DOSSIER

PLANEAMENTO FAMILIAR

Avaliao do casal
infrtil
JOAQUIM GONALVES *

RESUMO
Aproximadamente 15-20% dos casais em idade reprodutiva apresentam dificuldades ou em
engravidar ou em manter uma gravidez estvel. O clnico geral est numa posio privilegiada para
elucidar os pacientes, fazer uma abordagem inicial do casal e referenci-los para Centros de Medicina da Reproduo. O autor procurou de uma forma sistematizada e simples abordar o assunto
nas suas vrias perspectivas. So definidos os conceitos de infertilidade, fecundabilidade e subfertilidade, e revistos alguns conceitos epidemiolgicos, factores patolgicos e no patolgicos da infertilidade. Finalmente apresentada a metodologia da investigao do casal infrtil, relevando a
histria clnica e exame fsico bem como a interpretao dos exames auxiliares de diagnstico,
sempre numa perspectiva prtica.
Palavras-chave: Infertilidade, Etiologia, Normas Orientadoras para o Estudo da Infertilidade.

INTRODUO
s clnicos gerais so muitas vezes os primeiros a
serem procurados pelos
casais que experimentam
dificuldades em engravidar. Por causa
da ansiedade que desestabiliza estes
pacientes nas fases iniciais da tentativa de conceber, importante que possuam conhecimentos sobre o que a fecundidade normal, em que situaes
deve o casal ser investigado e as diversas opes teraputicas disponveis.
Esta triagem no passar disso mesmo
e os casais devero ser referenciados
logo que possvel para Centros de Medicina da Reproduo.

CONCEITOS

*Assistente graduado de Ginecologia

Obstetrcia Hospital Geral
Santo Antnio
Assistente do ICBAS (Instituto
Biomdicas Abel Salazar)
Responsvel Clnico do Centro
de Estudos de Infertilidade e
Esterilidade Porto

A infertilidade definida pela OMS como

a ausncia de concepo aps 12 meses
de relaes sexuais, regulares e desprotegidas. Por outro lado a infertilidade ser
de considerar primria quando o casal
nunca conseguiu uma concepo e secundria quando pelo menos um dos
elementos dos casais j a obteve.

A esterilidade implica a existncia de

uma causa masculina e/ou feminina
que impea em absoluto a fecundao.
Fecundabilidade a capacidade para
conseguir uma gravidez comprovada
durante um ciclo menstrual. Fecundidade a probabilidade de obteno de
um nado-vivo por ciclo menstrual.
A fecundabilidade mdia para um
casal jovem ser de 20% para um dado
ciclo. Cerca de 50% dos casais engravidar aps 3-4 meses de relaes desprotegidas e regulares, sendo que 85%
o conseguir aps 12 meses.

EPIDEMIOLOGIA
Estima-se que a infertilidade atinja cerca de 15-20% dos casais nos pases ocidentais. Em Portugal existir um nmero aproximado de 500.000 casais infrteis. Em todo o mundo calcula-se que
existam 50 a 80 milhes, ocorrendo cerca de 2 milhes de novos casos por ano.
Apesar da divulgao das diferentes
tcnicas para estudo e tratamento
destes casais, somente 43% procuram
ajuda mdica.
Sendo mais frequente nos grupos de
baixa condio scio-econmica, a mulher tipo que recorre consulta de infertilidade : caucasiana, com mais de 30
anos, nulpara, casada e com nvel scio-econmico mdio-elevado.

FACTORES DE INFERTILIDADE
1. No patolgicos: idade; frequncia
do acto sexual.
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2. Patolgicos: alteraes do esperma,

disfuno ovulatria e alteraes da
anatomia (factor cervical, factor tubo-peritoneal, factor uterino).
No patolgicos
IDADE

A idade da mulher condiciona a fertilidade. Todos sabemos que a fertilidade

no um estado permanente. O seu declnio tem incio aos 30 anos e sofre um
agravamento ntido sobretudo a partir
dos 35 anos. O pico da fertilidade ser
ento aos 25 anos e o seu declnio mais
rpido aos 35 anos. A idade condiciona
no s a gravidez espontnea mas tambm a taxa de sucesso das tcnicas de
reproduo medicamente assistidas. A
proporo de casais estreis de 5% aos
20-24 anos e de 25 a 30% aos 40 anos.
a nvel do ovcito que se encontra
o cerne do problema. O seu envelhecimento explica as taxas aumentadas de
abortamento espontneo precoces
(causa gentica predominante) a partir
da quarta dcada da vida e o declnio da
fertilidade com a idade. O aumento da
FSH expressa essa falncia da resposta
ovrica estimulao hipofisria. Valores de FSH elevados so de mau prognstico para o sucesso, por exemplo, da
fertilizao in vitro. Em mulheres mais
idosas que recebem embries de dadoras jovens as taxas de gravidez so idnticas a estas. Isto demonstra que a
nvel do ovcito que se encontra a explicao para a diminuio abrupta da taxa de sucesso a partir dos 35 anos e o
aumento das aneuploidias e trissomias.
O homem adquire a fertilidade na
puberdade e mantm-se frtil mais tempo. O declnio da qualidade gamtica
masculina mais subtil e mais tardia
que na mulher.
FREQUNCIA DAS RELAES SEXUAIS

Em cada ciclo a fecundao s possvel durante um perodo de 24-48 horas. O espermatozide mantm a sua
capacidade fertilizante no aparelho ge494

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nital feminino em mdia 48 horas, permanecendo nas criptas do colo com

toda a plenitude das suas capacidades;
o ovcito mantm as suas capacidades
durante 24 horas. Define-se como
perodo frtil aquele em que a concepo possvel e corresponde aos 3-4
dias anteriores data provvel da ovulao e os dois dias seguintes mesma.
A OMS considera como periodicidade
adequada: relaes sexuais duas vezes
por semana, com intervalos regulares,
ou relaes sexuais duas vezes por ms
desde que no perodo frtil.
Factores patolgicos
Podemos subdividir estes factores em
trs grandes reas: alteraes do tracto genital feminino, disfuno ovulatria e alteraes do esperma.
QUADRO II
FACTORES PATOLGICOS DE INFERTILIDADE
Factores patolgicos

Alteraes
do esperma
40%

Disfuno
ovulatria
30%

Alteraes do
tracto genital
feminino

A prevalncia relativa varia largamen

te nas diferentes populaes. Procurando comparar a prevalncia do factor
masculino e feminino, estima-se que o
factor masculino seja responsvel por
40% dos casos de infertilidade.
Em cerca de 10-15% no se encontra causa para a infertilidade (idioptica ou inexplicada). Consideramos factores major:
A. Masculino
B. Ovulatrio
C. Cervical
D. Tubar/peritoneal
E. Uterino
FACTOR MASCULINO

responsvel por cerca de 40% das

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situaes de infertilidade.
So numerosas as causas de infertilidade masculina. Parte delas geram
esterilidade (agenesia dos canais deferentes associada fibrose cstica, cromossomopatias), outras situaes de
subfertilidade, sendo as mais frequentes o varicocelo e a causa idioptica.
O estudo do factor masculino feito
com o espermograma, que o gold standard da avaliao da infertilidade masculina. Deve ser colhido aps um perodo de abstinncia de 2-3 dias e avaliado
at 1-2 horas aps a colheita. Perante um
espermograma anormal proceder-se-
dentro de trs meses sua repetio.
QUADRO II
VALORES DE REFERNCIA PARA
O ESPERMOGRAMA (OMS)

Espermograma normal segundo os critrios

da OMS:
Volume a 2ml
pH 7,27,8
Espermatozides
no: a 20 milhes/mL
motilidade a 50% II e III ou progressivos
rpidos 25% III
morfologia 30% normais
leuccitos < 1 milho/mL

Kruger viria todavia a adoptar critrios mais estritos para a morfologia

14% de formas normais, sendo hoje os
critrios adoptados na maioria dos Centros de Medicina da Reproduo.
Alteraes mais frequentes:
- Oligozoospermia no < que 20
milhes/ml
- Astenozoospermia motilidade < 50%
II-III ou < 25% III
- Teratozoospermia < 14% de formas
normais
- Azoospermia
ausncia de
espermatozides
no ejaculado

- Aspermia

ausncia de
ejaculado
A alterao do espermograma obriga
a observao do paciente por andrologia. Para alm do exame fsico para
avaliao do tamanho testicular, consistncia e presena de canais deferentes, dever quando necessrio ser requisitado o estudo hormonal e o caritipo
(por exemplo nas oligospermias e teratospermias severas e na azoospermia).

DISFUNO OVULATRIA

Explicam cerca de 30-40% das situaes de infertilidade feminina. O seu

diagnstico fcil e rapidamente tratvel. A anovulao uma entidade clnica na maioria dos casos associada ao
sndrome do ovrio poliqustico, falncia ovrica primria e amenorreia
hipotalmica.
importante o doseamento da FSH
(2o-3o dia do ciclo) para determinao da
reserva ovrica. Valores de FSH elevados traduzem falncia ovrica e prognosticam grande dificuldade ou impossibilidade na sua estimulao. Valor de
FSH normal associada a LH (2o-5o dia)
elevada sugere sndrome do ovrio
poliqustico.
ENTIDADES CLNICAS ASSOCIADAS
A ANOVULAO E INFERTILIDADE

sndrome do ovrio poliqustico

falncia ovrica prematura
hiperprolactinemia
amenorreia hipotalmica
doenas da tiride
doenas da suprarenal
defeitos da fase luteal

A ovulao consiste no acto fsico de

rotura folicular com extroso do ovcito. A gravidez a nica evidncia directa
da sua existncia. So utilizados uma
srie de critrios clnicos e laboratoriais
que indirectamente predizem e detectam a ovulao.
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A histria clnica pode indiciar a

existncia de ciclos ovulatrios ou anovulatrios: ciclos regulares com mittelshmerz e molimina pr-menstrual so
comuns nos ciclos ovulatrios; ciclos
irregulares, oligoamenorreia, obesidade, galactorreia, hirsutismo, acne,
por exemplo, esto associados a anovulao ou oligoanovulao.
O muco cervical abundante, transparente, acelular e filante sugestivo de
ovulao.
A curva de temperatura basal elaborada por determinaes dirias da temperatura em condies basais e com
morfologia bifsica faz presumir a existncia de ovulao. O planalto hipertrmico da responsabilidade do efeito
trmico da progesterona produzida
pelo corpo amarelo. A morfologia da
curva trmica da fase ltea permite
tambm ajuizar da adequabilidade da
secreo de progesterona. Menos de 11
dias de elevao trmica sugere durao inadequada da fase luteal. Valores plasmticos de progesterona de 6,5
ng a meio da fase luteal sugestivo de
ovulao, se for > que 10 ng/ml fortemente presuntivo de ovulao (dosear
no 21o-23o dia num ciclo de 28 dias).
A monitorizao da hormona luteinizante (LH) permite prever a data da
ovulao, uma vez que o pico de LH antecede cerca de 12 horas a ovulao.A
utilizao de Kit do LH (Clearplan) todavia muito dispendiosa.

A bipsia do endomtrio, at h alguns anos um mtodo de uso corrente,

tem hoje em dia indicaes muito precisas, como por exemplo confirmar
situaes de insuficincia luteal, sendo
ainda assim um mtodo agressivo. Num
ciclo de 28 dias dever ser realizada
pelo 25-26 dia.
A ecografia permite monitorizar o desenvolvimento folicular at ovulao.
Esta acontece quando o dimetro folicular atinge os 19-21 mm.
FACTOR TUBO/PERITONEAL

Explica cerca de 30-40% dos casos de

infertilidade feminina. Normalmente a
paciente poder ter histria de doena
plvica inflamatria (DIP), peritonite,
aborto sptico, cirurgia plvica, doenas
de transmisso sexual, endometriose,
entre outras entidades clnicas associadas a aderncias peritubares e periovricas. O risco de obstruo tubar aumenta com o nmero de episdios de
DIP (12% no primeiro episdio, 23% no
segundo e 54% aps o terceiro episdio.
Convm relevar todavia que, em 50%
das obstrues tubares, no existem
antecedentes de doena plvica. Nestas
situaes deve-se considerar a possibilidade de infeco por Chlamydia thracomatis pedir serologia (se ttulo
1:256 h fortes probabilidades de infeco prvia com atingimento tubar; o
casal dever fazer antibioterapia adequada oxitetraciclina ou azitromicina). A antibioterapia
no corrige a leso tuQUADRO III
bar mas previne a reactivao da doena se
INVESTIGAO DA ANOVULAO
existir indicao para
laparoscopia
ou outra
Investigao
Diagnstico
cirurgia
plvica.
Ser
WHO I
WHO II
WHO III
ainda
de
considerar
o
FSH (2 dia)
baixa
N
alta
estudo
microbiolgico
LH (2 dia)
baixa
baixa ou N
alta
do exsudado cervicovaTestosterona/andrognios
N
N ou levemente alta
N
ginal para pesquisa de
Prolactina
N
N
N
Neisseria, Chlamydia,
ETV
N
Ovrio poliqustico
N
Mycoplasma, UreaplasResposta Progesterona
(-)
(+)
(-)
ma urealyticum.

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Por rotina no estudo do casal infrtil

efectuado o estudo da permeabilidade
tubar:
1. A histerossonosalpingografia , para alguns autores, o exame inicial para
avaliao da permeabilidade tubar.
menos agressiva que a histerosalpingografia, embora nos d menos informaes sobre a morfologia tubar e/ou
uterina e existncia de factor peritoneal.
A sua execuo dever acontecer entre
os dias 6-11 aps o perodo menstrual.
A DIP como complicao da tcnica
poder surgir em 1-3% dos exames, estando indicada a antibioterapia profiltica em pacientes com antecedentes
de DIP ou imagem ecogrfica de dilatao tubar.
2. A laparoscopia ainda assim o melhor exame para estudo da permeabilidade tubar e factor peritoneal. O estudo anatmico da escavao plvica
mais bem conseguida e permite o avaliao morfolgica do tero, das aderncias e endometriose.
Est sempre indicada quando a
histerossonografia e/ou histerossonosalpingografia indiciam factor tubar e
peritoneal.
FACTOR CERVICAL

responsvel por 5% das situaes de

infertilidade feminina.
O colo do tero fulcral na preservao da funo reprodutiva da mulher,
na produo de muco, essencial para a
passagem dos espermatozides (a meio
do ciclo) e como obstculo passagem
de microorganismos nas restantes fases
do ciclo menstrual. A secreo e as caractersticas do muco so hormonodependentes. Os estrogneos aumentam
a secreo e tornam o muco mais filante, acelular, lmpido, e pouco viscoso. A
estrogeneizao do muco apreciada
pelo teste de Ferning (observao ao microscpico de muco cristalizado com
padro tpico de folha de feto). A progesterona torna o muco mais espesso,
opaco, celular e viscoso. Esta transfor-

mao acontece cerca de 1 a 2 dias decorrida a ovulao.

Avaliao do factor cervical teste
ps-coital (TPC)
O TPC dever ser realizado 1-2 dias antes da ovulao, e at 2-6 horas aps o
acto sexual. Pretende-se com este teste,
tambm conhecido pelo teste de Sims-Huhner, avaliar a interaco SPZ/muco cervical.
Considerandos tcnicos:
- recolha do muco do canal cervical e
fundo de saco vaginal
- observar ao microscpico entre lmina e lamela
- avaliar: a qualidade do muco
nmero e motilidade dos
SPZ
interaco SPZ/muco
A qualidade do muco poder ser m
por vrios motivos: teste efectuado em
momento inadequado, hipoestrogenismo, cervicite, antecedentes de cauterizao/crioterapia/conizao, uso de
citrato de clomifeno.
O no de SPZ/campo considerado normal de 10 SPZ mveis por campo e 20
na lmina do fundo de saco.
A mobilidade pode estar comprometida em situaes de factor imunolgico (shaking) presena de espermatozides em movimento mas sem progresso.
O TPC actualmente uma tcnica de
utilidade duvidosa para a maioria dos
autores.
FACTOR UTERINO

As anomalias uterinas so mais associadas a aborto recorrente, sendo a sua relao com a infertilidade muito controversa. Todavia aos miomas atribuem alguma responsabilidade, quer na obstruo ao transporte do esperma, quer
s alteraes na implantao. As outras
situaes de dismorfia uterina (congnitas, septo, sinquias) tambm ocorrem
mais associadas a aborto recorrente.
O mtodo de estudo mais adequado
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para rastreio de factores uterinos a

ecografia plvica endovaginal, a histerossalpingografia e a histeroscopia.
Esta usada sobretudo para confirmar
o diagnstico e avaliar e tratar algumas
das situaes (ressectoscopia de miomas submucosos, plipos, septos )

ABORDAGEM DO CASAL INFRTIL

(Ver Quadro IV)

Tratamentos mdicos quimioterapia, hormonas, cimetidina, colchicina,

espirinolactona;
Histria cirrgica e traumtica herniorrafia, orquidopexia, varicocelo, vasectomia, traumatismo testicular;
Histria genito-urinria orquite,
prostatite, uretrite, orquiepidimite;
Histria ambiental e ocupacional
toxinas, gases industriais, calor, metais
pesados;
Histria social tabaco, lcool, drogas;
Histria sexual disfuno sexual,
potncia, frequncia do coito vaginal e
funo ejaculatria.

Primeira consulta
importante que o casal seja tranquilizado, e s dever ser iniciado o seu estudo aps terem cumprido os 12 meses
de actividade sexual desprotegida e regular.
Deve contudo aproveitar-se esta espera para avaliao da sade geral da
paciente e da aptido para a gravidez,
tais como o estudo serolgico da rubola, toxoplasmose, marcadores vricos
(hepatite B, C e HIV) no deixando de a
orientar sobre: nutrio, consumo de lcool, caf, tabaco.
O casal deve ser observado em conjunto, com uma recolha de anamnese
rigorosa e detalhada focando nomeadamente: a idade, a profisso, histria reprodutiva dos dois cnjuges, resultados de estudos prvios, antecedentes
mdicos ou cirrgicos.
Cada parceiro ser posteriormente
examinado em separado, procurando
investigar factores adicionais desconhecidos do outro parceiro (gravidez anterior, DTSs). No exame fsico importante a avaliao do desenvolvimento sexual, anatomia genital e dos sinais de
patologia reprodutiva.

Avaliar: peso, altura, tenso arterial.

Desproporo dos membros em relao
ao tronco (sndrome de Kleinfelter), sobretudo se associados a ginecomastia e
testculos de pequenas dimenses.
Sinais de hipoandrogenismo, alteraes
do desenvolvimento sexual secundrio
(escala de Tanner).
O exame urogenital deve incluir a
pesquisa de adenopatias, cicatrizes ou
hrnias na regio inguinal; fimose, hipospdias, epispdias e varicocelo. O
varicocelo pode ser unilateral ou bilateral (evolui com atrofia testicular, embora o contedo escrotal parea aumentado). Despistar existncia de criptorquidia que, se unilateral ou bilateral, pode
gerar esterilidade. Palpao meticulosa
do epiddimo e realizao do toque rectal para avaliao prosttica e das
vesculas seminais.

Estudo clnico do homem

Estudo clnico da mulher

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES

Pessoais e familiares, relevando:

Histria clnica doenas: diabetes,
doenas crnicas do aparelho respiratrio, tuberculose, doena fibroqustica pancretica, doena neurolgica,
doena heptica;

Histria menstrual menarca, amenorreia, catamnios, interlnios, dismenorreia;

Histria contraceptiva circunstncias e tipo;
Histria reprodutiva abortamentos

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Exame Fsico
DEVE SER REALIZADO POR ANDROLOGISTA, SE
ESPERMOGRAMA ALTERADO.

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QUADRO IV
INVESTIGAO E ORIENTAO DO CASAL INFRTIL
CUIDADOS PRIMRIOS

Casal Presente

R
E
L
E
M
B
R
A
R

Avaliar:
Serologia rubola
c. Flico
Se IMC >30 aconselhar
perda de peso
Histria de drogas
Histria ocupacional
Citologia do colo

Histria e
Exame Fsico
de ambos

Aconselhar relaes
sexuais duas a trs
vezes por semana;
Desaconselhar grfico
de temperatura basal;

Desaconselhar
o lcool e o
tabagismo

No usar Kit de LH

MULHER

HOMEM

H
I
S
T

R
I
A

Referenciar
precocemente se:
idade > 35 anos
amenorreia/oligoam.
cirurgia abdom/
/plvica prvia
d. plvica inflamatria
DTS
ex. ginec. anormal

Referenciar
precocemente se:
patologia genital prvia
cir. urogenital prvia
DTS
varicocelo
doena sistmica
ex. genital anormal

T
E
S
T
E
S

Confirmar ovulao
com dos. Progesterona
no meio da fase ltea
se ciclos regulares no
avaliar a funo
tiroideia e a PRL

Requisitar 2
espermogramas no
laboratrio para onde
ir ser enviado
o paciente

R
E
F
E
R
E
N
C
I
A
R

Analisar Resultados com o Casal

Se histria ou estudo
anormal referenciar
para centro de
infertilidade

Adiar referenciao
do paciente se exames
Ns e infertilidade
< 18meses

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e gravidezes anteriores, tratamentos

prvios;
Histria mdica diabetes, patologia
tiroideia, tuberculose;
Histria social tabaco, lcool, drogas;
Tratamentos mdicos quimioterapia, contraceptivos, neurolpticos, antidepressivos, domperidona, metoclopramida;
Histria cirrgica abdominal, plvica, uterina, vulvo-vaginal;
Histria de DTS sfilis, gonorreia,
herpes genital, DIP, infeco por Chlamydia;
Histria sexual vaginismo, dispareunia, frequncia das relaes sexuais.
Exame fsico
Avaliar: peso, altura, tenso arterial,
ndice de massa corporal, estatura (se
baixa e associada a pregas cervicais e
imaturidade sexual sndrome de
Turner) hirsutismo, sinais de hipotiroidismo, bcio, fcies cushingide, galactorreia.
Exame genital cuidadoso: inspeco
do perneo e vulva, seguido do exame
com espculo, toque vaginal e toque rectal, o que permitir despistar leucorreias e avaliar o tamanho, mobilidade e
consistncia dos rgos plvicos.
Meios auxiliares de diagnstico
A utilizao dos meios auxiliares de
diagnstico e a sua seleco sero sempre orientadas pela histria clnica e
exame fsico. Caso a caso sero solicitados os estudos mais ajustados (ver
pargrafos anteriores).
RECOMENDAES PARA O ESTUDO DO CASAL
INFRTIL (VER QUADRO IV)

1. Ambos os conjugues tm de ser estudados.

2. As pacientes no imunes rubola
devem ser vacinadas previamente.
3. Desde o incio da investigao prescrever suplemento de cido flico.
4. Cada etapa da investigao dever
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ser explicada detalhadamente ao casal,

obedecendo a uma sequncia lgica
permitindo avaliar a funo ovulatria,
permeabilidade tubar e qualidade do
esperma.
5. Histria de ingesto de drogas essencial, nomeadamente situaes de
toxicodependncia.
6. A histria ocupacional essencial:
existem factores que podem condicionar a fertilidade do casal.
7. As pacientes em estudo devem abandonar o hbito tabgico.
8. Homens fumadores tambm devem
abandonar o tabaco; o tabagismo um
factor intimamente ligado infertilidade
masculina.
9. Os hbitos etlicos devem ser restritos.
10. O clculo do ndice de massa corporal da mulher deve ser includo como
medida inicial no estudo do casal infertil. A obesidade (IMC > 30) condiciona
a ovulao.
11. A histria ocupacional masculina
fundamental a hipertermia testicular
(por exemplo, exposio ao calor em algumas profisses como siderurgia, padeiros, etc) condiciona a espermatognese.
12. Banir da metodologia de investigao os grficos de temperatura basal
e o uso de kit de LH para definio do
timing do acto sexual.
13. Requisitar dois espermogramas na
fase inicial da investigao; se o
primeiro apresentar alteraes repetir
aps 3 meses. Estes devero ser realizados por bilogos especializados em medicina da reproduo e, se possvel, do
centro para onde ser referenciado o
casal. O resultado do espermograma
condiciona a investigao feminina.
14. Os ciclos regulares normalmente
so ovulatrios; importante, todavia,
a determinao plasmtica da LH no
meio da fase luteal do ciclo.
15. Pacientes com ciclos regulares, sem
sinais de doena tiroideia ou galactorreia, no devero realizar por sistema o

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estudo da funo tiroideia e o doseamento da PRL.

16. A abordagem secundria e terciria
da infertilidade dever ter lugar em Centros de Medicina da Reproduo e ser
realizada por especialistas dedicados a
esta rea da sade da mulher.
17. Ao clnico geral cumpre a obrigao
da triagem e envio destes casais para
estes centros.
18. obrigatrio o estudo da permeabilidade tubar no incio da investigao.
A histerossalpingografia pode ser usada como teste de screening em casais de
baixo risco. A laparoscopia a tcnica
de eleio para os casais de risco.
19. A bipsia do endomtrio para estudo da fase luteal no deve ser includa
por rotina na investigao.
20. O teste ps-coital no deve ser realizado por rotina no estudo destes pacientes.
21. A pesquisa de anticorpos antiesperma no dever ser rotina.
22. A histeroscopia no dever ser realizada por rotina; estar reservada investigao das pacientes com suspeita
de anomalias uterinas.
23. A ecografia endovaginal essencial
ao estudo morfolgico dos ovrios, por
exemplo no sndrome do ovrio poliqustico.
As guidelines acima referidas fazem
parte do grupo das normas orientadoras adoptadas pelo Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Esta
metodologia, esquematizada no esquema anterior, dever constituir a prtica
diria nos cuidados primrios de sade
na abordagem inicial do casal infrtil.
Os cuidados secundrios e tercirios
tero lugar nos centros especializados,
saindo portanto do mbito desta reviso.

CONCLUSO
A grande mensagem a transmitir aos
clnicos que primeiro contactam com os

casais infrteis a necessidade absoluta em tranquilizarem os casais, contribuindo deste modo para uma adeso
consciente e lcida a todo o processo de
investigao. No se pode exigir aos
clnicos gerais conhecimentos profundos sobre diagnstico e tratamento da
infertilidade, mas essencial alguma
compreenso dos mecanismos bsicos
e da biotecnologia mais recente. Daqui
emergir a sensibilidade mnima para
suspeitarem de que algo de anormal se
passa, referenciando imediatamente o
casal para Centros de Medicina da Reproduo. Acredito que estas normas
de actuao sero uma preciosa ajuda
para a primeira abordagem ao casal infrtil.

BIBLIOGRAFIA
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Endereo para correspondncia

Centro de Estudos de Infertilidade e
Esterilidade
R. D. Manuel II no 51 C
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Rev Port Clin Geral 2005;21:493-503

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