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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

Pr-Reitoria para Assuntos de Pesquisa e Ps-Graduao


Centro de Cincias da Sade

CURSO DE MESTRADO EM NEUROPSIQUIATRIA

Ruth Bonow Theil

Alteraes Cognitivas na Esquizofrenia

Orientador: Prof. Dr. Othon Bastos

Recife PE
2003

RUTH BONOW THEIL

ALTERAES COGNITIVAS
NA ESQUIZOFRENIA

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado


em Neuropsiquiatria da Universidade Federal de
Pernambuco como requisito parcial para
obteno do grau de Mestre em Psiquiatria.
rea de concentrao: Psiquiatria
Orientador: Prof. Dr. Othon Bastos

RECIFE
2003

Todos os fenmenos da existncia


tm a mente como seu precursor,
como seu lder supremo,
e da mente eles so feitos.

(BUDA, In: MAR INOFF; 2001:114)

DEDICATRIA

A Marcos, meu querido irmo.

AGRADECIMENTOS

De maneira direta ou indireta, muitas pessoas me ajudaram durante o processo de


elaborao deste trabalho. A todas elas deixo o meu reconhecimento e gratido.
Aos meus pais que, embora fisicamente distantes, esto sempre presentes.
A Adriano, meu companheiro e Pedro, meu filho pela pacincia e compreenso
durante o perodo de elaborao deste trabalho.
A Cristina e Jos, meus sogros, pelo constante apoio.
A Leila Vasconcelos, pela orientao nas questes neuropsicolgicas.
s queridas amigas Glauce Oliveira e Judith Costa pela imprescindvel ajuda.
Ao Professor Othon Bastos pela orientao neste trabalho, por seu apoio e
compreenso.
Ao Professor Everton Sougey por seu incentivo para a concluso desta dissertao.

RESUMO

Este estudo uma reviso da literatura sobre o comprometimento cognitivo na


esquizofrenia. Objetivou-se a anlise da natureza e do padro desse comprometimento, o
estabelecimento de associaes entre as variveis clnicas e o desempenho neuropsicolgico,
e a determinao das correlaes entre os dficits cognitivos na esquizofrenia e seus
substratos neurais subjacentes.
Foram inicialmente revistos os conceitos de esquizofrenia e sua evoluo histrica,
aspectos clnicos, classificaes atuais, diagnstico diferencial, epidemiologia e as hipteses
etiolgicas, aspectos neuropatolgicos e curso, prognstico e resultados. Discutiu-se a
conceituao e as caractersticas das principais funes cognitivas e descreveu-se os
propsitos e os mtodos de avaliao neuropsicolgica das funes cognitivas. Foi realizada
abordagem quanto s principais contribuies da neuropsicologia na rea de sade mental e
descreveu-se o conceito e histria da neuropsicologia e do dficit cognitivo relacionado
esquizofrenia. Foram abordados os aspectos conceituais e a utilidade clnica da avaliao
neuropsicolgica.
A reviso da literatura foi feita atravs da consulta a quatro bancos de dados: Medline,
PsychInfo, LILACS e Web of Science. Tambm foi realizada busca manual a partir de
referncias bibliogrficas listadas pelos artigos selecionados e captulos de livros sobre a rea
em estudo. Foram includos nesta reviso os artigos que preenchessem os seguintes critrios:
publicados nos ltimos dez anos, estudos clnicos com grupos comparativos e pacientes com
diagnstico de esquizofrenia. Foram apresentados os resultados dos estudos revisados, suas
principais concluses e ressaltada a importncia clnica do estudo do comprometimento
cognitivo na esquizofrenia.

ABSTRACT

This study is a revision of the literature on the cognitive impairment in the


schizophrenia. The analysis of the nature was objectified and of the pattern of that impairment
the establishment of associations among the clinical variables and the acting
neuropsychologycal, and the determination of the correlations among the cognitive deficits in
the schizophrenia and its substrata underlying neurals.
They were reviewed the schizophrenia concepts and its historical evolution, clinical
aspects, current classifications, diagnosis differential, epidemiology and the etiological
hypotheses, aspects neurophatologicals and course, prognostic and results initially. The main
cognitive function concepts and characteristics were discossed and it was described the
purposes and the methods of evaluation neuropsychologycal of the cognitive functions. Study
was accomplished with relationship to the main contributions of the neuropsychology in the
area of mental health and it was described the concept and history of the neuropsychology and
of the cognitive deficit related to the schizophrenia. The conceptual aspects and the clinical
usefulness of the evaluation neuropsychologycal were approached.
The revision of the literature was made through the consultation to four databases:
Medline, PsychInfo, LILACS and Web of Science. It also took place manual search starting
from bibliographical references listed by the selected goods and chapters of books on the area
in study. They were included in this revision the goods that filled the following approaches:
published in the last ten years, clinical studies with comparative and patient groups with
schizophrenia diagnosis. The results of the revised studies were commented, its main
conclusions and stood out the clinical importance of the study of the cognitive impairment in
the schizophrenia.

SUMRIO

LISTA DE TAB ELAS


LISTA DE ABREVIATURAS

INTRODUO

13

1. ESQUIZOFRENIA

14

1.1 Histria e evoluo do conceito

14

1.2 Quadro clnico

17

1.3 Classificao em subtipos

20

1.4 Diagnstico diferencial

23

1.5 Epidemiologia

25

1.6 Etiologia

25

1.7 Neuropatologia

30

1.8 Curso, prognstico e resultado.

31

2. FUNES COGNITIVAS

32

2.1 Conscincia

32

2.2 Ateno

32

2.3 Funes receptivas

34

2.4 Memria e aprendizado

36

2.5 Pensamento

40

2.6 Funes expressivas

41

2.7 Funes executivas

41

3. AVALIAO NEUROPSICOLGICA

43

3.1 Conceito de neuropsicologia

43

3.2 Histria

43

3.3 Objetivos

46

3.4 Princpios

48

3.5 Mtodos

49

3.6 Neuropsicologia da esquizofrenia

51

4. OBJETIVOS

64

4.1 OBJETIVO GERAL

64

4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

64

5. METODOLOGIA

65

5.1 PESQUISA DA LITERATURA

65

5.2 CRITRIOS PARA INCLUSO DOS ESTUDOS

65

6. RESULTADOS
6.1 ESTUDOS COMPARATIVOS COM INDIVDUOS NORMAIS
6.2 ESTUDOS COMPARATIVOS ENTRE ESQUIZOFRNICOS E
OUTROS TRANSTORNOS MENTAIS
6.3 ESTUDOS COMPARATIVOS ENTRE SUB-GRUPOS DE
ESQUIZOFRNICOS

67
80
88
89

CONSIDERAES FINAIS

93

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

97

10

LISTA DE TABELAS
.
.
;
TABELA 1 DIMENSES CLNICAS DA ESQUIZOFRENIA

22

TABELA 2 TIPOS E CARACTERSTICAS DA MEMRIA

38

TABELA 3 BATERIA BSICA PARA TESTAGEM NEUROPSICOLGICA

51

TABELA 4 ESTUDOS
SOBRE
DFICITS
ESQUIZOFREINA (1992 2002)

68

COGNITIVOS

NA

11

LISTA DE ABREVIATURAS

ACPT

Auditory Continuous Performance Test

APT

Automated Psychological Test

BDAE

Boston Diagnosttic Aphasia Examination

BFLT

Biber Figure Learning Test

BJLO

Benton Judgment of Line Orientation

BPRS

Brief Psychiatric Rating Scale

BRMB

Boston Remote Memory Battey

CID 10

Classificao Internacional de Doenas 10

COWA

Controlled Oral Word Associated

CPT

Continuons Performance Test

CVLT

California Verbal Learning Test

DFT

Designs Fluency Test

DLPFC

Dorsolateral prefrontal cortex

DLT

Dichotic Listening Test

DSST

Digit Symbol Substitution Test

ECDL

Eyelid Conditional Discriminination Learning

ESRS

Extrapirami dal Symptons Rating Scale

HRB

Halsted Reitan Battery

HRSD

Hamilton Rating Scale for Depression

JOLO

Judgment of Line Orientation

LNNB

Luria Nebraska Neuropsychological Battery

MAE

Multilingual Aphasia Examination

MCST

Modificd Card Sorting Test

MMSE

Mini Mental State Examination

MSI

Motor Signs Inventory

NART

National Adult Reading Test

12
CONT. LISTA DE ABRE VIAT URAS

OCCPI

Operational Criterio Checklist for Psichotic Ilness

OMS

Organizao Mundial de Sade

PMT

Portens Mazes Test

QI

Quociente de Inteligncia

RAVLT

Rey Auditory Verbal Learning Test

RBMT

Rivermead Behavioural Memory Test

SADS

Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia

SANS

Scale for the Assessment of Negative Symptons

SAPS

Scale for the Assessment of Positive Symptons

SAT

Span of Apreehension Test

SCOLP

Speed and Capacity of Linguage Processing

SDR

Spatial Delayed Response Task

SDS

Schedule of the Deficit Syndrome

SILS

Shipley Institute of Living Scale

SMTB

Semantic Memory Test Battery

SPEM

Smooth pursnit eye movements

TMT

Trail Making Test

TOH

Tower of Hanoi

VCPT

Visual Continuous Performance Test

VCT

Visuolinguistic Conflict Task

VIDA

Variable Interval Delayd Alternation

VOA

Visual Orienting of Attention

VVT

Visual - Verbal Test

WAIS - R

Wechsler Adult Intelligence Scale Revised

WMS

Wechler Memory Scale

WMS - R

Wechler Memory Scale Revised

WRAT-R

Wide Range Achievement Test Revisead

ZQF

Schizophrenic or Schizophrenia

13

INTRODUO

O estudo sobre o processamento da informao era inicialmente um campo restrito


psicologia, especialmente psicologia cognitiva, cuja atribuio estudar os processos de
tratamento da informao. No entanto, com o passar dos anos, seus campos de aplicao tm
se modificado e seus mtodos tm se renovado.
Em torno da metade do sculo passado surgiu a neuropsicologia como disciplina
propriamente dita, e que se direciona ao estudo das funes cognitivas em sua relao com as
estruturas cerebrais. A partir da, so estudadas as funes cognitivas em vrias patologias que
envolvem o sistema nervoso central, e entre elas a esquizofrenia.
Apesar da intuio original de Kraepelin de que na esquizofrenia existia um dficit
cognitivo, o qual ele denominou demncia precoce, durante vrias dcadas predominou o
conceito de que na esquizofrenia o funcionamento cognitivo permanecia relativamente
intacto.
Na atualidade h evidncias de que existem dficits cognitivos e que no se tratam de
efeitos secundrios da psicose, seno que constituem manifestaes duradouras e nucleares da
enfermidade. No entanto, ainda no foram estabelecidas a natureza, a extenso e profundidade
de tais dficits. Dentro desse enfoque, surge o interesse no estudo mais aprofundado sobre o
tema em questo.
O presente trabalho objetiva realizar uma reviso bibliogrfica, dos ltimos dez anos,
sobre as alteraes cognitivas na esquizofrenia.

14

1 . ESQUIZOFRENIA

1.1. HISTRIA E EVOLUO DO CONCEITO


A insanidade tem afligido a humanidade durante toda a histria. Descries de
sintomas esquizofrnicos j existiam no sculo XV AC. No primeiro e segundo sculos da era
crist, os mdicos gregos descreviam a deteriorao nas funes cognitivas e na personalidade
geralmente observadas em pacientes esquizofrnicos atualmente, bem como delrios de
grandeza e parania (KAPLAN, 1999).
Mas somente no sculo XIX que a psiquiatria torna-se uma especialidade mdica,
procurando classificar as doenas psquicas de acordo com o padro dos sintomas, evoluo e
causa. Em 1809, Pinel descreveu casos sob a denominao de idiotia adquirida. Esquirol,
em 1838, fez referncia a quadros demenciais antes dos 25 anos de idade. Morel, entre 1851 e
1853, empregou pela primeira vez a expresso demncia precoce, que considerava como
uma afeco de natureza constitucional, incluindo-a dentro das loucuras hereditrias de
existncia intelectual limitada, com transio irremedivel idiotia. Em 1871, Hecker
descreveu a hebefrenia, uma sndrome que acomete jovens, com acessos sucessivos,
enfraquecimento mental rspido, transtornos da linguagem e da escrita e maneirismos. Em
1874, Kahlbaum descreveu a catatonia como entidade caracterizada por enfraquecimento
mental e transtornos de atividade muscular, caracterizados por rigidez, tenso e contratura,
conseqentes a excessos sexuais, masturbao e estafa intelectual (SHIRAKAWA, 1992).
Em 1892, na Alemanha, Emil Kraepelin, expe a noo de Demncia Paranide e, a
partir de 1896, elabora sua grande sntese nosogrfica, ao reunir todos esses quadros clnicos,
sob a denominao nica de Dementia Praecox (Demncia Precoce), que surge, desta forma
na 6a edio de seu tratado, datado de 1899. concedida, ento, uma nfase especial
evoluo e ao trmino da psicose. Apenas em 1911, seria este conceito abalado em sua
prpria denominao e estrutura pela monografia de E. Bleuler (Demncia Precoce ou o
Grupo da Esquizofrenias). Estava cunhado, em definitivo, o termo esquizofrenia
(etimologicamente mente fendida, mente dividida), grafado no plural, que iria substituir a
primitiva concepo Kraepeliana, valorizando o papel do quadro clnico (nem sempre
demncia, nem sempre precoce) e contendo sintomas primrios (Spaltung ou desagregao)
e secundrios. A descrio do Morbus Bleuler dava, portanto destaque aos distrbios das

15

associaes, do pensamento, da afetividade e a tendncia vida fantasmtica, ou seja, trade


sintomtica composta de dissociao ou desagregao do curso do pensamento, ambivalncia
e autismo (BASTOS, 1986).
No fim da dcada de 1930 surgiria uma das mais valiosas contribuies
caracterizao clnico-diagnstica da esquizofrenia, graas clareza cartesiana de K.
Schneider, hierarquizando as manifestaes da doena em sintomas de 1a e 2a categorias.
Fortalecia-se mais uma vez a noo de esquizofrenia quadro de estado, ao mesmo tempo em
que 11 sintomas passavam a ser valorizados como de natureza marcada e primariamente
esquizofrnica (BASTOS, 1986).
Antes, porm, em 1937, Langfeldt baseado em estudos catamnsticos, props a
diviso da Demncia Precoce de Kraepelin em 2 grupos: as esquizofrenias autnticas, cuja
evoluo seria desfavorvel, e as psicoses esquizofreniformes, que teriam, ao contrrio, um
bom prognstico. Apontava inclusive um certo nmero de sintomas tpicos de um processo
esquizofrnico verdadeiro (BASTOS, 1986).
O aparecimento da Encyclopdie Mdico-chirurgicale, em 1955, dirigida por H. Ey,
e o II Congresso Mundial de Psiquiatria, reunido em Zurique, dois anos depois, forariam um
retorno a Kraepelin, ou seja, noo de esquizofrenia curso (BASTOS, 1986). Para Henri Ey,
a esquizofrenia seria uma forma particular de evoluo da vida psquica mrbida. Tratar-se-ia
mais de um prognstico do que de um diagnstico. Ao tentar defini-la, de um modo um tanto
pessoal e ecltico, assim se expressa o mestre francs: Transformao profunda e progressiva
da pessoa, que deixa de construir seu mundo em comunicao com outrem, para se perder em
um mundo autstico. E, descrevendo-a, acrescenta as seguintes consideraes: - Conjunto
de distrbios em que dominam a discordncia, a incoerncia deo-verbal, a ambivalncia
afetiva, o autismo, as idias delirantes, as alucinaes auditivas e profundas perturbaes
afetivas do tipo indiferena e estranheza, evoluindo para um dficit e uma dissociao da
personalidade (BASTOS, 2001).
Os conceitos de Kraepelin, Bleuler e Schneider formam a base para a compreenso de
esquizofrenia e fazem parte do cabedal conceitual dos psiquiatras, estando presentes nos
critrios diagnsticos que operacionalizam o conceito de esquizofrenia.
A expanso do conceito de esquizofrenia deu-se predominantemente nos Estados
Unidos, sobretudo devido s influncias de Meyer e Sullivan, especialmente as do ltimo que
interpretava os conceitos bleulerianos luz da psicanlise. Outros autores dilataram o
conceito de outras formas, como Kasanin com a psicose esquizoafetiva, que abolia a
dicotomia Kraepeliana, ou como Hoch e Polatin, que aproximaram a esquizofrenia dos

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transtornos de personalidade por meio do conceito de esquizofrenia pseudoneurtica,


levando muitos pacientes, que hoje seriam diagnosticados como bipolares ou com transtorno
de personalidade, a serem diagnosticados como esquizofrnicos.
No incio da dcada de 70, pesquisadores da Universidade de Washington publicaram
os primeiros critrios diagnsticos estruturados, nos quais os critrios para esquizofrenia
tornaram-se restritos, com a incluso de sintomas schneiderianos e bleulerianos, assim como
um perodo mnimo de doena de seis meses (uma clara retomada do conceito evolutivo
Kraepeliano). Alguns anos depois, o Research diagnostic Criteria (RDC) trazia novos
critrios, enfatizando o uso dos sintomas de primeira ordem - SPO.
Em 1974, pesquisadores que haviam participado do Estudo Piloto Internacional da
Esquizofrenia (International Pilot Study of Schizophrenia, IPSS), procuraram uma
simplificao dos tipos de sintomas das esquizofrenias e, parcialmente inspirados no modelo
de doena mental de Hughlings Jackson, que prope que a mesma poderia ser mais bem
definida a partir de dois processos, subdividiram os sintomas da esquizofrenia em dois
grandes grupos: positivos ou psicticos (por exemplo, delrios e alucinaes) e negativos ou
deficitrios (por exemplo, embotamento afetivo, avolio).
A noo de sintomas positivos e negativos teve grande influncia sobre o conceito de
esquizofrenia, sobretudo a partir de 1980, quando Crow introduziu a idia de dimenses
positivas e negativas pelo conceito de duas sndromes da esquizofrenia. A dimenso ou
sndrome positiva (tipo I) era representada por um quadro agudo, reversvel, com boa resposta
ao tratamento neurolptico, provvel aumento de receptores dopaminrgicos e ausncia de
alteraes cerebrais estruturais. A dimenso negativa (tipo II) associava-se a uma m resposta
ao tratamento neurolptico, cronicidade, provvel reduo de receptores dopaminrgicos e
alteraes cerebrais estruturais.
A dificuldade do conceito de esquizofrenia reside no fato de que ele polittico,
heterogneo, que alberga outros subconceitos, s vezes conflitantes entre si. Talvez por essa
razo, Hoenig, que traduziu a Psicopatologia geral de Karl Jaspers para o ingls, tenha
afirmado que o captulo final da histria do conceito de esquizofrenia ainda no foi escrito
(ELKIS, 2000).
Concluindo, enquanto novos dados no vierem esclarecer a etiologia da esquizofrenia,
para o psiquiatra clnico talvez continue de mais utilidade o conceito de Henri Ey: a ausncia
de definio rigorosa no impede que a maior parte dos clnicos entenda a esquizofrenia como
um transtorno em que predominam a discordncia, a incoerncia deo-verbal, a ambivalncia,
o autismo, as idias delirantes e alucinaes mal sistematizadas e profundas perturbaes

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afetivas no sentido do retraimento e estranheza dos sentimentos, transtornos que tm


tendncia a evoluir para um dficit e dissociao da pessoa (SHIRAKAWA, 1992).
Cronologia do desenvolvimento do conceito de esquizofrenia
1893 - Emil Kraepelin descreve o quadro clnico da demncia precoce na 4a edio de seu
Tratado de Psiquiatria
1908/1911 - Eugen Bleuler publica um artigo sobre o prognstico da demncia precoce
seguido do livro Demncia Precoce: o grupo das esquizofrenias
1913 - Publicao da 8a e ltima edio do tratado de Kraepelin com a descrio dos dois
principais componentes da demncia precoce.
1930-1940 - Descrio de vrios subtipos de esquizofrenia na Europa e nos Estados Unidos
1948 - Kurt Schneider publica a Psicopatologia Clnica descrevendo os sintomas de
primeira ordem
1965 (at 1970) Projeto colaborativo EUA-Reino Unido
1966 (at 1973) Estudo Piloto Internacional da Esquizofrenia
1968 2a edio de Diagnostic and Statisticals Manual of Mental Disorders (DSM II)
(Associao Psiquitrica Americana)
1972 Critrios Diagnsticos da Universidade de Washington
1974 Sintomas positivos e negativos
1975 9a edio da Classificao Internacional das Doenas (CID-9 Organizao Mundial
de Sade)
1978 Research Diagnostic Criteria (RDC)
1980 Conceito de duas sndromes da esquizofrenia (Crow); publicao da DSM II
1993-4 CID-10 e DSM IV
(ELKIS, 2000)
1.2. QUADRO CLNICO
Caractersticas pr-mrbidas e incio dos sintomas
Apesar de os padres de personalidade prvia serem bastante variados em
esquizofrenia, diversos autores sugerem que alguns traos so mais comuns, tais como
tendncia ao isolamento social, introverso, indiferena emocional, preferncia por ocupaes
solitrias e passividade. Por outro lado, no foram at hoje identificados traos pr-mrbidos

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especficos que possam predizer com segurana o surgimento de sintomas esquizofrnicos


(VALLADA FILHO E BUSATO FILHO,1996).
Os primeiros sinais e sintomas da doena aparecem mais comumente durante a
adolescncia ou incio da idade adulta. Apesar de poder surgir de forma abrupta, o quadro
mais freqente se inicia de maneira insidiosa. Sintomas prodrmicos pouco especficos,
incluindo perda de energia, iniciativa e interesses, humor depressivo, isolamento,
comportamento inadequado, negligncia com a aparncia pessoal e higiene, podem surgir e
permanecer por algumas semanas ou at meses antes do aparecimento dos sintomas mais
caractersticos da doena (KAPLAN, 1999).
Sintomatologia
Existem sintomas globais, que atingem a personalidade como um todo e distrbios das
diferentes funes psquicas. H. Ey d destaque ao autismo de E. Bleuler, ou seja, ao Eu
Alienado em uma existncia esquizofrnica. Ao autismo, interiorizao patolgica da vida
psquica, por ocasio da qual o indivduo flete-se sobre si mesmo e d as costas ou mundo, H.
Ey acrescenta o Eu Alienado e a discordncia, tanto no plano afetivo, quanto cognitivo e
pulsional. Manfred Bleuler assinala como especfica da doena esquizofrnica a incapacidade
do paciente de distinguir entre duas realidades: a do mundo interior e a do mundo externo
(BASTOS, 1986).
Sintomas agudos
Entre os sintomas caractersticos da fase aguda da doena, destacam-se delrios,
alucinaes, alteraes formais do pensamento e do afeto, e distrbios da atividade
psicomotora. Apesar de surgirem em outras sndromes psiquitricas, nos quadros
esquizofrnicos que os delrios tm sua expresso mais completa. De acordo com a descrio
de Jaspers (1963), em sua forma mais freqente o delrio esquizofrnico rompe radicalmente
com os processos usuais de atribuio de valores: bizarro, implausvel, incompreensvel
luz dos traos de personalidade, histria pregressa ou circunstncias de vida do paciente, e
incongruente com possveis estados afetivos concomitantes. Contedos delirantes variados
(incluindo persecutrios, grandiosos, hipocondracos, de referncia) podem estar presentes, s
vezes sistematizados e com coerncia interna, em outras vezes frouxa e polimrfica
(KAPLAN, 1999).
Em associao a delrios ou isoladamente, alucinaes ou pseudo-alucinaes so
tambm freqentes, sobretudo auditivas (presentes em 60 a 70% dos casos). Apesar de

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fenmenos auditivos simples (rudos, sussurros) poderem estar presentes, alucinaes verbais
aparecem com mais freqncia. Estas muitas vezes se apresentam de forma mais complexa,
como as alucinaes de primeira ordem descritas por Schneider (uma ou mais vozes
dirigindo-se ao sujeito, conversando entre si ou fazendo comentrios a respeito dele na
terceira pessoa). Os contedos podem ser variados, na maioria das vezes crticos e violentos,
mas ocasionalmente neutros ou at agradveis. Assim como os delrios, as alucinaes
auditivas costumam ocupar quase que integralmente a ateno do indivduo; em alguns casos,
o paciente age em funo das vozes, obedece a ordens e pode colocar em risco a sua
segurana e a de outras pessoas. Alucinaes visuais so menos freqentes, e raras na
ausncia de fenmenos auditivos. Alucinaes tteis, olfatrias, gustativas e corporais podem
ainda estar presentes (KAPLAN, 1999).
Entre os distrbios formais do pensamento, o fenmeno mais comum o da
incoerncia do pensamento. Este marcado pela perda da associao lgica dos elementos do
discurso, que se torna incoerente e, em casos extremos, absurdo e completamente
incompreensvel. Mudanas de tpico para tpico ocorrem sem motivo aparente, levando
perda da intencionalidade das idias. Tais fenmenos so freqentemente nomeados
desagregao do pensamento ou descarrilamento. Ainda na esfera do pensamento, podem
surgir: presso ideomotora, na qual o discurso acelerado, em voz alta e repleto de
redundncias; neologismos, que so palavras criadas pelo indivduo, de significado particular
e nico para o mesmo; e uso idiossincrtico de palavras, no qual palavras gramaticalmente
corretas so usadas com sentido errneo e bizarro (KAPLAN, 1999).
Dentre os distrbios afetivos, o mais tpico nos quadros agudos a incongruncia
afetiva, na qual as idias so acompanhadas de contedos afetivos incompatveis e, muitas
vezes, antagnicos s mesmas. Risos imotivados e mudanas bruscas de um estado afetivo a
outro tambm podem ocorrer. Apesar de mais raros hoje em dia, os sintomas catatnicos so
os distrbios da atividade psicomotora mais marcantes em esquizofrenia, podendo incluir:
mutismo; acinesia (ausncia de movimentao espontnea); flexibilidade crea; negativismo
passivo ou ativo; obedincia automtica; ambitendncia, ecolalia e ecopraxia. de notar que,
paradoxalmente, sndromes catatnicas podem cursar tambm com episdios de agitao
psicomotora e agressividade bastante intensos, que geralmente necessitam de medidas de
conteno fsica e farmacolgica vigorosas. Outros distrbios da atividade motora, no
diretamente relacionados com a sndrome catatnica, incluem: esteriotipias e maneirismos
(KAPLAN, 1999).

20

Sintomas crnicos
No estgio crnico da doena, o sintoma residual mais caracterstico o embotamento
afetivo, no qual a expresso de afetos ausente ou bastante diminuda; o indivduo parece
indiferente, aptico, inexpressivo e no responde emocionalmente aos contedos propostos
pelo entrevistador. Sintomas residuais ocorrem tambm na esfera do pensamento, incluindo:
pobreza do discurso, ou pobreza do contedo do discurso. So ainda caractersticos do estado
residual o empobrecimento conativo, a distratibilidade e o isolamento social (KAPLAN,
1999).

.
A diviso dos sintomas esquizofrnicos em agudos e crnicos, apesar de til do ponto

de vista didtico, consideravelmente artificial. Sintomas ditos residuais, sobretudo o


embotamento afetivo, podem surgir desde o incio da doena e s no so identificados com
mais freqncia nesta fase por estarem encobertos pelos sintomas mais produtivos. Da mesma
forma, sintomas dados como tpicos da fase aguda, como delrios e alucinaes, podem
permanecer cronicamente ativos em muitos casos, a despeito do tratamento medicamentoso
adequado (KAPLAN, 1999).
1.3 CLASSIFICAO EM SUBTIPOS
Subtipos Clnicos
A heterogeneidade de sintomas e curso em esquizofrenia tem gerado, desde a
conceituao inicial do distrbio por Kraepelin, inmeras tentativas de subclassificao, com
o intuito de identificar grupos com sintomas, resposta a tratamento, prognstico e,
possivelmente, substrato etiolgico distintos. A subdiviso mais conhecida a clssica
classificao em subtipos clnicos introduzida por Kraepelin (1896). O subtipo hebefrnico
ou, como mais recentemente denominado, desorganizado tem como sintomas mais
caractersticos a incoerncia dos pensamentos e dos afetos, desinibio e puerilidade. O
comportamento destes pacientes desorganizado, primitivo, e o contato com a realidade e
com outra pessoas pobre e inadequado. Delrios, se presentes, so frouxos e pouco
sistematizados, acompanhados ou no de alucinaes, tambm pouco definidas. J o subtipo
parani de apresenta predominantemente delrios sistematizados, slidos, com detalhada
coerncia interna, e/ou alucinaes, muitas vezes de primeira ordem de Schneider. Afetos e
discurso esto freqentemente preservados do ponto de vista formal. O subtipo catatnico
tem como caracterstica bsica presena dos sintomas catatnicos esquizofrnicos. O
subtipo denominado esquizofrenia simples, introduzido por Bleuler, bastante raro e consiste

21

apenas nos sintomas caractersticos da fase residual, sem que haja uma fase de sintomas
psicticos produtivos antecedendo o quadro. A validade deste subtipo hoje em dia bastante
discutida, j que muitos quadros clnicos que antes seriam denominados esquizofrenia simples
so, dentro dos padres diagnsticos atuais, classificados como personalidade esquizide ou
depresso. Aos quatro subtipos

referidos

acrescentam-se ainda

a esquizofrenia

indiferenciada, marcada por sintomas caractersticos de mais de um subtipo, e a


esquizofrenia residual, aplicvel aos casos em que no h mais sintomas agudos mas
persistem sintomas clnicos deficitrios (VALLADA FILHO E BUSATO FILHO, 1996).
Em 1980 Thimoty Crow props um modelo bidimensional para a esquizofrenia: a
esquizofrenia tipo I, caracterizada por sintomas positivos (delrios, alucinaes, transtornos na
forma do pensamento e alteraes na conduta) e a esquizofrenia tipo II, onde os sintomas
negativos (pobreza do pensamento, afeto plano, diminuio da atividade voluntria) so
proeminentes. Ele observou que os sintomas positivos tendem a ser transitrios, enquanto que
a sintomatologia negativa persistente e postulou que os dois tipos clnicos se apresentam na
esquizofrenia e no constituem duas categorias diferentes da enfermidade. Ademais, props
como etiologia para o tipo I, uma alterao nos neurotransmissores, possivelmente uma
hiperatividade dopaminrgica, enquanto o tipo II estaria originado por um dano cerebral
(TLLEZ-VARGAS, 2001).
Liddle props em 1984 um modelo tridimensional para a esquizofrenia, baseado na
observao clnica da evoluo dos sintomas durante a fase de estabilizao clnica e o mau
funcionamento de algumas estruturas cerebrais:
Sndrome de distoro da realidade, caracterizada por delrios e alucinaes. Os
sintomas se devem falhas nos mecanismos de avaliao, controle e automonitoramento do
contexto da atividade mental, sintomas que sugerem uma lateralizao no funcionamento do
lobo temporal medial, especialmente em nvel de hipocampo e de outras estruturas, que so as
responsveis pela seleo de uma figura dentro do grupo ou de colocar os eventos mentais
dentro do contexto da espacialidade e da temporalidade.
Sndrome de desorganizao, que inclui alteraes na forma do pensamento, afeto
inapropriado e condutas bizarras. Resultados de testes neuropsicolgicos sugerem que os
pacientes com sintomas de desorganizao, possuem um mau funcionamento do circuito prfrontal ventral, que responsvel pela supresso da atividade mental inapropriada.
Sndrome de pobreza psicomotora, que corresponde aos principais sintomas
negativos propostos por Crow: pobreza do pensamento e da linguagem, afeto plano e
diminuio dos movimentos voluntrios. Os pacientes deste grupo mostram lentificao nos

22

processos mentais e alteraes nas tarefas que requerem a iniciao de um plano. Por
exemplo, se observa diminuio da fluncia verbal na seleo da alternativas mltiplas e no
tempo de reao. Estes achados clnicos supem um mau funcionamento das projees neurais
que vo desde o crtex dorso-frontal, via estriado dorsal, at o tlamo, estruturas que tm um
importante papel na iniciao de uma atividade mental (TLLEZ-VARGAS, 2001).
TABELA 1
DIMENSES CLNICAS DA ESQUIZOFRENIA
KRAEPELIN (1898)
E. Paranide
E. Hebefrnica
E. Catatnica

BLEULER (1911)
E. Paranide
E. Hebefrnica
E. Catatnica
E. Simples

CROW (1980)
Tipo I
- Sintomas positivos
- Hiperatividade dopaminrgica
Tipo II
- Sintomas negativos
- Dano estrutural
- Correlao gentica

DSM-IV (1994)
E. Paranide
E. Desorganizada
E. Catatnica
E. Indiferenciada
E. Residual

LIDDLE (1984)
Sndrome de distoro da realidade
- delrios
- alucinaes
Sndrome de desorganizao
- transtorno da forma do pensamento
- afeto inapropriado
- conduta bizarra
Circuito crtex pr-frontal ventral-tlamo
Sndrome de pobreza psicomotora
- pobreza da linguagem
- afeto plano
- hipoatividade motora
- aumento do tempo de reao
Circuito crtex frontal dorsolateral-tlamo
(T LLEZ-VARGAS, 2001)

A partir de 1993 entra em vigor a 10 reviso da Classificao Internacional de


Doenas, editada pela OMS em maio de 1990 (CID-10). A esquizofrenia foi codificada como
F-20, no captulo Esquizofrenia, Distrbios Delirantes e Esquizotpicos, como:
F 20
F 20.0 - Esquizofrenia Paranide
F 20.1 - Esquizofrenia Hebefrnica
F 20.2 - Esquizofrenia Catatnica
F 20.3 - Esquizofrenia Indiferenciada

23

F 20.4 - Depresso Ps-Esquizofrnica


F 20.5 - Esquizofrenia Residual
F 20.6 - Esquizofrenia Simples
F 20.8 - Outras Formas
F 20.9 Esquizofrenia SOE (Sem Outra Especificao)
Padres de Curso
F 20.x0 Contnuo
F 20.x1 Episdio com dficit progressivo
F 20.x2 Episdio com dficit estvel
F 20.x3 Episdio remitente
F 20.x4 Remisso incompleta
F 20.x5 Remisso completa
F 20.x8 Outro
F 20.x9 Perodo de observao menor que um ano
(SHI RAKAWA; 1992).

.
1.4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnostico diferencial pode ser feito com:
Distrbios mentais orgnicos: Alguns dos quadros orgnicos que podem cursar com
sintomas compatveis com esquizofrenia, incluem: epilepsia parcial complexa, psicoses
induzidas por drogas, tumores cerebrais, alteraes tireoideanas e infeces do sistema
nervoso central como sfilis terciria e sndrome de imunodeficincia adquirida. A
diferenciao diagnstica entre quadros esquizofreniformes de origem orgnica e
esquizofrenia propriamente dita pode ser, em alguns casos, bastante difcil, principalmente
quando os sintomas psiquitricos surgem precocemente, precedendo o aparecimento de
sintomas fsicos.
Distrbios afetivos: Quadros afetivos agudos, manacos ou depressivos, podem ser
facilmente confundidos com fases ativas de esquizofrenia. Em casos de mania, distrbios da
forma de pensamento como presso ideomotora e fuga de idias podem, quando intensos, ser
de difcil diferenciao do pensamento incoerente do paciente esquizofrnico; alm disto,
delrios e alucinaes podem tambm estar presentes em quadros manacos, e nem sempre so

24

congruentes com o humor expansivo. Tambm quadros depressivos podem cursar com
delrios e alucinaes, congruentes ou no com o humor depressivo.
Distrbios esquizoafetivos: O termo esquizoafetivo vem sendo usado nos casos em que
sintomas esquizofrnicos e afetivos importantes aparecem simultaneamente ou em seqncia,
tornando impossvel deciso diagnstica entre as duas entidades. Alm de cursar com
sintomas afetivos de grande proeminncia, tais casos tm em geral prognstico melhor em
comparao com casos de esquizofrenia, sendo portanto justificada sua manuteno como
entidade distinta. A fronteira entre esquizofrenia e distrbio esquizoafetivo, no entanto, nem
sempre fcil de ser definida.
Distrbio esquizofreniforme: A psicose esquizofreniforme foi inicialmente descrita por
Langfeldt (1937) como um distrbio caracterizado por: sintomas psicticos similares
esquizofrenia, acrescidos de confuso e perplexidade; ausncia de sintomas negativos; incio
mais abrupto, geralmente com um fator estressante precipitante; e, finalmente, como
caracterstica fundamental, a recuperao completa aps a remisso dos sintomas psicticos
(em contraposio permanncia de sintomas residuais caracterstica da esquizofrenia). O
DSM IV mantm a categoria de distrbio esquizofreniforme, e inclui dentro destes quadros
que preenchem os critrios para esquizofrenia, mas de durao inferior a 6 meses.
Distrbios paranides: Estes distrbios tm como caracterstica fundamental presena de
delrios crnicos, sistematizados e coerentes. Diferenciam-se da esquizofrenia pela maior
preservao da personalidade do indivduo, pelo carter no bizarro e muitas vezes plausvel
dos contedos delirantes e pela ausncia de outras alteraes psicopatolgicas sugestivas de
esquizofrenia.
.Psicose reativa breve: Estes quadros psicticos so semelhantes esquizofrenia, por
vezes extremamente floridos, mas sempre de durao breve, em geral inferior a um ms. O
incio dos sintomas em geral abrupto, e co m indiscutveis fatores estressantes precipitantes.
Distrbios de personalidade: Entre os distrbios de personalidade, o principal diagnstico
diferencial a ser feito com a personalidade esquizotpica. Esta marcada ela presena de
traos que lembram sintomas de esquizofrenia, mas nunca se completam como tais, incluindo
idias vagas de referncia (que no chegam a ser delirantes), comportamentos bizarros e
iluses auditivas ou visuais. Isolamento social e contato afetivo escasso so tambm
freqentes. Outros distrbios de personalidade podem tambm apresentar caractersticas que
lembram componentes especficos de quadros esquizofrnicos. Entre eles: distrbio
esquizide da personalidade, distrbio paranide da personalidade e o distrbio de
personalidade borderline (VALLADA FILHO E BUSATO FILHO, 1196).

25

1.5. EPIDEMIOLOGIA
Os estudos de prevalncia realizados nos ltimos anos sugerem uma prevalncia
aproximada de esquizofrenia para um ano na ordem de 1%. E, as diferentes estimativas de
incidncia da esquizofrenia sugerem a ocorrncia de aproximadamente quatro casos novos por
ano para uma populao de 10.000 habitantes, em idade adulta (MARI, 1998).
A psicose geralmente se manifesta durante o final da adolescncia e idade adulta
jovem, embora exista uma diferena associada com o sexo. A incidncia em homens atinge
um pico dos 15 aos 25 anos, enquanto a incidncia mxima em mulheres ocorre entre os 25 e
os 35 anos. Os nmeros sobre a incidncia provavelmente so similares em populaes
urbanas e rurais, mas a prevalncia da esquizofrenia mais alta entre populaes urbanas e de
menor poder scio-econmico. A maior prevalncia geralmente atribuda ao fenmeno da
decadncia social, na qual as pessoas afligidas ou vulnerveis tendem a perder seus empregos
e posies sociais, mudando-se para bolses de pobreza e reas decadentes das cidades
(KAPLAN, 1999).
Uma vez que a esquizofrenia comea cedo na vida, causa prejuzos significativos e
duradouros, faz pesadas demandas por cuidados hospitalares e exige cuidados clnicos,
reabilitao e servios de apoio contnuos, o custo financeiro da doena torna-se muito
elevado (KAPLAN, 1999). No Brasil, a esquizofrenia ocupa 30% dos leitos psiquitricos
hospitalares, ou cerca de 100 mil leitos-dia, representa o segundo lugar das primeiras
consultas psiquitricas ambulatoriais brasileiras (14%) e o 5o lugar na manuteno de auxliodoena no Brasil. Na sociedade americana, representa um custo anual de 33-40 bilhes de
dlares (LARA E ABREU, 2000).

1.6. ETIOLOGIA
Apesar dos grandes avanos que vm sendo feitos, a etiologia da esquizofrenia
continua desconhecida. No h dvida sobre a base biolgica, que por si s no explica todos
os fatores envolvidos. O modelo da ditese-estresse postula que se pode ter uma
vulnerabilidade especfica (ditese) que, pressionada por fatores ambientais estressantes
permite o desenvolvimento dos sintomas esquizofrnicos. Sem a dimenso biolgica (base)
no h esquizofrenia. O componente ambiental pode ser biolgico (por ex., infeco,

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intoxicao) ou psicolgico (perda de pessoa significativa), ou estados estressantes de


qualquer natureza (NARDI E BUENO, 2000). As principais teorias etiolgicas so:
Gentica
At o momento, um dos poucos indcios da natureza biolgica da esquizofrenia
provm de investigaes genticas. Estudos em famlias afetadas, gmeos e estudos de adoo
apontam o componente gentico como parte substancial na sua etiologia, podendo responder
por mais de dois teros na susceptibilidade para a manifestao da doena (VALLADA
FILHO E BUSATO FILHO, 1996).
A esquizofrenia e manifestaes tipo-esquizofrenia ocorrem em uma taxa aumentada
entre os parentes biolgicos de pacientes com esquizofrenia. A taxa aumentada mais
evidente no caso de gmeos monozigticos, que tm um dote gentico idntico e uma taxa de
concordncia para a esquizofrenia entre 40 e 50%. Esta taxa de quatro a cinco vezes a taxa
de concordncia em gmeos dizigticos ou a taxa de ocorrncia em outros parentes de
primeiro grau (irmo, pais ou filhos). Entretanto, os modos de transmisso gentica da
esquizofrenia so desconhecidos. Nenhum modelo atual (por exemplo, gene dominante nico
ou recessivo, modelo polignico ou multifatorial) explica satisfatoriamente os dados. Alm
disso, os dados de gmeos monozigticos demonstram que pessoas geneticamente vulnerveis
esquizofrenia no se tornam inevitavelmente esquizofrnicas; fatores ambientais devem
estar envolvidos na determinao do resultado da esquizofrenia. Se o modelo de
vulnerabilidade da esquizofrenia est correto em sua postulao de uma influncia ambiental,
ento outros fatores podem evitar ou causar a esquizofrenia no indivduo geneticamente
vulnervel (KAPLAN, 1999).
Teorias neuroqumicas
A teoria dopaminrgica da esquizofrenia, postula que sintomas esquizofrnicos so
conseqentes a um estado de hiperatividade dopaminrgica cerebral. Nos ltimos anos, no
entanto, diversas evidncias clnicas tm colocado a hiperdopaminergia em dvida como
nica anormalidade bioqumica responsvel pela variedade de sintomas da doena. , por
exemplo, sabido que sintomas esquizofrnicos positivos so resistentes medicao
antipsictica em 20 a 30% dos casos, permanecendo ativos cronicamente. Alm disso, mesmo
nos casos em que os sintomas produtivos apresentam boa resposta aos neurolpticos, estes so
muito pouco efetivos no combate aos sintomas negativos da doena. Estudos recentes de
fluxo sanguneo cerebral sugerem que os achados de hipofrontalidade so mais intensos em

27

pacientes com baixos nveis liquricos de cido homovanlico (AHV). Visto que
hipofrontalidade parece estar mais associada a sintomas deficitrios, possvel que os
sintomas negativos de esquizofrenia sejam decorrentes no de um excesso, mas sim de uma
diminuio de atividade dopaminrgica. Hipteses combinando alteraes dopaminrgicas e
serotonrgicas tm despertado particular interesse, j que acomodam uma considervel
quantidade de achados clnicos e experimentais sugerindo alteraes serotonrgicas em
esquizofrenia. Estudos ps-mortem demonstram diminuio de densidade de receptores para o
aminocido excitatrio glutamato, assim como sinais de diminuio da atividade do
neurotransmissor inibitrio cido gama-aminobutrico (GABA), nos lobos temporais mediais
de pacientes esquizofrnicos. Visto que sistemas glutamatrgicos e GABAargicos
reconhecidamente interagem com mecanismos de transmisso dopaminrgica, tem-se
postulado que desequilbrios nestes sistemas de neurotransmisso cerebral possam estar
tambm envolvidos no surgimento de sintomas esquizofrnicos (VALLADA FILHO E
BUSATO FILHO, 1996).
Ainda no se identificou nenhuma alterao primria responsvel pela doena, o que
significa que os sistemas de neurotransmissores supostamente envolvidos na doena podem
estar alterados secundariamente. Como os estudos bioqumicos tm enfocado principalmente
alguns componentes da sinapse (receptores, agonistas endgenos, enzimas pr-sinpticas),
ainda faltam estudos sobre outros aspectos fundamentais, como sistemas de segundos
mensageiros, protenas cinases, fosfatases, fatores de transcrio, etc. (LARA E ABREU,
2000).
Esquizofrenia como distrbio do neurodesenvolvimento
Dentro desta hiptese, a esquizofrenia vista no como um distrbio iniciado na
puberdade ou idade adulta, mas sim como um distrbio do neurodesenvol vimento, no qual
os fatores causais teriam sua expresso j em fases precoces da vida, entre a concepo e
nascimento do indivduo.
Fatores de risco:
Exposio pr-natal a viroses: Alguns estudos tm sugerido que a incidncia de
esquizofrenia est discretamente aumentada em filhos de mes expostas a infeces por
influenza durante o segundo trimestre gestacional; alm disso, h em alguns pases uma
associao entre picos de incidncia de esquizofrenia e epidemias de influenza em anos
anteriores. Com base nestes dados, tem-se postulado que influenza e/ou outros tipos de
infeces virais poderiam causar alteraes cerebrais durante a gestao, por exemplo,

28

interferindo na migrao de neurnios na fase embriognica. Os dados empricos que


sustentam a hiptese viral so, no entanto, motivo de controvrsia e precisam ser
confirmados e aprofundados (VALLADA FILHO E BUSATTO FILHO, 1996).
Complicaes de gravidez e parto: O sofrimento cerebral precoce causado por anxia ou
aumento da presso intracraniana em conseqncia a sangramentos intra ou periventriculares,
podem estar implicados na patognese de uma parcela de casos de esquizofrenia ou, at
mesmo, ser indicativos de injria ocorrida durante a gestao (VALLADA FILHO E
BUSATTO FILHO, 1996). No entanto, esse risco pequeno, como conclui Goodman (1988),
pois as complicaes de gravidez e parto aumentam o risco de aparecimento de esquizofrenia
ao longo da vida de 0,6% para 1,5% (SAMAIA, LIMA E VALLADA FILHO, 1998)
Privao nutricional pr-natal: Na busca de fatores nutricionais especficos para a
determinao da esquizofrenia, pesquisadores desta rea tm salientado a deficincia de
micronutrientes, sobretudo porque esse tipo de deficincia ocorre tanto em pases pobres
quanto em ricos, como acontece na esquizofrenia (SAMAIA, LIMA E VALLADA FILHO,
1998).
Outras hipteses: Os achados de alteraes estruturais em crebros de esquizofrnicos so
tambm compatveis com a hiptese de distrbio do neurodesenvolvimento. Desde os achados
de alargamento ventricular com TC, tem sido possvel verificar que, quando alteraes
estruturais ocorrem em esquizofrenia, elas esto presentes desde os estgios iniciais da doena
e no progridem com o tempo e curso da doena. Tais achados sugerem que estas alteraes
possam, na verdade, representar seqelas de processos patolgicos de ocorrncia precoce. Os
achados neuropatolgicos ps-mortem so tambm compatveis com a mesma hiptese.
Pesquisas investigando os aspectos histolgicos subjacentes s alteraes morfomtricas dos
lobos temporais em esquizofrenia tm detectado, ao invs de sinais compatveis com
processos degenerativos (como excesso de clulas gliais), sinais sugestivos de leses no
destrutivas (como diminuio do nmero de neurnios sem gliose e presena de alteraes
citoarquiteturais, incluindo desorganizao da distribuio neuronal normal em camadas, que
se estabelece normalmente por volta do 5o ms de gravidez).
Teorias genticas so tambm conciliveis com a viso da esquizofrenia como distrbio
do neurodesenvolvimento. Dentro do modelo multifatorial-polignico, a esquizofrenia
manifestar-se-ia a partir de interaes entre genes e fatores ambientais. Portanto,
determinados genes, quando associados a fatores ambientais injuriantes, tais como infeces
ou anxia perinatal, poderiam tornar certos indivduos mais vulnerveis ao desenvolvimento
de quadros esquizofrnicos (VALLADA FILHO E BUSATTO FILHO, 1996).

29

Teorias imunolgicas e endocrinolgicas


Algumas alteraes do sistema imunolgico tm sido identificadas em esquizofrenia,
incluindo presena de anticorpos anticrebro no plasma, alteraes morfolgicas e
quantitativas de linfcitos e produo anormal de interleucinas e interferons. Vrias hipteses
tm sido formuladas, sugerindo a associao de quadros esquizofrnicos a deficincias
imunolgicas que aumentariam a susceptibilidade a certas infeces virais do SNC, a defeitos
auto-imunes ou, ainda, a desequilbrios das funes moduladoras que o sistema imune
desempenha sobre a atividade de neurnios do SNC.
A idade de incio ps-puberal dos sintomas esquizofrnicos na maioria dos casos, a
diferena dos padres da doena entre os sexos e as evidncias recentes de que hormnios
sexuais participam da regulao dos padres de crescimento e diferenciao cerebral tm, em
conjunto, sugerido que defeitos de regulao neuroendcrina possam estar tambm
envolvidos na gnese da esquizofrenia. No entanto, dados empricos que endossem tais
hipteses so ainda escassos no momento (VALLADA FILHO E BUSATTO FILHO, 1996).
Teorias psicolgicas
Em 1948 Fromm-Reichaman introduziu a idia da me esquizofrenognica,
observando que determinados padres de comportamento materno, incluindo hostilidade e
rejeio, pareciam ser freqentes em me de pacientes que desenvolviam esquizofrenia. J
Bateson (1956) sugeriu serem freqentes por parte de pais de esquizofrnicos mensagens
paradoxais para a criana, num padro de comportamento batizado por ele como duplovnculo; com uma exposio repetitiva desta situao impossvel, a nica alternativa para a
criana seria escapar dessa interao contraditria atravs de um quadro psictico. Apesar do
impacto destas teorias durante algum tempo, a falta de comprovao emprica fez com que as
mesmas cassem em desuso.
Outro conceito utilizado tem sido o da expresso emocional, que vem sendo usado
para definir determinados tipos de atitudes hostis ou de excesso de envolvimento emocional
por parte de familiares de esquizofrnicos. Outra corrente atual de pesquisa na rea relacionase com o estudo de eventos estressores psicossociais no curso da doena. Estudos recentes
investigando a influncia destes life events no curso da esquizofrenia sugerem que pacientes
esquizofrnicos podem apresentar pioras sintomatolgicas diante deste tipo de estresse
(VALLADA FILHO E BUSATTO FILHO, 1996).

30

1.7. NEUROPATOLOGIA
As primeiras evidncias sugestivas de alteraes neurolgicas na esquizofrenia foram
obtidas com o uso de pneumoencefalografia, com introduo de ar nas cavidades liquricas.
Constatou-se, assim, dilatao dos ventrculos laterais do crebro em pacientes
esquizofrnicos. Este achado foi confirmado por modernas tcnicas de tomografia axial
computadorizada e ressonncia magntica nuclear. O grau de dilatao varia de paciente para
paciente, e no parece estar relacionado com a fase da doena, nem com as suas
manifestaes. A dilatao ventricular tambm no exclusiva da esquizofrenia, ocorrendo,
por exemplo, em pacientes com transtornos afetivos. A dilatao dos ventrculos laterais pode
ser indcio de atrofia do tecido nervoso. Entretanto, estudos morfomtricos ps mortem no
revelam atrofia cerebral generalizada. Mostram, contudo, redues seletivas do tamanho do
giro para-hipocampal e de estruturas subcorticais vizinhas, como a amgdala e o hipocampo.
Tais alteraes so mais pronunciadas no hemisfrio esquerdo em comparao com o direito.
Esta assimetria tem sido correlacionada com problemas de linguagem e pensamento lgico,
funes integradas no hemisfrio dominante. Verificou-se, ainda, que clulas piramidais do
hipocampo esto desorientadas, sugerindo defeito na migrao celular durante o
desenvolvimento. Como no se verifica gliose, parece que o processo patolgico interrompese na idade adulta. As alteraes do lobo temporal tm sido associadas com sintomas
positivos, tais como alucinaes e idias delirantes, bem como o dficit de aprendizagem e
memria, verificados em pacientes esquizofrnicos. Por sua vez, imagens funcionais do
crebro, como a tomografia por emisso de psitrons (PET) e a tomografia computadorizada
por emisso de ftons singulares (SPECT), revelam reduo do fluxo sangneo cerebral e do
metabolismo de gliose no lobo pr-frontal e no giro cngulo anterior, indicando prejuzo
funcional (hipofrontalidade). Tais resultados so coerentes com estudos neuropsicolgicos
mostrando deficincia no desempenho de tarefas que requerem o bom funcionamento do lobo
frontal, dentre os quais a mais utilizada o teste de Wisconsin, que consiste na escolha de
cartas de baralho conforme estratgias variveis. Durante a execuo desta tarefa, no se
verifica aumento de fluxo cerebral no lobo frontal, tal como ocorre em indivduos normais.
Foram estabelecidas correlaes entre diminuio do fluxo sangneo do crtex pr-frontal
em tarefas que envolvem desenvolvimento de novas estratgias e intensidade de sintomas
negativos. A hipofrontalidade de pacientes esquizofrnicos atenuada por drogas, como a
anfetamina, que alm de aumentarem o fluxo sangneo, melhoram o desempenho nos testes
psicolgicos. Existem, tambm, investigaes sobre o envolvimento de regies subcorticais,

31

particularmente os gnglios da base, responsveis pela integrao perceptual e motora,


motricidade fina, bem como habilidade espacial e memria de procedimento (GRAEFF,
GUIMARES E ZUARDI, 2000).
1.8. CURSO, PROGNSTICO E RESULTADO
O curso da doena da esquizofrenia pode ser dividido em trs fases gerais. A primeira
o incio. O incio insidioso em cerca de metade dos pacientes, com os sinais mais precoces
de envolvimento ocorrendo muitos anos antes das manifestaes mais bvias da psicose. Em
outros casos, o incio relativamente sbito ou agudo, com o incio dos sintomas psicticos
marcando um desvio agudo no desenvolvimento.
A segunda fase no curso da doena inclui aqueles anos intermedirios aps o incio
dos sintomas psicticos. Existem, nesta fase, dois padres tpicos. Um a presena contnua
do processo psictico, com uma certa reduo na gravidade dos sinais e sintomas, mas com o
paciente jamais atingindo a plena recuperao. O outro um padro episdico de
manifestaes psicticas seguidas por recuperao completa ou relativamente completas.
A terceira fase refere-se ao curso e resultado em longo prazo. A intensidade da psicose
tende a diminuir com a idade, e muitos pacientes com prejuzos em longo prazo readquirem
algum grau de competncia social e ocupacional. Embora a doena se torne menos
perturbadora e mais fcil de manejar, os efeitos dos anos de disfuno raramente so
superados. Mais tipicamente, os pacientes continuam manifestando sinais diretos da doena
durante toda a vida. Diversos estudos de 20 a 40 anos de seguimento de pacientes com
esquizofrenia oferecem uma base para estimativas de cerca de 55% com resultados
relativamente bons em medidas globais de sintomas e funcionamento e 45% com resultados
graves nessas medidas ( KAPLAN, 1999).

32

2 . FUNES COGNITIVAS

2.1 CONSCINCIA
Na prtica mdica, a conscincia vista como oposio inconscincia ou coma, e
compreende o estado de alerta associado capacidade de responder adequadamente a certos
estmulos externos. A apatia, a amnsia, a afasia e a demncia, embora prejudiquem o
contedo da conscincia, no impedem que respostas apropriadas sejam dadas aos estmulos
convencionais, de forma que a conscincia ainda considerada preservada nestas condies.
A obnubilao consiste em um estado de comportamento confuso, com o estado de alerta
reduzido a uma forte tendncia para dormir. O estupor um estado em que a pessoa s
responde a estmulos intensos, mas logo perde a conscincia quando eles so retirados. O
coma representa a ausncia de qualquer resposta a todo estmulo.
Em psicofisiologia, uma definio mais abrangente de conscincia adotada. A
conscincia no implica apenas o estado que permite a resposta a determinados estmulos,
mas tambm a expresso de todos os processos mentais. Neste sentido, a expresso da
conscincia depende da interao plena entre a estruturas corticais e subcorticais. Para a
expresso da conscincia o organismo deve ser capaz de mudar voluntariamente a direo de
sua ateno, criar idias abstratas e express-las por meio de palavras ou outros smbolos,
prever a significao de seus atos e ser capaz de posicionar-se frente aos valores ticos e
estticos do meio em que vive. O grau de conscincia pode variar do estgio de sono
profundo, passar por nveis intermedirios de alerta at o estgio de vigilncia mxima
(BRANDO, 2002).
Para LORING (1999), a conscincia a qualidade ou estado de estar cnscio de si
mesmo e do ambiente, implica em ser totalmente responsivo aos estmulos e observada por
meio da fala e do comportamento.
2.2. ATENO
Ateno o processo que controla o fluxo do processamento de informaes
(KAPLAN, 1999).

33

Segundo MATTOS (2000), o que se entende por ateno na verdade um conjunto de


mecanismos hipotticos interligados. A ateno interfere com os processos de sensopercepo
e tambm com a memria. Os limites do que se denomina ateno se confundem com os
conceitos de conscincia, motivao, interesse e afeto. A ateno seria a capacidade de
selecionar e manter o controle sobre a entrada de informaes externas necessrias num dado
momento. A ateno tambm diz respeito ao controle de informaes geradas internamente.
Sem esta capacidade de seleo, a quantidade de informaes externas e/ou internas seria
enorme, a tal ponto de inviabilizar qualquer atividade mental.
A ateno se define como a capacidade para selecionar do ambiente a informao
necessria para realizar um adequado processo perceptivo e inclui a capacidade para centrar,
fixar, manter o trocar o foco de ateno, de acordo com as circunstncias afetivas ou
ambientais (TLLEZ-VARGAS, 2001).
Segundo LENT (2001), a ateno tem dois aspectos principais: (1) a criao de um
estado geral de sensibilizao, conhecido atualmente como alerta, e (2) a focalizao desse
estado de sensibilizao sobre certos processos mentais e neurobiolgicos a ateno
propriamente dita.
Ainda, de acordo com MATTOS 2001, para melhor compreenso da ateno so
abordados quatro aspectos:
Alertness ou arousal, que pode ser traduzido como ativao. Ela foi descrita em termos de
dois mecanismos relativamente distintos. O tnico refere-se a um mecanismo sob controle
interno, amplamente fisiolgico. Ele regula a responsividade global estimulao ambiental,
incluindo o ciclo sono-viglia, o nvel de vigilncia e o potencial para focalizar.
Corresponde intensidade em que o indivduo est acordado, alerta, pronto para emitir uma
resposta. A ativao fsica refere-se a modificaes momentneas na responsividade,
freqentemente sob controle do meio. Ela dirige a ateno para qualquer ponto dos campos
interno ou externo. Os demais parmetros dependem da integridade destes dois mecanismos.
Seletividade. Um dos parmetros tradicionalmente associados ateno a seleo de
parte dos estmulos disponveis para processamento enquanto se mantm os demais
suspensos. Isto importante porque nosso crebro tem uma capacidade limitada e no seria
possvel processar aquilo que nos apresentado nos campos visual ou auditivo preciso que
focalizemos aquilo de maior importncia. Assim, a ateno seletiva refere-se capacidade
de focalizar um estmulo especfico e ignorar aqueles que distraem.
Alternncia. Corresponde capacidade de alternar entre um estmulo ou conjunto de
estmulos e outro, ou entre um tipo de tarefa e outro, sucessivamente.

34

Sustentao. Corresponde capacidade de manter o foco atentivo; pode ser o mesmo que
concentrao.
A capacidade de seletividade e alternncia esto intimamente associadas ativao
fsica; a sustentao est intimamente relacionada ativao tnica, embora dependa da
integridade da primeira. Na grande maioria das tarefas que exigem ateno, mais de um
aspecto est presente. A ateno depende de estruturas pontomesenceflicas do tronco
cerebral e das conexes com o neocrtex via tlamo. O tlamo, em especial o ncleo reticular,
parece funcionar como uma vlvula atentiva que regula a transmisso ascendente de acordo
com as influncias do crtex e tambm da formao reticular no tronco cerebral. O lobo
frontal parece ser a regio cortical mais intimamente relacionada com a ateno tnica.
Segundo GIL (2002), a ateno est na origem do conhecimento e da ao. A
condio bsica para se fazer uso da ateno a viglia, subentendida no sistema ativador
reticular ascendente que, graas s relaes com os ncleos intralaminares do tlamo, exerce
uma influncia excitadora em todo o crebro e, sobretudo, no crtex cerebral. Portanto, a
reao de viglia est na base dos processos de ateno que permitem ao organismo executar
uma reao de orientao em vista de estmulos recebidos. Nessa reao de orientao
intervm a amgdala, o hipocampo e o lobo frontal: essa viglia pe o crebro em condies
ideais para tratar a informao. LEZAK (1995) enumera quatro aspectos da ateno que
merecem observao clnica:
ateno focal ou seletiva: capacidade de selecionar e enfatizar estmulos ou idias
importantes, enquanto suprime a conscincia dos outros que poderiam funcionar como
estmulos que distraem. tambm chamada de concentrao;
ateno sustentada ou vigilncia: capacidade de manter a ateno durante um perodo de
tempo;
ateno dividida: capacidade de responder a mais de uma tarefa ao mesmo tempo, a
mltiplos elementos ou operaes dentro de uma mesma tarefa;
alternncia da ateno: permite a mudana de foco da ateno para diferentes tarefas.
2.3. FUNES RECEPTIVAS
A entrada de informaes no sistema de processamento central origina-se da
estimulao interna e externa e, por meio da percepo, permite a integrao de impresses
sensoriais em dados psicologicamente significativos, que so incorporados memria
(LEZAK, 1995). Sensao a codificao inicial de dados sensoriais simples a partir de

35

rgos sensoriais perifricos para a memria sensorial. O processo analisa rapidamente


caractersticas bsicas dos estmulos fsicos e os transforma em uma representao mental na
memria sensorial. Os processos de ateno ao nvel da memria sensorial agem sobre a
imagem sensorial com funes cognitivas superiores (por exemplo, classificao e
agrupamento) j que ela entra na memria operante. Este conjunto de processos inferiores
iniciais o que geralmente considerado sensao (KAPLAN, 1999).
Segundo BRANDO (2001), a sensao pode ser entendida como o resultado
imediato da entrada em atividade dos receptores sensoriais, enquanto a percepo est
associada etapa final deste processo, que resulta no reconhecimento e na identificao do
objeto. Por outro lado, as imagens mentais surgem de maneira espontnea e voluntria, na
ausncia fsica do objeto. Elas esto associadas ao significado e aos conceitos sobre objetos,
recrutam os mecanismos ligados memria e no necessitam, portanto, da presena do
objeto, como na sensao e percepo. Jean-Pierre Changeoux agrupa sob o termo objetos
mentais todas as formas de representao mental constitudas pela percepo, conceitos ou
imagens mentais. Os objetos mentais se imbricam uns aos outros como os elos de uma
corrente, e o desenvolvimento deste fluxo no tempo constitui o pensamento.
Para LENT (2001) percepo a capacidade de associar as informaes sensoriais
memria e cognio de modo a formar conceitos sobre o mundo e sobre ns mesmos e
orientar o nosso comportamento. Os primeiros estgios da percepo consistem no
processamento analtico realizado pelos sistemas sensoriais, destinados a extrair da cada
objeto suas caractersticas, que na verdade consistem nas sub-modalidades sensoriais: cor,
movimento, localizao espacial, timbre, temperatura, etc. Combinaes dessas caractersticas
passam ento por vias paralelas cooperativas no SNC, que gradativamente reconstroem o
objeto como um todo, para que ele possa ser memorizado ou reconhecido, e para que
possamos orientar nosso comportamento em relao a ele.
Para que os mecanismos da percepo possam ser otimizados, preciso selecionar
dentre os inmeros estmulos provenientes do ambiente aqueles que so mais relevantes para
o observador. Para isso o SNC conta com a ateno, um mecanismo de focalizao dos canais
sensoriais capaz de facilitar a ativao de certas vias, certas regies e at mesmo certos
neurnios, de modo a colocar em primeiro plano sua operao, e em segundo plano a de
outras regies que processam aspectos irrelevantes para cada situao.
A recepo sensorial envolve a ativao de um processo que desencadeia atividades
cerebrais de registro, anlise, codificao (enconding) e de integrao. A maioria das

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informaes do entrada, como percepo, nos sistemas neurais que controlam o


comportamento e ativam os significados anteriormente aprendidos (LEZAK, 1995).
2.4. MEMRIA E APRENDIZADO
Os trs fatores bsicos no estabelecimento da aprendizagem e memria so a
aquisio, o armazenamento ou reteno e a evocao de informaes. Estes processos, em
conjunto, conferem ao indivduo os requisitos mnimos para sua luta de adaptao ao meio em
que vive (BRANDO, 2001). Aprendizado a aquisio de novas informaes ou novos
conhecimentos. Memria a reteno da informao aprendida. Aprendemos e lembramos
de muitas coisas e importante notar que essas vrias coisas podem no ser processadas ou
armazenadas pela mesma maquinaria neural. No existe uma estrutura ou mecanismo cerebral
que, sozinhos, sejam encarregados de todo o aprendizado. Alm disto, a forma como
determinado tipo de informao armazenado pode mudar com o tempo (BEAR, 2002).
Segundo KOLB (2002), o aprendizado uma alterao relativamente permanente no
comportamento de um organismo, como resultado de uma experincia. J a memria referese habilidade de recordar ou reconhecer experincias anteriores. Desse modo, a memria
implica a representao mental dessas experincias. Tal representao s vezes denominada
trao de memria, e se supe que ela reflita algum tipo de alterao no crebro. Nosso
conhecimento sobre o processo de aprendizado e sobre a formao de memrias deduzido a
partir de alteraes no comportamento, e no observado diretamente. O estudo do
aprendizado e da memria, portanto, requer a criao de medidas comportamentais para
avaliar alteraes tambm comportamentais.
Para Gil (2002), a memria mltipla, e a ao da mesma supe: a recepo, a seleo
(consciente ou inconsciente) e, de um modo mais geral, o tratamento de informaes
recebidas pelos rgos dos sentidos; a codificao e a estocagem dessas informaes sob a
forma de engramas que seriam, no seio do conjunto de neurnios, as redes que representam
o suporte das informaes estocadas; e a capacidade de acesso a essas informaes.
Para LENT (2001), o primeiro dos processos mnemnicos a aquisio, que consiste
na entrada de um evento qualquer nos sistemas neurais ligados memria. Durante a
aquisio ocorre uma seleo: como os eventos so geralmente mltiplos e complexos, os
sistemas de memria s permitem a aquisio de alguns aspectos mais relevantes para a
cognio, mais marcantes para a emoo, mais focalizados pela nossa ateno, mais forte
sensorialmente, ou simplesmente priorizados por critrios desconhecidos. Aps a aquisio

37

dos aspectos selecionados de um evento, estes so armazenados por algum tempo: s vezes
por muitos anos, s vezes no mais que alguns segundos. Esse o processo de reteno da
memria, durante o qual os aspectos selecionados de cada evento ficam, de algum modo,
disponveis para ser lembrados. Com o passar do tempo, alguns destes aspectos ou mesmo
todos eles podem desaparecer da memria: o esquecimento.
Tipos e subtipos de memria
Segundo LENT (2001), a memria pode ser classificada quanto ao tempo de reteno
em (1) memria ultra-rpida, cuja reteno no dura mais que alguns segundos; (2)
memria de curta durao, que dura de minutos ou horas e serve para proporcionar a
continuidade do nosso sentido do presente, e (3) memria de longa durao, que estabelece
engramas duradouros (dias, semanas e at mesmo anos).
A memria pode tambm ser classificada quanto sua natureza, em: (1) memria
explcita ou declarativa; (2) memria implcita ou no declarativa e (3) memria
operacional.
A memria explcita rene tudo que s podemos evocar por meio de palavras (da o
termo declarativa). Pode ser episdica, quando envolve eventos datados, isto ,
relacionados ao tempo; ou semntica, quando envolve conceitos atemporais. A memria
implcita, por outro lado, diferente da explcita porque no precisa ser descrita com palavras.
Pode ser de quatro subtipos. O primeiro a chamada memria de representao perceptual,
que corresponde imagem de um evento, preliminar compreenso do que ele significa.
Outro subtipo de memria implcita a memria de procedimentos: trata-se, aqui, dos
hbitos e habilidades e das regras em geral. Finalmente, dois subtipos muito importantes de
memria implcita so conhecidos como associativa e no associativa. Ambas se relacionam
fortemente a algum tipo de resposta ou comportamento.
O terceiro tipo a memria operacional, atravs da qual armazenamos
temporariamente informaes que sero teis apenas para o raciocnio imediato e a resoluo
de problemas, ou para a elaborao de comportamentos, podendo ser descartadas (esquecidas)
logo a seguir.

38

TABELA 2

Quanto ao tempo de
reteno

Quanto natureza

TIPOS E CARACTERSTICAS DA MEMRIA


Tipos e Subtipos
Caractersticas
Ultra-rpida
Dura de fraes de segundos a alguns
segundos; memria sensorial
Curta durao
Dura minutos ou horas, garante o
sentido de continuidade do presente
Longa durao
Duraa horas, dias ou anos, garante o
registro do passado autobiogrfico e
dos conhecimentos do indivduo
Explcita ou declarativa
Pode ser descrita por meio de palavras
Episdica
Tem uma referncia temporal;
memria de fatos seqenciados.
Semntica
Envolve conceitos atemporais;
memria cultural
Implcita ou no-declarativa No pode ser descrita por meio de
palavras
De representao perceptual Representa imagens sem significado
conhecido; memria pr-consciente
De procedimentos
Hbitos, habilidades e regras
Associativa
Associa dois ou mais estmulos
(condicionamento clssico), ou um
estmulo a uma certa resposta
(condicionamento operante)
No associativa
Atenua uma resposta (habituao) ou a
aumenta (sensibilizao) atravs da
repetio de um mesmo estmulo
Operacional
Permite o raciocnio e o planejamento
do comportamento
LENT (2001)

Memria Declarativa e No Declarativa


A memria para fatos e eventos chamada de memria declarativa. A memria
declarativa aquilo que normalmente queremos dizer com a palavra memria em sua
utilizao diria, mas, na verdade conseguimos lembrar de muitas outras coisas. Estas
memrias no declarativas dividem-se em diversas categorias. A memria para
procedimentos, ou seja, memria para habilidades, hbitos e comportamentos. De modo
geral, as memrias declarativas esto disponveis para evocao consciente e as memrias

39

no-declarativas, no. As tarefas que aprendemos e os reflexos e associaes emocionais que


estabelecemos operam suavemente, porm sem reconhecimento consciente. A memria no
declarativa tambm freqentemente chamada de memria implcita, pois resulta diretamente
da experincia, e a memria declarativa freqentemente chamada de memria explcita, pois
resulta de um esforo mais consciente (BEAR, 2002).
Aspectos e Elementos da Memria Declarativa:
Evocao (recall) vs. Reconhecimento: a afetividade do sistema de memria depende
da recuperao rpida e completa da informao. A informao recuperada a lembrana, que
pode ocorrer por meio de um complexo e ativo processo de busca, a evocao (recall).
Quando o estmulo desencadeia a conscientizao, a lembrana ocorre pelo reconhecimento
(LEZAK, 1995).
Memria automtica (automatic memory) e memria por esforo (effortful memory),
onde avalia se o aprendizado envolve um processamento ativo, mediado pelo esforo
voluntrio ou se a informao adquirida passivamente (LEZAK, 1995).

Memrias de Longa e Curta Durao


As memrias de longa durao (ou longo prazo) so aquelas que se pode recordar
dias, meses ou anos aps ter sido armazenadas. Memrias de curta durao (ou curto
prazo) duram de segundos a horas e so vulnerveis a perturbaes. Por exemplo, a memria
de curta durao pode ser apagada por traumatismos cranianos ou por eletro-choque
convulsivo. No entanto, esses mesmos tratamentos no afetam as memrias de longa durao
(por ex., memrias da infncia), que foram armazenadas um longo tempo atrs. Tais
observaes levaram idia de que as memrias seriam armazenadas na forma de memrias
de curta durao e, gradualmente, convertidas em uma forma permanente por intermdio de
um processo chamado de consolidao da memria, o qual, entretanto, no requer
necessariamente a memria de curta durao como intermediria; os dois tipos de memria
podem existir em paralelo.
a)
In fo rm ao
senso rial

Memria de
curt a durao

Tempo

consolidao

Memria de
longa durao

40

b)
In fo rm ao
senso rial

Memria de
curt a durao

consolidao
Memria de
longa durao

Tempo

Memrias de curta e longa durao


A inform ao s ens orial pode s er armazenada t emporariament e como memria de curt a durao, mas o
arm azen am ento perm anente como m emri a de longa durao requer consolidao. (a) A inform ao po de s er
consolid ada a parti r da m emria de curt a durao. (b) Alternativam ent e, o proces sam ento da inform ao
necess rio para a consolidao pode ocorrer separadament e da m emri a de curto prazo.

(BEAR, 2002)

Para o armazenamento em memria de longo prazo, ocorrem vrios processos ao nvel


celular. Esses processos incluem: a) alteraes no neurnio; b) alteraes neuroqumicas da
sinapse, que podem contribuir para as diferenas na quantidade de neurotransmissor liberado
ou recapturado na juno sinptica e; c) elaborao das estruturas dendrticas dos neurnios
para incrementar o nmero de contatos entre as clulas (LEZAK, 1995).
2.5. PENSAMENTO
No h nenhuma definio universalmente aceita de pensamento. Os elementos
bsicos sugeridos incluem proposies (funes contendo significado), imagens e smbolos
lxicos e semnticos. Os processos cognitivos podem ser executados em paralelo,
simultaneamente e sem conscincia. Processos cognitivos como os pensamentos so com
freqncia diretamente conhecidos apenas atravs de traduo em conscincia e linguagem.
Assim como no estudo de observao clnica de modelos mentais e paradigmas experimentais
pode-se interferir sobre a natureza dos processos de pensamento apenas atravs de medies
indiretas. Estes conceitos so importantes na interpretao do que est implicado no termo
transtorno do pensamento.
O pensamento envolve a representao mental de algum aspecto do mundo ou do self
e a manipulao destas representaes. O pensamento depende tanto das memrias explcita e
implcita das experincias prvias. Alm disso, os processos de pensamento podem ser
influenciados pelo estado emocional e modelos mentais de uma pessoa. Os componentes

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bsicos do pensamento incluem categorizao, julgamento, tomada de decises e resoluo de


problemas em geral (KAPLAN, 1999).
Para LEZAK (1995), o pensamento pode ser definido como qualquer operao mental
que relacione dois ou mais bits de informao de forma explcita (como na realizao de uma
operao matemtica) ou de forma implcita (no julgamento de que algo mau ou ruim, como
em um juzo de valor). Um grande nmero de funes cognitivas encontra-se includo sob a
rubrica de pensamento, tais como: computao, juzo e raciocnio, formao de conceitos,
abstrao e generalizao, ordenamento, organizao, planejamento e soluo de problemas.
A natureza da informao mentalmente manipulada (nmeros, formao de conceitos,
palavras) e da operao (comparao, composio, abstrao, ordenamento) define a categoria
do pensamento.

2.6. FUNES EXPRESSIVAS


Funes expressivas tais como a fala, o desenho, a escrita, os gestos, as expresses
faciais ou movimentos, constituem o contedo total do comportamento observvel. Isso
permite que a atividade mental possa ser inferida a partir dessas manifestaes (LEZAK,
1995).
2.7. FUNES EXECUTIVAS
As funes executivas consistem nas capacidades que permitem a uma pessoa engajarse com sucesso em um comportamento independente, dirigido a um propsito, e que atenda
aos interesses desse indivduo (LEZAK, 1995).
Para MATTOS (2001), as funes executivas compreendem a volio, a capacidade
de planejamento e o estabelecimento de objetivos, a auto-regulao do comportamento em
cada um dos passos e a capacidade de verificar a eficcia do plano original e de modific-lo
ao longo do tempo.
A volio pode ser definida como a determinao daquilo que se precisa ou deseja e
alguma previso de sua realizao futura; ela compreende a motivao e a percepo do self,
do ponto de vista psicolgico, fsico e tambm em relao ao ambiente. A capacidade de
planejamento, por sua vez, envolve a projeo de mudanas necessrias, a ponderao de
alternativas e a organizao de estgios seqenciais e hierarquizados. A traduo de um

42

planejamento ou intento em um comportamento produtivo envolve o incio e a manuteno do


mesmo, modificaes ao longo do tempo e sua interrupo quando o objetivo alcanado.
Pacientes com leses frontais podem apresentar diversas dificuldades associadas em
graus variveis entre si:
dficits volitivos;
dficits na capacidade de planejamento;
dficits para iniciar o comportamento pretendido;
dficits na auto regulao do comportamento, incluindo sua modificao, manuteno e
interrupo quando necessrios.

43

3 . AVALIAO NEUROPSICOLGIA

3.1. CONCEITO DE NEUROPSICOLOGIA


A neuropsicologia se ocupa das funes cognitivas em sua relao com as estruturas
cerebrais. Da psicologia adota a linguagem, pois a semiologia se avalia em termos de
comportamento. Da neurologia conserva a referncia constante leso ou desorganizao
fisiolgica responsvel pelos transtornos. Estruturada como uma disciplina, a neuropsicologia
se baseia na idia de que o funcionamento psicolgico pode relacionar-se com o
funcionamento cerebral (MONTREUIL e NORTH, 2002).
MATTOS (2001) descreve a neuropsicologia como se ocupando do estudo da
correlao entre os modelos neurais e os modelos cognitivos, sendo seu objeto de estudo as
leses cerebrais e o mtodo utilizado o anatomoclnico.
Para LEZAK (1995), a neuropsicologia uma cincia aplicada que se ocupa da
expresso comportamental da disfuno cerebral.
Com o termo de neuropsicologia, pareceria que se delimita um mbito particular da
neurologia, principalmente cortical, que interessa a neurologistas, mdicos, psiquiatras,
psicofisiologistas e neurofisiologistas. Este aspecto abrange os transtornos das atividades
mentais superiores, e mais especialmente os transtornos da fala, dos gestos e da percepo.....
Ainda que restritiva, esta definio segue estando historicamente fundamentada. Hcaen a
completa em 1972: A neuropsicologia se ocupa por um lado das neurocincias e, por outro,
das cincias do comportamento e das relaes inter-humanas.... Segundo Botez a
neuropsicologia clnica, como a neurologia do comportamento, tem como objeto o estudo as
relaes entre o crebro e o comportamento (MONTREUIL E NORTH, 2002).
3.2. HISTRIA
Considera-se que a mais antiga descrio sobre a repercusso de uma leso cerebral
sobre as funes cognitivas se encontra no papiro egpcio chamado de Edwin Smith que se
refere perda da fala como conseqncia de uma fratura na zona temporal (VENDRELL,
1998). Durante o perodo helnico, a histria das funes cerebrais se confunde com a
apario das cincias matemticas e fsicas. Para Demcrito, pensamento e sensaes tm
uma base material e dependem de uma grande variedade de tomos que se estendem pelo

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corpo e se unem ao crebro: O crebro vigia como uma sentinela a cidadela do corpo,
confiada a seu cuidado. Plato situa no crebro a parte da alma responsvel pelas
sensaes, razo e movimentos. Esta tese cefalocntrica se consolida e enriquece com as
observaes de Hipcrates. O crebro se torna o intrprete da conscincia. Pelo contrrio,
para Empdocles e Aristteles, a alma no se situa no crebro, seno no corao, que a
acrpole do corpo. Ambas teses subsistem contrapostas at finais da Idade Mdia. Esta
preocupao, que consiste em buscar uma estrutura da alma, o mesmo fundamento da
neuropsicologia. Deste modo, e dado que o termo alma uma grande impreciso, Galeno a
divide em trs faculdades: motora, de sensibilidade e da razo. Esta ltima compreende a
imaginao, a razo e a memria. Com o surgimento dos anatomistas do Renascimento,
Vesalio e Willis, o cardiocentrismo aristotlico perde terreno em favor da doutrina
cefalocntrica. As faculdades localizam-se nos ventrculos, logo no crtex. Willis, principal
neuroanatomista do sculo XVII, associa o sentido comum e os movimentos voluntrios com
o corpo estriado, a imaginao com o corpo caloso, a memria com o crtex cerebral e o
comportamento instintivo com a parte central do crebro. A preciso de seus trabalhos, o
alcance de suas vises, o convertem no precursor das teorias sobre as localizaes cerebrais
dos sculos XIX e XX. Descartes, opondo mente e matria, priva a mente de seu suporte
fsico. Isola os estados mentais de sua base biolgica e prepara o terreno para um pensamento
mecanicista e dualista.
No comeo do sculo XIX, graas aos trabalhos de Gall e Spurtzheim, uma nova
doutrina, a frenologia, unir estreitamente a mente e o crebro e far do crtex cerebral a sede
das faculdades intelectuais. Em meio a este movimento intelectual Bouillaud localiza a
linguagem nos lbulos anteriores do crebro e Broca apresenta sociedade de antropologia
um comunicado intitulado: Perda da fala, abrandamento crnico e destruio parcial do
lbulo anterior esquerdo do crebro. Trata-se da primeira observao anatomoclnica que
leva a individualizar um centro funcional cerebral. Com Gall, Bouillaud, Broca e logo
Wernicke, nasce a corrente localizacionista. Esta se constitui numa verdadeira geografia do
crebro, como uma cartografia psicoanatmica. Em oposio aos agrimensores do crebro,
cada vez mais as vozes que se alcanam contra os ultrajes cometidos a partir destes esquemas.
Assim, Marie, seguido por Von Monakow, que separaram formalmente a localizao de uma
funo respectivamente a de uma leso, desenvolvem uma corrente radicalmente
antilocalizacionista. Goldstein origina uma corrente globalista a partir dos estudos dos feridos
da Grande Guerra. Depois da Segunda Guerra Mundial, os conflitos entre localizacionistas e
globalistas vo se diluindo, se bem que desenvolvem certos modelos localizacionistas,

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conexionistas, j que a neuropsicologia deve integrar a contribuio da anlise estatstica, da


lingstica, da psicologia cognitiva e das tcnicas de imagens cerebrais. Depois da apario da
cartografia bidimensional do crebro e antes do nascimento da corrente globalista, surgem
modelos hierrquicos em trs dimenses. Este enfoque, recolocado em um marco
evolucionista, no s abre a possibilidade de ver o crebro dentro de uma organizao
hierrquica por extratos, testemunha da histria da evoluo das espcies, seno que tambm
permite localizar a parte animal do homem, suas experincias emotivas, na profundidade do
crebro. O neuroanatomista Papez se inspira na idia jacksioniana segundo a qual a
experincia emotiva teria sua sede nas camadas inferiores do crebro, tais como o hipocampo,
o hipotlamo e a amgdala. Em 1949, Mac Lean prope uma concepo hierrquica e
evolucionista da localizao da emoo. Concebe as estruturas descritas por Papez como uma
camada intermediria, e estabelece a idia de que o crtex cerebral humano e este sistema
intermedirio se superporiam ao modelo de funcionamento proposto por Freud, quer dizer ao
Ego racional e ao Ego inconsciente. O nvel intermedirio ocuparia as estruturas descritas sob
o termo de sistema lmbico, responsvel pela expresso das emoes, em particular a
agressividade e o comportamento sexual. Resta compreender como se articula esta camada
intermediria com as camadas corticais superiores para participar da emoo percebida
conscientemente e permitir o conhecimento do mundo segundo um modo afetivo
(MONTREUIL e NORTH, 2002).
A partir dos anos 50, Hcaen, na Frana, teve importante papel na expanso dos
conhecimentos da cincia neuropsicolgica, com a criao de reunies anuais destinadas a
debater diversos assuntos relativos s funes neurolgicas que sustentam as atividades
mentais superiores, especialmente as que implicam em uma ativa participao cortical.
Um pouco mais adiante, Geschwind (1965) retomou a idia da importncia das
conexes entre um nmero relativamente reduzido de regies funcionais do crebro para
originar as funes mentais mais elaboradas, impulsionando diversas pesquisas experimentais
em neuroanatomia, neurofisiologia, inteligncia artificial e ciberntica, que somaram novos e
valiosos pontos de vista ao desenvolvimento dos conhecimentos da relao entre o substrato
neural e as funes psquicas.
A viso de Luria sobre a organizao neurolgica das funes superiores no crtex
cerebral constitui uma importante contribuio desse perodo: este autor parte da considerao
que as funes psquicas superiores constituem sistemas funcionais complexos que
necessitam da ao combinada de todo o crtex cerebral, apesar de que sua base estaria
situada em grupos de clulas, topograficamente dispersas, que atuariam conjuntamente

46

interagindo entre si. Dessa forma, a atividade psquica superior estaria baseada no
funcionamento conjunto de todo o crebro, mas este crebro deve ser considerado um sistema
altamente diferenciado cujas partes distintas asseguram cada um dos diferentes aspectos do
conjunto.
Nos anos 70, a introduo de novas tcnicas de neuroimagem na prtica clnica mudou
radicalmente os procedimentos de diagnstico clnico e impulsionou decididamente a
pesquisa das relaes entre a semiologia clnica neuropsicolgica e a localizao da leso
causal.
A partir da dcada de 80, a tecnologia informtica comeou a ser difundida,
timidamente a princpio, em diversos campos de aplicao clnica. Este novo instrumento,
aplicado avaliao e reabilitao neuropsicolgicas, se mostrou potencialmente valioso
para incrementar as possibilidades de estudo e tratamento dos pacientes com transtornos das
funes cognitivas.
Na atualidade, a noo de centros corticais que sustentam determinadas capacidades
especficas continua presente, mas agora unida idia de uma interconectividade entre as
redes neuronais multifuncionais que asseguram um adequado suporte de mltiplas
modalidades s complexas atividades mentais superiores (VENDRELL,1998).
3.3. OBJETIVOS
Junto com a neuropsicologia clnica tradicional, a neuropsicologia cognitiva abrange
uma nova dimenso. Sua prioridade a anlise puramente cognitiva dos transtornos
observados nas pessoas com leses cerebrais. J no se privilegia o estudo das relaes
estrutura funo, seno os processos cognitivos em si. Por cognitivo pode se entender a
capacidade do crebro para selecionar, tratar, armazenar, produzir e utilizar a informao para
resolver problemas, raciocinar, adaptar-se ao meio, responder a necessidades e desejos. Sem
dvida, nenhuma teoria da cognio seria completa se no se inclussem os conceitos de
emoo e de motivao. Um dos objetivos da neuropsicologia descrever com maior preciso
as interaes e disfunes entre cognio, emoo e comportamento, primeiro no campo
neurolgico e, mais recentemente, no campo psiquitrico. Os conceitos e os mtodos da
neuropsicologia se empregam na psicopatologia cognitiva, cujas caractersticas so a
experimentao e o estudo cognitivo da psicopatologia. Em psiquiatria, so as investigaes
sobre as esquizofrenias e os transtornos ansiosos e depressivos que se vem beneficiados

47

pelos progressos da neuropsicologia. Outro objetivo pragmtico da neuropsicologia propor


um tratamento de reeducao e reinsero (MONTREUIL E NORTH, 2002).
Existem diferentes posies quanto ao alcance da neuropsicologia. Alguns autores como
Luria e Hcaen, sugerem que ela se dedica apenas ao estudo das funes cognitivas, tais como
a memria, a linguagem, a percepo, etc. Outros como Benton e Joseph, propem que ela se
dedica no s ao estudo das funes cognitivas, como tambm ao do comportamento, das
vivncias subjetivas etc.(MATTOS, 2001).
A avaliao neuropsicolgica consiste num exame complementar extremamente til
para a prtica clnica do neuropsiquiatra. Ela estabelece a existncia e avalia a magnitude de
alteraes cognitivas secundrias a leso cerebral, proporcionando anlise quantitativa e
qualitativa que permitem a comparao com indivduos da mesma idade, sexo e escolaridade.
Os estudos que utilizam o exame neuropsicolgico no objetivam estabelecer uma
localizao, mas sim destacar o funcionamento do sistema que est envolvido no
processamento de uma determinada funo cognitiva. Segundo Luria: As funes mentais no
esto localizadas em regies especficas no crtex ou em grupos celulares isolados. Elas
esto organizadas em sistemas de zonas funcionando de modo orquestrado, cada qual
realizando seu prprio papel no sistema funcional complexo.
Quando uma leso acarreta a perda de um fator especfico, todos os processos
envolvidos com tal fator se encontram alterados, enquanto todos aqueles que no incluem se
encontram preservados (MATTOS, 2001).
De maneira geral, segundo MATTOS (1993), a avaliao neuropsicolgica cobre as
principais funes mentais superiores e fornece informaes sobre: ateno / concentrao;
memria imediata, de curto e longo prazo; memria verbal e visual; memria episdica e
semntica; capacidade de planejamento; capacidade de anlise visual e visuo-construcional;
destreza visuo-motora; capacidade de abstrao e juzo crtico; raciocnio lgico e de senso
comum; capacidade de clculo; funes de linguagem; inteligncia em todos os seus aspectos
(verbal e manipulativo).
Ainda, segundo MATTOS (1993), a neuropsicologia moderna, se utiliza de conceitos
herdados da neurologia e da psiquiatria, alm de mtodos especficos que foram
desenvolvidos e modificados. A neuropsicologia se presta basicamente:
formulao de um diagnstico, o que tem sido considerado seu principal campo de
ao. A avaliao neuropsicolgica permite a distino entre sintomas psiquitricos e
neurolgicos, a identificao de transtornos neurolgicos em pacientes psiquitricos, auxilia
na distino de diferentes condies neurolgicas em pacientes psiquitricos, ajuda na

48

distino de diferentes condies neurolgicas e fornece dados sobre a localizao de leses


cerebrais.
Ao acompanhamento e documentao do estado do paciente. As avaliaes descritivas
so bastante teis para o manejo clnico do paciente, pois permite um planejamento
teraputico racional de acordo com as capacidades e deficincias especficas de cada caso. As
avaliaes tambm permitem julgar a eficincia das teraputicas empregadas, quando
realizadas a intervalos regulares.
pesquisa clnica: A preciso e a sensibilidade dos testes neuropsicolgicos os tornam
instrumentos para investigao de alteraes cerebrais discretas e sutis.
confeco de documentos legais. H uma tendncia mundial a se solicitar exames
neuropsicolgicos para a consolidao de diagnsticos a serem utilizados em situaes legais,
tais como processos de indenizao por acidentes de trabalho, interdies, etc.
reabilitao cognitiva. A reabilitao ganhou razovel espao nas ltimas dcadas, e
existem vrios centros dedicados reabilitao das funes cognitivas, envolvendo diversos
programas multidisciplinares.

3.4. PRINCPIOS
A neuropsicologia parte de alguns pressupostos bsicos:
O desempenho nos testes so descritos em funo de desvios estatsticos da normalidade e
da possibilidade de construrem uma sndrome.
Os testes medem sistemas funcionais, isto , processos complexos que envolvem a
participao integrada de vrios elementos. Este conceito representa um avano na noo de
localizao cortical estrita de funes mentais, pois considera que um sistema funcional tem
como base anatmica vrias reas corticais e subcorticais que atuam de forma integrada. Um
sistema funcional se caracteriza pela complexidade de suas estruturas e pela
mobilidade/plasticidade de suas partes componentes: a tarefa original e o resultado final
permanecem inalterados, porm a maneira como esta tarefa realizada pode variar. Uma
funo depende do trabalho conjunto de vrias regies cerebrais. A base anatmica de um
sistema funcional constituda por um certo nmero de reas corticais e regies subcorticais
que atuam em conjunto, associadas por feixes de fibras, e corresponde ao fundamento neural
de funo (neuro)psicolgica/cognitiva (ENGELHARDT et al., 1995).

49

O conceito da dupla dissociao(Teuber, 1959): se um sintoma A ocorre em leses


numa estrutura mas no em leses noutra estrutura e o sintoma B ocorre em leses nestas
outras mas no em leses naquela primeira estrutura, pode-se dizer que h especificidade
das leses. Assim, formulam-se hipteses de que se h uma leso que afeta um certo fator,
todos os sistemas funcionais que incluem este fator (a percepo visual, p.ex.) estaro
afetados e todos os sistemas funcionais que no o incluem estaro preservados.
O conceito de desconexo permite entender que leses numa rea podem influenciar o
funcionamento de sistemas relacionados a outras reas. Esse conceito aplicado aos efeitos
de leses de vias associativas intra e inter-hemisfricas (MATTOS, 1993). Os estudos que se
utilizam do exame neuropsicolgico no objetivam estabelecer uma localizao, mas sim
destacar o funcionamento do sistema que est envolvido no processamento de uma
determinada funo cognitiva. Segundo Luria: As funes mentais no esto localizadas em
regies especficas no crtex ou em grupos celulares isolados. Elas esto organizadas em
sistemas de zonas funcionando de modo orquestrado, cada qual realizando seu prprio papel
no sistema funcional complexo . (MATTOS, 2000).

3.5. MTODOS
Para CALEV (1999), a avaliao neuropsicolgica envolve a observao do
comportamento e das funes cognitivas de um indivduo, a entrevista clnica e a utilizao de
instrumentos de avaliao que quantifiquem suas dificuldades. Aps uma entrevista
preparatria, inicia-se o primeiro estgio da avaliao, que inclui a observao, por parte do
avaliador, dos comportamentos e das respostas do paciente em situaes cotidianas. Um
segundo estgio envolve o relato do paciente a respeito de sua dificuldades e
comprometimentos cognitivos e, no terceiro estgio, informaes da histria do
funcionamento cognitivo, pr-mrbido e atual, so coletados durante a entrevista com o
paciente e familiares acompanhantes. O quarto e ltimo estgio compreende idealmente a
aplicao de testes neuropsicolgicos para estimar o nvel pr-mrbido de funcionamento, o
nvel de deteriorao e as reas especficas relacionadas ao dficit cognitivo, no estudo de
seguimento de indivduos com maior risco de desenvolvimento de transtornos cognitivos.
LEZAK (1995) tambm prope que o exame neuropsicolgico deve ser desenvolvido
atravs de estgios, e que o processo de avaliao inicie atravs de uma entrevista
preparatria. Durante esse contato, o examinador determinaria a variedade de funes a serem

50

avaliadas, a influncia desempenhada pelos fatores sociais, emocionais e de personalidade,


alm das limitaes impostas pelas eventuais deficincias do paciente. Tambm realizada
observao indireta , que consiste na coleta de informaes fornecidas por outras pessoas a
respeito do comportamento do paciente.
LEZAK (1995) refere que os testes neuropsicolgicos para avaliar uma funo
determinada tambm podem avaliar outras funes e, por isso, no so especficos. A seleo
de testes para um determinado paciente depender do nmero de consideraes envolvidas:
Objetivos do exame: o objetivo do exame obviamente contribuir para a escolha dos
testes;
Validade e confiabilidade: a validade de um instrumento pode ser definida como sua
capacidade em realmente medir aquilo a que ele se prope medir. O termo confiabilidade
geralmente utilizado para se referir reprodutibilidade de uma medida, ou seja, o grau de
concordncia entre mltiplas medidas de um mesmo objeto. Ou seja, os testes
neuropsicolgicos devem seguramente mensurar as funes e capacidades mentais que eles se
propem a medir;
Sensibilidade e especificidade: a sensibilidade de um teste definida como a proporo de
casos positivos corretamente identificados, e a especificidade do teste a proporo de casos
negativos identificados (MORLEY & SNAITH,1989);
Formas paralelas do teste: a avaliao neuropsicolgica requer instrumentos construdos
para serem usados em repetidas medidas (formas paralelas do teste), para evitar o efeito
memria ou de aprendizado, para avaliar a melhora ou deteriorao de uma funo, para
avaliar efeitos de um tratamento e mudanas com a idade ou com outras circunstncias de
vida (LEZAK, 1995).

51

TABELA 3

ATENO

BATERIA BSICA PARA TESTAGEM NEUROPSICOLGICA


Seqencial Operation Series

VISUO-PERCEPO E RACIOCNIO
VISUAL
MEMRIA E APRENDIZAGEM

FUNES VERBAIS E
HABILIDADES ACADMICAS

CONSTRUO
FORMAO DE CONCEITOS
AUTO-REGULAO E DESTREZA
MOTORA
ESTADO EMOCIONAL

Digit Span and Arithm etics (W IS)


Symbol Digit Modalitiea Test
Trail Making Test
Stroop Test
Picture Com plet ation (WIS)
Picture Arrangem ent (WIS )
Judment of Line Orientation
Visual Search
Sentence Repetation
Serial Digit Learning
Auditory-Verbal Learning Test
Evocao de estria, us ando duas estrias de evocao e
di ficuldade sem elhante
Evocao do Symbol Digit Modaliti es Test
Complex Figure Test
Continuous R ecognition M emory Test ou Continuous Visu al
Memory Test
Inform ation, Comprehension, Similarities (WIS )
Boston Naming Test
Control Oral Word Ass oci ation Test
Gat es-M acGiniti e Reading Test
Stanford-Binet Int elligence Scal e
Uma pgina de clculos aritm ticos
Block Design (WIS )
Complex Figure Test
Des enho de casa ou bi cicl eta
Category Test
Ravens Progressive M atri ces
Ruff Figural Fluency Test
Finger Tapping Test
Beck Depres sion Inventory
Sympton Check List-90-R evised

(LEZAK, 1995).

3.6. NEUROPSICOLOGIA DA ESQUIZOFRENIA


H quase um sculo atrs Kraepelin descreveu um dficit de ateno primrio em sua
elaborada descrio clnica dos pacientes esquizofrnicos. Diversos investigadores desde
aquela poca tm tentado definir a natureza dos dficits cognitivos na esquizofrenia
(KAPLAN, 1999).
Desde sua descrio como dementia praecox, a desordem que hoje chamamos
esquizofrenia tem sido associada a prejuzos cognitivos. H evidncias de que tais prejuzos
so um aspecto essencial da esquizofrenia. Especificaes precisas sobre a forma destes

52

prejuzos tm importantes implicaes na natureza do mau-funcionamento cerebral subjacente


(FRITH, 1995).
Pacientes esquizofrnicos demonstram alteraes no desempenho em uma grande
variedade de testes neuropsicolgicos. Estima-se que dficits cognitivos podem ser
identificados em 40% a 60% dos indivduos acometidos por essa condio psiquitrica.
Vrios estudos clnicos sugerem que alteraes cognitivas podem ser observadas desde o
incio dos sintomas da esquizofrenia. Essas alteraes parecem ser caractersticas
relativamente estveis na maioria A maioria dos estudos clnicos e experimentais sugere que
pacientes esquizofrnicos apresentam alteraes mais pronunciadas em relao a
determinados setores do funcionamento cognitivo. Os processos de ateno e memria, assim
como as chamadas funes executivas, parecem ser afetados de forma diferenciada em
grande parte dos indivduos acometidos pela doena. Alm disso, pacientes esquizofrnicos
tendem a apresentar resultados mais baixos do que a populao em geral em baterias de testes
psicomtricos voltadas avaliao do quociente de inteligncia. Tambm so descritas
alteraes da coordenao motora simples e complexa, alm de dficits de linguagem
expressiva e receptiva, em indivduos esquizofrnicos, ainda que essas alteraes sejam
freqentemente consideradas secundrias s alteraes de ateno, de memria e de funes
executivas (Adad, Castro e Matos, 2000).
Os dados acumulados nos ltimos anos sobre o funcionamento cognitivo dos
esquizofrnicos podem resumir-se seguindo uma cronologia ideolgica e distinguindo, de
maneira um tanto esquemtica, trs etapas nos processos de aquisio dos conhecimentos
neste campo. A primeira etapa consistiu em rechaar a hiptese de um transtorno
generalizado, de um transtorno da motivao ou de um dficit simplesmente ligado a
dificuldade na tarefa. O principal argumento apresentado contra esta hiptese foi a verificao
de melhores rendimentos por parte dos esquizofrnicos para certas tarefas comparados com
sujeitos normais, que sugeriam um dficit especfico e no generalizado. A segunda etapa
consistiu no acmulo de dados no marco da hiptese de um transtorno especfico de uma
funo, das etapas mais precoces do tratamento (processos cognitivos conhecidos como
automticos) (HARDY-BAYL, 1997).
Algumas tarefas cognitivas tm sido identificadas como marcadores de traos do
transtorno esquizofrnico: cruzamento de tempo de reao, mascaramento retrgrado, escuta
dictica, tarefas de recordao serial, tarefas de vigilncia (ateno sustentada) requerendo
processamentos superiores e testes de apreenso com grandes conjuntos visuais. Dficits

53

nestas reas tm sido explorados atravs de muitos estudos cognitivos, examinando diversos
aspectos do processamento (KAPLAN,1999).
As alteraes cognitivas na esquizofrenia no so secundrias aos sintomas positivos e
negativos, tampouco decorrem do uso de medicao antipsictica ou das eventuais
internaes do paciente. Parecem estar presentes antes mesmo do incio da doena e/ou
relacionam-se ao curso progressivo e deteriorante dela. Vrias funes cognitivas so afetadas
na esquizofrenia. H distrbios de percepo (visual e auditiva), ateno espontnea e
voluntria, distrbios de memria e de processamento de informaes e linguagem. Muitos
estudos tm mostrado tambm dficits nas funes executivas, de planejamento e capacidade
de soluo de problemas (LOUZ NETO-ANO 2- No 2).
Segundo LVAREZ (2001), o prejuzo cognitivo nos pacientes com esquizofrenia se
manifesta com diversos graus de dficit na ateno, na memria, nas funes executivas e em
outras funes cognitivas. O prejuzo cognitivo observado na esquizofrenia mostra relao
com as alteraes que se observam nos estudos com neuroimagens e com provas de funo
cerebral, que tm relatado a presena de mudanas estruturais e funcionais em nvel dos lobos
temporais, das estruturas lmbicas e nos sistemas de integrao do crtex cerebral. O prejuzo
cognitivo limita o paciente esquizofrnico em seu funcionamento cognitivo e em suas
relaes e comportamentos sociais.
O perfil de funcionamento neuropsicolgico do paciente com esquizofrenia mostra
alteraes muitos anos antes da presena do primeiro episdio psictico, e inclui
manifestaes clnicas como o pensamento concreto e simblico, um aumento na
sensibilidade, retraimento social, perda dos limites do eu e incongruncia no pensamento ou
na conduta, sintomas que se intensificam quando ocorre a ecloso da psicose, e aparecem os
sintomas positivos como as idias delirantes e as alucinaes .
O dficit cognitivo no resultado da falta de cooperao e da distratibilidade dos
pacientes. As alteraes cognitivas so sintomas primrios e permanentes, que no melhoram
com o tratamento neurolptico clssico. Seu mau desempenho nas provas, no devido
exclusivamente a uma falha da ateno, seno dificuldade que tm para usar a memria
executiva e resolver problemas. Sua perseverao no erro resultado de um dficit na
habilidade para utilizar a informao disponvel. A dificuldade para empregar a memria de
trabalho ou executiva, a incapacidade para resolver problemas e utilizar a informao nos
freqentes sintomas de perseverao sugerem a presena de comprometimento do lobo
frontal.

54

Mediante a aplicao de baterias de testes neuropsicolgicos, os investigadores tm


detectado, nos pacientes com esquizofrenia, alteraes cognitivas como: prejuzo da
aprendizagem em srie, nas funes executivas, na vigilncia, na velocidade motora e na
fluncia verbal; prejuzo moderado na ateno, na evocao retardada, nas habilidades
visuomotoras, na memria imediata e na memria de trabalho; prejuzo leve no
reconhecimento nominal na leitura e na memria de longo prazo (LVAREZ, 2001).
Quociente de inteligncia
O quociente de inteligncia avaliado atualmente pela utilizao de extensas baterias de
testes psicomtricos, como a escala WAIS-R (Wechsler Adult Intelligence Scale Revised).
Essas escalas de avaliao so constitudas por diferentes subtestes, voltados ao exame de
processos cognitivos, tais como nvel geral de informao, pensamento lgico e abstrato,
habilidades verbais e aritmticas, capacidades visuoespaciais e visuo-construcionias, ateno,
memria e destreza psicomotora.
Estudos clnicos demonstram que o ndice do quociente de inteligncia pr-mrbido de
pacientes esquizofrnicos tende a situar-se em nveis mais baixos do que o de seus parentes
em primeiro grau e indivduos da mesma idade, nvel de instruo formal e classe social. O
quociente de inteligncia pr-mrbido avaliado por testes padronizados de leitura, como o
Nart (National Adult Reading Test), ainda que uma estimativa desse ndice tambm leve em
considerao o grau de funcionamento ocupacional anterior ao aparecimento da doena. A
utilizao de testes de leitura como instrumentos de avaliao do QI pr-mrbido baseia-se na
premissa de que a maioria dos pacientes esquizofrnicos apresenta capacidade de linguagem
relativamente preservadas, em contraste com as habilidades no-verbais, que parecem ser
mais vulnerveis aos efeitos da doena. O quociente de inteligncia corrente (atual) tambm
objeto de investigao. Golberg et al realizaram um estudo de avaliao neuropsicolgica em
pares de gmeos idnticos discordantes para a esquizofrenia. Esse estudo demonstrou que
indivduos afetados pela doena tendem a apresentar resultados significativamente mais
pobres em testes de inteligncia do que seus irmos no afetados, de 80% a 95% dos casos.
Uma das possveis implicaes desses resultados que a esquizofrenia seria uma condio
clnica que impede que o indivduo atinja o seu nvel pleno de desempenho intelectual.
Naqueles indivduos onde o quociente de inteligncia corrente pode ser avaliado, observou-se
uma significativa deteriorao desse ndice, em relao estimativa do quociente de
inteligncia pr-mrbido. O declnio intelectual exibido por esses pacientes no estava

55

relacionado

exposio

drogas

antipsicticas

ou

tratamento

prvio

pela

eletroconvulsoterapia ou insulinoterapia (ADAD, CASTRO E MATTOS, 2000).


Ateno
A definio do conceito de ateno segue sendo muito complexa. O modelo de
tratamento da informao tem permitido propor uma definio operacional que consiste em
uma srie de operaes de tratamento destinadas a recolher e selecionar informaes. Esta
captura perceptiva pode ser estudada em diferentes modalidades sensoriais: auditiva (por
exemplo em uma tarefa de escuta dictica, na qual deve-se reter uma mensagem que chega a
um dos ouvidos, impedindo o tratamento das mensagens que chegam ao outro) ou visual
(com tarefas de deteco de brancos, como o Span Apprehension Test ou o Continuous
Performance Test, CPT) que avaliam a capacidade de um sujeito para discriminar um
estmulo dentro de um conjunto de estmulos, ou atravs de procedimentos de ocultao
posterior que avaliam a capacidade de tratamento de um primeiro estmulo antes de ser
ocultado por outro, ou com um teste de Stroop freqentemente aplicado no estudo de
esquizofrnicos. Em cada uma destas tarefas os esquizofrnicos tiveram rendimentos muito
inferiores aos sujeitos controle (HARDY-BAYL, 1997).
O paciente com esquizofrenia apresenta nas provas de avaliao da ateno um tempo
de reao mais prolongado que o observado nos indivduos sem esquizofrenia, seja sob
estimulao direta, em situaes de perigo, ou em provas de avaliao da capacidade de
planejamento. Os pacientes esquizofrnicos mostram um pobre desempenho nos diferentes
componentes da ateno: falham na seleo e focalizao de um estmulo, so incapazes de
priorizar a informao importante e descartar a irrelevante, apresentam dificuldade no manejo
dos estmulos diferentes e simultneos e apresentam alteraes na concentrao, dificuldade
que aumenta com o esforo contnuo. O dficit de ateno se mostra mais aparente quando se
incrementa a complexidade ou o nmero de operaes cognitivas que devem ser completadas
num tempo determinado (LVAREZ, 2001).
Achados revelam que pacientes esquizofrnicos apresentam um prejuzo em sua
habilidade de evitar estmulos que distraem (filtrar) e para classificar (usar caractersticas de
categoria para reduzir as qualidades de estmulos necessrios resposta). Os estudos
verificaram que a distratibilidade um dficit cognitivo central, apoiado por sua alta
incidncia em pessoas geneticamente vulnerveis, sua melhora com medicao, e sua piora
em estados psicticos agudos. Estes achados foram explicados usando o esquema de uma
estrutura de filtragem e de um processo de classificao alternados, porm recentes

56

conceituaes tm examinado a idia de um prejuzo generalizado da capacidade de


processamento de informaes na esquizofrenia. Este modelo examina o modo como um
conjunto de capacidade de ateno pode ser alocado entre as atividades mentais. Neste
modelo estariam envolvidos dois componentes: a quantidade de recursos disponveis
(capacidade) e o gerenciamento da alocao dos mesmos. Outras reas de dficit podem
envolver um processo prejudicado de seleo de resposta, conduzindo a resultados anormais
nas tarefas. Diversas possibilidades tm sido propostas para explicar o dficit de ateno em
pacientes esquizofrnicos com base no modelo da capacidade: (1) desautomatizao de
processos pr-ateno normalmente automticos, (2) alocao desproporcional da ateno
para informaes relevantes ao esquema, porm irrelevantes tarefa, (3) inabilidade de
sustentar processos controlados necessrios para manter a alocao de ateno sem mudanas,
(4) inabilidade de mudar tendncias de alocao para corrigir a alocao errante e (5) seleo
de respostas desorganizada devido estimulao intensificada sob condies de
distratibilidade (KAPLAN, 1999).
Ateno Sustentada - Ateno sustentada ou vigilncia necessria para processar
estmulos de longa durao. O paradigma de pesquisa mais comum nos estudos cognitivos de
ateno sustentada e de psicopatologia o Teste de Desempenho Contnuo (Continuous
Performance Test). Os estudos de vigilncia usando o Teste de Desempenho Contnuo
revelam que os pacientes esquizofrnicos apresentam um dficit em sua habilidade de
distinguir estmulos alvo de estmulos no-alvo, quando os estmulos so apresentados como
sinais breves, em uma velocidade rpida. Este achado consistente com as outras
caractersticas de anomalia da ateno revelada em outros paradigmas (KAPLAN, 1999).
Pacientes esquizofrnicos parecem apresentar alteraes em relao ao processamento
primrio de informaes, evidenciadas por testes neuropsicolgicos voltados avaliao do
tempo de reao. A lentificao do tempo de reao parece ser mais pronunciada em tarefas
cognitivas em que estmulos so apresentados em diferentes modalidades sensoriais. Em uma
srie aleatria de estmulos luminosos e auditivos, o tempo de reao torna-se mais longo se o
estmulo alvo for precedido de um estmulo de outra modalidade sensorial. Esse efeito de
retardo mais proeminente entre pacientes esquizofrnicos do que em indivduos pertencentes
a um grupo controle.
Pacientes esquizofrnicos tambm so avaliados em relao capacidade de aquisio
de informaes. Aproximadamente 40% dos pacientes tm desempenhos abaixo dos nveis
encontrados em indivduos normais no Span of Aprehension (SOA), onde uma seqncia de
at 10 itens (letras, nmeros ou figuras geomtricas) apresentada em curtos intervalos de

57

tempo. Posteriormente, o indivduo deve identificar os itens anteriormente apresentados na


seqncia inicial, a partir de um conjunto maior de elementos. Pacientes esquizofrnicos
tambm tendem a apresentar resultados mais baixos em relao ao Digit Span, um teste
relativamente simples, que consiste na repetio verbal de seqncias cada vez maiores de
nmeros, at que se estabelea a quantidade mxima de dgitos a serem repetidos sem erros (o
chamado span de ateno). O Digit Span Forward (direto) comumente empregado na
avaliao de processos de ateno e memria imediata. Pacientes esquizofrnicos tendem a
apresentar mais erros de repetio e span de ateno significativamente mais baixo do que
indivduos pertencentes a um grupo controle. Tambm parece haver alteraes em relao a
testes neuropsicolgicos elaborados segundo o paradigma Visual Backward Masking
(VBM), no qual estmulos visuais so apresentados em intervalos curtos de tempo, sendo
rapidamente encobertos por dispositivos automticos (mscaras). Pacientes esquizofrnicos
necessitam de perodos de tempo comparativamente mais longos do que indivduos
pertencentes a um grupo de controle para identificar os estmulos-alvo rapidamente
encobertos. O teste neuropsicolgico mais freqentemente utilizado no estudo das alteraes
dos processos de ateno em pacientes esquizofrnicos o Continuous Performance Test
(CPT). Nesse tipo de teste neuropsicolgico, o indivduo solicitado a identificar rapidamente
um estmulo alvo entre vrios estmulos que distraem ou que no so relevantes. Ainda que
baixos rendimentos no CPT possam ser observados em outras condies psiquitricas, h
indicaes de que pacientes esquizofrnicos apresentam um padro especfico de alteraes
nesse tipo de teste. Pacientes esquizofrnicos apresentam tipicamente um comprometimento
nos processos de discriminao sinal/rudo, ainda que no apresentem erros quanto ao critrio
de identificao. Alteraes do desempenho no CPT na esquizofrenia podem ser observadas
mesmo durante perodos de remisso dos sintomas psicticos (ADAD, CASTRO E
MATTOS, 2000).
Uma ampla literatura atesta a presena de dficits de ateno entre os pacientes com
esquizofrenia e seus parentes de primeiro grau (first-degree relatives), particularmente nas
habilidades de manter a ateno, para seguir e relembrar seqncias, e ignorar estmulos
irrelevantes. Uma categorizao dos processos da ateno, separa-os em reas:
Foco e execuo: A habilidade em focar o estmulo e responder apropriadamente avaliada
com tarefas tais como o Digit-Symbol Substitution do WAIS-R, o Stroop Word-Color
Interference Test (Stroop 1935), O Talland Letter Cancellation Test (Lezak 1976), e o
Trail Making Test (Reitan 1985). Pacientes esquizofrnicos apresentam pior desempenho
que os controles nestes testes.

58

Ateno Sustentada: O Continuous performance task (CPT), no qual os pacientes


so solicitados a identificar um estmulo alvo entre vrios apresentados, avalia ateno
sustentada e sua associao com velocidade motora e variabilidade na latncia de resposta
(variability of response latencies). Em pacientes esquizofrnicos. Pobre performance no
CTP tambm associada com sintomas negativos e distrbios formais do pensamento.
Tambm conhecida como vigilncia ou ateno direcionada, a ateno sustentada associada
consistentemente com habilidades de soluo de problemas sociais e com aquisio de
habilidades sociais entre pacientes esquizofrnicos, assim como com melhor manejo
medicamentoso. Pacientes esquizofrnicos que conseguem sinal de background no CPT
tambm mostram melhor reconhecimento do afeto (affect recognition), porque eles so
mais hbeis em discriminar expresses faciais e tons de voz das palavras faladas.
Reconhecimento de afeto tambm associado com escores do Wisconsin Card Sorting Test
(WCST; Heaton 1981), o Wechsler Memory Scale - sub-escala de memria de figuras, e
reconheciemtno de verdadeiros positivos no Hopkins Verbal Learning Test (Brandt 1991).
Estes dados sugerem que o reconhecimento do afeto est relacionado no somente a ateno
sustentada, mas tambm flexibilidade cognitiva, memria visual, e processamento
contextual (KEEFE, McEVOY, 2001).
Linguagem e discurso
Avaliaes de disfuno de linguagem na esquizofrenia focalizam-se na questo bsica
de que as anomalias na fala so reflexo de um transtorno central de pensamento ou uma
anomalia na produo da fala. A busca pela linguagem esquizofrnica tem produzido
concluses negativas. A anlise de discurso de conversaes com pacientes esquizofrnicos
sugerem que eles podem apresentar dificuldades significativas na manuteno de um tpico
especfico (descarrilhamento) e na falta de um plano discursivo orientando a fala
(desorganizao). Outros investigadores alegaram que os pacientes esquizofrnicos
apresentam capacidades prejudicadas para perceber as necessidades de outros e podem ser
dirigidos por esquemas que vo em direo de sua prpria fala, ao invs de pretenderem
comunicar-se eficazmente (KAPLAN, 1999).
Muitos dados sugerem um transtorno dos distintos nveis de tratamento implicados na
produo do discurso: transtorno do nvel lxico (evidenciado pelos estudos de deciso lxica
com conexo semntica), do nvel sinttico (uso inadequado das marcas sintticas), do nvel
semntico (dificuldade para fazer uma representao semntica integrada em uma srie de
proposies) e do nvel pragmtico (dficit na considerao das necessidades pragmticas dos

59

outros na conversao). A maioria dos autores atribui estas mltiplas disfunes a um


transtorno cognitivo situado em um nvel superior, que rege a organizao e o
desenvolvimento da ao em seu contexto. A questo definir estes processos cognitivos de
alto nvel agrupados sob os termos planificao, plano executivo, etc (HARDY-BAYL,
1997).
Memria
A memria uma das funes cognitivas que se deterioram primeiro na esquizofrenia,
podendo com o tempo comprometer a memria imediata, a memria visual e a aprendizagem.
O primeiro sintoma de comprometimento mnmico o rpido esquecimento dos novos
contedos.
O comprometimento da memria parece estar relacionado com as anormalidades do
lobo temporal observadas nos estudos neuropatolgicos e em neuroimagens.
Os transtornos da memria e a aprendizagem parecem estar relacionados com uma
falha no uso espontneo de chaves contextuais ( p. ex. categorias semnticas), a codificao e
recuperao da informao.
Estudos de reconhecimento de palavras e rostos, realizados em pacientes
esquizofrnicos tm demonstrado um dficit maior da memria verbal em mulheres do que
em homens, o qual supe um perfil mnmico geral muito mais pobre em mulheres do que em
homens com esquizofrenia.
Os esquizofrnicos apresentam alteraes na capacidade de aprendizagem de
informao verbal e no verbal (memria declarativa) mas podem aprender habilidades
procedimentais que envolvem as funes motoras, resoluo de problemas e ateno
(memria procedimental).
Os pacientes com esquizofrenia tm dificuldades para os novos aprendizados, sejam
verbais (lista de palavras, recordao de histrias), ou visuais (recordao de modelos
grficos) resultados que sugerem uma disfuno cerebral bilateral.
Em estudos com gmeos homozigticos, observou-se que os nveis de memria so
melhores no gmeo que no apresenta o transtorno esquizofrnico, embora os nveis de
execuo na escala de inteligncia sejam similares em ambos os gmeos. Nas provas de
aprendizagem verbal como o Califrnia Learning Test (CVLT) os pacientes com
esquizofrenia mostram volumes de armazenamento inferiores aos normais para a idade,
presena de fenmenos patolgicos (intruses e perseveraes) e diminuio da eficincia do

60

processo mnmico (registro, armazenamento, evocao e discriminao da informao


previamente adquirida).
Na avaliao de aprendizados visuais observam-se omisses de detalhes e
perseveraes, como se verifica na recordao imediata da figura complexa de Rey, e nas
execues do Color Spas (verbal-visual e visuo-verbal) (LVAREZ D., 2001).
Tem se considerado as capacidades organizativas como um elemento muito importante
para a eficcia da memria humana. Por isso tem se atribudo o dficit mnmico nos
esquizofrnicos a um transtorno da organizao resultante de uma codificao deficiente. Tem
se demonstrado que os esquizofrnicos tm a possibilidade de utilizar a organizao
mnemnica, mas no chegam a us-la realmente na etapa de codificao. Relaciona-se o
dficit de memria nos esquizofrnicos com o fracasso da capacidade de organizao do
material, com diferentes tipos de material verbal (palavras, frases, slabas sem sentido, etc.),
em uma grande variedade de modelos experimentais (limites contextuais, recordao livre,
recordao categorizada, etc.), em um grande nmero de pacientes. A hiptese de uma
dificuldade na codificao tem dado lugar a um nmero importante de estudos que utilizam a
memria de curto prazo, implicada na codificao. O mtodo mais comum para testar a
memria de curto prazo a escuta dicotmica. O procedimento clssico consiste em pedir ao
paciente que recorde em ordem correta a maior quantidade possvel de estmulos auditivos,
apresentados por um experimentador. Uma maneira de distinguir bem o referente
codificao e o relacionado a outras operaes mnsicas, analisar em separado a recordao
das primeiras palavras da lista, que necessita de uma estratgia de codificao, e a recordao
das ltimas palavras da lista, que implica operaes de repetio (HARDY-BAYL, 1997).
A recordao, seja ela livre, guiada ou em srie, mostra-se geralmente perturbada nos
esquizofrnicos. Os testes de reconhecimento obtm melhores resultados nas tarefas de
recordao livre. A maioria dos autores postula um transtorno dos processos de organizao
do material por recordar, quer dizer dos processos de codificao. Os esquizofrnicos no
aproveitam, como os sujeitos normais, as possibilidades que oferece o material de categorizar
as palavras de uma lista, e o aumento da organizao interna de um texto por aprender no faz
com que melhore sua memorizao. Sem dvida, parece que, o que falha a explorao das
estratgias de organizao mais que as estratgias em si. De fato, os rendimentos dos
esquizofrnicos igualam os dos sujeitos normais se lhes ensinado, como uma tarefa de
aprendizagem incidente, as estratgias que devero ser aplicadas para recordar o material
(HARDY-BAYL, 1997).

61

A maioria dos autores concorda com o argumento de que pacientes esquizofrnicos


apresentam alteraes das estratgias de organizao dos processos de memria. Speed et al
relataram que pacientes esquizofrnicos apresentam alteraes em relao utilizao de
semelhanas fonticas ou semnticas na facilitao dos processos de evocao e aquisio de
informaes. Resultados semelhantes foram descritos por Manschreck et al, que relataram
uma deficincia na elaborao de estratgias de organizao de processos de memria em
pacientes esquizofrnicos.
Outro elemento bastante caracterstico do desempenho cognitivo de pacientes
esquizofrnicos a disparidade entre o reconhecimento e a evocao de material previamente
aprendido. Resultados de estudos sugerem que pacientes esquizofrnicos tm dificuldades na
aquisio de novas informaes, ainda que exista um comprometimento mais significativo
dos processos de reacesamento de material previamente aprendido (ADAD, CASTRO E
MATTOS, 2000).
Segundo KEEFE e McEVOY (2001) o prejuzo de memria em esquizofrenia
significativamente associado com sintomas negativos, mas no com idade, QI, sintomas
positivos, ou psicopatologia geral. Embora o dficit de memria caracterstico da
esquizofrenia no tenha sido largamente observado em amostras, Tsuang (1982) achou que
pacientes que experimentaram tais dficits tambm apresentavam desfechos maritais e
ocupacionais. Prejuzos de memria mais severos, assim como sintomas negativos mais
severos, podem simplesmente refletir a severidade da doena, que pode incluir graves dficits
sociais. No entanto, tambm evidente que dficits de memria especficos contribuem para
dificuldades especficas no funcionamento social.
Funes executivas
Entre as dificuldades cognitivas mais significativas observadas em pacientes
esquizofrnicos esto aqueles processos relacionados s habilidades de abstrao e
flexibilidade conceitual envolvidas na soluo de problemas. Essas anormalidades cognitivas
tm sido amplamente investigadas por meio da utilizao do Wisconsin card sorting test
(WCST), um teste neuropsicolgico freqentemente empregado na avaliao de processos
empregados na avaliao de processos relacionados a reas pr-frontais do lobo frontal. Um
grande nmero de estudos clnico e experimental tem indicado que pacientes esquizofrnicos
tendem a apresentar desempenhos mais pobres do que a populao em geral no WCST. Esses
resultados indicam que pacientes esquizofrnicos apresentam dificuldades significativas em
relao utilizao de conceitos abstratos na resoluo de tarefas cognitivas. Essas alteraes

62

cognitivas freqentemente conduzem a desempenhos caracterizados por um nmero elevado


de respostas erradas e uma freqncia aumentada de erros de perseverao (ADAD, CASTRO
e MATTOS, 2000).
Segundo LVAREZ, 2001, as alteraes do funcionamento cortical frontal geram
dificuldades na habilidade para aprender dos erros e das experincias, falhas no planejamento
de seqncias lgicas, na programao de aes e nas funes executivas.
As funes executivas so os processos neuropsicolgicos necessrios para a
adaptao ao meio, a manuteno do estado de alerta, a resoluo de problemas cujas
solues no so bvias (raciocnio abstrato) e o automonitoramento do comportamento
voluntrio.
As dificuldades na abstrao de conceitos, na resoluo de problemas e nas funes
executivas que se observam no paciente com esquizofrenia supe uma disfuno dos circuitos
frontais, especialmente a nvel rbito-frontal e dorso-lateral. Tem se observado, nos pacientes
com esquizofrenia, nos estudos com PET e SPECT cerebral, zonas de hipoperfuso cerebral a
nvel frontal, que mostra ativao depois da aplicao ao paciente de provas
neuropsicolgicas como o WCST, que produzem ativao frontal em indivduos sem
patologia esquizofrnica. Estudos recentes tem demonstrado uma estreita relao entre a
capacidade de introspeco (insight) e as funes executivas, observao que refora a
hiptese de que a deteriorao na capacidade de introspeco dos pacientes esquizofrnicos se
relaciona com seu dficit nas funes executivas.
Numerosos estudos tm relatado que os pacientes com esquizofrenia mostram falhas
nas tarefas que comprometem as funes executivas. Os doentes apresentam dificuldades na
seleo de categorias e erros de perseverao no WCST, numerosos erros no Halstead
Category Task, fluncia verbal reduzida, lentificao psicomotora na provas de rota A e B
(Trail Making) e dficit na memria de trabalho simples. Indivduos com introspeco pobre
(desconhecimento dos sintomas, da necessidade de tratamento, e das conseqncias da
enfermidade) apresentam um desempenho pobre na prova de Wisconsin, tendncia a
perseverao e severos dficits na flexibilidade do pensamento abstrato. O concretismo na
abstrao e interpretao de refres observado nos pacientes com esquizofrenia corresponde a
alteraes do pensamento e abstrao, que tendem ao concretismo, desagregao e
incoerncia. A alterao nas associaes se traduz no paciente num pensamento concreto e
delirante. A linguagem verbal e escrita pode estar comprometida tanto na fluidez, como na
prosdia e no contedo.

63

Dficits de funo executiva esto associados com pobre ajustamento social. No teste
da Torre de Londres (Schallice 1982), pacientes esquizofrnicos necessitam mais movimentos
para completar o arranjo, e resolver significativamente menos rearranjos em um prdeterminado nmero de movimentos, que sujeitos controles no psicticos. Planejamento
impreciso, os quais no variam com a sintomatologia, aparecem para ser a causa desta
performance pobre. Dficits na funo executiva parecem interferir com a habilidade em
planejar comportamento social efetivo, assim como comprometer o funcionamento social.
Entretanto, pacientes esquizofrnicos mostram um declnio desproporcional na performance
em tarefas que se tornam longas e mais complexas, as quais sugerem que interaes
interpessoais extensivas e multifacetadas podem particularmente contribuir para elas (KEEFE
e McEVOY, 2001).

.
.
.

64

4. OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GERAL


Abordar os aspectos neurocognitivos nos transtornos esquizofrnicos atravs de reviso da
literatura.

4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS


Analisar a natureza e o padro do comprometimento cognitivo encontrado nos transtornos
esquizofrnicos;
Abordar correlaes entre aspectos cognitivos e psicopatolgicos nos transtornos
esquizofrnicos;
Abordar possveis correlaes entre substratos neurais e alteraes cognitivas em
transtornos esquizofrnicos;
Abordar aspectos cognitivos dos transtornos esquizofrnicos em relao a indivduos
sadios, a subtipos de esquizofrenias e a outros transtornos mentais.

65

5. METODOLOGIA

5.1. PESQUISA DA LITERATURA


Foram utilizados quatro bancos de dados informatizados: Medline, Lilacs, Web of
Science e PsychInfo.
Na pesquisa foram utilizados os seguintes termos, em ingls, como estratgias de
busca:
-

Schizophrenia AND neurocognition

Schizophrenia AND cognition disorders AND clinical trial

Schizophrenia AND neuropsychology

Schizophrenia AND cognitive dissonance

Schizophrenia AND cognitive science

Schizophrenia AND cognitive impairment and clinical trial

E, em portugus foram utilizados os termos:


-

Esquizofrenia E neurocognio

Esquizofrenia E alteraes cognitivas

Esquizofrenia E neuropsicologia

Esquizofrenia E cincias cognitivas

Esquizofrenia E estudos clnicos E alteraes cognitivas

Alm da pesquisa computadorizada, foi realizada busca manual a partir de citaes de


artigos na bibliografia utilizada.

5.2 CRITRIOS PARA INCLUSO DOS ESTUDOS


Os artigos includos nesta reviso deveriam preencher os seguintes critrios:
-

terem sido publicados no perodo entre 1992 e 2002;

serem estudos clnicos, tendo desenho de pesquisa com grupos comparativos;

inclurem pacientes com diagnstico de esquizofrenia;

66

os pacientes includos nos estudos deveriam ser adultos, com idade mxima de 65
anos, exceo daqueles compondo estudos longitudinais ou comparativos com
grupos de pacientes mais jovens.

67

6. RESULTADOS

Foram selecionados 50 estudos, publicados entre 1992 e 2002, que preencheram os


critrios estabelecidos para este trabalho. Sero mostrados resumos dos mesmos na tabela 4,
divididos por autor, nmero de pacientes em cada estudo, critrios diagnsticos utilizados,
assim como os testes neuropsicolgicos e os resultados. E, na seqncia, aps a tabela,
apresentaremos os resumos dos trabalhos, subdivididos em trs categorias de estudos
comparativos, sendo: 1 Entre esquizofrnicos e indivduos normais; 2 Entre
esquizofrnicos e outros transtornos mentais; e 3 Entre sub-grupos de esquizofrnicos. No
total foram relatados estudos contendo 3053 indivduos com esquizofrenia e 2090 indivduos
controles.

TAB ELA 4 ESTUDOS SOBRE DFICITS COGNITIVOS NA ESQUIZOFREINA (1992 2002)


AUTOR

NMERO DE
PACIENTES

CRITRIOS
DIAGNSTICOS

TESTES NEUROPSICOLGICOS

RESULTADOS

CLARE
et al.,
1993

12 ZQF
12 CONTROLES

RDC

RBMT
MMSE
WARRINGTON
MILL HILL Vocabulary Scal e
Reading trans formed script
Priming in homophone spellin g
Word stem com pletion
Jigsaw compl etion
SCOLP

ZQF ap res ent aram maio res d fi cits de mem ri a


episdi ca qu e co ntrol es;
ZQF foram mais l entos na v eri fi cao d e sent enas
e com eteram m ais erros n as tarefas;
Substan cial dficit d e mem ria d e recon hecimento
em ZQF;
A lembran a est m ais prej udicad a que o
reconh ecimento em ZQF;
ZQF com etem m ais erros qu e cont roles em testes
de vocabul ri o;
A mem ria explcit a est subst an cialm ent e mais
preju dicad a em ZQF.

CULLUM
et al.,
1993

29 ZQF
19 CONTROLES

DSM III R

WAIS-R Vocabulary Subtest


Digit Spen Subtest
Digit Vigilance Test
Digit Simbol Subtest (WAIS-R)

Os grupo s cont roles tiveram maio res nv eis de


apro veit amento em todos m edidos (t estes ),
parti cularm ente test es de aten o sustent ad a.

HEINRIC HS
et al,
1993

104 ZQF

DSM III R

WAIS-R
CVLT

Nos resultad os foram en co ntrados 5 subtipos de


ZQF: ex ecutiv o, normativ o, executivo -moto r,
dem enci al e motor.
Os res ultados most ram signi ficativos subtipos
neurocognitivos distintos em ZQF.

SCARONE
et al.,
1993

35 ZQF
35 CONTROLES
(IRM OS)
35 CONTROLES
NORM AIS

DSM III R

WCST

ZQF tiveram, signi ficativ amente, pior d esem pen ho


no WCST que irmos e cont roles;
Irm os de ZQF e cont rol es apres entaram
desempenhos sem elh ant es no WCST

69

TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFI CITS COGNITI VOS NA ESQ UI ZO FREI NA (1992 200 2)

KEEFE
et al.,
1994

54 PARENTES EM
I GRAU DE 23 ZQF
18 CONTROLES

DSM III R

KREMEN
et al.,
1994

41 ZQF
11 PARANIDES
30 NO
PARANIDES
(9
DESOR GANIZADOS
20 INDIFERENTES
1 RESIDUAL)

DSM III R

Bateria neuropsicolgica para


avali ar: habilidades verbais e
visuoespaciais, memria verbal e
visual, funes executivas, motoras e
rel acionadas at eno, velocidad e
perceptual motora, vigilnci a e
controle mental.

No foram achadas di feren as ent re os gru pos nas


medid as de fu n es executiv as pr-front ais;
No ho uve di feren as neu ropsi colgi cas entre
defini o tradicion al (DSM III R) entre sub-gru pos
paranid es e n o-paranides.

SCHMAND
et al.,
1994

73 PSICTICOS
(40 com ZQF).
23 NO
PSICTICOS

DSM III R

CPT
Distration Task of Oltmanns e
Neale
Reys auditory verbal m emory t est

Paci entes psi ctico s apres entam signi ficativ amente


mais dfi cits motivacion ais qu e cont roles;
O dfi cit ap arece relacion ado com sintomas
neg ativos e n o positivos de psi cos e;
O dfi cit motivacion al est rel acio nad o com d esord ens
cognitiv as em: vigilnci a, memri a verb al e
distratibilid ade.

SULLIVAN
et al.,
1994

DSM III R

WCST
Brown Pet erson Distractor
Test
WMS

ZQF mostraram maio res d fi cits cognitiv os e


motores atrav s de mltiplos co mpon entes fun cion ais
do pens amento cont ando com integ rid ade d as regi es
cerebrais D e E, front al e temp oral medi al.

34 ZQF
67 controles

Trail Making Test


WAIS-R
WCST

Parentes apresentaram p erform an ce pior qu e


controles em t estes d e flunci a verbal;
Os grupo s no se di feren ci aram signi fi cativ am ente
no n de erros p ers ev erativos ou obt eno d e cat ego rias
no WCST, WAIS-R;
8 parentes q ue preencheram crit rios do DSM III R
para person alidade esqui zotpica tiveram p reju zos
maiores qu e os outros 46 p arentes n a flu nci a de
escrita, mas n as outras perfo rmances fo ram similares
aos parentes n o ZQF.

70

TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFI CITS COGNITI VOS NA ESQ UI ZO FREI NA (1992 200 2)
CUESTA
et al,
1995

40 ZQF

DSM III R

Bateria neuropsicolgica para


avali ar: funes executivas,
organizao espaci al, memri a verbal,
memri a visual, linguagem, processos
visiomotores, ateno e perform an ce
em tarefas tempo-control adas.

FLEMING
et al.,
1995

19 ZQF
13 CONTROLES

DSM III R

Brown Pet erson Task

GRAWE
et al.,
1995

29 ZQF
22 CONTROLES
SADIOS

DSM III R

WAIS R
WCST
APT
TMT

OMPKINS
et al.,
1995

24 ZQF
24 TRANSTORNO
DE HUMOR

DSM III R

WMS-R
WAIS-R

ABBRUZZESE
et al.,
1996

DSM III R

WCST

141 ZQF
59 CONTROLES

ZQF com snd rom e de des org ani zao e negativ a


estiveram m ais fort em ente asso ciado s com distrbios
cognitivos, do qu e os pacient es com snd rom e positiva;
ZQF com snd rom e de des org ani zao e negativ a
estiveram asso ciad os com distrbios de processos
visuomotores;
ZQF com snd rom e de des org ani zao foram
asso ciado s com distrbios em lingu agem e mem ria
verb al.
ZQF ap res ent aram di ficuldades n a tarefa de
memri a de trab alho;
ZQF ap res ent aram pobre desemp enh o em co ndio
articulat ria simpl es.
ZQF ap res ent am SPEM preju dicados comp arados
aos co ntrol es.
Prejuzo em SPEM no fort e preditor glo bal p ara
preju zo cognitivo (n o hou ve correl ao entre SPEM e
desempenho no WCST);
Prejuzos em test es front ais p arecem algo
asso ciado s com SPEM.
ZQF e pacientes com TH obtiveram resultados
prximos mdi a da popul ao standart d e
refern ci a;
O efeito de dicas foi modest o nos res ultados d e ZQF.
ZQF obtiveram d es empenho mais po bres em todos
os ndices avali ados p elo WCST que control es;
No foram observ ad as di ferenas nos resultados
entre ZQF p aranid es e no paran ides;
Maior n d e erros tot ais em ZQF;
Maior n d e erros p ers ev erativos em ZQF;
ZQF no p aranid es mostraram mai ores prejuzos
no fun cionamento cognitivo glob al qu e os parani des e
controles.

71

TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFI CITS COGNITI VOS NA ESQ UI ZO FREI NA (1992 200 2)
CHEN
et al.,
1996

204 ZQF
61 CONTROLES

DSM III R
BPRS

WCST
WAIS-R-HR

Resultad os indicam que, em ZQF, h peq uen a


deteriorao em fun es neu ropsi colgi cas p r-front ais
globais ao lon go da du rao da do en a;
H sug esto de qu e mem ria v erb al det erio ra ao
longo da du rao da do en a;
A oco rrn cia de erros no pers ev erativos, no foi
signi ficant ement e di ferent e entre ZQF e g rupo controle.
Flunci a sem ntica m arcadam ent e pior em ZQF
que co ntrol es em tod as as idad es;
No foi en contrad a piora no des emp enho do
WCST com o passar do temp o.

GOLDSTEIN
et al.,
1996

141 ZQF

DSM III R

WCST
WAIS R
HRB

Nem todos os p aci ent es ZQF tm co mport am ento


pers ev erativo inten so como id enti fi cado pelos p reju zos
no WCST;
Des emp enho p reju dicado no WCST
aco mpanhado por um a varied ad e de out ros dficits
cognitivos;
O WAIS-R e HRB aparecem com o medid a mais
sensv el para dis fu no cognitiva em ZQF do qu e em
WCST.

McKAY
et al.,
1996

46 ZQF
40 CONTROLES

DSM III R

SMTB
WAIS
NART

ZQF ap res ent aram dficit signi fi cante em m em ria


semntica;
Em ZQF com el ev ado grau d e sev erid ad e e
croni cid ad e da do ena, o dfi cit mostra-s e substanci al;
Em ZQF idosos, os nveis de p reju zos ap roxim am -se
daqu eles obs ervados em p aci entes com Al zheim er.

PAULSEN
et al.,
1996

56ZQF
28 CONTROLES

DSM III R
BPRS

Animal Fluency Test

Resultad os mostram que existem algum as


anormalid ad es na organi zao do co nhecim ento
semntico em pacient es com ZQF;
Ach ados most ram p reju zos consistentes em m em ria
semntica em ZQF.

72

TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFI CITS COGNITI VOS NA ESQ UI ZO FREI NA (1992 200 2)

.
..
.
.
..

WEISS K.
1996

30 ZQF:
(10 NO
PARANIDES, 20
PARANIDES).

DSM III R

Paper and pencil test of selectiv e


attention

Em 90% dos p aci entes a velo cid ade do


process am ento autom ti co est ava s everament e
preju dicad a, e a acurci a men os sev eram ente;
67% ZQF tiveram des emp enhos no rm ais em
acu rci a, mais ap enas 23 % em v elo cidade.
Velo cid ade e acurci a est av am moderadam ent e
correl acionadas.

CENSITS
et al,
1997

60 ZQF
38 CONTROLES
SADIOS

DSM III R

WCST
TMT
CPT
STROOP
MAE
BDAE
WRAT-R
HRB
LNNB

ZQF demo nstraram dficits na p erfo rman ce


cognitiv a inicial e no most raram no follow-up;
No ho uve di feren a na p erform an ce
neuropsicolgica, ent re p aci entes 1 episdio, e
paci ent es previam ent e trat ados;
No ho uve di feren a entre sexos nos ZQF e nos
controles.

CHEN et al.,
1997

DSM III R
BPRS

WCST
Digt Span
WAIS-R
WMS

Perform an ce em aten o sustentad a no est


signi ficativament e co rrelacion ad a com sintom as
positivos e neg ativos, nem deso rd em do pens am ento
form al;
Prejuzos de at en o em ZQF n o pod em ser
consid erados como merament e secund rios distrao
devido a sintomas psi cticos;
Dad os sugerem qu e d fi cits na mem ria
visuoesp acial e fonolgi ca est signi fi cativam ent e
correl acionada com prejuzo s em at eno sust entada em
ZQF.

204 ZQF
85 CONTROLES

73

TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFICITS COG NITIVOS NA ESQ UI ZOFREINA (1992 20 02)

FLEMING
et al.,
1997

32 ZQF
27 CONTROLES

DSM III R

KEEFE
et al.,
1997

18 ZQF
28 CONTROLES

DSM III R

WAIS R
Test of visuos pati al working
memory

ZQF ap res ent aram des emp enho pio r que suj eitos
controles em t este d e intelignci a verbal g eral;
ZQF tiveram maio res prejuzos n a capacid ad e para
ret er in fo rm a es n a mem ria d e trab alhos aps
pero dos de d emora d e 10 a 20 segu ndos.

SELTZER
et al
1997

36 ZQF (21
PARANIDES E 15
INDIFERENCIADOS)

DSM III R

Bateria neuropsicolgica para


avali ar: funes executivas,
organizao espaci al, memri a verbal,
memri a visual, linguagem, processos
visiomotores, ateno e perform an ce
em tarefas tempo-control adas.

ZQF paran ides apres entaram signi ficativ ament e


melhor QI v erb al, funcio nam ento executivo e mem ria
para lingu agem fal ada;
Ambos subtipos most raram preju zos em tarefas
que requ ereram at en o auditiv a const ante,
coordenao e velo cid ad e motora fina;
Ambos grupos mostraram signi fi cantes d fi cits em
aprendi zado verb al.

STRATTA
et al.,
1997

92 ZQF
25 PARENTES I
GRAU
60 CONTROLES
SADIOS

DSM III R

ZQF tiveram pior d es empenho no WCST que


parent es em I grau e controles no rmais;
Parentes em I grau de ZQF no apresent aram
di feren as signi fi cant es em rel ao aos controles
norm ais no WCST.

JOL
SDR
WMS R
WAIS R

WCST

Perform an ce em aten o sustentad a no est


signi ficativament e co rrelacion ad a com sintom as
positivos e neg ativos, nem deso rd em do pens am ento
form al;
Prejuzos de at en o em ZQF n o pod em ser
consid erados como merament e secund rios distrao
devido a sintomas psi cticos;
Dad os sugerem qu e d fi cits na mem ria
visuoesp acial e fonolgi ca est signi fi cativam ent e
correl acionada com prejuzo s em at eno sust entada em
ZQF.

74

TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFICITS COG NITIVOS NA ESQ UI ZOFREINA (1992 20 02)

BRBION
et al., 1998

DSM IV

DSST
WAIS - R

Dfi cits de m emri a em ZQF podem estar ligados a


dis fun o b sica em v elo cidad e d e pro cess am ento.

GRN, GEOR G
1998

6 ZQF
12 PACIENTES
COM LESES
CEREBRAIS
6 CONTROLES
SADIOS

DSM III R

WCST
Sternberg t asks

No ho uve di feren as signi fi cativ as ent re control e


norm ais, paci entes com les es cereb rais e
esqui zo frnicos com pob re d esem pen ho no WCST;
Grup o de paci entes com les es cereb rais (lob o
front al) most ram d fi cits em todas as tarefas, enqu anto
ZQF mostram distintos prej uzos em tarefas au ditivas;
Mem ria d e trab alho visu al e au ditiva est o
afetad as em p aci ent es com les es lobo front al, result ado
que pod e ser atribu do ao compon ent e ex ecutivo central
no sistema d e mem ria d e trab alho.

IDDON
et al., 1998

20 ZQF
20 CONTROLES

RDC

78 ZQF
64 CONTROLES

NART
Visuospatial Strat egy task
Verbal Strategy task
SFT
PFT

ZQF ap res ent aram prejuzo s na habilidad e de g erar


e ap ren der estratgias mn emni cas p ara com plet ar
efetivam ent e tarefas d e mem ria visuo esp aci al e verb al.

ROBERT
et al.,
1998

ZAKZANIS
1998

38 ZQF
(17 POSITIVOS, 10
NEGATIVIOS, 11
INDIFERENCIADOS)

CVLT
WCST
Ravens Progressive M atri ces
Grooved Pegboard

Resultad os indicam que a sintomatolo gia


esqui zo frnica positiva est relacion ad a com tarefas
executiv as frontais;
ZQF neg ativ a est rel acion ad a com t arefas de
camin hos ment ais qu e req uerem m anipul ao d extra e
motora.

44 ZQF
40 CONTROLES

DSM IV

DSM III R
DSM IV
BPRS

ZQF mostraram maio res p reju zos em troca d e


agru pam entos na t arefa de flu n cia no rmal e troca de
agru pam entos e classi fi cao em gru pos na tarefa d e
fl un ci a sem ntica;
ZQF deso rg anizados e neg ativos n o ap res ent aram
di feren as co rrelacion ad as com d esem pen ho em tarefas
de flu nci a verb al fon mica.

75

TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFICITS COG NITIVOS NA ESQ UI ZOFREINA (1992 20 02)

WCST
TOH

ZQF ap res ent aram des emp enho pio r que controles
no WCST e em TOH.

BUSTINI
et al., 1999

28 ZQF
28 CONTROLES

DSM III R

GARD;
HARRELL
1999

20 ZQF
20 MD
20 CONTROLES
SADIOS

DSM III R

Trails B
Executive Control Batt ery
COWA
DFT
WCST
WAIS-R
Annet Hand Reference
Questionnai re

POOLE
et al.,
1999

DSM IV

WCST
MSI
SILS

ZQF mostraram dficits em: funes executiv as


(in fl exibilidade e solu es de p roblemas ), desinibi o
de respost as (para estmulos irrel evantes ),
descoorden ao moto ra (inadeq uao e dis flu ent e
seq n cia moto ra).

PUTNAM;
HARVEY,
1999

66 ZQF (36 com


menos de 65 anos e 30
com mais de 65 anos )

DSM III R

CVLT
BFLT

Paci entes g eri tri cos com ZQF crnica ap res ent am
piores d es empenhos em fun es cognitiv as glob ais que
os no gerit ricos.

RAGLAND
et al.,
1999

BPRS

Bateria neuropsicolgica com 16


testes para avaliar: ateno, mem ria
verbal, memria es pacial, habilidad e
de linguagem, habilidade sens ori al e
motora.

SOBIZACK
et al
1999

66 ZQF 1
EPISDIO
49 ZQF
CRNIC OS
40 CONTROLES
SADIOS

BPRS
DSM III R

Bateria neuropsicolgica com 14


testes para avaliar funes de:
memri a, linguagem, flexibilidad e
cognitiva e abst rao.

26 ZQF
18 CONTROLES

75 ZQF
75 CONTROLES

ZQF tiveram desemp enh o pior qu e man acodepressiv os e cont rol es nos testes s ensv eis a dis fun o
do lobo front al.

ZQF mostraram maio res p reju zos em lingu ag em


que em dom nios esp aci ais em relao a control es;
Homens ZQF mostraram sup erio rid ade em
domnios esp aci ais, em relao linguagem;
Mulheres ZQF tiveram des emp enh o sem elhante em
amb as as fun es.
Ambos os gru pos de p aci ent a ZQF mostraram
preju zos n euro psicol gico s gen eralizados em rel ao
aos co ntrol es;
Paci entes ZQF de 1 epis dio, tiveram maio res
preju zos em p ro cess os visual motor e ateno;
Des emp enho em abst rao/ flexibilidad e foi
signi ficativament e pior em pacient es esq uizo frni cos
crni cos, com parados aos d e 1 episdi o.

76

TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFICITS COG NITIVOS NA ESQ UI ZOFREINA (1992 20 02)

BILDER
et al.,
2000

94 ZQF 1
EPISDIO
36 CONTROLES

RDC
SADS

Bateria com 41 testes para


avali ar: linguagem, memri a, ateno,
funes executivas, motoras e
visuoespaciais.

Resultad os document aram d fi cit amplo, e


di feren as sutis entre dficits em ZQF;
Dfi cits de aprendi zado e mem ri a, foram
observados em p aci entes com dficit g eneralizado
menos severo;
Dfi cits em funes executiv as at entivas m arcam os
paci ent es ZQF mais s everament e incap acit ados.

FUCETOLA
et al
2000

87 ZQF
94 CONTROLES
SADIOS

DSM III R

Bateria neuropsicolgica com 11


testes para avaliar: abstrao,
memri a verbal, habilidades verb ais,
habilidades executivo-motoras,
ateno sustent ada e control e ment al.

ZQF demo nstraram declnio relacion ado id ade


similar a control es, atrav s de vrias fun es
neuropsicolgicas, com exceo d e habilid ad e de
abstrao, no qu al signi ficant e evid n cia d e declnio
mais acel erado foi obs ervad o.

PARDO
et al.,
2000

6 PARES GMEOS DSM III R


MONOZIGTICOS.
9 PARES GMEOS
DIZIGTICOS
1MZ
1DZ

Aparecem algun s dfi cits WCST em gmeos MZ


no es quizo frni cos;
Irm os com esqui zo frenia, tiveram anorm alid ades
em todas as tarefas.

RILEY
et al.,
2000

40 ZQF 1
EPISDIO
22 CONTROLES

WCST
Rey Auditory Verbal Learning
Test
CPT
VIDA
WAIS-R
Bentons Judgement of Line
Orientation

DSM IV

WCST
Visuolinguist Conflit Task
Visual Orienting of Attention

ZQF mostraram prejuzo s signi ficant es em tarefas


de fun es ex ecutivas, incluin do aqu el as que requ eriam
habilid ade p ara fo rmali zar e inici ar estrat gi as, para
inibir resp ostas e mudar reas cog nitivas, tamb m em
tarefa de flu n cia v erb al;
ZQF ap res ent aram dfi cits esp ec ficos em fun es
executiv as, incluindo a habilid ad e de fo rm alizar e
execut ar estratgi as e dficits obs ervad os em tarefas d e
aprendi zado verb al.

77

TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFICITS COG NITIVOS NA ESQ UI ZOFREINA (1992 20 02)
A red e neural arti fi ci al foi capaz de id enti fi car um
agru pam ento estv el, que mostrou altera es frontais
di fusas, e p red omnio de sintom as negativos e
deso rganizados;
Outro agru pam ento enco ntrado, no s e mostrou
estv el, sugerindo um a dimens o d e achad os
neuropsicolgicos. Tambm se v eri fi cou n este g rupo
altera es nos circuitos sub crti co -frontais, porm com
superiorid ad e do pro cess am ento d e material visu al,
sugerindo lat eralizao d a dis fun o sobre hemis frio
dominant e. Nest e gru po veri fi cou-s e predom nio dos
sintomas positivos no curso do transto rno.

ROZENTHAL
et al.,
2000

53 ZQF

DSM IV

WAIS R
WMS R
TMT
PMT
RAVLT

SALVADOR
et al.,
2000

30 ZQF
30 CONTROLES

DSM IV

WCST

ZAKZANIS
et al.,
2000

35 CONTROLES
SADIOS

DSM III R

WCST
CVLT
WAIS R

Os pacient es ZQF mostram p equ enos, mas


signi ficant es, preju zos em tarefa de agrup ament o de
palavras e grande p reju zo em t arefa de troca d e
cat ego rias d e ag rup ament os de pal av ras em relao a
controles.

GALINDO
et al.,
2001

30 ZQF
(PARANIDES)
30 CONTROLES

DSM III R

WAIS

Foram enco ntradas di ferenas em relao


estrutu ra qu e relacion a as fu n es dentro dos g rupos.

GILVARR Y
et al.,
2001

707 PSICTICOS
(50 TRANSTORNO
BIPOLAR,345
ESQUIZOAFETIVOS,
270 ZQF, 42 PSICOSE
INESPEC FICA

DSM III R
RDC

NART
TMT

Os res ultados most ram qu e paci entes ZQF


apres entam d efi cinci as import antes em rel ao a
controles;
ZQF com etem um nm ero de respost as do tipo
pers ev erativo signi fi cativam ent e maior qu e control es.

Paci entes com psicos e afetiv a ap resent aram nv eis


de Q.I. prvios mais el ev ados qu e ZQF;
ZQF ap res ent am prejuzos cognitivos m aiores qu e
paci ent es com psi cos es afetivas, e o estudo sug ere um
grau d e homog en eid ade cognitiv a ent re aquel es
paci ent es que d esenvolv em uma do en a cr nica;
Paci entes ZQF cr nicos e com psi coses afetivas
mantidos em cuid ados comunitrios ap resent am relativ a
homog eneid ad e co gnitiva.

78

TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFICITS COG NITIVOS NA ESQ UI ZOFREINA (1992 20 02)
GUR
et al.,
2001

ESTUDO 1: 53
ZQF, 71 CONTROLES
ESTUDO 2: 68
ZQF, 37 CONTROLES

DSM IV

Bateria neuropsicolgica com 10


testes para avaliar: funes
executivas, ateno, memria,
linguagem, habilidades espaci ais,
habilidades s ensoriomotoras.

Estudos mostram dficits di fusos generali zad os


especi alment e em p rocessos rel acion ad os a sistem as
fronto -temporais;
ZQF mostram dfi cits di feren ciais em fun es
executiv as de m emri a.

HOFER
Et al.,
2001

24ZQF
20 CONTROLES

DSM IV

ZQF mostraram prejuzo s signi ficativos em


discrimin ao condi cion al em habilidad es de
aprendi zado, em rel ao a cont roles;
No foram en cont rad as di feren as signi ficant es
entre os res ultados do s dois subtipos ZQF (resid ual e
paranid e);
Controles most raram habilid ad es de discrimin ao
condi cion al ad equ adas, enqu anto ZQF apresentaram
falh as nas respo stas d e freq n cia ou no refo ro d as
prov as durant e o curs o do exp erim ento.

KREMEN
et al.,
2001

36 ZQF
36 CONTROLES

DSM III R

Bateria neuropsicolgica com 11


para avaliar: habilidades gerais
visuoespaciais, memria decl arativ a e
verbal, abstrao/execuo,
habilidades executivo-motoras,
velocidade percept ual motora,
controle mental, ateno
sustent ada/vi gilncia.(WMS R,
WRAT R).

Padr es neurop sicol gicos em ZQF tend em a s er


consist entes com di ferentes nv eis de Q. I.;
Paci entes ZQF com nv eis norm ais de Q.I.,
apres entam comp rom etimento n europsicolgico
substan cial relativ o ao nv el geral de h abilidades
intelectuais.

KIEFER
et al.,
2002

24ZQF
24 CONTROLES

ICD 10
BPRS

ZQF ap res ent aram pior d esem pen ho que controles,


soment e em tarefas executiv as;
Mem ria d e trab alho apresentou-se pres erv ad a no
grupo ZQF.

ECDL
WAIS R

HAWIE R
WAIS R

79

TABELA 4 (cont.) ESTUDOS SOBRE DFICITS COG NITIVOS NA ESQ UI ZOFREINA (1992 20 02)

GALDER ISI
et al.,
2002

58 ZQF
NEGATIVOS
54 ZQF NO
NEGATIVOS

DSM IV
BPRS

SEIDM AN
et al.,
2002

87 ZQF
15 BIPOLARES
94 CONTROLES
NORM AIS

DSM III R

Bateria neuropsicolgica com 17


testes para: habilidades verbais,
habilidades visuoespaciais,
habilidades executivas/abstrao,
memri a verbal declarativa,
habilidades executivo-motoras,
velocidade percept ual motora,
controle mental, ateno sustentad a e
vigilncia.

WAIS R
WCST
TMT
BJLO

Paci entes com ZQF deficit ri a, comp arad os com


paci ent es com ZQF no deficit ri a apresentam
severid ad e similar em sintom as positivos e d e
deso rganizao e m eno r hostilidad e;
Paci entes co ZQF deficitria tiveram ajustam ento
pr-m rbido mais po bre na in fn cia e adol escn cia e
exib em maio res preju zos em h abilidades cognitiv as
gerais.
Paci entes com ZQF apresent aram
signi ficativament e maio res p reju zos qu e cont rol es em 7
das 8 fun es neu ropsi colgi cas avali ad as (tod as men os
habilid ades v erbais );
ZQF foram signi fi cativam ent e mais prejudi cad os
que paci entes bipol ares em abstrao, velo cid ad e
perceptual moto ra e vigiln cia;
De manei ra g eral, a an lise indica qu e os 2 grupos
de pacientes (ZQF e bipol ares) apres entam p adres d e
perfis neu ropsi colgi cos sem elh antes, mas os paci ent es
com ZQF tm p reju zos mais s ev eros qu e os bipolares.

6.1 ESTUDOS COMPARATIVOS ENTRE ESQUIZOFRNICOS E INDIVDUOS


NORMAIS
CLARE et al. (1993) avaliaram 12 esquizofrnicos e 12 controles sadios em relao
aos padres de desempenho em tarefas de memria de longo prazo na ausncia de prejuzo
intelectual global. Constataram que os pacientes esquizofrnicos foram mais lentos na
verificao de sentenas e cometeram mais erros nas tarefas. Foi observado substancial dficit
de memria de reconhecimento em esquizofrnicos, sendo que lembrana est mais
prejudicada que reconhecimento. Memria explcita est substancialmente prejudicada, e
esquizofrnicos tambm cometeram mais erros do que controles em testes de vocabulrio.
CULLUM et al. (1993) compararam 29 pacientes esquizofrnicos a 19 indivduos
sadios. O objetivo do estudo foi comparar a medida neurofisiolgica P50 a medidas
neuropsicolgicas de ateno e memria. Esquizofrnicos tiveram piores desempenhos que
sadios na maioria das medidas. O tempo para completar o digit cancellation test, medida
para ateno sustentada, foi particularmente mais longo em esquizofrnicos que em
controles. Alm disso, o aumento do tempo para completar esta tarefa esteve correlacionado
com o aumento da proporo da amplitude da resposta do teste de P50. Assim, alterao no
registro neurofisiolgico mostrou-se relacionado com desordem na ateno sustentada em
esquizofrenia.
SCARONE et al. (1993) compararam 35 pacientes esquizofrnicos a 35 irmos de
esquizofrnicos e 35 controles normais atravs do Wisconsin Card Sorting Test (WCST), teste
neuropsicolgico considerado sensvel para funcionamento do lobo frontal. O propsito do
estudo foi examinar a relao da base neuro-funcional na esquizofrenia e sua ocorrncia em
familiares. Irmos

no psicticos

de

esquizofrnicos

no

tiveram desempenho

significativamente diferente daqueles de controles sadios no WCST. No entanto, pacientes


esquizofrnicos tiveram desempenhos significativamente piores que irmos e controles
sadios. Os resultados indicam que alteraes no WCST parecem ser relacionadas com a
presena da doena e no a fatores genticos que contribuam para um perfil patolgico no
WCST.
KEEFE et al. (1994) compararam 54 parentes em primeiro grau de 23 pacientes
esquizofrnicos a 18 indivduos controles normais. Constatararam que os parentes de
esquizofrnicos tiveram desempenho significativamente pior que indivduos controles em
testes de fluncia verbal, tambm que os grupos no se diferenciaram significativamente no
nmero de erros perseverativos. Oito parentes de esquizofrnicos que preencheram os

81

critrios para personalidade esquizotpica apresentaram maiores prejuzos que os outros 46


parentes em fluncia de escrita, mas, no restante, seu desempenho foi semelhante ao de
parentes no esquizotpicos. Estes dados sugerem que parentes de esquizofrnicos podem ter
prejuzos neuropsicolgicos sutis, que no esto necessariamente associados com sintomas
clnicos do espectro das desordens esquizofrnicas.
SULLIVAN et al. (1994) avaliaram 34 pacientes esquizofrnicos e 67 indivduos
controles normais. O estudo examinou dficits neuropsicolgicos associados com
esquizofrenia e suas inter-relaes entre mltiplas funes cognitivas e motoras dissociveis.
Foram avaliados: funes executivas, memria de curto prazo, habilidades motoras e
memria declarativa. Cada teste utilizado foi dividido de acordo com material verbal versus
no verbal ou desempenho destro ou canhoto; esta distino permitiu que hemisfrios
cerebrais esquerdo ou direito fossem testados separadamente. O grupo de pacientes
esquizofrnicos teve desempenho pior equivalentemente em todas funes compostas por
ambos hemisfrios cerebrais. Os testes cognitivos com escores compostos tiveram
intercorrelao mais alta, mas mostraram associao fraca com habilidades motoras. A anlise
dos dados sugeriu que a severidade dos sintomas foi um preditor significante de memria
declarativa e memria de curto prazo. Esquizofrnicos, como grupo, mostraram nveis
equivalentes de dficits atravs de todos testes compostos: 1. os dficits foram associados
com diferentes aspectos da sintomatologia psiquitrica; 2. o dficit motor foi independente do
dficit cognitivo; e 3. cada domnio neuropsicolgico contribuiu independentemente para o
padro deficitrio. Assim, o que atualmente aparece como dficit generalizado na
esquizofrenia, pelo menos em parte, uma combinao de mltiplos dficits especficos.
FLEMING et al. (1995) utilizaram o paradigma modificado de Brown-Peterson para
comparar memria de trabalho em 19 pacientes com esquizofrenia e 13 indivduos controles
normais. Constatou-se que esquizofrnicos apresentaram maiores dificuldades no desempenho
da tarefa e um pobre desempenho em condies articulatrias simples. O estudo sugere um
mau-funcionamento de um coordenador central, similar quele descrito como executivo
central no modelo de memria de trabalho.
GRAVE et al. (1995) examinaram movimentos de perseguio ocular lenta (SPEM) e
performance neuropsicolgica em 29 pacientes esquizofrnicos e 22 indivduos controles
sadios. Esquizofrnicos tiveram prejuzos em SPEM, assim como na maioria dos testes
neuropsicolgicos, que avaliaram: processamento de informaes, controle e velocidade
motora, vigilncia, ateno, memria, habilidades especficas (verbais, de raciocnio e
visuoespaciais) e funes executivas. Os ndices mais afetados foram aqueles de estratgia

82

executiva. Prejuzos em SPEM foram preditores mais especficos para testes que avaliam
funes frontais.
ABBRUZZESE et al. (1996) avaliaram 141 pacientes esquizofrnicos (66 paranides
e 75 no paranides) e 59 indivduos controles normais no desempenho no Wisconsin Card
Sorting Test (WCST). O desempenho de esquizofrnicos foi pior do que o dos controles
normais no WCST. No entanto, esquizofrnicos paranides tiveram um maior nmero de
erros perseverativos que os no-paranides. O dficit no desempenho no WCST parece
relacionado ao perfil clnico e diferenas neuropatolgicas que contribuem para a
heterogeneidade da doena.
McKAY et al. (1996) examinaram 46 pacientes esquizofrnicos e 40 indivduos
controles sadios. Evidncia de prejuzos em memria semntica foram amplos e
substanciais. O estudo sugere que prejuzos em memria semntica representam um
desproporcional e possvel dficit neuropsicolgico especfico em esquizofrenia.
CHEN et al. (1996) examinaram 204 pacientes esquizofrnicos subdivididos em 6
grupos por tempo de durao da doena e 61 indivduos controles sadios. Concluram que
desempenho no Wisconsin Card Sorting Test (WCST), que avalia funes executivas e
fluncia semntica, estavam prejudicados no incio da doena e no mostraram deteriorao
significativa com o aumento do tempo de durao da doena. No estudo h sugesto de que
memria verbal deteriora ao longo da durao da doena. Resultados do estudo indicam que,
em esquizofrenia, h pequena deteriorao em funes neuropsicolgicas pr-frontais globais
ao longo da durao da doena e que j esto presentes num estgio precoce da doena e que
se mantm estveis e no progressivas.
PAULSEN et al. (1996) estudaram representaes de redes semnticas em 56
pacientes esquizofrnicos e 28 indivduos controles normais. Resultados sugerem que existem
algumas anormalidades na organizao do conhecimento semntico em pacientes com
esquizofrenia e que modelos de memria semntica podem ser teis para caracterizar alguns
sintomas cardinais de esquizofrenia. Os achados sugerem que prejuzos em fluncia
semntica podem ser sensveis ao diagnstico de esquizofrenia, e que dficits especficos na
estrutura do conhecimento semntico podem estar associados com distintas caractersticas de
esquizofrenia, tais como incio precoce e subtipo no paranide.
CHEN et al. (1997) avaliaram 204 pacientes esquizofrnicos e 85 indivduos controles
sadios em relao ateno sustentada. O tarefa de contagem montona foi validado
neuropsicologicamente e particularmente sensvel a leses pr-frontais direitas. Prejuzos
em ateno foram relacionados informao, compreenso, memria lgica e reproduo

83

visual. Em contraste, memria lgica, fluncia semntica e erros perseverativos no


estavam correlacionados com ateno. No foi encontrada correlao significativa entre
ateno sustentada e sintomas.
CENSITS et al. (1997) num follow-up de 19 meses avaliaram a performance
neuropsicolgica (abstrao, ateno, memria verbal, memria espacial, habilidades
espaciais, funes sensoriais e funes motoras) de 60 pacientes esquizofrnicos (30 em
primeiro episdio e 30 previamente tratados) e 38 indivduos controles sadios.
Consistentemente com o modelo neurodesenvolvimental da esquizofrenia, pacientes
demonstraram dficits cognitivos na testagem inicial e no mostraram declnio no folow-up.
Os resultados no apiam o modelo neurodegenerativo da esquizofrenia.
BRBION et al. (1998) testaram a hiptese de que uma ligao entre prejuzo de
memria e lentificao na velocidade de processamento pode ser observado na
esquizofrenia. Em 44 pacientes esquizofrnicos e 40 indivduos controles normais foram
administrados testes de memria envolvendo recordao livre e reconhecimento. Foi avaliada
velocidade de processamento e memria de trabalho. Os dficits de memria observados
em esquizofrnicos podem ser considerados, em parte, devido a lentificao na velocidade
de processamento.
STRATTA et al. (1997) aplicaram o Wisconsin Card Sorting Test (WCST) a 92
pacientes esquizofrnicos, 25 parentes em primeiro grau e 60 indivduos controles normais.
Pacientes esquizofrnicos tiveram desempenho significativamente pior que parentes e
controles, mas parentes no se diferenciaram dos controles. Os resultados sugerem que
desempenho no WCST mais efetivo para avaliar aspectos inerentes doena do que ser
considerado um ndice gentico para susceptibilidade para a doena.
FLEMING et al. (1997) testaram 32 pacientes esquizofrnicos e 27 indivduos
controles normais para avaliar memria de trabalho visuo-espacial e verificar a hiptese da
existncia de um outro componente do sistema de memria de trabalho, o visuospatial
scratch pad em esquizofrenia. Embora tenham descoberto que as habilidades perceptuais
bsicas dos pacientes estivessem intactas, verificaram que, quando a memria foi necessria
para tarefas espaciais, os pacientes mostraram marcados dficits. O padro de disfuno
consistente com prejuzos envolvendo regies cerebrais pr-frontais e/ou posteriores em
esquizofrenia.
KEEFE et al. (1997) avaliaram funes de memria de trabalho em 18 pacientes
esquizofrnicos e 28 indivduos controles normais. Pacientes esquizofrnicos apresentaram
desempenho significativamente pior que controles em tarefas que requereram que os

84

indivduos retivessem informao visuo-espacial por perodos de demora de 10 a 20 s. Estes


dados sugerem que dficits em memria de trabalho em pacientes com esquizofrenia podem
comear a aparecer antes de 10 s no processamento da informao visuo-espacial.
GRN, G (1998) avaliou funes executivas e memria de trabalho visual e
auditiva em 6 pacientes esquizofrnicos, 12 pacientes com leses cerebrais e 6 indivduos
controles sadios. Concluiu que as comparaes entre os vrios grupos demonstram alteraes
inespecficas em funes de lobos frontais em pacientes esquizofrnicos com baixos escores
no WCST.
IDDON et al. (1998) avaliaram 20 pacientes esquizofrnicos e 20 indivduos controles
normais com o objetivo de investigar dficits de estratgias mnemnicas. Os pacientes
esquizofrnicos apresentaram prejuzos significativos na habilidade de gerar estratgias
mnemnicas efetivas em ambas tarefas propostas. No houve diferenas entre os grupos nos
escores de memria, mas esquizofrnicos cometeram significativamente mais erros
perseverativos que controles. Em concluso, os esquizofrnicos apresentaram maiores
prejuzos em utilizar estratgias mnemnicas para completar efetivamente tarefas de
memrias verbais e visuo-espaciais.
ROBERT et al. (1998) testaram 78 pacientes esquizofrnicos e 64 indivduos controles
normais em tarefas de estratgias em fluncia verbal (fontica e semntica). Em comparao
com controles, os pacientes esquizofrnicos mostraram significantes prejuzos em tarefas de
fluncia verbal.
BUSTINI et al. (1999) administraram o Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
(sensvel a dficits em funes executivas) e o Tower of Hanoi (teste mais especfico para
avaliar planejamento e sequenciamento) a 28 pacientes esquizofrnicos e 28 indivduos
controles sadios. Os esquizofrnicos tiveram desempenho significativamente pior que
controles em ambos os testes. Estes achados sugerem a existncia de fator subjacente comum
para determinar prejuzos cognitivos em soluo de problemas em pacientes esquizofrnicos.
POOLE et al. (1999) avaliaram 26 pacientes esquizofrnicos (livres de medicao) e
20 indivduos controles normais em oito tarefas mediadas frontalmente. Pacientes
esquizofrnicos mostraram trs tipos de dficits, que no eram correlacionados uns com os
outros: disfuno executiva, desinibio de respostas (a estmulos irrelevantes) e
incoordenao motora. Estes achados no so consistentes com prejuzo generalizado nem
com sndrome frontal unitria em esquizofrenia. Eles do mostras preliminares de dficits
em pelo menos trs sistemas frontais: dorsolateral, orbital e pr-motor, que so dissociados

85

uns dos outros, podem ocorrer sem dficit intelectual geral, e tm distintas implicaes no
funcionamento adaptativo de longo prazo.
RAGLAND et al. (1999) avaliaram 75 pacientes esquizofrnicos (45 homens e 30
mulheres) e 75 indivduos controles sadios em relao a ndices de lateralidade neurocomportamental, que foram avaliados atravs de domnios motores, sensoriais, de
linguagem versus espao, e memria verbal versus memria espacial. Esquizofrnicos
mostraram maiores prejuzos em linguagem que em domnios espaciais, em relao a
controles, o que sugere maior disfuno do hemisfrio esquerdo. Homens esquizofrnicos
mostraram superioridade em domnios espaciais em relao performance em linguagem, e
mulheres esquizofrnicas tiveram desempenho semelhante em ambas funes. Os achados
demonstram que o modelo do hemisfrio esquerdo da esquizofrenia pode dar suporte parcial a
funes cognitivas altas, mas no se estende a domnios motores e sensoriais mais baixos.
SOBIZAK et al. (1999) examinaram, em extensa bateria neuropsicolgica, 66
pacientes esquizofrnicos (em primeiro episdio), 40 esquizofrnicos crnicos e 40 controles
sadios.

Foram

avaliados:

funes

de

memria,

linguagem

flexibilidade

cognitiva/abstrao. Ambos grupos de pacientes esquizofrnicos mostraram prejuzos


generalizados significantes em comparao aos controles. Pacientes de primeiro episdio
mostraram prejuzos maiores em processamento visuo-motor e ateno. Performance em
abstrao/flexibilidade foi significativamente pior em esquizofrnicos crnicos comparados
aos pacientes de primeiro episdio. Os achados sugerem que funes neuropsicolgicas j
esto prejudicadas no incio da doena. Se os prejuzos cognitivos no desempenho, que so
atribudos disfuno frontal, deterioram durante o curso da doena ou so preditivos de um
curso desfavorvel, s poder ser esclarecido com estudos de follow-up.
BILDER et al. (2000) testaram 94 pacientes esquizofrnicos (de primeiro episdio) e
36 indivduos controles normais com bateria de testes neuropsicolgicos para avaliar:
linguagem, memria, ateno, e funes executivas, motoras e visuo-espaciais. Os
resultados documentam um amplo dficit generalizado, alm de dficits diferenciais sutis, em
pacientes esquizofrnicos de primeiro episdio, que esto estabilizados. Foram observados
dficits de aprendizado/memria mesmo em pacientes com dficit generalizado menos
severo, mas os padres foram desiguais em sndrome amnstica e provavelmente refletem
diferentes mecanismos. Dficits em ateno e funes executivas marcam os pacientes mais
severamente incapacitados, e podem prognosticar desfecho relativamente pobre. Falhas em
desenvolver padres tpicos de dominncia cerebral aumentam o risco para dficit
generalizado maior.

86

FUCETOLA et al. (2000) examinaram a interao entre idade e funes


neuropsicolgicas em esquizofrenia. A amostra foi de 87 pacientes esquizofrnicos (divididos
em trs grupos de idade: 20-35; 36-49; 50-75) e 94 indivduos controles sadios. Foram
avaliados: abstrao, memria verbal, habilidades verbais, habilidades visuais,
habilidades executivo-motoras, habilidades perceptuais-motoras, ateno sustentada e
controle mental. Comparados com indivduos controles sadios, pacientes com esquizofrenia
demonstraram similares declnios relacionados idade na maioria das funes
neuropsicolgicas, com exceo de habilidade de abstrao, na qual foi observada evidncia
significante de declnio mais acelerado. Os autores concluem que os resultados do
embasamento hiptese de que o processo degenerativo pode resultar em declnio mais
acelerado em algumas funes executivas, em idade avanada, na esquizofrenia.
PARDO et al. (2000) estudaram cinco pares de gmeos monozigticos (MZ), nove
pares de gmeos dizigticos (DZ) em pares discordantes para esquizofrenia e um MZ e um
DZ. Foram avaliados: ateno visuo-espacial, conflito visuo-lingustico e funes
executivas. Os resultados sugerem que fatores protetores no hereditrios modulam os
especficos, plsticos e, algumas vezes, sutis dficits neurocognitivos relacionados ao
gentipo esquizofrnico.
RILEY et al. (2000) estudaram 40 pacientes esquizofrnicos (em primeiro episdio) e
22 indivduos controles sadios e avaliaram ateno, aprendizado e memria verbal,
memria no verbal, habilidade espacial, velocidade psicomotora e funes executivas.
Esquizofrnicos mostraram prejuzos significativos em tarefas de funes executivas,
incluindo aquelas que requerem habilidades para formalizar e iniciar estratgias, para inibir
respostas e mudar reas cognitivas. Prejuzos na velocidade psicomotora sugerem que um
quantum de lentificao cognitiva j existe desde o incio da psicose. Esquizofrnicos
apresentam dficits especficos em funes executivas, incluindo a habilidade de formalizar e
executar estratgias, e estas dificuldades podem mediar os dficits observados em tarefas de
aprendizado verbal.
SALVADOR et al. (2000) avaliaram 30 pacientes esquizofrnicos e 30 indivduos
controles normais atravs do Wisconsin Card Sorting Test (WCST). O objetivo do trabalho
foi analisar detalhadamente as diferentes dimenses do WCST, com o propsito de avaliar,
em um sentido semiolgico, a natureza da resposta perseverativa. Os resultados sugerem
que os pacientes esquizofrnicos apresentam deficincias importantes para poder realizar esta
tarefa e que, efetivamente, cometem um nmero significativamente maior de respostas do tipo
perseverativo. Concluem que a perseverao em esquizofrnicos, mas que refletir uma falta

87

de flexibilidade cognitiva, parece relacionar-se com defeitos na abstrao e compreenso do


problema.
ZAKZANIS et al. (2000) examinaram 87 pacientes esquizofrnicos e 35 indivduos
controles normais a fim de avaliar desempenho em fluncia fontica. Os pacientes mostraram
pequenos, mas significantes prejuzos em grupamentos de categorias de palavras e amplos
prejuzos em troca de grupamentos de palavras, em relao a controles. Os autores
concluem que este padro sugere um dficit relativamente maior no funcionamento do lobo
frontal do que lobo temporal, e d suporte a um modelo de mltiplas doenas em
esquizofrenia.
GALINDO et al. (2001) examinaram 30 pacientes esquizofrnicos paranides e 30
indivduos controles normais, a partir da teoria que sustenta que o pensamento verbal a
funo que organiza toda atividade intelectual. Concluem que o modelo obtido pelo grupo
controle concordante com a teoria neuropsicolgica em torno da soluo de problemas,
enquanto o obtido pelo grupo de esquizofrnicos sugere que estes tm transtornos na
integrao da informao, como resultado da desvinculao do pensamento com outras
habilidades cognitivas.
GUR et al. (2001) realizaram dois estudos, o primeiro composto por 53 pacientes
esquizofrnicos e 71 controles, e o segundo com 68 pacientes e 37 controles, a fim de avaliar
a utilidade de scan neurocognitivo computadorizado, para testar: funes executivas,
ateno, memria, linguagem, habilidades espaciais, habilidades sensoriomotoras. No
primeiro estudo foi utilizada a bateria de forma tradicional e o scan computadoizado,
mostrando em ambos dficit generalizado em esquizofrenia, e dficits diferenciais em
funes executivas e memria. O perfil de testes neuropsicolgicos foi repetido no segundo
estudo, com nova amostra de pacientes, utilizando somente o scan computadorizado. Os
autores concluram que o scan neurocognitivo computadorizado pode ser aplicado
seguramente em pessoas com esquizofrenia.
HOFER et al. (2001) aplicaram o Eyelid Conditional Discrimination Learning
(ECDL) a um grupo de 24 pacientes esquizofrnicos e 20 indivduos controles normais. No
estudo, os pacientes mostraram prejuzos significativos em aprendizado de habilidades de
discriminao condicional. No houve diferenas significativas nos resultados entre os dois
subtipos de esquizofrenia. Os pacientes falharam em melhorar a resposta de freqncias ou
reforar o processo no curso do experimento, enquanto controles mostraram habilidades
apropriadas de discriminao condicional. Os resultados mostram prejuzo na adequada

88

modificao comportamental numa tarefa de condicionamento aversivo em indivduos com


esquizofrenia. Concluem que o ECDL pode ser um marcador de trao para esquizofrenia.
KREMEN et al. (2001) avaliaram o quociente de inteligncia (QI) e perfil
neuropsicolgico (habilidades visuoespaciais, memria declarativa verbal, funes
executivas/abstrao,

funes

executivo-motoras,

velocidade

perceptual-motora,

controle mental e ateno sustentada/vigilncia) em 36 pacientes com esquizofrenia e 36


controles normais. Os autores concluem que os padres neuropsicolgicos em esquizofrenia
tendem a ser consistentes com diferentes nveis de QI. Alguns pacientes com QI normal
manifestam comprometimento neuropsicolgico substancial em comparao aos seus nveis
de habilidades intelectual gerais. Os resultados reforam o argumento de que dficits
cognitivos so dficits centrais da doena esquizofrnica.
KIEFER et al (2002) avaliaram habilidades aritmticas e memria de trabalho em
24 pacientes esquizofrnicos e 24 indivduos controles normais. Esquizofrnicos
apresentaram desempenho pior que controles apenas em tarefas executivas. Memria de
trabalho mostrou-se preservada em esquizofrnicos. O estudo conclui que, apesar do dficit
de controle executivo, a recuperao de fatos aritmticos est preservada em esquizofrenia.
6.2 ESTUDOS COMPARATIVOS ENTRE ESQUIZOFRNICOS E OUTROS
TRANSTORNOS MENTAIS
SCHMAND et al. (1994) examinaram a presena de dficit motivacional num grupo
de pacientes psicticos (N= 73, e, destes, 40 com esquizofrenia) comparados com grupo
controle de pacientes psiquitricos no psicticos (N=23). Significativamente mais pacientes
psicticos que controles mostraram evidncias de dficit motivacional. O dficit apareceu
relacionado a sintomas negativos, mas no positivos de psicose. Alm disso, o dficit
mostrou-se

relacionado

a desordens

cognitivas

(vigilncia, memria verbal

distratibilidade). Os resultados sugerem que as alteraes cognitivas de psicoses so de


natureza no computacional, mas energtica.
TOMPKINS et al. (1995) examinaram 24 pacientes esquizofrnicos e 24 pacientes
com transtornos de humor, e foram avaliados: memria visual e semntica, funes
executivas e habilidades construcionais. O estudo teve como objetivo determinar se
pacientes esquizofrnicos, em relao aos com transtorno de humor, conseguem mudar
performance em tarefas cognitivas em resposta a dicas externas. Os resultados mostraram
que ambos os grupos apresentaram desempenhos prximos mdia de referncia da

89

populao. O estudo revela que existe algum grau de plasticidade em funes


neurocomportamentais em esquizofrenia.
GARD et al. (1999) avaliaram 20 pacientes esquizofrnicos, 20 pacientes manacodepressivos e 20 controles normais aplicando o WAIS-R e testes sensveis a disfuno do
lobo frontal. Pacientes esquizofrnicos mostraram desempenho significativamente pior que o
de manaco-depressivos ou controles. Isso d suporte noo de que uma das reas que pode
influenciar no escore nestes sub-testes o crtex pr-frontal. E, tambm, que nem sintomas
positivos ou negativos esto sistematicamente correlacionados com os dficits cognitivos
relatados.
GILVARRY et al (2001) tiveram como objetivo comparar performance cognitiva em
esquizofrnicos crnicos e pacientes com psicoses afetivas mantidos em cuidados
comunitrios (707 pacientes). O estudo mostrou que pacientes esquizofrnicos apresentam
maiores prejuzos cognitivos que pacientes com psicoses afetivas, e aponta um grau de
homogeneidade cognitiva naqueles pacientes que desenvolvem uma doena crnica. Medidas
de QI sugerem que esta homogeneidade cognitiva existe antes do incio da doena. O estudo
tambm d suporte ao ponto de vista de que psicoses afetivas e esquizofrenias esto no
mesmo continuum de doena.
SEIDMAN et al. (2002) examinaram 87 pacientes com esquizofrenia, 15 com
transtorno bipolar e 94 indivduos controles normais. Analisaram oito funes
neuropsicolgicas: habilidades verbais, habilidades visuoespaciais, abstrao e funes
executivas, memria declarativa verbal, funes executivo-motoras, velocidade
perceptual-motora, controle mental e ateno sustentada/vigilncia. Os achados mostram
que os dois grupos de pacientes tm padres de perfis neuropsicolgicos similares, mas os
pacientes com esquizofrenia tm prejuzos mais intensos que os pacientes com psicose
bipolar. Concluem que so necessrias futuras pesquisas para determinar se mecanismos
similares servem de base para determinar os dficits neurocognitivos neste transtorno mental.

6.3 ESTUDOS COMPARATIVOS ENTRE SUB-GRUPOS DE ESQUIZOFRNICOS


HEINRICHS et al (1993) examinaram 104 pacientes esquizofrnicos aplicando testes
sensveis a alteraes em reas pr-frontais, subcorticais e generalizadas. Encontraram cinco
subtipos diferentes de esquizofrenias: com disfuno executiva pr-frontal seletiva; com
funcionamento normal; com dficit executivo-motor relacionado a gnglio crtico-basal; com

90

distrbio demencial multifocal; com dficit em gnglio motor basal. Os resultados mostram,
distintos e significativos, subtipos neurocognitivos em esquizofrenia, mostrando a
heterogeneidade da doena.
KREMEN et al. (1994) examinaram 41 pacientes esquizofrnicos (11 paranides e 31
no paranides). Observaram que pacientes com delrios sistematizados apresentaram
significativamente melhores habilidades verbais e memria verbal que aqueles que nunca
manifestaram delrios sistematizados. Os dados neuropsicolgicos sugerem que pacientes
sistematizados tm funcionamento cognitivo pr-mrbido melhor, assim como maior
discrepncia entre habilidades verbais pr-mrbidas e funcionamento de ateno corrente.
No foram achadas diferenas entre a tradicional definio entre sub-grupos paranide e no
paranide. O estudo sugere troca entre a linha divisria entre subtipos paranide e no
paranide e ilustra o potencial valor dos dados neuropsicolgicos para redefinio da
nosologia psiquitrica.
CUESTA et al. (1995) avaliaram 40 pacientes esquizofrnicos com o objetivo de
examinar alteraes cognitivas nas sndromes: positiva, negativa e desorganizada, atravs de
bateria neuropsicolgica. Observaram que sndromes esquizofrnicas estavam fracamente
associadas com performance cognitiva. As sndromes desorganizada e negativa estavam mais
fortemente associadas com distrbios cognitivos do que a sndrome positiva, e ambas estavam
associadas com distrbios em processo visuomotor. Alm disso, a sndrome de
desorganizao foi associada com distrbios em memria verbal e linguagem e na
performance de controle de tempo.
WEISS, K. (1996) avaliou alteraes de ateno em 30 pacientes esquizofrnicos (20
paranides e 10 no paranides). Em 90% dos pacientes a velocidade de processamento
automtico esteve severamente prejudicada, no entanto acurcia mostrou-se menos
prejudicada. Velocidade e acurcia mostraram-se moderadamente correlacionados. Os
resultados so consistentes com hiptese de disfuno do lobo frontal.
GILBERTSON et al (1996) examinaram 21 pacientes esquizofrnicos (12 em uso de
haloperidol e 9 com a droga e, aps trs semanas, sem a mesma). Pacientes cuja droga foi
retirada mostraram decrscimos significantes em funo de memria verbal recente e, ao
mesmo tempo, melhora significante em memria verbal remota. Os autores especulam que
o padro observado nos resultados consistente com disfuno do lobo temporal medial,
particularmente proeminente no hemisfrio esquerdo. Fornece suporte para hiptese da
existncia de mudanas de estado cognitivo-dependente em esquizofrenia.

91

GOLDSTEIN et al. (1996) comparam resultados de testes neuropsicolgicos em 141


pacientes esquizofrnicos com boa e pobre performance no WCST. Perceberam que nem
todos pacientes tiveram comportamento perseverativo intenso em outros testes
neuropsicolgicos como identificado na performance no WCST. Performance prejudicada no
WCST est acompanhada por uma variedade de outros dficits cognitivos e, eles aparecem
como medida mais sensvel para disfuno cognitiva em esquizofrenia que o WCST.
SELTZER et al. (1997) avaliaram distines neuropsicolgicas entre 21 pacientes
esquizofrnicos paranides e 15 esquizofrnicos indiferenciados. O grupo de pacientes
paranides apresentou melhores resultados em QI verbal, funcionamento executivo e
memria para linguagem falada. Ambos grupos mostraram prejuzos em tarefas que
requereram ateno auditiva contnua e velocidade e coordenao motora fina, alm de
dficits em aprendizado verbal. Os achados sugerem que as disfunes em sistema tmporohipocampal podem ser um denominador comum em ambos tipos de esquizofrenia.
ZAKZANIS, K. (1998) avaliou 38 pacientes esquizofrnicos (17 positivos, 10
negativos

11 indiferenciados), objetivando testar as

correlaes

de

funes

neuropsicolgicas em esquizofrnicos com sintomatologia predominantemente positiva versus


negativa. Os resultados indicaram que a sintomatologia esquizofrnica positiva est
relacionada com tarefas executivas frontais, enquanto sintomatologia esquizofrnica
negativa est relacionada com tarefas de caminhos mentais que requerem manipulao
motora dextra. A ausncia de sobreposio sintomtica e de funcionamento neurocognitivo
grupal aumenta a possibilidade de que trs ou mais modelos possam ser razoveis para refletir
a variedade de sintomas e padres neuropsicolgicos em pacientes, antes que a dicotomia
positiva versus negativa. E, com isso, confirma que a esquizofrenia no uma doena
simples.
PUTMAM; HARVY, (1999) examinaram 66 pacientes esquizofrnicos (36 com
menos de 65 anos e 30 com mais de 65 anos). O estudo examinou a associao de idade e
disfuno cognitiva global em aprendizado verbal e espacial e demora da recordao,
assim como examinar prejuzos diferenciais em demora de recordao comparado a demora
de memria de reconhecimento. Pacientes geritricos com esquizofrenia crnica tiveram
desempenhos piores que os no geritricos. Os dados sugerem que pacientes esquizofrnicos
com desfecho pobre podem ter um padro de prejuzo de memria que tm alguns aspectos
em comum com demncia cortical.
ROZENTHAL et al (2000) examinaram 53 pacientes esquizofrnicos para rastrear e
analisar perfis cognitivos, utilizando redes neurais artificiais. Foram encontrados dois grupos:

92

um estvel que mostrou alteraes frontais difusas, e predomnio de sintomas negativos e


desorganizados; e outro agrupamento que no se mostrou estvel sugerindo uma dimenso de
achados neuropsicolgicos. Neste grupo verificou-se tambm alterao dos circuitos
subcrtico-frontais, porm com superioridade do processamento de material visual, sugerindo
lateralizao da disfuno sobre hemisfrio dominante. Em contraste com o agrupamento
anterior, neste verificou-se predomnio de sintomas positivos no curso do transtorno.
Considerando-se que os achados neuropsicolgicos tendem a ser estveis no curso da
esquizofrenia, ao contrrio dos psicopatolgicos, estes podem definir clinicamente o curso do
transtorno com maior preciso, alm de se mostrarem mais prximos da taxonomia das
neurocincias.
BRAZO et al. (2002) examinaram 35 pacientes esquizofrnicos e 35 controles sadios.
Pacientes foram subdivididos em subtipos negativo, desorganizado e positivo. Foram
avaliadas funes executivas, de ateno e memria episdica. O subtipo positivo
apresentou funes executivas, de ateno e memria dentro dos parmetros normais,
sugerindo a boa preservao de habilidades cognitivas. Em contraste, os subtipos negativo e
desorganizado tiveram maiores disfunes em memria, ateno e funes executivas
comparados aos controles sadios. O subtipo negativo apresentou desempenho pior em
fluncia e funes executivas, enquanto o subtipo desorganizado teve escores mais baixos
em testes de fluncia verbal. O estudo mostra padres cognitivos distintos em subtipos de
esquizofrenia em comparao a indivduos controles, sugerindo disfuno cognitiva
heterognea em esquizofrenia.
GALDERESI et al. (2002) avaliaram 58 pacientes com esquizofrenia deficitria e
58 pacientes com esquizofrenia no deficitria. Com os achados, os pesquisadores
concluem que esquizofrenia deficitria pode representar um subtipo neurodesenvolvimental
no qual significante comprometimento cognitivo e comportamental, desde a infncia,
compromete o desenvolvimento de capacidades bsicas relevantes para o subseqente
funcionamento cognitivo e social.

93

CONSIDERAES FINAIS

Esta reviso buscou abranger os principais aspectos da neuropsicologia das


esquizofrenias. Nos estudos selecionados percebe-se, de forma geral, alteraes mltiplas em
funes cognitivas nesta patologia. Procuramos identificar o quantitativo de referncias a cada
funo cognitiva avaliada e foram observados:
Memria 30; funes executivas 25; habilidades verbais 15; ateno 15;
habilidades motoras 11; abstrao 6; funo visuo espaciais 5; vigilncia 5;
habilidades espaciais 4; funes sensoriais 3; aprendizado 3; QI 3; controle mental 3;
habilidade visuo motora 2; planejamento e sequenciamento 1; habilidades visuais - 1;
integrao da informao 1; habilidades aritimticas 1; habilidades construcionais 1;
compreenso do problema 1; velocidade psicomotora 1; controle do tempo 1.
A seguir sero descriminados os artigos que enfatizaram aspectos especficos das
funes cognitivas:
Memria: Os estudos de Clare et al.(1993), Sullivan et al.(1994), Fleming et al.
(1995), Mckay et al. (1996), Chen et al. (1996), Brbion et al. (1998), Fleming et al. (1998),
Bilder et al. (1998), Gur et al. (2001) mostram marcados dficits de memria em
esquizofrnicos quando comparados a indivduos controles normais. Brazo et al. (2002)
observaram que os subtipos negativo e desorganizado apresentaram maiores prejuzos em
memria que o subtipo positivo e controles sadios. Kremen et al. (1995) tambm observam
que pacientes esquizofrnicos com sndrome de desorganizao apresentam maiores dficits
de memria que os outros subtipos. Gilbertson et al. (1996) observaram que alteraes de
memria em esquizofrnicos esto relacionadas com disfuno do lobo temporal medial. E,
Chen et al. (1996) atribuem dficits de memria deteriorao de funes neuropsicolgicas
pr-frontais globais, assim como Fleming et al. (1998) que as atribui a alteraes em regies
pr-frontais e/ou posteriores. J Brbion et al. (1998) atribuem alteraes em memria a
lentificao na velocidade de processamento.
Funes executivas: Scarone e al. (1993) verificam que esquizofrnicos apresentam
alteraes marcadas no WCST (teste para avaliar funes executivas), e que no esto
presentes em seus irmos; Keefe et al. (1994) observaram maior nmero de erros

94

perseverativos em esquizofrnicos que em controles; Grawe et al. (1995) acharam marcados


prejuzos em estratgia executiva, e prope que SPEM possa ser um marcador mais especfico
que o WCST para esta disfuno; Abbruzzese et al. (1996) encontrou maior nmero de erros
perseverativos em esquizofrnicos no paranides; Chen et al (1996) observaram que
alteraes em funes executivas pr-frontais globais j se encontravam alteradas no incio da
doena e que no deterioram em seu curso, mostrando-se estveis e no progressivas; Bustini
et al. (1999) mostraram que os esquizofrnicos apresentaram dficits em testes de
planejamento e seqenciamento; Gard e Harrell (1999) observaram que esquizofrnicos
tinham mais disfunes em tarefas de lobo frontal que manaco-depressivos e controles; Poole
et al. (1999) tambm verificaram disfunes executivas em esquizofrnicos e sugerem dficits
em sistemas frontais dorsolateral, orbital e pr-motor; Sobizak et al. (1999) observaram que
abstrao/flexibilidade est marcadamente prejudicada em esquizofrnicos crnicos; Fucetola
et al. (2000) observaram que idosos esquizofrnicos tiveram declnio mais acelerado em
habilidade de abstrao; Riley et al. (2000) observaram prejuzos significativos em tarefas de
funes executivas j em primeiro episdio esquizofrnico; Salvador et al. (2000) observaram
falta de flexibilidade cognitiva, relacionada a defeitos em abstrao e compreenso do
problema; Gur et al. (2001) observaram acentuados dficits em funes executivas em
pacientes esquizofrnicos; Brazo et al. (2002) encontraram maiores alteraes em funes
executivas em pacientes esquizofrnicos negativos; e Kiefer et al. (2002) tambm perceberam
que esquizofrnicos mostraram piores desempenhos em funes executivas.
Ateno: Cullum et al. (1993) correlacionaram alteraes em ateno sustentada a
aumento da amplitude em P50; Sobizak et al. (1999) verificaram que pacientes em primeiro
episdio esquizofrnico mostraram marcados dficits em ateno; e Bilder et al. (2000)
percebem dficits de ateno em esquizofrnicos que so mais severamente incapacitados, e
podem prognosticar desfecho pobre.
Linguagem: Robert et al. (1998) observaram acentuados prejuzos em fluncia verbal;
Ragland et al. (1999) mostraram acentuados prejuzos em linguagem, sugerindo disfuno em
hemisfrio esquerdo; Zakzanis et al. (2000) encontraram dficits em fluncia fontica,
sugerindo maior dficit em lobo frontal; e Brazo et al. (2002) observaram que fluncia verbal
estava muito comprometida em esquizofrnicos desorganizados.
Funes cognitivas globais: Grawe et al. (1995) acharam piores escores nos
esquizofrnicos na totalidade das funes investigadas; Censits et al. (1997) observaram que
esquizofrnicos j apresentavam dficits cognitivos globais no incio da doena, sem declnio
no follow-up; Ragland et al. (1999) tambm observaram dficits generalizados, com algumas

95

diferenas entre homens e mulheres; Fucetola et al. (2000) tambm observaram declnio
global, com alguns dficits diferenciais; Riley et al. (2000) observaram um quantum de
lentificao cognitiva desde o incio da psicose; Gur et al. (2001) observaram dficits
generalizados, sendo mais acentuados em funes executivas e memria; Kremen et al.
(2001) perceberam dficits cognitivos globais e os resultados reforam argumento de que
dficits cognitivos so centrais esquizofrenia; Brazo et al. (2002) verificaram que diferentes
subtipos de esquizofrenia apresentam diferenas nos padres cognitivos; Seidman et al.
(2002) observaram que, de forma geral, manaco-depressivos e esquizofrnicos apresentam
perfis neuropsicolgicos semelhantes, sendo que nos esquizofrnicos os dficits cognitivos
so mais severos; e Gilvarry et al. (2001) tambm observaram que esquizofrnicos
apresentam prejuzos cognitivos globais mais acentuados que em outros transtornos mentais.
A partir do revisto nos artigos, pode-se concluir que:
Memria, funes executivas, ateno e linguagem so as funes cognitivas mais
prejudicadas em esquizofrenia;
Outras funes cognitivas tambm esto alteradas em esquizofrenia, e incluem:
habilidades motoras e visuomotoras, abstrao, vigilncia, habilidades espaciais e visuoespaciais, funes sensoriais, aprendizado, QI, controle mental, habilidades, planejamento e
sequenciamento, habilidades visuais, integrao da informao, habilidades aritmticas,
habilidades construcionais, compreenso do problema, velocidade psicomotora e controle do
tempo;
Esquizofrnicos apresentam padro de dficit cognitivo marcadamente prejudicado
quando comparados com controles normais, sobretudo, no que diz respeito ateno,
memria, linguagem e funes executivas;
Esquizofrnicos com sndrome negativa e de desorganizao apresentam maiores dficits
que aqueles com sndrome positiva e com delrios sistematizados;
Esquizofrnicos apresentam dficits cognitivos com padro semelhante a bipolares, porm
estes dficits so mais graves nos primeiros;
Esquizofrnicos apresentam dficits cognitivos mais graves que em pacientes com outros
transtornos psicticos;
O que atualmente aparece como dficit generalizado na esquizofrenia, pelo menos em
parte, uma combinao de mltiplos dficits especficos, confirmando o conceito de
mltiplas doenas em esquizofrenia;

96

As alteraes neuropsicolgicas sugerem que os dficits cognitivos so centrais


patologia esquizofrnica;
Os estudos mostram que as alteraes cognitivas j existem no incio da doena, tendendo
a permanecer estveis no decorrer do tempo;
H sugesto, em alguns estudos, de dficits neuropsicolgicos sutis em familiares de
esquizofrnicos;
H indcios de alteraes em sistemas frontais dorso-lateral, orbital e pr-motor e em
lobotemporal medial em esquizofrenia.
A partir destas concluses preliminares pode-se dizer que: as investigaes
neuropsicolgicas atuais permitem a real evidenciao dos quadros deficitrios, que foram
inicialmente percebidos de forma emprica e intuitiva pelos grandes clnicos do passado.
Ressalta-se que estas concluses so limitadas, e deve-se levar em conta que:
O nmero de estudos restrito em relao amplitude e complexidade da temtica em
questo;
Alguns estudos apresentam pequeno nmero de pacientes nas amostras, embora no
representem a maioria dos mesmos;
H grande heterogeneidade quanto aos testes utilizados para avaliao das diferentes
funes cognitivas, no existindo testes e baterias especficas para avaliar essas alteraes em
esquizofrnicos;
Tambm foram notados, entre os estudos, a abordagem, dentro da neuropsicologia, de
vrios enfoques diferentes, no sendo possvel amostragem significativa de cada aspecto
cognitivo estudado.
Trata-se, enfim de uma rea incipiente em conhecimentos quando relacionada
esquizofrenia. No entanto, mostra-se extremamente importante. necessrio que as
pesquisas sejam continuadas neste mbito, para que exista melhor entendimento sobre o
assunto. Assunto este que se mostra como mais uma janela aberta para a compreenso desta
patologia heterognea, que permanece desafiante: esquizofrenia.
Com isto, compartilhamos com a idia de Francis Bacon, quando disse que: O
conhecimento humano e o poder humano so um s, pois onde a causa no conhecida, o
efeito no pode ser produzido. A natureza, para ser comandada, deve ser obedecida... A
sutileza da natureza muitas vezes maior do que a sutileza dos sentidos e da
compreenso. (MARINOFF:2001-84).

97

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