5 TRT ANTI-THROMBOTIQUE ET THROMBOLYTIQUE

Hmostase permanente : maintien du sang fluide dans les vx intacts

Hmostase correctrice : Hmostase primaire coagulation fibrinolyse
1) Hmostase primaire
-

Temps vasculo-plaquettaire : formation du thrombus blanc plaquettaire

Facteurs intervenant :

Paroi vasculaire :
Endothlium : Synthse 80% f. Willebrand
Synthse de prostacycline (dilatateur et antiagrgant plaq)
Synthse des activateurs tissulaires de la fibrinolyse
Sous endothlium : Activation et adhsion des plaq la brche
Activation de la voie endogne de la coagulation
Mdia + adventice : Barrire mcanique
Plaquettes :
Zone priphrique : glycoprotines de surface
GP Ib : adhsion du f. Wilbrand sur les plaquettes
GP IIb IIIa : permet lagrgation des plaquettes entre elles
Zone centrale : contient srotonine + adrnaline (maintien de la
vasoconstriction)
Synthse 20% f. Wilbrand
F. Willebrand : permet ladhsion des plaquettes au sous endothlium
Fibrinogne : permet lagrgation plaquettaire
- Mcanismes :
Temps vasculaire : brche dun petit vx => vasoconstriction rflexe
entretenue par la srotonine + adrnaline (scrts par la zone centrale des
plaquettes)
Temps plaquettaire : adhsion des plaquettes au s/endothlium grce au f.
Willebrand qui se fixe sur les plaquettes par le recepteur GP Ib => activation
des plaquettes et agrgations entre elles grce aux rcepteurs GP IIb IIIa et
au fibrinogne
-

Rsultat : formation dun thrombus blanc + activation de la voie endogne de la

coagulation
Exploration de lhmostase primaire :
Dosage du fibrinogne et du f. Willebrand
FNS + frottis des plaquettes (tude qualitative et quantitative)
Temps de saignement : mthode Ivy (brassard au bras + incision) temps
normal 4 8 mn
Pathologique > 10 mn

2) Coagulation :
-

Dfinition : ensemble des tapes qui permettent la transformation dune

protine soluble (fibrinogne) en une protine insoluble (fibrine) qui consolide le
thrombus blanc et constitue le thrombus rouge

Facteurs intervenant :
Thrombus blanc + F3P des plaquettes actives
Les facteurs plasmatiques de la coagulation
Ca+
Facteurs tissulaire (thromboplastine) : intervient dans la voie exogne
Les rgulateurs de la coagulation :
Anti-thrombine III => inhibe le X et la thrombine IIa
Protine C => inhibe VIIIa et Va
Droulement de la coagulation :
Voie endogne
(XII 12, XI 11, IX 9, VIII 8) + voie exogne (VII 7 + facteur
tissulaire)

X
Xa + Va + F3P + Ca = prothrombinase +++
a) Gnration de prothrombinase
b) Thrombino-formation : prothrombine
thrombine (II)
prothrombinase
c) Fibrino-formation : fibrinogne
fibrine (I)
thrombine
- Exploration de la coagulation :
Temps de Quick (TQ ou TP : taux dactivit prothrombinique vraie) : explore la
voie exogne
TP normal : 75 100% => expression en INR (Ratio normalise international)
Temps de Cphaline activateur TCA : explore la voie endogne
TCA normal : 35 45 sec
pathologique > 10 sec par rapport au tmoin

Si
Si
Si
Si

TP allong + TCA
TP allong + TCA
TCA allong + TP
TCA allong + TP

normal => dficit voie exogne (VII)

allong => dficit voie commune (I II V - X)
normal => dficit voie endogne (XII XI IX - VIII)
allong => dficit voie commune (I II V - X)

Remarque

Les protines vit K dpendant : II VII IX X

INR = TP malade en sec/TP tmoin en sec => permet la surveillance du TRT
par les AVK
Prvention et TRT des thromboses veineuses => INR = 2 3
Prothses valvulaires et emboles rcidivants => INR = 3 4.5

Trs important : le bilan dhmostase est ralis dans 3 circonstances

-

Bilan prop : TP TCA Tx de plaquettes

Manifestations hmorragiques
Spontanes => troubles de lhmostase primaire (TS augment)
Provoques => troubles de la coagulation (TS normal faire TCA et TP)
Maladie connue entrainant des troubles de lhmostase

3) Fibrinolyse :
- Permet la cicatrisation des blessures et la repermabilisation des vaisseaux
- 3 mcanismes :
Systme RE + foie => limination des facteurs activs de la coagulation

Anti-thrombine III => neutralise le Xa et IIa

Systme fibrinolytique : plasmine
Plasminogne
Plasmine
Fibrine
PDF (produit de dgradation de la fibrine)
TRT ANTI-THROMBOTIQUE (HEPARINES ET AVK)

1) Les hparines :
-

Glycosamines dorigine biologique

Varits :
Hparines non fractionnes HNF
Hparines de bas poids molculaire HBPM
Pharmaco :
Les hparines acclrent lactivit inhibitrice de lanti-thrombine III. Ses
effets sont :
Inhibiteurs sur le IIa (thrombine) : action anticoagulante (curative)
Inhibiteurs sur le Xa (Stuart) : action antithrombotique (prventive)
Hparines fortes doses : action anticoagulante + antithrombotique
Hparines faibles doses et HBPM : action antithrombotique uniquement
Effets antalgique et anti-inflammatoire
Ne traverse pas la barrire placentaire et les sreuses
Administration IV ou s/cut (voie orale dtruite par le TD)
Inactivation hpatique et limination rnale
Prsentations :
HNF : hparinate de Na+ ou de Ca+
HBPM : Lovenox Inohep Fraxiparine
Modes dadministration :
Hparine dans un but curatif
Dure du TRT 10j incluant lquilibration par AVK
HNF en IVSE 20ui/kg/H
HNF en s/cut 0.1ml/10kg 3x/j
HBPM en s/cut 2x/j
Hparine dans un but prventif
HNF : protocole Kakkar (5000 ui 2H avant opration puis toutes les 12h
jusqu dambulation complte)
HBPM : 1inj 2h avant opration puis 1inj 0.4ml /j pendant 10j
Surveillance :
HBPM : inutile
HNF curatif : TCA doit tre 2 3x > celui du tmoin. Surveillance
quotidienne jusqu quilibration puis chaque 2 3j
Numration des plaquettes avant le dbut du TRT puis 2x/semaine pour HNF
et HBPM
Contre indications absolues
Tout accident ou manifestation hmorragique rcente
Thrombopnie
Pricardite aigue
HTA svre avec lsions au FO
Contre indication relatives
Age > 70 ans
IRnaleA ou IRC

 Ulcre ancien
Complications du TRT :
Si accident hmorragique : diminuer ou arrter le TRT + protamine (1mg
pour 100ui dhparine) pour neutraliser lhparine circulante + transfusion
sanguine
- Indications :
TRT curatif :
Thromboses veineuses
Embolie pulmonaire
Ischmie aigue des membres
IDM phase aigue et angor instable
TRT prventif
Thromboses veineuses post op
Patient alit
-

2) Les anti-vitamine K
- Actions :
Les AVK perturbent au niveau de lhpatocyte la synthse des facteurs vit K
dpendant (II VII IX X) => ralentissement de la coagulation
- Dlai daction > 48h => ne pas utiliser pour les thromboses aigues
- Pharmaco :
Administrs per os, absorption digestive, mtabolisme hpatique, excrtion
rnale
Les AVK traversent la barrire placentaire et les sreuses => CI 1 er et 3me
mois de grossesse et allaitement
- Modes dadministration :
1cp /j puis contrle INR au dbut et 48h aprs pendant 4 6j
Introduire lAVK en relai dune hparinothrapie avec une priode de
chevauchement de 3 6j
Lhparine est maintenue jusqu obtention dun INR stable pendant 2j
conscutifs
- Indications et contre indications : idem que hparines
- Interfrences mdicamenteuses :
Potentialisateurs : AINS, hypoglycmiants, diurtiques, amiodarone
Inhibiteurs : barbituriques, anti-pileptiques, oestroprogestatifs
- Surveillance : au moins 1x/mois
Prothses mcaniques : 3<INR<4.5
Autres indications : 2<INR<3
TCA > 1.5 2x tmoin
- Complications :
Accident hmorragique sans gravit => interrompre TRT pendant 48h et
reprendre une dose plus faible
Si accident grave => inj vit K (10 20mg) + perfusion plasma