INTRODUCCIN

En esta revisin se exponen los avances en el conocimiento de la

enfermedad hemorroidaria, fisura anal, abscesos y fstulas anales. Incluye
incidencia, etiologa, patognesis, cuadro clnico, exploracin proctolgica,
mtodos auxiliares de diagnstico, clasificacin y modalidades teraputicas

ENFERMEDAD EMORROIDAL
Dilataciones de los plexos venosos superiores e inferiores.
Mxico, 5% de la poblacin general presenta sntomas relacionados con las
hemorroides. Son raras antes de los 20 aos de edad; su frecuencia
aumenta con la edad y es probable que 50% de los adultos de 50 aos o
ms tengan o hayan sufrido sintomatologa hemorroidaria.
Factores Predisponentes:
-

El estreimiento, al implicar mayor esfuerzo al momento de la

evacuacin, se produce congestin de los cojinetes hemorroidales.
Al persistir el pujo constante se distienden los soportes de dichos
cojinetes y va provocando el prolapso hemorroidal, por debajo de la
lnea anorrectal, hacia afuera del conducto anal.
Herencia, posicin erecta, embarazos, hipertensin portal, diarrea,
ocupacin laboral y otros.

Clasificacin:
Existen hemorroides externas e internas; generalmente son mixtas. Las
primeras se consideran, en forma arbitraria, en pequeas, medianas o
grandes y son las que estn recubiertas por piel. Las internas, localizadas en
el extremo terminal del recto, recubiertas por mucosa, se clasifican desde
un punto de vista clnico, en 4 grados:
-

Grado I: Son aquellas que sangran.

Grado II: Las que sangran y se desplazan a lo largo del conducto anal,
sin exteriorizarse y se retraen espontneamente.
Grado III: Sangran y se prolapsan ms all del ano al momento de la
defecacin, que se reducen en forma espontnea o requieren
reduccin digital.
Grado IV: Sangran y se prolapsan en forma permanente.

Sintomatologa:
Las hemorroides externas tienen tres sntomas principales:
-

Dolor. Es de carcter impreciso, algunos pacientes lo describen como

irritacin, otros como inflamacin. Su intensidad es leve. Su
frecuencia es irregular, algunos pacientes la describen como diaria,
otros en forma ocasional, que aparece y desaparece en forma
espontnea; algunos lo relacionan con la evacuacin, ejercicio o al
estar mucho tiempo sentado.
Tumoracin. Los pacientes lo refieren principalmente al momento de
la evacuacin y que al concluir sta disminuyen de tamao. Las

describen como una o ms tumoraciones blandas, de tamao

variable, ovoides o semiesfricas, que despiertan dolor leve a su
palpacin.
Prurito anal. Algunos pacientes les cuesta trabajo diferenciar entre
dolor y prurito anal. Cuando se presenta, es en forma ocasional,
principalmente posterior a la evacuacin y es de leve a moderada
intensidad

Las hemorroides internas:

-

Hemorragia. Es el sntoma ms frecuente y ms constante. La sangre

por lo regular es roja rutilante, expulsada con la materia fecal, pero
en ocasiones se presenta en forma espontnea. Puede observarse en
el papel higinico, en forma de estras en las heces o en gotas al final
de la evacuacin. Su volumen es muy variable y en un mismo
enfermo puede variar. Puede ser en muy escasa cantidad o provocar
una anemia crnica o tan grave que provoque un choque
hipovolmico.
Prolapso hemorroidario. Este sntoma depender del tiempo de
evolucin. Al principio se reduce en forma espontnea; luego, el
paciente lo reduce en forma manual y por ltimo, es
permanentemente.

Diagnstico diferenciales:
Adenocarcinoma de recto, cncer epidermoide de ano, prolapso rectal
completo, prolapso mucoso, colgajos cutneos, papila anal hipertrfica,
plipo rectal, fisura anal, absceso interesfintrico, endometriosis rectal o
perianal y condiloma acuminado.
Tratamiento:
En
todos los pacientes con
sintomatologa
hemorroidal,
pero
fundamentalmente en pacientes con enfermedad hemorroidaria grado I y II;
se basa en:
-

Regularizar el hbito defecatorio.

Tipo de dieta que debe de ingerir, fundamentalmente rica en fibra,
libre de irritantes y con cantidad adecuada de lquidos. En casos muy
seleccionados se podr agregar agentes hidroflicos como las semillas
de pysillium.

El tratamiento quirrgico es el nico mtodo curativo de la enfermedad

hemorroidaria; est indicado: 1. pacientes en los que ha fracasado el
tratamiento mdico, 2. aquellos pacientes que tienen sintomatologa de
hemorroides externas, 3. hemorroides internas grados III y IV y 4. en las
complicaciones de la enfermedad hemorroidaria. Las tcnicas quirrgicas
que ms se practican son la Ferguson, la Milligan y Morgan, Parks, la PPH
(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids) y la ligadura hemorroidaria guiada
por Doppler, entre otras.
La trombosis hemorroidaria nica externa, es una complicacin frecuente y
no se conoce su causa.

En forma clsica el paciente refiere dolor de aparicin brusca, acompaada

de pequea tumoracin perianal. El tratamiento puede ser mdico o si el
dolor es muy intenso, est indicada la trombectoma bajo anestesia local.
La trombosis hemorroidaria mltiple o masiva es una complicacin poco
frecuente de la enfermedad hemorroidaria. Consiste en la trombosis de dos
o ms paquetes hemorroidales, acompaados de edema y dolor intenso.
Dependiendo del tiempo de evolucin y su sintomatologa, puede ser
tributario de tratamiento mdico o quirrgico.

FISURA ANAL
Ulceracin lineal, de caractersticas benignas, situada en alguna de las
comisuras del conducto anal, que se extiende 1 mm a 2 mm de la lnea
anorrectal hasta el ano.
Enfermedad relativamente frecuente, que suele afectar a adultos jvenes,
entre los 20 y 30 aos de edad, mayormente. Predomina en el sexo
femenino en una relacin de 4:1; en la mujer, es ms frecuente en la
comisura anterior y en el varn, en la comisura posterior.
Se desconoce por qu algunas fisuras anales cicatrizan rpidamente sin
dejar secuelas, y otras, tienden a la cronicidad con gran sintomatologa.
La mayora de los pacientes puede identificar el momento que inicia y lo
asocian al paso de un bolo fecal grueso y duro.
El factor infeccioso se ha mencionado como una de las causas probables en
la formacin de la fisura anal. El primer paso es la infeccin de la cripta; el
proceso se extiende por debajo de la piel del conducto anal, provoca la
disminucin de su elasticidad y resistencia y la hace vulnerable al
traumatismo del bolo fecal. La ausencia de drenaje adecuado del material
infectado favorece su descenso por va subcutnea hacia el ano y ah forma
un colgajo cutneo llamado hemorroide centinela.
El otro factor es de orden anatmico. La distribucin elptica del esfnter
anal externo en la comisura posterior, representa un sitio de menor
resistencia al paso del bolo fecal; adems, por fuerzas de vectores hay una
zona de mayor debilidad sobre la comisura anterior, que puede favorecer
con mayor facilidad un desgarro de la piel del conducto anal.
El sntoma predominante es el dolor anal durante y despus de la
defecacin. Se presenta de forma sbita y se describe como ardor de gran
intensidad, lacerante, que se inicia al pasar del bolo fecal por el conducto
anal. El dolor puede persistir de unos cuantos segundos a varias horas,
despus de la defecacin, para volver a presentarse en la siguiente.
La hemorragia es frecuente, pero no siempre est presente. Por lo regular es
en escasa cantidad, de color rojo brillante, rutilante, en forma de estra en la
materia fecal o manchando el papel higinico.

La exploracin proctolgica
enfermedad relacionada.

lo

confirma

descarta

cualquier

otra

La fisura anal crnica est constituida por una triada, que incluye un colgajo
cutneo o hemorroide centinela, lcera anal y una papila anal hipertrfica.
Se debe descartar la presencia de lceras especficas tales como las de la
enfermedad de Crohn, colitis, ulcerosa crnica inespecfica, sfilis, leucemia,
tuberculosis y cncer epidermoide de ano, entre otras.
Tratamiento:
-

Fisura aguda: El aspecto ms importante es evitar el estreimiento y

con ello las evacuaciones duras que condicionan dolor y espasmo
esfintrico. Aumento de la ingesta de alimentos que contengan fibra;
se deben evitar irritantes. Otra medida sencilla son los sediluvios de
agua tibia a 37C a 38C para ayudar a relajar el espasmo muscular.
Tambin se han utilizado pomadas o ungentos conteniendo algn
anestsico tpico como la lidocana. Esto es til ya que anestesia y
lubrica el paso del bolo fecal y el paciente con ello refiere menos
dolor.
Fisura crnica: Seleccin del paciente. La triada clnica, nos habla de
la cronicidad de la enfermedad y se indica tratamiento quirrgico.
Para ello, existen diversas tcnicas, que tienen como tiempo
quirrgico bsico, la esfienterotoma lateral interna parcial, con objeto
de suprimir el espasmo que siempre acompaa a esta lesin. La
esfinterotoma puede ser abierta, cerrada o subcutnea. En algunos
casos, se acompaa de fisurectoma y reseccin de la papila
hipertrfica y del colgajo cutneo o hemorroide centinela.
Recientemente, ha vuelto a emplearse la dilatacin forzada anal, con
el uso de un dispositivo que permite graduar con precisin la
dilatacin, para evitar la posibilidad de una incontinencia anal como
secuela. Como alternativa teraputica para esta enfermedad se
puede acudir al uso de nitroglicerina tpica, al diltiazen, a la Larginina, entre otras, aplicado en el conducto anal, que intenta con
ello disminuir la hipertona esfinteriana.

FSTULA ANAL
conducto de paredes fibrosas infectadas que comunica una cripta anal con
la piel o con la luz del recto; el orificio localizado en la cripta anal se
denomina primario o interno, y el cutneo, secundario o externo.