Anemias hemolticas autoinmunes

Las anemias hemolticas autoinmunes (AHAI) son resultado de la

reduccin de la vida del eritrocito por mecanismos inmunolgicos e
incremento de la hemlisis, que en condiciones normales es de 1 %.
No siempre se presenta un cuadro anmico, ya que la mdula sea
tiene la capacidad de aumentar la produccin de eritrocitos logrando
compensar la destruccin; el resultado es un estado hemoltico sin
anemia. Las AHAI son adquiridas, causadas por mecanismos
inmunes, ya que la destruccin est mediada por una reaccin
antgeno-anticuerpo. En primer trmino, las manifestaciones clnicas
son consecuencia del padecimiento base, ya que en la mayora de los
casos la anemia hemoltica es secundaria; en segundo trmino, son
consecuencia de la hemlisis y del sndrome anmico. Considerando
la velocidad de instalacin, en la hemlisis aguda podemos encontrar
fiebre, ictericia, taquicardia, palpitaciones, fatiga, disnea y lipotimia.
En la hemlisis crnica la sintomatologa puede ser tan leve que pase
inadvertida para el paciente, pero podemos encontrar como datos
sobresalientes ictericia leve y esplenomegalia cuando el mecanismo
es hemlisis extravascular. Los mecanismos fisiopatolgicos de la
destruccin en s son diferentes dependiendo del anticuerpo o
inmunoglobulina implicada, que puede ser IgG o IgM, causando
hemlisis, extra o intravascular, respectivamente. El reconocimiento
de las formas ms comunes de AHAI se dio gracias al desarrollo de la
prueba de Coombs en 1945. En la AHAI el paciente produce
anticuerpos (autoanticuerpos o aloanticuerpos) dirigidos contra
antgenos eritrocitarios; cuando el anticuerpo se une a su respectivo
antgeno se forma un complejo inmune y se desencadena
la cascada del complemento. El complemento se activa hasta C9 o C3
dependiendo de la clase de anticuerpo involucrado, por lo que la
hemlisis puede ser intravascular dando como resultado la liberacin
de hemoglobina en el torrente circulatorio, o extravascular, por
atrapamiento de los eritrocitos en el sistema reticuloendotelial. Como
consecuencia de dao parcial a los eritrocitos pueden encontrarse

esferocitos circulantes. En las AHAI los anticuerpos que se producen

van dirigidos generalmente contra todo un sistema de antgenos
eritrocitarios y reaccionan a diferentes temperaturas, por lo que se
clasifican en anemia hemoltica por anticuerpos calientes, por
anticuerpos fros y por anticuerpos bifsicos

Anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos

calientes
Es ms frecuente en mujeres y en la tercera y cuarta dcadas de la
vida; entre otros padecimientos se asocia a lupus eritematoso
sistmico y a leucemia linfoctica crnica. El curso puede ser agudo o
crnico, con remisiones y exacerbaciones; el paciente produce
anticuerpos clase IgG, sensibiliza al eritrocito a 37 C, puede activar
la cascada del complemento hasta C3, lo que coadyuva a la
opsonizacin y a la fagocitosis por los macr- fagos. La subclase de la
inmunoglobulina producida con ms frecuencia es IgG1, aunque
tambin puede encontrarse IgG3, con mayor capacidad de activar el
complemento; si esto sucede podemos encontrar hemlisis
extravascular con un pequeo componente intravascular. Cuando se
produce IgG4 la destruccin puede estar ausente o ser mnima. La
especificidad del anticuerpo se dirige contra todo el sistema Rh; hay
que tener claro que ninguna sangre va a ser compatible ya que tanto
la sangre Rho(D) positiva como la Rho(D) negativa poseen los otros
antgenos del sistema Rh-Hr, como el c, C, e, E en diferentes
combinaciones

Anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos fros

Se llama tambin sndrome de aglutininas fras y se producen
anticuerpos contra los propios eritrocitos. Es menos frecuente que la
anterior, con un pico de incidencia en pacientes ancianos; se asocia a
infecciones por Mycoplasma pneumoniae, mononucleosis infecciosa y
linfoma; la hemlisis suele ser crnica y se agrava con la exposicin
al fro; puede observarse ictericia, esplenomegalia y acrocianosis. Las

inmunoglobulinas involucradas son de clase IgM que actan con

mayor eficiencia entre los 4 y 30 C; la especificidad ms frecuente
es contra el sistema I o HI; se distinguen de los anticuerpos fros
naturales irregulares (que son inocuos) porque en esta entidad el
anticuerpo aunque reacciona mejor en fro, presenta un mayor rango
trmico y el ttulo suele ser muy elevado. La hemlisis que se
produce en estos casos es intravascular, ya que la IgM es eficiente en
la activacin de la cascada del complemento hasta C9. En las
pruebas de laboratorio encontramos hemoglobina libre en orina,
hemosiderinuria,
deshidrogenasa
lctica
y
velocidad
de
sedimentacin elevadas; la bilirrubina indirecta puede ser normal o
ligeramente elevada; las haptoglobinas estn disminuidas o
ausentes; en el frotis podemos encontrar esquistocitos, esferocitos y
formacin de pilas de monedas; la prueba de Coombs puede ser
positiva, sobre todo si se usa reactivo que contenga anti-C3

Anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos

bifsicos
En esta entidad los anticuerpos producidos se unen al eritrocito en
fro y lo hemolizan a 37 C. Esta caracterstica es importante para
demostrarlos en el laboratorio; se trata de los anticuerpos
denominados de Donath-Landsteiner. La anemia hemoltica
autoinmune por anticuerpos bifsicos es la menos frecuente (2 %) y
suele presentarse en nios despus de infecciones virales; su curso
clnico es trpido y la destruccin de eritrocitos es intravascular
aguda. La especificidad de los anticuerpos est dirigida contra el
sistema P.

En las pruebas de laboratorio se encuentra bilirrubina indirecta

elevada por el catabolismo de la hemoglobina liberada de los
glbulos rojos, as como aumentadas la velocidad de sedimentacin
globular y la deshidrogenasa lctica; en materia fecal y orina se eleva

la urobilina; en el frotis se encuentran esquistocitos y esferocitos; la

prueba de Coombs directo es positiva aproximadamente en 70 % de
los casos. En hemlisis aguda y cuantiosa puede haber eritroblastos
en sangre perifrica.
El hallazgo de anemia hemoltica autoinmune con prueba de Coombs
negativa ocurre por diferentes causas: cuando el nmero de
anticuerpos unidos a cada eritrocito es menor de 200 mol- culas,
cuando el anticuerpo tiene una baja afinidad por el antgeno y se
disocia con facilidad del eritrocito, cuando el anticuerpo IgM o IgA no
es detectado por los reactivos de Coombs usados rutinariamente
(que contienen anti-IgG y antiC3b y cuando los pacientes tienen
deprimida la expresin de algunos antgenos.
cefalosporina tambin puede causar hemlisis por este mecanismo,
aunque existen casos en que puede presentarse prueba de Coombs
directo positivo sin cuadro de hemlisis. Tipo autoanticuerpos: sta
es la que realmente podra considerarse autoinmune ya que por un
mecanismo aun no bien comprendido, el paciente produce un
anticuerpo dirigido contra antgenos eritrocitarios propios, pero no es
necesaria la presencia de la droga para que se demuestre la
hemlisis. Los anticuerpos que se producen son indistinguibles de los
producidos en la anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos
calientes. Generalmente cuando se interrumpe el uso de la droga
disminuye la hemlisis, cediendo completamente en un tiempo
breve; si se administra nuevamente se reinicia el cuadro hemoltico.
La droga prototipo es la alfametildopa y los anticuerpos son clase
IgG, con especificidad antisistema Rh. El cuadro hemoltico se puede
agravar porque los autoanticuerpos pueden afectar a los precursores
de la lnea eritroide, o porque se presentan crisis hipoplsicas o
aplsticas por agotamiento de hematnicos o por infeccin con
parvovirus B19

Anemia hemoltica adquirida inducida por drogas

Algunos autores consideran que en este grupo no todos los casos

pueden aceptarse como autoinmunes por el mecanismo de
produccin, sin embargo, se estudian conjuntamente con las anemias
hemoliticas autoinmunes. Existen tres mecanismos en las anemias
hemolticas adquiridas por drogas y en cada uno se han descrito
drogas prototipo; es fundamental entender los mecanismos para
poder estudiarlas adecuadamente en el laboratorio.
Complejos inmunes: el paciente produce un anticuerpo contra la
droga, en un segundo momento el anticuerpo se une a la droga
(formacin del complejo inmune), en un tercer momento este
complejo inmune se une al eritrocito condicionando su hemlisis. La
droga prototipo es la quinidina, pero hay otras que pueden causar
hemlisis por este mecanismo. La hemlisis es intravascular, puede
acompaarse de falla renal, las clases de anticuerpos involucrados
son IgM e IgG, que activan el complemento hasta C9. la droga se une
firmemente al eritrocito, el paciente produce un anticuerpo dirigido a
la droga, lo que causa la hemlisis; la droga prototipo es la penicilina.
La hemlisis se induce en algunos pacientes cuando se les
administran dosis importantes; la hemlisis que se presenta es
extravascular. Cuando se suspende la droga mejora la sobrevida del
eritrocito, pero la hemlisis puede persistir en menor grado algunas
semanas.

Diagnstico
Cuando se sospecha anemia hemoltica hay que hacer una cuidadosa
historia clnica del paciente. La exploracin fsica estar orientada a
buscar los signos y sntomas de anemia y de hemlisis; siempre se
har una cuidadosa exploracin del rea esplnica, pues no todos los
pacientes cursan con esplenomegalia o ictericia. Los estudios de
laboratorio se orientaran en primer lugar a establecer si existe un
cuadro hemoltico con o sin anemia, para ello se solicitar una
biometra hemtica, con frotis (realizado en cubreobjetos) para
observar la morfologa eritrocitaria, cuenta de reticulocitos,
determinacin de bilirrubinas y deshidrogenasa lctica. En hemlisis

intravascular encontraremos hemoglobina libre en plasma y orina,

proporcional a la magnitud y velocidad de destruccin,
deshidrogenasa lctica elevada y haptoglobinas ausentes; en
ocasiones metahemalbumina y en casos crnicos, hemosiderinuria.
Estamos obligados a pedir una prueba de Coombs indirecto. Si el
paciente ha estado tomando alguna droga que pudiera ser
sospechosa, se solicitara a un laboratorio especializado de
inmunohematologa realizar el ensayo con la droga en cuestin;
cuando no haya indicios que orienten a una anemia hemoltica por
drogas, se solicitar eluido y bsqueda de anticuerpos irregulares
fuera del sistema ABO, adems de la prueba de Coombs (aun cuando
el resultado de sta sea negativo). La presencia de los
autoanticuerpos suele enmascarar la presencia de aloanticuerpos,
por lo que es importante que se realice obligadamente el fenotipo
eritrocitario del paciente antes de que sea transfundido. Actualmente
existen tcnicas que permiten determinar el fenotipo aun cuando la
prueba de Coombs sea positiva.

Medidas generales de tratamiento

Ya que puede haber una causa desencadenante, debemos encaminar
nuestros esfuerzos a descubrirla. Independientemente de la causa
desencadenante, las AHAI se tratan de primera instancia con
esteroides, y en segunda instancia con inmunoglobulina intravenosa
a dosis altas. Si no hay respuesta se puede recurrir a otras drogas
inmunosupresoras
como
la
ciclosporina,
o
bien,
realizar
esplenectoma; debe considerarse la suplementacin con cido flico
ya que hay una utilizacin aumentada por el trabajo compensatorio
de la medula sea. El manejo transfusional debe estar bien justificado
por los signos y sntomas de anemia, independientemente de la cifra
de hemoglobina.
Es aconsejable transfundir al paciente tomando en cuenta el fenotipo,
para evitar la complicacin de la aloinmunizacin; los aloanticuerpos

ms comnmente identificados son anti-E, anti-c, anti-C, anti-Fya ,

anti-Jka , entre otros. Cuando el paciente ya ha sido transfundido y se
sospecha la presencia de aloanticuerpos, como una estrategia para la
bsqueda de sangre compatible se aconseja la autoadsorcin con
glbulos rojos autlogos, seguida de adsorciones con eritrocitos de
fenotipos conocidos para confirmar e identificar la presencia de los
aloanticuerpos.

Infografa
http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2005/ims051g.pdf
http://gentenatural.com/medicina/patologias/anemias_ictericia.h
tml
http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?
Expert=98375&lng=ES
http://www.revhematologia.sld.cu/index.php/hih/article/view/87
/86
http://www.hematologia.org/bases/arch791.pdf

CONCLUSIN
La anemia hemoltica autoinmune (AIHA, siglas en ingls) es un
trastorno autoinmune en el que varios tipos de autoanticuerpos estn
dirigidos directamente contra los glbulos rojos lo que acorta su
supervivencia provocando una anemia hemoltica. Se estima una
incidencia anual de 1/35.000-1/80.000 en Amrica del Norte y Europa
occidental. Los autoanticuerpos calientes (activos entre los 37-40C)
causan el 60-70% de los casos, los autoanticuerpos fros (activos a
temperaturas por debajo de 30C) constituyen el 13-15% de los
casos, mientras que el tipo mixto ocurre en menos del 10% de los
casos. La incidencia anual de AIHA inducida por medicamentos se
estima en 1/1.000.000. La enfermedad puede aparecer a cualquier
edad y existe un ligero predominio de casos en mujeres (60%). La
AIHA se caracteriza por una anemia hemoltica, manifestada
generalmente a travs de una fatiga y debilidad inusuales con
taquicardia y disnea de esfuerzo, y, en algunos casos, ictericia, orina
oscura y/o esplenomegalia. La AIHA puede ser primaria (idioptica),
secundaria a una infeccin o asociada a enfermedades como linfomas
de clulas B, otras enfermedades autoinmunes rgano-especficas o
sistmicas, enfermedad de Hodgkin, hepatitis o inmunodeficiencias
primarias.

Universidad Latina de Panam

Facultad de Medicina Dr. William C. Gorgas
Escuela de Tecnologa Mdica
Materia
Hematologa
Tema
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE
Nombres:
Jean Carlos Ortega
Raisa Caballeo
Profesora:
Diana Cedeo

Fecha de entrega
12 de febrero del 2015

INTRODUCCIN
Las anemias hemolticas autoinmunes (AHAI) son resultado de la
reduccin de la vida del eritrocito por mecanismos inmunolgicos e
incremento de la hemlisis, que en condiciones normales es de 1 %.

No siempre se presenta un cuadro anmico, ya que la mdula sea

tiene la capacidad de aumentar la produccin de eritrocitos logrando
compensar la destruccin; el resultado es un estado hemoltico sin
anemia. Las AHAI son adquiridas, causadas por mecanismos
inmunes, ya que la destruccin est mediada por una reaccin
antgeno-anticuerpo. En primer trmino, las manifestaciones clnicas
son consecuencia del padecimiento base, ya que en la mayora de los
casos la anemia hemoltica es secundaria; en segundo trmino, son
consecuencia de la hemlisis y del sndrome anmico. Considerando
la velocidad de instalacin, en la hemlisis aguda podemos encontrar
fiebre, ictericia, taquicardia, palpitaciones, fatiga, disnea y lipotimia.