Diabetes en Pediatra

Trastorno de etiologa mltiple caracterizado

por alteraciones en el metabolismo de
carbohidratos, lpidos y protenas debido a
defectos en la secrecin o accin de la insulina
o ambos.

Clasificacin
Tipo 1: autoinmune e idioptica con disfuncin
de la clula beta y deficiencia absoluta de
insulina
Tipo 2: Originada por resistencia y dficit
relativo de insulina o por alteraciones en su
secrecin
Tipo 3: defectos genticos de la clula beta,
de la accin de la insulina o del pncreas
exocrino.
Tipo 4: Diabetes gestacional

Diabetes en nios
Tipo 1 asociado a autoinmidad (85-90%)
Tipo 2 asociado acantosis nigricans y
obesidad (5-30%)
MODY es la Diabetes del adulto de inicio
temprano en la pubertad (5%)

Diagnstico
Sntomas + Glucosa plasmtica casual > 200
mg/dl.
Casual: cualquier momento del da,
independientemente el tiempo de la ltima
comida.
Sntomas clsicos diabetes: poliuria, polidipsia,
polifagia y prdida de peso sin otra explicacin.
Glucosa plasmtica ayuno 126 mg/di.
Ayuno se define como no ingesta calrica
de por lo menos 8 horas.

Diagnstico
Glucosa plasmtica de 200 mg/dl, 2 horas
posteriores a carga curva tolerancia glucosa.
- Glucosa anhidra disuelta en agua a una dosis en
pediatra de 1.75 gr. /Kg. / dosis nica, sin pasar
de 75 gramos.
- Cualquiera de estos criterios debe ser
confirmado un da posterior por cualquiera de
los tres mtodos.

Diabetes tipo I

 Desorden metablico crnico causado por la

deficiencia absoluta o relativa de insulina.
Epidemiologia.
- Poco frecuente: < 1 ao.
- Frecuente: 2 7 aos.
- Muy frecuente: 8 12 aos.

Epidemiologa
5 10 % de los casos de DM son tipo 1
Es la enfermedad metablica mas frecuente
en la infancia.
Incidencia 15 casos por 100.000 menores de
18 aos.
En Amrica: 10.000 casos nuevos por ao.

Fisiopatologa
Deficiencia, destruccin u otra perdida de clulas
beta.
Inmunolgicamente mediada (90%).
Idioptica (10%).
Detonante Trigger sistema inmune,
Destruccin
Hiperglicemia: no utilizacin o almacenamiento.
Glucosuria: glucosa plasmtica supera umbral de
180 mg/dl (Diuresis osmtica, deshidratacin).

Factores predisponentes
Ac contra clulas beta 85%
Anticuerpos antiislote (ICA),
Anticuerpos antiinsulina (IAA)
Ac contra descarboxilasa cido glutmica
(GAD/GAD 65 )
Tirosina transmembrana fosfatasa IA-2 or
ICA512

 Mutaciones genticas (HLA clase II alelos DR y

DQ:
- DR 3/4, entre otros)
- Virus (Coxsackie B, enterovirus, rubeola.)
- Exposicin a la leche de vaca.

Historia Natural de la DM I

FENOMENO HONEY MOON

Remisin temporal de la hiperglucemia que
ocurre en algunas personas recin
diagnosticadas con DM 1, cuando se reanuda
cierta secrecin de insulina por un tiempo
corto.
Preservar clulas beta restantes y detener la
lesin celular autoinmunitaria.

Manifestaciones clnicas

SINTOMAS: Inicio semanas a meses

Polidipsia: aumento osm y deshidratacin
Poliuria (enuresis): diuresis osmtica
Polifagia
Prdida de peso: catabolismo
Astenia adinamia: catabolia , hipovolemia,
hipokalemia
Calambres musculares: alteracin de electrolitos
Alteracin del estado de conciencia
Visin borrosa: hiperglucemia
Sntomas gastrointestinales
Infecciones oportunistas (cndida)

EXPLORACIN FISICA

Normal
Cetoacidosis
Deshidratacin
Estado de choque
Respiracin de Kussmaul
Aliento a cetonas
Alteracin del estado de alerta.

Exmenes de laboratorio

GLICEMIA

CETONURIA

ELP

PROTEINURIA

ORINA COMPLETA

SOSPECHA DE INFECCIN

GLUCOSURIA

HB A1C

PPTIDO C

PTGO

ANTICUERPOS

Tratamiento
Dieta
Ejercicio
Automonitoreo
Insulina

 Plan de alimentacin
Carbohidratos 50% (complejos)
Lpidos 35% (mono y poliinsaturados)
Protenas 15%

Insulina
.
- Nios < 5 aos: 0.6-0.8 UI/kg/da.
Nios 5-11 aos: 0.75-0.9 UI/kg/da.
12- 18 aos: 0.8-1.5 UI/kg/da
Esquema Tradicional: DT 2/3 antes de
desayuno y 1/3 antes de cena. Insulina regular
(R-rpida) + NPH.
Desayuno 2/3 NPH + 1/3 Insulina R.
Noche NPH y de insulina R.

 Anlogos de insulina: Aspart y Lispro

Accin ultrarrapida.
Liberacin de insulina por tejido subcutneo al
torrente sanguneo.
Anlogos de insulina: Glargina
Insulina ms soluble en medio pH cido y
menos en Ph fisiolgico.
Precipitacin en sitio de inyeccin retrasando
su absorcin.
Accin prolongada.

Tipos de Insulina

Tratamiento Intensivo
Objetivo
Mantener concentraciones de glucosa
cercanas a lo normal
HbA1c no mayor a 1% por encima del valor
mximo de referencia (menor 7%)
Los ajustes en las dosis se realizan de acuerdo
al registro de automonitoreo
RETARDA O PREVIENE COMPLICACIONES
MICROVASCULARES

Metas

Automonitoreo
Los resultados del automonitoreo de la
glucosa es la mejor gua para establecer los
requerimientos de insulina en cada caso en
particular.

Ejercicio
Aerbico
Bienestar
Disminuye concentraciones de glucosa
Aumenta sensibilidad a la insulina
Disminuye el riesgo cardiovascular y de
hipertensin.
Mnimo 4 a 5 veces por semana
Mnimo 20 min.

Complicaciones
Agudas
Hipoglucemia
Reaccin local a la insulina o alergia
Cetoacidosis

Cetoacidosis

Complicaciones

Diabetes Mellitus tipo II

 Desorden heterogneo.
Resistencia a la insulina.
Clulas beta no pueden sobrepasar la
resistencia.
Obesidad.
Antes edad de adultos y no condicin
peditrica
Incidencia 2-50 por 1000
Incremento hasta 10 veces ms en las ltimas
2 dcadas.
10 -19 aos del 33 46%

Factores que contribuyen a la

resistencia a la insulina
Obesidad IMC mayor de pc 95
Obesidad (1): deterioro de accin perifrica a
la insulina (hiperinsulinemia), resistencia
perifrica a la insulina y estado euglucmico.
Obesidad (2): disfuncin clulas beta para
hipersecrecin
Hiperglicemia: Empeora la resistencia a insulina
Glucotoxicidad

 Estilo de vida sedentario

Raza: Afro americanos e hispanos tienen
menor sensibilidad a la insulina comparados
con Europa
Historia familiar de diabetes tipo 2 (85%)

 Pubertad: aumento de hormona de crecimiento

Sndrome de ovarios poliqusticos: 15% tiene
DM2, 30% resistencia a insulina.
Intrauterinos: RCIU o macrosoma
Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 659676

Manifestaciones Clnicas
SINTOMAS: Inicio semanas a meses
Polidipsia: aumento osm y deshidratacin
Poliuria (enuresis): diuresis osmtica
Polifagia
Prdida de peso: edo. catablico
Astenia adinamia: catabolia , hipovolemia,
hipokalemia
Calambres musculares: alteracin de
electrlitos

 Obesidad
Acantosis nigricans
Sndrome de ovarios poliqusticos
Cetoacidosis

Prevencin y tratamiento
Sndrome metablico
EVITAR:
- Obesidad: IMC mayor pc 95 th
- Hipertensin
- Hipertrigliceridemia mayor 150 mg/dl
- HDL baja menor 40 mg/dl
- Hiperglucemia / resistencia a la insulina:
glucosa de ayuno mayor 110 mg/dl
Med;2004, 35:2362-2374

 Cambios en el estilo de vida

Dieta saludable
Prdida de peso
Ejercicio

Recomendaciones de tamizaje para

DM 2
Criterios
Sobrepeso (IMC pc 85th )
Cualquiera de los siguientes factores de riesgo.
Historia de DM2 en familiares de primer o segundo
grado
Afro americanos o hispanos
Signos de resistencia a insulina o condiciones
asociadas (acantosis nigricans, hipertensin,
dislipidemia, SOP)
Edad: 10 aos de edad o al inicio de la pubertad
Frecuencia: cada 2 aos.
Diabetes Care 2000;23(8):3819

Tratamiento farmacolgico
Aumentan sensibilidad a insulina
Biguanidas: Metformina
Inhibidores de alfa glucosidasa
Tiazolinedionas
Aumentan los niveles de insulina
Sulfonilureas
Meglitinida
Insulina

Tratamiento DM II
Objetivos.
Normalizacin de la glucosa.
Hemoglobina glicosilada (Hb A1c < 6).
Reduccin absoluta de 1% reduce el riesgo de
complicaciones microvasculares 30-35%, y
macrovasculares 14-16%.
Disminuir dieta alta en caloras y grasas.
Ejercicio.
Reduccin comprobada de resistencia a la
insulina.

Biguanidas
rea peditrica.
Metformina: reduce flujo de glucosa del
hgado al torrente sanguneo.
Mejora sensibilidad heptica y muscular a la
insulina.
Sin efecto directo sobre clula beta.
No produce HIPOGLUCEMIA.
No aumento de peso, niveles de Hb A1c
similares a otros hipoglucemiantes.
Contraindicado: IR, enfermedad heptica,
hipoxia o infecciones.

Tratamiento DM II
Biguanidas
Metformina: importante en prevencin de
DM2 en pacientes con factores de riesgo (AHF,
obesidad).
No buen control 3-6 meses con monoterapia.
Mejorar control con sulfonilurea o de
preferencia insulina.
SUA no ha sido aprobada por FDA, poca
experiencia en pediatra.

Tratamiento DM II
Cuidado hiperglicemia 2 hrs postprandial, es
recomendado por la Federacin Internacional
de Diabetes valores no > 135 mg/dl.

Comparacin Hipoglicemiantes
Orales

Diferencias

Diabetes tipo MODY

 MODY-1: rara.
Presentacin clnica en mayora:
Leve.
Asintomtica en nios no obesos.

MODY-2: deficiencia parcial enzimtica

(DM neonatal permanente).
Factores IPF-1 y NeuroD1, regulan transcripcin y
activacin de insulina.

 MODY-3: ms comn.
Presentan espectro complicaciones macro y
microvasculares de DM.
Alta severidad.
MODY-4 (IPF-1): muy rara.
Diabetes neonatal con insuficiencia de pncreas
excrino resultado de agenesia pancretica.
MODY-5: DM + quistes renales
Enfermedad renal con hipoplasia glomeruloquistica.

 Aunque la diabetes tipo 1 es la ms frecuente

en edad peditrica an no hay forma de
prevenirla
Es importante tener especial atencin y
seguimiento
En nios con sobrepeso y obesidad as como
factores de riesgo para prevenir la DM2, sus
complicaciones y comorbilidades.