U

UNIVERSITAT DE BARCELONA

MATERIA 1

HIPERTENSIN ARTERIAL

ASIGNATURA 3

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HTA

Y HTA RESISTENTE

Jos Zacaras Parra Carrillo

CTEDRA DE
MEDICINA INTERNA

MENARINI

UB-SEMI-MENARINI

GRUPO

MENARINI
www.menarini.es

Director: Prof. A. Coca

SEMI
SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA INTERNA

LA VISIN GLOBAL DE LA PERSONA ENFERMA

CURSO DE EXTENSIN UNIVERSITARIA EN HIPERTENSIN ARTERIAL Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

NDICE
1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Cules son las cifras de PA que hay que conseguir
para evitar la progresin de la enfermedad CV? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3. Qu factores debemos analizar en el paciente con HTA
antes de instaurar un tratamiento farmacolgico? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
4. A partir de qu cifras de PA se debe instaurar tratamiento farmacolgico?. . . . . . . . . . . . . . 5

4.1. Pacientes con PA normal alta (PAS entre 130 y 139 y PAD entre 85 y 89) . . . . . . . . . . . 5

4.2. Pacientes con HTA grado 1 (PAS entre 140 y 159 y PAD entre 90 y 99). . . . . . . . . . . . . 5

4.3. Pacientes con HTA grado 2 3 (PAS 160 y PAD 100 mmhg). . . . . . . . . . . . . . . . 6

5. Qu frmaco es el ideal para iniciar el tratamiento? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

5.1. Diurticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

5.2. Bloqueadores Beta Adrenrgicos o -Bloqueantes (BB). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

5.3. Bloqueadores de los Canales del Calcio o Calcioantagonistas (CA). . . . . . . . . . . . . . . 10

5.4. Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA). . . . . . . . . . . . . . . . 11

5.5. Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II (ARA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

5.6. Otros frmacos antihipertensivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

6. Cundo hay que tratar la HTA en monoterapia

y cundo hay que combinar frmacos antihipertensivos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
7. Cmo hay que combinar los frmacos antihipertensivos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
8. Qu antihipertensivos son de uso preferencial
en funcin de las diversas caractersticas que presentan los pacientes?. . . . . . . . . . . . . . . . 15
9. Cmo debemos seguir al paciente una vez diagnosticado?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
10. Cmo aumentar la adherencia a los frmacos antihipertensivos?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HTA Y HTA RESISTENTE

1. INTRODUCCIN
El tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial (HTA) se basa en la evidencia cientfica extrada
de un gran nmero de ensayos clnicos y metanlisis que han estudiado la eficacia y seguridad de diferentes
frmacos en comparacin con placebo, o con pacientes no tratados, y que han demostrado que la reduccin de las cifras de presin arterial (PA) se correlaciona con una disminucin significativa de la morbilidad y
mortalidad cardiovascular. En recientes metanlisis ha quedado claramente demostrado que una reduccin
de 10 mmHg de presin arterial sistlica (PAS) o de 5 mmHg de presin arterial diastlica (PAD) disminuye
significativamente la incidencia de: accidente cerebrovascular (ACV) en un 36%, insuficiencia cardiaca (ICC)
en un 38%, eventos coronarios (CI) en un 20%, mortalidad cardiovascular en un 16% y mortalidad por cualquier causa en un 10%. La reduccin de las cifras de PA, incluso las de pequea magnitud, se correlaciona
con una menor incidencia de episodios CV con independencia de la clase de medicacin utilizada. Por esta
razn se concluye que el beneficio del tratamiento antihipertensivo se debe a la disminucin de las cifras de
PA por s mismas, independiente del mtodo o tipo de frmaco empleado, y que todos los antihipertensivos
proporcionan una reduccin similar de la PA y son apropiados para iniciar y continuar el tratamiento de la HTA
a largo plazo (recomendacin Clase I Nivel A)1-6.
El objetivo de esta leccin es conocer la evidencia disponible para personalizar el tratamiento farmacolgico de la HTA en funcin del riesgo y de las comorbilidades del paciente. Por esta razn, las evidencias se han
ordenado para responder las preguntas que cualquier mdico de atencin primaria se hace todos los das en
su prctica clnica habitual a la hora de instaurar un tratamiento en un paciente adaptado a las caractersticas
clnicas que presenta su paciente. Las evidencias que se presentan estn extradas principalmente de la gua
consensuada entre las Sociedades Europeas de Hipertensin Arterial (ESH) y Cardiologa (ESC)7, el consenso
Latinoamericano para el tratamiento de la HTA, Diabetes y Sndrome metablico8 y el manual de manejo de
la HTA de la LASH9.

2. CULES SON LAS CIFRAS DE PA QUE HAY QUE CONSEGUIR

PARA EVITAR LA PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD CV?
Las metas del tratamiento ya han sido definidas en la leccin anterior siguiendo las especificaciones de
las Gua Europea ESH/ESC de tratamiento de la HTA del 2013 que concluye que7:
Todos los pacientes deben mantener la PA en cifras <140/90 mmHg para disminuir la morbimortalidad
CV independientemente del nivel de riesgo CV.
En los pacientes diabticos se recomienda llegar a cifras <140/85 mmHg, e incluso se puede llegar
a ser ms exigente en la PAD porque cifras entre 80 y 85 mmHg suelen tolerarse bien y no se ha demostrado que reducciones mayores de la PAD se acompaen de una mayor reduccin del riesgo de
producir un evento CV duro. Es ms, en guas anteriores se consideraba que la PA cuanto ms baja,
mejor pero tras la publicacin de diversos estudios realizados en pacientes diabticos con enfermedad
CV avanzada se observ que un nivel exhaustivo de control de la PA por debajo de 130/80 mmHg
poda provocar un repunte de la mortalidad y complicaciones CV con la aparicin de la llamada curva
en J 10.

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 Los pacientes ancianos presentan con mayor frecuencia una elevacin de la PA sistlica aislada. Si el
paciente es menor de 80 aos es conveniente controlar la PAS entre 140 y 150 mmHg y si es mayor
de 80 aos tambin hay que intentar llegar a estas cifras siempre que el estado fsico y mental no se
deteriore por cadas bruscas de la PAS (confusin, inestabilidad u ortoestatismo). No obstante, tampoco
existe evidencia de que sea peligroso disminuir la PAS por debajo de 140 mmHg, e incluso por debajo
de 130 mmHg si el paciente las tolera, como han mostrado los resultados del subgrupo de ancianos en
el estudio SPRINT11.

3. QU FACTORES DEBEMOS ANALIZAR EN EL PACIENTE CON HTA

ANTES DE INSTAURAR UN TRATAMIENTO FARMACOLGICO?
La estrategia de tratamiento de la HTA depende del:
Grado de la HTA
Nivel de riesgo cardiovascular (CV) total.
La mayor parte de los hipertensos tienen factores de riesgo CV adicionales a la HTA que pueden potenciarse entre s provocando que el riesgo CV total sea superior a la suma de los factores de riesgo individuales.
La estimacin del riesgo CV total es sencilla en los pacientes que tienen antecedentes de una enfermedad
renal o CV establecida, diabetes o una elevacin intensa de la HTA como nico factor de riesgo. Estos grupos
de pacientes siempre presentan un riesgo CV total alto o muy alto que exige la adopcin de medidas teraputicas intensivas y de rpida instauracin para reducir el riesgo. Sin embargo, hay muchos pacientes con
HTA que no tienen enfermedad CV previa ni diabetes, y para estimar su riesgo CV total, las guas Europeas
de 2013 siguen el modelo Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) que se ha desarrollado basndose
en amplios estudios de cohortes. Este modelo estima el riesgo de muerte por enfermedad CV a lo largo de
10 aos en funcin de la edad, el sexo, el hbito tabquico, el colesterol total y la PAS. En la escala SCORE,
el riesgo CV total se expresa en forma de riesgo absoluto de muerte por ECV en un plazo de 10 aos12. En
estos pacientes es muy importante identificar la existencia de la lesin asintomtica de rgano blanco (LOB)
puesto que la presencia de alteraciones en varios rganos o sistemas asociadas a la HTA indica que existe
una clara progresin de la enfermedad CV y un continuo desarrollo de dao orgnico, que tarde o temprano
culminarn en un enfermedad CV establecida (ACV, ICC, CI o insuficiencia renal, etc). En la leccin 1 se expone
la tabla de factores de riesgo CV distintos de la HTA que influyen en la estratificacin del riesgo CV total. La LOB
asociada a la HTA hace aumentar notablemente el riesgo CV con ms intensidad y rapidez que el dao que
provocara la simple presencia de factores de riesgo aislados. Por estas razones, el abordaje teraputico de la
HTA debe tener en cuenta el riesgo CV total del paciente con objeto de optimizar la relacin coste-efectividad
del tratamiento de la hipertensin9.
De acuerdo con las premisas anteriores las guas Europeas ESC/ESH de HTA de 2013 proponen un algoritmo de tratamiento en el que los pacientes se dividen en varias categoras de riesgo, tomando como riesgo
de referencia aquellos individuos que presentan cifras de PAS < 139 y PAD < 89 y no tienen ningn factor
de riesgo asociado. A partir de este riesgo basal, a medida que aumentan los grados de HTA o los factores de
riesgo CV, se diferencian los pacientes en riesgo bajo, moderado, alto y muy alto. Las estrategias de tratamiento
antihipertensivo deben ser ms precoces e intensas mientras mayor sea el nmero de factores de riesgo CV o
se presenten cifras de PAS y PAD ms elevadas. La evidencia existente indica que en individuos de alto riesgo
CV es ms difcil el control de la PA y con frecuencia requieren de una combinacin de frmacos antihipertensivos junto con los otros tratamientos especficos de los factores de riesgo asociados a la HTA como son
la dislipidemia, diabetes tipo II, enfermedad renal crnica o sndrome metablico (SM). Por lo tanto, mientras
mayor es el riesgo CV del paciente (combinacin del grado de HTA con el nmero de factores de riesgo CV
asociados) ms precozmente habr que iniciar el tratamiento, ms exigente se debe ser en el control de la
PA y ms frmacos habr que utilizar para bajar la PA a cifras <140/90 mmHg y, en algunos casos la PAS por
debajo de 130 mmHg11, con el objetivo de evitar la progresin de la enfermedad CV7-9.
La siguiente tabla define la estratificacin del riesgo CV total en categoras de riesgo bajo, moderado, alto y
muy alto segn la PAS y la PAD y la prevalencia de factores de riesgo CV, LOB, diabetes, estadio de enfermedad
renal crnica (ERC) o enfermedad CV sintomtica (tabla 1)7.

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TABLA 1
Estratificacin del riesgo en funcin del grado de HTA y de los factores de riesgo CV
Otros factores
de RiesgoCV, lesin
rgano diana asintomtica
o enfermedad

PA normal alta
PAS 130-139
o
PAD 85-89

HTA Grado 1
PAS 140-159
o
PAD 90-99

HTA Grado 2
PAS 160-179
o
PAD 100-109

HTA Grado 3
PAS 180
o
PAD 110

Ningn factor de riesgo CV

Referencia

Bajo

Moderado

Alto

1 o 2 factores
de riesgo CV adicionales

Bajo

Moderado

Moderado
Alto

Alto

3 o ms factores
de riesgo CV adicionales

Bajo
Moderado

Moderado
Alto

Alto

Alto

LOD, ERC estadio 3

o Diabetes

Moderado
Alto

Alto

Alto

Alto
Muy Alto

Enfermedad CV clnica,
ERC estadio 4,
Diabetes + LOD/FRCV

Muy Alto

Muy Alto

Muy Alto

Muy Alto

LOD= Lesin de rgano diana. ERC = enfermedad renal crnica. FRC = Factor de riesgo CV.

4. A PARTIR DE QU CIFRAS DE PA SE DEBE INSTAURAR TRATAMIENTO FARMACOLGICO?

4.1. PACIENTES CON PA NORMAL ALTA (PAS ENTRE 130 Y 139 Y PAD ENTRE 85 Y 89)
No hay ninguna evidencia slida disponible que permita recomendar iniciar tratamiento farmacolgico
en pacientes con PA normal alta aunque se presenten factores de riesgo CV aadidos o enfermedad CV o
renal establecida. Este hecho se debe a que la mayora de los estudios clnicos y metanlisis de reduccin de
riesgo se han realizado con pacientes que tenan HTA grado II o con HTA grado I previamente tratados que no
respondan al tratamiento. Adems, hay que tener en cuenta que el riesgo CV se relaciona con los valores de
PAS y PAD de forma logartmica a partir de valores de 115/75 mmHg en adelante13, es decir, cuando la PA
es normal-alta (pre-hipertensin), la disminucin del riesgo absoluto de sufrir un evento CV por cada mmHg
de PA que se reduce es prcticamente insignificante, pero a medida que la HTA aumenta, la disminucin del
riesgo absoluto es cada vez ms evidente. Por esta razn, en los pacientes con PA normal-alta independientemente de su nivel de riesgo CV, es ms beneficioso recomendar un estilo de vida cardiosaludable que reducir
farmacolgicamente las cifras de PA14.

4.2. PACIENTES CON HTA GRADO 1 (PAS ENTRE 140 Y 159 Y PAD ENTRE 90 Y 99)
Las guas actuales son muy prudentes a la hora de recomendar el inicio del tratamiento farmacolgico en
pacientes con HTA grado 1. No obstante, dos metanlisis publicados posteriormente a la edicin de las guas
aportan una slida evidencia a favor de iniciar tratamiento farmacolgico en pacientes con HTA de grado 1 y
con riesgo CV bajo o moderado porque se disminuye significativamente el riesgo absoluto y relativo de que
el paciente sufra un accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria y se reduce la mortalidad por cualquier
causa2-3. Es decir, si no se trata con frmacos al paciente con HTA grado 1 y riesgo CV bajo o moderado su
riesgo total aumenta. No obstante, actualmente disponemos de un arsenal de frmacos antihipertensivos
que nos ofrece una excelente eficacia y tolerabilidad para adaptarnos al nivel de riesgo CV y las caractersticas
clnicas del paciente, a fin de mejorar la relacin coste-beneficio del tratamiento. En cualquier caso, el tratamiento antihipertensivo siempre se debe acompaar de los cambios de estilo de vida explicados en la leccin
anterior.

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Existe una menor evidencia a la hora de considerar el tratamiento de los pacientes ancianos con PAS
(aislada o no) en el rango de la HTA de grado 1, porque el punto de corte para calificar a un paciente como
anciano en los estudios clnicos y las guas oscila entre los 60 y los 80 aos y la evidencia se concentra en
pacientes con HTA grado 2 o 3. Adems, siempre es ms difcil demostrar estadsticamente la reduccin de
la mortalidad cuanto mayor es la edad y las comorbilidades del paciente. Clnicamente, cuando a un paciente
de edad avanzada se le disminuye la PA de forma drstica pueden aparecer con ms frecuencia sntomas de
ortostatismo, inestabilidad, confusin o prdida de memoria, pero estos efectos indeseables dependen principalmente del estado previo del paciente. En un reciente subanlisis del estudio HYVET que inclua ancianos
de 80 aos o ms, se ha demostrado una disminucin de mortalidad y eventos CV duros en los octogenarios
que estaban tratados previamente a su inclusin en el estudio frente a los que interrumpieron su tratamiento
antihipertensivo (porque fueron aleatorizados en el grupo placebo)15. Por esta razn, la recomendacin que
se desprende de este estudio es que si el tratamiento antihipertensivo es bien tolerado, debe continuarse
cuando el paciente llegue a ser octogenario. Ante la ausencia de evidencias slidas, las guas siempre se decantan por la experiencia basada en la opinin de expertos, y en este caso la recomendacin ms prudente
indica que es deseable que el tratamiento antihipertensivo en el anciano controle la PAS entre 140 y 150
mmHg e incluso si es bien tolerado, llegar a cifras <140 mmHg siempre que el estado fsico y mental no se
deteriore11. Siempre ser el propio mdico del paciente con edad avanzada el que mejor puede decidir la
opcin ms conveniente y adaptada a las caractersticas clnicas de su paciente, en aras a mejorar la relacin
riesgo beneficio del tratamiento antihipertensivo. Nunca se debe olvidar que a cualquier edad el tratamiento
antihipertensivo siempre se debe acompaar de cambios en el estilo de vida7.

4.3. PACIENTES CON HTA GRADO 2 3 (PAS 160 Y PAD 100 MMHG)
Existe una slida evidencia cientfica obtenida a travs de estudios clnicos y metanlisis que indica que
todos los pacientes con HTA de grado 2 y 3 deben ser tratados con frmacos antihipertensivos independientemente de su nivel de riesgo CV, por la disminucin de morbimortalidad CV lograda por la reduccin de las cifras
de PA1-7. El tratamiento antihipertensivo siempre debe acompaarse de cambios del estilo de vida para adquirir
hbitos higinicos y dietticos saludables. Pero a pesar de que las guas indican que en los pacientes que presentan una HTA de grado 2 y bajo riesgo CV se puede intentar iniciar el tratamiento implementando exclusivamente
cambios de estilo de vida durante unas pocas semanas, para valorar su efectividad sobre la disminucin de la
PA, y analizar posteriormente la necesidad de instaurar un tratamiento farmacolgico si no se consigue un control
apropiado, metanlisis recientes1-3 recomiendan instaurar el tratamiento antihipertensivo lo antes posible. Esta
es la base del nuevo paradigma del tratamiento de la HTA, que cambia el dogma de cuanto ms baja mejor
por el de cuanto antes mejor. En dichos metanlisis se estratificaron los estudios clnicos en funcin de niveles crecientes del riesgo CV total del paciente, calculado mediante la incidencia de muerte de origen CV en los
grupos control. No se observaron diferencias significativas en la reduccin del riesgo relativo de sufrir cualquier
evento CV en funcin del nivel de riesgo CV. No obstante, la reduccin del riesgo absoluto de padecerlo aumenta
significativamente cuanto mayor es del riesgo CV global del paciente, y el riesgo residual de sufrir un evento CV
tambin aumenta significativamente a medida que aumenta el riesgo CV del paciente. Esto significa que cuanto
mayor es el riesgo CV del paciente mejor es la relacin coste-beneficio del tratamiento antihipertensivo, pero
nicamente el tratamiento de los hipertensos de riesgo CV bajo o moderado puede prevenir el aumento de
fracasos de tratamiento cuando este se inicia tardamente en pacientes con mayor riesgo CV. Es decir, a pesar de
que es evidente que mientras mayor grado de HTA y riesgo CV tenga el paciente mayor ser el beneficio de tratarlo, tambin es cierto que si no se tratan inmediatamente a los pacientes con HTA grado 2 y 3 y riesgo CV bajo
estamos dejando progresar la enfermedad CV y aumentando el riesgo residual de que sufra un evento CV duro
o que cuando instauremos el tratamiento sus complicaciones CV sean mayores o ms difcilmente reversibles.
Como conclusin final, la siguiente tabla resume cual es la meta de PA a alcanzar y mantener con el
tratamiento antihipertensivo, las recomendaciones de cambios del estilo de vida, y la instauracin del tratamiento farmacolgico en funcin de las cifras de HTA y nivel de riesgo CV. Esta tabla est basada en las guas
de tratamiento ESC/ESH Europeas de 2013, pero incluye las nuevas evidencias a favor de un tratamiento
farmacolgico ms precoz (tabla 2).

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TABLA 2
Aplicacin de cambios de estilo de vida, tratamiento con frmacos antihipertensivos
y objetivo de PA en funcin de los grados de PA y los factores de riesgo CV del paciente
Otros factores
de RiesgoCV,
lesin rgano diana
asintomtica
o enfermedad

PA normal alta
PAS 130-139
o
PAD 85-89

HTA Grado 1
PAS 140-159
o
PAD 90-99

HTA Grado 2
PAS 160-179
o
PAD 100-109

HTA Grado 3
PAS 180
o
PAD 110

Ningn factor de
riesgo CV

Ninguna intervencin

Cambios estilo de
vida varias semanas
Aadir frmacos
si PA no llega
<140/90

Cambios estilo vida

Frmacos para la PA
Objetivo de
<140/90

Cambios estilo vida

Frmacos para la PA
Objetivo de
<140/90

1 o 2 factores
de riesgo CV
adicionales

Cambios estilo vida

No intervencin PA

Cambios estilo vida

Frmacos para la PA
Objetivo de
<140/90

Cambios estilo vida

Frmacos para la PA
Objetivo de
<140/90

Cambios estilo vida

Frmacos para la PA
Objetivo de
<140/90

3 o ms factores
de riesgo CV
adicionales

Cambios estilo vida

No intervencin PA

Cambios estilo vida

Frmacos para la PA
Objetivo de
<140/90

Cambios estilo vida

Frmacos para la PA
Objetivo de
<140/90

Cambios estilo vida

Frmacos para la PA
Objetivo de
<140/90

LOD, ERC estadio 3

o Diabetes

Cambios estilo vida

No intervencin PA

Cambios estilo vida

Frmacos para la PA
Objetivo de
<140/90

Cambios estilo vida

Frmacos para la PA
Objetivo de
<140/90

Cambios estilo vida

Frmacos para la PA
Objetivo de
<140/90

Enfermedad CV
clnica, ERC estadio
4, Diabetes +
LOD/FRCV

Cambios estilo vida

No intervencin PA

Cambios estilo vida

Frmacos para la PA
Objetivo de
<140/90

Cambios estilo vida

Frmacos para la PA
Objetivo de
<140/90

Cambios estilo vida

Frmacos para la PA
Objetivo de
<140/90

Nota: En los pacientes con diabetes, el objetivo ptimo de PAD es de entre 80 y 85 mmHg y en los ancianos el objetivo ptimo
de PA es de entre 149 y 140 de PAS. LOD= Lesin de rgano diana. ERC = enfermedad renal crnica. FRC = Factor de riesgo CV.

5. QU FRMACO ES EL IDEAL PARA INICIAR EL TRATAMIENTO?

Una vez ms debemos subrayar que siempre es necesario instaurar hbitos de vida cardiosaludables, se
inicie o no el tratamiento antihipertensivo, y que el beneficio del tratamiento con frmacos antihipertensivos
se debe a la disminucin de las cifras de PA por s mismas, independiente del frmaco empleado. Por lo tanto,
las cinco clases ms empleadas de antihipertensivos proporcionan una reduccin similar de la PA, han demostrado beneficios en disminucin de la morbimortalidad y son apropiados para iniciar y continuar el tratamiento
de la HTA a largo plazo. Estas clases son: diurticos, bloqueadores beta adrenrgicos (BB), calcio antagonistas (CA), inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (lECA) y antagonistas de receptores tipo 1 de
angiotensina II (ARA). Tambin hay otros antihipertensivos menos empleados como los bloqueadores alfaadrenrgicos y los inhibidores directos de renina (IDR)7. Describiremos las principales caractersticas de cada
clase para posteriormente considerar sus indicaciones preferenciales y sus combinaciones ms racionales.

5.1. DIURTICOS
Los diurticos han sido la piedra angular del tratamiento antihipertensivo durante los ltimos 40 aos
tanto en monoterapia como en terapia de combinacin y existe una slida evidencia de que disminuyen
accidentes cerebrovasculares, eventos coronarios y mortalidad4. Los diurticos disminuyen la PA porque al
disminuir rpidamente el volumen circulante tambin se disminuye el gasto cardiaco y tienen cierto efecto
vasodilatador a medio plazo.

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Los diurticos ms utilizados para el tratamiento de la HTA son las tiazidas, que actan inhibiendo la
reabsorcin de agua y sodio en el segmento proximal del tbulo contorneado distal. La hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida son los representantes de este grupo y no existe ningn ensayo clnico que compare
directamente estos diurticos. Adems, los resultados de los ensayos clnicos en los que se han utilizado han
sido igualmente beneficiosos para todos ellos16. La nica evidencia disponible es que la clortalidona es ms
potente que la hidroclorotiazida (12,5-25 mg de clortalidona equivalen a 25-50 mg de hidroclorotiazida). Por
todas estas razones no se puede recomendar el uso preferencial de uno sobre otro. Los diurticos tiazdicos a
altas dosis inducen hipopotasemia y reducen la tolerancia a la glucosa, por lo que no deben ser el tratamiento
de primera eleccin en los pacientes con sndrome metablico, que son ms propensos a desarrollar diabetes17. Tambin estn contraindicados en los pacientes con historia de gota. En general se indican a dosis bajas
ya que su efecto antihipertensivo se presenta casi en su totalidad con dosis bajas y si se aumenta la dosis
aumentan ms los efectos indeseables que la eficacia. Por ello, en caso de no obtener el efecto teraputico
deseado, es mejor combinarlos con otro grupo de antihipertensivos que duplicar la dosis de diurtico18.
Los diurticos de asa (furosemida y torasemida) actan principalmente bloqueando la reabsorcin de
cloro en la porcin ascendente gruesa del asa de Henle. A pesar de ser ms potentes y tener un inicio de
accin ms rpido que las tiazidas, no son ms efectivos para disminuir la PA ni tienen menos efectos colaterales a dosis equipolentes. Pueden presentar un fenmeno de rebote favoreciendo la reabsorcin de sodio y
agua al trmino de su accin, por lo que deben de utilizarse dos dosis al da. Su principal indicacin en HTA
es en pacientes con insuficiencia renal crnica con depuracin de creatinina menor a 40 ml/min/1.73m2 de
superficie corporal, o en algunas urgencias hipertensivas donde se requiere del inicio enrgico y rpido de la
disminucin del volumen circulante, como en las crisis hipertensivas con edema agudo pulmonar o insuficiencia cardiaca.
Los diurticos ahorradores de potasio (triamterene y amilorida) y antagonistas de los receptores mineralocorticoides (espironolactona y eplerenona) se pueden utilizar a bajas dosis asociados a los tiazdicos. Existe
una evidencia slida en pacientes con HTA resistente de que la espironolactona es ms eficaz en la disminucin de la PA cuando se aade como cuarto frmaco a la combinacin de tiazida-bloqueante SRA-calcioantagonista, que la asociacin de un -bloqueante como bisoprolol o doxazosina19. Los antagonistas de los receptores mineralocorticoides no se han estudiado como frmacos de primera eleccin en HTA mediante ensayos
clnicos controlados y aleatorizados debido a sus efectos secundarios (ginecomastia, transtornos menstruales,
etc.), pero tanto la espironolactona como la eplerenona han demostrado disminuciones significativas de la
morbimortalidad en insuficiencia cardiaca. A altas dosis se usan para el tratamiento del hiperaldosteronismo
primario. Los cuatro son efectivos para reducir la prdida de potasio inducida por los otros diurticos y se
deben usar con mucha precaucin en presencia de insuficiencia renal ya que se puede provocar hiperpotasemia al disminuirse la capacidad de excretar potasio. Tambin debe vigilarse su uso cuando se utilizan lECA
o ARA II o IDR, porque se puede provocar hiperpotasemia por el efecto combinado de disminuir la secrecin
de aldosterona con la retencin de potasio. En la tabla 3 se indican las caractersticas de los diurticos para el
tratamiento de la HTA.
TABLA 3
Caractersticas de los diurticos para su utilizacin en HTA
TIAZDICOS

Presentaciones

Potencia

Duracin

Dosis

Posologa/da

12,5 y 25 mg

Moderada

24 h

12,5 a 25 mg

Clortalidona

50 mg

Moderada

24 a 48 h

12,5 a 25 mg

Indapamida

1,5 mg

Moderada

18 a 36 h

1,5 a 3 mg

Presentaciones

Potencia

Duracin

Dosis

Posologa/da

Furosemida

20 y 40 mg

Muy potente

4a6h

20 a 240 mg*

12

Torasemida

2.5 y 5 mg

Muy potente

12 a 24 h

2,5 a 10 mg*

Hidroclorotiazida

DIURTICOS DE ASA

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CURSO DE EXTENSIN UNIVERSITARIA EN HIPERTENSIN ARTERIAL Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

AHORRADORES DE K+

Presentaciones

Potencia

Duracin

Dosis

Posologa/da

Espironolactona

25 y 100 mg

Leve

24 h

12,5 a 200 mg

12

Eplerenona

25 y 50 mg

Leve

24 h

50 a 100 mg

12

Amilorida

Slo combinado

Leve

12 a 24 h

5 a 20 mg

12

Triamterene

Slo combinado

Leve

6a8h

50 a 200 mg

12

* En presencia de insuficiencia renal

5.2. BLOQUEADORES BETA ADRENRGICOS O -BLOQUEANTES (BB)

Los -bloqueantes junto con los diurticos han sido considerados como tratamiento de primera eleccin
para la HTA. Este grupo teraputico tambin ha demostrado reducir morbimortalidad cardiovascular por accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca e infarto agudo de miocardio4.
Los -bloqueantes se utilizan en teraputica CV y antihipertensiva porque se unen selectivamente a los
receptores 1 y 2 antagonizando los efectos de la activacin del sistema nervioso simptico mediados por la
noradrenalina, que se desarrollan durante el ejercicio y el estrs y adems tambin inhiben la produccin de
renina y de angiotensina II. Sin embargo, el grupo teraputico de los -bloqueantes es especialmente heterogneo y para su uso en la HTA es ms importante su capacidad de bloqueo selectivo 1 porque el bloqueo de
los receptores 2 provoca efectos indeseables en otros tejidos (broncoconstriccin, vasoconstriccin perifrica,
aumento de la glucosa plasmtica y de los lpidos, etctera).
En funcin de su selectividad y capacidad vasodilatadora se distinguen tres grupos de -bloqueantes:
1) -bloqueantes no selectivos que antagonizan tanto los receptores 1 como los 2 (propanolol)
2) -bloqueantes 1 selectivos (atenolol, metoprolol, bisoprolol, etc.).
3) -bloqueantes vasodilatadores. Dentro de esta ltima clase se pueden diferenciar tres subgrupos en
funcin de su mecanismo de accin vasodilatador:
3.1) Vasodilatacin por 2 agonismo (pindolol).
3.2) Vasodilatacin por -bloqueo y -bloqueo (labetalol, carvedilol).
3.3) Vasodilatacin por liberacin endotelial de xido ntrico (nebivolol).
La selectividad de bloqueo 1 da como resultado una buena accin antihipertensiva con bajos efectos
adversos asociados con el antagonismo de los receptores 2, por esta razn los -bloqueantes tradicionales
facilitan la instauracin de diabetes de nuevo comienzo en pacientes especialmente propensos a padecerla
(con sndrome metablico)17. No obstante, los -bloqueantes vasodilatadores como nebivolol y carvedilol
difieren de metoprolol y atenolol en que no aumentan la sensibilidad a la insulina21,22 y nebivolol, en comparacin con placebo, ha demostrado no interferir el metabolismo glucdico incluso en combinacin con
hidroclorotiazida23. Adems, el efecto vasoconstrictor ligado a la inhibicin 2 induce un aumento de presin
arterial central que se ha asociado a una menor efectividad para evitar el ACV. Este efecto vaconstrictor perifrico est antagonizado por el efecto vasodilatador mediado por 2 agonismo, alfa bloqueo o liberacin de
xido ntrico propio de los -bloqueantes vasodilatadores y se ha demostrado que nebivolol reduce la presin
arterial central ms que atenolol y metoprolol17,25. Muchos de los ensayos clnicos en los que una de las
ramas de tratamiento era un -bloqueante han utilizado atenolol, pero nebivolol, carvedilol, metoprolol y bisoprolol tambin han demostrado una disminucin de la morbimortalidad cardiovascular en ensayos clnicos
en insuficiencia cardiaca26.
En base a todo lo anteriormente expuesto, las guas para el tratamiento de la HTA de ESH/ESC de 20137,
el consenso latinoamericano para el manejo de los pacientes con HTA, diabetes y SM8 y el manual de manejo
de la HTA de la LASH9 han reconfirmado a los -bloqueantes entre los grupos teraputicos de primera eleccin para el tratamiento de la HTA, destacando entre todos los -bloqueantes al subgrupo de los vasodilatadores, que son los ms utilizados actualmente. En la tabla 4 se indican las caractersticas de los -bloqueantes
para el tratamiento de la HTA.

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TABLA 4
Caractersticas de los -bloqueantes para su utilizacin en HTA
-bloqueantes tradicionales

Selectividad b1

ASI

Presentaciones

Dosis

Posologa/da

Atenolol

++

50 y 100 mg

25-100 mg

Bisoprolol

++

2.5, 5 y 10 mg

2.5-10mg

Metoprolol

++

50 y 100 mg.

50-300mg

Nadolol

40 y 80 mg

40-320mg

Pindolol

++

5 y 10 mg

10-60mg

Propanolol

10, 40 y 80 mg

40-240mg

Timolol

10mg.

20-60mg

Selectividad b1

ASI

Presentaciones

Dosis

Posologa/da

Carvedilol

25mg.

12.5-50mg

Labetalol

+?

200mg.

200-1200mg

Nebivolol

++

+++

5 mg

5-10 mg

-bloqueantes vasodilatadores

* ASI= Accion Simpaticomimtica Intrnseca; += Incrementa; 0= Sin Cambio

5.3. BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO O CALCIOANTAGONISTAS (CA)

Los CA son potentes frmacos antihipertensivos que han demostrado en estudios clnicos controlados
con placebo disminuir significativamente la incidencia de ACV, eventos cardiovasculares mayores, muerte de
origen cardiovascular y mortalidad de cualquier causa. Los antagonistas del calcio en comparacin con otros
grupos teraputicos han demostrado ser ms efectivos en prevenir ACV y ligeramente menos efectivos en
prevenir la aparicin de ICC4.
Los CA son muy heterogneos en su estructura qumica, modo de accin e indicacin clnica, aunque
comparten el mecanismo de accin antihipertensivo de disminuir los niveles de calcio intracelular en las clulas musculares lisas cardiacas y vasculares produciendo una vasodilatacin y disminucin del gasto cardiaco.
En base a su estructura qumica se clasifican en:
1) Dihidropiridinas con selectividad vascular intermedia (nifedipino, amlodipino) o con gran selectividad
(felodipino, lacidipino, lecardipino).
2) Fenilalkilaminas (verapamilo).
3) Benzotiazepinas (diltiazem).
En el tratamiento antihipertensivo solo se utilizan los de vida media larga como el amlodipino, presentaciones de accin retardada de nifedipino-GITS, felodipino, verapamilo, diltiazem o compuestos lipoflicos (con
vida media corta pero larga duracin de accin por su liberacin prolongada a travs de la membrana lipdica)
como lacidipino, lercanidipino y manidipino27.
Los antagonistas del calcio no presentan efectos metablicos de importancia y se pueden prescribir sin
restricciones en pacientes con sndrome metablico17. Estos frmacos han demostrado poseer mayor efectividad que los -bloqueantes tradicionales en la regresin de la ateroesclerosis carotidea y en la reduccin de
la hipertrofia ventricular izquierda27.
Los efectos adversos ms frecuentes son distintos en los diferentes subgrupos de antagonistas del calcio:
el estreimiento es frecuente con verapamilo pero no con las dihidropiridinas, y el edema de tobillo, cefaleas
y rubefaccin es frecuente con las dihidropiridinas pero su frecuencia disminuye con los antagonistas del calcio
lipoflicos como el lercanidipino27.

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5.4. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA (IECA)

Los IECA constituyen uno de los grupos de antihipertensivos ms usados y tambin son eficaces en el
tratamiento de la disfuncin ventricular izquierda, post-infarto e insuficiencia cardiaca. Los ensayos controlados
con placebo que se han realizado con IECA en la HTA han demostrado que disminuyen significativamente la
incidencia de ACV, eventos coronarios e ICC, y los ensayos que compararon los IECA con otros antihipertensivos no mostraron diferencias significativas con otros grupos teraputicos, incluida la mortalidad, a excepcin
de una eficacia ligeramente inferior en la prevencin de ACV4. El mecanismo de accin antihipertensivo se
produce mediante la inhibicin del sistema renina-angiotensina (SRA), el cual ejerce un efecto negativo sobre
el sistema cardiovascular y promueve dao miocrdico, arterial y renal28.
Los IECA constituyen una clase mucho ms homognea que los -bloqueantes y antagonistas del calcio,
pero tambin presentan diferencias en su estructura, farmacocintica y farmacodinmica, y algunas de estas
diferencias tales como la duracin de accin, tienen gran relevancia clnica porque ciertos IECA no pueden
administrarse una vez al da. La administracin en dosis nica diaria determina una mejor cumplimentacin
teraputica y slo zofenopril, fosinopril, perindopril y ramipril presentan un ndice valle/pico >55% y garantizan
un control de la PA durante las 24 h28. Tambin se diferencian en funcin de su lipofilicidad, que favorece
el grado de penetracin a los tejidos y permanencia en los mismos, lo que determina un mayor tiempo de
inhibicin de la ECA plasmtica y tisular, sobre todo a nivel cardiaco, vascular y renal28. En la tabla 5 se indican
las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de los IECA para el tratamiento de la HTA.
TABLA 5
Caractersticas de los IECA para su utilizacin en HTA
Frmacos

Vida media de
eliminacin (h)

Duracin de accin
en (h)

ndice
valle-pico*

Inhibicin de la ECA
cardiaca (%) en 1 y 24h

Captopril

4-6

25%

90% / 10%

Quinapril

2,5

4-6

27%

Sin datos

Benazepril

1-3

< 24

40%

Sin datos

Lisinopril

1,2

< 24

48%

20% / 05%

Enalapril

1,1

< 24

51%

15% / -02%

Ramipril

24

56%

30% / -10%

Fosinopril

24

65%

60% / -05%

Perindopril

20

73%

52%

Zonefopril

5,5

24

70%

90% / 50%

Slo los frmacos con un ndice valle/pico superior al 50% se pueden administrar cada 24 horas.

Los IECA presentan menos incidencia de diabetes de nueva aparicin en los ensayos clnicos que los diurticos y -bloqueantes, por lo que estn especialmente indicados en el tratamiento de la HTA de los pacientes
con disminucin de sensibilidad a la insulina (sndrome metablico)17. Existe una robusta evidencia soportada
por mltiples estudios, sobre todo en pacientes diabticos, que demuestran que los IECA son eficaces en la
reduccin de proteinuria, retrasando el paso de micro a macroproteinuria y la progresin de la disfuncin renal29. Tambin han mostrado ser ms eficaces que los -bloqueantes en inducir la regresin de la hipertrofia
ventricular izquierda, y ms eficaces que los diurticos o el placebo en la reduccin del grosor ntima-media.
No obstante, no est demostrado si esta actividad se puede traducir en una reduccin de los eventos CV29.
La HTA es un factor de riesgo CV que aumenta el riesgo de eventos CV despus de un infarto agudo de
miocardio (IAM). El tratamiento con IECA ayuda a controlar la HTA y mejora el pronstico de los pacientes y se
han encontrado diferencias significativas en la reduccin del riesgo de sufrir muerte u hospitalizacin de causa
CV en el 31% en los pacientes con HTA tratados con zofenopril frente a los tratados con ramipril30.

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5.5. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (ARA)

Los ARA tambin estn entre los grupos de antihipertensivos ms usados por su baja incidencia de
efectos adversos. Al igual que los IECA, tambin son eficaces en el tratamiento de la disfuncin ventricular
izquierda e insuficiencia cardaca crnica. Los estudios clnicos realizados en HTA frente a placebo han demostrado que los ARA reducen significativamente la incidencia de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca
y eventos cardiovasculares mayores, y los ensayos que compararon los ARA con otros antihipertensivos no
muestran diferencias significativas incluyendo la mortalidad4.
A pesar de que existen diferencias estructurales y farmacolgicas entre los diferentes ARA, no se ha realizado ningn estudio comparativo entre ellos para demostrar diferencias clnicas, por lo tanto, no se puede
hacer ninguna recomendacin preferente para ninguno de los frmacos perteneciente a este grupo.
Se ha planteado recientemente la hiptesis de que exista una asociacin de la utilizacin de ARA con
la aparicin de cncer31, pero un amplio metanlisis que inclua todos los principales ensayos aleatorizados
con los principales frmacos representativos de este grupo ha desmentido esta hiptesis32. Al igual que los
IECA, los ARA se asocian a una menor incidencia de diabetes de nuevo comienzo17 y producen una mayor
regresin de la hipertrofia ventricular izquierda que diurticos y -bloqueantes, al tiempo que reducen mejor
la proteinuria y su progresin a insuficiencia renal29. No obstante, tampoco est demostrado si estos hallazgos
determinan una reduccin de los eventos cardiovasculares.

5.6. OTROS FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

Hay algunas evidencias de reduccin de eventos cardiovasculares con frmacos antiguos para el tratamiento de la HTA como la reserpina y la metildopa, pero actualmente es excepcional su utilizacin en HTA.
En los ltimos aos ha existido un gran inters y se ha estudiado exhaustivamente una nueva clase de
bloqueadores del sistema renina-angiotensina, los inhibidores directos de la renina, cuyo representante es el
aliskiren33. A pesar de que ha demostrado una buena eficacia antihipertensiva, en los ensayos clnicos aleatorizados slo se ha sido utilizado como terapia adicional a otro antagonista de los receptores de la angiotensina.
En el estudio ALTITUDE en hipertensos diabticos se evidenci una mayor incidencia de efectos adversos,
principalmente hiperpotasemia y fracaso renal agudo al asociarlo a un ARA36. Sin embargo, estos efectos
no parecen estar ligados exclusivamente a aliskiren y parecen deberse al doble bloqueo del sistema reninaangiotensina porque tambin se han descrito con la asociacin de IECA y ARA en otros estudios como el ONTARGET34. Por esta razn, el doble bloqueo del sistema renina-angiotensina est actualmente contraindicado7.

6. CUNDO HAY QUE TRATAR LA HTA EN MONOTERAPIA

Y CUNDO HAY QUE COMBINAR FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS?
El porcentaje de pacientes que responden a la monoterapia suele ser bajo (aproximadamente un 30%)
y slo suelen responder los pacientes con HTA grado 1 y riesgo CV bajo. Por esta razn, se recomienda iniciar
el tratamiento antihipertensivo con dos frmacos en los pacientes de alto riesgo cardiovascular o en los que
tengan valores de PA > 160/100 mmHg (recomendacin Clase I Nivel A) o en los que sea preciso controlar
la PA de forma rpida7.
La utilizacin de una combinacin de dos frmacos de clases teraputicas diferentes aumenta la rapidez
de efecto antihipertensivo y la intensidad de reduccin de la PA es de mayor magnitud que doblar la dosis de
un solo frmaco. Esta estrategia permitir alcanzar el objetivo teraputico de forma ms rpida y a menudo
con dosis ms bajas de los dos frmacos, evitando en parte la aparicin de efectos secundarios, que suelen
ser dosis dependientes. Adems, la combinacin de dos frmacos con mecanismo de accin diferente ha
demostrado una accin sinrgica mayor en la reduccin de las cifras de PA en todos los tipos de pacientes
y con todo tipo de combinaciones, incluso en algunos casos se pueden contrarrestar alguno de los efectos
secundarios de los grupos en combinacin (figura 1)35.

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Figura 1. Reducciones adicionales de PA duplicando la dosis en monoterapia o aadiendo

una terapia de combinacin35.

En el caso de que un frmaco antihipertensivo de los cinco grupos teraputicos ms utilizados (Diurticos,
BB, CA, IECA o ARA) no alcance el control de PA deseado en un paciente con HTA de grado 1 y riesgo CV bajo,
se puede doblar la dosis (si se tolera bien el frmaco previo) o combinarlo con otro antihipertensivo de un
grupo diferente. Si doblando la dosis sigue sin controlarse la PA o aparecen efectos indeseables hay que pasar a
combinar con otro grupo teraputico siempre y cuando el primer frmaco no de efectos indeseables. Cuando la
combinacin no es suficiente para lograr el objetivo teraputico, se pasar a aumentar primero las dosis de uno
de los utilizados y posteriormente del otro. Si tras aumentar las dosis de ambos frmacos sigue sin obtenerse
la respuesta deseada, se aadir un tercer frmaco. Es decir, si no se consigue el objetivo con la combinacin
de dos frmacos, se recomienda aumentar las dosis de los mismos o bien aadir otro frmaco hasta alcanzar la
meta. Por ltimo, se recomienda precaucin al asociar mltiples frmacos, especialmente en ancianos y en los
que tienen riesgo de hipotensin postural, como los diabticos con disfuncin autonmica (figura 2)7.

Figura 2. Utilizacin de frmacos antihipertensivos en monoterapia o en combinacin7.

7. CMO HAY QUE COMBINAR LOS FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS?

Pueden combinarse frmacos antihipertensivos de distintos grupos teraputicos siempre y cuando (figura 3)7-9:
1) Tengan un mecanismo de accin diferente y complementario.
2) Exista evidencia de que el efecto antihipertensivo de la combinacin es mayor que el de cualquier
componente de la combinacin por separado.

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3) La tolerabilidad de la combinacin sea igual o mejor que la de cada frmaco individual, o que disminuya los efectos secundarios de uno de ellos por un mecanismo de accin compensatorio.

Figura 3. Eleccin de combinaciones de frmacos antihipertensivo3.

Las combinaciones de dos frmacos que se consideran de uso preferente y que han demostrado que
son eficaces y bien toleradas en grandes ensayos clnicos aleatorizados son7:
IECA y diurticos (hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida).
ARA II y diurticos (hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida).
Calcioantagonista e IECA.
Calcioantagonista y ARA II.
Calcioantagonista y diurtico.
Tambin son tiles las combinaciones de betabloqueantes y diurticos pero esta combinacin est limitada slo a los betabloqueantes de accin dual vasodilatadora (nebivolol, celiprolol y carvedilol). Las razones
que justifican esta diferenciacin a favor de los betabloqueantes vasodilatadores son:
Carecen de efectos metablicos sobre los lpidos y la glucosa tpicos de los BB tradicionales17. Nebivolol
no produce diabetes incluso cuando se asocia a HCTZ23 y en el tratamiento de pacientes de alto riesgo
con insuficiencia cardiaca tampoco induce un aumento de los casos de diabetes34.
Nebivolol reduce la presin de pulso central y la rigidez artica mejor que metoprolol24 y atenolol25.
Tambin se considera til la combinacin de betabloqueantes con calcioantagonistas dihidropiridnicos.
La combinacin de betabloqueantes con calcioantagonistas no dihidropiridnicos, como verapamilo o diltiazem, slo se utiliza para el tratamiento de la HTA con fibrilacin auricular permanente para mejorar el control
de la frecuencia ventricular7.
La combinacin de un IECA con un ARA II, el llamado doble bloqueo, es la nica combinacin contraindicada porque slo mejora la proteinuria respecto a cualquiera de los dos frmacos por separado, sin
obtener ningn beneficio adicional sobre las complicaciones CV y con un aumento de la tasa de efectos
secundarios renales y de abandono del tratamiento (Clase III Nivel A)7. Las combinaciones de tres frmacos
de uso preferente en todas las guas son las de un bloqueante del sistema renina-angiotensina (SRA) con un
calcioantagonista y un diurtico7.
Es mejor utilizar las combinaciones de dos o tres frmacos en forma de combinaciones a dosis fijas en
un solo comprimido, ya que la reduccin del nmero de comprimidos a tomar cada da mejora la adherencia,
que lamentablemente es baja en la hipertensin, y aumenta la tasa de control de la PA. Se han estudiado y
comercializado diferentes dosificaciones de dos o tres frmacos en combinacin a diferentes dosis para adaptarse mejor a los requerimientos particulares de cada paciente7.
El control de la PA se hace con tratamientos a muy largo plazo en los que hay que balancear constantemente la eficacia y la seguridad de los frmacos. Los frmacos no son iguales en trminos de efectos adversos,
especialmente entre pacientes, y la preferencia del paciente constituye un prerrequisito para el cumplimiento
y el xito del tratamiento7.

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8. QU ANTIHIPERTENSIVOS SON DE USO PREFERENCIAL

EN FUNCIN DE LAS DIVERSAS CARACTERSTICAS QUE PRESENTAN LOS PACIENTES?
La gua de 2013 de la ESH/ESC7 y la Latinomericana8 debaten el orden de eleccin de los frmacos
antihipertensivos partiendo de la base de que los efectos beneficiosos del tratamiento se deben a la reduccin de la PA, que los efectos sobre diferentes complicaciones difieren muy poco entre los diferentes grupos
farmacolgicos, y que es impredecible conocer el evento clnico que sufrir el paciente. Por lo tanto, siempre
hay que sopesar las ventajas que presenta cada frmaco en funcin de las evidencias cientficas que han
mostrado en diferentes patologas CV especficas y contrastarlas con sus contraindicaciones. No se dispone de
evidencias que indiquen que deba optarse por tratamientos diferentes en funcin de la edad o el sexo (excepto por la precaucin en el uso de bloqueantes del SRA en mujeres con potencial frtil debido a los posibles
efectos teratgenos). Con una clase de recomendacin IIa nivel C algunos frmacos deben considerarse de
eleccin preferente en alguna patologa CV concomitante porque se han utilizado en ensayos en los que han
demostrado su efectividad en funcin de los riesgos que presente o pueda presentar el paciente (tabla 6)7.
TABLA 6
Frmacos antihipertensivos de eleccin preferente en patologa CV especfica en la gua ESH/ESC 20137.

9. CMO DEBEMOS SEGUIR AL PACIENTE UNA VEZ DIAGNOSTICADO?

Tras finalizar el diagnstico e instaurar el tratamiento farmacolgico antihipertensivo, el paciente hipertenso debe ser citado en 2 a 4 semanas para evaluar la eficacia y seguridad de la terapia antihipertensiva y
comprobar el seguimiento de las recomendaciones sobre el cambio de estilo de vida. Despus de alcanzar la
meta de PA el paciente puede ser citado en un intervalo de 3 a 6 meses. La automedida de la presin arterial
(AMPA) puede ayudar a conocer la respuesta al tratamiento y reducir el nmero de visitas de control7.
En el caso de que el paciente se clasifique tras el proceso diagnstico como PA normal-alta o como hipertenso de bata blanca (guardapolvo blanco) y, por lo tanto, no est indicado un tratamiento antihipertensivo
de inicio, debe citarse a intervalos de 6 a 12 meses para comprobar la adhesin a los cambios de estilo de
vida, controlar la PA ambulatoria y por AMPA y monitorear si ha cambiado el perfil de riesgo CV. En el caso de
que en una visita de seguimiento se observe que no se ha conseguido el objetivo teraputico de control de la
PA, es necesario buscar las posibles causas de esta falta de control: pobre adherencia al tratamiento, persistencia del efecto bata blanca, o el consumo de drogas o sustancias que elevan la PA (especialmente alcohol y
medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos). En el caso de que el frmaco antihipertensivo administrado
no sea suficientemente efectivo para controlar la PA se debe modificar el tratamiento inicial, ya sea mediante
el aumento de la dosis, o el cambio o adicin de frmacos, de acuerdo a las recomendaciones de la figura 27.

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En los pacientes de bajo riesgo parece razonable realizar un monitoreo de signos de lesin de rgano
blanco (LOB), para valorar la adherencia del paciente al tratamiento y la valoracin de hipertrofia ventricular
izquierda, grosor ntima-media o microalbuminuria, que son coste-efectivas. Finalmente, la mejora de la LOB
es un objetivo muy importante tanto para el paciente como para el mdico y supone un incentivo para que
ambos continen con sus esfuerzos teraputicos. La modificacin del tratamiento no siempre consiste en
aumentar la dosis o el nmero de frmacos. Se debe reducir la dosis y/o retirar el tratamiento cuando se
presentan efectos adversos importantes o hipotensin ortosttica, principalmente en el paciente anciano. Los
cambios estacionales de la PA pueden obligar a modificar las dosis de frmacos si el aumento de temperatura reduce per se la PA durante la temporada de calor. Por ltimo, la promesa de una posible reduccin o
interrupcin de la terapia incentiva a los pacientes a aumentar la adherencia a los cambios de estilo de vida7.

10. CMO AUMENTAR LA ADHERENCIA A LOS FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS?

La falta de cumplimiento de las recomendaciones teraputicas es, junto con la inercia de los mdicos, la
principal causa del bajo control de la PA en todo el mundo. Los mdicos deben considerar que la adherencia
de los pacientes al tratamiento es, al menos, tan importante como el correcto diagnstico y prescripcin de
medicamentos. Se pueden diferenciar dos tipologas de pacientes sin adherencia al tratamiento: los que abandonan el tratamiento y los malos usuarios (toman el tratamiento de forma irregular por retrasos en la ingesta
de medicamentos o hacen interrupciones cortas y repetidas). Los que abandonan el tratamiento representan
un mayor problema porque su conducta es intencional y, una vez interrumpido, la reanudacin del tratamiento
es difcil. Por su parte, los malos usuarios tienen un alto riesgo de abandonar finalmente el tratamiento. La
baja adherencia al tratamiento es ms frecuente que la falta total de adherencia. La baja adherencia es muy
comn en los cambios de estilo de vida, pero tambin en la toma de medicamentos. Los estudios realizados
en pacientes con hipertensin resistente han demostrado que en una alta proporcin de ellos su adherencia
al tratamiento era muy baja7.
Para reducir la baja adherencia al tratamiento se han propuesto diferentes actividades informativas para
motivar a los pacientes: realizacin de materiales simples en forma de folletos que se encuentren disponibles
en la prensa no especializada, consultorios mdicos, farmacias, escuelas y otros lugares pblicos. Se debe
remarcar la importancia de la medicin de la PA. Tambin se puede mejorar la adherencia al tratamiento
simplificando el nmero de tomas mediante el uso de combinaciones de antihipertensivos a dosis fijas en un
mismo comprimido y promoviendo la AMPA7.

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