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Atencin en la agona
Mara Pilar Torrubia Atienzaa y Mara Pilar Ruiz Buenob

La mayora de los pacientes en situacin

terminal pasan por una fase de deterioro que
precede, en unos das, a su fallecimiento; se
la denomina agona. Al sufrimiento que
conlleva la prdida, se suma un nmero
variable de sntomas, y ante la imposibilidad
de utilizar la va oral, es prioritario
familiarizarse en el uso de la va subcutnea.
El material necesario, la tcnica, qu
frmacos utilizar y en qu dosis y su forma
de administracin deben formar parte de los
conocimientos y habilidades del profesional
de atencin primaria.
La familia, como principal proveedora de los
cuidados domiciliarios, debe ser adiestrada y
conocer las posibles complicaciones y cmo
actuar frente a ellas.
En ocasiones, ante sntomas de difcil
control, se puede estar en la obligacin de
plantear una sedacin terminal, que siempre
debe contar con el consentimiento explcito
o implcito del paciente y/o su familia.
Palabras clave: Agona. Va subcutnea.
Frmacos. Sntomas.

CARE AT THE VERY END OF LIFE

Most terminally-ill patients pass through a
phase of deterioration that precedes, by a few
days, their death. The suffering caused by the
loss is compounded by a variable number of
symptoms. Given the impossibility of using
the oral route, health professionals must be
familiar with the subcutaneous route.
Primary care professionals should be well
versed in the material necessary for
subcutaneous administration, the technique,
which drugs should be used and at what dose,
and the forms of administration.
The family, as the main provider of
domiciliary care, should be trained in the use
of the necessary techniques and be aware of
the main complications and how to deal with
them.
Sometimes, when symptoms are difficult to
control, the use of terminal sedation must be
considered. The explicit or implicit consent of
the patient and/or her or her family must be
obtained.
Key words: Impending death. Subcutaneous
route. Drugs. Symptoms.

aEquipo de Soporte de Atencin

Domiciliaria (ESAD). Centro de
Salud Seminario. Sector Zaragoza
II. Atencin Primaria. Zaragoza.
Espaa.
bEquipo

de Soporte de Atencin
Domiciliaria (ESAD). Centro de
Salud Universitas. Sector Zaragoza
III. Atencin Primaria. Zaragoza.
Espaa.
Correspondencia:
Mara Pilar Torrubia Atienza.
Equipo de Soporte Atencin
Domiciliaria (ESAD). Centro de
Salud Seminario. Sector Zaragoza
II. Atencin Primaria.
Condes de Aragn, 30, 1. planta.
50009 Zaragoza. Espaa.
Correo electrnico:
esad1y2@salud.aragon.es

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Torrubia Atienza MP et al.

Atencin en la agona

Introduccin
Segn el Diccionario de la Real Academia Espaola de la
Lengua1, la agona es la situacin que precede a la muerte.
La mayora de los enfermos en situacin terminal, salvo
que fallezcan de una complicacin aguda, finalizan su proceso con una serie de cambios en sus ltimos das que se
puede englobar en la definicin citada.
La evolucin suele ser progresiva. El enfermo tiene sensacin de gravedad, de muerte inminente, puede haber pedido informacin o no, pero la mayora enva mensajes explcitos o implcitos de despedida. La familia y el equipo
pueden vivir con dificultad esta experiencia nica. Los
profesionales sanitarios tienen el deber de prevenir las posibles crisis que aparezcan y ofrecer apoyo en esta ltima
fase de la enfermedad2,3.
FIGURA

Caractersticas de la situacin
La forma ms comn de comienzo de la agona es la prdida de la va oral. En sucesivas visitas se observa un empeoramiento: cambios cardiovasculares, cognitivos y de la
atencin (agitacin/delirio), prdidas sensoriales y respiraciones especiales (Cheyne-Stokes/Kussmaul).

Objetivos teraputicos
Potenciar el bienestar en el paciente intensificando sus
cuidados.
Asegurar una va de administracin de frmacos y prescribir slo los imprescindibles.
Prevenir la aparicin de complicaciones.
Aumentar el nmero y duracin de las visitas.
Cubrir las necesidades espirituales y religiosas.
Apoyar a la familia anticipando los sntomas y las situaciones a los que se va a enfrentar.
Mostrar disponibilidad del equipo sanitario proporcionando los telfonos de contacto necesarios (centro de salud, urgencias domiciliarias, hospital de referencia).

Va subcutnea
Cuando la va oral est comprometida y la ingesta de frmacos sea difcil o imposible, es necesario buscar otras vas de aplicacin (rectal, transcutnea, parenteral) para poder seguir controlando los sntomas. La va subcutnea,
por su comodidad, escasos efectos secundarios, no precisar
hospitalizacin y bajo coste, es la de eleccin.
Podemos definir la va subcutnea4 como la forma de aplicacin de los frmacos directamente al espacio subcutneo.
Est indicada en pacientes terminales en que la va oral no
es efectiva y permite que en el domicilio puedan controlarse los sntomas de forma sencilla, evita ingresos hospitalarios innecesarios y facilita la colaboracin de la familia
en el cuidado.
Indicaciones
Las indicaciones ms frecuentes son la incapacidad para
tragar, las nuseas y los vmitos persistentes. En situacin

Aplicacin de frmacos por va subcutnea.

de agona y de ltimos das, es la va de eleccin cuando se

quiera controlar algn sntoma. Otras indicaciones son el
control sintomtico de la obstruccin intestinal inoperable,
las convulsiones, la rotacin de opiceos, la disnea terminal
y el dolor no controlado, aprovechando la mayor potencia
de algunos frmacos por esta va, y cuando haya alteracin
de la conciencia, as como para realizar una sedacin en domicilio. Tambin es de gran utilidad para la administracin
de lquidos en rehidratacin (hipodermoclisis).
Tcnica y material necesario
El sistema (palomilla) se purga con 0,5 ml de suero fisiolgico y se desinfecta el punto de insercin (tabla 1; fig. 1).
Se pellizca la piel y se inserta la aguja en ngulo de 45, con
el bisel hacia arriba (es menos doloroso). En situaciones de
caquexia es mejor colocar el bisel hacia abajo para evitar
que se rasgue la piel.
Se fija la palomilla con un apsito, que si es transparente
permitir vigilar el punto de inoculacin, dejando fuera el
tapn por el que se administra los frmacos.
El punto de insercin se cambia normalmente cada 7 das,
en dependencia de la cantidad de frmacos que se apliquen
y de lo irritantes que sean.
La colocacin es sencilla y presenta escasos inconvenientes. Su problema ms frecuente es la salida accidental de la
TABLA

Va
subcutnea

Material necesario

Palomilla 23 o 25 G, antisptico, gasas, guantes, suero fisiolgico, tapn,

apsitos, jeringas, agujas, infusor (optativo)
Zonas de puncin

Pectoral mayor (subclavicular), cara externa de brazos, cara anterior de

muslos, abdomen (no si hay ascitis)

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Atencin en la agona

TABLA

Frmacos aplicados por va subcutnea en enfermos

en situacin terminal

Frmaco

Ketorolaco

Tramadol

Cloruro mrfico

Indicacin

Dosis va subcutnea

Dolor somtico (metstasis seas)

10-30 mg/6 h

Antitrmico

Mximo 120 mg/24 h

Dolor

Dolor

Levomepromazina

Metoclopramida

Midazolam

10 y 30 mg

50-100 mg/8 h
Mximo 400 mg/24 h

100 mg (2 ml)

Sin tratamiento previo con opiceos 2,5-5 mg/4 h

Al 1% (1 ml = 10 mg)

Disnea terminal
Haloperidol

Presentacin (ampollas)

Al 2% (1 ml = 20 mg)

Vmitos centrales

2,5-15 mg/24 h

Estados confusionales

2,5-20 mg/24 h

Hipo

2,5-10 mg/24 h

Estados confusionales con agitacin

12,5-25 mg/8-12 h

Accin analgsica, ansioltica y antiemtica

Mximo 300 mg/24 h

Nuseas y vmitos perifricos

10-20 mg/4-8 h

Procintico

Hasta 120 mg/da

5 mg (1 ml)

25 mg (1 ml)

10 mg (2 ml)

Sedacin

Inicio 2,5-10 mg

15 mg (3 ml)

Anticonvulsivo

Mximo 200 mg/24 h

5 mg (5 ml)

Agitacin en la fase agnica

Como ansioltico 15-30mg/24h

N-butil bromuro
de hioscina

Secreciones (estertores ante mrtem)

Dolor clico oclusin intestinal

20 mg/4-6 h

20 mg (1 ml)

Escopolamina

Secreciones
Sedante

0,5-1 mg/4 h

0,5 mg (1 ml)

Vmitos por hipertensin craneal,

coadyuvante oncolgico y disnea por
infiltracin tumoral

4-24 mg/da

4 mg (1 ml)

Antiemtico

Dexametasona

palomilla. En un 1-2% pueden darse reacciones cutneas

en las zonas de puncin, sobre todo en aquellas con mucho
msculo (raz de los miembros).
Contraindicaciones
Son escasas. Se contraindica cuando haya edemas generalizados, en las situaciones de circulacin perifrica muy
disminuida (dado que el espacio subcutneo tiene muy limitada su capacidad de absorcin), en las coagulopatas, en
las zonas de piel no ntegra o recientemente irradiada y
cuando se produzcan infecciones frecuentes en el punto de
inoculacin.
Utilizacin de frmacos
Los frmacos deben ser hidrosolubles y poco irritantes en
el tejido subcutneo. Los que son liposolubles precipitan y
producen obstruccin, lo que obliga a cambiar de localizacin la palomilla. Los frmacos ms habituales en situacin terminal estn enumerados en la tabla 2.
Los frmacos por va subcutnea pueden administrarse en
forma discontinua en bolos y en forma continua con bombas de perfusin.
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Forma de administracin de los frmacos

Forma discontinua en bolo
Es una forma sencilla de aplicacin de frmacos, muy til
para cuando se requiere pocas dosis o poco volumen. Se
precisa de la colaboracin de la familia. Una vez colocada
la palomilla, se introducen los medicamentos por ella directamente con una jeringa sin aguja, tras retirar el tapn
de plstico que posee. Existe otro tipo de tapones que pueden sustituir al anterior y tienen una membrana central a
travs de la cual se podr introducir los medicamentos, con
lo que se evita manipular la va. Siempre es necesario administrar suero despus de cada frmaco.
Forma continua en bombas de perfusin
Existen infusores o bombas de perfusin subcutnea de
varios das de duracin (de 1 a 7), donde se colocan los frmacos a administrar. Los infusores pueden ser electrnicos
y elastomricos, que son los ms habituales en atencin
primaria. stos constan de un depsito elastomrico, que
funciona con una presin constante y proporciona un flujo continuo, a una velocidad y una duracin prefijadas por

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el fabricante y no se puede modificar. Es decir, que un infusor de 250 ml, por ejemplo, si tiene una velocidad de salida de 1,5 ml/h, su duracin ser aproximadamente de 7
das.
El infusor se conecta a la palomilla y, al no tener la influencia de la gravedad, podr colocarse en el lugar ms cmodo para el enfermo (debajo de la almohada, en el bolsillo, etc.). Son de un solo uso.
Antes de llenar el infusor, es preciso calcular el volumen
total de frmacos para completar el resto de su capacidad
con suero fisiolgico. Con una jeringa de cono luer lock se
realiza el llenado. Es necesario revisar la compatibilidad de
los frmacos antes de mezclarlos.
La ventaja de este procedimiento es que administra la medicacin a un ritmo fijo y de forma continua sin que la familia lo manipule. Cuando se quiera dar dosis extra, habr
que emplear otro punto de inoculacin.
Existen unos sistemas Safe-T-Intima que permiten utilizar
infusor y administrar rescates sin desconectarlo.
Mezcla de frmacos en un infusor
Las combinaciones qumicamente estables ms habituales son5: haloperidol con midazolam y/o metoclopramida y/o buscapina y/o morfina. Las mezclas de ms de 3
frmacos producen mayor irritacin subcutnea, por lo
que conviene evitarlas. Habr que proteger el infusor de
la luz cuando ste contenga morfina u otros frmacos fotosensibles.
Organizacin en el domicilio (fig. 2)
En la aplicacin de frmacos por va subcutnea, cuando se
quiera poner la medicacin de forma discontinua o en bolos, se requiere la colaboracin familiar. Los cuidadores,
que estn viviendo unos momentos difciles, no estn familiarizados con los frmacos ni con la tcnica; por ello es
necesario establecer claramente qu persona o personas se
van a encargar de la administracin y dejar por escrito en
el domicilio las pautas con las dosis y los horarios. En algunas ocasiones ser necesario dejar las jeringas ya cargadas. En ese caso, se rotular en ellas con tinta indeleble el
nombre del frmaco que contienen, y se proteger con papel de aluminio las que contengan medicamentos fotosensibles, que siempre estarn embalados en cristal opaco (p.
ej., la morfina). Se comprobar in situ que el familiar no
tiene problemas en su utilizacin, dejndole realizar todo
el proceso delante de un sanitario. Con un buen apoyo, son
muy pocas las familias que no llegan a asumir esta colaboracin. Es necesario dejar material de reserva (jeringas, palomillas), as como medicacin suficiente. Es muy importante que tenga por escrito los telfonos a los que puede
llamar en caso de dudas o problemas.
Cuando se realiza todo el proceso con claridad y tiempo, la
familia, lejos de vivir con ansiedad el manejo de la va subcutnea, se siente confortada por colaborar en el bienestar
y el cuidado del enfermo.

FIGURA

Organizacin en el domicilio.

Tratamiento de los principales sntomas

por va subcutnea
En situaciones terminales, se puede controlar la mayora
de los sntomas fsicos que aparecen mediante la aplicacin
de frmacos por va subcutnea (tabla 2).
Dolor
El dolor puede tratarse con frmacos de los 3 escalones de
analgesia de la OMS:
Ketorolaco. Es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE),
frmaco del primer escaln, que est indicado en el dolor
leve y en el dolor de las metstasis seas. La dosis es de 1030 mg/6 h.
Tramadol. Es un analgsico central, opiceo dbil, agonista puro, perteneciente al segundo escaln de la OMS, que
posee adems una accin perifrica al inhibir la 5-hidroxitiptamina y noradrenalina. Est indicado en el dolor moderado. La dosis es de 50-100 mg/6 h (mximo, 400
mg/24 h). Su equivalencia oral:subcutnea es 1:1.
Morfina. Es un opiceo potente, agonista puro, perteneciente al tercer escaln de la OMS. Est indicada en el
control del dolor moderado-severo y en la disnea terminal.
Su vida media es de 4 h, por lo que ste ser su intervalo
de aplicacin. La dosis de inicio, si no tomaba previamente un opiceo, ser de 15-30 mg/24 h (2,5-5 mg/4 h), titulando posteriormente segn las necesidades. Si ya tomaba previamente opiceos, se calcula la dosis segn la tabla
de equivalencias (tabla 3)6. Es aconsejable, cuando se cambia de opiceo o de va de aplicacin, comenzar con el 75%
de la dosis equivalente, e ir aumentando, segn la respuesta, hasta llegar si es necesario al 100% en unas 48-72 h.
Si aparece dolor entre dos dosis, se aplica un rescate de
morfina subcutnea. La dosis de cada rescate ser un sexto de la dosis total diaria. Si se considera controlado el do| Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):72-8 | 75

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Atencin en la agona

TABLA

TABLA

Equivalencias
de opiceos mayores

Frmaco

Va

Pauta

Equivalencia
morfina oral
mg/da

Fentanilo 25 g/h

Transdrmica

Cada 72 h

50

Buprenorfina 35 g/h

Transdrmica

Cada 72 h

30

Oxicodona 10 mg

Oral

Cada 12 h

40

MSTc 10 mg

Oral

Cada 12 h

20

Transdrmica

Cada 72 h

10-15

Buprenorfina 17,5 g/h

TABLA

Ejemplo de aumento
de dosis de morfina

Una persona con un tratamiento de 10 mg de morfina subcutnea/4 h (60

mg/da), requiere un rescate de 10 mg (1/6 de la dosis total de 60 mg) cada
vez que tenga dolor. Si para tener el dolor controlado se precisan 3 rescates
al da, la morfina que necesita es 90 mg, lo que correspondera a 15 mg/4 h.
Si a pesar de las dosis extra el dolor no est controlado, se aumentar la
dosis total de morfina que est recibiendo en un 30-50%. Es decir, si el 50%
de 90 mg (morfina pautada ms la extra) es 45 mg, la dosis/da que le
corresponde con el incremento ser de 135 mg (90 + 45)/da. Lo cual
equivale a 22,5 mg/4 h. Habr que adecuar el rescate cada vez que se
aumente la dosis total de morfina

lor, pero precisa diariamente dosis extra, indica que la cantidad total de opiceo es la adecuada, pero que la dosis es
insuficiente, por lo que se calcula toda la morfina que se
est administrando al da y se reparte en las 6 dosis, con lo
que se modifica la cantidad a aplicar en cada momento.
Cuando aumente la intensidad del dolor, se elevar la dosis total de morfina/da en un 30-50%. Para establecer la
nueva cantidad, se suman las dosis extra que recibe y la
morfina pautada. De esta cantidad total, se calcula el 3050%, que es el incremento que se aadir a la cantidad total de morfina/da que estaba recibiendo. Esta nueva cantidad se repartir en 6 dosis (dosis/4 h) y se adecuarn los
rescates (vase ejemplos en la tabla 4).
Cuando un paciente con enfermedad terminal llega a la situacin de agona con un tratamiento opiceo transdrmico y el dolor est controlado, no est indicado modificarlo,
ya que en los cambios pueden producirse desajustes, lo que
conllevara un sufrimiento que en esta fase es innecesario.
En estos casos, para dar las dosis de rescate con morfina
subcutnea, se calcula su equivalencia diaria y se administra un sexto de ella (vase ejemplo en la tabla 5).
Nuseas y vmitos
Las nuseas y los vmitos pueden ser multifactoriales, y en
ocasiones su control requiere combinar varios frmacos
con efecto antiemtico.
Metoclopramida 10-20 mg/4-8 h (mximo, 120
mg/da). Est indicado en vmitos de origen perifrico. Se
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Ejemplo de dosis de rescate

con morfina

Si un paciente lleva un parche de fentanilo transdrmico de 50 g/h, se

calcula su equivalencia en morfina (50 mg/da de morfina por va subcutnea)
y a partir de esa cantidad calculamos la dosis de rescate (1/6 de 50 mg, es
decir 8 mg de morfina)

contraindica en la obstruccin intestinal mecnica completa por su efecto procintico.

Haloperidol: 2,5-15 mg/da. Se utilizar cuando el vmito sea de origen central (p. ej., el producido por opiceos,
alteraciones metablicas). Su vida media larga permite utilizarlo en dosis nica nocturna.
Otros frmacos que presentan una accin antiemtica
son la levomepromazina y el N-butil bromuro de hioscina.
Cuando la causa sea la hipertensin endocraneal, se pautar dexametasona en dosis de 4-24 mg/da.
Agitacin/delirio
Es una complicacin que puede aparecer hasta en el 85%
de los enfermos en situacin terminal7, producida por la
enfermedad misma o por efecto secundario de los frmacos utilizados. Es importante el control de estos sntomas,
ya que son causa frecuente de ingreso hospitalario.
En estados confusionales, es til el haloperidol en dosis de
2,5-20 mg/da. Otra alternativa ser la levomepromazina
(fenotiacina con accin antipsictica, analgsica, antiemtica y sedante) en dosis de 12,5-25 mg/8-12 h, con un mximo de 300 mg/24 h. Presenta menos potencial antipsictico y ms sedante que el haloperidol.
En la agitacin de la agona, los estados confusionales con
ansiedad y, siempre que se precise algn grado de sedacin,
se utilizar midazolam, benzodiacepina hidrosoluble bien
tolerada por va subcutnea (vase sedacin). La dosis ansioltica es de 15-30 mg/24 h8 (2,5-5 mg/4 h).
El midazolam no se dispensa con recetas de la Seguridad
Social y para disponer de l es preciso solicitarlo a las comisiones de farmacia de atencin primaria.
Estertores ante mrtem
Son producidos por secreciones en la hipofaringe que no
se puede expectorar de forma competente. Suele ser til
colocar al enfermo en decbito lateral. Las medidas farmacolgicas son:
El N-butil bromuro de hioscina en dosis de 20 mg/4-6
h reduce las secreciones. Este frmaco no produce sedacin.
La escopolamina (0,5-1 mg/6 h) reduce las secreciones
y, al atravesar la barrera hematoenceflica, produce sedacin, por lo que se utilizar cuando se quiera aprovechar
estas dos acciones. No est disponible con receta mdica y
para su utilizacin habr que solicitarlo a la comisin de
farmacia de atencin primaria.

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Atencin en la agona

Disnea terminal
En pacientes con disnea que causa sufrimiento, se disminuir la frecuencia respiratoria con morfina. Si ya la
tomaba, se aumentar sta en un 50% y si no, se pautar 2,5 mg/4 h, dosis que se podr aumentar segn la respuesta.
Hipo
Es multicausal y en ocasiones de difcil control. El haloperidol en dosis de 2,5-10 mg/24 h es el frmaco de eleccin
por esta va. En los casos en que no se consiga controlarlo,
puede estar indicada la sedacin.
Obstruccin intestinal9
En fases terminales, en la obstruccin intestinal no operable, se puede controlar los sntomas con la aplicacin de
forma aislada o combinada de haloperidol, N-butil bromuro de hioscina (o escopolamina si precisa sedacin),
morfina, dexametasona y midazolam. En los casos que
predomine un componente funcional de la motilidad intestinal, puede estar indicada la metoclopramida, por su
efecto procintico.

Sedacin terminal o sedacin en la agona

La sedacin terminal consiste en la administracin deliberada de frmacos para lograr el alivio, inalcanzable con
otras medidas, de un sufrimiento fsico y/o psicolgico,
mediante la disminucin suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia, en un paciente
cuya muerte se prev muy prxima, con su consentimiento explcito, implcito o delegado10,11.
Se trata de una sedacin primaria (la administracin de
los frmacos tiene como objetivo conseguir la propia sedacin), continua (no habr perodos de descanso) y que,
segn su intensidad, podr ser superficial o profunda, en
dependencia de que dicha sedacin permita al enfermo
comunicarse o no. No busca la muerte, sino llevar al enfermo a un estado de inconsciencia mdicamente controlado, con la intencin de eliminar el extremo sufrimiento12.
Los sntomas que ms frecuentemente motivan la indicacin de sedacin en la agona son el delirio, la disnea, el
malestar psicolgico y el dolor8,13.
Frmacos utilizados en atencin primaria
El midazolam por va subcutnea es el tratamiento de
eleccin, salvo en caso de delirio, para el que se utilizar la
levomepromazina y el haloperidol8,14.
Midazolam. El bolo inicial ser de 5-10 mg (2,5-5 mg si
tomaba benzodiacepinas previamente o el enfermo est
muy debilitado). Esta dosis puede repetirse cada 15 min
(este frmaco es de accin rpida y en 5-10 min se puede
observar sus efectos) hasta lograr la sedacin. La dosis empleada hasta llegar al nivel de sedacin deseado es la dosis
de induccin y ser tambin la de rescate14, que habitual-

TABLA

Escala
de Ramsay

Nivel

Descripcin

Agitado, angustiado

II

Tranquilo, orientado y colaborador

III

Respuesta a estmulos verbales

IV

Respuesta rpida a la presin glabelar o estmulos dolorosos

Respuesta perezosa a la presin glabelar o estmulos dolorosos

VI

No hay respuesta

mente se precisar cada 4 h. La dosis diaria total es muy

variable, con un mximo de 200 mg/da.
Levomepromacina. Indicada en el delirio o de segunda eleccin, cuando ha fallado el midazolam. La dosis mxima ser de 300 mg/da. Cuando se utilice por fallo del midazolam, antes de iniciar su administracin, conviene reducir
en 24 h la dosis de esta benzodiacepina en un 50% para
evitar el sndrome de abstinencia. Despus se seguir reducindola segn la respuesta.
Haloperidol. No es de primera eleccin. Generalmente se
utiliza en combinacin con otros frmacos. La dosis habitual es de 20 mg/24 h.
Tras iniciar la sedacin, hay que revisar, peridicamente y
de acuerdo con la situacin clnica, el grado de sedacin
utilizando escala de Ramsay (tabla 6). Se evala y se anota en la historia clnica el grado de sedacin y la respuesta
a estmulos.
El enfermo debe estar informado en todo momento de las
actitudes teraputicas posibles para disminuir su nivel de
conciencia farmacolgicamente ante la posibilidad de un
sntoma rebelde. Antes de llevar a cabo una sedacin es
imprescindible el consentimiento del enfermo, explcito,
implcito o delegado (si no es posible lo anterior), y dejarlo registrado en la historia clnica.

Atencion a la familia
La familia sufre un gran estrs durante la agona y puede
hacer al equipo sanitario peticiones poco realistas, demandando gran soporte y atencin. Pueden tener dudas sobre
su papel como cuidadores, sobre la asistencia que reciben,
y plantearse si no sera conveniente un ingreso hospitalario. El impacto emocional puede generar impotencia e incluso claudicacin.
El equipo debe aumentar su disponibilidad y comunicacin, consensuando las decisiones con el paciente y/o su
familia y respetando en lo posible los deseos del primero,
aunque en esos momentos ya no tenga capacidad de formularlos.
Es importante facilitar la expresin de sentimientos, informando de que los sentidos del tacto y odo se conservan
hasta el final. Los frmacos mitigan los sntomas fsicos,
pero el sufrimiento y el afrontamiento del final de la vida
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Torrubia Atienza MP et al.

Atencin en la agona

requieren la presencia de quienes son queridos al enfermo

y han compartido su existencia con l. Las caricias, el masaje, las palabras susurradas y el apretn de manos, en ocasiones serenan y tranquilizan igual o ms que los frmacos.
La incertidumbre de lo que ocurra al finalizar la vida es el
teln de fondo sobre el que gravita la etapa final. Hay enfermos que aceptan su mortalidad y aunque sufren por
abandonar a sus seres queridos y por los interrogantes que
se plantean sobre el sentido de sus vidas, realizan el trnsito con paz y serenidad. Otros se rebelan, tienen asuntos
pendientes, echan la vista atrs y se preguntan si realmente ha merecido la pena. En stos es ms difcil el control
sintomtico.
Hay familias que nunca se han enfrentado a la muerte.
Hay que explicar las distintas formas en que previsiblemente puede producirse el fin, cmo reconocer sus signos,
facilitar las despedidas si as lo desean e iniciar la burocracia que conlleva. Se pueden producir momentos de explosin emocional y pueden aflorar sentimientos ocultos. La
disponibilidad y la delicadeza del equipo de atencin primaria sern determinantes en esos momentos y facilitarn
la elaboracin del duelo posterior.

Conclusiones
Todos los pacientes, salvo que fallezcan en accidente o sbitamente, pasarn a lo largo de su vida por distintas fases
en su proceso de enfermedad. La ms difcil y que causa
ms estrs, a ellos, su familia y el equipo sanitario, es la que
precede a la muerte, es decir, la agona.
La imposibilidad de utilizar la va oral, con el simbolismo
cultural y social que conlleva la comida, y la incapacidad de
administrar frmacos por esta va aumentan los requerimientos urgentes.
Los profesionales de atencin primaria deben incorporar a
su bagaje habitual la tcnica de utilizacin de la va subcutnea y familiarizarse con los frmacos aplicables y sus
combinaciones. Las comisiones de farmacia de atencin
primaria deberan ser accesibles a solicitudes de material y
frmacos que no consten como habituales en el petitorio
de un centro de salud, sabiendo que no ser muy elevado
el nmero de pacientes que utilizarn esos recursos (unos
5/cupo/ao).
La familia es el principal apoyo domiciliario y acta como
cuidadores informales imprescindibles para mantener el
enfermo en casa. Esto slo ser posible si los sanitarios se
muestran cercanos, estn ms disponibles y programan en
su trabajo unas visitas de mayor frecuencia y duracin.
Cambiar el concepto de curar por el de cuidar no siempre
resulta fcil; la consulta a demanda absorbe una gran par-

78 | Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):72-8 |

te de la jornada laboral, por lo que la visita domiciliaria

queda en ocasiones como una actividad relegada.
Insistir en aquello que se puede hacer hasta el final, prevenir la aparicin de complicaciones, evitar ingresos innecesarios, tranquilizar, cubrir las necesidades espirituales y religiosas segn las creencias de cada uno y saber qu hacer
en el momento de la muerte no es una medicina de segunda clase, es quiz uno de los aspectos ms humanos de la
profesin mdica.

Agradecimientos
Agradecemos la colaboracin de Susana Lafuente de Miguel en
la transcripcin de este documento.

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