Manual de Procesos de Urgencias

HOSPITAL GENERAL DE MXICO
DR. EDUARDO LICEAGA, O.D.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS
MDICO QUIRRGICAS
NOVIEMBRE 2013
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP
Rev. 1
NDICE
HOJA
INTRODUCCIN
I.- OBJETIVO DEL MANUAL
II.- MARCO JURDICO
III.- PROCEDIMIENTOS
1.- PROCEDIMIENTO PARA LA CONSULTA DE URGENCIAS.

2.- PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO DE PACIENTES VA FILTRO.
3.- PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO DE PACIENTES A CUARTO DE CHOQUE.
4.- PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO DE PACIENTES CON CASO MDICO LEGAL.
5.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO VOLUNTARIO.
6.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO POR MEJORA.
7.- PROCEDIMIENTO PARA EL TRASLADO DE PACIENTES A QUIRFANO.
8.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y REALIZACIN DE INTERCONSULTAS
MDICAS.
9.- PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO DE PACIENTES A HOSPITALIZACIN EN
SERVICIOS PERIFRICOS VA URGENCIAS.
10.- PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIN DEL PACIENTE Y DEL EXPEDIENTE
CLNICO PARA SU INGRESO A HOSPITALIZACIN VA URGENCIAS.
11.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO POR EXPEDINTE DEFUNCIN, RECEPCIN
DEL EXPEDIENTE CLNICO Y LIBERACIN DE CAMAS CENSABLES.
12.- PROCEDIMIENTO PARA EL TRASLADO INTERNO DE PACIENTES A TERAPIA
MDICA INTENSIVA.
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13.- PROCEDIMIENTO PARA RECEPCIN DEL CADVER EN EL SERVICIO DE

URGENCIAS.
14.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y AUTORIZACIN DE PERMISOS PARA
ASISTIR A EVENTOS ACADMICOS.
15.- PROCEDIMIENTO PARA EL LLENADO Y SOLICITUD DE FIRMA DEL FORMATO
DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.
16.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD, PRSTAMO
DISPOSITIVOS DE APOYO MECNICO VENTILATORIO.
ENTREGA
DE
17.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE.

18.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABN
EN EL PRESTADOR DE ATENCIN MDICA.
19.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIN
ALCOHOLADA EN EL PRESTADOR DE ATENCIN MDICA.
20.- PROCEDIMIENTO PARA PREVENIR ERRORES POR RDENES VERBALES O
TELEFNICAS.
21.- PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAO POR CAUSA DE CADAS
EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO.
22.- PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAO POR CAUSA DE CADAS
EN EL PACIENTE AMBULATORIO.
23.- PROCEDIMIENTO PARA LA PRESCRIPCIN
MEDICAMENTOS EN LOS SERVICIOS MDICOS.
TRANSCRIPCIN
DE
24.- PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO E INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE

CLNICO.
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INTRODUCCIN
Cumpliendo con la situacin actual del Hospital General de Mxico como Organismo Descentralizado y
concientes de la importancia que implica contar con los instrumentos administrativos necesarios para la
correcta operacin de Urgencias Mdico Quirrgicas. Se realiz el manual de procedimientos que nos permite
conocer en forma gil y sencilla el funcionamiento del Servicio, as como contar con el marco jurdico y la
descripcin de los procedimientos de las reas que integran el Servicio de Urgencias Mdico Quirrgicas.
Es bien sabido que hoy el Servicio de Urgencias Mdico Quirrgicas ha tomando una importancia vital por la
trascendencia de sus funciones y actividades; por el alto numero de pacientes que requieren ingresar al
Servicio siendo de vital importancia el contar con este tipo de instrumento que facilite la operacin del mismo.
El Servicio de Urgencias Mdico Quirrgicas cuenta con reas especficas para la realizacin del Triage y
clasificacin que permite determinar la atencin oportuna de los pacientes que solicitan el Servicio, para evitar
la prdida de la vida, de un rgano o un miembro.
Independientemente de la actividad clnica, el Servicio cuenta con aparato administrativo para el manejo,
tratamiento y seguimiento de los pacientes que requieren ingreso.
El presente manual cuenta con 26 procedimientos integrados conforme a su estructura orgnica contenida en
el Manual de Organizacin del Servicio, autorizado el 23 de Agosto de 2013 y comparado con el Manual de
Procedimientos autorizado el 13 de Enero de 2011 se presentan los siguientes cambios sustanciales:
x
El Servicio cambi de adscripcin, antes perteneca a la Direccin Mdica y en la actualidad a la

Direccin Quirrgica.
De 19 procedimientos se incrementaron a 24.
Se eliminaron 6 procedimientos: 10.- Para la visita a pacientes hospitalizados, 11.- Procedimiento para el
egreso del paciente, control del expediente clnico y liberacin de camas censables, 13.- Procedimiento
para el traslado interno de pacientes en hospitalizacin, 20.- Para solicitar medicamentos al almacn, 21.Para ingreso hospitalario y 22.- Para egreso hospitalario; estos 3 ltimos debido a que pertenecen a la
Subdireccin de Enfermera y al Departamento de Trabajo Social y se encuentran en sus manuales
especficos.
Se agregaron 8 procedimientos: 19.- Para evaluar la identificacin del paciente, 20.- Para evaluar la
higiene de manos con agua y jabn en el prestador de atencin mdica, 21.- Para evaluar la higiene de
manos con solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica, 22.- Para prevenir errores por
rdenes verbales o telefnicas, 23.- Para reducir el riesgo de dao por causa de cadas en el paciente
hospitalizado, 24.- Para reducir el riesgo de dao por causa de cadas en el paciente ambulatorio, 25.Para la prescripcin y transcripcin de medicamentos en los servicios mdicos y 26.- Para el manejo e
integracin del expediente clnico.
Se actualizaron todos los procedimientos y se modificaron logotipos del Hospital y de la Secretara de

Salud.
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I.- OBJETIVO DEL MANUAL
Establecer los lineamientos y las bases jurdicas y administrativas en las cuales el rea de Urgencias opera
para poder brindar servicio de salud con calidad, eficiencia, respeto de derechos de los pacientes y los
mdicos, as como servir de gua al personal del Servicio y del Hospital en los procesos de atencin al
Servicio.
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II.- MARCO JURDICO
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.

D.O.F. 05-II-1917, ltima Reforma D.O.F. 08-X-2013.
LEYES.
Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal.
D.O.F. 29-XII-1976, ltima Reforma D.O.F. 02-IV-2013.
Ley Federal de las Entidades Paraestatales.
D.O.F. 14-V-1986, ltima Reforma D.O.F. 9-IV-2012.
Ley General de Salud.
D.O.F. 07-II-1984, ltima Reforma D.O.F. 24-IV-2013
Ley de los Institutos Nacionales de Salud.
D.O.F. 26-V-2000, ltima Reforma D.O.F. 30-V-2012.
Ley General de Bienes Nacionales.
D.O.F. 20-V-2004, ltima reforma D.O.F. 7-VI-2013.
Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Pblicos.
D.O.F. 13-III-2002, ltima Reforma D.O.F. 15-VI-2012.
Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Pblicos.
Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del Apartado B) del Artculo 123
Constitucional.
D.O.F. 28-XII-1963, ltima Reforma D.O.F. 03-V-2006.
Ley Federal del Trabajo.
D.O.F. 01-IV-1970, ltima Reforma D.O.F. 30-XI-2012.
Ley General de Educacin.
D.O.F. 13-VII-1993, ltima Reforma D.O.F. 10-VI-2013.
Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
D.O.F. 28-V-2012.
Ley de Premios, Estmulos y Recompensas Civiles.
Ley Federal de Derechos.
D.O.F. 31-XII-1981, ltima Reforma D.O.F. 28-XII-2012.
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Ley Reglamentaria del artculo 5 Constitucional, relativo al Ejercicio de las Profesiones en el Distrito Federal.
D.O.F. 26-V-1945, ltima Reforma D.O.F. 19-VIII-2010
Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.
D.O.F. 11-VI-2002, ltima Reforma D.O.F. 08-VI-2012.
Ley de la Comisin Nacional de los Derechos Humanos.
Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores.
D.O.F. 25-VI-2002, ltima Reforma D.O.F. 25-IV-2012.
Ley de los Sistemas de Ahorro para el Retiro.
D.O.F. 23-V-1996, ltima Reforma D.O.F. 9-IV-2012.
Ley de Asistencia Social.
D.O.F. 02-IX-2004. ltima Reforma D.O.F. 23-IV-2013.
Ley General para el Control del tabaco.
D.O.F. 30-V-2008. ltima Reforma D.O.F. 6-I-2010.
Ley de ayuda alimentaria para los trabajadores.
D.O.F. 17-I-2011.
Ley federal para prevenir y eliminar la discriminacin.
Ley General para la inclusin de las personas con discapacidad.
D.O.F. 30-V-2011.
Ley para la proteccin de los derechos de nias, nios y adolescentes.
D.O.F. 29-V-2000, ltima Reforma D.O.F. 19-VIII-2010.
Ley General para la Igualdad entre mujeres y hombres.
D.O.F. 02-VIII-2006, ltima Reforma D.O.F. 6-III-2012
Ley General de acceso de las mujeres a una vida libre de violencia.
D.O.F. 01-II-2007, ltima Reforma D.O.F. 15-I-2013.
Ley del Instituto Nacional de las Mujeres.
D.O.F. 12-I-2001. ltima Reforma D.O.F. 9-IV-2012.
Ley de Salud Mental del Distrito Federal
G.O.D.F. 23-II-2011.
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REGLAMENTOS.
Reglamento Interior de la Secretara de Salud.
D.O.F. 19-I-2004. ltima Reforma D.O.F. 10-I-2011.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica.
D.O.F. 14-V-1986. ltima Reforma 4-XII-2009
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposicin de rganos,
Tejidos y Cadveres de Seres Humanos.
D.O.F. 20-II-1985, ltima Reforma D.O.F. 27-I-2012.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin para la Salud.
D.O.F. 06-I-1987.
Reglamento de Procedimientos para la Atencin de Quejas Mdicas y Gestin Pericial de la Comisin
Nacional de Arbitraje Mdico.
D.O.F. 21-I-2003, ltima Reforma 25-VII-2006.
Reglamento de la Ley General para el Control del Tabaco.
D.O.F. 31-V-2009, ltima Reforma D.O.F.9-X-2012.
Reglamento Interior del Consejo Nacional contra las Adicciones.
D.O.F. 10-I-2011.
Reglamento de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.
D.O.F. 11-VI-2003.
Reglamento Interno de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.
D.O.F. 10-X-2002, ltima Reforma D.O.F. 25-VII-2006.
Reglamento de Insumos para la Salud.
D.O.F. 04-II-1998, ltima Reforma D.O.F. 09-X-2012.
Reglamento para el Transporte Terrestre de Materiales y Residuos Peligrosos.
D.O.F. 07-IV-1993. ltima Reforma 20-XI-2012.
Reglamento Interior del Consejo de Salubridad General.
D.O.F. 11-XII-2009.
PLANES Y PROGRAMAS.
Programa Nacional de Salud 2007-2012.
D.O.F. 17-I-2008.
Programa Nacional de Rendicin de Cuentas, Combate a la Corrupcin y Fomento a la Transparencia y el
Desarrollo Administrativo 2008-2012.
D.O.F. 11-XII-2008.
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Programa Nacional para la Igualdad entre Mujeres y Hombre 2009-2012.

D.O.F. 18-VIII-2009.
Programa Nacional de Derechos Humanos 2008-2012.
D.O.F. 29-VIII-2008. ltima Reforma 18-XII-2008.
Programa Nacional para la Prevencin y Gestin Integral de los Residuos 2009-2012.
D.O.F 2-X-2009.
DECRETOS.
Decreto por el que se reforma y adiciona la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal (donde cambia
de Secretara de Salubridad y Asistencia a Secretara de Salud).
D.O.F. 21-I-1985.
Decreto para realizar la Entrega-Recepcin del informe de los asuntos a cargo de los servidores pblicos y de
los recursos que tengan asignados al momento de separarse de su empleo, cargo o comisin.
D.O.F. 14-IX-2005.
Decreto por el que se establece en favor de los trabajadores al servicio de la Administracin Pblica Federal
que estn sujetos al rgimen obligatorio de la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado, un sistema de ahorro para el retiro.
D.O.F. 27-III-1992. ltima Reforma 7-VI-2013.
Decreto por el que se crea el Organismo Descentralizado Hospital General de Mxico.
D.O.F. 11-V-1995. ltima Modificacin 30-IV-2012
Decreto por el que se crea la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.
D.O.F. 03-VI-1996.
Decreto por el que se crea el Consejo Nacional de Vacunacin.
D.O.F. 05-VII-2001.
Decreto por el que se establece el Sistema de Cartillas Nacionales de Salud.
D.O.F. 24-XII-2002.
Decreto por el que se establece la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer.
D.O.F. 06-III-1998, ltima Reforma 24-XII-2002.
Decreto por el que se crea la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios.
D.O.F. 05-VII-2001.
Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevencin y el Tratamiento del Cncer en la Infancia
y la Adolescencia.
D.O.F. 5-I-2005.
Decreto por el que se crea el rgano Desconcentrado denominado Comisin Nacional de Biotica.
D.O.F. 07-IX-2005.
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Decreto por el que se establece el Reconocimiento al Mrito en Enfermera Graciela Arroyo de Cordero, el
cual tiene por objeto reconocer y honrar a los profesionales destacados en materia de Enfermera.
D.O.F. 10-IV-2006.
Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevencin y el Tratamiento de las Enfermedades
Visuales.
D.O.F. 04-III-2005, ltima Reforma 22-I-2009.
Decreto por el que se crea el Instituto de Geriatra.
D.O.F. 29-VII-2008.
Decreto por el que se ordenan diversas acciones en materia de salubridad general, para prevenir, controlar y
combatir la existencia y transmisin del virus de influenza estacional epidmica.
D.O.F. 25-IV-2009, ltima Reforma 24-IX-2010.
ACUERDOS.
Acuerdo por el que se establece el reconocimiento al mrito mdico.
D.O.F. 17-X-1995.
Acuerdo por el que se abroga el diverso por el que se crea la Comisin para la Transparencia y el Combate a
la Corrupcin de la Administracin Pblica Federal, como una Comisin Intersecretarial de carcter
permanente.
D.O.F. 04-XII-2000. ltima Reforma 19-XII-2011.
Acuerdo por el que se establece que las Instituciones Pblicas del Sistema Nacional de Salud slo debern
utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Bsico para el Primer Nivel de atencin mdica y, para el
Segundo y Tercer nivel, el catlogo de insumos.
D.O.F. 24-XII-2002.
Acuerdo de coordinacin que celebran la Secretara de Salud con la participacin de la Subsecretara de
Prevencin y Promocin de la Salud y la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios, y el
Gobierno del Distrito Federal, para el ejercicio de facultades en materia de control y fomento sanitarios, as
como de Sanidad Internacional.
D.O.F. 16-I-2006.
Acuerdo por el que se abroga el diverso que interpreta el Decreto Presidencial que estableci el uso de las
siglas SSA y determina que tanto stas como su logotipo se sigan utilizando para designar a la Secretara de
Salud, publicado el 22 de febrero de 1985.
D.O.F. 25-III-2004.
Acuerdo nmero 55, por el que se integran patronatos en las unidades hospitalarias de la Secretara de Salud
y se promueve su creacin en los institutos nacionales de salud.
D.O.F. 17-III-1986.
Acuerdo nmero 88, por el que se restringen reas para consumo de tabaco en las unidades mdicas de la
Secretara de Salud y en los institutos nacionales de salud.
D.O.F. 17-IV-1990.
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Acuerdo nmero 106, por el que se establece el Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor, con
sede en el Hospital General de Mxico.
D.O.F. 19-X-1992.
Acuerdo nmero 127, por el que se crea el Comit Nacional para Estudio de la Mortalidad Materna y
Perinatal.
D.O.F. 02-VIII-1995.
Acuerdo por el que se abroga el diverso por el que se reestructura el Centro Nacional de Displasias,
publicado el 6 de octubre de 1997.
D.O.F. 14-XII-2006.
Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de
Atencin Mdica.
D.O.F. 13-VI-2008.
Acuerdo por el que se delegan en el titular de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico y en su Director
General de Administracin, las funciones y facultades que se indican.
D.O.F. 19-VI-2000.
Acuerdo mediante el cual se establecen los lineamientos para la asignacin y distribucin de rganos y
tejidos de cadveres de seres humanos para trasplante.
D.O.F. 23-IV-2009.
Acuerdo por el se establece la aplicacin obligatoria en las instituciones pblicas y privadas del Sistema
Nacional de Salud, de los componentes sustantivos y estratgicos del Programa de Accin Arranque Parejo
en la Vida y de la Vigilancia Epidemiolgica Activa de las Defunciones Maternas.
D.O.F. 01-XI-2004.
Acuerdo por el se emite el Manual de Organizacin y Operacin del Sistema Nacional de Proteccin Civil.
D.O.F. 23-X-2006
Acuerdo por el que se establecen disposiciones generales obligatorias para la prevencin, atencin y control
del VIH/SIDA en las instituciones pblicas del Sistema Nacional de Salud.
D.O.F. 12-XI-2004.
Acuerdo por el que se crea el Comit Nacional por la Calidad en Salud.
D.O.F. 24-XII-2007.
Acuerdo por el cual se establecen la disposiciones relativas a la vigencia de derechos de las familias con al
menos un nio nacido en territorio nacional a partir del 1 de diciembre de 2006 que sean incorporados al
Sistema de Proteccin Social en Salud, as como a la aplicacin de recursos que por concepto de cuota
social y aportaciones solidarias efectuarn los gobiernos federal, estatal y del Distrito Federal.
D.O.F. 21-II-2007.
Acuerdo por el que se crea el Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica.
D.O.F. 13-VI-2008.
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Acuerdo por el que la Secretara de Salud da a conocer los formatos de certificados de defuncin y de muerte
fetal.
D.O.F. 30-I-2009. ltima modificacin 29-XII-2011.
Acuerdo por el que se adiciona y modifica la relacin de especialidades farmacuticas susceptibles de
incorporarse al Catlogo de Medicamentos Genricos.
D.O.F. 29-VII-2008. ltima Reforma 19-VIII-2011.
Acuerdo por el que se emiten reglas, requisitos y los modelos de contratos para formalizar el otorgamiento de
donativos.
D.O.F. 28-VIII-2008.
Acuerdo por el que se deroga el Acuerdo que declara a la influenza humana A H1N1 enfermedad grave de
atencin prioritaria.
D.O.F. 2-V-2009. ltima Reforma 20-VIII-2010
Acuerdo por el que se establecen los lineamientos que regulan la prctica de la ciruga baritrica en Mxico.
D.O.F. 11-IX-2009.
Acuerdo que establece las funciones del Titular del rgano Interno de Control en la Secretara de Salud, para
coordinar las actividades de los titulares de los rganos Internos de Control en los rganos administrativos
desconcentrados de la Secretaria de Salud y en las entidades paraestatales que integran el Sector Salud.
D.O.F. 20-V-2013.
Acuerdo mediante el cual se expide el Manual de Percepciones de los Servidores Pblicos de las
Dependencias y Entidades de la Administracin Pblica Federal.
D.O.F. 31-V-2006. Actualizacin 31-V-2013.
Acuerdo por el que se establece el procedimiento para la recepcin y disposicin de obsequios, donativos o
beneficios en general, que reciban los servidores pblicos de la Administracin Pblica Federal.
D.O.F. 28-VI-2013.
NORMAS OFICIALES MEXICANAS.
Norma Oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012, para la disposicin de sangre humana y sus componentes
con fines teraputicos.
D.O.F. 26-X-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificacin familiar.
D.O.F. 30-V-1994. Modificacin D.O.F. 16-VI-2004.
Proyecto de Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-006- SSA2-1993, Para la prevencin y control de
la tuberculosis en la atencin primaria a la salud, para quedar como Proyecto de Norma Oficial Mexicana
PROY-NOM-006-SSA2-2010, Para la prevencin y control de la tuberculosis.
D.O.F. 26-I-1995. Modificacin D.O.F. 13-IX-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y
del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio, para quedar como Proyecto de
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Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-007-SSA2- 2010, Para la atencin de la mujer durante el embarazo,
parto y puerperio, y del recin nacido.
D.O.F. 22-VI-1995. Modificacin D.O.F. 05-XI-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA3-2011, para la organizacin y funcionamiento de los laboratorios
clnicos.
D.O.F. 27-III-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad.
D.O.F. 12-IV-2000. Modificacin D.O.F. 4-VIII-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, para la prevencin y el control de la infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana.
D.O.F. 17-I-1995. Modificacin D.O.F. 10-XI-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, para la prevencin y control de enfermedades bucales.
D.O.F. 8-X-2008.
Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento,
control y vigilancia epidemiolgica del cncer crvico uterino.
D.O.F. 16-I-1995. Modificacin a la norma D.O.F. 31-V-2007.
Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes
mellitus.
D.O.F. 20-X-2009. Modificacin D.O.F. 23-XI-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, para la vigilancia epidemiolgica.
D.O.F. 19-II-12013.
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de informacin de registro electrnico para la
salud. Intercambio de informacin en salud
D.O.F. 15-VIII-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clnico
D.O.F. 15-X-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, para la prevencin tratamiento y control de adicciones.
D.O.F. 21-VIII-2009.
Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009, para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y
control de la hipertensin arterial sistmica.
D.O.F. 31-V-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atencin a la salud del nio.
D.O.F. 09-II-2001. Modificacin D.O.F. 26-IX-2006.
Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-034-SSA2-2010, Para la prevencin y control de los
defectos al nacimiento.
D.O.F. 27-X-2003. Modificacin D.O.F. 18-X-2012.
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Hoja: 11 de 13
Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2012, Para la prevencin y control de enfermedades en la

perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar atencin mdica.
D.O.F. 07-I-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2012, Prevencin y control de enfermedades. Aplicacin de
vacunas, toxoides, sueros, faboterpicos, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano.
D.O.F. 17-VII-2003. Modificacin D.O.F. 12-X-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, para la prevencin y control de las infecciones de transmisin
sexual.
D.O.F. 19-IX-2003.
Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA3-2012, En materia de informacin en salud.
D.O.F. 30-XI-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011, para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y
vigilancia epidemiolgica del cncer de mama.
D.O.F. 17-IX-2003. Modificacin D.O.F.9-VI-2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2012, Servicios bsicos de salud. Promocin y educacin para la
salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientacin.
D.O.F. 22-I-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las
infecciones nosocomiales.
D.O.F. 20-XI-2009.
Norma Oficial Mexicana NOM-073-SSA1-2005 estabilidad de frmacos y medicamentos.
D.O.F. 4-I-2006. Modificacin D.O.F. 1-II-2012
Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA3-2012, Educacin en salud. Para la organizacin y funcionamiento
de residencias mdicas.
D.O.F. 04-I-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002, Proteccin Ambiental Salud Ambiental
Residuos peligrosos biolgico infecciosos Clasificacin y especificaciones de manejo.
D.O.F. 14-IX-2005.
Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002 Salud Ambiental. Requisitos tcnicos para las instalaciones,
responsabilidades sanitarias, especificaciones tcnicas para los equipos y proteccin radiolgica en
establecimiento de diagnstico mdico con rayos X.
D.O.F. 15-IX-2006. Modificacin D.O.F. 26-XII-2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2007, para la prctica de anestesiologa.
D.O.F. 10-I-2000. Modificacin D.O.F. 23-III-2012.
Cdigo: DQSUMQ-MP
Rev. 1
Hoja: 12 de 13
Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA3-2010, para la prctica de la hemodilisis.

D.O.F. 08-VII-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA3-2012, Para la atencin integral a personas con discapacidad.
D.O.F. 14-IX-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para
la prevencin y atencin.
D.O.F. 08-III-2000. Modificacin 16-IV-2009.
Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA3-2012, Para la prctica de la ciruga mayor ambulatoria.
D.O.F. 07-VIII-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA3-2012, Regulacin de los servicios de salud. Para la prctica de la
ultrasonografa diagnstica.
D.O.F. 07-I-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y
equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica especializada.
D.O.F. 8-I-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-234-SSA1-2003, utilizacin de campos clnicos para ciclos clnicos e internado
de pregrado.
D.O.F. 06-I-2005.
Norma Oficial Mexicana NOM-249-SSA1-2010, Mezclas estriles: nutricionales y medicamentosas e
instalaciones para su preparacin.
D.O.F. 04-III-2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2010, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las
enfermedades transmitidas por vector.
D.O.F. 30-IX-2008. Modificacin D.O.F. 1-VI-2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2012, Instalacin y operacin de la farmacovigilancia.
DOF: 07-I-2013
Norma Oficial Mexicana NOM-027-SSA3-2013, Regulacin de los servicios de salud. Que establece los
criterios de funcionamiento y atencin en los servicios de urgencias de los establecimientos para la atencin
mdica.
DOF: 04-IX-2013.
OTROS ORDENAMIENTOS JURDICOS.
Edicin 2012 del Cuadro Bsico y Catlogo de Medicamentos (Segunda actualizacin).
D.O.F. 30-VII-2013.
Cdigo: DQSUMQ-MP
Rev. 1
Hoja: 13 de 13
Cuadro Bsico y Catlogo de Material de Curacin: Segunda actualizacin, Edicin 2012.

D.O.F. 1-VIII-2013.
Edicin 2012 del Cuadro Bsico y Catlogo de Auxiliares de Diagnstico (Segunda actualizacin).
D.O.F. 1-VIII-2013.
Edicin 2012 del Cuadro Bsico y Catlogo de Instrumental y Equipo Mdico.
D.O.F. 1-VIII-2013.
Catlogo de medicamentos genricos. (Sexagsima Tercera Actualizacin)
D.O.F. 07-XI-2008. Modificacin D.O.F. 21-II-2012.
Lineamientos de proteccin de datos personales.
D.O.F. 22-IX-2005. ltima Reforma 16-VII-2013.
Normas para la operacin del Registro de Servidores Pblicos.
D.O.F. 04-I-2006. ltima Reforma 24-IX-2012.
Estatuto Orgnico del Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga, O.D.
Autorizacin por la Junta de Gobierno del Hospital en Sesin XLIV del 16-VI-2006, ltima Reforma
24-VI-2013.
Oficio-Circular por el que se da a conocer el Cdigo de tica de los Servidores Pblicos de la Administracin
Pblica Federal.
D.O.F. 31-VII-2002.
Lineamientos para evaluar la satisfaccin del usuario del Sistema de Proteccin Social en Salud.
D.O.F. 27-IX-2007.
Relacin de Entidades Paraestatales de la Administracin Pblica Federal sujetas a la Ley Federal de las
Entidades Paraestatales y su Reglamento.
D.O.F. 15-VIII-2008. ltima Reforma D.O.F 15-VIII-2013.
Lineamientos generales para el establecimiento de acciones permanentes que aseguren la integridad y el
comportamiento tico de los servidores pblicos en el desempeo de sus empleos, cargos o comisiones.
D.O.F. 06-III-2012.
Aviso de consulta pblica del Proyecto de Norma Mexicana PROY-NMX-R-025-SCFI-2012, Que establece los
requisitos para la certificacin de las prcticas para la igualdad laboral entre mujeres y hombres (cancelar a
la NMX-R-025-SCFI-2009).
D.O.F. 13-VII-2012.
Cdigo: DQSUMQ-MP01
Rev. 1
1.- Procedimiento para la consulta de urgencias.

Hoja: 1 de 5
1. - PROCEDIMIENTO PARA LA CONSULTA DE URGENCIAS
Cdigo: DQSUMQ-MP01
Rev. 1

Hoja: 2 de 5
1.0 Propsito
1.1 Proporcionar los lineamientos necesarios para la atencin en la consulta de urgencias a todos los
pacientes que presenten un problema mdico quirrgico agudo que ponga en peligro la vida, un rgano o
una funcin y que requiera atencin inmediata.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica al Servicio de Urgencias Mdico Quirrgicas.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 El Servicio de Urgencias Mdico Quirrgicas, deber funcionar las 24 horas del da durante todo el ao,
contando para ello en forma permanentemente con mdico de guardia responsable del mismo.
3.2 Todos los pacientes valorados en la consulta de Urgencias sern registrados en la hoja de urgencias,
tomando sus datos por Orientacin e Informes y registrarn en la Hoja de Valoracin General los datos,
anotando hora de llegada.
3.3 Es responsabilidad del Mdico de base de Medicina Interna y/o Enfermera realizar el Triage en el filtro de
urgencias.
3.4 Es responsabilidad del Mdico de base determinar si el paciente presenta una urgencia real, o si es una
urgencia sentida, enviar a los pacientes a Consulta Externa con el formato de envo, siendo de Lunes a
Viernes de 7.00 a.m. a 17 p.m. y fines de semana se atender todo paciente que solicite el servicio de
urgencias (no en velada).
3.5 El mdico deber llenar formatos de ingreso, (Consulta otorgada, hoja de admisin, consentimiento para
internamiento de ingreso hospitalario, alto riesgo, trasplante sanguneo, necropsia hospitalaria, procedimiento
en hospitalizacin) si el paciente requiere ser ingresado al Servicio de Urgencias para observacin y
tratamiento.
3.6 El personal de enfermera asignada a filtro, deber iniciar la hoja de valoracin con signos vitales y la
clasificacin de acuerdo a lo establecido en el Proyecto SUMAR basndose en los signos objetivos y
subjetivos detectados.
3.7 Los Mdicos Residentes proporcionarn en conjunto con el Mdico de base, la consulta en el rea de
Urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP01
Rev. 1

Hoja: 3 de 5
4.0 Descripcin del procedimiento

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Recepcin del paciente. 1.1 Recibe al paciente que solicita atencin y permite la
entrada.
2.0 Recopilacin de datos y 2.1 Recopila datos personales en el formato Hoja de
envi del paciente.
Valoracin, registra hora de llegada y enva al paciente
con el personal de Enfermera.
2.2 Enva a familiar y/o paciente a generar el pago de
consulta en el mdulo de cajas de la consulta externa.
x
Hoja de Valoracin
3.0 Cobro de consulta de 3.1 Realiza el de consulta externa al familiar del paciente
Urgencias.
3.2 Entrega recibo de pago a enfermera de filtro.
x
Recibo de Pago
4.0 Toma de signos vitales, 4.1 Toma signos vitales y registra en el formato de
registro y clasificacin.
valoracin inicial, dando la clasificacin de acuerdo a los
datos obtenidos si es:
Rojo: Paciente en estado grave, pasa al procedimiento
No. 3 Ingreso a pacientes a cuarto de choque,
inmediatamente no excediendo ms de 5 minutos de
espera en la atencin, elaborando Hoja de Enfermera y
Hoja de factor de riesgos de cada con los datos
registrados, en las mismas.
Naranja, Amarillo, Verde: esperan consulta en filtro
priorizando de acuerdo a la clasificacin.
Negro: Pasa al procedimiento No. 4 Recepcin de
cadver en Urgencias.
x
Formato de valoracin.
5.0
Realizacin
de 5.1 Realiza evaluacin del paciente y determina ingreso
evaluacin y determinacin (semforo naranja y amarillo) llena formatos de ingreso y
de ingreso.
lo ingresa a cuarto de choque sala de observacin
segn sea el caso.
PROCEDE:
No: Elabora receta mdica al paciente y enva a domicilio
(urgencia no real) y termina el procedimiento.
S: Elabora formatos de ingreso requisitandolos
debidamente.
x
Formato de ingreso.
TERMINA PROCEDIMIENTO
Responsable
Departamento
de
Seguridad.
Unidad de Informacin y
Relaciones Pblicas.
Mdulo de Pago
Enfermera de Filtro
Mdico de
Urgencias
Base
de
Cdigo: DQSUMQ-MP01
Rev. 1

Hoja: 4 de 5
5.0 Diagrama de Flujo

DEPARTAMENTO DE
SEGURIDAD.
UNIDAD DE INFORMACIN Y
RELACIONES PBLICAS
MDULO DE PAGO
ENFERMERA DE FILTRO
MDICO DE BASE DE
URGENCIAS
INICIO
RECEPCIN DEL
PACIENTE
RECOPILACIN DE
DATOS Y ENVI DEL
PACIENTE.
HOJA DE
VALORACIN
COBRO DE CONSULTA
DE URGENCIAS.
TOMA DE SIGNOS
VITALES, REGISTRO Y
CLASIFICACIN.
RECIBO DE PAGO
FORMATO DE
VALORACIN
REALIZACIN DE
EVALUACIN Y
DETERMINACIN DE
INGRESO.
FORMATO DE
INGRESO
NO
PROCEDE
SI
TERMINO
REALIZACIN DE
EVALUACIN Y
DETERMINACIN DE
INGRESO.
TERMINO
Cdigo: DQSUMQ-MP01
Rev. 1

Hoja: 5 de 5
6.0 Documentos de referencia

Documentos
Manual de Organizacin de la Direccin General Adjunta Mdica.
Manual de Organizacin del Servicio de Urgencias Mdico Quirrgicas.
NOM-027-SSA3-2013, Regulacin de los Servicios de Salud. Que establece
los criterios de funcionamiento y atencin en los servicios de Urgencias para
la atencin mdica.
NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico
Guas de Diagnstico y Tratamiento del Servicio de Urgencias.
Cdigo (cuando aplique)

No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Hoja de Valoracin Inicial
Libreta de ingresos y egresos
Expediente Clnico
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
5 aos
Responsable de conservarlo
Administrativo
Administrativo
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Clasificacin: Proceso de recogida y anlisis de datos en los que stos se agrupan en funcin de
caractersticas previamente determinadas.
8.2 Paciente Ingresado:- Paciente que ha sido admitido en un Hospital u otra Institucin sanitaria para una
estancia de, al menos una noche.
8.3 Triage: Palabra francesa que significa clasificacin.
8.4 Urgencia Mdica Real: todo padecimiento agudo o crnico agudizado que produce una
descompensacin sbita del funcionamiento del organismo, que condiciona discapacidad permanente o
evoluciona a la muerte y que requiere atencin inmediata.
8.5 Urgencia Mdica Sentida: todo padecimiento agudo o crnico agudizado, que el paciente percibe o
siente que amenaza su vida. Casi nunca es grave y puede ser atendido por consulta externa.
9.0 Cambios de esta versin
Nmero de Revisin
Fecha de la actualizacin
1
Noviembre 2013
10.0 Anexos
10.1 Hoja de Enfermera *
10.2 Hoja de Riesgo de Cada *
10.3 Hoja de Instalacin de Catter Perifrico *
10.4 Formato de Envo a Consulta Externa
10.5 Formato de Ingreso
10.6 Receta Mdica
10.7 Hoja de Valoracin
10.8 Recibo de Pago.
(*) En caso de ingreso
Descripcin del cambio

Modificacin de la poltica 3.4, actividades 2, 4 y 5.
Actualizacin del punto 6.0 Documentos de
Referencia y punto 8.0 Glosario
Cdigo: DQSUMQ-MP02
Rev. 1
2.- Procedimiento para el ingreso de pacientes va filtro.

Hoja: 1 de 5
2. - PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO DE PACIENTES VA FILTRO
Cdigo: DQSUMQ-MP02
Rev. 1

Hoja: 2 de 5
1.0 Propsito
1.1 Establecer los lineamientos necesarios para el ingreso del paciente va filtro de Urgencias, que presentan
un problema mdico quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano una funcin y que requiera
atencin inmediata
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica al Servicio de Urgencias Mdico Quirrgicas y rea de Filtro de
Urgencias.
3.1 Ingresarn al Servicio todos los pacientes que requieren atencin en la etapa aguda de su padecimiento,
s este pone en peligro su vida.
3.2 La indicacin del ingreso deber ser valorada por los mdicos de base del Servicio de Urgencias.
3.3 Los formatos debern ser requisitados por el mdico que da la indicacin del ingreso, llenando los datos
solicitados en los mismos, as como registrar nombre completo, firma en todos los formatos y cdula
profesional del mdico que ingresa.
3.4 El personal administrativo de Urgencias deber realizar el trmite que corresponde para insertar en
sistema dicho ingreso.
3.5 Al paciente que ingrese y no cuente con carnet de la Institucin se le otorgar uno en el Servicio.
3.6 La coordinacin administrativa proporcionar al recurso humano (camillera, administrativos, etc.)
necesario ara llevar acabo el ingreso.
3.7 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, difundir el presente procedimiento al personal de Urgencias
Mdico Quirrgicas.
3.8 El paciente no deber permanecer ms de 12 horas en el Servicio de Urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP02
Rev. 1

Hoja: 3 de 5

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Valoracin e ingreso 1.1 Valora y decide hospitalizar al paciente para
del paciente por filtro y tratamiento de inicio.
llenado de formatos de
ingreso.
PROCEDE:
No: Termina el Procedimiento.
Si: Llena formatos de ingreso correspondientes de
acuerdo a la norma oficial NOM-004-SSA3-2012 del
expediente clnico.
x
Hoja de Valoracin.
2.0
Anotacin
de 2.1 Anota diagnstico en hojas frontales sin abreviaturas,
diagnstico y asignacin asigna cama en el Servicio y enva al familiar responsable
de cama.
a trabajo social, para continuar con tramite de ingreso.
x
Formato de Ingreso / Consentimiento informado
3.0 Ingreso al sistema y 3.1 Recibe documentos de ingreso, registra al paciente en
entrega de documentos. el sistema, abre e integra al expediente hoja de ingreso.
3.2 Entrega documentos (hoja de Enfermera y hoja de
riesgo de cadas), a Enfermera de rea asignada para el
paciente en Urgencias y entrega de documentos a
Trabajo Social.
x
Formatos de Ingreso / Libreta.
4.0
Realizacin
de 4.1 Realiza estudio Socioeconmico inicial, asignando
Estudio Socioeconmico. nivel socioeconmico, anexando la ficha en los formatos
de ingreso y entregando al rea administrativa los
formatos para su captura en sistema.
4.2 Regresa documentos a Enfermera.
x
Formato de estudio socioeconmico.
54.0 Toma de signos 5.1 Elabora hoja de registro de enfermera y anota signos
vitales y clasificacin.
vitales, entrega hoja de enfermera y hoja de riesgos de
cadas, formato de instalacin de catteres a la enfermera
que se har cargo del paciente en urgencias.
x
Hoja de registros de enfermera / Hoja de Riesgo
de cadas / Formato de Instalacin de catteres.
6.0
Recepcin
del 6.1 Elabora nota de enfermera, toma de signos vitales y
paciente de filtro e sigue indicaciones mdicas.
integracin
de 6.2 Recibe al paciente, solicita al familiar retire ropa,
expediente.
prendas de valor y placas dentales y se la da informacin
del manejo de su paciente en el rea.
6.3 Integra expediente clnico segn la Norma Oficial
Mexicana 168.
x
Hoja de Enfermera / Hoja de Indicaciones
Mdicas.
7.0 Inicio de manejo de 7.1 Inicia manejo y tratamiento del paciente, elaborando
pacientes solicitud de notas pertinentes, as como solicita
estudios de
estudios.
laboratorio y/o gabinete.
x
Hoja de Indicaciones / Nota Mdica
Responsable
Mdico de Base.
Mdico de Base.
Personal
Administrativo
Trabajo Social
Enfermera de filtro
Enfermera
de
choque o sala de
observacin
Mdico de Base de
choque o sala
Cdigo: DQSUMQ-MP02
Rev. 1

Hoja: 4 de 5

PERSONAL
ADMINISTRATIVO
MDICO DE BASE
TRABAJO SOCIAL
ENFERMERA DE FILTRO
ENFERMERA DE CHOQUE O
SALA DE OBSERVACIN
MDICO DE BASE DE
CHOQUE O SALA
INICIO
VALORACIN E
INGRESO DEL
PACIENTE POR FILTRO
Y LLENADO DE
FORMATOS DE
INGRESO.
INGRESO AL SISTEMA Y
ENTREGA DE
DOCUMENTOS.
HOJA DE
VALORACIN
FORMATOS
DE INGRESO
LIBRETA
PROCEDE
SI
NO
REALIZACIN DE
ESTUDIO
SOCIOECONMICO.
FORMATO DE ESTUDIO
SOCIOECONMICO
TOMA DE SIGNOS
VITALES Y
CLASIFICACIN.
HOJA DE REGISTROS
DE ENFERMERA
HOJA DE RIESGO
DE CADAS
RECEPCIN DEL
PACIENTE DE FILTRO E
INTEGRACIN DE
EXPEDIENTE.
INICIO DE MANEJO DE
PACIENTES SOLICITUD
DE ESTUDIOS.
HOJA DE
ENFERMERA
HOJA DE
INDICACIONES
HOJA DE INDICACIONES
MDICAS.
NOTA MDICA
F O R M A T O D E
INSTALACIN DE
CATTERES
TERMINO
LLENA FORMATOS DE
INGRESO DE ACUERDO
A LA NORMA DEL
EXPEDIENTE CLNICO
ANOTACIN DE
DIAGNSTICO Y
ASIGNACIN DE CAMA.
FORMATO
DE INGRESO
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
TERMINO
Cdigo: DQSUMQ-MP02
Rev. 1

Hoja: 5 de 5

Documentos
la atencin mdica.

No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Libreta de Ingresos y Egresos
Expediente Clnico
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
Administrativo
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Filtro: rea designada para el paciente que espera se atendido en el Servicio de Urgencias.
8.2 Indicacin: Razn para prescribir una medicacin instaurar un tratamiento, como la infeccin
bacteriana puede ser una indicacin para la prescripcin de un antibitico especfico.
8.3 Ingreso:-Proceso por el que una persona es admitida en una Clnica u Hospital. Se anota la razn del
ingreso y la filiacin del paciente.
Nmero de Revisin
1
Diciembre 2010
Noviembre 2013
10.0 Anexos
10.1 Formato de Estudio Socioeconmico
10.2 Formatos de Ingreso *
10.3 Formato de Instalacin de Catteres *
10.4 Hoja de Enfermera.*
10.5 Hoja de Indicaciones Mdicas
10.6 Hoja de Registro de Enfermera
10.7 Hoja de Riesgo de Cadas*
10.8 Hoja de Valoracin *
* Ver Formatos de Procedimiento 1

Se agreg una decisin en la actividad 1 y se dividi
sta en 2 actividades.
Modificacin de la actividades 1, 2 y 7 y actualizacin
del punto 6.0 Documentos de Referencia.
3.- Procedimiento para el ingreso de
pacientes a cuarto de choque.
Cdigo: DQSUMQ-MP03
Rev. 1
Hoja: 1 de 5
3. - PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO DE PACIENTES A CUARTO DE CHOQUE
Cdigo: DQSUMQ-MP03
Rev. 1
Hoja: 2 de 5
1.0 Propsito
1.1 Proporcionar atencin inmediata a pacientes que llegan en estado crtico, con riesgo de perder la vida, un
miembro u rgano, para brindar en forma eficaz y eficiente el servicio.
2.0 Alcance
3.1 El paciente en estado crtico recibir atencin inmediata no excediendo de 5 minutos pasando al rea de
choque, sin registrarse en la consulta de filtro.
3.2 La enfermera de filtro deber requisitar la Hoja de Valoracin Inicial, clasificando como Rojo.
3.3 La Enfermera asignada a choque deber toma signos vitales y abrir hoja de enfermera, hoja de riesgo de
cada y formato de instalacin de catteres.
3.4 El Mdico de Base y/o residente, bajo la supervisin del primero, deber elaborar nota mdica de ingreso
y llenar formatos correspondientes.
3.5 Es responsabilidad del personal Mdico realizar procedimientos y entregar indicaciones a Enfermera.
3.6 Lograda la estabilizacin del paciente y solicitados los exmenes de laboratorio y gabinete se deber
trasladar ste al rea de observacin donde se solicitarn las interconsultas necesarias y la enfermera
notificar a admisin del Servicio el cambio de cama.
3.7 El paciente no deber permanecer ms de 12 horas en el Servicio de Urgencias.
3.8 Los pacientes que sean ingresados al Servicio de Urgencias para rea de choque, debern llenar formato
de consulta otorgada, hoja de admisin, consentimiento para internamiento de ingreso hospitalario, alto
riesgo, trasplante sanguneo, necropsia hospitalaria, procedimiento en hospitalizacin.
Cdigo: DQSUMQ-MP03
Rev. 1


Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Solicitud de camillero. 1.1 Toca timbre para solicitar la presencia de
camillero en el estacionamiento
2.0
Verificacin
de 2.1 Revisa condiciones en que llega el paciente e
condiciones en que llega el indica al camillero que lo ingrese a cuarto de choque
paciente.
3.0
Colocacin
del 3.1 Sube al paciente directo a cuarto de choque y lo
paciente en cama de coloca en una cama.
urgencias.
4.0 Tratamiento inicial en 4.1 Inicia tratamiento de urgencia y elabora papelera
Urgencias.
de ingreso llenando los formatos de consentimiento
informado y consulta otorgada.
x
Formato de ingreso / Consentimiento
informado.
5.0 Atencin Integral del 5.1 Proporciona atencin integral al paciente,
paciente.
siguiendo indicciones dadas por el mismo.
x
Hoja de indicaciones
6.0 Registro del paciente e 6.1 Registra al paciente en sistema, integra
integracin de expediente. expediente y entrega a la encargada de enfermera
6.2 Registra en libreta de ingresos y egresos del rea
administrativa.
x
Expediente / libreta
7.0 Realizacin de Estudio 7.1 Realiza estudio socioeconmico, clasifica y lo
Socioeconmico.
entrega en admisin.
x
Estudio Socioeconmico
8.0
Integracin
de 8.1 Recibe la papelera de ingreso y lo anexa al
expediente
clnico
y expediente clnico.
registro.
8.2 Registra en libreta de ingresos y egresos de
enfermera y en el censo diario.
x
Formato de ingreso / Censo diario
9.0 Indicacin de ingreso 9.1 Indica que se ingrese al rea de observacin una
observacin.
vez que se estabilice el paciente
PROCEDE:
No: Estabiliza al paciente y regresa a la actividad 8.
Si: Contina procedimiento.
10.0
Realizacin
de 10.1 Cambia a cama de observacin en cuanto se
cambio de cama a sala de estabilice el cuadro crtico, segn indicaciones
observacin.
Mdicas
11.0
Autorizacin
de 11.1 Enva a interconsulta al paciente y autoriza
traslado a hospitalizacin. traslado a hospitalizacin al Servicio correspondiente
en no ms de 12 horas.
x
Interconsulta
Hoja: 3 de 5
Responsable
Personal de Seguridad
Mdico o Enfermera de
filtro de Urgencias
Camillero
Mdico asignado
cuarto de choque.
Mdico y Enfermera.
Oficina de Admisin
Consulta Externa.
Trabajo Social
Enfermera
Mdico de Base
Camillero
Mdico asignado
cuarto de choque.
Cdigo: DQSUMQ-MP03
Rev. 1

Hoja: 4 de 5

PERSONAL DE
SEGURIDAD
MDICO
ENFERMERA DE
FILTRO DE
URGENCIAS
CAMILLERO
MDICO ASIGNADO
A CUARTO DE
CHOQUE O SALA DE
OBSERVACIN.
MDICO Y
ENFERMERA.
OFICINA DE
ADMISIN
CONSULTA
EXTERNA.
TRABAJO SOCIAL
ENFERMERA
MDICO DE BASE
INICIO
SOLICITUD DE
CAMILLERO.
VERIFICACIN
DE
CONDICIONES
EN QUE LLEGA
EL PACIENTE.
COLOCACIN
DEL PACIENTE
EN CAMA DE
URGENCIAS.
TRATAMIENTO
INICIAL EN
URGENCIAS.
ATENCIN
INTEGRAL DEL
PACIENTE.
FORMATO DE
INGRESO
HOJA DE
INDICACIONES
CONSENTIMIENTO
INFORMADO.
REGISTRO DEL
PACIENTE E
INTEGRACIN
DE
EXPEDIENTE.
EXPEDIENTE
LIBRETA
REALIZACIN
DE ESTUDIO
SOCIOECON
MICO.
INTEGRACIN
DE
EXPEDIENTE
CLNICO Y
REGISTRO.
ESTUDIO
SOCIOECONMIC
O
INDICACIN
DE INGRESO
OBSERVACIN
.
FORMATO DE
INGRESO
CENSO DIARIO
PROCEDE
NO
SI
8
10
11
REALIZACIN
DE CAMBIO
DE CAMA A
SALA DE
OBSERVACIN
AUTORIZACIN
DE TRASLADO A
HOSPITALIZACIN.
INTERCONSULTA
TERMINO
Cdigo: DQSUMQ-MP03
Rev. 1
Hoja: 5 de 5

Documentos
la atencin mdica.
Libreta de ingresos y egresos.

No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Expediente Clnico
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
Responsable de
conservarlo
Administrativo
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Filtro: rea designada para el paciente que espera se atendido en el Servicio de Urgencias.
8.2 Ingreso: Proceso por el que una persona es admitida en una Clnica u Hospital. Se anota la razn del
8.3 Indicacin: Razn para prescribir una medicacin instaurar un tratamiento, como la infeccin
bacteriana puede ser una indicacin para la prescripcin de un antibitico especfico.
8.4 Cuarto de Choque: rea designada dentro del rea de Urgencias, destinada para la atencin de
pacientes catalogados en semforo rojo por su estado crtico.
Nmero de Revisin
1
Diciembre 2010
Adecuacin de la decisin de actividad 9.
Modificacin de la poltica 3.4 y actividad 11. Se
2
Noviembre 2013
agreg concepto 8,4 y actualizacin del punto 6.0
Documentos de Referencia.
10.0 Anexos
10.1 Estudio Socioeconmico **
10.2 Formato de Consentimiento Informado
10.3 Formato de Ingreso *
10.4 Hoja de Indicaciones Mdicas **
10.5 Solicitud de Interconsulta
* Ver Formatos de Procedimiento 1
** Ver Formatos de Procedimiento 2
4.- Procedimiento para el ingreso
de pacientes de caso mdico legal.
Cdigo: DQSUMQ-MP04
Rev. 1
Hoja: 1 de 5
4. - PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO DE PACIENTES DE CASO MDICO LEGAL
Cdigo: DQSUMQ-MP04
Rev. 1
Hoja: 2 de 5
1.0 Propsito
1.1 Conocer el procedimiento a seguir en caso de que llegue al Servicio un paciente que se sospeche caso
mdico legal, que ingrese por lesin de arma blanca o por arma de fuego, as como el paciente que presente
lesiones a simple vista, esto con el fin de proteger jurdicamente al Hospital y a sus trabajadores.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica al Servicio de Urgencias y a la Unidad Jurdica.
3.1 Es responsabilidad del Mdico de Base de Urgencias, determinar cuando un paciente corresponde a un
caso mdico legal.
3.2 El Mdico de Base deber realizar el llenado de los formatos ya establecidos para Caso Mdico Legal
(original y cuatro copias).
3.3 En caso de heridas por arma de fuego o explosivos la notificacin deber realizarse va electrnica en
forma inmediata a la direccin de Internet: http://casomedicolegal.salud.df.gob.mx
3.4 La Trabajadora Social deber dar aviso a la Unidad Jurdica del ingreso de un caso mdico legal.
3.5 El paciente no podr ser dado de alta por mejora hasta que se presente el Ministerio Pblico.
3.6 El paciente podr ser ingresado al interior del Hospital remitiendo al Ministerio Pblico al Servicio que fue
trasladado.

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Valoracin del paciente y 1.1 Recibe al paciente en filtro para su atencin y
elaboracin de formatos de realiza valoracin de caso mdico legal e ingreso.
caso mdico legal.
PROCEDE:
No: Termina procedimiento.
Si: Elabora formatos de ingreso y formatos de caso
mdico legal (original y 4 copias ) y asigna cama en
el Servicio.
x
Indicaciones mdicas / Aviso de caso
mdico legal.
2.0 Aviso e indicaciones
2.1 Da aviso a Trabajo Social y Enfermera del caso
mdico legal.
2.2 Proporciona indicaciones a Enfermera y entrega
formatos de caso mdico legal a Trabajo Social.
x
Ingreso / Aviso de caso mdico legal.
3.0 Ingreso al Sistema de 3.1 Registra ingreso en sistema Cortex asignando
Cortex
la cama indicada en el Servicio de Urgencias.
3.2 Entrega tramite de ingreso a Jefe de
Enfermeras.
x
Ingreso
4.0 Trmite de aviso a 4.1 Recibe documentos de caso mdico legal y
Jurdico
notifica a la Unidad Jurdica del Hospital del caso
Mdico Legal y anota en libreta de control.
4.2 Elabora estudio socioeconmico y lo entrega en
el rea de admisin del Servicio.
x
Aviso de caso mdico legal./ Estudio
Socioeconmico
5.0
Recepcin
de 5.1 Recibe documentos del caso mdico legal. Ver
documentos de caso mdico procedimiento de la Unidad Jurdica.
legal.
x
Aviso de caso mdico legal.
6.0 Recepcin del paciente e 6.1 Recibe paciente solicita al familiar
integracin de documentos. acompaante retire la ropa y recoja las
pertenencias del mismo para su ingreso.
6.2 Integra documentos administrativos de ingreso
al expediente.
6.3 Proporciona cuidado y da atencin integral al
paciente.
x
Ingreso.
Cdigo: DQSUMQ-MP04
Rev. 1
Hoja: 3 de 5
Responsable
Mdico de Base de
Urgencias.
Mdico de Base de
Urgencias
Personal Administrativo
Trabajo Social
Unidad Jurdica
Enfermera
Cdigo: DQSUMQ-MP04
Rev. 1

Hoja: 4 de 5

MDICO DE BASE DE
URGENCIAS.
PERSONAL ADMINISTRATIVO
TRABAJO SOCIAL
UNIDAD JURDICA
ENFERMERA
INICIO
1
VALORACIN DEL PACIENTE

Y ELABORACIN DE
FORMATOS DE CASO
MDICO LEGAL.
INDICACIONES
MDICAS
INGRESO AL SISTEMA DE
CORTEX
INGRESOS
AVISO DE CASO
MDICO LEGAL
TRMITE DE AVISO A
JURDICO
AVISO DE CASO
MDICO LEGAL
RECEPCIN DE
DOCUMENTOS DE CASO
MDICO LEGAL.
AVISO DE CASO
MDICO LEGAL
RECEPCIN DEL PACIENTE E

INTEGRACIN DE
DOCUMENTOS.
INGRESO
ESTUDIO
SOCIOECONMICO
PROCEDE
NO
TERMINO
SI
ELABORA FORMATOS DE
INGRESO Y FORMATOS DE
CASO MDICO LEGAL
TERMINO
AVISO E INDICACIONES
INGRESO
AVISO DE CASO
MDICO LEGAL
Cdigo: DQSUMQ-MP04
Rev. 1
Hoja: 5 de 5

Documentos
los criterios de funcionamiento y atencin en los servicios de Urgencias para la
atencin mdica.
Guas Tcnicas de Diagnstico y Tratamiento del Servicio de Urgencias
Mdico Quirrgicas

No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Formato de Aviso a Jurdico
Expediente Clnico
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
5 aos
Administrativo
Expediente Clnico
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Caso Mdico Legal: Es todo aquel caso en el que se requiere notificar al rea jurdica, para que a su vez
se notifique a Ministerio Pblico, que corresponde a la Institucin
8.2 Ingreso: Proceso por el que una persona es admitida en una Clnica u Hospital. Se anota la razn del
Nmero de Revisin
1
Noviembre 2013
10.0 Anexos
10.1 Formato de Aviso de Caso Mdico Legal.
10.2 Formato de Ingreso *
10.3 Hoja de Indicaciones Mdicas **
10.4 Formato de Estudio Socioeconmico **
* Ver Procedimiento 1
** Ver Procedimiento 2

Se agreg la poltica 3.3 y modific la 3.1. Se
adecu el procedimiento y se elimin la actividad
7. Se actualiz la informacin del punto 6.0
Documentos de referencia.
Cdigo: DQSUMQ-MP05
Rev. 1
5.- Procedimiento para el egreso voluntario.

Hoja: 1 de 5
5. - PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO VOLUNTARIO
Cdigo: DQSUMQ-MP05
Rev. 1

Hoja: 2 de 5
1.0 Propsito
1.1 Realizar el trmite mdico administrativo de los pacientes que solicitan el egreso voluntario, a fin de evitar
riesgos mdicos e institucionales.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este Procedimiento aplica al Servicio de Urgencias Mdico Quirrgicas.
3.1 Es responsabilidad del Mdico de Base dar a conocer al paciente y familiares los riesgos y
complicaciones de su padecimiento antes de firmar los formatos de Egreso Voluntario (original y 3 copias).
3.2 Todo trmite de egreso deber quedar registrado en el rea de admisin del Servicio de Urgencias, para
que la cama quede desocupada en el sistema Cortex.
3.3 Es responsabilidad de la Jefa de Enfermeras entregar a Trabajo Social el Expediente para que genere el
pago de los procedimientos realizados para que el responsable del paciente liquide los servicios mdicos
asistenciales proporcionados para lo cual es necesario que el mdico de base registro todos los
procedimientos realizados en el formato correspondientes ( estudios, exmenes de laboratorio y gabinete,
instalacin de catteres, etc.)
3.4 Es responsabilidad del personal Administrativo enviar al archivo los expedientes clnicos completos de los
pacientes que egresan a domicilio, elaborando el formato correspondiente.
3.5 El paciente en pleno uso de sus facultades mentales decidir su Alta Voluntaria, en caso contrario ser el
familiar responsable del paciente quien decida y firme el Egreso Voluntario.
Cdigo: DQSUMQ-MP05
Rev. 1

Hoja: 3 de 5

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Aviso de Egreso 1.1 Recibe aviso del paciente o familiar quien solicita el egreso
Voluntario.
voluntario.
2.0 Explicacin del riesgo 2.1 Explica a paciente y/o familiar los riesgos y complicaciones del
del alta voluntaria.
padecimiento.
PROCEDE:
No Termina el procedimiento.
Si: Firma el egreso voluntario y elabora formatos de alta
voluntaria.
x
Formatos de Alta Voluntaria
3.0 Registro del Egreso 3.1 Entrega al paciente o familiar los formatos de egreso
en Expediente.
voluntario para su firma y elabora nota mdica en el expediente.
x
Formatos de alta voluntaria / Expediente
4.0
Integracin
del 4.1 Integra el formato de alta voluntaria al expediente y los pasa a
expediente y registro de Trabajo Social
Egreso.
4.2 Permite el paso a familiar responsable para que vista a su
paciente.
4.3 Complementa expediente y lo entrega al personal
Administrativo para su egreso por sistema Cortex.
4.4 Registra el egreso como alta voluntaria en la libreta de
ingresos y egresos de Enfermera.
x
Formatos de Alta Voluntaria / Formato de Evolucin y
Tratamiento.
5.0 Entrega de Orden de 5.1 Elabora orden de pago para el egreso de acuerdo a
Pago segn clasificacin. clasificacin.
5.2 Integra el recibo de pago generado por el familiar y anexa a
expediente, entregando el pase de salida al familiar y el otro al
expediente.
5.3 Entrega expediente y orden de salida a la Jefe de Enfermeras
y/o Enfermera encargada de turno.
x
Orden de pago / Recibo de pago / Pase de Salida
6.0 Recepcin de pago de 6.1 Recibe pago de los servicios otorgados al paciente.
servicio otorgado.
6.2 Entrega el recibo rosa de pago a Trabajo Social.
x
Orden de pago / Recibo de pago.
7.0 Indicaciones y entrega 7.1 Entrega resultados de los estudios practicados dentro del
de estudios de gabinete
Servicio de Urgencias (Laboratorios, Placas de Rx, Ultrasonido,
Tomografa y Medicamento que el paciente haya comprado)
7.2 Retira al paciente venoclisis, sondas, etc, para su egreso
x
Estudios
8.0 Realizacin de egreso 8.1 Registra egreso por sistema Cortex.
por sistema
8.2 Elabora listado de los expedientes que se hayan egresado por
turno.
8.3 Enva expedientes con el listado de los mismos al archivo
general.
x
Listado de expedientes
9.0 Traslado del paciente 9.1 Acompaa al paciente al exterior del Hospital en silla de
ruedas camilla, segn lo requiera y lo coloca en el transporte
que indique el familiar
Responsable
Mdico de Base
Mdico de Base
Mdico de Base.
Jefe
Enfermera
encargada
turno.
de
y/o
de
Trabajo Social
Mdulo de caja
Enfermera
responsable
paciente.
Personal
Administrativo
Camillero
del
Cdigo: DQSUMQ-MP05
Rev. 1

Hoja: 4 de 5

MDICO DE BASE
JEFE DE ENFERMERA Y/O

ENCARGADA DE TURNO.
TRABAJO SOCIAL
MDULO DE CAJA
ENFERMERA
RESPONSABLE DEL
PACIENTE.
PERSONAL
ADMINISTRATIVO
CAMILLERO
INICIO
1
INTEGRACIN DEL
EXPEDIENTE Y
REGISTRO DE
EGRESO.
AVISO DE EGRESO
VOLUNTARIO.
EXPLICACIN DEL
RIESGO DEL ALTA
VOLUNTARIA.
ALTA
VOLUNTARIA
EVOLUCIN Y
TRATAMIENTO
ENTREGA DE
ORDEN DE PAGO
SEGN
CLASIFICACIN.
RECEPCIN DE
PAGO DE
SERVICIO
OTORGADO.
ORDEN DE
PAGO
ORDEN DE
PAGO
RECIBO
DE PAGO
RECIBO
DE PAGO
INDICACIONES Y
ENTREGA DE
ESTUDIOS DE
GABINETE
REALIZACIN DE
EGRESO POR
SISTEMA
ESTUDIOS
LISTADO DE
EXPEDIENTES
TRASLADO DEL
PACIENTE
PASE DE
SALIDA
ALTA
VOLUNTARIA
NO
PROCEDE
TERMINO
SI
TERMINO
FIRMA EL EGRESO
VOLUNTARIO.
REGISTRO DEL
EGRESO EN
EXPEDIENTE
ALTA
VOLUNTARIA
EXPEDIENTE
Cdigo: DQSUMQ-MP05
Rev. 1

Hoja: 5 de 5

Documentos
atencin mdica.
Mdico Quirrgicas

No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Expediente Clnico
Listado de envo al Archivo
General
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
Administrativo
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
No Aplica
Administrativo
No Aplica
5 aos
8.0 Glosario
8.1 Control de Calidad: Se define como un examen sistemtico independiente para determinar si las
actividades de calidad de sus resultados cumplen con los reglamentos planeados y si estos son
implementados de forma efectiva.
8.2 Egreso Voluntario: Es aquel egreso que lo solicita el familiar o paciente

Nmero de Revisin
1
Noviembre 2013
10.0 Anexos
10.1 Formato de Alta Voluntaria
10.2 Formato de Estudios de Laboratorio y Gabinete
10.3 Formato de Evolucin y Tratamiento
10.4 Pase de Salida
10.5 Recibo de pago *
* Ver Procedimiento 1

Se agreg la poltica 3.3, modificacin de las
actividades 3 y 7 y actualizacin de la informacin
del punto 6.0 Documentos de referencia.
Cdigo: DQSUMQ-MP06
Rev. 1
6.- Procedimiento para el egreso por mejora.

Hoja: 1 de 5
6. - PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO POR MEJORA
Cdigo: DQSUMQ-MP06
Rev. 1

Hoja: 2 de 5
1.0 Propsito
1.1 Egresar al paciente a su domicilio recuperado totalmente despus de haber estado en observacin y
tratamiento en una etapa aguda de su padecimiento, sin estar en riesgo su vida, para su mejora y
seguimiento.
2.0 Alcance
3.1 Es responsabilidad del Mdico de Base autorizar el egreso por mejora del paciente.
3.2 Todo trmite de egreso quedar registrado en la libreta de ingresos y egresos del rea de admisin del
Servicio para que la cama quede desocupada en el sistema Cortex.
3.3 Es responsabilidad de la Enfermera reportar el egreso a Trabajo Social para que la persona responsable
del paciente liquide los servicios Mdicos proporcionados y por lo que es necesario que todos los
procedimientos y estudios realizados queden registrados en el formato correspondiente.
3.4 Es responsabilidad del Personal Administrativo enviar diariamente al Archivo General los expedientes
clnicos completos de los pacientes que egresan a domicilio, los cuales debern ir en el formato
correspondiente.
3.5 Es responsabilidad del Mdico de Base elaborar el formato de alta hospitalaria con indicaciones,
entregando una al familiar responsable y/o paciente y la otra anexando al expediente clnico.
3.6 Es responsabilidad de la enfermera encargada del paciente, elaborar el plan de alta.
Cdigo: DQSUMQ-MP06
Rev. 1

Hoja: 3 de 5

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0
Valoracin
y 1.1 Valora el estado del paciente y decide alta por
autorizacin de alta del mejora.
paciente.
PROCEDE:
No: Termina el procedimiento.
Si: Firma alta y avisa al personal de Enfermera
encargada del paciente.
x
Formato de Alta
2.0 Recepcin y revisin de 2.1 Recibe y revisa nota mdica y formatos de
expediente y entrega.
expediente con firma del mdico de base autorizando
alta Hospitalaria y entrega a Trabajo Social.
x
Hoja frontal / Hoja de procedimientos / Ficha
socioeconmica / Consentimiento Informado.
3.0 Elaboracin de orden 3.1 Verifica la hoja de procedimientos de los servicios
de pago de servicios otorgados al paciente y elabora orden de pago.
otorgados.
3.2 Entrega a familiar la orden para que genere el pago
de los servicios.
x
Orden de pago / Hoja de procedimientos.
4.0 Recepcin de pago de 4.1 Recibe del familiar el pago de servicios mdicos
servicios otorgados.
asistenciales y entrega copia de recibo a Trabajo Social
x
Recibo de Pago
5.0 Elaboracin de pase de 5.1 Elabora pase de salida y entrega expediente a Jefa
salida.
de Enfermera o Encargada.
x
Pase de salida
6.0 Entrega de Plan de Alta 6.1 Permite el paso del familiar para vestir a su
del Paciente.
paciente y verifica que tenga su pase de salida.
6.2 Entrega carnet, estudios realizados en el Servicio
de Urgencias, interconsulta, receta mdica, plan de alta
e indica los cuidados que deber tener en domicilio.
x
Plan de Alta / Receta Mdica / Carnet / Estudios
/ Pase de salida.
7.0 Entrega del expediente 7.1 Complementa expediente y entrega al persona
para egreso del paciente.
Administrativo para su egreso en sistema.
7.2 Registra en libreta de ingresos y egresos del rea
de Enfermera
x
Libreta / Expediente.
8.0 Registro del egreso por 8.1 Registra egreso por sistema Cortex.
sistema
8.2 Elabora listado de los expedientes que se hayan
egresado por turno.
8.3 Enva expedientes con el listado de los mismos al
archivo general.
x
Listado de expedientes
9.0 Traslado de paciente
9.1 Acompaa al paciente al exterior del Hospital en
silla de ruedas o camilla, segn lo requiera y lo coloca
en el transporte que indique el familiar
Responsable
Mdico de Base
Enfermera encargada
Trabajo Social
Mdulo de Caja
Trabajo Social
Enfermera encargada
Jefe de Enfermeras o
Encargada de turno.
Personal
Administrativo
Camillero
Cdigo: DQSUMQ-MP06
Rev. 1

Hoja: 4 de 5

MDICO DE BASE
ENFERMERA
ENCARGADA
TRABAJO SOCIAL
MDULO DE CAJA
JEFE DE ENFERMERAS
ENCARGADA DE TURNO.
PERSONAL
ADMINISTRATIVO
CAMILLERO
INICIO
1
VALORACIN Y
AUTORIZACIN DE
ALTA DEL
PACIENTE.
2
RECEPCIN Y
REVISIN DE
EXPEDIENTE Y
ENTREGA.
ALTA
SI
3
ELABORACIN DE
ORDEN DE PAGO DE
SERVICIOS
OTORGADOS.
HOJA
FRONTAL
ORDEN DE
PAGO
HOJA DE
PROCEDIMIENTOS
HOJA DE
PROCEDIMIENTOS
4
RECEPCIN DE
PAGO DE
SERVICIOS
OTORGADOS.
ENTREGA DEL
EXPEDIENTE PARA
EGRESO DEL
PACIENTE.
LIBRETA
RECIBO DE
PAGO
REGISTRO DEL
EGRESO POR
SISTEMA
TRASLADO DE
PACIENTE
LISTADO
DE EXPEDIENTES
EXPEDIENTE
PROCEDE
NO
FICHA
SOCIOECONMICA
5
TERMINO
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
ELABORACIN DE
PASE DE SALIDA.
PASE DE
SALIDA
ENTREGA DE PLAN
DE ALTA DEL
PACIENTE.
PLAN DE
ALTA
RECETA
MDICA
CARNET
ESTUDIOS
PASE DE
SALIDA
TRMINO
Cdigo: DQSUMQ-MP06
Rev. 1

Hoja: 5 de 5

Documentos
atencin mdica.
Libreta de ingresos y egresos.
Mdico Quirrgicas

No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Expediente Clnico
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
Administrativo
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Egreso: Dar salida al paciente despus de haber recibido la atencin necesaria a su problema de salud.
8.2 Traslado: Enviar al paciente a otra especialidad, domicilio o Institucin.
Nmero de Revisin
1
Noviembre 2013

Modificacin de la poltica 3.5 y se agreg la 3.6;
as como actividades 1 y 6. Actualizacin de la
informacin del punto 6.0 Documentos de
referencia.
10.0 Anexos
10.1 Carnet
10.2 Formato de Plan de Alta
10.3 Formato de Estudio Socioeconmico **
10.4 Formatos de Consentimiento Informado. Ver Formato de Procedimiento 17
10.5 Hoja de Procedimiento.
10.6 Hoja Frontal
10.7 Pase de Salida ****
10.8 Receta Mdica *
10.9 Recibo de Pago *
* Ver Formato de Procedimiento 1
** Ver Formato de Procedimiento 2
*** Ver Formato de Procedimiento 3
**** Ver Formato de Procedimiento 5
Cdigo: DQSUMQ-MP07
Rev. 1
7.- Procedimiento para el traslado de pacientes a quirfano.

Hoja: 1 de 5
7. - PROCEDIMIENTO PARA EL TRASLADO DE PACIENTES A QUIRFANO
Cdigo: DQSUMQ-MP07
Rev. 1

Hoja: 2 de 5
1.0 Propsito
1.1 Realizar con prontitud y eficiencia el traslado a quirfano de los pacientes que requieran ser intervenidos
quirrgicamente por Urgencia, a fin de brindar la atencin en forma oportuna.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este Procedimiento aplica al Servicio de Urgencias Mdico Quirrgicas.
3.1 El Mdico de Base de Ciruga decidir y autorizar el traslado al quirfano, firmando los documentos
correspondientes (solicitud de ciruga, nota preoperatoria, trmite administrativo y consentimientos) anotando
la hora indicada del traslado, as como el Servicio a donde ingresar despus de la ciruga.
3.2 El internamiento de los pacientes a las Unidades de Ciruga General quedar a cargo del Residente de
mayor Jerarqua o del Residente que se encuentra de guardia en la ciruga y ser de acuerdo al siguiente rol:
Lunes: Unidad 304, Martes: Unidad 305, Mircoles: Unidad 307, Jueves: Unidad 306 y Viernes: Unidad 303.
En caso de los fines de semana se asignar de acuerdo a un rol mensual de los mdicos residentes de 4
ao que rotan urgencias.
3.3 El Mdico Residente acude a la Jefatura de Quirfano a solicitar el tiempo quirrgico, con la solicitud de
ciruga firmada por Medico de Base o Jefe de Unidad, as como expediente completo.
3.4 El mdico Anestesilogo responsable de la ciruga, deber realizar sus notas en el expediente y si fuera
necesario diferir suspender la misma, deber especificarlo el motivo, la fecha, hora y nombre completo con
su firma.
3.5 El personal Administrativo deber realizar el cambio de cama o Servicio de pacientes que lo requieran.
3.6 La Jefe de Enfermeras elabora e integra el formato de tiempo de traslado.
Cdigo: DQSUMQ-MP07
Rev. 1

Hoja: 3 de 5

Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
1.0 Valoracin y revisin 1.1 Valora al paciente para que de acuerdo con su Mdico de Base de
del
paciente
para diagnstico decida su intervencin quirrgica.
Ciruga
traslado a quirfano.
PROCEDE:
No: Realiza indicaciones para mantenerlo en observacin
hasta su alta hospitalaria y termina el procedimiento.
S: Elabora Solicitud de Ciruga, llena formatos de hoja
frontal, consentimientos informados, autorizacin de
ciruga y anestesia.
x
Solicitud de Ciruga / Hoja Frontal /
Consentimiento Informado / Autorizacin de Ciruga /
Autorizacin de Anestesia.
2.0
Revisin
de 2.1 Revisa que el expediente se encuentre en el orden Jefe de Enfermeras
expediente y entrega.
que marca la norma oficial y lo entrega a personal Encargada de Turno
Administrativo para su tramite correspondiente.
2.2 Anexa formato de medicin de tiempo de traslado y
entrega a enfermera responsable.
x
Formatos de medicin / Expediente
3.0
Revisin
del 3.1 Recibe documentos y asigna cama censable.
Personal
expediente y asignacin
Administrativo
de cama censable.
3.2 Complementa expediente clnico con los formatos de
notificacin de infeccin nosocomial, ingreso hospitalario
y egreso.
x
Infeccin Nosocomial / Ingreso Hospitalario /
Traslado
4.0
Recepcin
de 4.1 Recibe indicaciones de ciruga y prepara fsicamente Enfermera
indicaciones
y al paciente.
responsable
preparacin del paciente.
paciente.
4.2 Traslada al paciente cuando se le solicita, integrando
el expediente clnico de acuerdo a la Norma Oficial 004SSA3-2012 del expediente clnico.
5.0
Realizacin
traslado.
4.3 Entrega paciente a enfermera de quirfano, as como

expediente completo, laboratorios, estudios de gabinete,
etc. Da a firmar el formato de medicin de tiempo.
x
Formato de traslado / Expediente
del 5.1 Traslada paciente al quirfano acompaado de la Camillero
Enfermera y familiar.
del
Cdigo: DQSUMQ-MP07
Rev. 1

Hoja: 4 de 5

MDICO DE BASE DE CIRUGA
JEFE DE ENFERMERAS
ENCARGADA DE TURNO
ENFERMERA RESPONSABLE
DEL PACIENTE
CAMILLERO
INICIO
1
VALORACIN Y
REVISIN DEL
PACIENTE PARA
TRASLADO A
QUIRFANO.
SOLICITUD DE
CIRUGA
REVISIN DE
EXPEDIENTE Y
ENTREGA.
FORMATOS
DE MEDICIN
EXPEDIENTE
HOJA
FRONTAL
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
REVISIN DEL
EXPEDIENTE Y
TRAMITE DE TRASLADO
INFECCIN
NOSOCOMIAL
INGRESO
HOSPITALARIO
RECEPCIN DE
INDICACIONES Y
PREPARACIN DEL
PACIENTE
REALIZACIN DEL
TRASLADO.
FORMATO
DE TRASLADO
EXPEDIENTE
TRASLADO
AUTORIZACIN
DE CIRUGA
AUTORIZACIN
DE ANESTESIA
NO
PROCEDE
SI
TERMINO
TERMINO
SOLICITA LA CIRUGA
Cdigo: DQSUMQ-MP07
Rev. 1

Hoja: 5 de 5

Documentos
atencin mdica.
Mdico Quirrgicas

No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Expediente Clnico
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
Responsable de
conservarlo
Administrativo
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Bitcora: Registro de lo acontecido en el da.
8.2 Egreso: Dar salida al paciente despus de haber recibido la atencin necesaria a su problema de salud.

Nmero de Revisin
1
Noviembre 2013
10.0 Anexos
10.1 Formato de Autorizacin de Anestesia
10.2 Formato de Autorizacin de Ciruga
10.3 Formato de Consentimiento Informado **
10.4 Formato de Egreso
10.5 Formato de Infeccin Nosocomial
10.6 Formato de Ingreso Hospitalario *
10.7 Formato de Traslado.
10.8 Formato de Solicitud de Ciruga
10.9 Hoja Frontal **
* Ver Formato de Procedimiento 1.
** Ver Anexos y referencia del Procedimiento 6.

Modificacin de las polticas 3.1, 3.2, 3.3 y se
agreg la 3.6. Modificacin de las actividades 1, 3
y 4. Actualizacin de la informacin del punto 6.0
8.- Procedimiento para solicitud y realizacin de
interconsultas mdicas.
Cdigo: DQSUMQ-MP08
Rev. 1
Hoja: 1 de 6
8. - PROCEDIMIENTO PARA SOLICITUD Y REALIZACIN DE INTERCONSULTAS MDICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP08
Rev. 1
Hoja: 2 de 6
1.0 Propsito
1.1 Establecer los lineamientos, normas, polticas y procedimientos administrativos de las actividades de los
servicios mdicos que intervienen en la realizacin de Interconsultas Mdicas, con el fin de brindar una
atencin mdica de calidad a los pacientes hospitalizados en el Hospital General de Mxico Dr. Eduardo
Liceaga, O.D.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a las Jefaturas de los Servicios que integran las Direcciones
Mdica, Quirrgica y de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento del Hospital General de Mxico Dr. Eduardo
Liceaga, O.D.
3.1 La Direccin General Adjunta Mdica ser la responsable de establecer los procedimientos para la
solicitud y realizacin de Interconsultas Mdicas.
3.2 Ser responsabilidad de las Direcciones Mdica, Quirrgica y de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento la
difusin, vigilancia y verificacin de este procedimiento a todos los Servicios correspondientes para la solicitud
y realizacin de Interconsultas Mdicas.
3.3 Los Servicios dependientes de las distintas Direcciones sern responsables de la solicitud y realizacin de
Interconsultas Mdicas y debern cumplir con los lineamientos establecidos en este procedimiento.
3.4 Sern las distintas Direcciones las responsables de revisar y verificar que se haya cumplido con los
procedimientos establecidos para la solicitud y realizacin de Interconsultas Mdicas de los Servicios a su
cargo.
3.5 El incumplimiento de este procedimiento ser sancionado por las autoridades correspondientes y de
acuerdo a las Condiciones Generales de Trabajo del Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga, O.D.
3.6 Todas las Jefaturas de Departamento y de Servicios tendrn la obligacin de solicitar y, en su caso,
realizar las Interconsultas Mdicas correspondientes.
3.7 La solicitud de Interconsultas del Servicio de Urgencias Mdicas se har apegada a los lineamientos
establecidos en los Procedimientos Generales para la Atencin de los Pacientes Hospitalizados en Servicios
Perifricos.
3.8 La solicitud de Interconsultas del Servicio de Anestesiologa al Servicio de Terapia Mdica Intensiva se
apegar al Reglamento de Quirfanos Central y Perifricos.
3.9 En las jornadas que no cuenten con un mdico de base, la interconsulta ser atendida por el mdico
residente de mayor jerarqua.

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Emisin de Solicitud de 1.1 Emite la solicitud de Interconsulta Mdica, de
Interconsulta Mdica.
acuerdo a la evolucin clnica del paciente
hospitalizado en el servicio a su cargo, a travs del
formato de interconsulta firmado en original y copia,
lo turna al mdico residente o mdico interno de
pregrado para su trmite.
x
Formato de interconsulta.
2.0 Entrega de solicitud de 2.1 Entrega de solicitud de interconsulta mdica al
Interconsulta Mdica.
Jefe de Servicio o mdico de base del servicio
Interconsultado.
x
Formato de Interconsulta.
3.0 Recepcin de solicitud 3.1 Recibe el formato original de la solicitud de
de Interconsulta mdica.
interconsulta mdica.
4.0 Recepcin y archivo de

copia del formato.
5.0 Asignacin del caso al

Mdico
de
Base
responsable
de
Interconsulta.
3.2 Firma la copia del formato, anotando fecha y

hora de recepcin y la entrega al mdico
interconsultante.
x
4.1 Recibe la copia del formato de interconsulta,
acude a su servicio y la archiva en el expediente
clnico del enfermo.
x
Formato de interconsulta/expediente clnico
5.1 Asigna el caso, motivo de interconsulta, a
mdico de base de su servicio, enfatizando en la
atencin del paciente del servicio interconsultante
en un lapso no mayor de 3 horas. Entrega original
del formato de interconsulta al mdico asignado.
Cdigo: DQSUMQ-MP08
Rev. 1
Hoja: 3 de 6
Responsable
Jefe de Servicio o Mdico
de Base Interconsultante.
Mdico
Residente
o
Mdico
Interno
de
Pegrado
del
servicio
interconsultante.
Jefe de Servicio o Mdico
de Base de Servicio
Interconsultado.
Mdico
Residente
o
Mdico
Interno
de
pregrado del Servicio
Interconsultante.
Jefe de Servicio o
Interconsultado.
5.2 En las jornadas laborales que no cuenten con

un mdico de Base, la interconsulta ser atendida
por el Mdico Residente de mayor Jerarqua.
x
6.0 Revisin del paciente 6.1 Acude al servicio interconsultante y revisa al Mdico de Base de
del
servicio paciente, motivo de interconsulta.
Servicio Interconsultado.
interconsultante.
7.0 Realizacin de nota 7.1 Realiza la nota de hallazgos clnicos e Mdico de Base de
clnica de interconsulta.
indicaciones mdicas en el expediente del paciente, Servicio Interconsultado.
siguiendo lineamientos de la NOM-004-SSA3-2012.
7.2 De ser necesario, traslada al paciente a su
servicio para hacerse cargo de l.
x
Expediente Clnico / Nota de interconsulta.
Cdigo: DQSUMQ-MP08
Rev. 1
Hoja: 4 de 6
Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
8.0
Verificacin
de 8.1 Verifica que las indicaciones mdicas anotadas Jefe de Servicio o Mdico
indicaciones mdicas.
por el servicio interconsultado sean seguidas por el de Base del Servicio
personal mdico y de enfermera del servicio a su Interconsultante.
cargo.
PROCEDE:
No: Solicita supervisin a la Jefatura de Enfermera
y regresa a la actividad 7.
S: Contina el Procedimiento.
x
Expediente clnico.
9.0 Archivo de formato de 9.1 Archiva original de interconsulta en el Jefe de Servicio o mdico
interconsulta y llenado de expediente clnico del paciente.
de Base del Servicio
reporte mensual.
Interconsultante.
9.2 Llena formato de reporte mensual de
interconsultas realizadas y lo enva a la Direccin
de Planeacin y Desarrollo de Sistemas
Administrativos.
x
Expediente
Clnico
/
Formato
de
Interconsulta / Formato Reporte mensual de
Interconsultas.
Cdigo: DQSUMQ-MP08
Rev. 1

Hoja: 5 de 6

JEFE DE SERVICIO O MDICO DE
BASE DE SERVICIO
INTERCONSULTANTE
MDICO RESIDENTE O MDICO INTERNO

DE PREGRADO DEL SERVICIO
INTERCONSULTANTE
JEFE DE SERVICIO INTERCONSULTADO
MDICO DE BASE DE SERVICIO

INTERCONSULTADO
INICIO
EMISIN DE SOLICITUD DE
INTERCONSULTA MDICA
ENTREGA DE SOLICITUD DE
INTERCONSULTA MDICA
RECEPCIN DE SOLICITUD DE
INTERCONSULTA MDICA
REVISIN DEL PACIENTE DEL

SERVICIO INTERCONSULTANTE
FORMATO DE INTERCONSULTA
MDICA.
MDICA 0/1
MDICA 0/1
REALIZACIN DE NOTA CLNICA

DE INTERCONSULTA
4
5
NOTA DE INTERCONSULTA
RECEPCIN Y ARCHIVO DE
COPIA DEL FORMATO
MDICA (COPIA)
ASIGNACIN DEL CASO AL

MDICO DE BASE RESPONSABLE
DE INTERCONSULTA
EXPEDIENTE CLNICO
VERIFICACIN DE INDICACIONES
MDICAS.
EXPEDIENTE CLNICO
NO
PROCEDE
SI
ARCHIVO DE FORMATO DE
INTERCONSULTA Y LLENADO DE
REPORTE MENSUAL
(ORIGINAL)
REPORTE MENSUAL
EXPEDIENTE CLNICO
TERMINO
EXPEDIENTE CLNICO
Cdigo: DQSUMQ-MP08
Rev. 1

Hoja: 6 de 6

Documentos
Reglamento Interno de Quirfanos Central y Perifricos.
NOM-004-SSA3-2012 Del Expediente Clnico.
Mdico Quirrgicas

No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Formato de solicitud de
Interconsultas Mdicas.
5 aos
Expediente Clnico.
5 aos
Reporte Mensual de
Interconsultantes.
5 aos
Responsable de
conservarlo
Encargado de Archivo de
Expedientes
Encargado de Archivo de
Expedientes.
Cdigo de registro o
identificacin nica
Archivo del Servicio
No aplica
No aplica
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Formato de Interconsulta Mdica: Documento mediante el cual se solicita la Interconsulta Mdica del
servicio Interconsultante.
8.2 Mdico Interno de Pregrado: Mdico que se encuentra realizando su Internado Rotatorio de Pregrado,
segn lineamientos de la carrera de Mdico Cirujano, de cualquier Universidad o Escuela con reconocimiento
oficial.
8.3 Mdico Residente: Mdico en fase de entrenamiento en cualquier especializacin mdica.
8.5 Servicio Interconsultado: Servicio que otorga la interconsulta mdica.
8.4 Servicio Interconsultante: Servicio que solicita la interconsulta mdica.
Nmero de Revisin
1
Febrero 2008
2
Noviembre 2013

Readecuacin del procedimiento
Actualizacin de la informacin del punto 6.0
10.0 Anexos
10.1 Formato de Interconsulta (Ver formato del procedimiento 3).
10.2 Historia Clnica.
10.3 Formato de reporte Mensual de Interconsultas.
9. Procedimiento para el ingreso de pacientes a
hospitalizacin en servicios perifricos va urgencias.
9.- PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO DE PACIENTES A

HOSPITALIZACIN EN SERVICIOS PERIFRICOS VA URGENCIAS.
Cdigo: DQSUMQ-MP09
Rev. 1
Hoja: 1 de 5
Cdigo: DQSUMQ-MP09
Rev. 1
Hoja: 2 de 5
1.0 Propsito
1.1 Contar con los lineamientos administrativos que sirvan de gua al personal mdico y paramdico de los Servicios
que cuentan con hospitalizacin para los casos de pacientes que acuden a solicitar los servicios mdicos a travs
de la Consulta Externa y requieran internamiento, ste se haga en los Servicios Perifricos, independientemente del
servicio tratante, con el fin de optimizar recursos humanos, materiales y la infraestructura instalada, para obtener la
satisfaccin del usuario del Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga, O.D.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno, este procedimiento tiene alcance para todo el personal mdico y paramdico de los Servicios
que cuenten con camas censables disponibles para hospitalizacin, la Subdireccin de Enfermera el Departamento
de Trabajo Social y al Personal Administrativo del Departamento de Admisin.
3.1 Los pacientes podrn ser hospitalizados en las camas censables que se encuentren disponibles en los Servicios
y/o Unidades, de acuerdo al registro del sistema CORTEX del Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga,
O.D. y el personal administrativo del Servicio de Urgencias ser responsable de asignar la cama censable
disponible, en los casos que el servicio tratante se encuentre con ocupacin del 100%.
3.2 El Mdico Tratante del Servicio de Urgencias que indique el internamiento del paciente ser responsable de
informar por escrito en el formato correspondiente al Jefe de Servicio y/o Unidad del servicio perifrico asignado la
cama donde se ingres al paciente y al Jefe de Servicio y/o Unidad que estar a cargo del paciente como Servicio
tratante.
3.3 Al ingreso del paciente a la cama del Servicio perifrico que le fue asignada, el personal mdico y de enfermera
del mismo sern los responsables de otorgar atencin mdica adecuada, en base a las indicaciones giradas por el
Servicio tratante; ante cualquier eventualidad mdica, que requiera la atencin urgente, la atender e informar de la
misma a los mdicos del servicio tratante.
3.4 Es responsabilidad del Personal Mdico y Paramdico del Servicio Perifrico donde fsicamente el paciente
permanecer de manera temporal, otorgar los recursos materiales e insumos necesarios para la atencin del
paciente, de acuerdo a las indicaciones del servicio tratante.
3.5 Los Mdicos del Servicio tratante sern responsables de la atencin mdica, asistirn al paso de visita y
revisiones mdicas, con la periodicidad que el estado clnico del paciente lo requiera, con estricto apego a la NOM004-SSA4-2012 Del Expediente Clnico.
3.6 Ser responsabilidad del Jefe del Servicio tratante el traslado del paciente hospitalizado en un Servicio Perifrico
tan pronto como se cuente con la disponibilidad de espacio fsico (cama censable desocupada) y de realizar el
trmite de traslado correspondiente, con estricto apego al procedimiento de Ingresos, Egresos y Traslados emitido
por la Direccin General Adjunta Mdica.
3.7 Todas las actividades que conlleven relaciones interpersonales, se realizarn con apego a los lineamientos
establecidos en el Cdigo de Biotica y al Declogo de tica vigentes en el Hospital General de Mxico Dr.
Eduardo Liceaga, O.D.

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Revisin del paciente e 1.1 Revisa al paciente y de acuerdo a condiciones
indicacin de internamiento. clnicas, indica que el paciente se puede trasladar a
Hospitalizacin para continuar su estudio y/o
tratamiento
2.0
Verificacin
de 2.1 Recibe al paciente, verifica falta de disponibilidad
disponibilidad de camas de camas censables en el servicio al que fue indicado
el internamiento.
censables.
PROCEDE:
NO: Asigna cama censable disponible en el servicio
tratante y termina procedimiento.
SI: Confirma disponibilidad de camas censables en
otros servicios (servicios perifricos).
3.0 Asignacin de cama 3.1 Asigna cama censable disponible en servicios
censable
en
servicio perifricos, de acuerdo a Criterios de asignacin de
servicio equitativo por especialidad.
perifrico.
3.2 Notifica va telefnica a los servicios tratante y
perifrico del ingreso del paciente.
4.0 Recepcin del paciente 4.1Recibe al paciente y le indica cama asignada.
y reporte de ingreso.
4.2 Revisa y sigue las indicaciones del mdico
tratante.
4.3 Reporta al Jefe de Servicio y/o Unidad acerca del
ingreso del paciente y que Servicio es tratante
responsable.
4.4 Notifica al mdico del Servicio tratante acerca del
ingreso del paciente en el Servicio perifrico.
x
Expediente clnico.
5.0 Informe de ingreso y 5.1 Recibe notificacin de ingreso de paciente en
paso de visita.
Servicio perifrico por la enfermera encargada.
5.2 Realiza paso de visita diaria, elabora notas e
indicaciones en el expediente clnico, comenta con el
personal mdico de Servicio perifrico para comentar
el tratamiento.
x
Expediente clnico.
6.0
Supervisin
de 6.1 Recibe comentario acerca del estado fsico y
tratamiento.
tratamiento del paciente por parte del mdico tratante.
6.2 Supervisa el cumplimiento de la prescripcin
mdica indicada por servicio tratante, vigila la
evolucin del paciente y est en contacto con el
mdico tratante para el momento del traslado a su
servicio.
7.0 Traslado del paciente a 7.1 Una vez que hay disponibilidad de espacio fsico
Servicio tratante.
(cama censable), decide el traslado del paciente, o de
ser necesario, el egreso del hospital.
Cdigo: DQSUMQ-MP09
Rev. 1
Hoja: 3 de 5
Responsable
Mdico de Base
Personal
Administrativo
Admisin.
de
Personal
Administrativo
Admisin.
de
Enfermera
de
Servicio Perifrico
Mdico del Servicio

Tratante.
Mdico del Servicio

Perifrico.
Mdico del Servicio

Tratante.
Cdigo: DQSUMQ-MP09
Rev. 1

Hoja: 4 de 5

MDICO DE BASE
DE ADMISIN.
ENFERMERA DE SERVICIO
PERIFRICO
MDICO DEL SERVICIO

TRATANTE.
MDICO DEL SERVICIO

PERIFRICO.
INICIO
REVISIN DEL PACIENTE E

INDICACIN DE
INTERNAMIENTO.
VERIFICACIN DE
DISPONIBILIDAD DE CAMAS
CENSABLES.
NO
PROCEDE
SI
TRMINO
CONFIRMA
DISPONIBILIDAD DE
CAMAS
ASIGNACIN DE CAMA
CENSABLE EN SERVICIO
PERIFRICO.
RECEPCIN DEL PACIENTE Y

REPORTE DE INGRESO.
EXPEDIENTE
CLNICO
INFORME DE INGRESO Y
PASO DE VISITA.
EXPEDIENTE
CLNICO
SUPERVISIN DE
TRATAMIENTO.
TRASLADO DEL PACIENTE A

SERVICIO TRATANTE.
TRMINO
Cdigo: DQSUMQ-MP09
Rev. 1
Hoja: 5 de 5

Documentos
NOM-004-SSA3-2012 Del Expediente Clnico.
Mdico Quirrgicas

No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Expediente Clnico
Tiempo de
conservacin
5 aos
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Cama censable.- Cama en servicio instalada en el rea de hospitalizacin para uso de pacientes internos,
debe contar con los recursos indispensables de espacio, as como los recursos materiales y de personal para la
atencin mdica de un paciente. El servicio de admisin la controla o asigna al paciente al momento de su ingreso
al Hospital para ser sometido a observacin, diagnstico, cuidado o tratamiento.
8.2 Ficha socioeconmica.- Documento que resume la situacin socio econmica del paciente, para fines de
categorizacin de cuotas de recuperacin, es realizada por el Departamento de Trabajo Social.
8.3 Hospitalizacin.- Procedimiento mediante el cual un paciente es ingresado en una cama censable para su
atencin y/o vigilancia estrecha, si sus condiciones clnicas lo ameritan.
8.4 Servicio Perifrico.- Servicio que recibe al paciente durante su ingreso temporal por falta de espacio fsico
disponible (cama censable) en el servicio tratante.
8.5 Servicio Tratante.- Servicio que genera el ingreso del paciente.
8.6 Sistema CORTEX.- Programa de computacin tipo administrativo que sirve para realizar el control de las
camas, para ingresos, egresos y traslados, contiene adems otras aplicaciones de informacin de los pacientes
como diagnsticos de ingreso y egreso , fechas de ingreso y egreso, etc.
8.7 Traslado.- Es la transferencia de un paciente de un servicio a otro dentro del mismo hospital con el propsito
de que contine con el tratamiento.
Nmero de Revisin
1
Febrero 2008
2
Noviembre 2013

Cambio de nombre del Procedimiento, deca: Para la
atencin de pacientes a hospitalizacin en Servicio
Perifricos va Urgencias y readecuacin del
procedimiento.
10.0 Anexos
10.1 Carnet de citas. (Ver Formato de Procedimiento 6).
10.2 Formato de indicacin hospitalaria.
10.3 Formato de notificacin de ingreso hospitalario en servicio perifrico.
10.4 Ficha socioeconmica. *
* Ver formato del procedimiento 2
10.- Procedimiento para la Recepcin del Paciente y del
Expediente Clnico para su Ingreso a Hospitalizacin Va
Urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP10
Rev. 1
Hoja: 1 de 6
10. - PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIN DEL PACIENTE Y DEL

EXPEDIENTE CLNICO PARA SU INGRESO A HOSPITALIZACIN VA URGENCIAS
Urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP10
Rev. 1
Hoja: 2 de 6
1.0 Propsito
1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan para controlar el expediente clnico y las
solicitudes de internamiento que se generan en el Servicio de Urgencias del Hospital General de Mxico, Dr.
Eduardo Liceaga, O.D. adems de realizar el registro de pacientes que ingresan para su hospitalizacin va
Urgencias.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a todos los Servicios mdico-quirrgicos del Hospital, el
Departamento de Trabajo Social, la Oficina de Admisin y la Subdireccin de Enfermera.
2.2 A nivel externo tiene alcance a hospitales de Referencia de la Red de Hospitales.
3.1 Es responsabilidad del mdico de base del Filtro del Servicio de Urgencias indicar el ingreso de los
pacientes que as lo requieran, informando al familiar y al paciente sobre la atencin propuesta, los resultados
que se esperan y confirmar que el paciente y los familiares comprendan la informacin para que realicen su
toma de decisiones.
3.2 El Departamento de Trabajo Social es responsable de realizar el estudio socioeconmico del paciente y
su clasificacin de nivel de pago, de acuerdo a su Manual de Procedimientos, previa elaboracin de carnet y
asignacin de Nmero de Expediente nico (ECU) por el Servicio de Admisin.
3.3 El personal administrativo del Servicio de Urgencias ser responsable de realizar el ingreso administrativo
en la cama asignada en el rea de hospitalizacin que corresponda segn la especialidad.
3.4 Los trabajadores del Hospital General de Mxico, que soliciten atencin mdica, sern los nicos
beneficiados al pagar 50% del nivel UNO. A los familiares directos (padre, madre, cnyuge e hijos) de estos
se les cobrar basndose en el nivel UNO, siempre y cuando comprueben parentesco por medio de
documentacin requerida:
a) Copia del acta de nacimiento y credencial de elector del paciente.
b) Copia de la credencial vigente y del ltimo taln de pago del trabajador.
c) Copia del acta de matrimonio del cnyuge del trabajador, en su caso.
Urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP10
Rev. 1
Hoja: 3 de 6

Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
1.0
Determinacin
de 1.1 Decide hospitalizar al paciente para estabilizacin, Mdico Especialista de
hospitalizacin
del llena formato de admisin hospitalaria y hojas de Base de Filtro.
paciente.
consentimiento informado.
PROCEDE:
No: Termina procedimiento.
Si: Continua procedimiento.
x
Solicitud de internamiento / Consentimiento
informado.
2.0 Recepcin de la hoja 2.1 Recibe la hoja de ingreso por la enfermera de filtro Oficina de Admisin.
de Triage indicando el
2.2 Asigna nmero de ECU y elabora carnet
ingreso.
x
Solicitud de internamiento / Consentimiento
informado.
3.0 Realizacin de ficha
3.1 Recibe al familiar, realiza ficha socioeconmica Trabajo Social
socioeconmica y
inicial, clasifica el nivel de pago y lo reenva a Oficina
clasificacin.
de Admisin. (Ver Procedimiento de Trabajo Social).
x
Ficha socioeconmica / Documentos / Carnet
4.0 Registro del paciente e 4.1 Elabora hoja de admisin, registra en el sistema Oficina de Admisin.
integracin de expediente. CRTEX y anota hora de elaboracin de la hoja de
internamiento.
4.2 Registra al paciente, integra al expediente la hoja
de Ingreso / Egreso, hoja de Trabajo Social y la orden
de internamiento.
x
Expediente / Hoja de ingreso egreso / Hoja
de Trabajo Social / Orden de Internamiento
5.0 Traslado del paciente a 5.1 Pasa al paciente a la cama asignada en choque o Enfermera del Servicio
su cama.
sala, entregndolo a la enfermera responsable de esa Tratante.
cama.
5.2 Recibe al paciente, verifica las indicaciones y las
lleva a cabo.
6.0 Realizacin de las 6.1 Realiza las indicaciones, la nota de ingreso, Medico de base y/o
indicaciones y nota de solicitud de interconsultas o lo que el paciente Residente del Servicio
ingreso.
requiera.
de Urgencias.
x
Indicaciones / Nota de ingreso / Interconsulta.
TERMINO DE PROCEDIMIENTO
Cdigo: DQSUMQ-MP10

Urgencias.
Rev. 1
Hoja: 4 de 6

MDICO ESPECIALISTA DE BASE DE
FILTRO.
OFICINA DE ADMISIN
TRABAJO SOCIAL
ENFERMERA DEL SERVICIO

TRATANTE.
MEDICO DE BASE Y/O RESIDENTE

DEL SERVICIO DE URGENCIAS.
INICIO
3
DETERMINACIN DE
HOSPITALIZACIN DEL
PACIENTE.
RECEPCIN DE LA HOJA DE
TRIAGE INDICANDO EL
INGRESO.
FICHA
SOCIOECONMICA
SOLICITUD
DE INTERNAMIENTO
SOLICITUD
DE INTERNAMIENTO
DOCUMENTOS
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
REALIZACIN DE FICHA
SOCIOECONMICA Y
CLASIFICACIN
CARNET
TRASLADO DEL PACIENTE A

SU CAMA.
REALIZACIN DE LAS
INDICACIONES Y NOTA DE
INGRESO.
INDICACIONES
NOTA DE
INGRESO
INTERCONSULTA
NO
PROCEDE
SI
TERMINO
4
REGISTRO DEL PACIENTE E
INTEGRACIN DE
EXPEDIENTE.
EXPEDIENTE
HOJA DE
INGRESO - EGRESO
HOJA DE
TRABAJO SOCIAL
ORDEN DE
INTERNAMIENTO
TERMINO
Urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP10
Rev. 1
Hoja: 5 de 6

Documentos
Manual de Procedimientos de la Direccin General Adjunta Mdica.
Manual de Procedimientos del Departamento de Trabajo Social.
Manual de Procedimientos de la Subdireccin de Enfermera.

No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Expediente Clnico
Tiempo de
conservacin
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
Personal Administrativo del

Hospital
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Cama censable.- La cama en servicio instalada en el rea de hospitalizacin para el uso regular de
pacientes internos; debe contar con los recursos indispensables de espacio, materiales y de personal para la
atencin mdica del paciente. El servicio de admisin la controla y asigna al paciente al momento de ingreso
al hospital para ser sometido a observacin, diagnstico, cuidado o tratamiento. Es la nica que produce
egresos hospitalarios sobre los cuales se genera informacin estadstica de ocupacin y das estancia.
8.2 Cama no censable.- La que se destina a la atencin transitoria o provisional para observacin del
paciente, iniciar tratamiento o intensificar la aplicacin de procedimientos mdico-quirrgicos. Tambin es
denominada cama de trnsito y cuya caracterstica fundamental es que no genera egresos hospitalarios. Aqu
se incluyen las camas de urgencias, de terapia intensiva, de trabajo de parto, corta estancia, camillas,
canastillas, cunas de recin nacido.
8.3 Expediente Clnico.- Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra
ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
8.4 Hojas de Consentimiento Informado.- Cartas de consentimiento bajo informacin, a los documentos
escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida
informacin de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con fines de
diagnstico o, con fines diagnsticos, teraputicos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarn a los requisitos
previstos en las disposiciones sanitarias, sern revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se
hubieren otorgado y no obligarn al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo
injustificado hacia el paciente.
8.5 Hospitalizacin.- Servicio que cuenta con camas censables para atender pacientes internos,
proporcionar atencin mdica con el fin de realizar diagnsticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos de
enfermera.
Urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP10
Rev. 1
Hoja: 6 de 6
8.6 Ingreso.- El paciente que entra a un servicio del hospital e implica la ocupacin de una cama censable;
con fines de diagnstico, tratamiento, o estudios; tambin se conoce como admisin.
8.7 Referencia y Contrarreferencia.- Procedimiento mdico administrativo entre unidades operativas de los
tres niveles de atencin para facilitar el envo-recepcin-regreso de pacientes, con el propsito de brindar
atencin mdica oportuna, integral y de calidad.
8.8 Urgencia.- Es la atencin mdica inmediata que se proporciona a un paciente debido a una causa por l
sentida o que sufre una alteracin que pone en peligro su vida, una funcin o un rgano. Se efecta en el
rea de urgencias de la unidad mdica.
Nmero de Revisin
Enero 2012
Noviembre 2013

Se agrega poltica 3.2, se readecua la
descripcin del procedimiento y se reduce de
9 a 8 actividades.
Readecuacin del procedimiento.
10.0 Anexos
10.1 Solicitud de Internamiento.
10.2 Hojas de Consentimiento Informado. (Ver formato del procedimiento 15).
10.3 Hoja de Admisin Hospitalaria. (Ver formato del procedimiento 1)
10.4 Carnet. (Ver formato del procedimiento 9)
10.5 Ficha Socioeconmica. (Ver formato del procedimiento 2)
10.6 Hoja de Ingreso Egreso. (Ver Formato de Procedimiento 1)
11.- Procedimiento para el egreso por defuncin, recepcin
del expediente clnico y liberacin automtica de camas.
Cdigo: DQSUMQ-MP11
Rev. 1
Hoja: 1 de 8
11. - PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO POR DEFUNCIN, RECEPCIN DEL EXPEDIENTE

CLNICO Y LIBERACIN AUTOMTICA DE CAMAS
Cdigo: DQSUMQ-MP11
Rev. 1
Hoja: 2 de 8
1.0 Propsito
1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan de gua al personal mdico, paramdico y
administrativo de las actividades a realizar en los casos que ocurra la defuncin del paciente en el Servicio de
Urgencias, para el traslado del cuerpo a Patologa, con el fin coadyuvar a que los trmites se agilicen por las
partes que intervienen en el proceso para registrar la baja en el sistema de informacin y liberar la cama de
manera automtica.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Servicio de Urgencias, al Departamento de Trabajo Social,
al Servicio de Patologa y a la Oficina de Admisin.
3.1 Es responsabilidad del mdico de base del Servicio de Urgencias, donde se encuentra internado el
paciente, verificar la defuncin del paciente, realizar la nota correspondiente inmediatamente despus de
ocurrida sta, comunicar la veracidad del acontecimiento a los familiares y coordinarse con el personal de
enfermera para el traslado del cadver al servicio de Patologa.
3.2 El personal administrativo del Servicio de Urgencias donde fallezca el paciente es responsable de emitir el
formato de notificacin de defuncin (FN-DD) por sistema al momento de la captura del egreso por defuncin
(Diagnstico, Tipo de Movimiento, Motivo del Egreso) y entregarlo a enfermera. (La cama censable ser
liberada de manera automtica al momento de la captura del egreso por defuncin, en un lapso mximo de 2
hrs. posteriores a la captura del egreso).
3.3 Es responsabilidad del personal de Enfermera de la unidad en hospitalizacin notificar, va telefnica, la
defuncin del paciente al Servicio de Anatoma Patolgica y entregar el formato electrnico (FN-DD) impreso
junto con el expediente clnico del paciente en el momento de entregar el cadver.
3.4 El Servicio Patologa es responsable de realizar la entrega del cadver al familiar responsable, adems de
realizar el llenado del Certificado de Defuncin y de enviar en un lapso no mayor a 30 das el expediente
clnico del fallecido al archivo central, independientemente de si se efecto o no la Necropsia.
3.5 Todas la actividades que conlleven relaciones interpersonales, se apegarn al Cdigo de tica y al
Declogo de Biotica vigente del Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga, O.D.
3.6 El personal de Trabajo Social deber realizar su trmite de egresos con base a su manual de
procedimientos.
3.7 En caso de ausencia del sistema en el Hospital General, el personal Administrativo de la unidad deber
generar el formato FN-DD de Notificacin de Defuncin de Contingencia (ver anexo 10.3), de manera manual
as como registrar en Bitcora de Egresos Ausencia del Sistema todos los movimientos de defuncin
generados.
3.8 La Operacin en Contingencia del personal Administrativo en la Unidad, deber ser autorizada
previamente por la Coordinacin de Delegados Administrativos; en ausencia de ste, los Asistentes Mdicos
debern dar la autorizacin.
Cdigo: DQSUMQ-MP11
Rev. 1


Secuencia de Etapas
Actividad
1.0
Verificacin
del 1.1 Verifica fallecimiento del enfermo.
fallecimiento.
PROCEDE:
2.0
Solicitud
de
localizacin de familiar.
3.0
Localizacin
familiar.
del
4.0
Informacin
a
familiares y generacin de
documentacin.
5.0
Realizacin
de
preparacin post-mortem y
notificacin.
6.0
Orientacin
trmites.
de
NO: Termina procedimiento.

SI: Informa va verbal al personal de enfermera
para la preparacin post-mortem y solicita la
presencia
del
familiar
para
informar
el
acontecimiento.
2.1 Informa del acontecimiento al familiar.
2.2 En caso de que no se encuentre el familiar
responsable , solicita a personal de Trabajo Social
la localizacin va telefnica del familiar
responsable
3.1 Localiza va telefnica a los familiares y solicita
su presencia en el servicio tratante.
3.2 Una vez presente el familiar, lo enva con el
mdico tratante.
4.1 Informa al familiar sobre la confirmacin del
deceso.
4.2 Realiza la documentacin necesaria (nota de
defuncin, hoja de hospitalizacin), las integra al
expediente clnico, lo ordena de acuerdo al formato
establecido por la Direccin General Adjunta
Mdica, lo entrega al personal de enfermera y le
solicita la preparacin post- mortem del cuerpo
x
Expediente clnico / Hoja de Hospitalizacin
5.1
Realiza
la
preparacin
post-mortem
(amortajamiento) del cadver, notifica va telefnica
al personal de Trabajo Social y enva a familiares a
Trabajo Social.
6.1 Informa a familiares sobre trmites a seguir y
verifica situacin del occiso en relacin al pago
hospitalario, los enva a realizar el pago y
posteriormente con el personal de enfermera.
Hoja: 3 de 8
Responsable
Mdico de Base Tratante.
Personal
Social.
de
Trabajo
Personal de Enfermera.
Personal de Trabajo
Social.
Cdigo: DQSUMQ-MP11
Rev. 1
Hoja: 4 de 8
Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
7.0
Verificacin
de 7.1 Verifica que el expediente est completo y Personal de Enfermera
expediente completo.
ordenado de acuerdo al formato de armado de
expedientes.
Debe contener la nota de defuncin y la hoja de
hospitalizacin
(SIS-HGM-HOSP-03-P)
debidamente
requisitados
as
como
los
comprobantes de pago.
PROCEDE:
NO: Solicita documentacin completa al mdico y
regresa a actividad 4.
SI: Entrega hoja de hospitalizacin a personal
administrativo de la unidad para su captura.
7.2 Enva a familiares al servicio de Patologa.
Hoja de Hospitalizacin / RUI / Formato de
Armado de Expedientes.
8.0 Captura del egreso y 8.1 Captura la informacin de la defuncin Personal Administrativo.
entrega
formato
de registrada por los mdicos en la hoja de
notificacin de defuncin.
hospitalizacin (SIS-HGM-HOSP-03-P): Diagnstico
CIE-10, CIE-09.Tipo de Movimiento, Motivo del
Egreso (Defuncin).
x
8.2. Imprime el formato de notificacin de defuncin

FN-DD por sistema (dos copias).
8.3 Entrega la hoja de hospitalizacin (SIS-HGMHOSP-03-P) y el formato FN-DD (impresin
electrnica) a la enfermera para que la integre al
expediente.
Nota: Se libera la cama censable de forma
automtica en un lapso de 2hrs.
x
Formato FN-DD.
9.0 Solicitud de traslado de 9.1 Notifica va telefnica a Patologa, entrega Personal de Enfermera.
cadver.
formato FN-DD (impresin electrnica) y solicita
que pasen a recoger el cadver a la unidad.
x
Formato FN-DD.
10.0 Traslado del Cadver. 10.1 Acude al servicio que notific la defuncin a Personal de camillera de
recoger el cuerpo.
Patologa
11.0 Entrega de cadver y 11.1 Entrega el cadver a camilleros de Patologa, Personal de Enfermera.
expediente clnico.
junto con el expediente clnico completo, solicita
firma de entrega (con fecha y hora) en la copia del
formato FN-DD.
11.2 Entrega la copia del formato FN-DD firmado al
personal administrativo para archivo.
x
Formato FN-DD / Expediente Clnico
Secuencia de Etapas
Actividad
12.0 Recepcin de cadver 12.1 Recibe el cadver en la unidad en
y expediente clnico.
hospitalizacin junto con el expediente clnico
completo, formato FN-DD (impresin electrnica) y
lo traslada a Post Mortem.
x
Formato FN-DD/ Expediente Clnico
13.0
Elaboracin
de 13.1 Elabora el certificado de defuncin y lo entrega
certificado de defuncin.
al familiar.
x
Certificado de Defuncin.
14.0 Elaboracin de nota y 14.1 Elabora nota con diagnstico del certificado de
envo de expediente.
defuncin e integra al expediente clnico, lo entrega
al personal administrativo para su envo al Archivo
Central en un lapso no mayor a 30 das.
x
Expediente Clnico.
Cdigo: DQSUMQ-MP11
Rev. 1
Hoja: 5 de 8
Responsable
Personal de Camillera de
Patologa.
Mdico de
Patologa
Base
de
Mdico de
Patologa
Base
de
Cdigo: DQSUMQ-MP11
Rev. 1

Hoja: 6 de 8

MDICO DE BASE
TRATANTE
PERSONAL DE
TRABAJO SOCIAL
PERSONAL DE ENFERMERA
PERSONAL
ADMINISTRATIVO
PERSONAL DE
CAMILLERA DE
PATOLOGA
MDICO DE BASE DE
PATOLOGA
INICIO
1
3
5
VERIFICACIN DEL
FALLECIMIENTO
LOCALIZACIN DE
FAMILIAR
REALIZACIN DE
PREPARACIN POST
MORTEM Y
NOTIFICACIN
NO
PROCEDE
SI
TRMINO
7
13
VERIFICA EXPEDIENTE
COMPLETO
ELABORACIN DEL
CERTIFICADO DE
DEFUNCIN
SOLICITA
PREPARACIN POSTMORTEM
HOJA DE
HOSPITALIZACIN
CERTIFICADO DE
DEFUNCIN
RUI
FORMATO DE ARMADO
DE EXPEDIENTES.
SOLICITUD DE
LOCALIZACIN DE
FAMILIAR
8
14
CAPTURA DEL EGRESO
Y ENTREGA DE
FORMATO DE
NOTIFICACIN DE
DEFUNCIN
NO
PROCEDE
SI
ELABORACIN DE
NOTA Y ENVO DE
EXPEDIENTE
FORMATO FN-DD
EXPEDIENTE CLNICO
INFORMACIN A
FAMILIARES Y
GENERACIN DE
DOCUMENTACIN
10
9
EXPEDIENTE CLNICO
H O J A
D
HOSPITALIZACIN
TRASLADO DEL
CADAVER
SOLICITUD DE
TRASLADO DEL
CADAVER
E
FORMATO FN-DD
12
11
RECEPCIN DEL
CADAVER Y
EXPEDIENTE CLNICO
6
ENTREGA DE CADAVER
Y EXPEDIENTE CLNICO
ORIENTACIN DE
TRMITES
FORMATO FN-DD
EXPEDIENTE CLNICO
EXPEDIENTE CLNICO
FORMATO FN-DD
TRMINO
Cdigo: DQSUMQ-MP11
Rev. 1
Hoja: 7 de 8

Documentos
No Aplica

Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE9).
Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE10).
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Cdigo de registro o
identificacin nica
Expediente Clnico
5 aos

Archivo del Hospital
No Aplica
Bitcora de Egresos
Ausencia del Sistema
5 aos
No Aplica
8.0 Glosario
8.3 Certificado de defuncin.- Documento de importancia epidemiolgica, mdico legal, jurdica y
administrativa, debe expedirse en el momento de que ocurra la muerte y con los diagnsticos definitivos
causantes de la misma, de preferencia por el mdico tratante.
8.4 Defuncin Hospitalaria.- Es la que ocurre en el interior de alguno de los servicios hospitalarios que
dispongan de camas censables y no censables (incluye urgencias, labor, recuperacin, corta estancia,
cuneros, etc.). Para fines de evaluacin se tomar como mortalidad neta o bruta aqulla que ocurre en todo el
hospital sin considerar el tiempo de estancia y como mortalidad ajustada las ocurridas despus de las 48 hrs.
de ingreso al hospital; y como egreso hospitalario por defuncin la que ocurre en una cama censable.
8.5 Egreso.- El paciente que sale de un servicio del hospital e implica la desocupacin de una cama
censable; incluye altas por curacin, mejora, traslado a otra unidad, defuncin, alta voluntaria o fuga.
Cdigo: DQSUMQ-MP11
Rev. 1
Hoja: 8 de 8
enfermera.
8.8 Urgencia.- Es la atencin mdica inmediata que se proporciona a un paciente debido a una causa por l
sentida o que sufre una alteracin que pone en peligro su vida, una funcin o un rgano. Se efecta en el
rea de urgencias de la unidad mdica.
Nmero de Revisin
Noviembre 2008
Noviembre 2013

Sustituye
al
procedimiento
No.13
Procedimiento para la Recepcin de la Hoja
de Egreso y del Expediente Clnico para
Egreso
por
Defuncin.
Se integra la liberacin automtica de camas, la
emisin electrnica de la Notificacin de
Defuncin y se readecua procedimiento.
Se modifica el propsito, el alcance, polticas 1 y 2
y se elimina la 3.3.
10.0 Anexos
10.1 Formato FN-DD. Notificacin de Defuncin / Impresin electrnica.
10.2 Formato de Armado de Expedientes de Egreso.
10.3 Formato FN-DD. Notificacin de Defuncin de Contingencia/ manual.
10.4 Hoja de Hospitalizacin.
10.5 RUI. Recibo nico de Ingresos. (Ver formato del procedimiento 1).
12.- Procedimiento para el Traslado Interno de Pacientes a
Terapia Mdica Intensiva.
12.- PROCEDIMIENTO PARA EL TRASLADO INTERNO

DE PACIENTES A TERAPIA MDICA INTENSIVA
Cdigo: DQSUMQ-MP12
Rev. 1
Hoja: 1 de 6
Cdigo: DQSUMQ-MP12
Rev. 1
Hoja: 2 de 6
1.0 Propsito
1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan para realizar de manera oportuna el traslado del
paciente que se encuentra hospitalizado en cualquier Servicio del Hospital y que requiera la atencin en las
terapia mdicas intensivas, con el fin de proporcionar la atencin mdica adecuada y lograr la satisfaccin del
usuario que solicita los servicio en el Hospital General de Mxico Eduardo Liceaga, O.D.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al personal mdico de los servicios, a los Servicios que
cuentan con unidades de Terapia Mdica Intensiva, a la Subdireccin de Enfermera, al personal de
camillera y al personal administrativo de la Oficina de Admisin.
2.2 A nivel externo este procedimiento no tiene alcance.
3.1 Es responsabilidad del Mdico de Base del servicio tratante solicitar la interconsulta mdica con apego al
procedimiento correspondiente para valoracin del traslado a las Unidades de Terapia Mdica Intensiva.
3.2 Es responsabilidad del Mdico de Base interconsultado atender la solicitud de interconsulta en un lapso
mximo de 2 horas, valorar al paciente, verificar que cumpla con los criterios de ingreso a la Terapia Mdica
Intensiva y autorizar el traslado.
3.3 Es responsabilidad del personal de enfermera dar aviso al personal administrativo de la Oficina de
Admisin acerca del traslado del paciente a la Unidad de Terapia Mdica Intensiva, mediante el llenado del
formado correspondiente (traslado interno).
3.4 Es responsabilidad del Personal Administrativo de la Oficina de Admisin realizar el traslado interno
administrativo del paciente en el sistema de informacin (CORTEX) y conservar la cama asignada por el
Mdico del Servicio interconsultado.
3.5 Es responsabilidad del Personal de Enfermera del Servicio interconsultante acompaar y entregar al
paciente al personal de Enfermera de la Unidad de Terapia Mdica Intensiva, quien lo recibir y atender
adecuadamente, de acuerdo a las indicaciones del Mdico que autoriz el traslado.
3.6 En caso de fallecimiento del paciente en las unidades de Terapia Mdica Intensiva, es responsabilidad del
Mdico de la misma de informar del acontecimiento, con apego estricto al procedimiento para la recepcin de
la hoja de egreso y expediente clnico por defuncin.
Declogo de Biotica vigente del Hospital General de Mxico, O.D.

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0
Solicitud
de 1.1 Valora estado clnico de paciente hospitalizado
Interconsulta.
en su servicio, solicita interconsulta a las distintas
Unidad de Terapia Mdica Intensiva (TMI) (Ver
procedimiento correspondiente).
x Formato de Interconsulta.
2.0
Realizacin
de 2.1 Realiza la interconsulta.
interconsulta y valoracin 2.2 Valora estado clnico del paciente, realiza nota
del paciente.
de interconsulta en el expediente clnico.
x Expediente Clnico.
3.0
Determinacin
de 3.1 Determina traslado a la unidad de TMI.
traslado del paciente.
PROCEDE:
NO: Informa negativa de traslado, indicando las
causas y termina el procedimiento.
SI: Contina el procedimiento.
4.0
Autorizacin
de 4.1 Autoriza el traslado y asigna el nmero de cama
traslado y designacin de en la TMI en el formato HGA-3 en original y 2
cama.
copias e informa a su servicio.
x Formato HGA-3
5.0
Notificacin
de 5.1 Notifica al personal de Enfermera, Trabajo
autorizacin de traslado.
Social y a los familiares acerca de la cama
asignada en la TMI.
5.2 Entrega al personal de enfermera el expediente
clnico completo, incluyendo el formato HGA-3.
6.0
Recepcin
de 6.1 Recibe indicaciones del traslado del paciente y
indicaciones de traslado.
revisa expediente clnico con la nota y formato de
autorizacin de traslado completamente requisitada.
6.2 Informa va telefnica a la enfermera jefe o
encargada del servicio de TMI del traslado del
paciente y el estado general en que se encuentra.
7.0 Preparacin fsica del 7.1 Realiza la preparacin fsica del paciente para
paciente.
su traslado.
Cdigo: DQSUMQ-MP12
Rev. 1
Hoja: 3 de 6
Responsable
Mdico de Base
Servicio Tratante.
del
Mdico de Base de
Mdico de Base de
Mdico de Base de
Mdico de Base
Servicio Tratante.
del
Personal de Enfermera
del
Servicio
Interconsultante.
del
Servicio
Interconsultante.
7.2 Solicita apoyo al personal de camillera para el

traslado y lo realiza, acompaada del mdico del
servicio interconsultante.
8.0 Realizacin de traslado 8.1 Recibe indicaciones y procede a trasladar al Personal de camillera del
del paciente.
paciente a la unidad de TMI, acompaado del Servicio Interconsultante.
mdico y del personal de Enfermera del servicio
interconsultante.
Cdigo: DQSUMQ-MP12
Rev. 1
Hoja: 4 de 6
Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
9.0 Entrega del paciente a 9.1 Realiza la entrega del paciente trasladado al Personal de Enfermera
la Unidad de TMI.
personal de enfermera de la unidad de TMI, lo del
Servicio
instala en su cama asignada.
Interconsultante.
10.0
Envo
documentacin
traslado.
9.2 Entrega el expediente completo, incluyendo la

hoja de enfermera.
9.3 Solicita firma del formato HGA-3.
de 10.1 Entrega una copia del formato HGA-3 al Personal de Enfermera
del servicio de hospitalizacin que corresponde al del
Servicio
paciente.
Interconsultante.
11.0 Registro de traslado.
10.2 Enva formato original HGA-3 a la Oficina de

Admisin y acuse de recibido para el servicio de
origen. Todos los servicios se quedaran con 2
copias, excepto urgencias.
x Expediente Clnico Completo.
11.1 Recibe el formato de autorizacin de traslado y Personal Administrativo
de
la
Oficina
de
registra el traslado transitorio.
Admisin.
x Formato HGA-3.
12.0
Valoracin
del 12.1 Revisa al paciente, valora su estado fsico y Mdico de Base de
paciente
trasladado, revisa el expediente clnico.
revisin del expediente e
indicaciones mdicas.
12.2 Realiza indicaciones mdicas e inicia
tratamiento.
TERMINA EL PROCEDIMIENTO
Cdigo: DQSUMQ-MP12
Rev. 1

Hoja: 5 de 6

MDICO DE BASE DEL
SERVICIO TRATANTE
MDICO DE BASE DE TERAPIA

MDICA INTENSIVA
DEL SERVICIO
INTERCONSULTANTE
PERSONAL DE CAMILLERA DEL

SERVICIO INTERCONSULTANTE
DE LA OFICINA DE ADMISIN
INICIO
SOLICITUD DE
INTERCONSULTA
F O R M A T O
INTERCONSULTA
D E
REALIZACIN DE
INTERCONSULTA Y
VALORACIN DEL
PACIENTE
RECEPCIN DE
INDICACIONES DE
TRASLADO
EXPEDIENTE CLNICO
EXPEDIENTE CLNICO
DETERMINACIN DE
TRASLADO DEL
PACIENTE
PREPARACIN FSICA
DEL PACIENTE
NO
PROCEDE
TRMINO
SI
AUTORIZACIN DE
TRASLADO Y
DESIGNACIN DE CAMA
REALIZACIN DE
TRASLADO DEL
PACIENTE
ENTREGA DEL
PACIENTE A LA UNIDAD
DE TERAPIA MDICA
INTENSIVA
10
NOTIFICACIN DE
AUTORIZACIN DE
TRASLADO
FORMATO HGA-3
ENVO DE
DOCUMENTACIN DEL
TRASLADO
11
EXPEDIENTE CLNICO
EXPEDIENTE CLNICO
COMPLETO
REGISTRO DE
TRASLADO
FORMATO HGA-3
12
VALORACIN DEL
PACIENTE
TRASLADADO,
REVISIN DEL
EXPEDIENTE E
INDICACIONES
MDICAS
EXPEDIENTE CLNICO
TRMINO
Cdigo: DQSUMQ-MP12
Rev. 1

Hoja: 6 de 6

Documentos
No Aplica

Manual de Procedimientos de la Unidad de Terapia Mdica Intensiva.
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Cdigo de registro o
identificacin nica
Expediente Clnico
5 aos

Archivo del Hospital
No Aplica
8.0 Glosario
enfermera.
8.5 Traslado.- Es la transferencia de un servicio a otro dentro del mismo Hospital con el propsito de que
contine su tratamiento.
Nmero de Revisin
1
Febrero 2010
2
Noviembre 2013

Adecuacin de lneas del diagrama de flujo.
Se elimino el punto 11.2 de la descripcin del
procedimiento y se modifico el punto 6.0
10.0 Anexos
10.1 Formato de Autorizacin de Traslado HGA-3. (Ver formato del procedimiento 7).
13.- Procedimiento para el la recepcin del cadver en el
servicio de Urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP13
Rev. 1
Hoja: 1 de 5
13. - PROCEDIMIENTO PARA RECEPCIN DEL CADVER EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Cdigo: DQSUMQ-MP13
Rev. 1
Hoja: 2 de 5
1.0 Propsito
1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan para conocer los pasos que se deben seguir en
el caso de que llegue a los Servicios de Urgencias una persona ya fallecida, con el fin de proteger
jurdicamente a los trabajadores que laboran en el Hospital General de Mxico O.D.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable de los Servicios de Urgencias y Anatoma Patolgica.
2.2 A nivel externo este procedimiento no tiene alcance.
3.1 Es responsabilidad del mdico de base de Urgencias determinar la presencia de signos de muerte en el
cuerpo presentado en el servicio.
3.2 Es responsabilidad del mdico de base de Urgencias realizar el llenado del formato Aviso de muerte.
3.3 Es responsabilidad del personal de enfermera dar aviso al personal del Servicio de Anatoma Patolgica
acerca del acontecimiento.
3.4 Es responsabilidad del personal de Enfermera del servicio de Urgencias realizar el formato de
Notificacin de Defuncin (FN-DD).
Declogo de Biotica vigente del Hospital General de Mxico, O.D.
Cdigo: DQSUMQ-MP13
Rev. 1
Hoja: 3 de 5

Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
1.0 Recepcin de cadver 1.1 Recibe el cadver en el servicio, corrobora Mdico de Base del
y corroboracin de signos. signos de muerte.
Servicio de Urgencias.
PROCEDE:
NO: Realiza maniobras de reanimacin y Termina
el procedimiento.
2.0 Realizacin de aviso de

fallecimiento.
3.0 Realizacin de formato

de recepcin de cadver.
4.0 Recepcin de formato y

notificacin a Anatoma
Patolgica.
5.0 Traslado de cadver.
6.0 Entrega de cadver.
SI: Contina el procedimiento.

2.1 Realiza aviso a Trabajo Social y al personal de
Enfermera del fallecimiento.
2.2 Entrega el formato Recepcin de cadver y lo
entrega al personal de Enfermera.
x Formato Recepcin de cadver.
3.1 Recibe el formato de recepcin de cadver.
3.2 Interroga a los familiares para saber si el
paciente recibi atencin mdica en el Hospital y la
fecha de su ltima atencin.
3.3 Llena formato de recepcin de cadver.
3.4 Registra el acontecimiento en su libreta de
informe.
x Formato de recepcin de cadver / Libreta
de informes.
4.1 Recibe formato de recepcin de cadver y llena
formato de notificacin de defuncin (FN-DD).
4.2 Informa va telefnica al servicio de Anatoma
Patolgica para el traslado del cadver al depsito.
4.3 Solicita apoyo al personal de camillera para
realizar el envo de cadver.
x Formato de recepcin de cadver / Formato
FN-DD
5.1 Recibe indicaciones y procede a trasladar al
cadver al depsito del Servicio de Anatoma
Patolgica,
acompaado
del
personal
de
Enfermera.
6.1Entrega el cadver con formato de notificacin
de defuncin (FN-DD).
6.2 Recaba firma de responsable de Anatoma
Patolgica en el formato de notificacin de
defuncin (FN-DD).
x Formato FF-DD.
Mdico de Base del

Servicio de Urgencias.
Trabajo Social.
del servicio de Urgencias.
Personal de camillera del

de servicio de Urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP13
Rev. 1
Hoja: 4 de 5

MDICO DE BASE DEL SERVICIO DE
URGENCIAS
TRABAJO SOCIAL
PERSONAL DE ENFERMERA DEL

PERSONAL DE CAMILLERA DEL

INICIO
RECEPCIN DE CADVER Y
CORROBORACIN DE SIGNOS
REALIZACIN DE FORMATO DE
RECEPCIN DE CADVER
F O RMAT O DE RECEPCIN DE
CADVER
RECEPCIN DE FORMATO Y
NOTIFICACIN A ANATOMA
PATOLGICA
F O RMAT O DE RECEPCIN DE
CADVER
NO
PROCEDE
TRMINO
LIBRETA DE INFORMES
FORMATO FN-DD
SI
REALIZACIN DE AVISO DE
FALLECIMIENTO
6
FORMATO "RECEPCIN DE
CADVER"
ENTREGA DE CADVER
FORMATO FN-DD
TRMINO
TRASLADO DE CADVER
Cdigo: DQSUMQ-MP13
Rev. 1

Hoja: 5 de 5

Documentos
Gua Tcnica para la elaboracin de Manuales de Procedimientos de la
Secretara de Salud.
Manual de Procedimientos de Admisin Hospitalaria (Ingresos, Traslados,
Egresos).

No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Formato Recepcin de
Cadver
Formato Notificacin de
Defuncin (FN-DD)
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
Servicio de Urgencias
Servicio de Urgencias
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Defuncin Hospitalaria.- La que ocurre en el interior de alguno de los Servicios hospitalarios que
dispongan de camas censables y no censables (incluye urgencias, labor, recuperacin, corta estancia,
cuneros, etc.). Para fines de evaluacin se tomar como mortalidad neta o bruta aquella que ocurre en todo el
Hospital sin considerar el tiempo de estancia y como mortalidad ajustada las ocurridas despus de las 48
horas de ingreso al Hospital; y como egreso hospitalario por defuncin la que ocurre en una cama censable.
Nmero de Revisin
No aplica
No aplica

No aplica
10.0 Anexos
10.1 Formato FN-DD Notificacin de Defuncin. (Ver formato del Procedimiento 11).
14.- Procedimiento para la Solicitud y Autorizacin de
Permisos para Asistir a Eventos Acadmicos.
14. - PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y AUTORIZACIN

DE PERMISOS PARA ASISTIR A EVENTOS ACADMICOS
Cdigo: DQSUMQ-MP14
Rev. 1
Hoja: 1 de 7
Cdigo: DQSUMQ-MP14
Rev. 1
Hoja: 2 de 7
1.0 Propsito
1.1 Establecer el mecanismo administrativo por medio del cual se autorice la solicitud de permisos para asistir
a eventos acadmicos intra y extrahospitalarios, nacionales e internacionales, como una extensin del
Programa de Entrenamiento y Capacitacin del personal mdico de base del Hospital que establecen las
Condiciones Generales de Trabajo de la Secretara de Salud y el Reglamento Interno de Capacitacin de las
mismas, con el fin de apoyar la superacin profesional y cientfica.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno , este procedimiento es aplicable a la Direccin General Adjunta Mdica, a las Direcciones
de rea (Mdica, Quirrgica y de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento), a las Jefaturas de Servicio, al
Departamento de Servicios y Prestaciones, al Departamento de Empleo y Capacitacin y a los Mdicos de
Base del Hospital.
2.2 Este procedimiento no tiene alcance a nivel externo.
3.1 Las Condiciones Generales de Trabajo de la Secretara de Salud no establecen la autorizacin de
permisos para eventos acadmicos como tal, sin embargo, se tomar en consideracin lo establecido en las
mismas en el Artculo 106, fraccin V que a la letra estipula:
Art. 106 fraccin V.- CAPACITACION PARA EL DESARROLLO.- A todas aquellas acciones que
favorezcan el cumplimiento de los perfiles de los puestos superiores, a fin de que el trabajador est en
posibilidad de solicitar su participacin en los procesos escalafonarios mediante su inscripcin y acreditacin
en los programas: especfico de capacitacin o de capacitacin acadmica.
De la misma manera la Carta de los derechos de los Mdicos establece el derecho a Tener accesos a
educacin mdica continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo personal. En
base a lo anterior, la Direccin General Adjunta Mdica y las Direcciones de rea sern las responsables de
difundir y vigilar que se realice el presente procedimiento.
3.2 La autorizacin de eventos acadmicos en el documento mltiple de incidencias se har bajo el rubro de
Justificacin oficial para asistir a curso, de acuerdo al Art. 143 fraccin VII de las Condiciones Generales de
Trabajo de la Secretara de Salud, firmado con el visto bueno del Jefe de Servicio y el personal administrativo
del Servicio del mdico solicitante ser responsable de tramitarlo ante la Direccin de rea correspondiente.
3.3 La peticin de permiso ser a travs del formato Solicitud de permiso para eventos acadmicos en
original y copia, acompaado del documento de incidencias mltiples correspondiente, en original y dos
copias, debidamente llenados, donde se especifiquen las fechas de inicio y trmino del curso, o en su caso,
fecha de participacin, mismas que deben coincidir con los das laborables a cubrir, as como del
comprobante de inscripcin o participacin al curso y el trptico informativo, el personal administrativo del
Servicio del mdico solicitante ser responsable de tramitarlo ante la Direccin de rea correspondiente.
Cdigo: DQSUMQ-MP14
Rev. 1
Hoja: 3 de 7
3.4 Solamente se autorizarn permisos para eventos acadmicos relacionados con la especialidad o el rea
de trabajo del mdico solicitante, la Direccin de rea correspondiente ser responsable de verificar esta
condicin.
3.5 La Direccin General Adjunta Mdica, en coordinacin con las Direcciones de rea, se responsabilizarn
de autorizar el permiso correspondiente para evento acadmico, de acuerdo al historial de eventos
autorizados al mdico solicitante.
3.6 Ser responsabilidad de la Direccin General Adjunta Mdica y/o de las Direcciones de rea el autorizar
o denegar el permiso y de verificar que el nmero total de permisos para asistir a eventos acadmicos no
exceda de 2 veces al ao.
3.7 El Jefe de Servicio ser responsable de observar que, en caso de mltiples solicitudes en el Servicio a su
cargo para un mismo evento, y para no entorpecer las funciones asistenciales del Hospital, lo har en base a:
a)
b)
c)
d)
e)
Si el solicitante asistir como ponente o solo como participante.

Si existe o no invitacin expresa de los organizadores del evento.
Si se har una presentacin en el curso y esto implicara o no una proyeccin de la imagen del
Hospital.
Si el solicitante forma parte o no del Comit de organizacin del evento.
Los antecedentes del solicitante en rubros como puntualidad, asistencia y permanencia, y
especficamente su productividad en el rea asistencial.
3.8 El personal administrativo y el mdico solicitante sern responsables de tramitar el permiso para asistir a
eventos acadmicos con 10 das de anticipacin.
3.9 Al regreso del evento acadmico autorizado, ser responsabilidad del mdico solicitante entregar
constancia de asistencia o participacin al mismo al Departamento de Empleo y Capacitacin y de enviar
una copia a la Direccin de rea correspondiente para su resguardo.
3.10 Es responsabilidad de la Direccin General Adjunta Mdica y/o las Direcciones de rea observar y
sancionar el incumplimiento del presente procedimiento.
3.11 Todas las relaciones interpersonales se realizarn con apego al Cdigo de Biotica y al Declogo de
tica vigentes en el Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga, O.D.

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Solicitud de permiso 1.1 Solicita al personal administrativo realizar el
para asistir a evento llenado del formato Solicitud de permiso para
acadmico.
eventos acadmicos, de acuerdo a las
necesidades personales de Capacitacin y
Desarrollo, de superacin profesional acadmica,
que est relacionado con su especialidad y/o su
rea de trabajo, acompaado de comprobante de
inscripcin o confirmacin como ponente, trptico
del curso, adems del documento de mltiples
incidencias, firmados por el Jefe de Servicio.
x
Formato Solicitud de permiso para eventos
acadmicos./ Comprobante de inscripcin y/o
confirmacin de asistencia como ponente / Trptico
del curso / Formato Documento de mltiples
incidencias.
2.0 Envo de solicitud y 2.1 Enva el formato solicitud de permiso para
documentos.
eventos acadmicos, comprobante de inscripcin,
trptico del curso y del formato de incidencias
mltiples firmados por l a la Direccin de rea
correspondiente.
x
Documentos.
3.0 Recepcin, firma y 3.1 Recibe formatos y documentos relacionados,
envo de documentos.
firmados por el Jefe de Servicio, analiza historial de
cursos del mdico solicitante y firma de Visto
Bueno.
3.2 Enva formatos y documentos relacionados ya
firmados a la Direccin General Adjunta Mdica.
x
Documentos.
4.0 Recepcin, firma y 4.1 Recibe formatos y documentos relacionados,
envo de formatos con firmados, los verifica, firma de autorizacin y los
documentos relacionados. enva al Departamento de Servicios y Prestaciones
y al de Empleo y Capacitacin para el trmite
correspondiente.
Cdigo: DQSUMQ-MP14
Rev. 1
Hoja: 4 de 7
Responsable
Mdico del Servicio.
Jefatura de Servicio.
Direccin de rea.
Direccin
General
Adjunta Mdica.
PROCEDE:
No: Solicita correcciones y regresa a la actividad 3.
S: Contina el procedimiento.
x
Documentos.
5.0 Recepcin y entrega de 5.1 Recibe formato de mltiples incidencias, lo sella Departamento
de
formato de incidencias y realiza el trmite del permiso correspondiente, lo Servicios y Prestaciones.
mltiples y trmite.
entrega al mensajero.
x
Formato de mltiples incidencias.
Secuencia de Etapas
Actividad
6.0 Recepcin y entrega de 6.1 Recibe formato de solicitud de permiso para
permiso
para
eventos eventos acadmicos firmado, lo sella y realiza el
acadmicos y trmite.
trmite correspondiente, lo entrega al mensajero.
x
Formato Solicitud de permiso para
eventos acadmicos.
7.0
Recepcin
de 7.1 Recibe comprobantes de trmites realizados,
comprobantes de trmite.
conserva fotocopia de los mismos para archivo de
la Direccin de rea.
8.0
Entrega
de
comprobantes de trmites
realizados.
9.0 Asistencia al evento
acadmico.
10.0 Entrega de constancia
de asistencia al evento
acadmico.
11.0 Archivo de constancia
de asistencia o ponencia.
7.2 La secretaria se comunica va telefnica al

Servicio correspondiente para que acudan a
recoger comprobantes de trmites realizados.
x
Documentos.
8.1 Entrega comprobantes de trmites realizados,
debidamente sellados al Servicio correspondiente.
x
Documentos sellados.
9.1 Asiste al evento acadmico autorizado en las
fechas establecidas.
10.1 Entrega constancia de la asistencia y/o
ponencia en el evento autorizado a la Direccin de
rea y al Departamento de Empleo y Capacitacin.
x
Constancia de evento acadmico.
11.1 Archiva la constancia de asistencia o ponencia
del mdico solicitante en su expediente personal en
el servicio a su cargo.
11.2 Enva copia de la constancia a la Direccin de
rea mdica correspondiente y al Departamento de
Empleo y Capacitacin.
x
Constancia de evento acadmico.
Cdigo: DQSUMQ-MP14
Rev. 1
Hoja: 5 de 7
Responsable
Departamento de Empleo
y Capacitacin.
Direccin de rea.
(Personal administrativo).
Direccin de rea
(Personal administrativo).
Mdico del Servicio.
Mdico del Servicio.
Jefatura de Servicio.
Cdigo: DQSUMQ-MP14
Rev. 1

Hoja: 6 de 7

MDICO DEL
SERVICIO
JEFATURA DE
SERVICIO
DIRECCIN DE REA
DIRECCIN GENERAL
ADJUNTA MDICA
DEPARTAMENTO DE
SERVICIOS Y
PRESTACIONES
DEPARTAMENTO DE
EMPLEO Y
CAPACITACIN
DIRECCIN DE REA
(PERSONAL
ADMINISTRATIVO)
INICIO
1
SOLICITUD DE
PERMISO PARA
ASISTIR A EVENTO
ACADMICO
SOLICITUD
COMPROBANTE
2
ENVO DE
SOLICITUD Y
DOCUMENTOS
DOCUMENTOS
RECEPCIN,
FIRMA Y ENVO DE
DOCUMENTOS
TRPTICO
DOCUMENTOS
DOCTO. MLTIPLE
4
RECEPCIN,
FIRMA Y ENVO DE
FORMATOS CON
DOCUMENTOS
RELACIONADOS
5
RECEPCIN Y
ENTREGA DE
FORMATO DE INCIDENCIAS MLTIPLES Y TRMITE
DOCUMENTOS
FORMATO
PROCEDE
6
RECEPCIN Y
ENTREGA DE
PERMISO PARA
EVENTOS ACADMICOS Y TRMITE
NO
SOLICITUD
7
RECEPCIN DE
COMPROBANTES
DE TRMITE
SI
3
DOCUMENTOS
8
ENTREGA DE
COMPROBANTES
DE TRMITES
REALIZADOS
DOCUMENTOS
SELLADOS
ASISTENCIA AL
EVENTO
ACADMICO
10
ENTREGA DE
CONSTANCIA DE
ASISTENCIA AL
EVENTO
ACADMICO
CONSTANCIA
11
ARCHIVO DE
CONSTANCIA DE
ASISTENCIA O
PONENCIA
CONSTANCIA
TRMINO
Cdigo: DQSUMQ-MP14
Rev. 1
Hoja: 7 de 7

Documentos
Normas sobre permisos para eventos acadmicos del personal profesional del
rea Mdica.
Condiciones Generales de Trabajo de la Secretara de Salud.
Reglamento Interno de Capacitacin de la Secretara de Salud.

No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Cdigo de registro o
identificacin nica
Archivo histrico de los

Servicios
5 aos
Archivo de la Direccin de
rea Correspondiente
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Capacitacin para el Desempeo de la Calidad y para la Calidad.- Todas aquellas acciones previstas
para incrementar la capacidad de los servidores pblicos en la realizacin de las actividades y funciones del
puesto que actualmente ocupan.
8.2 Comit de Capacitacin y Desarrollo.- rgano de Coordinacin Institucional, integrado por el Subcomit
Tcnico Mdico y el Subcomit Tcnico Administrativo, cuyo propsito es fomentar y evaluar la operatividad
del Programa Institucional de Capacitacin.
8.3 Enseanza.- Acciones o eventos tendientes a incrementar el acervo de conocimientos del personal,
realizadas a travs de programas elaborados o validados por instituciones de enseanza oficiales.
8.4 Formacin Acadmica.- Todas aquellas acciones realizadas en coordinacin con la secretara de
Educacin Pblica tendientes a certificar estudios de primaria, secundaria o bachillerato.
8.5 Hospital.- Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga, O.D.
8.6 Programa especfico de Capacitacin.- Documento formal de carcter anual, de las acciones y/o
eventos de capacitacin de cada una de las Unidades Administrativas del Sector Central de la Secretara de
Salud y sus rganos Desconcentrados, as como los Organismos Descentralizados en los Estados.
Nmero de Revisin
1
Noviembre 2013
10.0 Anexos
10.1 Formato Solicitud de Permiso para Eventos Acadmicos.

Se agreg el punto 8.5 del glosario.
15.- Procedimiento para el llenado y solicitud de firma del
formato de consentimiento informado.
15. - PROCEDIMIENTO PARA EL LLENADO Y SOLICITUD DE

FIRMA DEL FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Cdigo: DQSUMQ-MP15
Rev. 1
Hoja: 1 de 8
Cdigo: DQSUMQ-MP15
Rev. 1
Hoja: 2 de 8
1.0 Propsito
Contar con el procedimiento administrativo que sirva de gua al personal mdico para realizar el llenado
correcto y completo de los formatos de consentimiento bajo informacin institucionales, que debern
anexarse al expediente clnico con la finalidad de proporcionar al paciente y su familiar responsable
informacin clara, sencilla y entendible sobre los beneficios, riesgos y alternativas (si existiesen) acerca de
cada procedimiento mdico y/o quirrgico con fines de diagnstico, teraputicos y de rehabilitacin que se
realizarn en su persona, cumpliendo con el principio tico de la autonoma y obtener as la satisfaccin del
usuario.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Direccin General Adjunta Mdica, las Direcciones y
Subdirecciones de rea, a la Jefatura de Servicios Mdico y Quirrgicos, al personal mdico y de enfermera
de los servicios.
3.1 Es responsabilidad de la Direccin General Adjunta Mdica, Direcciones y Subdirecciones de rea la
supervisin del cumplimiento del presente procedimiento.
3.2 Es responsabilidad del mdico tratante de base, informar claramente al paciente y su familiar
responsable, la necesidad de firmar la autorizacin voluntaria de aceptacin, bajo la debida informacin de
riesgos, complicaciones, efectos secundarios, secuelas, beneficios esperados y tipo de procedimiento por
realizar, aclarando al mximo las dudas que existan respecto al procedimiento.
3.3 Es responsabilidad del mdico tratante realizar el llenado completo solicitando credencial con fotografa
para los rubros de identificacin del paciente, tipo de procedimiento a realizar, con las firmas obligatorias del
paciente si esta en condiciones, del familiar responsable, del mdico tratante y de dos testigos presenciales
antes de realizar cualquier procedimiento.
3.4 Es responsabilidad del mdico tratante solicitar la firma de consentimiento bajo informacin en los
siguientes casos especficos, con el llenado completo de los formatos correspondientes:
a) Al ingreso hospitalario (mdico que realiza el ingreso)
b) Antes de realizar un procedimiento de alto riesgo (mdico que lo realizar)
c) Antes de realizar una transfusin sangunea (mdico que indica la transfusin, solicitar la firma en los
consentimientos de receptor, una para cada evento de transfusin)
d) Antes de realizar una donacin de sangre (Mdico de Banco de Sangre, solicitar la firma en los
consentimientos de donador, uno para cada evento de donacin)
e) Antes de realizar una ciruga. (mdico responsable de la intervencin quirrgica)
f) Antes de realizar un procedimiento anestsico (mdico anestesilogo responsable o durante la vista
pre-anestsica)
g) Al egreso hospitalario (mdico que realiza el egreso)
h) En caso de fallecimiento, solicitar la autorizacin de necropsia al familiar responsable (mdico tratante
o, en casos excepcionales, mdico patlogo)
i) Al ingreso para atencin obsttrica (mdico que atender el evento obsttrico)
Cdigo: DQSUMQ-MP15
Rev. 1
Hoja: 3 de 8
j) Antes de realizar un procedimiento de planificacin familiar definitivo: vasectoma o salpingoclasia

(mdico responsable de la ciruga)
k) En los casos que proceda, antes de realizar un egreso voluntario (mdico que realiza el egreso)
l) Antes de realizar la colocacin de catter blando para dilisis peritoneal (mdico de nefrologa)
m) Antes de iniciar tratamiento para la enfermedad por modelantes (mdico de ciruga plstica y
reconstructiva)
n) Antes de realizar procedimientos invasivos en la clnica del dolor (Mdico tratante del servicio)
3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio supervisar que los expedientes clnicos de los pacientes
hospitalizados en su servicio contengan los formatos de consentimiento bajo informacin adecuadamente
llenados y firmados, adems de difundir entre el personal a su cargo que la omisin de la firma del mdico
tratante en cualquiera de los formatos de consentimiento informado obliga a la suspensin de los mismos y
se sancionar administrativamente al personal involucrado.
3.6 Es responsabilidad personal de enfermera que colaborar en los procedimientos enumerados en la
poltica 3.4 verificar que los formatos de consentimiento informado estn completamente llenados al
momento antes de la realizacin de cualquier procedimiento.
3.7 En los casos que se considere necesaria la realizacin del estudio postmortem (necropsia) el mdico
tratante y/o el mdico patlogo sern responsables de solicitar la autorizacin y firma del formato de
consentimiento bajo informacin para la realizacin de necropsia a los familiares del paciente fallecido,
respetando siempre e invariablemente la decisin de los mismos para tal efecto.
3.8 Todas las actividades que requieran relaciones interpersonales, se realizarn dentro del Cdigo de tica
institucional vigente

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Revisin del paciente, 1.1 Revisa al paciente y determina hospitalizar para
determinacin
de estudio o tratamiento en forma integral.
hospitalizacin y llenado PROCEDE:
No: Termina el procedimiento
de formato.
Si: Llena formato de admisin hospitalaria, hoja de
autorizacin de ingreso hospitalario y de autorizacin
de consentimiento informado para su ingreso.
Solicitud de internamiento / Hoja de ingreso
hospitalario/ Formato de consentimiento.
2.0 Firma de formato de 2.1 Firma el formato, solicita comprobante de
consentimiento
y identificacin, firma del paciente, del familiar
determinacin
de responsable y de dos testigos presenciales.
tratamiento quirrgico.
Determina la necesidad de tratamiento quirrgico
PROCEDE:
No: Enva paciente al servicio de Medicina Interna y
termina el procedimiento
Si: Enva al paciente con el familiar responsable al
servicio de ciruga y continua el procedimiento
Formato de consentimiento / Identificacin.
3.0
Informacin
del 3.1 Recibe al paciente y familiar responsable, en caso
procedimiento.
de proceder de Urgencias, con la enfermera
responsable.
3.2 Determina y/o confirma la necesidad de ciruga o
procedimiento invasivo
PROCEDE:
No: Anota indicaciones mdicas y termina el
procedimiento
Si: Explica los motivos de ciruga o procedimiento con
fines diagnsticos, teraputicos o de rehabilitacin, el
tipo de procedimiento a realizar, riesgos, beneficios,
complicaciones, secuelas y efectos secundarios.
Formato para ciruga / Formato para alto riesgo.
4.0 Firma de solicitud de 4.1 Solicita el comprobante de identificacin y firma
ciruga y determinacin de correspondiente del formato de consentimiento bajo
informacin para Ciruga y/o procedimiento de alto
tcnica anestsica.
riesgo.
Determina la necesidad de utilizar una tcnica
anestsica
PROCEDE:
No: Realiza la ciruga con anestesia local y termina el
procedimiento
Si: Enva al paciente para valoracin preanestsica
Formato para ciruga / Formato para alto riesgo.
Cdigo: DQSUMQ-MP15
Rev. 1
Hoja: 4 de 8
Responsable
Mdico de base
tratante (Consulta
externa
o
Urgencias)
Mdico de base
tratante (Consulta
externa
o
Urgencias)
Mdico de base
tratante (Ciruga).
Mdico de base
tratante (Ciruga).
Secuencia de Etapas
5.0
Evaluacin
preanestsica
del
paciente y determinacin
de condiciones para
procedimiento.
Actividad
5.1 Recibe al paciente para evaluacin pre anetsica
Determina condiciones satisfacctorias para realizar
procedimiento anestsico
PROCEDE:
No: Explica los motivos, solicita adecuacin del estado
clnico y pasa a la actividad 4.
Si: Explica la necesidad de anestesia, tcnica(s)
anestsica(s)
a
realizar,
riesgos,
beneficios,
complicaciones, alternativas, firma el formato, solicita
identificacin con fotografa y firma de consentimiento
bajo informacin para anestesia del paciente
(representante legal en casos especiales), del familiar y
de dos testigos presenciales.
Formato para anestesia / Formato para transfusin.
6.0 Determinacin de 6.1 Determina la necesidad de transfusin
transfusin.
PROCEDE:
No: Regresa a la actividad 4.
Si: Explica los motivos de la transfusin, riesgos,
beneficios, complicaciones, alternativas, firma el formato,
solicita identificacin con fotografa y firma de
consentimiento bajo informacin para transfusin
(receptor).del paciente, del familiar y de dos testigos
presenciales
6.2 Enva al paciente y/o su familiar a la oficina de
admisin para continuar procedimiento de admisin.
Formato para anestesia / Formato para transfusin.
7.0
Realizacin
del 7.1 Recibe al paciente y/o familiar y verifica formatos
trmite de ingreso
firmados.
Formatos de consentimiento.
Cdigo: DQSUMQ-MP15
Rev. 1
Hoja: 5 de 8
Responsable
Mdico de base
tratante
(Anestesiologa)
Mdico de base
tratante
(Anestesiologa)
Personal
Enfermera
(Servicios)
de
Cdigo: DQSUMQ-MP15
Rev. 1

Hoja: 6 de 8

MDICO DE BASE TRATANTE
(CONSULTA EXTERNA O URGENCIAS)
MDICO DE BASE TRATANTE (CIRUGA)
MDICO DE BASE TRATANTE

(ANESTESIOLOGA)
(SERVICIOS)
INICIO
1
REVISIN DEL PACIENTE,

DETERMINACIN DE
HOSPITALIZACIN Y LLENADO
DE FORMATO
INFORMACIN DEL
PROCEDIMIENTO
SOLICITUD DE INTERNAMIENTO
H O J A D E
HOSPITALARIO
FORMATO PARA CIRUGA
I N G R E S O
5
EVALUACIN PREANSTESICA
DEL PACIENTE Y
DETERMINACIN DE
CONDICIONES PARA
PROCEDIMIENTO
REALIZACIN DEL TRMITE DE

INGRESO
FORMATO PARA ANESTESIA
FORMATO PARA ALTO RIESGO
F O R M A T O S
CONSENTIMIENTO
FORMATO PARA TRANSFUSIN
FORMATO DE CONSENTIMIENTO
NO
NO
PROCEDE
TERMINO
SI
NO
SI
PROCEDE
TERMINO
4
PROCEDE
TERMINO
SI
FIRMA DE SOLICITUD DE CIRUGA

Y DETERMINACIN DE TCNICA
ANESTSICA
FIRMA DE FORMATO DE
CONSENTIMIENTO Y
DETERMINACIN DE
TRATAMIENTO QUIRRGICO
DETERMINACIN DE
TRANSFUSIN
FORMATO PARA CIRUGA
FORMATO PARA ANESTESIA
FORMATO PARA TRANSFUSIN
FORMATO PARA ALTO RIESGO
FORMATO DE CONSENTIMIENTO
IDENTIFICACIN
NO
NO
PROCEDE
NO
PROCEDE
SI
TERMINO
SI
TERMINO
PROCEDE
SI
D E
Cdigo: DQSUMQ-MP15
Rev. 1
Hoja: 7 de 8

Documentos
Gua Tcnica para la elaboracin de Manuales de Procedimientos de la
Secretara de Salud

No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Expediente Clnico
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
Archivo Central
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Carta de Consentimiento Informado.- Documento escrito, firmado por el paciente o su representante
legal o el familiar ms cercano, mediante el cual se acepta, bajo debida informacin de los riesgos ms
frecuentes y de los beneficios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con fines de diagnstico,
teraputico, rehabilitatorio. Paliativito o de investigacin Estas cartas se sujetarn a los requisitos previstos en
las disposiciones sanitarias, sern revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren
otorgado y no obligarn al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo
injustificado hacia el paciente.
8.2 Consulta pre-operatoria de anestesiologa.- Protocolo de estudio que permite la evaluacin del estado
fsico y riesgo del paciente, para establecer un plan anestsico de acuerdo con su anlisis y de ser posible,
respetar la preferencia del paciente.
enfermera.
8.5 Ingreso.- El paciente que entra a un servicio del hospital e implica la ocupacin de una cama censable;
con fines de diagnstico, tratamiento, o estudios; tambin se conoce como admisin.
8.6 Riesgo.- Constituye una probabilidad de dao o condicin de vulnerabilidad siempre dinmica e
individual. No implica necesariamente dao, no otorga certezas ni relaciones directas y deterministas, sino
una probabillidad de ocurrencia de ste..
8.7 Transfusin alognica.- Aplicacin de sangre o componentes sanguneos de un individuo a otro.

Nmero de Revisin
1
Septiembre 2012
Cdigo: DQSUMQ-MP15
Rev. 1
Hoja: 8 de 8

10.0 Anexos
10.1 Hoja de Admisin Hospitalaria (Ver Formato de Procedimiento 1).
10.2 Carta de consentimiento bajo informacin de ingreso hospitalario.
10.3 Carta de consentimiento bajo informacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos de alto riesgo.
10.4 Carta de consentimiento bajo informacin de amputacin quirrgica.
10.5 Carta de consentimiento bajo informacin de procedimientos anestsicos.
10.6 Hoja de consentimiento bajo informacin para transplante de sangre, componentes sanguneos y/o
cdulas progenitoras hematopoyticas (receptor).
10.7 Hoja de consentimiento bajo informacin para transplante de sangre, componentes sanguneos y/o
cdulas progenitoras hematopoyticas (donador).
10.8 Carta de consentimiento bajo informacin para procedimiento de vasectoma.
10.9 Carta de consentimiento bajo informacin para procedimiento de salpingoclasia.
10.10 Carta de consentimiento bajo informacin para ciruga.
10.11 Carta de consentimiento bajo informacin para el egreso voluntario.
10.12 Carta de consentimiento bajo informacin para realizar necropsia hospitalaria.
10.13 Carta de consentimiento bajo informacin para colocacin de catter blando para dilisis peritoneal
percutnea.
10.14 Carta de consentimiento bajo informacin para ciruga en el tratamiento de enfermedad causada por
modelantes.
16.- Procedimiento para la solicitud, prstamo y entrega de
dispositivos de apoyo mecnico ventilatorio.
16. - PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD, PRSTAMO Y ENTREGA

DE DISPOSITIVOS DE APOYO MECNICO VENTILATORIO.
Cdigo: DQSUMQ-MP16
Rev. 1
Hoja: 1 de 7
Cdigo: DQSUMQ-MP16
Rev. 1
Hoja: 2 de 7
1.0 Propsito
1.1 Contar con los lineamientos administrativos que se deben realizar por el personal mdico y paramdico en
los casos en que se necesite utilizar un dispositivo de apoyo mecnico ventilatorio (ventiladores mecnicos)
para los pacientes que cursen con patologas que ocasionen insuficiencia respiratoria y ameriten asistencia
ventilatoria mecnica (AMV).
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica al Servicio de Urgencias, a los Servicios de Terapia Mdica
Intensiva, Oncologa, Gineco-Obstetricia, Neurologa y Neurociruga, Cardiologa, Infectologa, Pediatra y
Neumologa, adems de los Servicios de hospitalizacin donde se encuentren pacientes que requieran
asistencia mecnica ventilatoria.
3.1 Es responsabilidad del Mdico de Base del servicio tratante realizar una valoracin mdica integral y/o
solicitar la interconsulta correspondiente a los servicios que cuenten con Unidades de Terapia Intensiva para
que la realicen, con el fin de determinar la necesidad de cuidados continuos, especializados y de apoyo
mecnico ventilatorio a los pacientes que lo requieran, con apego al procedimiento vigente para tal caso.
(Procedimiento No. 6: Para la solicitud y realizacin de interconsultas mdicas de la Direccin General
Adjunta Mdica).
3.2 Es responsabilidad de los Mdicos de Base adscritos a los Servicios que cuenten con unidades de
Terapia Intensiva realizar la interconsulta y en caso necesario, el traslado a sus Unidades con objeto de
brindar los cuidados continuos, especializados, adems del apoyo ventilatorio a los pacientes que lo
requieran, de acuerdo al procedimiento No 15: Para el traslado interno de pacientes a Terapia Mdica
Intensiva de la Direccin General Adjunta Mdica.
3.3 En los casos de una situacin impostergable de pacientes que amerite el apoyo ventilatorio en las reas
de hospitalizacin (paro cardiorrespiratorio) y/o en caso que los servicios de Terapia Intensiva se encuentren
saturados, es responsabilidad del Mdico de Base tratante utilizar aquellos dispositivos de apoyo ventilatorio
tipo baromtrico disponibles en el Servicio y continuar, en coordinacin con los Asistentes de la Direccin, la
bsqueda de cama en un Servicio que cuente con camas de Terapia Intensiva para su traslado.
3.4 Es responsabilidad del Jefe de Servicio donde se ubique un paciente con necesidad de apoyo ventilatorio
solicitar la autorizacin a los Asistentes de la Direccin para utilizar un ventilador mecnico tipo volumtrico
en reas diferentes a las de Terapia Intensiva.
3.5 Es responsabilidad de los asistentes de la Direccin, una vez agotadas las disponibilidades de cama en
Terapia Intensiva autorizar el uso de dispositivos de apoyo ventilatorio fuera de las mismas, adems de
coordinar las actividades enfocadas a lograr la optimizacin del recurso (cama no censable en Terapia
Intensiva) en coordinacin con los Jefes de Servicio de las Unidades de Terapia Intensiva, para que pueda
ser utilizada en el menor tiempo posible por el paciente con apoyo ventilatorio localizado en reas de
hospitalizacin.
Cdigo: DQSUMQ-MP16
Rev. 1
Hoja: 3 de 7
3.6 Es responsabilidad de los Asistentes de la Direccin autorizar la utilizacin de dispositivos de apoyo

ventilatorio tipo volumtrico e indicar el procedimiento para el prstamo del equipo al mdico de base o
residente.
3.7 Es responsabilidad del Mdico de Base o residente del Servicio de Hospitalizacin indicar al Delegado
Administrativo que realice y firme el vale correspondiente para la solicitud del ventilador, de acuerdo al
formato anexo.
3.8 Es responsabilidad del Delegado Administrativo llenar el formato correspondiente y firmarlo, adems de
enviar al personal de Intendencia o camillera de su Servicio que acuda por el ventilador mecnico; en los
servicios que no cuenten con Delegado administrativo, el vale lo realizar y firmar la Jefe de Enfermeras o la
Encargada de Enfermera.
3.9 En los turnos vespertino, nocturno, fines de semana y das festivos, la enfermera del servicio responsable
del paciente llenar y firmar el formato correspondiente, el cual se canjear en la Unidad de Terapia
Intensiva del Servicio por el ventilador.
3.10 El Delegado Administrativo y/o la Jefa de Enfermeras se responsabilizarn de canjear el vale firmado por
la Enfermera de turnos vespertino, nocturno, fines de semana y das festivos por uno nuevo con su firma en
un lapso no mayor al da hbil siguiente al prstamo.
3.11 Es responsabilidad del Servicio solicitante mantener y entregar en ptimas condiciones el equipo
prestado, con los aditamentos limpios, funcionales y completos, y entregarlos en ptimas condiciones de uso.

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0
Realizacin
de 1.1 Realiza valoracin integral al paciente a su cargo.
valoracin integral y Determina la necesidad de ventilador mecnico.
requerimiento
de PROCEDE:
ventilador.
NO: Contina tratamiento establecido y termina el
procedimiento.
SI: proporciona ventilador.
2.0 Determinacin de 2.1 Determina necesidad impostergable de apoyo
necesidad
ventilatorio al paciente.
impostergable de apoyo PROCEDE:
ventilatorio.
NO: Solicita interconsulta a cualquier unidad de Terapia
Intensiva con apego al procedimiento No. 6: Para la solicitud
y realizacin de Interconsultas mdicas de la Direccin
General Adjunta Mdica
Formato de interconsulta y termina el procedimiento.
SI: Realiza intubacin orotraqueal y proporciona apoyo
ventilatorio en su Servicio con dispositivo mecnico tipo
baromtrico.
3.0
Recepcin
y 3.1 Recibe solicitud de interconsulta y acude a revisar al
realizacin
de paciente a hospitalizacin de manera inmediata.
interconsulta.
3.2 Realiza la interconsulta, valora estado clnico del
paciente, realiza nota de interconsulta en el expediente
clnico.
Interconsulta / Expediente.
4.0
Valoracin
y 4.1 Confirma necesidad y disponibilidad de cama no
decisin de utilizacin censable con ventilador mecnico
de ventilador.
PROCEDE:
SI: Solicita al mdico de Base tratante que gestione apoyo
con los Asistentes de la Direccin para autorizacin de
utilizar ventilador mecnico fuera de Terapia Intensiva.
NO: Autoriza traslado a la unidad de TMI, con apego al
procedimiento No. 15: Para el traslado interno de pacientes
a la Terapia Mdica Intensiva de la Direccin General
Adjunta Mdica y Termina el procedimiento.
Expediente.
5.0
Recepcin
de 5.1 Recibe va telefnica el informe acerca de las
solicitud
de
apoyo condiciones del paciente y la NO disponibilidad de ventilador
mecnico ventilatorio
volumtrico.
5.2 Acude a la cama del paciente y verifica sus condiciones
clnicas y necesidad de apoyo ventilatorio.
6.0 Determinacin de 6.1 Determina necesidad de utilizar apoyo ventilatorio en
utilizacin de apoyo hospitalizacin.
ventilatorio
en PROCEDE:
hospitalizacin.
NO: Indica continuar con utilizacin de ventilador mecnico
tipo baromtrico en hospitalizacin y Termina el
procedimiento.
SI: Autoriza el uso de ventilador tipo volumtrico en
hospitalizacin.
Cdigo: DQSUMQ-MP16
Rev. 1
Hoja: 4 de 7
Responsable
Mdico de Base del
Servicio Tratante.
Mdico de Base del

Servicio Tratante.
Mdico de Base de
Terapia
Mdica
Intensiva.
Mdico de Base de
Terapia
Mdica
Intensiva.
Asistentes
Direccin.
de
la
Asistentes
Direccin.
de
la

Secuencia de Etapas
Actividad
7.0 Localizacin de 7.1 Localiza disponibilidad de ventilador mecnico en alguna
disponibilidad
de Unidad de terapia Intensiva y solicita al Delegado
ventilador.
administrativo o Jefe de Enfermeras que se realice el
llenado correcto del formato correspondiente para su
prstamo y acuda al Servicio que lo prestar.
7.2 Contina , en coordinacin con el Jefe de Unidad de
Terapia Intensiva las estrategias enfocadas a optimizar el
recurso de cama no censable.
Formato prstamo de ventilador.
8.0 Llenado de formato 8.1 Realiza el llenado del formato de solicitud de
y
recepcin
del dispositivos de apoyo mecnico equipo ventilatorio.
ventilador.
8.2 Se presenta en el servicio con disponibilidad de equipo
ventilatorio, entrega el vale y recibe el equipo, lo checa y lo
traslada al servicio solicitante.
Formato prstamo de ventilador.
9.0
Entrega
de 9.1 Regresa a su servicio, entrega el equipo de apoyo
ventilador.
ventilatorio al mdico de base tratante para su instalacin.
Cdigo: DQSUMQ-MP16
Rev. 1
Hoja: 5 de 7
Responsable
Asistentes de la
Direccin.
Delegado
Administrativo o Jefe
de Enfermeras
Delegado
Administrativo o Jefe
de Enfermeras
10.0.
Instalacin
y 10.1 Instala y realiza indicaciones al personal de Enfermera Mdico de Base del
vigilancia del apoyo acerca del mantenimiento del apoyo mecnico ventilatorio.
Servicio Tratante.
ventilatorio mecnico.
11.0 Mantenimiento y 11.1 Realiza indicaciones, mantiene limpio y en ptimas Personal
de
resguardo del equipo.
condiciones el ventilador durante el tiempo que se utilice.
Enfermera
11.2 Solicita al Mdico de Base tratante contine en
coordinacin con el Asistente de la Direccin para localizar
cama no censable en Unidad de Terapia Intensiva
12.0
Solicitud
de 12.1 Solicita al Asistente de la Direccin contine realizando Mdico de Base del
optimizacin
del estrategias para la optimizacin del recurso (cama no Servicio Tratante.
recurso,
cama
no censable en Terapia Intensiva).
censable.
13.0 Localizacin de 13.1 Determina la disponibilidad de cama no censable en Asistentes de la
cama no censable.
Unidad de Terapia Intensiva
Direccin.
PROCEDE:
NO: Regresa a la actividad 5.
SI: Autoriza e indica traslado del paciente a la cama no
censable disponible, con apego al procedimiento No. 15:
Para el traslado interno de pacientes a la Terapia Mdica
Intensiva de la Direccin General Adjunta Mdica.
Cdigo: DQSUMQ-MP16
Rev. 1

Hoja: 6 de 7
5.0 Diagrama de flujo.

MDICO DE BASE DEL
SERVICIO TRATANTE
MDICO DE BASE DE TERAPIA

MDICA INTENSIVA
ASISTENTE DE LA DIRECCIN
DELEGADO ADMINISTRATIVO O
JEFE DE ENFERMERAS
INICIO
1
RECEPCIN DE
SOLICITUD DE APOYO
MECNICO
VENTILATORIO
RECEPCIN Y
REALIZACIN DE
INTERCONSULTA
INTERCONSULTA
TERMINO
FORMATO PRSTAMO
DE VENTILADOR
DETERMINACIN DE
UTILIZACIN DE APOYO
VENTILATORIO EN
HOSPITALIZACIN
EXPEDIENTE
SI
2
DETERMINACIN DE
NECESIDAD
IMPOSTERGABLE DE
APOYO VENTILATORIO
ENTREGA DE
VENTILADOR
NO
VALORACIN Y
DECISIN DE
UTILIZACIN DE
VENTILADOR
NO
PROCEDE
LLENADO DE FORMATO
Y RECEPCIN DEL
VENTILADOR
NO
PROCEDE
REALIZACIN DE
VALORACIN
INTEGRAL
REQUERIMIENTO DE
VENTILADOR
TERMINO
PROCEDE
SI
EXPEDIENTE
TERMINO
SI
NO
PROCEDE
SI
TERMINO
LOCALIZACIN DE
DISPONIBILIDAD DE
VENTILADOR
FORMATO PRSTAMO
DE VENTILADOR
10
INSTALACIN Y
VIGILANCIA DEL APOYO
VENTILATORIO
MECNICO
12
SOLICITUD DE
OPTIMIZACIN DEL
RECURSO, CAMA NO
CENSABLE
13
LOCALIZACIN DE
CAMA NO CENSABLE
NO
PROCEDE
SI
AUTORIZACIN DE
TRASLADO DEL
PACIENTE
TERMINO
11
MANTENIMIENTO Y
RESGUARDO DEL
EQUIPO
Cdigo: DQSUMQ-MP16
Rev. 1

Hoja: 7 de 7

Documentos
Manuales de Operaciones de los equipos de apoyo ventilatorio mecnico
Manual de Organizacin de la Direccin General Adjunta Mdica
Manual de Procedimientos de la Direccin General Adjunta Mdica
Manual de procedimientos del Servicio de Terapia Intensiva Central
Cdigo de Biotica del Hospital General de Mxico.

No aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Formato para solicitud de Dispositivos

de apoyo mecnico ventilatorio
3 a 6 meses
Responsable de
conservarlo
Delegado Administrativo
o Jefe de Enfermeras
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Asistencia mecnica ventilatoria: Es el procedimiento de sustitucin temporal de la funcin ventilatoria
normal, se emplea en situaciones en que sta, por diversos motivos no cumple con los objetivos fisiolgicos
que le son propios, de tal manera que se requiere ser ejercido por medio de los ventiladores mecnicos que
permiten garantizar un soporte ventilatorio ante situaciones de insuficiencia respiratoria aguda,
independientemente de cual sea el origen de sta.
8.2 Ventiladores o respiradores: Los ventiladores mecnicos son equipos electromecnicos que brindan
soporte o asistencia respiratoria a pacientes que no pueden respirar por su propia cuenta o que necesitan
asistencia ventilatoria para mantener una ventilacin adecuada que les permita mantener un nivel de
oxigenacin compatible con la vida en sangre. Este soporte o asistencia a la respiracin es llevado a cabo
mediante la entrega de gas a los pulmones del paciente por medio de una fuente de presin positiva, en este
caso el ventilador mecnico.
8.3 Ventilador controlado por volumen (volumtrico).- Es aquel que suministra flujo inspiratorio hasta
alcanzar el volumen corriente fijado previamente.
8.4 Ventilador controlado por presin (baromtrico).- Es aquel que suministra flujo inspiratorio hasta
alcanzar la presin establecida previamente.
Nmero de Revisin
Diciembre 2011

Cambio de nombre del procedimiento; deca:
procedimiento para la solicitud, prstamo y entrega de
dispositivo de apoyo mecnico ventilatorio. Se
adecuaron e incrementaron polticas: de 5 a 11. Se
readecuaron las actividades y se incrementaron de 11
a 13.
10.0 Anexos
10.1 Formato de vale para la solicitud de dispositivos de apoyo mecnico ventilatorio.
Cdigo: DQSUMQ-MP17
Rev. 1
17.- Procedimiento para evaluar la identificacin del paciente.

Hoja: 1 de 10
17.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE.
Cdigo: DQSUMQ-MP17
Rev. 1

Hoja: 2 de 10
1.0 Propsito
1.1 Describir la secuencia de etapas para evaluar la identificacin del paciente a fin de cumplir con la Meta
Internacional de Seguridad del Paciente 1. Identificar correctamente a los pacientes.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en reas de atencin mdica: Hospitalizacin, Consulta Externa
y Servicios de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento.
3.1 El indicador institucional Identificacin del paciente ser la base metodolgica para la aplicacin de este
procedimiento.
3.2 Se considera personal sujeto a evaluacin, todo prestador de atencin mdica en atencin directa (clnico)
al paciente: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo, inhaloterapia, entre otros. Y en atencin
indirecta (no clnico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentacin, entre otros,
adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento.
3.3 Se considerarn medios de identificacin grfica en el paciente hospitalizado: brazalete, tarjeta de
identificacin, expediente clnico, kardex, entre otros.
3.4 Se considerarn medios de identificacin grfica en el paciente ambulatorio: identificacin oficial, carnet,
expediente clnico, entre otros.
3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Enfermera y Delegado Administrativo:
x Conocer, difundir y supervisar la Tcnica para identificar correctamente a los pacientes entre el
personal a su cargo.
x Programar de forma semestral capacitacin para todo el personal adscrito al servicio y documentar la
misma.
x Gestionar el abasto de medios grficos para la identificacin del paciente hospitalizado (brazaletes,
tarjetas de identificacin, entre otros).
x
Utilizar conforme a la normativa institucional los identificadores grficos.
x Informar al personal a su cargo los periodos de evaluacin del indicador y promover la colaboracin de
los mismos.
x Conocer los intervalos de semaforizacin que aplican en esta evaluacin y ejecutar acciones de mejora
en cada medicin.
x
Implementar y dar seguimiento a las acciones de mejora.
Cdigo: DQSUMQ-MP17
Rev. 1

Hoja: 3 de 10
3.6 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica:

x
Conocer y aplicar la Tcnica para identificar correctamente a los pacientes (ver anexo 1).
Generar y promover acciones que garanticen la correcta identificacin del paciente.
3.7 El Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera (SCOCASEPSE)
es responsable de:
x Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluacin con: calendario de
levantamiento de datos, instructivo y formato de recoleccin de datos del indicador Identificacin del
paciente.
x Emitir el informe de resultados generales y por servicio, el cual incluye el anlisis de las oportunidades
de mejora detectadas y, las recomendaciones y/o lneas de accin a implementar.
3.8 Es responsabilidad del personal evaluador:
x
Conocer la Tcnica para identificar correctamente a los pacientes
Conocer la metodologa del indicador Identificacin del paciente
Seguir las instrucciones de llenado del instrumento de medicin.
x Garantizar la confidencialidad de la informacin de acuerdo con el artculo 39 de la Ley Federal de

Informacin Estadstica y Geogrfica.
Cdigo: DQSUMQ-MP17
Rev. 1

Hoja: 4 de 10

Secuencia de etapas
Actividad
Responsable
1.0 Notificacin de inicio 1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Mdico del servicio el Direccin
General
de evaluacin.
inicio de la evaluacin del indicador Identificacin del Adjunta Mdica
paciente.
x
Oficio
2.0 Recepcin de oficio e 2.1 Recibe oficio e informa al personal del Servicio.
Jefe de servicio
informacin.
x
Oficio.
3.0
Requisicin
de
plantilla
activa
del
personal
4.0 Verificacin y entrega
de plantilla activa.
3.1 Requiere al Jefe de Servicio la plantilla activa del SCOCASEPSE

personal adscrito al servicio a evaluar.
5.0
Integracin
de
carpetas y entrega al
DGCE.
SCOCASEPSE
6.0
Recepcin
carpetas.
de
4.1 Verifica la plantilla de personal activo (por turno,

categora y asignacin del personal adscrito al servicio a
evaluar).
PROCEDE:
No: regresa a la actividad 3
Si: Entrega la plantilla al SCOCASEPSE.
x
Plantilla activa.
5.1 Integra las carpetas para evaluacin y entrega al
Departamento de Gestin del Cuidado en Enfermera
(DGCE).
x
Carpeta para evaluacin.
6.1 Recibe carpeta e inicia monitorizacin de la Tcnica
para identificar correctamente a los pacientes por parte
del prestador de atencin mdica.
7.1 Identifica el tipo de paciente (hospitalizado o
ambulatorio).
8.1 Verifica el servicio de atencin mdica, tratamiento
o procedimiento que se va a otorgar al paciente.
Jefe de Servicio
Departamento
de
Gestin del Cuidado
en Enfermera.
Prestador
de
Atencin Mdica
Prestador
de
Atencin Mdica
7.0 Identificacin del

paciente.
8.0
Verificacin
del
servicio o tratamiento a
realizar.
de
9.0 Identificacin verbal 9.1 Identifica verbalmente al paciente con el nombre Prestador
del paciente.
completo, dando prioridad a los procesos utilizados para Atencin Mdica
identificar a un paciente antes de: la administracin de
medicamentos, sangre o hemoderivados; la extraccin
de sangre y otras muestras para anlisis clnicos; la
realizacion
de
cualquier
otro
tratamiento
o
procedimiento (invasivos o no Invasivos) y la dotacin
de dietas, cotejando la informacin proporcionada por el
paciente (familiar o tutor) con un medio de identificacin
grfica (verificacin cruzada).
PROCEDE:
Si: Continua el procedimiento.
Cdigo: DQSUMQ-MP17
Rev. 1

Hoja: 5 de 10
Secuencia de etapas
Actividad
Responsable
10.0 Identificacin grfica 10.1 Verifica que el nmero de Expediente Clnico Prestador de Atencin
del paciente.
nico (ECU) del paciente corresponda al plasmado Mdica
en brazalete de identificacin, carnet, tarjeta de
identificacin, expediente clnico u otro medio grfico,
segn corresponda.
PROCEDE:
Si: Continua el procedimiento.
11.0
Proporciona 11.1 Inicia la atencin mdica o tratamiento.
atencin mdica.
12.0 Evaluacin de la 12.1 Evala y requisita el formato de recoleccin de
identificacin
del datos para la monitorizacin de la identificacin del
paciente.
paciente e integra a la carpeta de evaluacin.
x
Tcnica / Carpeta.
13.0
Recepcin
de 13.1 Recibe carpetas, elabora informe de resultados
carpetas y elaboracin de de acuerdo con la recoleccin de datos y enva a
informe de resultados.
Subdireccin de Enfermera.
x
Informe/ carpetas para evaluacin.
14.0
Emisin
de 14.1 Emite informe de resultados generales y por
resultados.
servicio y entrega a la Direccin General Adjunta
Mdica
x
Informe
15.0
Recepcin
de 15.1 Recibe informe de resultados generales y por
informe de resultados.
servicio y entrega al Mdico Jefe de Servicio.
x
Informe
16.0
Recepcin
de 16.1 Recibe informe, difunde resultados e
resultados
e implementa acciones de mejora con el personal
implementacin.
mdico.
x
Informe.
17.0
Recepcin
resultados
e implementa acciones de mejora con el personal de
implementacin.
enfermera.
x
Informe.
18.0
Recepcin
resultados
e implementa acciones de mejora con el personal a su
cargo.
implementacin.
x
Informe.
TERMINA PROCEDIMIENTO.
Prestador de Atencin
Mdica
Departamento
de
Gestin del Cuidado en
Enfermera.
SCOCASEPSE
Subdireccin
Enfermera
de
Direccin
General
Adjunta Mdica
Jefe de Servicio
Jefe de Enfermeras
Delegado
Administrativo
Cdigo: DQSUMQ-MP17
Rev. 1

Hoja: 6 de 10
5.0 Diagrama de flujo

DIRECCIN GENERAL
ADJUNTA MDICA
JEFE DE
SERVICIO
DEPARTAMENTO DE
GESTIN DEL
CUIDADO EN
ENFERMERA
SCOCASEPSE
INICIO
Notificacin de inicio
de evaluacin.
Oficio
Recepcin de oficio e
informacin.
Oficio
3
Requisicin de
plantilla activa del
personal.
4
Verificacin y entrega
de
plantilla activa.
NO
PROCEDE
si
Entrega la
plantilla
al
SCOCASEPSE.
Plantilla
Activa
5
Integracin de
DGCE.
Carpeta para
evaluacin
Recepcin de
carpetas
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
SUBDIRECCIN DE
ENFERMERA
JEFE DE
ENFERMERAS
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
Cdigo: DQSUMQ-MP17
Rev. 1

Hoja: 7 de 10
DIRECCIN GENERAL
ADJUNTA MDICA
JEFE DE
SERVICIO
SCOCASEPSE
DEPARTAMENTO DE
GESTIN DEL
CUIDADO EN
ENFERMERA
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
SUBDIRECCIN DE
ENFERMERA
Identificacin del
paciente
Verificacin del servicio

o tratamiento a realizar
9
Identificacin
verbal del
paciente
NO
8
PROCEDE
si
10
Identificacin
grfica del
paciente
NO
PROCEDE
si
11
Proporciona atencin
mdica
A
B
JEFE DE
ENFERMERAS
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
Cdigo: DQSUMQ-MP17
Rev. 1

Hoja: 8 de 10
DIRECCIN GENERAL
ADJUNTA MDICA
JEFE DE
SERVICIO
SCOCASEPSE
DEPARTAMENTO DE
GESTIN DEL
CUIDADO EN
ENFERMERA
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
SUBDIRECCIN DE
ENFERMERA
JEFE DE
ENFERMERAS
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
A
B
12
Evaluacin de la
identificacin del
paciente
Tcnica/carpeta
13
Recepcin
de carpetas y
elaboracin de informe
de resultados
Informe/carpeta
14
Emisin de resultados
Informe
15
Recepcin de informe
de resultados.
Informe
17
16
Recepcin de
resultados e
implementacin.
Recepcin de
resultados e
implementacin
Informe
Informe
18
Recepcin de
resultados e
implementacin
Informe
FIN
Cdigo: DQSUMQ-MP17
Rev. 1

Hoja: 9 de 10

Documentos
Manual de Tcnicas de Enfermera
Estndares para la certificacin de hospitales. Consejo de Salubridad
General. Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin
Mdica. Pg. 227- 228.
Manual del Proceso de Certificacin de Hospitales. Comisin para la
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Sistema Nacional de
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 Del expediente clnico.

No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Tiempo
de
conservacin
Formato de recoleccin de
5 aos
SCOCASEPSE
datos para la monitorizacin
de la identificacin del
paciente.
Instructivo del formato de
5 aos
SCOCASEPSE
recoleccin de datos para la
monitorizacin
de
la
identificacin del paciente.
Informes y grficas de los
5 aos
SCOCASEPSE
resultados generales y por
servicio
Expediente Clnico nico.
5 aos
Archivo clnico
Registros
Cdigo de registro o
identificacin nica
(IP/SCOCASEPSE/10).
(IP/SCOCASEPSE/10).
No aplica
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Brazalete de identificacin. Pulsera de tela u otro material que rodea la mueca y en casos especiales
el tobillo y que sirve como distintivo fijo reconocible por el personal de salud. El brazalete contiene los
siguientes datos: nombre (s) y apellidos completos, Expediente clnico nico, edad, sexo, fecha de
nacimiento, diagnstico mdico, nmero de cama y fecha de ingreso.
8.2 Carnet. Tarjeta que emite la institucin y contiene en la parte frontal nombre completo del paciente,
nmero de Expediente clnico nico, edad, fecha de nacimiento y especialidad que solicita el carnet.
8.3 Expediente clnico. Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenologia o de cualquier otra ndole,
en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones a su intervencin,
con arreglo a las disposiciones sanitarias.
8.4 Hemoderivados. Componentes o sustancias derivadas de la sangre, fracciones separadas de una unidad
de sangre como son el plasma, albumina, concentrado de eritrocitos y plaquetas.
8.5 Identificacin del paciente. Es un proceso que permite tener la certeza de la identidad de la persona
durante el proceso de atencin
8.6 Identificador institucional. Dato informativo (nombre completo y expediente clnico nico) que permite
confirmar la identidad de una persona.
Cdigo: DQSUMQ-MP17
Rev. 1

Hoja: 10 de 10
8.7 Identificacin oficial. Documento oficial emitido por un organismo oficial que contiene datos nicos de la
persona.
8.8 Identificacin verbal: Es la emisin verbal y en tono alto del nombre del paciente y nmero de
expediente clnico nico entre otros datos. Esta identificacin se realiza teniendo un emisor de la
comunicacin que es la persona que realiza el procedimiento y un receptor de la comunicacin que puede
ser el paciente o el familiar.
8.9 Identificacin grfica: Es toda aquella tipificacin que se encuentra por escrito en diferentes documentos
y dispositivos de identificacin que pueden ser: identificacin oficial, brazalete de identificacin, tarjeta de
identificacin del paciente, Expediente clnico nico, carnet, kardex, entre otros.
8.10 Personal administrativo. Personal que labora en la institucin y desempea funciones secretariales.
8.11 Prestador de atencin mdica: Personal de salud (clnico y no clnico) que proporciona atencin directa
o indirecta al paciente: Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
inhaloterapa, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios
de alimentacin, entre otros.
8.12 Servicios de atencin mdica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de
promover, proteger y restaurar su salud.
8.13 Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera (SCOCASEPSE).
Es un Comit que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la calidad percibida,
la calidad tcnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermera, y esta integra por personal de la
8.14 Tarjeta de identificacin del paciente. Medio grfico que consiste en una tarjeta colocada en la
cabecera del paciente y contiene datos como nombre (s) y apellidos completo, Expediente clnico nico, edad,
sexo y diagnstico mdico.
8.15 Verificacin cruzada. Procedimiento mediante el cual el prestador de atencin identifica a una persona
determinada (paciente) a travs de dos mecanismos como ejemplo: verbal y brazalete de identificacin o
verbal e identificacin oficial.
Nmero de Revisin
Fecha de actualizacin

prrafo
Tcnica
para
identificar
correctamente a los pacientes en la poltica 3.5,
3.6, 3.8, 6.1 y en la actividad 9.1 y se actualiza el
glosario de trminos 8.14
Actualizacin de la Norma Oficial Mexicana del
Expediente Clnico en Documentos de Referencia.
Cambia
Marzo 2012
Noviembre 2013
10.0 Anexo
10.1 Tcnica para Identificar correctamente a los pacientes
10.2 Formato e instructivo para la recoleccin de datos para la monitorizacin de la identificacin del paciente.
(IP/SCOCASEPSE/10).
18.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos
con agua y jabn en el prestador de atencin mdica.
18.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS

CON AGUA Y JABN EN EL PRESTADOR DE ATENCIN MDICA
Cdigo: DQSUMQ-MP18
Rev. 1
Hoja: 1 de 9
Cdigo: DQSUMQ-MP18
Rev. 1
Hoja: 2 de 9
1.0 Propsito
1.1 Evaluar al prestador de la atencin mdica que realiza la higiene de manos con agua y jabn, con base
en las recomendaciones emitidas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el Control y
la Prevencin de Enfermedades (CDC de Atlanta) a fin de cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del
Paciente 5: Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la atencin
mdica y el Captulo Prevencin y Control de Infecciones (PCI) con sus elementos medibles especficos.
2.0 Alcance
3.1 El indicador institucional Higiene de manos con agua y jabn en el prestador de atencin mdica ser la
base metodolgica para la aplicacin de este procedimiento.
3.2 El personal de la Institucin deber apegarse a las estrategias que derivan de la Campaa Sectorial Una
atencin limpia es una atencin ms segura.
3.3 Se considerar personal sujeto a evaluacin, todo prestador de atencin mdica en atencin directa
(clnico) al paciente: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo, inhaloterapia, entre otros. Y en
atencin indirecta (no clnico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentacin,
entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento.
3.4 Es responsabilidad de todos los prestadores de atencin mdica, cumplir con el Estndar PCI 9, en sus
elementos medibles:
x El establecimiento identifica las reas en las que es preciso lavarse y desinfectarse las manos, o aplicar
procedimientos de desinfeccin de superficies.
x Los procedimientos de lavado y desinfeccin de manos se emplean correctamente en dichas reas y se
evala su cumplimiento.
x
El establecimiento adopta lineamientos para la higiene de las manos de una fuente de autoridad.

x Conocer, difundir y supervisar la tcnica de higiene de manos con agua y jabn entre el personal a su
cargo.
x Programar de forma semestral capacitacin para todo el personal adscrito al servicio y documentar la
misma.
x Supervisar el abastecimiento de insumos para la realizacin de la tcnica de higiene de manos con
agua y jabn.
Cdigo: DQSUMQ-MP18
Rev. 1
Hoja: 3 de 9
Informar al personal a su cargo los periodos de evaluacin y promover la colaboracin de los mismos.
en cada medicin.
x
Realizar el seguimiento de acciones de mejora.
Difundir los logros y avances en la adhesin a la tcnica para la higiene de manos con agua y jabn.

x
Conocer y aplicar la tcnica de higiene de manos con agua y jabn (ver anexo 1).
x Generar y promover acciones preventivas y correctivas a favor de la ejecucin de la higiene de manos

con agua y jabn.
es responsable de:
x Realizar diagnstico situacional por medio de visita a los servicios para conocer y registrar la dotacin
de insumos para la higiene de manos con agua y jabn y evaluar las condiciones estructurales (lavabos,
localizacin y funcionalidad).
x Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluacin anexando:
calendario de levantamiento de datos, instructivo y formato de recoleccin de datos del indicador Higiene
de manos con agua y jabn en el prestador de atencin mdica.
x
Conocer la tcnica de higiene de manos con agua y jabn
x Conocer la metodologa del indicador Higiene de manos con agua y jabn en el prestador de atencin
mdica.
x
Seguir las instrucciones de llenado del instrumento de medicin.


Secuencia de etapas
Actividad
1.0 Notificacin de inicio de 1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Mdico del servicio
evaluacin.
el inicio de la evaluacin del indicador Higiene de
manos con agua y jabn en el prestador de
atencin mdica.
x
Oficio
2.0 Recepcin de oficio e 2.1 Recibe oficio e informa al personal del
informacin.
Servicio.
x
Oficio
3.0 Requisicin de plantilla 3.1 Requiere al Jefe de Servicio la plantilla activa
activa del personal
del personal adscrito al servicio a evaluar.
4.0 Verificacin y entrega de 4.1 Verifica de la plantilla de personal activo (por
plantilla activa.
turno, categora y asignacin del personal adscrito
al servicio a evaluar).
PROCEDE:
Si: Entrega la plantilla del personal activo al
SCOCASEPSE.
x
Plantilla activa
5.0 Integracin de carpetas 5.1 Integra las carpetas para evaluacin y entrega
y entrega al DGCE.
al Departamento de Gestin del Cuidado en
Enfermera (DGCE).
x
Carpeta para evaluacin
6.0 Recepcin de carpetas.
6.1 Recibe carpeta e inicia monitorizacin de la
tcnica de higiene de manos con agua y jabn por
parte del prestador de atencin mdica.
7.0 Realizacin de la 7.1 Realiza higiene de manos con agua y jabn:
higiene de manos con agua Prepara con anticipacin la toalla de papel para el
y jabn.
secado.
Abre el grifo y mojar las manos.
Deposita en la palma de la mano una cantidad de
jabn suficiente para cubrir todas las superficies
de las manos.
Frota:
Las palmas de las manos entre s.
La palma de la mano derecha contra el dorso de la
mano izquierda entrelazando los dedos, y
viceversa.
Las palmas de las manos entre s, con los dedos
entrelazados.
El dorso de los dedos de una mano con la palma
de la mano opuesta, agarrndose los dedos, con
un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo
atrapndolo con la palma de la mano derecha, y
viceversa.
Cdigo: DQSUMQ-MP18
Rev. 1
Hoja: 4 de 9
Responsable
Direccin
General
Adjunta Mdica
Jefe de Servicio
SCOCASEPSE
Jefe de Servicio
SCOCASEPSE
Departamento
de
Enfermera
Prestador de Atencin
Mdica
Secuencia de etapas
8.0 Recepcin de carpetas y

elaboracin de informe de
resultados.
9.0 Emisin de resultados.
10.0 Recepcin de informe

de resultados.
11.0
Recepcin
resultados
implementacin.
de
e
12.0
Recepcin
resultados
implementacin.
de
e
13.0
Recepcin
resultados
implementacin.
de
e
Actividad
La punta de los dedos de la mano derecha contra
la palma de la mano izquierda, haciendo un
movimiento de rotacin, y viceversa.
Enjuaga las manos con agua.
Seca con papel para secado de manos.
Cierra el grifo con la toalla de papel.
8.1 Recibe carpetas, elabora informe de
resultados de acuerdo con la recoleccin de datos
y enva a Subdireccin de Enfermera.
x
9.1 Emite informe de resultados generales y por
Mdica
x
Informe.
10.1. Recibe informe de resultados generales y
por servicio y entrega al Mdico Jefe de Servicio.
x
Informe.
11.1 Recibe informe, difunde resultados e
implementa acciones de mejora con el personal
mdico.
x
Informe.
implementa acciones de mejora con el personal de
enfermera.
x
Informe.
implementa acciones de mejora con el personal a
su cargo.
x
Informe.
Cdigo: DQSUMQ-MP18
Rev. 1
Hoja: 5 de 9
Responsable
SCOCASEPSE
Subdireccin
Enfermera
de
Direccin
General
Adjunta Mdica
Jefe de Servicio
Jefe de Enfermeras
Delegado
Administrativo
Cdigo: DQSUMQ-MP18
Rev. 1

Hoja: 6 de 9

DIRECCIN GENERAL
ADJUNTA MDICA
JEFE DE
SERVICIO
DEPARTAMENTO DE
GESTIN DEL
CUIDADO EN
ENFERMERA
SCOCASEPSE
INICIO
Notificacin de inicio de
evaluacin.
Oficio
informacin.
Oficio
3
Requisicin de
personal.
Verificacin y entrega de
plantilla activa.
NO
PROCEDE
SI
Entrega la plantilla
al SCOCASEPSE.
Plantilla
Activa
5
Integracin de
DGCE.
Carpeta para
evaluacin
Recepcin de
carpetas
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
SUBDIRECCIN DE
ENFERMERA
JEFE DE
ENFERMERAS
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
Cdigo: DQSUMQ-MP18
Rev. 1

DIRECCIN GENERAL
ADJUNTA MDICA
JEFE DE
SERVICIO
DEPARTAMENTO DE
GESTIN DEL
CUIDADO EN
ENFERMERA
SCOCASEPSE
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
Hoja: 7 de 9
SUBDIRECCIN DE
ENFERMERA
JEFE DE
ENFERMERAS
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
Realizacin de la
higiene de manos con
agua y jabn
Recepcin de carpetas y
de resultados
Informe
Informe
10
Recepcin de informe de
resultados
Informe
11
Recepcin de resultados
e implementacin
Informe
12
Recepcin de
resultados e
implementacin
Informe
13
Recepcin de
resultados e
implementacin
Informe
TERMINO
Cdigo: DQSUMQ-MP18
Rev. 1
Hoja: 8 de 9

Documentos
Manual de Organizacin de la Direccion General Adjunta Mdica
Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia
epidemiolgica, prevencin, y control de las infecciones nosocomiales.
Estndares para la Certificacin de Hospitales. Consejo de Salubridad General.
Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Registros
Formato de recoleccin de datos para la
monitorizacin de higiene de manos con
agua y jabn en el prestador de atencin
mdica.
Instructivo del formato de recoleccin de
datos para la monitorizacin de higiene de
manos con agua y jabn en el prestador de
atencin mdica.
Informes y grficas de los resultados
generales y por servicio.
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
SCOCASEPSE
(HMPAM /
SCOCASEPSE / 10).
5 aos
SCOCASEPSE
(HMPAM /
SCOCASEPSE / 10).
5 aos
SCOCASEPSE
No aplica
8. 0 Glosario
8.1 Estndar: una declaracin que define las expectativas de desempeo, estructuras o procesos que deben
estar implementados para que una organizacin brinde atencin, tratamiento y servicios seguros y de alta
calidad.
8.2 Infeccin nosocomial: el proceso infecciosos que se presenta despus de 48 hrs del ingreso del
paciente al hospital o despus de transcurridas 48 a 72 hrs. del egreso hospitalario y que no se encontraba
presente o en perodo de incubacin al momento del ingreso y requiere de comprobacin de laboratorio.
8.3 Mejora Continua: Resultado de un conjunto de acciones sistematizadas encaminadas a resolver
problemas identificados, que impiden el cumplimiento de requisitos de calidad para la satisfaccin de los
clientes y usuarios.
o indirecta al paciente. Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
inhaloterapia, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios
Cdigo: DQSUMQ-MP18
Rev. 1
Hoja: 9 de 9
8.5 Seguridad del paciente: conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la
probabilidad de eventos adversos resultados de la exposicin al sistema de atencin mdica a lo largo de
enfermedades y procedimientos.
8.7 Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera (SCOCASEPSE). Es
un Comit que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la calidad percibida, la
calidad tcnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermera y est integrado por personal de la
Nmero de Revisin
No aplica
No aplica

No aplica
10. Anexo
10.1 Tcnica de higiene de manos con agua y jabn.
10.2 Formato e instructivo para la recoleccin de datos para la monitorizacin de higiene de manos con agua
y jabn en el prestador de atencin mdica (HMPAM / SCOCASEPSE / 10).
19.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con
solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica.
19.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON

SOLUCIN ALCOHOLADA EN EL PRESTADOR DE ATENCIN MDICA
Cdigo: DQSUMQ-MP19
Rev. 1
Hoja: 1 de 9
Cdigo: DQSUMQ-MP19
Rev. 1
Hoja: 2 de 9
1.0 Propsito
1.1 Evaluar al prestador de la atencin mdica que realiza la higiene de manos con solucin alcoholada, con
base en las recomendaciones emitidas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el
Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC de Atlanta) a fin de cumplir con la Meta Internacional de
Seguridad del Paciente 5: Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la
atencin mdica y el Captulo Prevencin y Control de Infecciones (PCI) con sus elementos medibles
especficos.
2.0 Alcance
3.1 El indicador institucional Higiene de manos con solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica
ser la base metodolgica para la aplicacin de este procedimiento.
3.2 El personal de la Institucin deber apegarse a las estrategias que derivan de la Campaa Sectorial Una
atencin limpia es una atencin ms segura.
3.3 Se considerar personal sujeto a evaluacin, todo prestador de atencin mdica en atencin directa
(clnico) al paciente: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo, inhaloterapa, entre otros. Y en
atencin indirecta (no clnico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentacin,
entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento.
3.4 Es responsabilidadd de todos los prestadores de atencin mdica, cumplir con el Estndar PCI 9, en sus
elementos medibles:
x El establecimiento identifica las reas en las que es preciso lavarse y desinfectarse las manos, o aplicar
procedimientos de desinfeccin de superficies.
x Los procedimientos de lavado y desinfeccin de manos se emplean correctamente en dichas reas y se
evala su cumplimiento.
x El establecimiento adopta lineamientos para la higiene de las manos de una fuente de autoridad.
x Conocer, difundir y supervisar la tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada, entre el personal
a su cargo.
x Programar de forma semestral capacitacin para el todo el personal adscrito al servicio y documentar la
misma.
x Supervisar el abastecimiento de insumos para la realizacin de la tcnica de higiene de manos con
solucin alcoholada.
x Informar al personal a su cargo los periodos de evaluacin y promover la colaboracin de los mismos.
en cada medicin.
Cdigo: DQSUMQ-MP19
Rev. 1
Hoja: 3 de 9
x Realizar el seguimiento de acciones de mejora.

x Difundir los logros y avances en la adhesin a la tcnica para la higiene de manos con solucin
alcoholada.
x Conocer y aplicar la tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada (ver anexo 1).
x Generar y promover acciones preventivas y correctivas a favor de la ejecucin de la higiene de manos
con solucin alcoholada.
es responsable de:
x Realizar diagnstico situacional por medio de visita a los servicios para conocer y registrar la dotacin
de insumos para la higiene de manos con solucin alcoholada y evaluar las condiciones estructurales.
x Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluacin anexando:
calendario de levantamiento de datos, instructivo y formato de recoleccin de datos del indicador Higiene
de manos con solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica.
x Conocer la tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada.
x Conocer la metodologa del indicador Higiene de manos con solucin alcoholada en el prestador de
atencin mdica.
x Seguir las instrucciones de llenado del instrumento de medicin.

Secuencia de etapas
Actividad
1.0 Notificacin de inicio de 1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Mdico del servicio
evaluacin
el inicio de la evaluacin del indicador Higiene de
manos con solucin alcoholada en el prestador de
atencin mdica.
x
Oficio
2.0 Recepcin de oficio e 2.1 Recibe oficio e informa al personal del servicio.
informacin.
x
Oficio
3.0 Requisicin de plantilla 3.1 Requiere al Jefe de Servicio la plantilla activa
activa del personal
del personal adscrito al servicio a evaluar.
4.0 Verificacin y entrega de 4.1 Verifica de la plantilla de personal activo (por
plantilla activa
turno, categora y asignacin del personal adscrito
al servicio a evaluar).
PROCEDE:
Si: Entrega la plantilla del personal activo al
SCOCASEPSE.
x
Plantilla activa
5.0 Integracin de carpetas 5.1 Integra las carpetas para evaluacin y entrega
y entrega al DGCE
al Departamento de Gestin del Cuidado en
Enfermera (DGCE).
x
Carpeta para evaluacin
6.0 Recepcin de carpetas
6.1 Recibe carpeta e inicia monitorizacin de la
tcnica de higiene de manos con solucin
alcoholada por parte del prestador de atencin
mdica.
Cdigo: DQSUMQ-MP19
Rev. 1
Hoja: 4 de 9
Responsable
Direccin
General
Adjunta Mdica
Jefe de Servicio
SCOCASEPSE
Jefe de Servicio
SCOCASEPSE
Departamento
de
Enfermera
Secuencia de etapas
Actividad
7.0 Realizacin de la 7.1 Realiza higiene de manos con solucin alcoholada:
a).- Deposita en la palma de la mano seca la
solucin alcoholada.
cantidad de suficiente de solucin alcoholada para
cubrir toda la superficie a tratar.
b).- Frota:
x Las palmas de las manos entre s.
x La palma de la mano derecha contra el dorso de
la mano izquierda entrelazando los dedos, y
viceversa.
x Las palmas de las manos entre s, con los dedos
entrelazados.
x El dorso de los dedos de una mano con la palma
opuesta, agarrndose los dedos, con un movimiento
de rotacin el pulgar izquierdo atrapndolo con la
palma de la mano derecha y viceversa.
x La punta de los dedos de la mano derecha
contra la palma de la mano izquierda, haciendo un
movimiento de rotacin, y viceversa.
x Contine frotando hasta que se evapore el
producto y sus manos se encuentren secas.
8.0
Recepcin
de 8.1 Recibe carpetas, elabora informe de resultados de
carpetas y elaboracin de acuerdo con la recoleccin de datos y enva a
informe de resultados
x
9.0 Emisin de resultados 9.1 Emite informe de resultados generales y por
Mdica
x
Informe.
10.0
Recepcin
de 10.1 Recibe informe de resultados generales y por
informe de resultados
servicio y entrega al Mdico Jefe de Servicio.
x
Informe.
11.0
Recepcin
de 11.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa
resultados
e acciones de mejora con el personal mdico.
implementacin
x
Informe.
12.0
Recepcin
resultados
e acciones de mejora con el personal de enfermera.
implementacin
x
Informe.
13.0
Recepcin
resultados
e acciones de mejora con el personal a su cargo.
implementacin
x
Informe.
Cdigo: DQSUMQ-MP19
Rev. 1
Hoja: 5 de 9
Responsable
Prestador
de
Atencin Mdica
SCOCASEPSE
Subdireccin
Enfermera
de
Direccin
General
Adjunta Mdica
Jefe de Servicio
Jefe de Enfermeras
Delegado
Administrativo
Cdigo: DQSUMQ-MP19
Rev. 1
Hoja: 6 de 9

DIRECCIN GENERAL
ADJUNTA MDICA
JEFE DE
SERVICIO
SCOCASEPSE
DEPARTAMENTO DE
GESTIN DEL
CUIDADO EN
ENFERMERA
INICIO
1
Notificacin de inicio de
evaluacin.
Oficio
informacin.
Oficio
3
Requisicin de
personal.
Verificacin y entrega de
plantilla activa.
Plantilla
Activa
NO
PROCEDE
SI
Entrega la plantilla
al SCOCASEPSE.
5
Integracin de
DGCE.
Carpeta para
evaluacin
Recepcin de
carpetas
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
SUBDIRECCIN DE
ENFERMERA
JEFE DE
ENFERMERAS
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
Cdigo: DQSUMQ-MP19
Rev. 1

DIRECCIN GENERAL
ADJUNTA MDICA
JEFE DE
SERVICIO
SCOCASEPSE
DEPARTAMENTO DE
GESTIN DEL
CUIDADO EN
ENFERMERA
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
Hoja: 7 de 9
SUBDIRECCIN DE
ENFERMERA
JEFE DE
ENFERMERAS
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
Realizacin de la
solucin alcoholada
Recepcin de carpetas y
de resultados
Informe
10
Recepcin de informe de
resultados
Informe
Informe
11
Recepcin de resultados
e implementacin
Informe
12
Recepcin de
resultados e
implementacin
Informe
13
Recepcin de
resultados e
implementacin
Informe
TERMINO
Cdigo: DQSUMQ-MP19
Rev. 1

Hoja: 8 de 9

Documentos
Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia
epidemiolgica, prevencin, y control de las infecciones nosocomiales.
Estndares para la Certificacin de Hospitales. Consejo de Salubridad General.
Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Registros
Formato de recoleccin de datos para la
monitorizacin de higiene de manos con
solucin alcoholada en el prestador de
atencin mdica.
Instructivo del formato de recoleccin de
datos para la monitorizacin de higiene de
manos con solucin alcoholada en el
prestador de atencin mdica.
Informes y grficas de los resultados
generales y por servicio.
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
SCOCASEPSE
(HMPAM /
SCOCASEPSE / 10).
5 aos
SCOCASEPSE
(HMPAM /
SCOCASEPSE / 10).
5 aos
SCOCASEPSE
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Estndar: una declaracin que define las expectativas de desempeo, estructuras o procesos que deben
estar implementados para que una organizacin brinde atencin, tratamiento y servicios seguros y de alta
calidad.
8.2 Infeccin nosocomial: el proceso infecciosos que se presenta despus de 48 hrs del ingreso del
paciente al hospital o despus de transcurridas 48 a 72 hrs. del egreso hospitalario y que no se encontraba
presente o en perodo de incubacin al momento del ingreso y requiere de comprobacin de laboratorio.
8.3 Mejora Continua: Resultado de un conjunto de acciones sistematizadas encaminadas a resolver
problemas identificados, que impiden el cumplimiento de requisitos de calidad para la satisfaccin de los
clientes y usuarios.
o indirecta al paciente. Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
Cdigo: DQSUMQ-MP19
Rev. 1
Hoja: 9 de 9
8.5 Seguridad del paciente: conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la
probabilidad de eventos adversos resultados de la exposicin al sistema de atencin mdica a lo largo de
enfermedades y procedimientos.
8.7 Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera (SCOCASEPSE).
Es un Comit que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la calidad percibida,
la calidad tcnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermera y est integrado por personal de
la Subdireccin de Enfermera.
Nmero de Revisin
No aplica
No aplica

No aplica
10.0 Anexo
10.1 Tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada.
10.2 Formato e instructivo para la recoleccin de datos para la monitorizacin de higiene de manos con
solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica (HMPAM/SCOCASEPSE/10)
20.- Procedimiento para prevenir errores
por ordenes verbales o telefnicas.
Cdigo: DQSUMQ-MP20
Rev. 1
Hoja: 1 de 7
20.- PROCEDIMIENTO PARA PREVENIR ERRORES POR RDENES VERBALES O TELEFNICAS.
Cdigo: DQSUMQ-MP20
Rev. 1
Hoja: 2 de 7
1.0 Propsito
1.1 Describir las actividades que se realizan para prevenir errores por rdenes verbales y telefnicas, en
situaciones de urgencias mdicas as como cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente
Nmero 2: Mejorar la comunicacin efectiva.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en las reas de atencin mdica: Hospitalizacin, Consulta
Externa y Servicios de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento.
3.1 Para fines de este procedimiento comunicacin efectiva es la informacin oportuna, precisa, completa,
inequvoca y comprendida por quien la recibe (receptor) y el prestador de atencin mdica que la emite
(emisor).
3.2 El mdico responsable de la atencin del paciente queda facultado para dar indicaciones mdicas
verbales o por va telefnica, nicamente en situaciones de urgencia (todo problema mdico-quirrgico agudo,
que ponga en peligro la vida, un rgano o una funcin y requiera atencin inmediata).
3.3 Es responsabilidad del mdico ratificar en la hoja de indicaciones mdicas, la orden emitida de manera
verbal o va telefnica, anotando nombre completo y firma, antes del trmino de turno o mximo en el
siguiente.
3.4 nicamente en situaciones de urgencia, el personal de laboratorios o radiologa y diagnstico por imagen,
queda facultado para dar resultados de manera verbal sobre procedimientos que efecte (principalmente en el
servicio de Urgencias, Unidad de Cuidados Intensivos o Quirfano).
3.5 Es responsabilidad del personal de laboratorios o radiologa y diagnstico por imagen, emitir por escrito
antes del trmino de turno o mximo en el siguiente, en los formatos establecidos por la Institucin, los
resultados que haya emitido verbalmente.
3.6 En caso de evento adverso, el prestador de atencin mdica ser el responsable de realizar el reporte y
enviarlo a la Unidad de Calidad y Seguridad en la Atencin Mdica, conforme al procedimiento establecido
para este fin.
3.7 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica clnico, as como del personal en formacin:
x Cumplir con el procedimiento para mejorar la comunicacin efectiva, con la finalidad de garantizar la
precisin de las indicaciones verbales y telefnicas.
x Confirmar los datos identificatorios del paciente: nombre completo y Nmero de Expediente Clnico
nico (ECU).
x Realizar el proceso Escuchar -EscribirLeer-Confirmar para indicaciones y resultados de laboratorio y
gabinete dados de manera verbal y / o telefnica.
x Confirmar al receptor que la informacin es exacta con las palabras: S, ES CORRECTO.
Cdigo: DQSUMQ-MP20
Rev. 1
Hoja: 3 de 7
3.8 Apegarse a los estndares y sus Elementos Medibles (EM) del captulo Servicios Auxiliares y de
Diagnstico (SAD):
x SAD.1.3.1: Los resultados de los anlisis de los Servicios de Laboratorio se informan por escrito o de
manera verbal correctamente.
x SAD 1.3.1 EM 2: Cuando los resultados de laboratorio se informan de manera verbal o telefnica, se
realiza el proceso de escribir, leer y confirmar.
x SAD.2.4.1 Los resultados de radiologa y diagnstico por imagen se informan por escrito o de manera
verbal correctamente.
x SAD.2.4.1 EM 2. Cuando los resultados se informan de manera verbal o telefnica, se realiza el proceso
de escribir, leer y confirmar.
3.9 Apegarse a los estndares y elementos medibles (EM) del captulo Manejo y Uso de Medicamentos
(MMU):
x MMU 4 Hay polticas y procedimientos, basadas en buenas prcticas y en la normatividad
correspondiente, que guan la prescripcin y transcripcin de medicamentos.
x MMU 4 EM 1: Las polticas y procedimientos guan la prescripcin de medicamentos en el
establecimiento.
x MMU 4.4 Los medicamentos prescritos y administrados se documentan en el expediente clnico del
paciente.
x MMU 4.4 EM 1: Se registran los medicamentos prescritos a cada paciente.
3.10 Apegarse a los estndares y elementos medibles (EM) del captulo Atencin de Pacientes (COP):
x COP.2.2 Los profesionales que participan en la atencin del paciente registran las rdenes,
indicaciones, sugerencias y recomendaciones en los formatos correspondientes que se integran al
expediente clnico, en un lugar uniforme.
x COP.2.2 EM 1: Las rdenes o indicaciones cumplen la poltica del establecimiento.
x COP.2.2 EM 3: Slo emiten rdenes o indicaciones quienes estn autorizados para hacerlo.
x COP.2.3 EM 1: Los procedimientos realizados se anotan en el expediente clnico del paciente.
x COP.2.3 EM 2: Los resultados de los procedimientos realizados se anotan en el expediente clnico del
paciente.

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Emisin, verbal o va 1.1 Emite al receptor, con voz clara y audible, la
telefnica, de indicacin indicacin mdica o resultado del anlisis clnico
mdica o resultado.
precisando los datos identificatorios del paciente:
nombre completo y Nmero de Expediente Clnico
nico.
2.0 Recepcin de la 2.1 Escucha indicacin mdica o informacin de
en hoja de
indicacin
mdica
o resultados del paciente y escribe
indicaciones mdicas, precisando: fecha, hora y
resultado.
nombre del emisor.
x
Hoja de indicaciones mdicas
3.0 Verificacin de la 3.1 Lee al emisor, con voz clara y audible, la
indicacin
mdica
o indicacin mdica o informacin de resultado.
resultado.
4.0 Confirmacin de la 4.1 Confirma con el receptor que la informacin es
indicacin
mdica
o correcta.
resultado.
PROCEDE:
No: Regresa a 3.1
Si: Confirma con las palabras S, es correcto.
5.0 Ejecucin de indicacin 5.1 Ejecuta indicacin mdica recibida (de manera
mdica.
verbal o va telefnica).
6.0
Ratificacin
indicacin mdica.
Cdigo: DQSUMQ-MP20
Rev. 1
Hoja: 4 de 7
Responsable
EMISOR
Prestador de atencin
mdica clnico
RECEPTOR
mdica clnico
RECEPTOR
mdica clnico
EMISOR
mdica clnico
RECEPTOR
mdica clnico
de 6.1 Ratifica la orden emitida de manera verbal o va EMISOR
telefnica, anotando en la hoja de indicaciones Prestador de atencin
mdicas: su nombre completo y firma, antes del mdica clnico
trmino de turno o mximo en el siguiente.
x
Hoja de indicaciones mdicas.
FIN DEL PROCEDIMIENTO
Cdigo: DQSUMQ-MP20
Rev. 1

Hoja: 5 de 7

EMISOR
(Prestador de atencin mdica clnico)
RECEPTOR
Prestador de atencin mdica clinico)
INICIO
1
EMISIN, VERBAL O VA
TELFONICA, DE INDICACIN
MDICA O RESULTADO
2
RECEPCIN DE LA INDICACIN
MDICA O RESULTADO
mdicas
3
VERIFICACIN DE LA INDICACIN
MDICA O RESULTADO
mdicas
4
CONFIRMACIN DE LA INDICACIN
MDICA O RESULTADO
PROCEDE
NO
3.1
SI
Confirma con las

palabras
"S, es correcto"
5
EJECUCIN DE INDICACIN
MDICA
6
RATIFICACIN DE INDICACIN
MDICA
FIN
Cdigo: DQSUMQ-MP20
Rev. 1
Hoja: 6 de 7

Documentos
Manual de Organizacin del Hospital General de Mxico Dr. Eduardo
Liceaga, O.D.
Estndares para la Certificacin de Hospitales. Consejo de Salubridad
General. Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin
Mdica, versin 2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA1-2012 Del expediente clnico.

No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Registros
Expediente Clnico nico.
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
Responsable de
conservarlo
Archivo clnico
Archivo clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Atencin mdica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover,
proteger y restaurar su salud.
8.2 Comunicacin efectiva: es la informacin oportuna, precisa, completa, inequvoca y comprendida por
quien la recibe (receptor) y el prestador de atencin mdica que la emite (emisor).
8.3 Emisor: Persona que emite un mensaje en un acto de comunicacin.
8.4 Evento adverso: Incidente desfavorable, percance teraputico, lesin iatrognica u otros sucesos
desfavorables que ocurren directamente asociados con la prestacin de atencin.
8.5 Expediente clnico: Conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente, que se integra
dentro de todo tipo de establecimiento de atencin mdica, ya sea pblico, social o privado, el cual, consta
de documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos,
magneto-pticos y de cualquier otra ndole, en los cuales, el personal de salud (mdicos y otros profesionales
de la salud) deber hacer los registros, anotaciones, como por ejemplo hallazgos de las evaluaciones,
detalles del tratamiento, notas sobre la evolucin y resumen del alta, en su caso, constancias y
certificaciones correspondientes a su intervencin en la atencin mdica del paciente, con apego a las
disposiciones jurdicas aplicables.
8.6 Identificacin del paciente. Es un proceso que permite tener la certeza de la identidad de la persona
durante el proceso de atencin.
8.7 Identificador institucional. Dato informativo (nombre completo y Expediente Clnico nico) que permite
confirmar la identidad de una persona.
Cdigo: DQSUMQ-MP20
Rev. 1
Hoja: 7 de 7
8.8 Paciente: persona que recibe atencin, tratamiento y servicios. Para los estndares, el paciente y la
familia son considerados una sola unidad de atencin.
8.9 Personal de Servicios Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento: Son los profesionales, tcnicos y
auxiliares que trabajan en los servicios de apoyo a la atencin mdica, como: Laboratorios de anlisis
clnicos, radiologa, anatoma patolgica, electrografa, endoscopa, radioterapia e istopos radiactivos,
medicina fsica, fisioterapia y rehabilitacin.
8.10 Prestador de atencin mdica clnico: Personal de salud que proporciona atencin directa al
paciente: Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, radilogo.
8.11 Receptor: En el proceso de comunicacin, se refiere a quin va dirigido el mensaje, el que recibe o
quien lo interpreta.
8.12 Seguridad del paciente: Reduccin del riesgo de dao innecesario asociado a la atencin sanitaria
hasta un mnimo aceptable.
8.13 Urgencia: Todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano o una
funcin y requiera atencin inmediata.

Nmero de Revisin
Marzo 2012
Noviembre 2013
10.0 Anexos.
10.1 Hoja de indicaciones mdicas (Ver Formato de Procedimiento 2)

Poltica 3.7: se modifica a
Realizar el proceso Escuchar EscribirLeer-Confirmar
para
indicaciones y resultados de
laboratorio y gabinete dados de
manera verbal y / o telefnica.
Actualizacin de la Norma del
Expediente Clnico en el punto 6.0
Documentos de Referencia.
21.- Procedimiento para reducir el riesgo de dao
por causa de cadas en el paciente hospitalizado.
21.- PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAO

POR CAUSA DE CADAS EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO.
Cdigo: DQSUMQ-MP21
Rev. 1
Hoja: 1 de 8
Cdigo: DQSUMQ-MP21
Rev. 1
Hoja: 2 de 8
1.0 Propsito
1.1 Identificar y valorar el riesgo de cada en el paciente hospitalizado a fin de cumplir con la Meta Internacional
de Seguridad del Paciente, nmero 6 Reducir el riesgo de dao al paciente por causa de cadas.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en los Servicios o Unidades de atencin mdica donde se
encuentren pacientes hospitalizados.
x Identificar los procesos y desperfectosen las instalaciones, equipo o mobiliario de la unidad, que
represente riesgo de cada en el paciente (factores extrnsecos).
x Identificar factores de riesgo de cada en el paciente(factores intrnsecos).
x Conocer el nivel de riesgo de cada del paciente antes de procedimientos o tratamientos que impliquen
movilizacin o traslado.
x Implementar medidas de seguridad para reducir el riesgo de cada del paciente.
x Gestionar la disponibilidad de equipo y mobiliario para prevenir el riesgo de cada en el paciente
hospitalizado (barandales, bancos de altura, pasamanos, piso antiderrapante, entre otros).
x Gestionar con el rea correspondiente al mantenimiento preventivo y correctivo de las instalaciones,
equipo y mobiliario que represente riesgo de cada en el paciente hospitalizado.
x Conocer y supervisar los procesos que representen riesgo de cada al paciente hospitalizado.
x Conocer, difundir y supervisar entre el personal a su cargo, las medidas de seguridad tendientes a
reducir la probabilidad de cada en el paciente hospitalizado.
x Programar de forma semestral capacitacin sobre la participacin del prestador de atencin mdica
adscrito al servicio, en la prevencin de cadas y documentar la misma.
3.3 Es responsabilidad del personal de Enfermera:
x Valorar el riesgo de cadas al ingreso del paciente y revalorar por turno, o cuando as lo determine un
cambio en el estado del paciente.
x Registrar el nivel de riesgo de cada del paciente en los registros clnicos de Enfermera o en la escala
de riesgo de cada autorizada por la Subdireccin de Enfermera.
x Informar al resto de prestadores de atencin mdica el nivel de riesgo de cada del paciente, antes de
procedimientos o tratamientos que impliquen movilizacin o traslado.
x Proporcionar educacin al paciente y su familia con respecto a las medidas de seguridad para reducir el
riesgo de cada.
x Planificar y ejecutar intervenciones para reducir el riesgo de cadas.

Secuencia de etapas
Actividad
1.0
Identificacin
de 1.1 Identifica factores de riesgo en las instalaciones,
factores
de
riesgo equipo, mobiliario o en los procesos.
extrnsecos.
2.0
Indicacin
de 2.1 Indica al Delegado Administrativo gestionar el
mantenimiento.
mantenimiento preventivo o correctivo en las
instalaciones, equipo y/o mobiliario del servicio.
3.0
Gestin
de 3.1 Gestiona mantenimiento preventivo o correctivo en
mantenimiento.
las instalaciones, equipo y/o mobiliario del Servicio.
4.0
Seguimiento
de
solicitud de trabajo e
informacin.
5.0
Verificacin
de
mantenimiento y emisin
de informe.
6.0 Supervisin de las

medidas de seguridad.
7.0 Valoracin y registro

del riesgo de cada.
8.0
Planificacin
implementacin
medidas.
3.2 Elabora y tramita solicitud de trabajo.

x
Solicitud de trabajo
4.1 Da seguimiento a la solicitud de trabajo con la
finalidad de reducir el riesgo de dao al paciente por
causa de cadas en las reas de hospitalizacin.
PROCEDE:
No: El mantenimiento solicitado no es posible, notifica
las causas y termina el procedimiento.
Si: Informa al Jefe del Servicio el tiempo de respuesta
o solucin.
x
5.1 Verifica realizacin del mantenimiento solicitado y
emite informe por escrito, al Jefe del Servicio, de las
acciones para reducir el riesgo de dao al paciente por
causa de cadas en las reas de hospitalizacin.
Informe
6.1 Supervisa entre el personal a su cargo, la
implementacin de medidas de seguridad tendientes a
reducir la probabilidad de cada en el paciente
hospitalizado.
7.1 Valora al paciente a su ingreso, una vez por turno o
cuando cambie el estado de salud y determina el nivel
de riesgo de cada.
Cdigo: DQSUMQ-MP21
Rev. 1
Hoja: 3 de 8
Responsable
Jefe de Servicio
Jefe de Servicio
Delegado
Administrativo
Delegado
Administrativo
Delegado
Administrativo
Jefe de Servicio
Personal
Enfermera.
7.2 Registra el nivel de riesgo de cada del paciente en

los formatos de registros clnicos de Enfermera o
Escala de riesgo de cadas.
x
Registros clnicos/ Escala de riesgo.
e 8.1 Planifica, en el formato de registros clnicos de Personal
de Enfermera, las medidas de prevencin para reducir el Enfermera
riesgo de cada se implementa.
x
Registros clnicos
de
de
Cdigo: DQSUMQ-MP21
Rev. 1
Hoja: 4 de 8
Secuencia de etapas
Actividad
Responsable
9.0 Supervisin del plan de 9.1 Supervisa la valoracin del riesgo de cada, la Jefe de Enfermeras
cuidados y firma.
planificacin e implementacin de medidas de
prevencin.
9.2 Firma en el formato de registros clnicos de
Enfermera del paciente.
x
Registros clnicos.
10.0 Informacin del nivel 10.1 Informa verbalmente al prestador de atencin
de riesgo de cada.
mdica, paciente y familiar, el nivel de riesgo de cada;
antes de procedimientos o tratamientos que impliquen
movilizacin o traslado.
11.0 Implementacin de 11.1 Implementa medidas de prevencin para reducir
medidas de prevencin.
el riesgo de cadas con base en la Gua para prevenir
accidentes por cada en pacientes durante su estancia
hospitalaria.
x
Gua para prevenir accidentes por cada.
Personal
Enfermera
de
Prestador
de
Atencin Mdica
Cdigo: DQSUMQ-MP21
Rev. 1
Hoja: 5 de 8

PERSONAL DE
ENFERMERA
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
JEFE DE SERVICIO
INICIO
1
Identificacin de
factores de riesgo
extrinsecos
2
Indicacin de
mantenimiento
3
Gestin de
mantenimiento
Solicitud de
trabajo
4
Seguimiento de
solicitud de trabajo e
informacin
PROCEDE
NO
termina
SI
Informa al Jefe del
Servicio el tiempo de
respuesta o solucin
5
Verificacin de
mantenimiento y emisin de
informe
Informe
6
Supervisin de las
medidas de seguridad
JEFE DE ENFERMERAS
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
Cdigo: DQSUMQ-MP21
Rev. 1

JEFE DE SERVICIO
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
PERSONAL DE
ENFERMERA
Hoja: 6 de 8
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
JEFE DE ENFERMERAS
7
Valoracin y registrodel
riesgo de cada
Registrosclnicos
Escala de riesgos
8
Planificacin e
implementacin de
medidas
Registrosclnicos
9
Supervisin del plan de
Cuidados y firma
Registrosclnicos
10
Informacin del nivel de
riesgo de cada
11
Implementacin de
medidas de prevencin
Guaparaprevenir
accidentesporcada
FIN
Documentos
Estndares para la certificacin de hospitales. Consejo de Salubridad General.
Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, versin
2011.
NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y
Protocolo para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados. Secretara de
salud. 2011
Recomendaciones especficas para Enfermera relacionadas con la prevencin de
cada de pacientes durante la hospitalizacin. Comisin Nacional de Arbitraje
Mdico.
Registros Clnicos de Enfermera, Hospital General de Mxico, Subdireccin de
Enfermera, Coordinacin de Modelos de Atencin de Enfermera.
Manual de procedimientos del Departamento de Delegados
Cdigo: DQSUMQ-MP21
Rev. 1
Hoja: 7 de 8
Cdigo
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No Aplica
No aplica
7.0 Registros
Registros
Formato de registros clnicos de
Enfermera.
Escala de riesgo de cadas.
Informe
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
Archivo clnico
No aplica
5 aos
5 aos
5 aos
Archivo clnico
No aplica
No aplica
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Cada: es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de su
voluntad.
8.2 Dao: Deterioro, destruccin, mal o sufrimiento que causa a las personas.
8.3 Escala de cadas: Instrumento por medio del cual se mide el riesgo de cadas en el paciente
hospitalizado, considerando los criterios: cadas previas, medicamentos, dficit sensorial, estado mental y
problemas de deambulacin.
8.4 Factor de riesgo: Elemento o condicin que implica el aumento de la probabilidad o posibilidad de que
suceda un evento determinado.
8.5 Factores intrnsecos: Son aquellos que estn relacionados con el propio paciente y estarn
determinados por cambios fisiolgicos relacionados con la edad, patologas agudas o crnicas y por el
consumo de frmacos.
8.6 Factores extrnsecos: Corresponden a los llamados factores ambientales, del entorno arquitectnico,
instalaciones, equipo, mobiliario y aditamentos. Estos contribuyen hasta 50% para que se produzcan cadas.
Cdigo: DQSUMQ-MP21
Rev. 1

Hoja: 8 de 8
8.7 Medidas de seguridad: Acciones encaminadas a minimizar los riesgos y posibles daos por cadas.
8.8 Paciente hospitalizado: Persona que recibe atencin mdica durante su estancia en servicios de
hospitalizacin.
inhaloterapista, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios
8.10 Prevencin de cada: Se refiere a todos las acciones que se proporcionan al paciente con la finalidad
de evitar su precipitacin al suelo en contra de su voluntad; para mantener cubierta la necesidad de seguridad
del paciente y su entorno.
8.11 Riesgo de cada: Aumento de la susceptibilidad a sufrir cadas que pueden causar dao fsico.
8.12 Valoracin de Enfermera: Es un proceso planificado, sistemtico, continuo y deliberado de recogida e
interpretacin de informacin que permite determinar la situacin de salud que estn viviendo las personas y
su respuesta a sta.

Nmero de Revisin
No aplica
No aplica

No aplica
10.0 Anexo
10.1 Escala de riesgo de cadas.
10.2 Solicitud de trabajo.
10.3 Gua para prevenir accidentes por cada en pacientes durante su estancia hospitalaria.
por causa de cadas en el paciente ambulatorio.
22.- PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAO

POR CAUSA DE CADAS EN EL PACIENTE AMBULATORIO.
Cdigo: DQSUMQ-MP22
Rev. 1
Hoja: 1 de 6
Cdigo: DQSUMQ-MP22
Rev. 1
Hoja: 2 de 6
1.0 Propsito
1.1 Identificar el riesgo de cada en el paciente ambulatorio e implementar medidas de seguridad, a fin de
cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente, nmero 6 Reducir el riesgo de dao al paciente
por causa de cadas.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a la Subdireccin de Conservacin y Mantenimiento, y a los
Servicios o Unidades donde transiten pacientes ambulatorios.
3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y Jefe de Enfermeras del Servicio.
x Conocer los factores del entorno y del paciente, que pueden ocasionar cadas.
x Identificar y dar aviso al Delegado Administrativo de los desperfectos en los equipos, mobiliario,
instalaciones e inmuebles del Servicio, tales como; pasillos, rampas, escaleras, entre otros y que
representen riesgo de cada en el paciente (factores del entorno).
x Gestionar la disponibilidad de equipo y mobiliario para prevenir el riesgo de cada en el paciente
ambulatorio (barandales, bancos de altura, pasamanos, piso antiderrapante, entre otros).
x Conocer y supervisar los procesos que representen riesgo de cada al paciente ambulatorio.
reducir la probabilidad de cada en el paciente ambulatorio.
3.2 Es responsabilidad del Delegado Administrativo del Servicio.
x Identificar y dar aviso a la Subdireccin de Conservacin y Mantenimiento de los desperfectos en los
equipos, mobiliario, instalaciones e inmuebles del Servicio, tales como; pasillos, rampas, escaleras, entre
otros y que representen riesgo de cada en el paciente (factores del entorno).
x Gestionar con el rea correspondiente el mantenimiento preventivo y correctivo de las instalaciones,
equipo y mobiliario que represente riesgo de cada en el paciente ambulatorio.
x Conocer y supervisar los procesos que representen riesgo de cada al paciente ambulatorio.
reducir la probabilidad de cada en el paciente ambulatorio.
3.3 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica del servicio:
x Identificar y dar aviso a la instancia correspondiente de los desperfectos en equipos, mobiliario,
instalaciones e inmuebles del Servicio, tales como; pasillos, rampas, escaleras, entre otros y que
representen riesgo de cada en el paciente (factores del entorno).
x Identificar factores de riesgo de cada en el paciente ambulatorio (factores del paciente)
x Implementar medidas de seguridad para reducir la probabilidad de cada en el paciente ambulatorio.
x Orientar al paciente y su familia en las medidas de seguridad para reducir el riesgo de cada durante su
permanencia en el hospital.
x Establecer estrategias para la comunicacin interna con la finalidad de solicitar apoyo a pacientes con
riesgo de cada inminente.
x Facilitar los medios necesarios para minimizar el riesgo de cada del paciente (silla de ruedas para
traslado, entre otros).

Secuencia de etapas
Actividad
1.0 Identificacin de 1.1 Identifica factores de riesgo equipos, mobiliario,
factores
de
riesgo instalaciones e inmuebles del Servicio que puedan
extrnsecos
causar cadas en el paciente ambulatorio.
2.0
Indicacin
de 2.1 Indica al Delegado Administrativo gestionar el
mantenimiento.
mantenimiento preventivo o correctivo de equipos,
mobiliario, instalaciones e inmuebles del Servicio.
3.0 Elaboracin y trmite 3.1 Elabora y tramita, ante la Subdireccin de
de solicitud.
Conservacin y Mantenimiento,la solicitud de trabajo
para el mantenimiento preventivo o correctivo de
equipos, mobiliario, instalaciones e inmuebles del
Servicio.
x
4.0
Seguimiento
de 4.1 Da seguimiento a la solicitud de trabajo con la
solicitud de trabajo e finalidad de reducir el riesgo de dao por causa de
informacin.
cadas en el paciente ambulatorio.
PROCEDE:
No: El mantenimiento solicitado no es posible, notifica las
causas y termina procedimiento.
Si: Informa al Jefe de Servicio o Jefe de Enfermera el
tiempo de respuesta o solucin.
x
Solicitud de trabajo.
5.0
Supervisin
del 5.1 Supervisa que la instancia correspondiente cumpla
cumplimiento
de con las acciones para mantenimiento preventivo o
acciones
para correctivo tendientes a reducir la probabilidad de cada
mantenimiento.
en el paciente ambulatorio.
6.0 Difusin de las 6.1 Difunde las medidas de seguridad entre el prestador
de atencin mdica a su cargo, para reducir el riesgo de
dao por cada en el paciente ambulatorio.
7.0 Conocimiento de 7.1 Conoce las medidas de seguridad para reducir el
riesgo de dao por cada en el paciente ambulatorio.
8.0 Identificacin
factores del entorno
9.0
Orientacin
paciente y familiar.
Cdigo: DQSUMQ-MP22
Rev. 1
Hoja: 3 de 6
Responsable
Jefe de Servicio o
Jefe de Enfermera
Jefe de Servicio o
Jefe de Enfermera
Delegado
Administrativo
Delegado
Administrativo.
Delegado
administrativo.
Jefe de Servicio o
Jefe de Enfermera.
Prestador
de
atencin de mdica
del Servicio
de 8.1 Identifica factores del entorno que impliquen riesgo Prestador
de
de cada en el paciente ambulatorio.
atencin de mdica
del Servicio
x
Factores del entorno
al 9.1 Orienta al paciente y su familiar sobre medidas de Prestador
de
seguridad para prevenir cada durante su permanencia atencin de mdica
en el hospital.
del Servicio
Cdigo: DQSUMQ-MP22
Rev. 1

Hoja: 4 de 6

JEFE DE SERVICIO O JEFE DE ENFERMERA
DELEGADO ADMINISTRATIVO
PRESTADOR DE ATENCIN MDICA DEL SERVICIO
INICIO
1
Identificacin de factores
de riesgo extrinsecos
2
Indicacin de
mantenimiento
3
Elaboracin y trmite de
solicitud
Solicitud de
trabajo
4
Seguimiento de solicitud
de trabajo e informacin
NO
PROCEDE
FIN
SI
Informa al Jefe de Servicio o
Jefe de Enfermeras el tiempo
de respuesta o solucin
5
Supervisin del cumplimiento
de acciones para
mantenimiento
6
Difusin de las medidas de
seguridad
7
Conocimiento de medidas de
seguridad
8
Identificacin de factores del
entorno
9
Orientacin al paciente y
familiar
FIN
Cdigo: DQSUMQ-MP22
Rev. 1
Hoja: 5 de 6

Documentos
Manual de Organizacin del Hospital General de Mxico.
Estndares para la Certificacin de hospitales. Consejo de Salubridad General.
Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, versin
2011.
NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y
Manual de procedimientos del Departamento de Delegados
Cdigo
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
5 aos
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica
8. 0 Glosario
8.1 Atencin Externa: Tipos de servicios de atencin mdica que se brindan a los pacientes en rgimen
ambulatorio. Los servicios de atencin externa se proporcionan en varios entornos, que van desde
instalaciones quirrgicas independientes hasta centros de cateterismo cardiaco.
8.2 Cada: es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de su
voluntad.
8.3 Dao: Deterioro, destruccin, mal o sufrimiento que causa a las personas.
8.4 Factor de riesgo: Elemento o condicin que implica el aumento de la probabilidad o posibilidad de que
suceda un evento determinado.
8.5 Factores del paciente o intrnsecos: Son aquellos que estn relacionados con el propio paciente y
estarn determinados por cambios fisiolgicos relacionados con la edad, patologas agudas o crnicas y por
el consumo de frmacos.
8.6 Factores del entorno o extrnsecos: Corresponden a los llamados factores ambientales, del entorno
arquitectnico, instalaciones, equipo, mobiliario y aditamentos. Estos contribuyen hasta 50% para que se
produzcan cadas.
8.7 Medidas de seguridad: Acciones encaminadas a minimizar los riesgos y posibles daos por cadas.
8.8 Paciente: Persona que recibe atencin, tratamiento y servicios. Para los estndares de la JCI, el paciente
y su familia son considerados una sola unidad de atencin.
Cdigo: DQSUMQ-MP22
Rev. 1
Hoja: 6 de 6
8.9 Paciente ambulatorio: Generalmente, personas que no necesitan el nivel de atencin asociado con el
entorno ms estructurado de la internacin o de un programa residencial. En muchos pases, la atencin
ambulatoria se conoce tambin como atencin externa. En algunos pases, los pacientes ambulatorios se
consideran admitidos en una organizacin de asistencia sanitaria; en otros, dichos pacientes se consideran
inscritos.
8.11 Prevencin de cada: Se refiere a todos las acciones que se proporcionan al paciente con la finalidad
de evitar su precipitacin al suelo en contra de su voluntad; para mantener cubierta la necesidad de seguridad
del paciente y su entorno.
8.12 Riesgo de cada: Aumento de la susceptibilidad a sufrir cadas que pueden causar dao fsico.

Nmero de Revisin
No aplica
No aplica
10.0 Anexo
10.1 Solicitud de trabajo. Ver procedimiento 23
10.2 Factores del entorno.
10.3 Factores del paciente.

No aplica
23.- Procedimiento para la prescripcin y transcripcin de
medicamentos en los Servicios Mdicos.
23.- PROCEDIMIENTO PARA LA PRESCRIPCIN Y TRANSCRIPCIN

DE MEDICAMENTOS EN LOS SERVICIOS MDICOS.
Cdigo: DQSUMQ-MP23
Rev. 1
Hoja: 1 de 7
Cdigo: DQSUMQ-MP23
Rev. 1
Hoja: 2 de 7
1.0 Propsito.
1.1 Establecer los lineamientos para la prescripcin y transcripcin de medicamentos en los servicios mdicos
a fin de asegurar el adecuado tratamiento farmacolgico en los pacientes de este nosocomio.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a la Direccin General Adjunta Mdica, Direcciones Mdica,
Quirrgica y del Diagnostico y Tratamiento, Subdireccin de Enfermera, jefes de servicio, jefes de unidad y
de reas mdicas
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos.
3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y/o Jefe de Unidad el cumplimiento de los lineamientos
establecidos en este procedimiento
3.2. Es responsabilidad del mdico de base verificar la prescripcin de los mdicos residentes de mayor
jerarqua en el servicio, autorizados para prescribir medicamentos.
3.3 Es responsabilidad del mdico de base y del personal de enfermera, verificar las prescripciones de los
medicamentos en base a los siguientes elementos:
x Los dos identificadores institucionales para identificar al paciente con exactitud (Nombre completo y
Expediente Clnico nico (ECU)).
x
Los elementos de la prescripcin o la solicitud de medicamentos.
x Cuando son aceptables o necesarios medicamentos genricos o de marca (por ley cuando haya
genrico debe utilizarse).
x
Precauciones para prescribir frmacos con aspecto o nombres parecidos.
Las medidas a tomar, ante rdenes de medicamentos incompletas, ilegibles o confusas.
x Los tipos de rdenes adicionales tales como rdenes de urgencia, permanentes, de deteccin,
automtica y los elementos requeridos para elaborar dichas rdenes.
x
La aceptacin de rdenes verbales y/o telefnicas, y el proceso para verificar dichas ordenes.
3.4 El mdico ser responsable de prescribir de manera clara y concisa el tratamiento farmacolgico durante
el proceso de atencin y plasmarlo en el expediente clnico hasta el momento de su alta o su tranferencia.
3.5 Es responsabilidad del personal de enfermera, transcribir los medicamentos de la hoja de indicaciones
mdicas a los registros clnicos de enfermera y/o kardex de manera correcta, para que el tratamiento
farmacolgico sea seguro para el paciente (si hay medicamento genrico por ley debe utilizarse).
Cdigo: DQSUMQ-MP23
Rev. 1
Hoja: 3 de 7
3.6 Es responsabilidad del mdico utilizar solamente los smbolos y abreviaturas establecidos y
estandarizados por la institucin, para expresar la dosis, va y frecuencia de la administracin de
medicamentos.
3.7 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y/o Jefe de Unidad que las prescripciones realizadas en su
servicio mdico cumplan los siguientes requisitos:
x Identificadores completa de acuerdo a los dos identificadores institucionales (Nombre Completo y el
Expediente Clnico nico (ECU).
x
Nombre completo del medicamento (Especificando la denominacin genrica y evitando las siglas).
Presentacin del medicamento (frasco mpula, suspensin, tabletas, solucin, etc.).
x Dosis exacta (cantidad en gramos, miligramos, microgramos, mililitros, unidades, etc. En caso de dosis
fraccionadas utilizar puntos decimales).
x
Va de administracin (intravenosas, va oral, inhalado, intramuscular, etc.).
Horario o frecuencia de la medicacin (ejemplo: cada 8 hrs).
Duracin de la medicacin (si aplica, (ejemplo: por dos dosis, por tres das).
x En los casos de dosis nica (DU) precisar los motivos para su administracin (ejemplo: en caso de
dolor, Dosis Precisa y Cantidad Mxima).
x Verificar que su letra sea legible o si utiliza algn instrumento como PC o mquina de escribir, que la
impresin sea clara.
x
Evitar el uso de abreviaturas, por significar un riesgo de seguridad para el paciente.
Evitar dejar campos vacos.
x Registrar diariamente la fecha, hora, su nombre, cedula profesional y firma en la hoja de indicaciones
mdicas.
3.8 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y/o Unidad y mdico de base, verificar la eleccin de de los
medicamentos prescritos por sus colegas mediante los siguientes elementos:
x
La idoneidad del frmaco, frecuencia y la va de administracin.
Duplicidad farmacutica.
Las alergias o sensibilidad.
Las interacciones medicamentosas, farmacuticas y con alimentos.
Variacin respecto al criterio de uso del establecimiento.
Peso del paciente y dems informacin fisiolgica.
Otras contraindicaciones.
Cdigo: DQSUMQ-MP23
Rev. 1
Hoja: 4 de 7
3.9 El Jefe de Servicio y/o Unidad, debe verificar que las indicaciones mdicas siempre estn por escrito. En
caso de urgencia, los medicamentos que se prescriban verbalmente el personal mdico y de enfermera,
deber seguir los siguientes pasos: escuchar, escribir, leer y confirmar la indicacin mdica y as debern
registrarse en el menor tiempo posible en el expediente clnico.
3.10 El Jefe de Servicio y/o Jefe de Unidad, debe respetar los derechos y preferencias del paciente respecto a
omitir los servicios de reanimacin y a renunciar a tratamientos para prolongar la vida. Se registra en el
expediente clnico del paciente su decisin de rechazo o suspender tratamiento, con firma del mdico,
paciente o familiar responsable y testigo, asentado con fecha y hora.
3.11 El mdico de base es responsable de verificar que los medicamentos que el paciente trae consigo se
encuentren en su envase secundario y en caso de narcticos solicitar la receta mdica, y que enfermera los
resguarde.
3.12 El mdico de base o medico tratante ser responsable de realizar el proceso de conciliacin de
medicamentos a todos los pacientes, cuando exista un cambio de mdico responsable, de rea de hospital, a
su ingreso y egreso, mediante los siguientes puntos:
x Verificar los medicamentos que tomaban los pacientes antes de su admisin y enlistarlos
expediente clnico.
en el
x Comparar las indicaciones mdicas a su ingreso vs con la lista de medicamentos que tomaba antes de
la admisin.
3.13 El Comit de Antibiticos, debe permanentemente supervisar la teraputica de antibiticos en los
Servicios Mdicos de este nosocomio.
3.14 El Departamento de Farmacia Hospitalaria verificar aleatoriamente la idoneidad de la prescripcin y
transcripcin de la terapia farmacolgica.
3.15 El personal mdico y de enfermera en caso duda sobre el manejo y uso de medicamentos, podr
comunicarse al Servicio de Informacin de Medicamentos (SIME) para solicitar informacin.
3.16 El personal de enfermera ser responsable de la transcripcin adecuada de los medicamentos en la
tarjeta de prescripcin mdica.
Cdigo: DQSUMQ-MP23
Rev. 1


Secuencia de etapas
Actividad
1. Diagnstico del paciente.
1.1 Diagnostica al paciente que se encuentra
hospitalizado.
2.0 Prescripcin del
2.1 Prescribe el tratamiento farmacolgico
tratamiento farmacolgico.
completo y adecuado para el diagnostico del
paciente hospitalizado y ambulatorio y lo
registra en la hoja de indicaciones mdicas del
expediente clnico.
x
Hoja de indicaciones.
3.0 Revisin y entrega hoja
3.1 Revisa las indicaciones mdicas del
de indicaciones mdicas.
presente da
PROCEDE:
No: Las indicaciones son ilegibles regresa a la
actividad 2.
Si: Elabora tarjeta de prescripcin mdica
(kardex del paciente conforme a lo establecido)
y en entrega las hojas de indicaciones mdicas
al personal administrativo para elaborar el
recetario.
x
Hoja de indicaciones / Kardex
4.0 Captura de receta
4.1 Captura la receta mdica y enva al
mdica y enva.
subalmacn mdico.
Receta mdica
5.0 Entrega de
5.1 Entrega los medicamentos al personal de
medicamentos.
enfermera conforme a la receta mdica.
x
Receta Mdica
6.0 Recepcin y suministro 6.1 Recibe medicamentos, prepara, membreta
del medicamento.
y los aplica adecuadamente en los horarios
establecidos por el mdico.
x
Receta Mdica
7.0
Registro
de 7.1 Registra los medicamentos ministrados en
medicamentos.
los Registros Clnicos de Enfermera del
expediente clnico.
x
Registros Clnicos.
Hoja: 5 de 7
Responsable
Medico de base.
Medico de base.
Personal de
Enfermera.
Delegado
administrativo.
Delegado
administrativo.
Personal de
Enfermera.
Personal de
Enfermera.
Cdigo: DQSUMQ-MP23
Rev. 1

Hoja: 6 de 7

MDICO DE BASE
DELEGADO ADMINISTRATIVO
INICIO
REVISIN Y ENTREGA
HOJA DE INDICACIONES
MDICAS
CAPTURA DE RECETA
MDICA Y ENVA
DIAGNSTICO DEL
PACIENTE
HOJA DE
NDICACIONES
RECETA MDICA
KARDEX
2
PRESCRIPCIN DEL
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
HOJA DE
NDICACIONES
NO
PROCEDE
ENTREGA DE
MEDICAMENTOS
SI
ELABORA KARDEX DEL

PACIENTE Y ENTREGA
LAS HOJAS DE
INDICACIONES MDICAS
PARA ELABORAR EL
RECETARIO
RECETA MDICA
RECEPCIN Y
SUMINISTRO DEL
MEDICAMENTO
RECETA MDICA
REGISTRO DE
MEDICAMENTOS
REGISTROS
CLNICOS
TERMINO
Cdigo: DQSUMQ-MP23
Rev. 1


Documentos
Ley General de Salud.
Reglamento de Insumos para la Salud
Manual de procedimientos de la Subdireccin de Almacenes
Manual de procedimientos de la Subdireccin de Enfermera.
Modelo de Farmacia Hospitalaria
Suplemento para establecimientos dedicados a la venta y suministro de
medicamentos y dems insumos para la salud
Hoja: 7 de 7

No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Registros
Salida de almacn (Receta mdica).
Hoja de registro de enfermera
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
5 aos
Responsable de
conservarlo
Archivo clnico
Archivo clnico
Archivo clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica
No aplica
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Envase secundario: Empaque exterior en el cual se comercializa el insumo y no est en contacto
directo con l.
8.2 Hoja de indicaciones mdicas: Formato donde el mdico autorizado realiza la prescripcin del
medicamento.
8.3 Kardex: Documento en el cual se transcribe las indicaciones mdicas (rgimen diettico, terapia
medicamentosas y medidas generales)
8.4 Medicamento: Toda sustancia o mezcla de substancias de origen natural o sinttico que tenga
efecto teraputico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacutica y se identifique
como tal por su actividad farmacolgica, caractersticas fsicas, qumicas y biolgicas.
8.5 Medicamento de mezclas: Son los antibiticos, la quimioterapia y la nutricin parenteral.
8.6 Prescribir: Recetar un medicamento.
Nmero de revisin
Fecha de autorizacin
No aplica
No aplica

No plica
10.0 Anexos
10.1 Hoja de Indicaciones Mdicas (Ver Formato de Procedimiento 2)
10.2 Kardex
10.3 Receta Mdica (Ver Formato de Procedimiento 1)
10.4 Registros Clnicos de Enfermera.
24.- Procedimiento para el manejo e
integracin del Expediente Clnico.
Cdigo: DQSUMQ-MP24
Rev. 1
Hoja: 1 de 8
24.- PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO E INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO.
Cdigo: DQSUMQ-MP24
Rev. 1
Hoja: 2 de 8
1.0 Propsito
1.1 Sealar los mecanismos para el manejo, integracin y resguardo del Expediente Clnico en el Hospital
General de Mxico Dr. Eduardo Licega, O.D.
2.0 Alcance
2.1 De manera interna este procedimiento es aplicable a la Direccin General Adjunta Mdica, Direccin
General Adjunta de Administracin y Finanzas y los Servicios de Atencin Mdica.
3.0 Polticas de aplicacin, Normas y Lineamientos
3.1 La elaboracin e integracin del expediente clnico, se apegara a la NOM-004-SSA3-2012, as como a los
lineamientos establecidos por el Consejo de Salubridad General para la Certificacin de Hospitales.
3.2 Se crear un solo expediente para cada paciente que solicite atencin mdica en el Hospital General de
Mxico, O.D. El nmero del expediente clnico es el nico autorizado para identificar al paciente en todo la
institucin y se identifica como E.C.U (Expediente Clnico nico).
3.3 La informacin contenida en el expediente debe ser clara y comprensible, adems de justificar el
diagnstico, los procedimientos realizados, la teraputica empleada y la evolucin del paciente. No estn
permitidas las abreviaturas en los registros que integran el expediente clnico. Las abreviaturas que sern
utilizadas son las que representen las unidades de medida internacional.
3.4 El expediente clnico y toda la informacin que se genere de la atencin brindada a los pacientes, ser
manejada con privacidad y confidencialidad, y slo ser proporcionada, previa solicitud por escrito, al
paciente, familiar directo en primera lnea, tutor, representante jurdico o autoridad competente que la solicite.
3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio resguardar adecuadamente el expediente clnico y la informacin
que de este emane, limitando el acceso al personal previamente autorizado.
3.6 Es responsabilidad del jefe de servicio resguardar los expedientes clnicos y la informacin que se genere
de los usuarios en un rea que evite la prdida, alteracin o acceso de personal no autorizado a stos.
3.7 El personal que contar con autorizacin para tener acceso a la informacin contenida en el expediente
clnico ser el siguiente: Personal mdico (Mdicos, Residentes, Internos, Estudiantes bajo la supervisin de
un mdico responsable de estos), de Enfermera, Nutricin, Trabajo Social y Psicologa.
3.8 El personal autorizado para agregar informacin es el personal mdico (Mdicos, Residentes, Internos),
de enfermera, nutricin, trabajo social y psicologa; de acuerdo a los formatos y categora de informacin
correspondiente.
3.9 El expediente se actualizar, registrando todos los datos que la atencin del paciente genere: estado de
salud, evolucin, diagnsticos y procedimientos; como lo dicta la NOM-003-SSA3-2012 del Expediente
Clnico.
Cdigo: DQSUMQ-MP24
Rev. 1
Hoja: 3 de 8
3.10 Las notas del expediente clnico (evolucin, interconsulta, urgencia, transfusin, pre y postoperatorias y
pre y postanestsicas, hoja de indicaciones), incluirn: nombre y E.C.U. del paciente, fecha y hora de
elaboracin, signos vitales, nombre, cdula y firma del mdico tratante y del personal que la elabora. Ser
realizada utilizando lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible y sin alteraciones.
3.11 La evaluacin inicial del rea mdica incluye: historia clnica, exploracin fsica, evaluacin nutricional,
evaluacin de criterios para identificar a los pacientes que requieren evaluaciones especializadas adicionales,
evaluacin de criterios para identificar a los pacientes que requieren la planeacin temprana del alta,
evaluacin del dolor.
3.12 La evaluacin inicial del rea de enfermera incluye: evaluacin de enfermera, evaluacin psicolgica de
tamizaje, evaluacin funcional, identificacin del riesgo de cadas, identificacin de las necesidades de
educacin, evaluacin de las barreras para el aprendizaje, evaluacin de la disposicin para aprender,
evaluacin del dolor, evaluacin de criterios para identificar a los pacientes que requieren la planeacin
temprana del alta.
3.13 La evaluacin inicial del rea de Trabajo Social incluye: evaluacin social, evaluacin econmica,
evaluacin cultural (valores y creencias)
3.14 La evaluacin inicial tanto mdica como de enfermera y de trabajo social de los pacientes
hospitalizados se realizar dentro de las primeras 24 horas de ingreso, de acuerdo a la condicin general del
paciente y la informacin obtenida encontrndose la misma en los formatos y el expediente clnico
correspondiente.
3.15 En una urgencia, las evaluaciones iniciales mdicas y de enfermera, podrn solamente enfocarse a las
necesidades y al estado del paciente. Cuando no hay tiempo de registrar la historia clnica completa en un
paciente de urgencia que requiera ciruga, se incluye una nota con el diagnstico preoperatorio y se
completar posteriormente.
3.16 La historia clnica ser elaborada por el mdico interno de pregrado y/o mdico residente, con la
supervisin del mdico de base o residente de guardia de mayor jerarqua.
3.17 La nota de ingreso ser elaborada por el mdico residente de guardia, bajo la supervisin del mdico de
base o mdico residente de mayor jerarqua, en caso de que el turno no cuente con el primero.
3.18 La hoja de valoracin inicial del Servicio de Urgencias Mdicas (Triage) ser anexada al expediente
clnico, si es el caso que el paciente ingresara por este servicio.
3.19 Los eventos adversos, errores en la medicacin, reacciones adversas a medicamentos, cuasi fallas,
accidentes y eventos centinelas ocurridos durante la atencin del paciente sern registrados en el expediente
clnico adems de apegarse al procedimiento de registro, anlisis y seguimiento de eventos adversos por
parte de la Unidad de Calidad y Seguridad de la Atencin Mdica. (Ver Procedimiento de Registro, Anlisis y
Seguimiento de Eventos Adversos)
3.20 Las indicaciones mdicas sern numeradas, sin abreviaturas ni smbolos. En el caso de indicaciones va
telefnica deber seguirse el procedimiento correspondiente (Procedimiento para Prevenir Errores por
rdenes Verbales o Telefnicas)
Cdigo: DQSUMQ-MP24
Rev. 1
Hoja: 4 de 8
3.21 Las cartas de consentimiento bajo informacin sern explicadas detenidamente al paciente, cuando sea
posible, y a los familiares para autorizar el acto a realizar, aclarando previamente toda duda que surja al
usuario o a sus familiares; la falta del nombre, cdula y firma del mdico responsable, del paciente o de la
persona responsable a autorizar los procedimientos es un impedimento para llevar a cabo el acto. Excepto en
casos de urgencia, donde se elaborar nota en el expediente clnico describiendo la situacin.
3.22 En caso de que el paciente o los familiares decidieran en base a la informacin proporcionada por el
mdico tratante o residente de mayor jerarqua, as como de la enfermedad del paciente, no aplicar
maniobras de reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada y/o tratamientos que prolonguen la vida; se
describir la informacin proporcionada al paciente y/o familiar en el expediente clnico y firmarn el personal
que proporcion la informacin as como el paciente y/o los familiares de conformidad.
3.23 Los familiares del paciente tienen la obligacin de respetar la decisin que de manera voluntaria tome el
paciente para evitar la obstinacin teraputica.
3.24 Es responsabilidad del mdico tratante emplear los cdigos de diagnstico y de procedimiento de
acuerdo a la CIE 9 y CIE 10, en la hoja de alta hospitalaria.
3.25 En caso de traslado a otro servicio mdico, es responsabilidad del mdico de base del servicio tratante,
corroborar que el expediente del paciente a trasladar se encuentre completo, as como elaborar la nota de
envo y resumen clnico con la informacin de la atencin proporcionada, sta estar integrada como mnimo
por los siguientes elementos: motivo de ingreso, padecimiento actual, diagnstico y procedimientos
realizados, as como la teraputica empleada.
3.26 Durante el cambio de turno, el personal encargado comunicar la informacin necesaria y suficiente del
estado de salud del paciente, al personal que quedar a cargo de este; esta informacin consistir como
mnimo en: padecimiento actual, diagnstico, tratamiento, evolucin, estudios realizados y actividades
pendientes por realizar.
3.27 La informacin del estado de salud, diagnstico, tratamiento y pronstico ser otorgada a la persona que
el paciente tenga a bien designar, siempre y cuando, se encuentre en condiciones de hacerlo.
3.28 Los informes del estado de salud del paciente o a sus familiares se darn en un horario y lugar
establecido por cada servicio, con el fin de dar a conocer la atencin brindada: diagnstico, tratamiento,
procedimientos, resultados, plan teraputico, pronstico, beneficios, riesgos y alternativas de atencin,
aclarando cualquier duda que surja por parte del usuario o sus familiares.
3.29 La informacin proporcionada a los pacientes o a sus familiares del estado de salud, diagnstico,
tratamiento, procedimientos, resultados, plan teraputico y pronstico, quedar registrada en el expediente
clnico o bitcora especfica y firmada de conformidad por el usuario o familiares responsables de este; as
como por el mdico tratante y ser integrada con los siguientes elementos: fecha, hora, nombre completo y
firma de conformidad por parte de los usuarios, nombre completo, cdula y firma del mdico tratante.

Secuencia de Etapas
Actividad
1.0 Recepcin del paciente y 1.1 Recibe paciente y Hoja de internamiento, Hoja
del Expediente Clnico en el
de ingreso egreso, Hoja de consentimiento
Servicio Mdico asignado.
informado, Hoja de trabajo social, Hoja de
enfermera, Nota de ingreso, Historia clnica, Nota
de evolucin, Nota de traslado de acuerdo al
Servicio procedente (Consulta Externa, Urgencias o
Servicio mdico interconsultado)
x
Documentos
2.0 Entrega el Expediente
2.1 Entrega Hoja de internamiento, Hoja de ingreso
Clnico.
egreso, Hoja de consentimiento informado, Hoja
de trabajo social, Hoja de enfermera, Nota de
ingreso, Historia clnica, Nota de evolucin, Nota de
traslado al Mdico Tratante del paciente.
x
Documentos
3.0 Recepcin e Integracin 3.1 Recibe los documentos e integra el Expediente
del Expediente Clnico por el Clnico
mdico tratante.
Expediente Clnico.
4.0 Resguardo del
4.1 Resguarda el Expediente Clnico en la carpeta
Expediente Clnico en
correspondiente a la cama del paciente.
carpeta metlica.
x
Expediente Clnico.
5.0 Elaboracin de nota de
5.1 Elabora nota mdica de ingreso al servicio
ingreso mdico.
x
Nota de Ingreso.
6.0 Verificacin de que el
6.1 Verifica si el paciente cuenta con estudios
paciente cuente con estudios. complementarios de laboratorio y/o imagen
PROCEDE:
No Solicitan los estudios o exmenes necesarios.
Si Continua el procedimiento.
7.0 Registro de actividades
7.1 Inicia el Registro en los formatos
de Enfermera.
correspondientes al servicio de Enfermera.
x
Formatos de Registros de Enfermera
Cdigo: DQSUMQ-MP24
Rev. 1
Hoja: 5 de 8
Responsable
Jefe de Servicio o
Jefa de Enfermeras
o Personal
Autorizado.
Jefe de Servicio o
Jefa de Enfermeras
o Personal
Autorizado.
Mdico Tratante o
Personal de
Enfermera.
Mdico Tratante o
Personal de
Enfermera.
Mdico Tratante
Mdico Tratante
Personal de
Enfermera.
Cdigo: DQSUMQ-MP24
Rev. 1
Hoja: 6 de 8
Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
8.0 Registro de evolucin del 8.1 Evala el estado de salud del paciente, realiza Mdico Tratante
estado de salud del paciente. las indicaciones mdicas, implementa las acciones
para obtener un diagnstico, establece ste, o el
tratamiento necesario para restaurar la salud del
paciente y registra en el expediente clnico.
Nota de evolucin del estado de salud del paciente
Nota de urgencia
Nota de transfusin
Nota preoperatoria
Nota postoperatoria
Nota preanestsica
Nota postanestsica
9.0 Verificacin de que la

evaluacin del paciente es
suficiente con un solo
servicio.
10.0 Registro de egreso del

paciente.
x
Documentos de registro
9.1 Verifica si la evaluacin del paciente es Mdico Tratante
suficiente con un solo servicio.
PROCEDE:
No:
Se realiza la actividad de acuerdo al
Procedimiento para la Solicitud y Realizacin
de Interconsultas Mdicas del Manual de
Procedimientos de la Direccin General Adjunta
Mdica
Si: Contina con el procedimiento
x
Procedimiento
10.1 De acuerdo a la adecuada evolucin del estado Mdico Tratante
de salud dictamina la prealta del paciente, de
conformidad con el Procedimiento para el Egreso
del Paciente, Control del Expediente Clnico y
Liberacin de Camas Censables.
x
Procedimiento.
Cdigo: DQSUMQ-MP24
Rev. 1

Hoja: 7 de 8

JEFE DE SERVICIO O JEFA DE
ENFERMERAS O PERSONAL
AUTORIZADO
MDICO TRATANTE O PERSONAL DE

ENFERMERA
MDICO TRATANTE
INICIO
7
7
RECEPCIN E
INTEGRACIN DEL
EXPEDIENTE CLNICO
POR EL MDICO
TRATANTE
RECEPCIN DEL
PACIENTE Y DEL
EXPEDIENTE CLNICO
EN EL SERVICIO MDICO
ASIGNADO
REGISTRO DE
ACTIVIDADES DE
ENFERMERA
ELABORACIN DE NOTA
DE INGRESO MDICO
EXPEDIENTE
CLNICO
NOTA DE
INGRESO
FORMATOS
DOCUMENTOS
4
ENTREGA EL
EXPEDIENTE CLNICO
RESGUARDO DEL
EXPEDIENTE CLNICO
EN CARPETA METLICA
VERIFICACIN DE QUE
EL PACIENTE CUENTE
CON ESTUDIOS
EXPEDIENTE
CLNICO
DOCUMENTOS
NO
PROCEDE
TERMINO
SI
8
REGISTRO DE
EVOLUCIN DEL
ESTADO DE SALUD DEL
PACIENTE
DOCUMENTOS DE
REGISTRO
9
VERIFICACIN DE QUE
LA EVALUACIN DEL
PACIENTE ES
SUFICIENTE CON UN
SOLO SERVICIO
PROCEDIMIENTO
10
REGISTRO DE EGRESO
DEL PACIENTE
PROCEDIMIENTO
TERMINO

Documentos
Manual de Procedimientos de la Direccin General Adjunta Mdica
Cdigo: DQSUMQ-MP24
Rev. 1
Hoja: 8 de 8

No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Cdigo de registro o
identificacin nica
Expediente Clnico
5 aos
Archivo Clnico
No aplica
8.0 Glosario
8.1 E.C.U.: Expediente Clnico nico, nmero irrepetible, con que se identifica el expediente del paciente.
8.2 Evento adverso: Incidente desfavorable, percance teraputico, lesin iatrognica u otro suceso
infortunado que ocurre en asociacin directa con la prestacin de atencin.
8.3 Expediente Clnico: Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra
8.4 Mdico interno de pregrado: Estudiante de medicina que cubre el ciclo acadmico terico-prctico, el
cual forma parte de la Licenciatura de Medicina.
8.5 Medico residente: Profesional de la medicina con ttulo legalmente expedido que realiza estudios y
prcticas de posgrado respecto de la disciplina de la salud a que pretenda dedicarse.
8.6 Mdico tratante: Profesional que practica la medicina y que intenta mantener y recuperar la salud del
paciente asignado a su cargo.
8.7 Servicios de Atencin Mdica: El conjunto de recursos que interviene sistemticamente para la
prevencin y curacin de las enfermedades que afectan a los individuos, as como de la rehabilitacin de los
mismos.
Nmero de revisin
1
Fecha de autorizacin
Noviembre 2013
10.0 Anexos
10.1 Formatos autorizados que integran el expediente clnico.

Actualizacin de las polticas 3.1 y 3.9;
as como el punto 6.0 Documentos de
referencia.
IDENTIFICACIN DE FIRMAS DE VALIDACIN

DEL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DEL SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRICAS
NOMBRE Y CARGO
FIRMA
DR. CSAR ATHI GUTIRREZ

Director General Adjunto Mdico
DR. JULIO CESAR ZAVALA CASTILLO

Director Quirrgico
DR. JORGE ENRIQUE RAMREZ VELSQUEZ

Jefe del Servicio de Urgencias Mdico Quirrgicas
Elaborado con base en la estructura orgnica del Servicio de Urgencias Mdico

Quirrgicas, autorizada en el Manual de Organizacin del 23 de Agosto de 2013.

Manual de Procesos de Urgencias

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Manual de Procesos de Urgencias

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HOSPITAL GENERAL DE MXICO

DR. EDUARDO LICEAGA, O.D.

I.- OBJETIVO DEL MANUAL

II.- MARCO JURDICO

1.- PROCEDIMIENTO PARA LA CONSULTA DE URGENCIAS.

13.- PROCEDIMIENTO PARA RECEPCIN DEL CADVER EN EL SERVICIO DE

17.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE.

24.- PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO E INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE

El Servicio cambi de adscripcin, antes perteneca a la Direccin Mdica y en la actualidad a la

De 19 procedimientos se incrementaron a 24.

Se actualizaron todos los procedimientos y se modificaron logotipos del Hospital y de la Secretara de

I.- OBJETIVO DEL MANUAL

II.- MARCO JURDICO

Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.

Programa Nacional para la Igualdad entre Mujeres y Hombre 2009-2012.

Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2012, Para la prevencin y control de enfermedades en la

Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA3-2010, para la prctica de la hemodilisis.

Cuadro Bsico y Catlogo de Material de Curacin: Segunda actualizacin, Edicin 2012.

1.- Procedimiento para la consulta de urgencias.

1. - PROCEDIMIENTO PARA LA CONSULTA DE URGENCIAS

1.- Procedimiento para la consulta de urgencias.

1.- Procedimiento para la consulta de urgencias.

4.0 Descripcin del procedimiento

SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS

1.- Procedimiento para la consulta de urgencias.

5.0 Diagrama de Flujo

1.- Procedimiento para la consulta de urgencias.

6.0 Documentos de referencia

Cdigo (cuando aplique)

Descripcin del cambio

2.- Procedimiento para el ingreso de pacientes va filtro.

2. - PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO DE PACIENTES VA FILTRO

2.- Procedimiento para el ingreso de pacientes va filtro.

2.- Procedimiento para el ingreso de pacientes va filtro.

4.0 Descripcin del procedimiento

SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS

2.- Procedimiento para el ingreso de pacientes va filtro.

5.0 Diagrama de Flujo

2.- Procedimiento para el ingreso de pacientes va filtro.

6.0 Documentos de referencia

Cdigo (cuando aplique)

Descripcin del cambio

3. - PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO DE PACIENTES A CUARTO DE CHOQUE

SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS

3.- Procedimiento para el ingreso de

4.0 Descripcin del procedimiento

SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS

3.- Procedimiento para el ingreso de

5.0 Diagrama de Flujo

6.0 Documentos de referencia

Cdigo (cuando aplique)

4. - PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO DE PACIENTES DE CASO MDICO LEGAL

4.0 Descripcin del procedimiento

SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS

4.- Procedimiento para el ingreso

5.0 Diagrama de Flujo

VALORACIN DEL PACIENTE

RECEPCIN DEL PACIENTE E

6.0 Documentos de referencia

Cdigo (cuando aplique)

Descripcin del cambio

5.- Procedimiento para el egreso voluntario.

5. - PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO VOLUNTARIO

5.- Procedimiento para el egreso voluntario.