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Modelo y proceso
de atencin nutricia

Otilia Perichart Perera

Ameyalli Rodrguez Cano

nutricia, que son atributos exclusivos del profesional en nutricin, y que incluyen factores como la
prctica basada en evidencia, el cdigo de tica de la profesin, las competencias y habilidades,
el conocimiento de nutricin y diettica, el pensamiento crtico, la comunicacin y la capacidad
de colaboracin.11
Dentro de ese modelo, el proceso de atencin nutricia es el centro y se le define como un
mtodo sistemtico basado en la resolucin de problemas, utilizado por el profesional de la nutricin para pensar en forma crtica y tomar decisiones para tratar cuestiones relacionadas con la
nutricin y ofrecer servicios de nutricin seguros, eficaces y de alta calidad. Este proceso, ms
que limitar la prctica profesional, reconoce las dimensiones comunes a ella, ya que:4

Las necesidades asistenciales en el rea de nutricin en Mxico son inmensas, considerando que la
mala alimentacin y otros aspectos del estilo de vida poco saludable se asocian con el aumento
en la prevalencia de las principales causas de muerte y que los costos de la atencin asociados a las
complicaciones derivadas de la obesidad, la diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares
rebasan las posibilidades del sistema de salud.1-3 Al igual que en otros pases, para cubrir las necesidades de atencin nutricia y efectuar acciones de prevencin primaria y secundaria se requiere
ofrecer servicios de nutricin de alta calidad con profesionales expertos que establezcan estrategias adecuadas, oportunas y realistas.4
Para facilitar este camino es indispensable que todos los profesionales de la nutricin hablen
el mismo idioma, se comuniquen de forma eficiente y estandaricen su prctica. La atencin nutricia que se ofrece de forma organizada y estandarizada permite resultados ms predecibles y
eficaces.4
Existen varios modelos para regular el proceso de atencin nutricia.5-10 Uno de los ms utilizados,
que ha estandarizado los procedimientos de los nutrilogos y que puede adaptarse a las circunstancias en cada pas, es el adoptado por la Asociacin Americana de Diettica (ADA, por sus siglas
en ingls).4 Esa organizacin propuso dicho modelo con el fin de mejorar la calidad de los servicios
y garantizar la atencin clnico-nutricia a cada paciente, con las acciones correctas, en el momento
oportuno y por el profesionista adecuado. El modelo permite ver, primero, los elementos que
conforman e influyen en la nutricin, tanto en el mbito individual como poblacional, y despus,
determinar las relaciones entre esos componentes. Dicho sistema es muy til, ya que si se logra
visualizar todos los elementos que afectan la atencin y cmo se relacionan, se pueden definir
mejores caminos y sincronizar los esfuerzos para lograr con xito la mejora en la salud.4
El modelo considera los factores externos que influyen en la manera en que los individuos
reciben la informacin sobre nutricin. Dentro de esos factores se incluyen las regulaciones y leyes gubernamentales, la estructura del sistema de salud y la organizacin de la atencin nutricia
dentro del mismo (quin se encarga de la atencin, tiempos asignados a los profesionales de
la salud para ofrecer servicios de nutricin, etctera), el aspecto econmico de remuneracin a
los profesionales de la nutricin, y los conocimientos, percepciones y creencias de los pacientes en
cuanto a mejorar su estado de nutricin. Tambin se reconocen elementos que median la atencin

Define un lenguaje comn que hace medible la prctica de la nutricin.

Crea un formato que permite generar datos cualitativos y cuantitativos que pueden ser
analizados e interpretados.
Sirve como estructura para evaluar la atencin nutricia y demostrar que los servicios
ofrecidos cubrieron la necesidad planteada.

El proceso de atencin nutricia establece cuatro pasos que constituyen referencias y sirven
de base para documentar un enfoque riguroso hacia la deteccin de problemas, establecer el
tratamiento y evaluar los servicios de nutricin. Uno de los elementos de mayor importancia en
este proceso, y que debe aplicarse en cada uno de los pasos, es el pensamiento crtico, que implica
integrar los conocimientos e ir ms all en la exploracin de los problemas, comprenderlos desde
diferentes ngulos, y proponer una hiptesis y conclusin de la situacin. El pensamiento crtico
requiere que el profesional de la nutricin sea capaz de conceptualizar, racionalizar, crear, cuestionar y reflexionar de manera autnoma. Este pensamiento es bsico para la toma de decisiones y
solucin de problemas12. Cada uno de los pasos establecidos aporta informacin para el siguiente;
sin embargo, el nutrilogo puede regresar a etapas anteriores para reevaluar, aadir o modificar
evaluaciones, diagnsticos o estrategias de intervencin11. Es importante aclarar que este proceso
no encasilla el trato al paciente; por el contrario, promueve la atencin individualizada y permite
la libertad de estrategia y accin de cada profesional. Es decir, ayuda a aterrizar los puntos imprescindibles en cada estrategia de intervencin, ya sea en un consultorio, hospital o comunidad,
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Manual de lineamientos para la prctica de la nutricin clnica. Enfermedades crnico-degenerativas

pues es vital que los nutrilogos renan la informacin, la verifiquen e interpreten para identificar
el problema (MNT ADA).
Los cuatro pasos del proceso de atencin nutricional son la evaluacin del estado nutricio,
el diagnstico nutricio, la intervencin nutricia, el monitoreo y la evaluacin de tratamiento, los
cuales se describen a continuacin.

Paso 1. Evaluacin del estado nutricio4,13-15

El estado de nutricio refleja el grado en que un individuo ha cubierto sus necesidades fisiolgicas de nutrimentos. El consumo de estas sustancias depende de la ingestin real de alimentos, que
depende a su vez de otros factores como conducta alimenticia (gustos, elecciones, preferencias),
situacin econmica, estado emocional, influencia cultural, apetito, as como el estado fisiolgico
(capacidad de digestin, absorcin, etctera).
La evaluacin del estado de nutricio consiste en obtener, verificar e interpretar informacin
necesaria para identificar problemas relacionados con la nutricin, sus causas e importancia. La
informacin debe ser relevante y pertinente, obtenida con mtodos vlidos y confiables a partir
de pacientes, familiares, otros profesionales, registros o expedientes mdicos, etc. Debe incluirse
tambin su interpretacin al compararla con patrones, recomendaciones, estndares de referencia,
normas y otros. Es un proceso dinmico, no lineal, que incluye la recoleccin inicial de datos, as
como la reevaluacin y anlisis continuos.
Los indicadores utilizados para evaluar el estado de nutricio se clasifican en:

confirman este diagnstico y evalan funciones fisiolgicas de nutrimentos y el consumo reciente

de los mismos. Proveen informacin objetiva que es independiente de otros factores subjetivos,
como el estado emocional o la memoria del sujeto.
Algunos estudios de laboratorio, aunque no reflejan el estado de nutricio, son muy tiles en la
evaluacin de un paciente enfermo, en el diseo de la intervencin nutricia y en la estimacin de
la efectividad de sta, por lo que tambin se incluyen en este apartado pruebas como el perfil de
lpidos; balance hidroelectroltico; concentraciones de P, Ca, BUN y creatinina; pruebas de funcin
heptica o renal y otros.

c) Indicadores clnicos
La evaluacin clnica del paciente incluye datos como antecedentes de salud y enfermedad, y
enfermedades actuales que pueden afectar el estado de nutricio. Se evala el uso de medicamentos (algunos pueden interactuar con nutrimentos), procedimientos diagnsticos, cirugas y
otras terapias (quimioterapia, radiacin, inmunosupresin, ventilacin) que pueden perjudicar el
estado nutricio. Tambin incluye un examen fsico donde se observan los tejidos (piel, cabello,
uas y dems), reservas de grasa y msculo, y se busca la presencia de retencin de lquidos
para determinar su posible asociacin con problemas nutricionales especficos. Se incluyen tambin
datos como presin arterial, temperatura, balance de lquidos, presencia de signos y sntomas de deficiencias, as como sintomatologa gastrointestinal y bucal que puedan afectar el consumo, digestin
o absorcin de nutrimentos.

a) Indicadores antropomtricos y de composicin corporal

d) Indicadores dietticos

Evalan la masa corporal total, las dimensiones fsicas y componentes como la masa grasa y la
libre de grasa. Las tcnicas antropomtricas pretenden determinar el tamao y proporciones del
cuerpo e incluyen mediciones de peso, estatura y complexin, y mediciones indirectas de la masa
grasa y masa libre de grasa (circunferencias, anchuras y pliegues cutneos). Para evaluar la composicin corporal se requiere medir la masa libre de grasa y la masa grasa (modelo de dos compartimentos), mediante diferentes mtodos (bioimpedancia elctrica, pletismografa, DEXA y otros).
Los indicadores antropomtricos tambin incluyen datos del peso habitual, prdida y ganancia
de peso, as como estimacin del peso terico, entre otros. Los indicadores antropomtricos son
tiles para evaluar riesgos, caracterizar etapas de crecimiento, identificar problemas de sobrepeso
y cambios en reservas corporales, etc. Tienen la ventaja de aportar informacin del estado de
nutricio previo y en algunos casos pueden identificar grados de desnutricin, pero no identifican
deficiencias especficas. Los cambios en cualquiera de estos indicadores son manifestaciones de la
presencia, gravedad o progreso de enfermedades que afectan el estado de nutricio o evidencian
nutricin inadecuada. Los datos de estos indicadores pueden obtenerse de forma relativamente
fcil, rpida y confiable si se utilizan equipos calibrados y mtodos estandarizados.

Un componente esencial de la evaluacin del estado de nutricio es la obtencin de informacin

acerca del consumo de alimentos, patrones y hbitos de alimentacin, cambios recientes en la ingestin, condiciones de vida y factores psicosociales que pudieran afectar la seleccin, preparacin
y consumo de alimentos del paciente. Se debe recabar informacin sobre la va de consumo (si es
oral, enteral o parenteral), la tolerancia, tipo de dieta, el nmero de comidas realizadas, horarios,
lugar, compaa, quin prepara los alimentos, apetito, la relacin con estados de nimo, gustos,
preferencias, alergias e intolerancias. Los mtodos de medicin proporcionan informacin cualitativa o cuantitativa, y pueden ser retrospectivos o prospectivos. La informacin puede provenir de
herramientas como el recordatorio de 24 horas (del da anterior), dieta habitual, cuestionario
de frecuencia de alimentos, diario de alimentos, registros de pesado, etc. Se debe evaluar la cantidad
consumida de energa y nutrimentos, para obtener el grado de adecuacin respecto al requerimiento o recomendacin de macro y micronutrientes. Si el mtodo utilizado es cualitativo (frecuencia de
consumo), se evala la eleccin de alimentos en cuanto a su calidad (fuentes de grasas, tipos de grasas,
tipo de hidratos de carbono, fibra, densidad energtica, fuentes de vitaminas especficas y otros).
Por lo general la evaluacin diettica tiene un rango de error elevado, ya que depende de la memoria, es difcil estimar las porciones, puede haber sesgo del nutrilogo que entrevista, puede existir
sub o sobrestimacin, u ocurre la inadecuada captura o anlisis nutrimental. Es importante que en
caso de utilizar un mtodo de medicin del consumo de alimentos, el entrevistador est capacitado
y entrenado para ello. Adems, debe aplicarse una metodologa estandarizada para la captura y el
anlisis nutrimental, utilizando valores de referencia adecuados de la composicin de alimentos.

b) Indicadores bioqumicos
Comprenden datos obtenidos de algn espcimen biolgico (sangre, orina, pelo u otros) y que
aportan informacin directa o indirecta del estado proteico o de algn nutrimento en un individuo.
Permiten detectar deficiencias de nutrimentos antes de que se reflejen en el aspecto fsico; adems

El pensamiento crtico es parte importante de cada uno de los pasos del proceso de atencin nutricio. En la evaluacin, el pensamiento crtico ayuda a determinar los datos que se deben
recolectar porque son adecuados a la situacin; tambin sirve para seleccionar herramientas y
mtodos de evaluacin adecuados y aplicarlos de manera vlida y precisa, adems de distinguir
entre datos relevantes e irrelevantes y validar la informacin recolectada utilizando estndares
y normas de referencia correctos.11

e) Estilo de vida
La OMS define el estilo de vida como:una forma de vivir basada en patrones de comportamiento identificables, determinados por la interaccin entre las caractersticas de cada persona, las
interacciones sociales y las condiciones socioeconmicas y ambientales en las que vive. El estilo
de vida tiene gran influencia en la salud de una persona. Si la salud ha de mejorarse permitiendo a
los individuos cambiar su estilo de vida, la accin debe dirigirse no slo al individuo, sino tambin
a las condiciones sociales de vida que interactan para producir y mantener estos patrones de
comportamiento. No existe un estilo de vida ptimo para todas las personas, sino que la cultura,
recursos econmicos, estructura familiar, edad, capacidad fsica y entorno domstico y laboral
harn msatractivas, factibles y adecuadas determinadas formas y condiciones de vida.16
Aunque no existe un indicador del estilo de vida, es importante recabar informacin personal de actividades cotidianas, actividad fsica, realizacin de ejercicio, sueo, higiene y condiciones
de vida socioeconmicas y ambientales. Se debe evaluar el consumo de alcohol, uso de tabaco y
otras sustancias ilegales.
El nutrilogo tambin debe indagar las actitudes, percepciones y creencias del paciente, en especial las relacionadas con conductas que afectan al estado de nutricin. Se evala la motivacin del
sujeto ante la realizacin de cambios en el estilo de vida, si est listo o no para realizar cambios, el
grado de estrs y cmo le hace frente, si es receptivo o no ante indicaciones, etc. Otro aspecto que
debe atenderse es la interaccin social y la existencia o no de redes de apoyo social y cules son.
Toda esta informacin permite identificar barreras que pueden afectar la adopcin de conductas
saludables en alimentacin.17

Paso 2. Diagnstico nutricio

Incluye la integracin, anlisis y sntesis de la informacin relevante obtenida en la evaluacin del
estado nutricio, con el fin de identificar y delimitar problemas, priorizarlos y enfocarse en los primarios
asociados a enfermedades y condiciones de riesgo. Es la identificacin y el etiquetado de un problema
nutricio existente que el profesional de la nutricin es responsable de tratar de manera independiente.
El diagnstico nutricio permite al nutrilogo comunicar que tiene las siguientes habilidades:

Identificar y definir un diagnstico.

Diagnosticar problemas de salud relacionados con la nutricin.
Tratar o recomendar tratamientos para dichos problemas.
Procesar y elevar el nivel de los diagnsticos nutricios.14,18

Un enunciado de diagnstico nutricio bien escrito debe tener las siguientes caractersticas:11

Ser claro y conciso.

Ser especfico para un determinado paciente.

Estar relacionado con una causa.

Estar sustentado en signos o sntomas o ambos, identificados en la evaluacin.

La ADA establece que el diagnstico debe documentarse en forma de enunciado PES (problema, etiologa y signos o sntomas). El problema nutricio es aquel que se detecta por medio de la
evaluacin del estado nutricio y que el profesional de la nutricin puede resolver o mejorar con
la intervencin nutricia. No es un problema mdico, pues no se resolvera con cambios en la nutricin. La etiologa incluye una o varias causas que generan el problema (causado por, relacionado
con), y el sustento del problema que se est tratando se presenta con signos o sntomas detectados
en la evaluacin (evidenciado por).4,14
Por ejemplo, para un problema nutricio de consumo excesivo de hidratos de carbono, una
causa puede ser el consumo de grandes cantidades de refresco y azcares concentrados entre comidas, y la evidencia sera hiperinsulinemia y obesidad abdominal. El enunciado de diagnstico
quedara de la siguiente manera:
Consumo excesivo de hidratos de carbono (65% VET), relacionado con ingestin de grandes
cantidades de refresco (casi un litro) y dulces entre comidas y evidenciado por hiperinsulinemia
y obesidad abdominal (circunferencia abdominal igual a 100 cm).
El pensamiento crtico en el diagnstico nutricio tambin es esencial para encontrar patrones y
relaciones entre los datos y posibles causas, para hacer inferencias, evitar juicios personales, efectuar
conexiones interdisciplinarias y decidir cules diagnsticos especficos son relevantes y cules no.11

Paso 3. Intervencin nutricia

Consiste en planear y establecer acciones basadas en evidencia cientfica que se enfoquen al tratamiento de la causa actual o las causas potenciales del o los problemas identificados. La intervencin
busca cambiar conductas relacionadas con la nutricin, factores de riesgo, condiciones ambientales
y otros aspectos de salud relacionados con la nutricin. Por lo general se enfoca a la solucin
del problema nutricio o su etiologa; aunque puede enfocarse, con menor frecuencia, al tratamiento de
signos y sntomas.11
Para disear la intervencin nutricia se deben definir con claridad los objetivos, metas y resultados esperados, para llevar a cabo un tratamiento basado en su cumplimiento. Dichas metas o
resultados se clasifican en cuatro reas:
1.

Cuidado basado en el valor del paciente (calidad de vida, satisfaccin del sujeto, autoeficacia,
automanejo y habilidad funcional).

2.

Resultados directos de nutricin (conocimientos ganados, cambios de conducta, mejora en el

consumo de alimentos o nutrimentos y mejora en el estado nutricio).

3.

Resultados clnicos y de salud (valores de laboratorio, signos y sntomas de enfermedad,

cambios en el perfil de riesgo y mejora en el estado clnico).

4.

Aplicacin de cuidados de salud y disminucin de costos (prevencin de complicaciones,

cambios en medicamentos, nmero de visitas clnicas no planeadas, nmero de ingresos
hospitalarios prevenibles y duracin de hospitalizacin).8

Es importante que el nutrilogo conozca y utilice la mejor evidencia cientfica disponible, incluyendo lineamientos basados en la evidencia y literatura cientfica actual.
1 Modelo y proceso de atencin nutricia

Manual de lineamientos para la prctica de la nutricin clnica. Enfermedades crnico-degenerativas

El pensamiento crtico se utiliza para establecer y priorizar los objetivos y metas del tratamiento;
definir la prescripcin de nutricin o plan de alimentacin; realizar conexiones interdisciplinarias;
empalmar las estrategias de intervencin con las necesidades de los pacientes y los diagnsticos
nutricios con los valores; seleccionar entre diferentes alternativas y determinar el curso de accin,
adems de especificar el tiempo y la frecuencia de la atencin nutricia.11

Paso 4. Vigilancia en estado nutricio

y evaluacin de la intervencin
Se debe establecer un plan de vigilancia y evaluacin del estado nutricio que especifique cules
datos e indicadores se van a evaluar y con qu frecuencia, para determinar el progreso alcanzado de
acuerdo al cumplimiento de metas planteadas y resultados esperados. Esto permite realizar cambios oportunos. La vigilancia y evaluacin nutricia identifican los resultados relevantes de los diagnsticos nutricios y las metas alcanzadas en el plan de intervencin.11
En esta etapa el pensamiento crtico se utiliza para seleccionar las mediciones e indicadores
adecuados, seleccionar los estndares de referencia correctos para comparar los datos, definir el
estado del paciente en cuanto a los resultados esperados, explicar las variaciones encontradas
respecto de los objetivos propuestos y determinar los factores que ayudan o frenan el progreso
del tratamiento.11

Una parte fundamental del modelo y proceso de atencin nutricia es la documentacin de los
cuatro pasos. Esta etapa establece la historia del proceso y debe realizarse a lo largo del mismo. Es
importante para ligar los hallazgos de la evaluacin con las metas y estrategias de intervencin. Se usa
tambin para determinar la calidad de los cuidados, adems de medir y evaluar la atencin nutricia y
sus resultados. Muchas veces, la documentacin se considera un paso separado y esencial del
proceso de atencin.11 Existen varias formas de documentacin, como el formato SOAP (subjetivo,
objetivo, anlisis y plan), el PIE (problema, intervencin y evaluacin) o el DAR (diagnstico, evaluacin y recomendacin).10
El proceso de atencin nutricia est diseado para incorporar una base cientfica y pasar de la
atencin basada en la experiencia a la sustentada en evidencia. La ADA considera que la utilizacin
consistente y estandarizada de este modelo por parte de nutrilogos les otorgar el reconocimiento como principales actores de la atencin nutricio en diferentes patologas, al mejorar los
resultados de salud.11
Este modelo de atencin podra adaptarse con facilidad y utilizarse en los servicios de nutricin
de hospitales y clnicas en diversas circunstancias. Su aplicacin ha resultado en el rol ms activo
y trabajo ms preciso del nutrilogo.
Como cualquier cambio, la incorporacin de los cuatro pasos del proceso de atencin es un
reto e implica la modificacin radical de las normas culturales de la prctica de la nutricin clnica
y su documentacin.19

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