2014

Caso clnico Neurologa

Cubillo Orellana Fabricio Eduardo

Tutora de

Lagos Villacis Viviana

Mora Chafla Elena Nathaly
Morquecho Rodrigo
Rochina Snchez Richard Olmedo

Dr. Juan Miguel Quintana Soria

0

25/02/2014

Trabajo de
Investigacin:
OCULOMOTILIDAD
(Compromiso del
III par)

ndice
La Oculomotilidad____________________________________________________3
III Par__________________________________________________________________4
IV Par__________________________________________________________________7
VI Par__________________________________________________________________9
Va Visual____________________________________________________________13
Centros De La Mirada_______________________________________________14
Centros de la mirada del tronco cerebral______________________________15
Centro de la mirada horizontal_________________________________________15
Centro de la mirada vertical____________________________________________16
Centro de la convergencia______________________________________________17
Centros corticales de la mirada_________________________________________17
rea ocular frontal_______________________________________________________18
rea ocular occipital_____________________________________________________19
reas visuales____________________________________________________________19

Historia Clnica______________________________________________________22
Bibliografa__________________________________________________________27

OCULOMOTILIDAD
La oculomotilidad estar dada por:
Los nervios oculomotores
La va visual
Los centros de la mirada.
Nervios oculomotores
La lesin puede establecerse a nivel del ncleo, del fascculo, de la porcin
subaracnoidea, del seno cavernoso o de la fisura orbitaria. Clnicamente, cursa
con debilidad de los msculos inervados (constrictorpupilar, recto superior, inferior,
interno y oblicuo menor) y ptosis (elevador del prpado ipsilateral), produciendo
diplopa vertical u oblicua binocular.
Los nervios craneales III, IV y VI inervan los msculos extraoculares que pueden
paralizarse por seccin de los axones motores de los nervios o el tallo cerebral.
Existe ncleos deferentes: se encuentran en una columna de clulas discontinuas:
somticos, braquiomotores y parasimpticos.
Somticos: cerca de la lnea media est
compuesta por los ncleos del III, IV y
XII.
Parasimpticos: formado por dos
neuronas
preganglionares
parasimpticas que envan axones a
los nervios III VII IX y X; siendo el ms
rostral de todos los ncleos el de
Edinger
Westphal
(accesorio
Oculomotor) que se situa junto a la
sustancia
gris
mesenceflica
adyacentes al nucleo Oculomotor. Sus
axones dejan el nervio Oculomotor y pasan al ganglio ciliar; desde el cual las
fibras posganglionares inervan los msculos esfnter de la pupila y ciliar en el
interior del ojo.

Imagen1.1.

III Par
El tercer par o complejo Oculomotor. El nucleo del motor comn ocular est
agrupado como una columna compacta y homognea. Perlia la dividi en cierto
nmero de ncleos que forman en su conjunto dos grupos. El grupo posterior o
distal que s halla a su vez subdividido en 2 partes una ventral y otra dorsal estos
a su vez se dividen en dos mitades dando como resultado 4 ncleos. Entre los 4
ncleos del lado derecho y los cuatro ncleos del lado izquierdo en el centro
observamos un nucleo central, y finalmente un nucleo el de Edinger Westphal.
Grupo anterior: comprende dos pares de ncleos: el nucleo antero-interno situado
a la lnea media y el nucleo antero-externo situado por delante y por fuera del
precedente .Tiene un componente somtico motor y un componente viceromotor.

Imagen 1.2.

Las neuronas motoras que inervan los msculos extrnsecos del ojo tienen sus
cuerpos celulares en el nucleo del tercer par con una longitud de 5 a 6 mm que se
situa en la base de la sustancia gris central mesenceflica a nivel del colicuo
superior. Este componente motor se divide en varios subnucleos ms pequeos
que contienen neuronas eferentes que inervan los msculos extrnsecos excepto
el oblicuo superior y recto externo. Esta inervacin implica a los msculos
ipsilaterales, excepto el recto superior (cuyos axones se decusan en el nucleo
4

para entrar en el nervio Oculomotor contralateral), aunque parece importante esta

va cruzada en la clnica no suele tenerse en cuenta por que el efecto de prdida
de accin del recto superior queda enmascarado generalmente por la accin de
los msculos funcionalmente intactos de la rbita.
Tambin contienen neuronas preganglionares parasimpticas que por medio del
ganglio ciliar contraen la musculatura lisa del ojo. Las neuronas mesenceflicas
parasimpticas se originan de los ncleos accesorios de Edinger Westphal.

Imagen 1.3

Imagen 1.4

Ambas imgenes sealan la representacin de la ubicacin del complejo oculomotor

Fibras de ambas fuentes discurren ventralmente a travs del tegmento

mesencefalico muchas de ellas ingresan al nucleo rojo y otras alrededor de l,
para salir por la cara medial del pie pedncular dentro de la fosa interpeduncular.
El nervio Oculomotor pasa entre las arterias cerebral posterior (Hackecka
oftalmopljica) y cerebelosa superior y despus atraviesa la dura madre
lateralmente a la silla turca para recorrer la pared lateral del seno cavernoso. A
continuacin abandona la duramadre y accede a la rbita a travs de la fisura
orbitaria superior junto con los pares IV, V y VI para entrar a la rbita. Ya en su
interior el nervio motorocular comn se bifurca en una divisin superior y otra
inferior, cada una de las cuales desprende unas cuantas comunicantes finas hacia
el ganglio ciliares cortos que alcanzan la cara posterior del globo ocular en el cual
penetra a travs de la esclertica para despus alcanzar los msculos esfnter de
la pupila y ciliar. Las fibras simpticas posganglionares inervan el dilatador de la
pupila y musculo tarsal superior (salen del ganglio cervical superior y viajan con el
plexo coroideo interno para unirse al a arteria oftlmica y dirigirse al ganglio ciliar).

Imagen 1.5

Imagen 1.6

Las imgenes nos muestran la emergencia del tercer par.

Imagen 1.7 (Trayecto completo del tercer par)

Algo importante dentro de su consideracin clnica es que dicho nervio en el final

de su trayecto est en contacto con el uncus del lbulo temporal; relacin
importante desde el punto de vista clnico pues implica la fcil compresin del
nervio en casos de herniacin del lbulo temporal a travs del orificio tentorio.
Tambin se sabe que tiene relaciones con la va ptica a travs del tubrculo
cuadrigemino anterior por medio de la cintilla longitudinal posterior esta va explica
ciertos reflejos pupilares: la luz la acomodacin; con la va acstica por medio de
la misma cintilla se relacionan con el aparato vestibular as puede explicarse el
nistagmos.

IV Par
El cuarto par est estructurado a manera de un componente funcional eferente
somtico general.
Se conoce que deriva a partir de un apndice de la parte caudal del complejo
oculomotor, el nucleo correspondiente a este nervio sabemos que formar una
muesca en el margen dorsal del fascculo longitudinal medial.

Imagen1.8
(Imagen marcada en la representacin del nucleo del IV par)

Este par est conformado por un grupo celular en el borde ventral de la sustancia
gris periacueductal que se encuentra a nivel de los tubrculos cuadrigminos
inferiores. Las fibras se curvan en direccin dorso lateral y caudal cerca del
margen de la sustancia gris central, se cruzan en el velo medular superior en el
frenillo. Despus emerge en la superficie dorsal del tronco del encfalo, caudal a
los tubrculos cuadrigminos inferiores, de all se dirige en forma oblicua hacia
afuera, abajo y adelante rodeando en una curva la cara lateral del pednculo
cerebral. Siguiendo este camino atraviesa la duramadre de la tienda del cerebelo.
Cambia de direccin para dirigirse atrs-adelante a la cara posterior de la cara
superior del seno cavernoso, penetra su cara externa y lo recorre entonces llega a
la hendidura esfenoidal lo atraviesa y entra a la cavidad por fuera del anillo de Zinn
se hace oblicua adelante-adentro y finalmente llega al borde superior del musculo
oblicuo mayor.

Imagen 1.9
(Origen y parte del trayecto de este nervio)

Imagen 1.0.1
(Origen y trayecto del IV par craneal)

VI Par
El nervio Abducens o motor ocular externo contiene neuronas motoras somticas.
Los cuerpos celulares de origen son una masa gris esfrica la cual se encuentra
localizados en el nucleo en el tercio inferior del puente a nivel del colicuo facial
(que es la rodilla del nervio facial) del piso del cuarto ventrculo y emergen en la
cara ventral del tronco del encfalo, en la unin entre puente y la pirmide de la
medula oblongada.

Imagen1.1.1.
(Esquema del coliculo facial, el nucleo y su recorrido parcial)

Sus fibras tras un recorrido ventral que cruza las porciones tegmentadas y basilar
del puente, emergen en el surco bulboprotuberancial y forman el tronco nervioso
que recorre ascendentemente al lado del tronco basilar para alcanzar el vrtice del
peasco en relacin con la apfisis clinoides posterior. Sobre el borde del
peasco penetra la dura y sigue su curso para dirigirse rostralmente en el interior
del seno cavernoso hasta la fisura esfenoidal superior de la rbita, en esta
atraviesa por dentro el anillo de Zinn y se distribuye al musculo recto lateral (que
es el encargado de la abduccin del ojo). La acodadura de este nervio sobre el
borde del peasco explica el frecuente compromiso del nervio en proceso que
hacen descender el tallo cerebral.

Imagen1.1.2
(Representacin del trayecto del VI par)

Las interneuronas del motor ocular externo envan sus axones hacia el fascculo
longitudinal medial contralateral, por el que ascienden hasta el nervio motor comn
de ese lado. La conexin as formada es tal cuando el paciente mira hacia la
derecha (plano horizontal) se contrae el recto lateral derecho (abduccin de ese
ojo) y el recto medial (aduccin).

Esta en relacin con la corteza cerebral mediante el fascculo geniculado que le

conduce las incitaciones voluntarias y con los fascculos pticos y acsticos
participando de las vas de los movimientos reflejos.

10

Va Visual
Los conos y bastones de la retina son receptores visuales que reaccionan de
manera especfica a la luz. Los conos poseen un umbral de excitabilidad alto, son
responsables de la agudeza visual y la discriminacin de colores. Los bastones
reaccionan con iluminacin de baja intensidad y sirven para la visin crepuscular y
nocturna. La base sinptica tanto del cono como de los bastones se unirn con las
clulas bipolares que constituyen la primera neurona. Los axones de las neuronas
bipolares efectan sinapsis con las dendritas de las clulas del ganglio retiniano,
las segundas neuronas de la va. Los axones de las clulas ganglionares irradian
hacia la papila ptica donde se mielinizan y salen formando e nervio ptico.

Imagen 2.1 (Conos bastones y sus sinapsis con clulas de segundo orden)

Los nervios pticos efectan un recorrido posterior y medial, penetran en la

cavidad craneal a travs de los agujeros pticos y se unen formando el quiasma
ptico; dentro del quiasma se produce una decusacin parcial, las fibras de las
mitades nasales de la retina se cruzan al lado contrario y las de las mitades
temporales de la retina permanecen sin cruzarse.
Luego del quiasma se contina como cintilla ptica la cual discurre
posterolateralmente a lo largo de las superficies del hipotlamo y el pie
pedncular. La mayor parte de las fibras de esta cintilla terminan en el cuerpo
geniculado externo, el mismo que corresponde a la tercera neurona de la va
mientras que una pequea parte contina como brazo conjuntival hasta el
tubrculo cuadrigmino superior y el rea pretectal. El rea pretectal se relaciona
11

con el reflejo foto-motor y el coliculo superior con el movimiento reflejo de los ojos
y la cabeza y el seguimiento de estmulos visuales.
Las clulas del cuerpo geniculado externo dan origen al haz geniculocalcarino o
radiacin ptica que inicialmente penetra la porcin retrolenticular de la capsula
interna, las fibras ms dorsales de la radiacin efectan un recorrido posterior
pasando casi directamente a la corteza occipital o estriada; las fibras ms
ventrales discurren anteriormente y dan la vuelta sobre el asta inferior del
ventrculo lateral, se va para atrs cerca de la pared externa del ventrculo lateral
para alcanzar la corteza visual primaria correspondiente al rea 17 de Brodmann,
localizada en los labios de la cisura calcarina.

12

Imagen 2.2 (trayecto de la va visual)

Imagen 2.3

Centros De La Mirada
Los movimientos oculares son de dos tipos: de convergencia y conjugados; estos
movimientos estn controlados por los centros de la mirada, que son grupos de
neuronas muy especializadas del tronco cerebral y la corteza cerebral.

Imagen 3.1 (centro de la mirada)

13

Centros de la mirada del tronco cerebral

El centro de la mirada horizontal se localiza en la protuberancia y los centros de la
mirada vertical y de la convergencia se localizan en el mesencfalo.
Centro de la mirada horizontal
Los movimientos conjugados se producen cuando los ojos se mueven en la misma
direccin.
Este centro se localiza en la formacin reticular pontinaparamediana. El centro de
cada lado es responsable de los movimientos oculares de dicho lado. A partir de
cada centro los impulsos nerviosos atraviesan el ncleo del motor ocular externo
del miso lado y a travs del fascculo longitudinal medial contralateral alcanzan las
neuronas motoras inferiores del ncleo del motor ocular comn que inerva el
msculo recto medial. De esta forma, el musculo recto lateral del ojo del mismo
lado y el msculo recto medial del ojo contralateral se contraen simultneamente.

Imagen 3.2 (centro de la mirada horizontal)

Centro de la mirada vertical

Este centro es bilateral. Est controlado por grupos de clulas localizados en la
sustancia gris periacueductal del mesencfalo superior. Del ncleo intersticial
ceflico del fascculo longitudinal medial emergen rfagas de impulsos que
estimulan movimientos sacdicos verticales. Las neuronas que mantienen el
componente vertical de la direccin de la mirada se localizan en el ncleo
intersticial de Cajal.
14

Imagen 3.3 (centro de la mirada vertical)

Centro de la convergencia
Los movimientos de convergencia se producen cuando los ojos se desvan entre
objetos situados cercanos y a distancia. Cuando el cambio se produce desde los
objetos distantes a los cercanos, los ojos convergen; cuando se produce de cerca
a lejos los ojos divergen.
Las fibras se dirigen del rea pretectal al ncleo de Perlia, tiene dos vas: la
primera es dirigindose a la comisura blanca posterior para terminar en el ncleo
de Edinger Westphal o dirigirse directamente del ncleo de Perlia al ncleo de
Edinger Westphal.

Imagen 3.4
(Centro de la convergencia)

15

Imagen 3.5

Centros corticales de la mirada

Dentro de la corteza existen centros asociados con los movimientos oculares y
estos son: el rea ocular frontal y el rea ocular occipital. Las reas corticales del
cerebro que controlan la acomodacin integran las seales visuales de las reas
corticales 18 y 19 de Brodmann y transmiten seales motoras al msculo ciliar a
travs del rea pretectal del tronco enceflico y despus al ncleo de Edinger
Westphal.

Imagen 3.6 (centros corticales de la mirada)

rea ocular frontal

Ocupa principalmente la parte caudal de la circunvolucin frontal media
(correspondiente a partes del rea 8). La estimulacin elctrica del campo
ocasiona una acentuada desviacin conjugada, por lo general hacia el lado
contrario. Se cree que este campo cortical es un centro para los movimientos
voluntarios de los ojos, independiente de los estmulos visuales.
El campo ocular frontal participa en la iniciacin de movimientos sacdicos
intencionales (movimientos oculares rpido) e interviene en la coordinacin de los
movimientos oculares necesarios para modificaciones precisas de la mirada.
El campo ocular frontal se encuentra conectado mediante fibras de asociacin con
el rea visual de la corteza occipital.

16

Imagen 3.7 (rea ocular frontal)

rea ocular occipital

Se localiza en la parte visual primaria. A diferencia del campo ocular frontal, el
campo ocular occipital no se localiza en un rea pequea. Los centros oculares
occipitales sirven a los movimientos oculares inducidos por estmulos visuales,
tales como el seguimiento de objetos mviles, estos movimientos oculares de
seguimiento son mayormente involuntarios. Este centro parece influir sobre los
movimientos oculares a travs de importantes proyecciones directas muy
organizadas desde la corteza visual hasta el tubrculo cuadrigmino superior.
Los movimientos reflejos conjugados tambin se asocian con reas corticales de
las partes posteriores del lbulo temporal. Los movimientos de convergencia
tambin estn controlados por el rea oculooccipital. Las fibras corticfugas
alcanzan los centros de convergencia del coliculo superior y del mesencfalo que
influyen en el msculo recto interno y el musculo recto externo a travs del ncleo
motor ocular comn y motor ocular externo. Las conexiones hasta el ncleo motor
ocular externo se establecen a travs de la formacin reticular.

17

Imagen 3.8 (rea ocular occipital)

reas visuales
rea Visual Primaria:(rea 17 de Brodmann) ubicada en las paredes de la
parte posterior del surco calcarino ocasionalmente alrededor del polo
occipital. Recibe fibras del cuerpo geniculado lateral, las fibras se dirigen
primero hacia adelante en la sustancia blanca del lbulo temporal y luego
giran hacia atrs para dirigirse hacia la corteza visual primaria.
rea Visual Secundaria:(reas 18 y 19 de Brodmann) rodea el rea visual
primaria. Recibe fibras aferentes del rea visual primaria y otras reas
corticales y el tlamo. La funcin consiste en relacionar la informacin
visual recibida por el rea visual primaria con experiencias visuales
pasadas, lo que permite reconocer y apreciar lo que se est viendo.

18

Imagen 3.9 (podemos observar sealadas cada rea visual)

Reflejo Vestibuloocular
Una de las funciones principales del Sistema vestibular es de mantener los ojos
fijos en un objeto cuando la cabeza est en movimiento. Por consiguiente, de
forma refleja, los ojos siempre se desvan hacia el lado opuesto a la direccin de la
rotacin de la cabeza. La base anatmica de este fenmeno es el potente reflejo
vestibuloocular, que incluye tres grupos de neuronas:
1. Neuronas aferentes en el ganglio vestibular.
2. Interneuronas en los ncleos vestibulares.
3. Neuronas motoras inferiores o eferentes en el ncleo del motor ocular
comn, pattico y motor ocular externo.

Imagen4.1

19

Reflejos Visuales
El tamao de la pupila y de la curvatura del
cristalino estn gobernados por tres grupos de
reflejos
visuales
cuyos
componentes
aferentes incluyen partes del sistema visual y
cuyos componentes eferentes incluyen,
solamente con una excepcin, el sistema
autonmico o vegetativo.
Estos reflejos son el reflejo pupilar a la luz o
de contraccin pupilar, el reflejo de dilatacin
pupilar y el reflejo de acomodacin.

Imagen4.2

Reflejo Pupilar A La Luz

Cuando la luz penetra en el ojo, este se ilumina y la pupila se contrae. El reflejo de
contraccin pupilar de dicho ojo se conoce con el nombre de reflejo o respuesta
directa a la luz. Adems de la contraccin pupilar del ojo estimulado, tambin se
produce la contraccin de la pupila del ojo contrario; este reflejo se conoce con el
nombre de reflejo consensuado a la luz.
Los componentes aferentes del reflejo pupilar a la luz incluyen
El receptor y los elementos neuronales de la retina
El nervio ptico
El quiasma ptico
La cintilla ptica

20

Desde la cintilla ptica, los impulsos penetran en el brazo de tubrculo

cuadrigmino superior (brazo superior), que los transporta hasta el centro del
reflejo de la luz en la regin pretectal. Las neuronas de la regin pretectal poseen
axones que terminan en las neuronas visceromotoras del complejo nuclear del
motor ocular comn, habitualmente conocido con el nombre de ncleo de EdingerWestphal. Para el fenmeno consensuado, se produce una decusacin en la
comisura posterior, incluyendo as el ncleo de Edinger-Westphal contralateral.
El asa eferente del reflejo pupilar a la luz incluye los axones parasimpticos
preganglionares procedentes del ncleo de Edinger-Westphal que viajan por el
nervio motor ocular comn y sus ramas hasta el ganglio ciliar. Las fibras
posganglionares procedentes de este ganglio efectan un recorrido hasta el ojo a
travs de los nervios ciliares cortos y terminan en el msculo constrictor del iris.

Reflejo De Dilatacin
Pupilar
La dilatacin pupilar se
produce pasivamente cuando
disminuye
el
tono

parasimptico y activamente
cuando
aumenta el tono simptico.
Esto ltimo
suele ser consecuencia de
diversas
expresiones
emocionales
(miedo,
rabia,
etc.),
dolor.
Los
impulsos
procedentes de los centros
simpticos
en el hipotlamo posterior,
viajan a travs de la formacin reticular del tronco cerebral hasta el centro
21

cilioespinal que est formado por las neuronas simpticas preganglionares

localizadas en los segmentos de la mdula espinal C8 y T1. Estas neuronas
simpticas preganglionares poseen axones que salen con las races ventrales de
los nervios espinales T1 y T2, atraviesan los ramos comunicantes blancos,
penetrando y ascendiendo por el tronco simptico y terminan en el ganglio cervical
superior. Despus las fibras simpticas posganglionares viajan por los plexos
carotideos y a travs de los nervios nasociliar y ciliar largo, hasta el msculo
dilatador del iris.

22

Imagen 4.

Reflejos De La Acomodacin
El reflejo de la acomodacin es el proceso en el cual la imagen visual ntida se
mantiene a medida que la mirada se desva desde un punto distante a un punto
cercano. La reaccin de la acomodacin tiene tres componentes:

Convergencia de los ojos

Contraccin pupilar
Engrosamiento del cristalino.

Cuando la visin cambia de un objeto distante a uno ms cercano a los ojos, los
rayos de luz se hacen ms divergentes al pasar a travs del cristalino. Para que la
imagen permanezca enfocada en la retina, aumenta la curvatura del cristalino. El
mecanismo para esta acomodacin del cristalino se basa en la elasticidad
inherente del cristalino que est suspendido por ligamentos a partir del cuerpo
ciliar. Con la contraccin de estos msculos, el cuerpo ciliar se aproxima al
cristalino, con lo que disminuye la tensin en los ligamentos suspensorios. Esto
permite que el cristalino aumente su dimetro anteroposterior adoptando una
forma ms esfrica. Para facilitar an ms la agudeza visual, la convergencia de
los ojos y la contraccin de la pupilar y la convergencia de los ojos se combinan
con la acomodacin del cristalino. La contraccin de la pupila mantiene los rayos
de luz alejados de la parte ms perifrica del cristalino, donde es ms probable
que se produzcan aberraciones cromticas y esfricas.
El estmulo de la acomodacin es la percepcin de un objeto. Los reflejos de
acomodacin son iniciados por la corteza occipital. Las ramas aferentes de los
reflejos estn representadas por las proyecciones corticotectales procedentes del
lbulo occipital, que alcanzan el centro de acomodacin en la regin del
tubrculo cuadrigmino superior y el rea pretectal.
Desde el centro de acomodacin, los impulsos alcanzan los ncleos apropiados
del complejo motor ocular comn: el ncleo parasimptico de Edinger-Westphal
para los cambios del cristalino y la pupila y los ncleos somticos para la
convergencia de los ojos. La rama eferente es el nervio motor ocular comn con
una sinapsis en el ganglio ciliar para los impulsos parasimpticos responsables de
la acomodacin y contraccin involuntaria. Los nervios ciliares cortos transportan
las fibras parasimpticas posganglionares hasta el ojo. Los impulsos somticos
para la convergencia pasan ininterrumpidamente desde las neuronas motoras
inferiores del complejo motor ocular comn hasta los msculos rectos mediales.

23

Imagen

24

4.6

HISTORIA
CLINICA

25

Historia Clnica
DATOS DE FILIACION

Paciente: XXX
Sexo: Femenino
Edad: 34 aos
Ocupacin: ama de casa
Procedencia y residencia: Guayaquil
Fecha de Ingreso: 04 de Junio del 2011

MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO:

o Cefalea
o Ptosis palpebral
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de sexo femenino de 34 aos de edad que ingresa el da 4 de
junio del 2011 con cuadro clnico de aproximadamente dos semanas de
evolucin caracterizado por cefalea holocraneana, de mediana intensidad,
de tipo pulstil, sin irradiacin, paciente no refiere atenuantes ni
exacerbantes.
Despus de 24 horas de presentar cefalea, esta se acompaa de ptosis
palpebral del lado izquierdo, sin alteracin del lado derecho.
Visita por dos ocasiones al oftalmlogo, este receta analgsicos y es
enviada a la casa; paciente no nota mejora y decide acudir al neurlogo.
Paciente colabora con el interrogatorio.
Al momento de realizar la historia clnica paciente se encuentra orientada
en tiempo y espacio.

26

ANTECEDENTES PERSONALES:
Nada de importancia
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Nada de importancia

ANTECEDENTES QUIRRGICOS:
#Gestas: 1

Partos normales: 0

Abortos: 0

Cesreas: 1 hace 2 meses y medio.

HBITOS

Tabaquismo (-)
Alcoholismo (-)
Drogas
(-)

MEDICAMENTOS:
No refiere

EXAMEN MDICO GENERAL

SIGNOS VITALES

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Frecuencia respiratoria 16 x min

Presin arterial 130/90
Frecuencia cardiaca 80 / min
Temperatura 37 C
Pupilas anisocricas

CRNEO

Buena implantacin de cabello.

Normocfalo.
Asimetra facial por presencia de ptosis palpebral en el lado izquierdo.
No soplos.

CUELLO

No adenopata.
No soplos.
Pulso carotideo presente.

TRAX

Trax simtrico.
Sin malformaciones.
Ruidos cardiacos rtmicos.
A la auscultacin no soplos.
Campos pulmonares conservados.

ABDOMEN

Blando, depresible, no doloroso a la palpacin

No hay presencia de visceromegalia.
Ruidos hidroareos presentes.

EXTREMIDADES
o Superiores: simtricas
o Inferiores: simtricas

28

EXAMEN MDICO NEUROLGICO

ESTADO MENTAL
Lcida
Bien orientado en tiempo y espacio.
Lenguaje bien articulado
Memoria, gnosia y praxia normales
Lectoescritura y clculo matemtico conservados

PARES CRANEALES
I PAR normal
II PAR normal
III PAR:
a. Pupilas anisocricas,
b. Pupila izquierda dilatada rea activa,
c. fijacin del ojo hacia afuera por compromiso del recto interno,
recto superior, recto inferior, oblicuo inferior.
d. Ptosis Palpebral
IV PAR normal
V PAR normal
VI PAR normal
VII PAR normal
VIII PAR normal
IX PAR normal
X PAR normal
XI PAR normal
29

 XII PAR normal

FUERZA MUSCULAR
Al realizar el examen fsico y evaluar la fuerza muscular encontramos los
siguientes datos:
Tono muscular normal
Reflejos osteotendineos normales
Reflejo medio plantar normal

SENSIBILIDAD
Al realizar el examen fsico y evaluar la sensibilidad superficial y profunda
encontramos los siguientes datos:
Sensibilidad superficial (tctil, trmica, dolorosa ) normal
Profunda (posesional y vibratoria )normal
SIGNOS MENNGEOS
Se busco en paciente los signos de brudzinsky, y kernig:
Ausentes
Rigidez de nuca:
Ausentes
COORDINACIN Y MARCHA
Marcha: no valorable
Coordinacin: normal

DIAGNSTICO SINDROMICO.

Parlisis completa del tercer par del lado izquierdo

30

Jaqueca oftalmoplejica

DIAGNSTICO TOPOGRFICO
Malformaciones vasculares:
Aneurisma de la Arteria comunicante posterior
Aneurisma de la Arteria cerebral posterior
Aneurisma de la Arteria cartida interna
Fistula carotideo cavernosa
Tumores cerebrales de la lnea media
Meningioma
Ependimoma
Trauma craneoenceflico
Hemorragias, hematomas que produzcan desplazamiento de estructuras
Topogr
ficamente es una cefalea intracraneal porque todos los puntos dolorosos de cara y
crneo fueron negativos. Cuando se piensa en una causa extracraneal se
encuentra hipersensibilidad a nivel de los puntos occipital, sinusales, trigeminales,
otico, cervicales, del nervio suboccipital de Arnold. Debido a que existe parlisis
del tercer par, se considera a la cefalea intracranena.
La parlisis del tercer par topogrficamente se la ubica perifricamente, no hay
lesin en el parnquima; una lesin a este nivel comprometera la va piramidal y
se manifestara con parlisis del otro lado del cuerpo.

La lesin no se ubica en el seno cavernoso porque no hay compromiso de otros

pares craneales.
Podra estar en la arteria comunicante posterior o en cartida interna o en cerebral
posterior

DIAGNOSTICO ETIOLGICO
31

Aneurisma en la arteria comunicante posterior.

CONCLUSION
Despus de haber hecho el estudio del paciente, y haber llegado al diagnstico
definitivo de aneurisma de la arteria comunicante posterior por medio de la
arteriografa, sabemos que en patologas vasculares la arteria que con mayor
frecuencia se afecta es esta, y se va a manifestar clnicamente como parlisis del
tercer par craneal (motor ocular comn)
El tratamiento es diseccin mediante microciruga

Bibliografa

32

 Carpenter (1999).Fundamentos de Neuroanatomia.(1999).Editorial medica

panamericana S.A.4ta Edicin.
Haines E. (2012). Neuroanatomy an atlas of structures, sections and
systems. Wolters kluber. 8va edicin.
Dr. Lama J. & Dr. Quinteros J. (2006). Atlas del cerebro humano. Cuerpo
hospitalario Kennedy.
Patestas M & Gardner (2006). Textbook of Neuroanatomy. Blackwell
publishing.
Neuroanatomia Clinica Funcional Masson :williams & wilkins
Mancall L. (2011). Grays. Clinical Neuroanatomy. Philadelphia

33