..................................................................................................................... 4
4. Investigacin de un incidente...................................................................................................... 10
5. Inicio de la investigacin .............................................................................................................. 14
6. Recopilar y Preservar la Informacin .......................................................................................... 25
7. Anlisis de la Informacin ............................................................................................................ 43
8. Identificar las Causas Raz ............................................................................................................ 64
9. Desarrollar las recomendaciones ................................................................................................ 74
10. Consideraciones Finales Proceso ACR ....................................................................................... 79
11. Bibliografa ................................................................................................................................... 82
SIA/GAT
1. Introduccin
Cuando ocurre una falla, sta se percibe a travs de ciertas manifestaciones o sntomas,
no como tal la causa de falla. Esto lleva en muchas ocasiones a actuar sobre
consecuencias y no sobre la raz del problema, de modo que la falla vuelve a repetirse
una y otra vez. Cuanto ms complejo sea un sistema ms se dificultara localizar el origen o
raz de la falla. La identificacin de la causa raz es fundamental, pero el encontrarla, no
resuelve el problema, para ello habr que estudiar las distintas acciones correctivas.
Por ejemplo Bhopal y Piper Alpha, los dos ahora sinnimos de catstrofe, vinculados
siempre con imgenes de muertes y la desastrosa perdida ligada a la produccin de
productos qumicos o de petrleo. A raz de esta tragedia compaas, industrias y
entidades de gobierno estudian las causas. El objetivo final es que los conocimientos
adquiridos mediante esta investigacin puedan ayudar a prevenir la recurrencia. Estas
investigaciones han revelado que la clave para la prevencin de los desastres primero
reside en el reconocimiento del indicador principal. Estos indicadores principales existen
en incidentes.
La intencin principal de este curso es comprender los conceptos bsicos para la
investigacin de un incidente y encontrar con ello la causa raz y de esta manera
proponer estrategias, mejoras o tareas que puedan ayudar a que esta falla/evento sea
recurrente. Existen muchas formas de identificar una causa raz, diferentes
procesos/metodologas, sin embargo todas tienen el mismo espritu, encontrar que
ocasiono el problema y prevenir que vuelva a ocurrir o en su defecto minimizar las
consecuencias cuando un evento no deseado se presenta. En este curso se han incluido
los procesos ms utilizados para este anlisis.
SIA/GAT
SIA/GAT
3. Conceptos Generales
3.1 Terminologa
Incidente: una ocurrencia inusual o inesperada, que pudo dar como resultado, o tena
potencial para dar lugar a:
SIA/GAT
Evento importante: una deficiencia del sistema que no est directamente relacionada a
la secuencia del incidente que se descubre durante el curso de la investigacin. Los IDNs
estn usualmente al nivel de causa intermedia, pero pueden ser factores causales o
causas races. Estos tems normalmente se descubren durante las auditorias de los sistemas
de administracin/gerencia.
Causa
raz:
la
ausencia,
negligencia,
o
deficiencias
de
los
sistemas
administrativos/gerenciales que permiten que ocurra o existan los factores causales.
Tpicamente, para un factor causal existen de uno a cuatro causas races.
SIA/GAT
3.2 Accidente
Un accidente es una secuencia de acciones y condiciones no planeadas que resultan en
un impacto negativo (en seguridad, medio ambiente, calidad, confiabilidad, etc.) en la
parte de inters de un sistema y esta parte de inters es cualquiera que est involucrada
con el desempeo de un sistema. Los accidentes tienen las siguientes caractersticas:
No son planeados.
Involucran una combinacin de errores humanos, falla de equipos, y/o eventos
externos.
Tienen significativos impactos sobre el equipo/propiedad, continuidad del
negocio, seguridad/salud y el ambiente.
Generalmente tienen causas races fundamentales que crean situaciones de
posibles errores para la gente y vulnerabilidad para el equipo.
Frecuentemente precedidos por precursores identificables que pueden ser
detectados y corregidos.
Siempre sern posibles, pero pueden ser manejados efectivamente.
Cada sistema cuenta con ciertos controles que lo protegen contra accidentes como:
hardware, procedimientos y controles administrativos/gerenciales; estos controles
dependen de las percepciones de riesgo del proceso, para definirlos son necesarios
anlisis de peligros y evaluaciones de riesgo.
SIA/GAT
SIA/GAT
Otros eventos
Falla de equipos
El equipo de proceso podr fallar, contribuyendo tambin al accidente. Estas fallas de los
equipos son los resultados de errores humanos directos o indirectos.
Errores humanos
Los errores humanos podrn ocurrir durante la secuencia del incidente y contribuir al
accidente.
Falta de salvaguardas
Estos son los eventos que pudieran (o debieran) ser suministrados como acciones
planeadas para prevenir/mitigar potenciales prdidas asociadas con los eventos
iniciadores.
Falla de salvaguardas
Estos son eventos en una secuencia de incidente que representa una ejecucin no
exitosa de acciones planeadas, para prevenir/mitigar potenciales prdidas asociadas
con los eventos iniciadores.
Salvaguardas menos que adecuadas
Las salvaguardas pueden ser suministradas y funcionar, sin embargo pueden ser
inadecuadas para prevenir o mitigar la prdida.
SIA/GAT
SIA/GAT
4. Investigacin de un incidente
La razn principal por la que se investiga un incidente es prevenir la recurrencia de este
aplicando el conocimiento y la experiencia adquiridos en dicha investigacin.
SIA/GAT
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La tabla siguiente desglosa el porcentaje del tiempo que se utiliza en cada tarea durante
una investigacin.
SIA/GAT
11
25
50
80
5
10
5
20
20
3
4
3
5
SIA/GAT
12
SIA/GAT
13
5. Inicio de la investigacin
SIA/GAT
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Familiares de la victimas
Miembros de la comunidad
Autoridades municipales
Agencias reguladoras (dentro del lmite de tiempo establecido por la ley)
Medios de comunicacin
Incidentes tpicos,
simples y pequeos
Actividades de respuesta inmediata
Descripcin
Investig.
complejas
Quien realiza la
tarea?
Personal de la
compaa/operacio
nes
Personal de
respuesta a
emergencia
Notificacin
Limitada*
Si
Respuesta a
emergencias
Usualmente no se
realiza*
Si
Limitada*
Si
Grupo de comisin
Limitada a nivel
informativo*
Si
Grupo de comisin
Limitada*
Si
Grupo de comisin,
polticas
Si, verbal
Si, por
escrito
Informal
Formal
Solo si se requiere
Si
Solo si se requiere
Si
Tiempo
completo
para los
miembros
Respuesta
inmediata
Alcance de la
investigacin
Clasificacin
Programa
Financiamie
nto
Contratos
Nombrar el
equipo de
investigacin
SIA/GAT
Un miembro a tiempo
completo y otro
miembro a medio
tiempo
15
Obtener el
compromiso
Un miembro a tiempo
completo y otro
miembro a medio
tiempo
Incrementar
el tamao
del equipo
Planificacin
Recopilacin
de recursos
Comunicacio
nes
Logstica
Informal
del equipo
Tiempo
completo
para los
miembros
del equipo
Si
Si, informal
Si
Si
Limitada
Si
Si
Si
*Para los incidentes tpicos, simples y pequeos, estas actividades son realizadas por el
personal de operaciones y mantenimiento, y otros normalmente asignados a estas reas.
SIA/GAT
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SIA/GAT
17
SIA/GAT
18
SIA/GAT
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Tipo de incidente.
Severidad.
Normas/reglamentos aplicables.
El mejor mtodo es aquel que permite llevar la conformacin del equipo y las
tcnicas, al nivel de riesgos real o potencial asociado con el evento.
Determinar el nivel de la investigacin (se utilizara ms tarde , para asignar el
equipo)
Identificar las norma/reglamentos aplicables (esto influenciar la retencin de
informacin, la documentacin del reporte y la composicin del equipo).
Tipo de Incidente
Accidente
Escape mayor
Escape menor
Explosin
Fuego/incendio
Dao del personal
Casi-accidente
Fuga pequea
Violacin de un permiso de
seguridad
Falla de una salvaguarda
critica
Reto a la ltima lnea de
defensa
Desviacin seria del proceso
Otro
Anomalas en el proceso
Variaciones en la calidad
Tiempo muerto
Severidad
Mltiple fatalidades/ lesiones
severas
Normativa Aplicable
OSHA PSM
EPA RMP
Fatalidad
OSHA General
Lesiones
Hospitalizacin
Da de trabajo perdido
Debe ser reportado
Primeros auxilios
EPA General
Coast Guard
DOE (Department of Energy)
Evacuacin
Refugio temporal
Ningana
1-2 operadores.
SIA/GAT
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de
las
tareas
clave
que
debern
realizar
la
Los equipos pueden abarcar desde un solo investigador hasta un grupo grande de
personal (equipo multidisciplinario del sitio, corporativo y externo).
El equipo funcional ms grande usualmente tiene un grupo base de alrededor de
ocho personas. Sin embargo, de dos a seis es lo ptimo. Otros podrn ayudar al
equipo pero usualmente se les asignan tareas muy especficas.
SIA/GAT
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Recopilar informacin
Analizar la informacin
Recomendar soluciones
Elaborar el bosquejo del reporte
Hacer el seguimiento necesario.
Objetividad
Integridad
Honestidad
Adiestramiento/capacitacin bsica en investigaciones.
SIA/GAT
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5.8.3 Caractersticas que se deben evitar a la hora de seleccionar a los miembros del
equipo
Investigadores de incendios
provocados intencionalmente
Qumicos
Ingenieros civiles/estructurales
Representantes de la comunidad
Abogados de la compaa
Programadores de sistemas de
computacin
Personal de construccin
Representantes de los contratistas
Ingenieros ambientales
Comandante de los bomberos y
personal de respuesta a emergencias
Especialistas en higiene industrial
Diseadores de instrumentos
SIA/GAT
Representantes de la compaa de
seguros
Asesores de investigacin
Ingenieros/supervisores de
mantenimiento
Ingenieros de materiales/metalurgia
Representantes del fabricante del
equipo original
Ingenieros de control del proceso
Personal de compras o de los
almacenes
Especialistas de aseguramiento de
calidad
Empleados recientemente jubilados
Representantes de la agencia
reguladora
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Ingenieros de sistemas
Asesores tcnicos
- Tcnicos instrumentos, inspeccin,
mantenimiento
NIVEL
RESPONSABLE DE LA
INVESTIGACIN
LIDER DEL
EQUIPO DE
INVESTIGACIN
Subgerente General /
Gerente General
SI
SI
Superintendente del
rea afectada
SI
Especialista funcional
No
necesariamente
FACILITADOR
NUMERO DE
MIEMBROS DEL
EQUIPO (INCLUYE
FACILITADOR)
ESFUERZO
ESTIMADO EN
HORAS HOMBRE
Si
68
720 -960
4-6
320 -480
24
80 -160
8 - 16
No
necesariamente
No
necesariamente
No
necesariamente
NOTAS:
El responsable de la investigacin no es un miembro del equipo de investigacin.
El lder del equipo de investigacin deber ser seleccionado de acuerdo a lo establecido en el procedimiento
(responsabilidades).
En algunos casos el lder del equipo podr realizar las funciones de facilitador.
SIA/GAT
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Informacin de
personas
Descripcin
Declaraciones iniciales de
los testigos.
Entrevistas
Informacin
fsica
Informacin en
papel
Revisin y anlisis
detallado de la
informacin fsica.
Recopilacin y anlisis de
registros en papel y en
computadoras.
Incidentes pequeos y
simples, tpicos
Varias recopiladas por el
equipo de respuesta a
incidentes y/o la
administracin/gerencia local.
Varias realizadas por el equipo
de investigacin
Revisin macroscpica por
parte de los miembros del
equipo de investigacin.
Usualmente no son revisiones
detalladas.
Anlisis detallado de la
informacin en papel por parte
del equipo de investigacin.
Investigaciones complejas
De varias a muchas recopiladas por
el equipo de respuesta a incidentes.
De varias a muchas realizadas por el
equipo de investigacin.
Revisin macroscpica realizada por
el equipo de investigacin.
Revisiones detalladas realizadas por
los especialistas.
Anlisis detallado de la informacin
en papel, por parte del equipo de
investigacin.
Recuperacin de informacin
detallada en papel, por parte de
expertos.
SIA/GAT
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Fuente de informacin
Perdida
Tipo de fragilidad
Distorsin
Rotura
1.
Personas/posicin
Olvidado
Ignorado
No registrado
Recuerdos incorrectos
Mal representados
Mal entendidos
Transferidos
Influenciados
Conflictos personales
2.
Fsica/posicin
Tomado
Movido
Limpiado
Destruido
Movidos
Alterados
Desfigurados
Complementados
Dispersados
Separados
3.
Papel
Ignorado
Movido
Tomado
Alterados
Desfigurados
Mal interpretados
Incompletos
Dispersos
SIA/GAT
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Frecuentemente las causas raz de los eventos son fallas de los sistemas
administrativos/gerenciales que son diseados para garantizar que estas suposiciones
sean vlidas.
Diferentes personas pueden tener informacin que puede ser de utilidad para la
investigacin, debern ser establecidas las prioridades de estos grupos con informacin
en base a la fragilidad de la informacin.
SIA/GAT
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Condiciones ambientales.
Posicin relativa del sol
Nmero de personas en las inmediaciones
Las inconsistencias entre los testimonios de los testigos pueden ser explicadas en parte por
la posicin de los testigos.
Movimiento relativo
Vrtigo
Efectos de la medicacin
Ausencia de sombras
Limitaciones de la visin nocturna
Refraccin de la luz
Intensidad de las luces a ciertas distancias
Edad, condiciones fsicas a largo y a corto plazo
Estatus emocional
Sensibilidad individual
SIA/GAT
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SIA/GAT
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SIA/GAT
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Seleccione un estilo de entrevista que maximice los resultados con cada testigo en
particular:
1. Entrevistas de uno a uno (la mejor alternativa)
2. Entrevistas de dos a uno (buena alternativa)
3. Entrevistas de varios a uno (alternativa poco deseable)
4. Entrevistas en grupo (alternativa poco deseable)
Explique su propsito y objetivo
Entre en conversacin hablando sobre temas rutinarios que no tengan que ver
directamente con el incidente; como el nombre, puesto, tiempo que lleva en la
compaa y en ese puesto, etc.
Exprese lo importante que es la contribucin del testigo en la investigacin.
Sea amable y respetuoso.
Escuche atentamente.
Muestre compasin y evite actitudes que puedan afectar la buena relacin con
el testigo:
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SIA/GAT
Solicite la opinin y las recomendaciones del testigo, espere hasta el final para
minimizar las posibilidades de influenciar al testigo.
Pregunte quien ms podra contribuir con informacin valiosa.
Promueva interaccin adicional si el testigo dispone de ms informacin
(recuerda otros detalles) o si se descubre nueva informacin.
Demuestre su agradecimiento por el tiempo, la informacin y la cooperacin del
testigo.
Obtenga el consentimiento del testigo para volver a entrevistarle en caso de ser
necesario:
1. Solicite permiso al testigo para realizar otra entrevista, incluso aunque este
seguro de que no va a ser necesario.
2. Si solo solicita permiso cuando quiere realizar una entrevista de
seguimiento a un testigo en especfico, entonces estos testigos pueden
sentir que se le est considerando como casos particulares o que
requieren de atencin especial.
Revise sus notas con el testigo.
SIA/GAT
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SIA/GAT
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SIA/GAT
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Paso 4. Llevar a cabo una evaluacin ms detallada del componente (en la medida que
sea necesario).
SIA/GAT
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Paso 5. Llevar a cabo un anlisis ms detallado del componente. En la medida que sea
necesario utilizar mtodos ms detallados de evaluacin. Por ejemplo:
Anlisis qumico
Absorcin atmica
Combustin a alta temperatura
Electroqumica
Cronografa inica
Anlisis de activacin de neutrones
Paso 6. Realizar pruebas bajo condiciones controladas de simulacin (si estas se justifican)
Realizar experimentos
Pruebas operacionales
Experimentos con mezclas
Experimentos con combustin
Realizar simulaciones con partes similares o muestras, intentar la recreacin de la
situacin en el momento de la falla
Realizar una corrida piloto del proceso o sistema.
Paso 7. Determinar el mecanismo de falla y explorar las causas raz. Utilizar arboles de
falla, diagramas de factores causales y tcnicas de identificacin de causas raz.
SIA/GAT
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Los planes de prueba deben ser diseados para garantizar que estas preguntas sern
contestadas. Los planes de prueba deben ser desarrollados antes de que se d inicio al
anlisis de la evidencia fsica. Los planes de prueba ayudan a:
El objetivo de la prueba
Los mtodos a ser utilizados para realizar la prueba
Una descripcin de los mtodos o procedimientos
Las personas que realizan la prueba
Horas y lugares programados para realizar las pruebas
Como sern registrados los resultados de las pruebas
Informacin acerca de pruebas mltiples del mismo componente
Disposicin de las muestras de la prueba
SIA/GAT
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Nota: el anlisis de partes y materiales puede ser una ciencia muy compleja, por lo que es
mejor dejar que sea realizada por expertos dentro o fuera de la compaa.
6.8.2 Dificultades
SIA/GAT
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Operacin y mantenimiento
Registros de operacin
Registros de informacin
Registros de mantenimiento
Procedimientos y manuales de
operacin / mantenimiento
Registros/procedimientos/polticas de
contratistas
Compras
Estndares especificados
Coordinacin de seguridad
Cumplimiento de los proveedores
Excepciones
tomadas
en
las
compras.
SIA/GAT
Leyes y normas
Estndares profesionales
Seleccin de la supervisin
Adiestramiento/capacitacin de la
supervisin
Evaluaciones de la supervisin
solicitudes de empleo
exmenes de aptitud
exmenes fsicos
orientacin
Adiestramiento/capacitacin
de
trabajo
Adiestramiento/capacitacin
de
habilidades
Certificacin
Consejero/ayuda
Enriquecimiento/seguimiento/reentrenamiento
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Testigos y victimas
Equipo en uso
Controles
y
sus
posiciones
funcionales
Mecanismos/sistemas
de
seguridad
y
sus
posiciones
funcionales
Partes rotas
Partes movidas/retiradas
Marcas de impactos
Marcas de movimiento
Manchas
Derrames
Escombros
Patrones de carbonizacin y
quemaduras
Obstrucciones
Fuentes de distraccin (luz, ruido,
temperatura)
Soportes
Alteraciones geolgicas
Seales y cdigos de colores
SIA/GAT
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6.12 Mapas/diagramas
El contar con informacin como mapas y/o diagramas, puede ser de gran utilidad para:
SIA/GAT
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7. Anlisis de la Informacin
Es el corazn del Anlisis Causa Raz, para cada factor causal, habrn mltiples causas raz.
Visto desde otra perspectiva, por cada factor causal no detectado por los investigadores,
habr entonces, mltiples causas raz que no se detecten. Toma aproximadamente de 5 a
10% del tiempo del anlisis, pero pareciera ser mas tiempo ya que el anlisis conlleva a una
mayor recopilacin de informacin.
Su enfoque esta en organizar y juzgar la relevancia de los datos recopilados y formular un
modelo que explique como ocurri el problema; estimula y gua las actividades adicionales
de recopilacin de informacin, a travs de la identificacin de lagunas e inconsistencias en
la informacin.
Garantiza la recopilacin de toda la informacin necesaria y suficiente para identificar los
factores causales del evento. Permite que los datos innecesarios sean eliminados durante el
proceso de revisin. El analizar la informacin tambin nos permite diferenciar entre
suposiciones no confirmadas y eventos verificados (hechos), puede producir mltiples
escenarios crebles pero el anlisis de la informacin puede eliminar algunos de los escenarios
posibles. El anlisis de la informacin tiene los siguientes objetivos principales:
SIA/GAT
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Estos son los pasos principales que se deben seguir para realizar el anlisis de la
informacin:
Existen algunas tcnicas que son utilizadas para realizar el anlisis de la informacin en la
investigacin de un incidente, estas son descritas a continuacin.
SIA/GAT
44
Permite al analista concentrarse cada vez en una falla particular del sistema.
SIA/GAT
45
SIA/GAT
46
Mltiples caminos (flujo, presin, corriente, etc.) deben estar todos en estados especficos
(todos abiertos, todos cerrados, o alguna combinacin) para que ocurra un evento o exista
una situacin.
SIA/GAT
47
Las salvaguardas deben fallar para que ocurra un evento o exista una situacin.
SIA/GAT
48
SIA/GAT
49
SIA/GAT
50
SIA/GAT
51
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Desventajas
Ventajas
Formato fcil de entender
- Organizacin basada en el tiempo
-
SIA/GAT
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7.3.1 Propsitos
SIA/GAT
54
Escriba los eventos/condiciones de prdida en rectngulos con fondo negro (o utilice notas
autoadhesivas color amarillo)
SIA/GAT
55
SIA/GAT
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Los factores causales se pueden encontrar en la lnea con los eventos principales o en la lnea
con los eventos secundarios. Los factores causales son eventos o condiciones clave que de
haber sido eliminados, hubieran evitado el incidente, o reducido sus efectos. Los factores
causales son:
1. Errores humanos
2. Falla de equipos
Los asuntos de importancia tambin pueden ser incluidos en el diagrama. Estos asuntos son
eventos o condiciones no deseadas identificadas durante un anlisis (es decir, descubiertos
durante la investigacin), y que a pesar de no haber contribuido de manera directa con el
evento de prdida de inters, deben ser discutidas y corregidas. Estos asuntos no se
SIA/GAT
57
Paso 1. Recopilar informacin inicial. Recopile informacin conocida asociada con el evento
de prdida. Utilizar las 5 Ps
Paso 2. Seleccionar el (los) evento(s)/condicin(es). Defina el o los eventos de prdida de
inters. Identifique todos los eventos y condiciones de prdida en el diagrama. Si estos
ocurrieron simultneamente, organcelos en una columna vertical en el diagrama. En el caso
de casi-accidentes, identifique el evento o condicin potencial de prdida.
SIA/GAT
58
SIA/GAT
59
1. Pruebas de Suficiencia
Lo ideal sera que se realice la prueba de suficiencia para cada par adyacente de eventos, a
medida que se agrega cada bloque al diagrama. Esperar hasta el final del anlisis disminuira
la eficiencia de las actividades de recopilacin de informacin y puede hacer que el
investigador pase por alto escenarios de accidentes. Las pruebas de suficiencia garantizan
que nuestro modelo est completo. A travs de estas pruebas se trata de determinar si falta
algo en el diagrama. Con estas pruebas nos preguntamos, son los eventos y las condiciones
presentes en este diagrama suficientes para causar el evento de inters del diagrama? O,
inevitablemente (es decir, siempre) los eventos y las condiciones presentes en este diagrama
causarn el evento de inters del diagrama?.
2. Pruebas de necesidad
La segunda prueba, es decir la prueba de necesidad, tiene como objetivo la bsqueda de
informacin adicional en el diagrama. Son todos los eventos y las condiciones presentes en
el diagrama necesarias para entender el evento? Existen eventos extra (es decir, eventos
adicionales innecesarios) en el diagrama?
Si solo estamos tratando de entender el evento de prdida, no hay razn para incluir tems
innecesarios. Por ejemplo quizs la marca de un activo involucrado no tiene nada que ver
con el evento de inters. En lneas generales, los eventos que ocurren despus del evento de
prdida no son importantes para nuestro entendimiento del porqu ocurri el evento.
En general, si se agregaron tems en el diagrama, basndose en las pruebas de suficiencia
realizadas en el paso anterior, entonces se debern agregar algunos tems. Si solo agregamos
un evento porque el diagrama estara incompleto (con informacin insuficiente) sin el,
entonces este no debe ser eliminado durante las pruebas de necesidad. Por lo tanto, si las
pruebas de suficiencia son realizadas de manera consistente durante el desarrollo del
diagrama, entonces solo algunos tems tendrn que ser eliminados durante las pruebas de
necesidad.
SIA/GAT
60
Por qu ahora?
Por qu aqu?
Cul es la diferencia entre esta ocasin y todas las otras ocasiones?
Cambios de tiempo
Cambios de personal
Cambios organizacionales
Cambios operacionales
SIA/GAT
61
Paso 3. Comparar las dos situaciones para identificar todas las posibles diferencias. Identifique
todas las posibles inconsistencias y/o las diferencias entre la situacin problemtica y la
situacin sin problemas. Este es un ejercicio de lluvia de ideas que debe producir una
variedad de diferencias potenciales.
Paso 4. Examinar la informacin para determinar si cada una de las diferencias potenciales
era realmente diferente en las dos situaciones. La revisin de los registros de operacin,
mantenimiento, sistemas y adiestramiento/capacitacin, puede producir informacin til para
este paso.
Paso 5. Examinar el significado de las diferencias que realmente existan. Evale si cada
diferencia identificada entre la situacin problemtica y la situacin sin problemas puede
haber contribuido con el evento de prdida. Para cada factor contribuyente razonable,
desarrolle recomendaciones para prevenir la repeticin de este evento de prdida.
SIA/GAT
62
Utilizada por s sola, esta tcnica no es de mucha ayuda. Sin embargo, utilizada de manera
conjunta con el diagrama de factores causales y el anlisis de rbol de fallas, la tcnica
puede ser de utilidad.
Realice primero el anlisis con el diagrama de factores causales o rbol de fallas. Luego,
durante la realizacin de un anlisis de cambio, relacione cada cambio a un evento o
condicin en el diagrama de factores causales o en el rbol de fallas esto le da enfoque al
anlisis.
Evento
Eventos graves
Eventos crnicos incluyendo a los accidentes ms
grandes y graves
Diagrama de
Factores
Causales
Buena
Puede
caracterizar
solamente a los
eventos tpicos
Optima
Anlisis de rbol
de Fallas
Anlisis de
Cambio*
Buena
Buena
Buena
Buena
SIA/GAT
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SIA/GAT
64
SIA/GAT
65
SIA/GAT
66
Los sub-eventos y condiciones resultantes deben ser o estar prximas a las causas
races del evento.
En algunos casos (dependiendo de su complejidad), puede ser necesaria una
evaluacin ms o menos detallada para llegar a las causas raz de los sistemas
administrativos/gerenciales.
Juicio y experiencia son factores claves a la hora de seleccionar el nivel de evaluacin
adecuado y de determinar cuando los resultados estn completos.
Esta tcnica requiere ms tiempo que otras tcnicas que no utilizan lluvia de ideas.
A pesar de que es posible realizar una auditora de la aplicacin de esta tcnica, los
resultados no son ni reproducibles, ni consistentes.
SIA/GAT
67
SIA/GAT
68
Use causas races (y quizs tambin categoras) para: elaborar las recomendaciones.
SIA/GAT
69
8.2.2.3 Problemas Tpicos que Enfrentamos cuando se Utiliza la plantilla de Causas Raz
Polticas vS procedimientos
Las polticas estn en un nivel ms alto que los procedimientos. Las polticas son declaraciones
acerco de cmo diferentes tipos de actividades sern realizadas. Por ejemplo, puede haber
polticas acerca de consideraciones de diseo, adiestramiento/ capacitacin,
procedimientos y programacin del personal. La poltica de adiestramiento/ capacitacin
puede especificar que habr un entrenamiento inicial y un entrenamiento continuo, as como
un requerimiento que exige que el personal est calificado para realizar sus tareas, antes de
comenzar a trabajar en una tarea. Tambin puede asignar responsabilidad general para las
actividades de entrenamiento.
Los procedimientos, por otra parte, describen paso-a-paso las acciones que son necesarias
para lograr una tarea. Por ejemplo, la poltica de adiestramiento/ capacitacin requiere el
entrenamiento de todos los trabajadores en la instalacin. Se pueden desarrollar estndares o
programas para evaluar la implementacin del programa de entrenamiento. El
departamento de adiestramiento/ capacitacin entonces desarrollara un procedimiento que
describira como determinara las necesidades de adiestramiento/capacitacin, como se
conducira dicho entrenamiento, como se administraran las pruebas/ exmenes de
calificacin del personal, etc. Estos procedimientos implementan la poltica. La seccin de
procedimientos de la plantilla de Causas Races est reservada para instrucciones escritas
paso-a-paso. Las constancias (documentos que funcionan como prueba) resultan del uso de
los procedimientos. Ejemplos incluyen las hojas de asistencia y las pruebas/exmenes.
SIA/GAT
70
Comunicaciones
Los asuntos de comunicaciones se limitan a tipos verbales de comunicacin. Los
procedimientos, los estndares y las polticas son mtodos de comunicacin, pero estos NO
son abordados en la seccin de Comunicacin de la plantilla de Causas Races.
Desempeo personal
El nico momento en el que el desempeo personal debe ser utilizado es cuando el factor
causal se relaciona a una caracterstica especfica de un individuo. En la practica, el
desempeo personal raramente es una causa raz. A pesar de que incapacidades fsicas (por
ejemplo, visin, locomocin, etc.) pueden contribuir a un incidente, debe haber sistemas
administrativos/gerenciales que garanticen que estas no afecten el desempeo en el trabajo.
Causas races asociadas con el desempeo personal existen cuando determinamos que
nuestros sistemas administrativos/gerenciales no pueden ser mejorados de manera
significativa y cuando los errores humanos estn limitados a un individuo. Estas tambin
pueden ocurrir cuando individuos deciden no tener xito en sus trabajos. Pero de nuevo,
como mencionamos anteriormente, el desempeo personal es raramente es una causa raz.
SIA/GAT
71
Factor Causal #1
- Procedimientos(111)
- Engaosos/ Confusos (117)
- Formato es Confuso NESA*
(118)
- El procedimiento fue escrito
en formato de prrafo.
SIA/GAT
72
SIA/GAT
Comunicaciones (192)
No hay Comunicacin o no es
oportuna (a Tiempo) (194)
(195)
Recomendaciones
Instalar un sistema adicional de
comunicacin para operaciones
y para mantenimiento.
Considerar un sistema de
buscapersonas que permita al
operador de la sala de control
contactar al operador de campo,
a lo largo de todas las
instalaciones. Garantizar que
existirn un nmero adecuado
de canales. Otra alternativa sera
el uso de radios porttiles con
un canal disponible para la
comunicacin entre el operador
de la sala de control y el
operador de campo. Considerar
las necesidades de otros grupos
(mantenimiento,
ingeniera,
almacn,
laboratorio,
etc.)
durante el diseo del nuevo
sistema.
Revisar el proceso de diseo
para
garantizar
que
las
necesidades de los usuarios son
presentadas por estos y
atendidas por parte de la
empresa.
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Eliminar el peligro
Hacer que el sistema sea inherentemente seguro y/o ms confiable
Prevenir la ocurrencia del evento
Detectar y mitigar la prdida
Contener el dao
Responder a la emergencia
Los criterios para volver a arrancar o reanudar las operaciones pueden ser
recomendaciones importantes para controlar los riesgos.
Por lo general es recomendable evitar tomar acciones disciplinarias o de premiacin,
a no ser que se hayan incluido especficamente en el alcance.
"No tomar accin" puede ser una recomendacin apropiada e ciertos casos en los
que el riesgo de que el incidente vuelva a ocurrir es muy pequeo o cuando la causa
est ms all del control o de la influencia de la organizacin.
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* Esto se basa en las directrices de la norma PSM de OSHA. Refirase a la Seccin (m) de
Investigacin de Incidentes de la instruccin de OSHA CPL 2-2.45A.
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Costo
Estime los costos asociados con la implementacin de una recomendacin, considerando los
costos totales del ciclo-de-vida del cambio:
Los costos iniciales de implementacin (diseo, equipo, instalacin, etc.)
MAS
Los costos de la implementacin continua (servicios, mantenimiento, pruebas, etc.)
MAS
Cualquier costo especial en el futuro
(reconstrucciones/reemplazos, etc.)
En el anlisis detallado de las recomendaciones, el momento en el tiempo (por ejemplo, en 5
aos) en el que se obtendrn los beneficios puede ser de importancia debido al valor del
dinero en el tiempo.
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10.3 Causas
Para conocer el origen de las causas de los accidentes, es necesario considerar cuatro
elementos involucrados en la operacin de cualquier empresa: la gente, el equipo, los
materiales y el ambiente.
Abarca desde
directivos.
GENTE
trabajadores
hasta
EQUIPO
Relacionado con las herramientas,
maquinarias e instalaciones.
Este factor ha sido objeto de leyes,
entrenamiento
e
innovaciones
tecnolgicas que trae consigo nuevos
riesgos.
AMBIENTE
Es todo lo fsico que rodea al personal
incluyendo el aire que respira y los
edificios que lo albergan para el
desarrollo de su labor diaria.
Los casi accidentes tienen normalmente los mismos factores causales y las mismas causas raz de
los accidentes.
La correccin de las causas raz de casi-accidentes evita que ocurran accidentes con las mismas
causa-raz.
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10.6
Para Reflexionar
Los incidentes deben ser vistos como oportunidades para mejorar los sistemas
gerenciales, No como oportunidades para buscar culpables
Lo que no se Reporta no puede ser Investigado
Lo que no se Investiga no puede ser Cambiado
Lo que no se Cambia no puede ser Mejorado
La mejor manera de evitar que un tigre te devore es montarte sobre l.
Proverbio chino
Quien ha cometido un error y no lo corrige comete otro error mayor.
Confucio (551aC 430aC)
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11. Bibliografa
Accident/Incident Investigation Manual, Second edition, November 1985. Department of
Energy.
General Procedure for Failure Analysis, ASM Series
Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents, AIChE.
How to Organize and Run a Failure Investigation, ASM Series
Machinery Failure Analysis and troubleshooting . Heinz P. Bloch & 3 Fred K. Geitner
Modern Investigation and Analysis. Second Edition. Ted S. Ferry.
Root Cause Anal sis Third Edition Robert and Ken Latino
The Management Oversight and Risk Tree-[MORT] W.G. Johnson: US Atomic Energy Commission
The Root Cause Analysis Handbook . First Edition .Max Ammerman
What Went Wrong? , Fifth Edition: Case Histories of Process Plant Disasters and How They Could
Have Been Avoided. Butterworth-Heinemann
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