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Recife PE
2003
ALTERAES COGNITIVAS
NA ESQUIZOFRENIA
RECIFE
2003
DEDICATRIA
AGRADECIMENTOS
RESUMO
ABSTRACT
SUMRIO
INTRODUO
13
1. ESQUIZOFRENIA
14
14
17
20
23
1.5 Epidemiologia
25
1.6 Etiologia
25
1.7 Neuropatologia
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31
2. FUNES COGNITIVAS
32
2.1 Conscincia
32
2.2 Ateno
32
34
36
2.5 Pensamento
40
41
41
3. AVALIAO NEUROPSICOLGICA
43
43
3.2 Histria
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3.3 Objetivos
46
3.4 Princpios
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3.5 Mtodos
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4. OBJETIVOS
64
64
64
5. METODOLOGIA
65
65
65
6. RESULTADOS
6.1 ESTUDOS COMPARATIVOS COM INDIVDUOS NORMAIS
6.2 ESTUDOS COMPARATIVOS ENTRE ESQUIZOFRNICOS E
OUTROS TRANSTORNOS MENTAIS
6.3 ESTUDOS COMPARATIVOS ENTRE SUB-GRUPOS DE
ESQUIZOFRNICOS
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80
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89
CONSIDERAES FINAIS
93
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
97
10
LISTA DE TABELAS
.
.
;
TABELA 1 DIMENSES CLNICAS DA ESQUIZOFRENIA
22
38
51
TABELA 4 ESTUDOS
SOBRE
DFICITS
ESQUIZOFREINA (1992 2002)
68
COGNITIVOS
NA
11
LISTA DE ABREVIATURAS
ACPT
APT
BDAE
BFLT
BJLO
BPRS
BRMB
CID 10
COWA
CPT
CVLT
DFT
DLPFC
DLT
DSST
ECDL
ESRS
HRB
HRSD
JOLO
LNNB
MAE
MCST
MMSE
MSI
NART
12
CONT. LISTA DE ABRE VIAT URAS
OCCPI
OMS
PMT
QI
Quociente de Inteligncia
RAVLT
RBMT
SADS
SANS
SAPS
SAT
SCOLP
SDR
SDS
SILS
SMTB
SPEM
TMT
TOH
Tower of Hanoi
VCPT
VCT
VIDA
VOA
VVT
WAIS - R
WMS
WMS - R
WRAT-R
ZQF
Schizophrenic or Schizophrenia
13
INTRODUO
14
1 . ESQUIZOFRENIA
15
16
17
18
19
fenmenos auditivos simples (rudos, sussurros) poderem estar presentes, alucinaes verbais
aparecem com mais freqncia. Estas muitas vezes se apresentam de forma mais complexa,
como as alucinaes de primeira ordem descritas por Schneider (uma ou mais vozes
dirigindo-se ao sujeito, conversando entre si ou fazendo comentrios a respeito dele na
terceira pessoa). Os contedos podem ser variados, na maioria das vezes crticos e violentos,
mas ocasionalmente neutros ou at agradveis. Assim como os delrios, as alucinaes
auditivas costumam ocupar quase que integralmente a ateno do indivduo; em alguns casos,
o paciente age em funo das vozes, obedece a ordens e pode colocar em risco a sua
segurana e a de outras pessoas. Alucinaes visuais so menos freqentes, e raras na
ausncia de fenmenos auditivos. Alucinaes tteis, olfatrias, gustativas e corporais podem
ainda estar presentes (KAPLAN, 1999).
Entre os distrbios formais do pensamento, o fenmeno mais comum o da
incoerncia do pensamento. Este marcado pela perda da associao lgica dos elementos do
discurso, que se torna incoerente e, em casos extremos, absurdo e completamente
incompreensvel. Mudanas de tpico para tpico ocorrem sem motivo aparente, levando
perda da intencionalidade das idias. Tais fenmenos so freqentemente nomeados
desagregao do pensamento ou descarrilamento. Ainda na esfera do pensamento, podem
surgir: presso ideomotora, na qual o discurso acelerado, em voz alta e repleto de
redundncias; neologismos, que so palavras criadas pelo indivduo, de significado particular
e nico para o mesmo; e uso idiossincrtico de palavras, no qual palavras gramaticalmente
corretas so usadas com sentido errneo e bizarro (KAPLAN, 1999).
Dentre os distrbios afetivos, o mais tpico nos quadros agudos a incongruncia
afetiva, na qual as idias so acompanhadas de contedos afetivos incompatveis e, muitas
vezes, antagnicos s mesmas. Risos imotivados e mudanas bruscas de um estado afetivo a
outro tambm podem ocorrer. Apesar de mais raros hoje em dia, os sintomas catatnicos so
os distrbios da atividade psicomotora mais marcantes em esquizofrenia, podendo incluir:
mutismo; acinesia (ausncia de movimentao espontnea); flexibilidade crea; negativismo
passivo ou ativo; obedincia automtica; ambitendncia, ecolalia e ecopraxia. de notar que,
paradoxalmente, sndromes catatnicas podem cursar tambm com episdios de agitao
psicomotora e agressividade bastante intensos, que geralmente necessitam de medidas de
conteno fsica e farmacolgica vigorosas. Outros distrbios da atividade motora, no
diretamente relacionados com a sndrome catatnica, incluem: esteriotipias e maneirismos
(KAPLAN, 1999).
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Sintomas crnicos
No estgio crnico da doena, o sintoma residual mais caracterstico o embotamento
afetivo, no qual a expresso de afetos ausente ou bastante diminuda; o indivduo parece
indiferente, aptico, inexpressivo e no responde emocionalmente aos contedos propostos
pelo entrevistador. Sintomas residuais ocorrem tambm na esfera do pensamento, incluindo:
pobreza do discurso, ou pobreza do contedo do discurso. So ainda caractersticos do estado
residual o empobrecimento conativo, a distratibilidade e o isolamento social (KAPLAN,
1999).
.
A diviso dos sintomas esquizofrnicos em agudos e crnicos, apesar de til do ponto
21
apenas nos sintomas caractersticos da fase residual, sem que haja uma fase de sintomas
psicticos produtivos antecedendo o quadro. A validade deste subtipo hoje em dia bastante
discutida, j que muitos quadros clnicos que antes seriam denominados esquizofrenia simples
so, dentro dos padres diagnsticos atuais, classificados como personalidade esquizide ou
depresso. Aos quatro subtipos
referidos
acrescentam-se ainda
a esquizofrenia
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processos mentais e alteraes nas tarefas que requerem a iniciao de um plano. Por
exemplo, se observa diminuio da fluncia verbal na seleo da alternativas mltiplas e no
tempo de reao. Estes achados clnicos supem um mau funcionamento das projees neurais
que vo desde o crtex dorso-frontal, via estriado dorsal, at o tlamo, estruturas que tm um
importante papel na iniciao de uma atividade mental (TLLEZ-VARGAS, 2001).
TABELA 1
DIMENSES CLNICAS DA ESQUIZOFRENIA
KRAEPELIN (1898)
E. Paranide
E. Hebefrnica
E. Catatnica
BLEULER (1911)
E. Paranide
E. Hebefrnica
E. Catatnica
E. Simples
CROW (1980)
Tipo I
- Sintomas positivos
- Hiperatividade dopaminrgica
Tipo II
- Sintomas negativos
- Dano estrutural
- Correlao gentica
DSM-IV (1994)
E. Paranide
E. Desorganizada
E. Catatnica
E. Indiferenciada
E. Residual
LIDDLE (1984)
Sndrome de distoro da realidade
- delrios
- alucinaes
Sndrome de desorganizao
- transtorno da forma do pensamento
- afeto inapropriado
- conduta bizarra
Circuito crtex pr-frontal ventral-tlamo
Sndrome de pobreza psicomotora
- pobreza da linguagem
- afeto plano
- hipoatividade motora
- aumento do tempo de reao
Circuito crtex frontal dorsolateral-tlamo
(T LLEZ-VARGAS, 2001)
23
.
1.4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnostico diferencial pode ser feito com:
Distrbios mentais orgnicos: Alguns dos quadros orgnicos que podem cursar com
sintomas compatveis com esquizofrenia, incluem: epilepsia parcial complexa, psicoses
induzidas por drogas, tumores cerebrais, alteraes tireoideanas e infeces do sistema
nervoso central como sfilis terciria e sndrome de imunodeficincia adquirida. A
diferenciao diagnstica entre quadros esquizofreniformes de origem orgnica e
esquizofrenia propriamente dita pode ser, em alguns casos, bastante difcil, principalmente
quando os sintomas psiquitricos surgem precocemente, precedendo o aparecimento de
sintomas fsicos.
Distrbios afetivos: Quadros afetivos agudos, manacos ou depressivos, podem ser
facilmente confundidos com fases ativas de esquizofrenia. Em casos de mania, distrbios da
forma de pensamento como presso ideomotora e fuga de idias podem, quando intensos, ser
de difcil diferenciao do pensamento incoerente do paciente esquizofrnico; alm disto,
delrios e alucinaes podem tambm estar presentes em quadros manacos, e nem sempre so
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congruentes com o humor expansivo. Tambm quadros depressivos podem cursar com
delrios e alucinaes, congruentes ou no com o humor depressivo.
Distrbios esquizoafetivos: O termo esquizoafetivo vem sendo usado nos casos em que
sintomas esquizofrnicos e afetivos importantes aparecem simultaneamente ou em seqncia,
tornando impossvel deciso diagnstica entre as duas entidades. Alm de cursar com
sintomas afetivos de grande proeminncia, tais casos tm em geral prognstico melhor em
comparao com casos de esquizofrenia, sendo portanto justificada sua manuteno como
entidade distinta. A fronteira entre esquizofrenia e distrbio esquizoafetivo, no entanto, nem
sempre fcil de ser definida.
Distrbio esquizofreniforme: A psicose esquizofreniforme foi inicialmente descrita por
Langfeldt (1937) como um distrbio caracterizado por: sintomas psicticos similares
esquizofrenia, acrescidos de confuso e perplexidade; ausncia de sintomas negativos; incio
mais abrupto, geralmente com um fator estressante precipitante; e, finalmente, como
caracterstica fundamental, a recuperao completa aps a remisso dos sintomas psicticos
(em contraposio permanncia de sintomas residuais caracterstica da esquizofrenia). O
DSM IV mantm a categoria de distrbio esquizofreniforme, e inclui dentro destes quadros
que preenchem os critrios para esquizofrenia, mas de durao inferior a 6 meses.
Distrbios paranides: Estes distrbios tm como caracterstica fundamental presena de
delrios crnicos, sistematizados e coerentes. Diferenciam-se da esquizofrenia pela maior
preservao da personalidade do indivduo, pelo carter no bizarro e muitas vezes plausvel
dos contedos delirantes e pela ausncia de outras alteraes psicopatolgicas sugestivas de
esquizofrenia.
.Psicose reativa breve: Estes quadros psicticos so semelhantes esquizofrenia, por
vezes extremamente floridos, mas sempre de durao breve, em geral inferior a um ms. O
incio dos sintomas em geral abrupto, e co m indiscutveis fatores estressantes precipitantes.
Distrbios de personalidade: Entre os distrbios de personalidade, o principal diagnstico
diferencial a ser feito com a personalidade esquizotpica. Esta marcada ela presena de
traos que lembram sintomas de esquizofrenia, mas nunca se completam como tais, incluindo
idias vagas de referncia (que no chegam a ser delirantes), comportamentos bizarros e
iluses auditivas ou visuais. Isolamento social e contato afetivo escasso so tambm
freqentes. Outros distrbios de personalidade podem tambm apresentar caractersticas que
lembram componentes especficos de quadros esquizofrnicos. Entre eles: distrbio
esquizide da personalidade, distrbio paranide da personalidade e o distrbio de
personalidade borderline (VALLADA FILHO E BUSATO FILHO, 1196).
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1.5. EPIDEMIOLOGIA
Os estudos de prevalncia realizados nos ltimos anos sugerem uma prevalncia
aproximada de esquizofrenia para um ano na ordem de 1%. E, as diferentes estimativas de
incidncia da esquizofrenia sugerem a ocorrncia de aproximadamente quatro casos novos por
ano para uma populao de 10.000 habitantes, em idade adulta (MARI, 1998).
A psicose geralmente se manifesta durante o final da adolescncia e idade adulta
jovem, embora exista uma diferena associada com o sexo. A incidncia em homens atinge
um pico dos 15 aos 25 anos, enquanto a incidncia mxima em mulheres ocorre entre os 25 e
os 35 anos. Os nmeros sobre a incidncia provavelmente so similares em populaes
urbanas e rurais, mas a prevalncia da esquizofrenia mais alta entre populaes urbanas e de
menor poder scio-econmico. A maior prevalncia geralmente atribuda ao fenmeno da
decadncia social, na qual as pessoas afligidas ou vulnerveis tendem a perder seus empregos
e posies sociais, mudando-se para bolses de pobreza e reas decadentes das cidades
(KAPLAN, 1999).
Uma vez que a esquizofrenia comea cedo na vida, causa prejuzos significativos e
duradouros, faz pesadas demandas por cuidados hospitalares e exige cuidados clnicos,
reabilitao e servios de apoio contnuos, o custo financeiro da doena torna-se muito
elevado (KAPLAN, 1999). No Brasil, a esquizofrenia ocupa 30% dos leitos psiquitricos
hospitalares, ou cerca de 100 mil leitos-dia, representa o segundo lugar das primeiras
consultas psiquitricas ambulatoriais brasileiras (14%) e o 5o lugar na manuteno de auxliodoena no Brasil. Na sociedade americana, representa um custo anual de 33-40 bilhes de
dlares (LARA E ABREU, 2000).
1.6. ETIOLOGIA
Apesar dos grandes avanos que vm sendo feitos, a etiologia da esquizofrenia
continua desconhecida. No h dvida sobre a base biolgica, que por si s no explica todos
os fatores envolvidos. O modelo da ditese-estresse postula que se pode ter uma
vulnerabilidade especfica (ditese) que, pressionada por fatores ambientais estressantes
permite o desenvolvimento dos sintomas esquizofrnicos. Sem a dimenso biolgica (base)
no h esquizofrenia. O componente ambiental pode ser biolgico (por ex., infeco,
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27
pacientes com baixos nveis liquricos de cido homovanlico (AHV). Visto que
hipofrontalidade parece estar mais associada a sintomas deficitrios, possvel que os
sintomas negativos de esquizofrenia sejam decorrentes no de um excesso, mas sim de uma
diminuio de atividade dopaminrgica. Hipteses combinando alteraes dopaminrgicas e
serotonrgicas tm despertado particular interesse, j que acomodam uma considervel
quantidade de achados clnicos e experimentais sugerindo alteraes serotonrgicas em
esquizofrenia. Estudos ps-mortem demonstram diminuio de densidade de receptores para o
aminocido excitatrio glutamato, assim como sinais de diminuio da atividade do
neurotransmissor inibitrio cido gama-aminobutrico (GABA), nos lobos temporais mediais
de pacientes esquizofrnicos. Visto que sistemas glutamatrgicos e GABAargicos
reconhecidamente interagem com mecanismos de transmisso dopaminrgica, tem-se
postulado que desequilbrios nestes sistemas de neurotransmisso cerebral possam estar
tambm envolvidos no surgimento de sintomas esquizofrnicos (VALLADA FILHO E
BUSATO FILHO, 1996).
Ainda no se identificou nenhuma alterao primria responsvel pela doena, o que
significa que os sistemas de neurotransmissores supostamente envolvidos na doena podem
estar alterados secundariamente. Como os estudos bioqumicos tm enfocado principalmente
alguns componentes da sinapse (receptores, agonistas endgenos, enzimas pr-sinpticas),
ainda faltam estudos sobre outros aspectos fundamentais, como sistemas de segundos
mensageiros, protenas cinases, fosfatases, fatores de transcrio, etc. (LARA E ABREU,
2000).
Esquizofrenia como distrbio do neurodesenvolvimento
Dentro desta hiptese, a esquizofrenia vista no como um distrbio iniciado na
puberdade ou idade adulta, mas sim como um distrbio do neurodesenvol vimento, no qual
os fatores causais teriam sua expresso j em fases precoces da vida, entre a concepo e
nascimento do indivduo.
Fatores de risco:
Exposio pr-natal a viroses: Alguns estudos tm sugerido que a incidncia de
esquizofrenia est discretamente aumentada em filhos de mes expostas a infeces por
influenza durante o segundo trimestre gestacional; alm disso, h em alguns pases uma
associao entre picos de incidncia de esquizofrenia e epidemias de influenza em anos
anteriores. Com base nestes dados, tem-se postulado que influenza e/ou outros tipos de
infeces virais poderiam causar alteraes cerebrais durante a gestao, por exemplo,
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30
1.7. NEUROPATOLOGIA
As primeiras evidncias sugestivas de alteraes neurolgicas na esquizofrenia foram
obtidas com o uso de pneumoencefalografia, com introduo de ar nas cavidades liquricas.
Constatou-se, assim, dilatao dos ventrculos laterais do crebro em pacientes
esquizofrnicos. Este achado foi confirmado por modernas tcnicas de tomografia axial
computadorizada e ressonncia magntica nuclear. O grau de dilatao varia de paciente para
paciente, e no parece estar relacionado com a fase da doena, nem com as suas
manifestaes. A dilatao ventricular tambm no exclusiva da esquizofrenia, ocorrendo,
por exemplo, em pacientes com transtornos afetivos. A dilatao dos ventrculos laterais pode
ser indcio de atrofia do tecido nervoso. Entretanto, estudos morfomtricos ps mortem no
revelam atrofia cerebral generalizada. Mostram, contudo, redues seletivas do tamanho do
giro para-hipocampal e de estruturas subcorticais vizinhas, como a amgdala e o hipocampo.
Tais alteraes so mais pronunciadas no hemisfrio esquerdo em comparao com o direito.
Esta assimetria tem sido correlacionada com problemas de linguagem e pensamento lgico,
funes integradas no hemisfrio dominante. Verificou-se, ainda, que clulas piramidais do
hipocampo esto desorientadas, sugerindo defeito na migrao celular durante o
desenvolvimento. Como no se verifica gliose, parece que o processo patolgico interrompese na idade adulta. As alteraes do lobo temporal tm sido associadas com sintomas
positivos, tais como alucinaes e idias delirantes, bem como o dficit de aprendizagem e
memria, verificados em pacientes esquizofrnicos. Por sua vez, imagens funcionais do
crebro, como a tomografia por emisso de psitrons (PET) e a tomografia computadorizada
por emisso de ftons singulares (SPECT), revelam reduo do fluxo sangneo cerebral e do
metabolismo de gliose no lobo pr-frontal e no giro cngulo anterior, indicando prejuzo
funcional (hipofrontalidade). Tais resultados so coerentes com estudos neuropsicolgicos
mostrando deficincia no desempenho de tarefas que requerem o bom funcionamento do lobo
frontal, dentre os quais a mais utilizada o teste de Wisconsin, que consiste na escolha de
cartas de baralho conforme estratgias variveis. Durante a execuo desta tarefa, no se
verifica aumento de fluxo cerebral no lobo frontal, tal como ocorre em indivduos normais.
Foram estabelecidas correlaes entre diminuio do fluxo sangneo do crtex pr-frontal
em tarefas que envolvem desenvolvimento de novas estratgias e intensidade de sintomas
negativos. A hipofrontalidade de pacientes esquizofrnicos atenuada por drogas, como a
anfetamina, que alm de aumentarem o fluxo sangneo, melhoram o desempenho nos testes
psicolgicos. Existem, tambm, investigaes sobre o envolvimento de regies subcorticais,
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32
2 . FUNES COGNITIVAS
2.1 CONSCINCIA
Na prtica mdica, a conscincia vista como oposio inconscincia ou coma, e
compreende o estado de alerta associado capacidade de responder adequadamente a certos
estmulos externos. A apatia, a amnsia, a afasia e a demncia, embora prejudiquem o
contedo da conscincia, no impedem que respostas apropriadas sejam dadas aos estmulos
convencionais, de forma que a conscincia ainda considerada preservada nestas condies.
A obnubilao consiste em um estado de comportamento confuso, com o estado de alerta
reduzido a uma forte tendncia para dormir. O estupor um estado em que a pessoa s
responde a estmulos intensos, mas logo perde a conscincia quando eles so retirados. O
coma representa a ausncia de qualquer resposta a todo estmulo.
Em psicofisiologia, uma definio mais abrangente de conscincia adotada. A
conscincia no implica apenas o estado que permite a resposta a determinados estmulos,
mas tambm a expresso de todos os processos mentais. Neste sentido, a expresso da
conscincia depende da interao plena entre a estruturas corticais e subcorticais. Para a
expresso da conscincia o organismo deve ser capaz de mudar voluntariamente a direo de
sua ateno, criar idias abstratas e express-las por meio de palavras ou outros smbolos,
prever a significao de seus atos e ser capaz de posicionar-se frente aos valores ticos e
estticos do meio em que vive. O grau de conscincia pode variar do estgio de sono
profundo, passar por nveis intermedirios de alerta at o estgio de vigilncia mxima
(BRANDO, 2002).
Para LORING (1999), a conscincia a qualidade ou estado de estar cnscio de si
mesmo e do ambiente, implica em ser totalmente responsivo aos estmulos e observada por
meio da fala e do comportamento.
2.2. ATENO
Ateno o processo que controla o fluxo do processamento de informaes
(KAPLAN, 1999).
33
34
Sustentao. Corresponde capacidade de manter o foco atentivo; pode ser o mesmo que
concentrao.
A capacidade de seletividade e alternncia esto intimamente associadas ativao
fsica; a sustentao est intimamente relacionada ativao tnica, embora dependa da
integridade da primeira. Na grande maioria das tarefas que exigem ateno, mais de um
aspecto est presente. A ateno depende de estruturas pontomesenceflicas do tronco
cerebral e das conexes com o neocrtex via tlamo. O tlamo, em especial o ncleo reticular,
parece funcionar como uma vlvula atentiva que regula a transmisso ascendente de acordo
com as influncias do crtex e tambm da formao reticular no tronco cerebral. O lobo
frontal parece ser a regio cortical mais intimamente relacionada com a ateno tnica.
Segundo GIL (2002), a ateno est na origem do conhecimento e da ao. A
condio bsica para se fazer uso da ateno a viglia, subentendida no sistema ativador
reticular ascendente que, graas s relaes com os ncleos intralaminares do tlamo, exerce
uma influncia excitadora em todo o crebro e, sobretudo, no crtex cerebral. Portanto, a
reao de viglia est na base dos processos de ateno que permitem ao organismo executar
uma reao de orientao em vista de estmulos recebidos. Nessa reao de orientao
intervm a amgdala, o hipocampo e o lobo frontal: essa viglia pe o crebro em condies
ideais para tratar a informao. LEZAK (1995) enumera quatro aspectos da ateno que
merecem observao clnica:
ateno focal ou seletiva: capacidade de selecionar e enfatizar estmulos ou idias
importantes, enquanto suprime a conscincia dos outros que poderiam funcionar como
estmulos que distraem. tambm chamada de concentrao;
ateno sustentada ou vigilncia: capacidade de manter a ateno durante um perodo de
tempo;
ateno dividida: capacidade de responder a mais de uma tarefa ao mesmo tempo, a
mltiplos elementos ou operaes dentro de uma mesma tarefa;
alternncia da ateno: permite a mudana de foco da ateno para diferentes tarefas.
2.3. FUNES RECEPTIVAS
A entrada de informaes no sistema de processamento central origina-se da
estimulao interna e externa e, por meio da percepo, permite a integrao de impresses
sensoriais em dados psicologicamente significativos, que so incorporados memria
(LEZAK, 1995). Sensao a codificao inicial de dados sensoriais simples a partir de
35
36
37
dos aspectos selecionados de um evento, estes so armazenados por algum tempo: s vezes
por muitos anos, s vezes no mais que alguns segundos. Esse o processo de reteno da
memria, durante o qual os aspectos selecionados de cada evento ficam, de algum modo,
disponveis para ser lembrados. Com o passar do tempo, alguns destes aspectos ou mesmo
todos eles podem desaparecer da memria: o esquecimento.
Tipos e subtipos de memria
Segundo LENT (2001), a memria pode ser classificada quanto ao tempo de reteno
em (1) memria ultra-rpida, cuja reteno no dura mais que alguns segundos; (2)
memria de curta durao, que dura de minutos ou horas e serve para proporcionar a
continuidade do nosso sentido do presente, e (3) memria de longa durao, que estabelece
engramas duradouros (dias, semanas e at mesmo anos).
A memria pode tambm ser classificada quanto sua natureza, em: (1) memria
explcita ou declarativa; (2) memria implcita ou no declarativa e (3) memria
operacional.
A memria explcita rene tudo que s podemos evocar por meio de palavras (da o
termo declarativa). Pode ser episdica, quando envolve eventos datados, isto ,
relacionados ao tempo; ou semntica, quando envolve conceitos atemporais. A memria
implcita, por outro lado, diferente da explcita porque no precisa ser descrita com palavras.
Pode ser de quatro subtipos. O primeiro a chamada memria de representao perceptual,
que corresponde imagem de um evento, preliminar compreenso do que ele significa.
Outro subtipo de memria implcita a memria de procedimentos: trata-se, aqui, dos
hbitos e habilidades e das regras em geral. Finalmente, dois subtipos muito importantes de
memria implcita so conhecidos como associativa e no associativa. Ambas se relacionam
fortemente a algum tipo de resposta ou comportamento.
O terceiro tipo a memria operacional, atravs da qual armazenamos
temporariamente informaes que sero teis apenas para o raciocnio imediato e a resoluo
de problemas, ou para a elaborao de comportamentos, podendo ser descartadas (esquecidas)
logo a seguir.
38
TABELA 2
Quanto ao tempo de
reteno
Quanto natureza
39
Memria de
curt a durao
Tempo
consolidao
Memria de
longa durao
40
b)
In fo rm ao
senso rial
Memria de
curt a durao
consolidao
Memria de
longa durao
Tempo
(BEAR, 2002)
41
42
43
3 . AVALIAO NEUROPSICOLGIA
44
corpo e se unem ao crebro: O crebro vigia como uma sentinela a cidadela do corpo,
confiada a seu cuidado. Plato situa no crebro a parte da alma responsvel pelas
sensaes, razo e movimentos. Esta tese cefalocntrica se consolida e enriquece com as
observaes de Hipcrates. O crebro se torna o intrprete da conscincia. Pelo contrrio,
para Empdocles e Aristteles, a alma no se situa no crebro, seno no corao, que a
acrpole do corpo. Ambas teses subsistem contrapostas at finais da Idade Mdia. Esta
preocupao, que consiste em buscar uma estrutura da alma, o mesmo fundamento da
neuropsicologia. Deste modo, e dado que o termo alma uma grande impreciso, Galeno a
divide em trs faculdades: motora, de sensibilidade e da razo. Esta ltima compreende a
imaginao, a razo e a memria. Com o surgimento dos anatomistas do Renascimento,
Vesalio e Willis, o cardiocentrismo aristotlico perde terreno em favor da doutrina
cefalocntrica. As faculdades localizam-se nos ventrculos, logo no crtex. Willis, principal
neuroanatomista do sculo XVII, associa o sentido comum e os movimentos voluntrios com
o corpo estriado, a imaginao com o corpo caloso, a memria com o crtex cerebral e o
comportamento instintivo com a parte central do crebro. A preciso de seus trabalhos, o
alcance de suas vises, o convertem no precursor das teorias sobre as localizaes cerebrais
dos sculos XIX e XX. Descartes, opondo mente e matria, priva a mente de seu suporte
fsico. Isola os estados mentais de sua base biolgica e prepara o terreno para um pensamento
mecanicista e dualista.
No comeo do sculo XIX, graas aos trabalhos de Gall e Spurtzheim, uma nova
doutrina, a frenologia, unir estreitamente a mente e o crebro e far do crtex cerebral a sede
das faculdades intelectuais. Em meio a este movimento intelectual Bouillaud localiza a
linguagem nos lbulos anteriores do crebro e Broca apresenta sociedade de antropologia
um comunicado intitulado: Perda da fala, abrandamento crnico e destruio parcial do
lbulo anterior esquerdo do crebro. Trata-se da primeira observao anatomoclnica que
leva a individualizar um centro funcional cerebral. Com Gall, Bouillaud, Broca e logo
Wernicke, nasce a corrente localizacionista. Esta se constitui numa verdadeira geografia do
crebro, como uma cartografia psicoanatmica. Em oposio aos agrimensores do crebro,
cada vez mais as vozes que se alcanam contra os ultrajes cometidos a partir destes esquemas.
Assim, Marie, seguido por Von Monakow, que separaram formalmente a localizao de uma
funo respectivamente a de uma leso, desenvolvem uma corrente radicalmente
antilocalizacionista. Goldstein origina uma corrente globalista a partir dos estudos dos feridos
da Grande Guerra. Depois da Segunda Guerra Mundial, os conflitos entre localizacionistas e
globalistas vo se diluindo, se bem que desenvolvem certos modelos localizacionistas,
45
46
interagindo entre si. Dessa forma, a atividade psquica superior estaria baseada no
funcionamento conjunto de todo o crebro, mas este crebro deve ser considerado um sistema
altamente diferenciado cujas partes distintas asseguram cada um dos diferentes aspectos do
conjunto.
Nos anos 70, a introduo de novas tcnicas de neuroimagem na prtica clnica mudou
radicalmente os procedimentos de diagnstico clnico e impulsionou decididamente a
pesquisa das relaes entre a semiologia clnica neuropsicolgica e a localizao da leso
causal.
A partir da dcada de 80, a tecnologia informtica comeou a ser difundida,
timidamente a princpio, em diversos campos de aplicao clnica. Este novo instrumento,
aplicado avaliao e reabilitao neuropsicolgicas, se mostrou potencialmente valioso
para incrementar as possibilidades de estudo e tratamento dos pacientes com transtornos das
funes cognitivas.
Na atualidade, a noo de centros corticais que sustentam determinadas capacidades
especficas continua presente, mas agora unida idia de uma interconectividade entre as
redes neuronais multifuncionais que asseguram um adequado suporte de mltiplas
modalidades s complexas atividades mentais superiores (VENDRELL,1998).
3.3. OBJETIVOS
Junto com a neuropsicologia clnica tradicional, a neuropsicologia cognitiva abrange
uma nova dimenso. Sua prioridade a anlise puramente cognitiva dos transtornos
observados nas pessoas com leses cerebrais. J no se privilegia o estudo das relaes
estrutura funo, seno os processos cognitivos em si. Por cognitivo pode se entender a
capacidade do crebro para selecionar, tratar, armazenar, produzir e utilizar a informao para
resolver problemas, raciocinar, adaptar-se ao meio, responder a necessidades e desejos. Sem
dvida, nenhuma teoria da cognio seria completa se no se inclussem os conceitos de
emoo e de motivao. Um dos objetivos da neuropsicologia descrever com maior preciso
as interaes e disfunes entre cognio, emoo e comportamento, primeiro no campo
neurolgico e, mais recentemente, no campo psiquitrico. Os conceitos e os mtodos da
neuropsicologia se empregam na psicopatologia cognitiva, cujas caractersticas so a
experimentao e o estudo cognitivo da psicopatologia. Em psiquiatria, so as investigaes
sobre as esquizofrenias e os transtornos ansiosos e depressivos que se vem beneficiados
47
48
3.4. PRINCPIOS
A neuropsicologia parte de alguns pressupostos bsicos:
O desempenho nos testes so descritos em funo de desvios estatsticos da normalidade e
da possibilidade de construrem uma sndrome.
Os testes medem sistemas funcionais, isto , processos complexos que envolvem a
participao integrada de vrios elementos. Este conceito representa um avano na noo de
localizao cortical estrita de funes mentais, pois considera que um sistema funcional tem
como base anatmica vrias reas corticais e subcorticais que atuam de forma integrada. Um
sistema funcional se caracteriza pela complexidade de suas estruturas e pela
mobilidade/plasticidade de suas partes componentes: a tarefa original e o resultado final
permanecem inalterados, porm a maneira como esta tarefa realizada pode variar. Uma
funo depende do trabalho conjunto de vrias regies cerebrais. A base anatmica de um
sistema funcional constituda por um certo nmero de reas corticais e regies subcorticais
que atuam em conjunto, associadas por feixes de fibras, e corresponde ao fundamento neural
de funo (neuro)psicolgica/cognitiva (ENGELHARDT et al., 1995).
49
3.5. MTODOS
Para CALEV (1999), a avaliao neuropsicolgica envolve a observao do
comportamento e das funes cognitivas de um indivduo, a entrevista clnica e a utilizao de
instrumentos de avaliao que quantifiquem suas dificuldades. Aps uma entrevista
preparatria, inicia-se o primeiro estgio da avaliao, que inclui a observao, por parte do
avaliador, dos comportamentos e das respostas do paciente em situaes cotidianas. Um
segundo estgio envolve o relato do paciente a respeito de sua dificuldades e
comprometimentos cognitivos e, no terceiro estgio, informaes da histria do
funcionamento cognitivo, pr-mrbido e atual, so coletados durante a entrevista com o
paciente e familiares acompanhantes. O quarto e ltimo estgio compreende idealmente a
aplicao de testes neuropsicolgicos para estimar o nvel pr-mrbido de funcionamento, o
nvel de deteriorao e as reas especficas relacionadas ao dficit cognitivo, no estudo de
seguimento de indivduos com maior risco de desenvolvimento de transtornos cognitivos.
LEZAK (1995) tambm prope que o exame neuropsicolgico deve ser desenvolvido
atravs de estgios, e que o processo de avaliao inicie atravs de uma entrevista
preparatria. Durante esse contato, o examinador determinaria a variedade de funes a serem
50
51
TABELA 3
ATENO
VISUO-PERCEPO E RACIOCNIO
VISUAL
MEMRIA E APRENDIZAGEM
FUNES VERBAIS E
HABILIDADES ACADMICAS
CONSTRUO
FORMAO DE CONCEITOS
AUTO-REGULAO E DESTREZA
MOTORA
ESTADO EMOCIONAL
(LEZAK, 1995).
52
53
nestas reas tm sido explorados atravs de muitos estudos cognitivos, examinando diversos
aspectos do processamento (KAPLAN,1999).
As alteraes cognitivas na esquizofrenia no so secundrias aos sintomas positivos e
negativos, tampouco decorrem do uso de medicao antipsictica ou das eventuais
internaes do paciente. Parecem estar presentes antes mesmo do incio da doena e/ou
relacionam-se ao curso progressivo e deteriorante dela. Vrias funes cognitivas so afetadas
na esquizofrenia. H distrbios de percepo (visual e auditiva), ateno espontnea e
voluntria, distrbios de memria e de processamento de informaes e linguagem. Muitos
estudos tm mostrado tambm dficits nas funes executivas, de planejamento e capacidade
de soluo de problemas (LOUZ NETO-ANO 2- No 2).
Segundo LVAREZ (2001), o prejuzo cognitivo nos pacientes com esquizofrenia se
manifesta com diversos graus de dficit na ateno, na memria, nas funes executivas e em
outras funes cognitivas. O prejuzo cognitivo observado na esquizofrenia mostra relao
com as alteraes que se observam nos estudos com neuroimagens e com provas de funo
cerebral, que tm relatado a presena de mudanas estruturais e funcionais em nvel dos lobos
temporais, das estruturas lmbicas e nos sistemas de integrao do crtex cerebral. O prejuzo
cognitivo limita o paciente esquizofrnico em seu funcionamento cognitivo e em suas
relaes e comportamentos sociais.
O perfil de funcionamento neuropsicolgico do paciente com esquizofrenia mostra
alteraes muitos anos antes da presena do primeiro episdio psictico, e inclui
manifestaes clnicas como o pensamento concreto e simblico, um aumento na
sensibilidade, retraimento social, perda dos limites do eu e incongruncia no pensamento ou
na conduta, sintomas que se intensificam quando ocorre a ecloso da psicose, e aparecem os
sintomas positivos como as idias delirantes e as alucinaes .
O dficit cognitivo no resultado da falta de cooperao e da distratibilidade dos
pacientes. As alteraes cognitivas so sintomas primrios e permanentes, que no melhoram
com o tratamento neurolptico clssico. Seu mau desempenho nas provas, no devido
exclusivamente a uma falha da ateno, seno dificuldade que tm para usar a memria
executiva e resolver problemas. Sua perseverao no erro resultado de um dficit na
habilidade para utilizar a informao disponvel. A dificuldade para empregar a memria de
trabalho ou executiva, a incapacidade para resolver problemas e utilizar a informao nos
freqentes sintomas de perseverao sugerem a presena de comprometimento do lobo
frontal.
54
55
relacionado
exposio
drogas
antipsicticas
ou
tratamento
prvio
pela
56
57
58
59
60
61
62
63
Dficits de funo executiva esto associados com pobre ajustamento social. No teste
da Torre de Londres (Schallice 1982), pacientes esquizofrnicos necessitam mais movimentos
para completar o arranjo, e resolver significativamente menos rearranjos em um prdeterminado nmero de movimentos, que sujeitos controles no psicticos. Planejamento
impreciso, os quais no variam com a sintomatologia, aparecem para ser a causa desta
performance pobre. Dficits na funo executiva parecem interferir com a habilidade em
planejar comportamento social efetivo, assim como comprometer o funcionamento social.
Entretanto, pacientes esquizofrnicos mostram um declnio desproporcional na performance
em tarefas que se tornam longas e mais complexas, as quais sugerem que interaes
interpessoais extensivas e multifacetadas podem particularmente contribuir para elas (KEEFE
e McEVOY, 2001).
.
.
.
64
4. OBJETIVOS
65
5. METODOLOGIA
Esquizofrenia E neurocognio
Esquizofrenia E neuropsicologia
66
os pacientes includos nos estudos deveriam ser adultos, com idade mxima de 65
anos, exceo daqueles compondo estudos longitudinais ou comparativos com
grupos de pacientes mais jovens.
67
6. RESULTADOS
NMERO DE
PACIENTES
CRITRIOS
DIAGNSTICOS
TESTES NEUROPSICOLGICOS
RESULTADOS
CLARE
et al.,
1993
12 ZQF
12 CONTROLES
RDC
RBMT
MMSE
WARRINGTON
MILL HILL Vocabulary Scal e
Reading trans formed script
Priming in homophone spellin g
Word stem com pletion
Jigsaw compl etion
SCOLP
CULLUM
et al.,
1993
29 ZQF
19 CONTROLES
DSM III R
HEINRIC HS
et al,
1993
104 ZQF
DSM III R
WAIS-R
CVLT
SCARONE
et al.,
1993
35 ZQF
35 CONTROLES
(IRM OS)
35 CONTROLES
NORM AIS
DSM III R
WCST
69
TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFI CITS COGNITI VOS NA ESQ UI ZO FREI NA (1992 200 2)
KEEFE
et al.,
1994
54 PARENTES EM
I GRAU DE 23 ZQF
18 CONTROLES
DSM III R
KREMEN
et al.,
1994
41 ZQF
11 PARANIDES
30 NO
PARANIDES
(9
DESOR GANIZADOS
20 INDIFERENTES
1 RESIDUAL)
DSM III R
SCHMAND
et al.,
1994
73 PSICTICOS
(40 com ZQF).
23 NO
PSICTICOS
DSM III R
CPT
Distration Task of Oltmanns e
Neale
Reys auditory verbal m emory t est
SULLIVAN
et al.,
1994
DSM III R
WCST
Brown Pet erson Distractor
Test
WMS
34 ZQF
67 controles
70
TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFI CITS COGNITI VOS NA ESQ UI ZO FREI NA (1992 200 2)
CUESTA
et al,
1995
40 ZQF
DSM III R
FLEMING
et al.,
1995
19 ZQF
13 CONTROLES
DSM III R
GRAWE
et al.,
1995
29 ZQF
22 CONTROLES
SADIOS
DSM III R
WAIS R
WCST
APT
TMT
OMPKINS
et al.,
1995
24 ZQF
24 TRANSTORNO
DE HUMOR
DSM III R
WMS-R
WAIS-R
ABBRUZZESE
et al.,
1996
DSM III R
WCST
141 ZQF
59 CONTROLES
71
TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFI CITS COGNITI VOS NA ESQ UI ZO FREI NA (1992 200 2)
CHEN
et al.,
1996
204 ZQF
61 CONTROLES
DSM III R
BPRS
WCST
WAIS-R-HR
GOLDSTEIN
et al.,
1996
141 ZQF
DSM III R
WCST
WAIS R
HRB
McKAY
et al.,
1996
46 ZQF
40 CONTROLES
DSM III R
SMTB
WAIS
NART
PAULSEN
et al.,
1996
56ZQF
28 CONTROLES
DSM III R
BPRS
72
TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFI CITS COGNITI VOS NA ESQ UI ZO FREI NA (1992 200 2)
.
..
.
.
..
WEISS K.
1996
30 ZQF:
(10 NO
PARANIDES, 20
PARANIDES).
DSM III R
CENSITS
et al,
1997
60 ZQF
38 CONTROLES
SADIOS
DSM III R
WCST
TMT
CPT
STROOP
MAE
BDAE
WRAT-R
HRB
LNNB
CHEN et al.,
1997
DSM III R
BPRS
WCST
Digt Span
WAIS-R
WMS
204 ZQF
85 CONTROLES
73
TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFICITS COG NITIVOS NA ESQ UI ZOFREINA (1992 20 02)
FLEMING
et al.,
1997
32 ZQF
27 CONTROLES
DSM III R
KEEFE
et al.,
1997
18 ZQF
28 CONTROLES
DSM III R
WAIS R
Test of visuos pati al working
memory
ZQF ap res ent aram des emp enho pio r que suj eitos
controles em t este d e intelignci a verbal g eral;
ZQF tiveram maio res prejuzos n a capacid ad e para
ret er in fo rm a es n a mem ria d e trab alhos aps
pero dos de d emora d e 10 a 20 segu ndos.
SELTZER
et al
1997
36 ZQF (21
PARANIDES E 15
INDIFERENCIADOS)
DSM III R
STRATTA
et al.,
1997
92 ZQF
25 PARENTES I
GRAU
60 CONTROLES
SADIOS
DSM III R
JOL
SDR
WMS R
WAIS R
WCST
74
TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFICITS COG NITIVOS NA ESQ UI ZOFREINA (1992 20 02)
BRBION
et al., 1998
DSM IV
DSST
WAIS - R
GRN, GEOR G
1998
6 ZQF
12 PACIENTES
COM LESES
CEREBRAIS
6 CONTROLES
SADIOS
DSM III R
WCST
Sternberg t asks
IDDON
et al., 1998
20 ZQF
20 CONTROLES
RDC
78 ZQF
64 CONTROLES
NART
Visuospatial Strat egy task
Verbal Strategy task
SFT
PFT
ROBERT
et al.,
1998
ZAKZANIS
1998
38 ZQF
(17 POSITIVOS, 10
NEGATIVIOS, 11
INDIFERENCIADOS)
CVLT
WCST
Ravens Progressive M atri ces
Grooved Pegboard
44 ZQF
40 CONTROLES
DSM IV
DSM III R
DSM IV
BPRS
75
TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFICITS COG NITIVOS NA ESQ UI ZOFREINA (1992 20 02)
WCST
TOH
ZQF ap res ent aram des emp enho pio r que controles
no WCST e em TOH.
BUSTINI
et al., 1999
28 ZQF
28 CONTROLES
DSM III R
GARD;
HARRELL
1999
20 ZQF
20 MD
20 CONTROLES
SADIOS
DSM III R
Trails B
Executive Control Batt ery
COWA
DFT
WCST
WAIS-R
Annet Hand Reference
Questionnai re
POOLE
et al.,
1999
DSM IV
WCST
MSI
SILS
PUTNAM;
HARVEY,
1999
DSM III R
CVLT
BFLT
Paci entes g eri tri cos com ZQF crnica ap res ent am
piores d es empenhos em fun es cognitiv as glob ais que
os no gerit ricos.
RAGLAND
et al.,
1999
BPRS
SOBIZACK
et al
1999
66 ZQF 1
EPISDIO
49 ZQF
CRNIC OS
40 CONTROLES
SADIOS
BPRS
DSM III R
26 ZQF
18 CONTROLES
75 ZQF
75 CONTROLES
ZQF tiveram desemp enh o pior qu e man acodepressiv os e cont rol es nos testes s ensv eis a dis fun o
do lobo front al.
76
TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFICITS COG NITIVOS NA ESQ UI ZOFREINA (1992 20 02)
BILDER
et al.,
2000
94 ZQF 1
EPISDIO
36 CONTROLES
RDC
SADS
FUCETOLA
et al
2000
87 ZQF
94 CONTROLES
SADIOS
DSM III R
PARDO
et al.,
2000
RILEY
et al.,
2000
40 ZQF 1
EPISDIO
22 CONTROLES
WCST
Rey Auditory Verbal Learning
Test
CPT
VIDA
WAIS-R
Bentons Judgement of Line
Orientation
DSM IV
WCST
Visuolinguist Conflit Task
Visual Orienting of Attention
77
TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFICITS COG NITIVOS NA ESQ UI ZOFREINA (1992 20 02)
A red e neural arti fi ci al foi capaz de id enti fi car um
agru pam ento estv el, que mostrou altera es frontais
di fusas, e p red omnio de sintom as negativos e
deso rganizados;
Outro agru pam ento enco ntrado, no s e mostrou
estv el, sugerindo um a dimens o d e achad os
neuropsicolgicos. Tambm se v eri fi cou n este g rupo
altera es nos circuitos sub crti co -frontais, porm com
superiorid ad e do pro cess am ento d e material visu al,
sugerindo lat eralizao d a dis fun o sobre hemis frio
dominant e. Nest e gru po veri fi cou-s e predom nio dos
sintomas positivos no curso do transto rno.
ROZENTHAL
et al.,
2000
53 ZQF
DSM IV
WAIS R
WMS R
TMT
PMT
RAVLT
SALVADOR
et al.,
2000
30 ZQF
30 CONTROLES
DSM IV
WCST
ZAKZANIS
et al.,
2000
35 CONTROLES
SADIOS
DSM III R
WCST
CVLT
WAIS R
GALINDO
et al.,
2001
30 ZQF
(PARANIDES)
30 CONTROLES
DSM III R
WAIS
GILVARR Y
et al.,
2001
707 PSICTICOS
(50 TRANSTORNO
BIPOLAR,345
ESQUIZOAFETIVOS,
270 ZQF, 42 PSICOSE
INESPEC FICA
DSM III R
RDC
NART
TMT
78
TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFICITS COG NITIVOS NA ESQ UI ZOFREINA (1992 20 02)
GUR
et al.,
2001
ESTUDO 1: 53
ZQF, 71 CONTROLES
ESTUDO 2: 68
ZQF, 37 CONTROLES
DSM IV
HOFER
Et al.,
2001
24ZQF
20 CONTROLES
DSM IV
KREMEN
et al.,
2001
36 ZQF
36 CONTROLES
DSM III R
KIEFER
et al.,
2002
24ZQF
24 CONTROLES
ICD 10
BPRS
ECDL
WAIS R
HAWIE R
WAIS R
79
TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFICITS COG NITIVOS NA ESQ UI ZOFREINA (1992 20 02)
GALDER ISI
et al.,
2002
58 ZQF
NEGATIVOS
54 ZQF NO
NEGATIVOS
DSM IV
BPRS
SEIDM AN
et al.,
2002
87 ZQF
15 BIPOLARES
94 CONTROLES
NORM AIS
DSM III R
WAIS R
WCST
TMT
BJLO
no psicticos
de
esquizofrnicos
no
tiveram desempenho
81
82
executiva. Prejuzos em SPEM foram preditores mais especficos para testes que avaliam
funes frontais.
ABBRUZZESE et al. (1996) avaliaram 141 pacientes esquizofrnicos (66 paranides
e 75 no paranides) e 59 indivduos controles normais no desempenho no Wisconsin Card
Sorting Test (WCST). O desempenho de esquizofrnicos foi pior do que o dos controles
normais no WCST. No entanto, esquizofrnicos paranides tiveram um maior nmero de
erros perseverativos que os no-paranides. O dficit no desempenho no WCST parece
relacionado ao perfil clnico e diferenas neuropatolgicas que contribuem para a
heterogeneidade da doena.
McKAY et al. (1996) examinaram 46 pacientes esquizofrnicos e 40 indivduos
controles sadios. Evidncia de prejuzos em memria semntica foram amplos e
substanciais. O estudo sugere que prejuzos em memria semntica representam um
desproporcional e possvel dficit neuropsicolgico especfico em esquizofrenia.
CHEN et al. (1996) examinaram 204 pacientes esquizofrnicos subdivididos em 6
grupos por tempo de durao da doena e 61 indivduos controles sadios. Concluram que
desempenho no Wisconsin Card Sorting Test (WCST), que avalia funes executivas e
fluncia semntica, estavam prejudicados no incio da doena e no mostraram deteriorao
significativa com o aumento do tempo de durao da doena. No estudo h sugesto de que
memria verbal deteriora ao longo da durao da doena. Resultados do estudo indicam que,
em esquizofrenia, h pequena deteriorao em funes neuropsicolgicas pr-frontais globais
ao longo da durao da doena e que j esto presentes num estgio precoce da doena e que
se mantm estveis e no progressivas.
PAULSEN et al. (1996) estudaram representaes de redes semnticas em 56
pacientes esquizofrnicos e 28 indivduos controles normais. Resultados sugerem que existem
algumas anormalidades na organizao do conhecimento semntico em pacientes com
esquizofrenia e que modelos de memria semntica podem ser teis para caracterizar alguns
sintomas cardinais de esquizofrenia. Os achados sugerem que prejuzos em fluncia
semntica podem ser sensveis ao diagnstico de esquizofrenia, e que dficits especficos na
estrutura do conhecimento semntico podem estar associados com distintas caractersticas de
esquizofrenia, tais como incio precoce e subtipo no paranide.
CHEN et al. (1997) avaliaram 204 pacientes esquizofrnicos e 85 indivduos controles
sadios em relao ateno sustentada. O tarefa de contagem montona foi validado
neuropsicologicamente e particularmente sensvel a leses pr-frontais direitas. Prejuzos
em ateno foram relacionados informao, compreenso, memria lgica e reproduo
83
84
85
uns dos outros, podem ocorrer sem dficit intelectual geral, e tm distintas implicaes no
funcionamento adaptativo de longo prazo.
RAGLAND et al. (1999) avaliaram 75 pacientes esquizofrnicos (45 homens e 30
mulheres) e 75 indivduos controles sadios em relao a ndices de lateralidade neurocomportamental, que foram avaliados atravs de domnios motores, sensoriais, de
linguagem versus espao, e memria verbal versus memria espacial. Esquizofrnicos
mostraram maiores prejuzos em linguagem que em domnios espaciais, em relao a
controles, o que sugere maior disfuno do hemisfrio esquerdo. Homens esquizofrnicos
mostraram superioridade em domnios espaciais em relao performance em linguagem, e
mulheres esquizofrnicas tiveram desempenho semelhante em ambas funes. Os achados
demonstram que o modelo do hemisfrio esquerdo da esquizofrenia pode dar suporte parcial a
funes cognitivas altas, mas no se estende a domnios motores e sensoriais mais baixos.
SOBIZAK et al. (1999) examinaram, em extensa bateria neuropsicolgica, 66
pacientes esquizofrnicos (em primeiro episdio), 40 esquizofrnicos crnicos e 40 controles
sadios.
Foram
avaliados:
funes
de
memria,
linguagem
flexibilidade
86
87
88
funes
executivo-motoras,
velocidade
perceptual-motora,
relacionado
a desordens
cognitivas
89
90
distrbio demencial multifocal; com dficit em gnglio motor basal. Os resultados mostram,
distintos e significativos, subtipos neurocognitivos em esquizofrenia, mostrando a
heterogeneidade da doena.
KREMEN et al. (1994) examinaram 41 pacientes esquizofrnicos (11 paranides e 31
no paranides). Observaram que pacientes com delrios sistematizados apresentaram
significativamente melhores habilidades verbais e memria verbal que aqueles que nunca
manifestaram delrios sistematizados. Os dados neuropsicolgicos sugerem que pacientes
sistematizados tm funcionamento cognitivo pr-mrbido melhor, assim como maior
discrepncia entre habilidades verbais pr-mrbidas e funcionamento de ateno corrente.
No foram achadas diferenas entre a tradicional definio entre sub-grupos paranide e no
paranide. O estudo sugere troca entre a linha divisria entre subtipos paranide e no
paranide e ilustra o potencial valor dos dados neuropsicolgicos para redefinio da
nosologia psiquitrica.
CUESTA et al. (1995) avaliaram 40 pacientes esquizofrnicos com o objetivo de
examinar alteraes cognitivas nas sndromes: positiva, negativa e desorganizada, atravs de
bateria neuropsicolgica. Observaram que sndromes esquizofrnicas estavam fracamente
associadas com performance cognitiva. As sndromes desorganizada e negativa estavam mais
fortemente associadas com distrbios cognitivos do que a sndrome positiva, e ambas estavam
associadas com distrbios em processo visuomotor. Alm disso, a sndrome de
desorganizao foi associada com distrbios em memria verbal e linguagem e na
performance de controle de tempo.
WEISS, K. (1996) avaliou alteraes de ateno em 30 pacientes esquizofrnicos (20
paranides e 10 no paranides). Em 90% dos pacientes a velocidade de processamento
automtico esteve severamente prejudicada, no entanto acurcia mostrou-se menos
prejudicada. Velocidade e acurcia mostraram-se moderadamente correlacionados. Os
resultados so consistentes com hiptese de disfuno do lobo frontal.
GILBERTSON et al (1996) examinaram 21 pacientes esquizofrnicos (12 em uso de
haloperidol e 9 com a droga e, aps trs semanas, sem a mesma). Pacientes cuja droga foi
retirada mostraram decrscimos significantes em funo de memria verbal recente e, ao
mesmo tempo, melhora significante em memria verbal remota. Os autores especulam que
o padro observado nos resultados consistente com disfuno do lobo temporal medial,
particularmente proeminente no hemisfrio esquerdo. Fornece suporte para hiptese da
existncia de mudanas de estado cognitivo-dependente em esquizofrenia.
91
correlaes
de
funes
92
93
CONSIDERAES FINAIS
94
95
diferenas entre homens e mulheres; Fucetola et al. (2000) tambm observaram declnio
global, com alguns dficits diferenciais; Riley et al. (2000) observaram um quantum de
lentificao cognitiva desde o incio da psicose; Gur et al. (2001) observaram dficits
generalizados, sendo mais acentuados em funes executivas e memria; Kremen et al.
(2001) perceberam dficits cognitivos globais e os resultados reforam argumento de que
dficits cognitivos so centrais esquizofrenia; Brazo et al. (2002) verificaram que diferentes
subtipos de esquizofrenia apresentam diferenas nos padres cognitivos; Seidman et al.
(2002) observaram que, de forma geral, manaco-depressivos e esquizofrnicos apresentam
perfis neuropsicolgicos semelhantes, sendo que nos esquizofrnicos os dficits cognitivos
so mais severos; e Gilvarry et al. (2001) tambm observaram que esquizofrnicos
apresentam prejuzos cognitivos globais mais acentuados que em outros transtornos mentais.
A partir do revisto nos artigos, pode-se concluir que:
Memria, funes executivas, ateno e linguagem so as funes cognitivas mais
prejudicadas em esquizofrenia;
Outras funes cognitivas tambm esto alteradas em esquizofrenia, e incluem:
habilidades motoras e visuomotoras, abstrao, vigilncia, habilidades espaciais e visuoespaciais, funes sensoriais, aprendizado, QI, controle mental, habilidades, planejamento e
sequenciamento, habilidades visuais, integrao da informao, habilidades aritmticas,
habilidades construcionais, compreenso do problema, velocidade psicomotora e controle do
tempo;
Esquizofrnicos apresentam padro de dficit cognitivo marcadamente prejudicado
quando comparados com controles normais, sobretudo, no que diz respeito ateno,
memria, linguagem e funes executivas;
Esquizofrnicos com sndrome negativa e de desorganizao apresentam maiores dficits
que aqueles com sndrome positiva e com delrios sistematizados;
Esquizofrnicos apresentam dficits cognitivos com padro semelhante a bipolares, porm
estes dficits so mais graves nos primeiros;
Esquizofrnicos apresentam dficits cognitivos mais graves que em pacientes com outros
transtornos psicticos;
O que atualmente aparece como dficit generalizado na esquizofrenia, pelo menos em
parte, uma combinao de mltiplos dficits especficos, confirmando o conceito de
mltiplas doenas em esquizofrenia;
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