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XI CURSO DE

EMERGNCIAS
LIGA ACADMICA DO TRAUMA
Universidade Federal do Paran
Hospital do Trabalhador

LIGA ACADMICA DO TRAUMA


UFPR/HT
www.liat.org.br
www.twitter.com/liat_psht

Orientadores
Dr. Iwan Collao
Dr. Adonis Nasr
Dr. Flvio Tomasich

Coordenadores
Danielle Mauro
Ktia Aparecida Pinto
Lus Eduardo Carvalho

MATERIAL DE APOIO DO CURSO DE


EMERGNCIAS
DA LIGA ACADMICA DO TRAUMA

SUMRIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

INTRODUO ............................................................................................ 4
HISTRICO ................................................................................................. 5
CINEMTICA DO TRAUMA ....................................................................... 6
ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE TRAUMATIZADO ...................... 11
ABORDAGEM DAS VIAS AREAS E APARELHO RESPIRATRIO .... 18
CHOQUE HIPOVOLMICO ...................................................................... 21
REANIMAO CARDIO-PULMONAR ..................................................... 27
TRAUMA TORCICO ............................................................................... 29
TRAUMA ABDOMINAL ............................................................................ 39
TRAUMA CRNIENCEFLICO ............................................................... 45
TRAUMA RAQUIMEDULAR ..................................................................... 54
TRAUMA ORTOPDICO .......................................................................... 63
ATENDIMENTO AO QUEIMADO ............................................................. 68
TRAUMA NA GESTANTE ........................................................................ 76
TRAUMA NA CRIANA ........................................................................... 83
EXAME SECUNDRIO ............................................................................. 89

1. INTRODUO
A Liga Acadmica do Trauma UFPR-Hospital do Trabalhador (LiAT) foi fundada
em maio de 1999, sob a orientao do Dr. Iwan Collao, professor Coordenador
da Disciplina do Trauma e chefe do servio de Cirurgia Geral do Hospital do
Trabalhador (HT). Acadmicos do Curso de Medicina da UFPR e Cirurgies
Gerais do HT iniciaram as atividades da Liga, com reunies e palestras sobre
diversos tpicos em Trauma.
No segundo semestre do mesmo ano, foi realizado com grande sucesso o Curso
de Atendimento Pr-Hospitalar em Trauma e Emergncia, somente para os
integrantes da LiAT, com simulado organizado e realizado em conjunto com o
SIATE-Curitiba.
Nos moldes deste curso realizado em 1999, os Orientadores, Coordenadores e
Membros da LiAT idealizaram o dcimo-primeiro Curso de Emergncias da Liga
Acadmica do Trauma UFPR-HT. Aberto aos acadmicos de Medicina em geral
e aos demais profissionais e acadmicos interessados, o Curso de Emergncias
faz parte do cronograma anual da LiAT, sendo um meio importante de
aprendizado

reviso

de

conhecimentos

sobre

atendimento

ao

politraumatizado.

2. HISTRICO
Os Primeiros Socorros so cuidados imediatos prestados pessoa, vtima de
acidente ou mal sbito, at que se possa obter assistncia mdica adequada.
Os protocolos do PHTLS (Pre-Hospital Trauma Life Support) e ATLS (Advanced
Trauma Life Support) foram criados para promover uma estrutura para o manejo
do paciente politraumatizado. Tm como inteno, possibilitar que qualquer
mdico tenha conhecimento do manejo efetivo do paciente politraumatizado.
Estes protocolos originaram-se nos Estados Unidos em 1976, quando um
cirurgio ortopedista, pilotando um monomotor, caiu com seu avio num campo
em Nebraska. Sua esposa morreu e trs de seus filhos apresentavam ferimentos
graves. Ele, ento, aterrorizado com o tratamento desordenado de seus filhos,
revolucionou os cuidados com o trauma atravs do mundo.
Vrios mdicos, equipes e grupos de enfermeiros de Nebraska, comearam a
criar um conjunto de protocolos para o manejo destes pacientes. Estes protocolos
foram ento incorporados e modificados pelo Colgio Americano de Cirurgies,
que publicou a primeira verso do ATLS em 1980. A publicao original
revisada e atualizada constantemente.
O conhecimento dos protocolos de atendimento ao politraumatizado torna-se
essencial aos profissionais da rea Mdica, de Enfermagem, e relacionados, uma
vez que estes pacientes necessitam de cuidados especiais desde o primeiro
atendimento, para que possam se recuperar sem seqelas, ou com o mnimo
possvel de alteraes na forma de viver.

3. CINEMTICA DO TRAUMA
Cerca de 90% das leses sofridas por um paciente podem ser identificadas
quando se conhece a forma como o evento causador das leses ocorreu.
Deve-se dar ateno ao que pode t-lo precedido, como uma convulso, uso de
drogas / lcool, perda da conscincia antes do impacto, etc. A histria sobre essa
fase deve conter:
O tipo de evento traumtico, por exemplo, coliso entre veculos, quedas,
ferimentos penetrantes, etc.
Estimativa da quantidade de transferncia de energia que ocorreu, por exemplo,
velocidade do veculo no instante do impacto, altura da queda, calibre da arma.
Tipo de coliso ou impacto do paciente com o objeto.
Os mecanismos de trauma podem ser classificados como contuses (mais
comuns), exploses e ferimentos penetrantes.
Dentro de cada tpico citado acima, veremos algumas consideraes.

3.1. COLISO AUTOMOBILSTICA


Podem ser subdivididas em: 1)colises entre a vtima e o veculo ou entre a vtima
e algum objeto fora do veculo, e 2)colises entre os rgos da vtima e a
estrutura externa do seu corpo (compresso dos rgos).

3.1.1. Impacto Frontal


a coliso contra um objeto que se encontra em frente ao veculo. Ocorre
reduo sbita da velocidade, e o ocupante que no esteja devidamente contido
continua a se movimentar para frente. Caso se choque contra alguma parte da
cabine, sua velocidade ir ser reduzida; caso contrrio ele poder ser ejetado do
veculo.
Dentre as causas de leso que podem ocorrer, as mais comuns so: coliso da
cabea contra o pra-brisa, do trax anterior contra o volante, dos joelhos contra
o painel inferior e dos ps contra o fundo do painel.
O paciente pode apresentar, ento, feridas de partes moles em face e trax,
compresso de caixa torcica com contuso pulmonar ou at mesmo
pneumotrax, fratura de arcos costais e esterno, contuso abdominal e

compresso de vsceras, fratura de fmur, luxaes, etc. o tipo de impacto que


mais causa leses e mortes em acidentes de trnsito.

3.1.2. Impacto Lateral


Este tipo de coliso s perde para impactos frontais em causa de morte e leses.
Deve-se dar importncia ao lado do veculo que recebeu a coliso e posio
que o paciente ocupava, alm do grau de deformidade do veculo. A maioria das
leses ocorre por compresso de pelve e tronco, do lado acometido (direito
pulmo e fgado e esquerdo pulmo e bao).

3.1.3. Impacto Traseiro


Esse tipo de coliso geralmente ocorre quando um veculo est parado e outro o
atinge por trs. Os ocupantes so arremessados para frente e, pela posio dos
assentos, o tronco sofre acelerao para adiante. A cabea dos ocupantes no
acompanha essa acelerao, pois o encosto da cabea no est devidamente
posicionado. Com isso, o corpo acelera e a cabea no acompanha, ficando o
pescoo em hiperextenso, por cima do suporte da cabea. Tal hiperextenso
estira as estruturas de sustentao do pescoo, produzindo leso por mecanismo
de chicote (whiplash).
Podem ocorrer: fraturas de lminas, dos pedculos e dos processos espinhosos
das vrtebras e fraturas em vrios outros locais, devido ao contato direto entre os
ossos.

3.1.4. Capotamento
Nesse caso, o ocupante que no esteja contido pode chocar-se contra
qualquer parte da cabine. As leses podem ser deduzidas a partir da observao
das reas de impacto na pele do paciente. Admite-se que esse tipo de coliso
produza leses mais graves por causa dos deslocamentos mltiplos que ocorrem
durante a capotagem.

3.1.5. Ejeo de dentro do veculo


Nesses casos, as leses podem ser maiores devido ao impacto tambm
provocado contra o solo. A probabilidade de leses nessa forma de acidente
aumenta em 300%. Deve-se estar atento s leses ocultas.
7

3.1.6. Leso de rgos


A. Leses por compresso
Sempre causadas quando a parte do anterior do tronco deixa de se deslocar para
frente e a parte posterior continua o deslocamento. As vsceras ficam
aprisionadas entre a parede traco-abdominal e a coluna vertebral. So exemplos
as contuses miocrdicas, pulmonares e de vsceras abdominais.
Uma caracterstica peculiar nesse caso o fato de ser comum a vtima inspirar e
fechar a glote. Desta maneira pela ocluso e compresso da caixa torcica, ser
inevitvel a ruptura de alvolos e a formao de pneumotrax simples ou
hipertensivo.
Na cavidade abdominal, o mesmo mecanismo leva ruptura de diafragma
e o deslocamento de seu contedo para a caixa torcica. A compresso do
contedo craniano pode sofrer efeito de ossos fraturados penetrando-o ou ser
devida compresso das pores anteriores do parnquima contra a parede do
crnio pelas pores posteriores do prprio crebro.

B. Leses por desacelerao


Essas leses ocorrem quando a parte responsvel pela estabilizao do rgo,
por exemplo, o pedculo renal ou a aorta descendente cessam seu deslocamento
anterior acompanhando o tronco, ao mesmo tempo em que a parte mvel de seu
corpo, por exemplo o rim, ou o corao com o arco artico, continuam
deslocando-se para a frente. As leses nesses dois rgos so as mais comuns
de ocorrer por ao das foras de cisalhamento.

C. Leses por meios de conteno


muito comum esse tipo de leso pelo uso incorreto do cinto de
segurana. Por exemplo, quando este est colocado acima das cristas ilacas
ntero-superiores, a anteriorizao da parede posterior abdominal e da coluna
esmaga o pncreas, o fgado, o bao e o duodeno contra o cinto de segurana. A
hiperflexo contra um cinto mal posicionado pode ocasionar fraturas por
compresso anterior da coluna lombar (fraturas de Chance).

3.2. ATROPELAMENTO
Entre as leses sofridas por pedestres vtimas de atropelamento as leses mais
comuns so: torcicas, cranioenceflicas e de extremidades inferiores (nesta
ordem).
O atropelamento segue trs fases de impacto:
Impacto contra o pra-choque dianteiro, geralmente atingindo pernas e pelve no
adulto e leses torcicas e abdominais nas crianas;
Impacto contra o cap e o pra-brisa, geralmente afetando tronco e cabea;
Impacto contra o solo, geralmente afetando cabea, coluna e vsceras.

3.3. COLISAO DE MOTOCICLETA E DE BICICLETA


As

leses

do

condutor

eventuais

passageiros

devem-se

por

acelerao/desacelerao, compresso e cisalhamento. A forma como sofrem as


leses diferente, pois tais vtimas no so protegidas pela estrutura dos
veculos, nem por dispositivos de segurana. Esto protegidas apenas pela roupa,
o capacete, as botas, sendo de fundamental importncia a observao da
indumentria dessas vtimas.
A maior parte das leses deve-se por: impacto frontal/ejeo, impacto
lateral/ejeo e derrapada lateral.

3.4. QUEDA
a primeira causa de traumatismo no fatal e a segunda de importantes leses
de medula e crebro.
As leses devidas s quedas ocorrem por desacelerao. A gravidade
determinada pela cinemtica da desacelerao vertical, combinada com a
propriedade coesiva do corpo e a consistncia da superfcie de impacto. A
gravidade aumenta medida que se eleva a velocidade de desacelerao e
diminui a distncia ao longo da qual o corpo desacelerado.

3.5. EXPLOSES
So resultados da transformao qumica rpida de produtos slidos, semislidos, lquidos e gasosos em produtos gasosos que ocupam volumes maiores

do que os ocupados antes da detonao. medida que a onda avana, o meio


por onde ela passa sofre oscilao.
As leses pelo mecanismo de exploso podem ser:
Primrias: pelo efeito direto da onda de presso, sendo mais nocivas aos rgos
que contm gs. Ocorrem leses como, rotura de tmpano, contuso pulmonar,
pneumotrax, rotura de alvolos podendo formar embolia gasosa, hemorragia
intra-ocular, descolamento de retina e roturas intestinais.
Secundrias: Resultam por objetos arremessados.
Tercirias: Quando o indivduo arremessado contra objeto slido ou solo.

3.6. FERIMENTOS PENETRANTES


Nessa classificao esto os ferimentos por arma de fogo e os ferimentos por
arma branca. O trauma penetrante produz soluo de continuidade entre o meio
externo e o meio interno do corpo. Produzem cavitao, que o resultado da
permuta de energia entre o objeto em movimento e os tecidos. A identificao dos
orifcios de entrada e de sada (quando existir) so importantes para o
reconhecimento de estruturas anatmicas que possam ter sido lesadas nesse
trajeto.

10

4. ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE TRAUMATIZADO


4.1. MORTALIDADE POR TRAUMA
Os pacientes que morrem por Trauma podem ser divididos em 3 grupos:
1 (segundos a minutos) morte imediata, leses graves de encfalo e tronco
cerebral, leses graves em coluna cervical alta, leses graves em corao e
grandes vasos
2

(minutos

horas)

morte

precoce,

hematomas

epi/subdural,

hemopneumotrax, ruptura de bao ou fgado, fraturas de pelve, hemorragias


significativas
3 (dias a semanas) sepsis e falncia de mltiplos rgos e sistemas

Para os pacientes do grupo 1, praticamente nada se pode fazer.


Entretanto, uma abordagem sistematizada, diagnosticando e tratando os
fenmenos que conduzem morte, numa seqncia racional de prioridades,
promove a reanimao que garante a sobrevida de muitas vtimas do Grupo 2.
A melhoria imediata das condies de oxigenao e perfuso pode favorecer a
resistncia das vtimas s infeces e deter o curso dos eventos biolgicos que
culminam na falncia de mltiplos de rgos, baixando a mortalidade das vtimas
do grupo 3.

4.2. LOCAL DO ACIDENTE


O socorrista deve verificar a sua prpria segurana, ou ainda, se existe a
possibilidade de um novo acidente. Se necessrio providenciar sinalizao do
local.
Deve se identificar e informar-se com a(s) vtima(s) ou com testemunha(s) como
ocorreu o mecanismo de trauma num acidente.
Colher informaes e documentos relativos hora do trauma, eventos
relacionados ao trauma e histria do paciente.
Orientar algum para chamar ajuda qualificada (SIATE 190).

4.3. EXAME PRIMRIO

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No atendimento de pacientes politraumatizados, de extrema importncia a


avaliao correta e o estabelecimento de um plano de prioridade de tratamento.
Desta maneira, feita uma avaliao rpida e eficiente das funes vitais da
vtima. A primeira etapa da abordagem fator determinante no sucesso do seu
resgate e tratamento. A avaliao cuidadosa e detalhada de um traumatizado s
deve ser realizada aps o trmino da avaliao inicial e da fase de reanimao,
quando necessria, estando a vtima estabilizada.
Pacientes so avaliados e prioridades de tratamentos so estabelecidas com
base em seus traumas, estabilidade de seus dados vitais e mecanismo do
trauma.
No paciente gravemente traumatizado, uma seqncia lgica de prioridade de
tratamento deve ser estabelecida com base no exame global do paciente. As
funes vitais devem ser avaliadas rpida e efetivamente. O gerenciamento do
paciente deve constituir de uma rpida avaliao primria, reanimao de funes
vitais, um exame secundrio mais detalhado e, finalmente, a aplicao do
tratamento definitivo.
No exame primrio, as condies ameaadoras vida so identificadas e a
reanimao iniciada simultaneamente:
A (airway): via area com controle da coluna cervical
B (breathing): respirao e ventilao
C (circulation): circulao com controle de hemorragias
D (disability): estado neurolgico
E (exposure/enviroment): exposio da vtima com controle da hipotermia.
O exame primrio deve ser completado no mximo em dois minutos e s pode ser
interrompido por obstruo de vias areas e parada cardio-respiratria.

4.3.1. A - Controle da coluna cervical


Deve-se evitar leses adicionais por movimento, compresso ou ruptura do tronco
cerebral ou medula espinhal em pacientes que possam ter leses em coluna
cervical.
Devemos sempre suspeitar de leses em coluna cervical em todas as vtimas de
trauma, especialmente naquelas com alteraes no nvel de conscincia, em
traumatismos fechados acima da altura das clavculas, pacientes expostos a
12

"efeito chicote" em acidentes automobilsticos, dor no pescoo ou no dorso, dficit


sensitivo ou motor no dorso ou nos membros ou ferimento cervical penetrante.
At a chegada do atendimento especializado e com equipamentos adequados
para imobilizao cervical deve-se estabelecer controle manual sobre a cabea
de pescoo da vtima mantendo-os alinhados. A imobilizao cervical deve ser
mantida at que se exclua definitivamente possibilidade de leso cervical.

Tcnicas de imobilizao cervical:


Imobilizao em regio frontal
Imobilizao via mandbula
Colar cervical

4.3.2. A- Via area


Pergunte o que aconteceu?
Se a vtima respondeu normalmente - via area permevel e respirao
espontnea - siga para o B
Se a vtima no responde normalmente - examine a via area
Via area obstruda? desobstrua
Via area desobstruda? - avalie a respirao

Avaliar:
Resposta verbal
Ver, ouvir e sentir
Observar respirao ruidosa

Lembrar:
Agitao = Hipxia
Obnubilao = Hipercarbia
Cianose = Hipxia por oxigenao inadequada
Retrao costal ou uso de musculatura acessria = Possvel obstruo
Respirao ruidosa = Respirao obstruda
Roncos, borbulhos ou estridores = Ocluso parcial de faringe ou laringe

Causas de obstruo de vias areas:


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Queda da lngua
Presena de corpo estranho em vias areas
Sangue, hematoma e edema de laringe
Relaxamento dos tecidos moles da faringe
Fraturas faciais, mandibulares ou traqueolarngeas

Tcnicas para desobstruo das vias areas:


Extenso do pescoo
Elevao do mento
Trao da mandbula
Tcnica dos dedos cruzados
Tcnica do dedo em pina
Tcnica do dedo em gancho
Tcnica da rotao em 90 (captulo Tcnicas de remoo)
Cnula de Guedel.
Obs.: Todas as manobras para estabelecer a permeabilidade das vias areas
devem ser feitas com proteo da coluna cervical.

4.3.3. B - Respirao
A boa respirao no se assegura apenas pela permeabilidade das vias areas.
H necessidade de uma ventilao adequada, ou seja, a troca de gases
imperativa para maximizar a transferncia de oxignio e eliminar o gs carbnico.
A boa ventilao envolve o funcionamento adequado dos pulmes, da parede
torcica e do diafragma. Cada um destes componentes deve ser rapidamente
avaliado.

Avaliao:
Ver movimentos torcicos de elevao e abaixamento
Ouvir e sentir o fluxo areo expiratrio
Analisar a sua qualidade (superficial ou profunda; ritmo regular ou irregular;
tranqila ou ruidosa).

Devemos identificar e tratar prontamente as leses torcicas que causam risco de


vida no exame primrio, que so:
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Pneumotrax hipertensivo
Pneumotrax aberto
Trax instvel por mltiplas fraturas sseas
Hemotrax macio
Tamponamento cardaco

Avaliar:
Respirao ausente? - inicie respirao artificial
Respirao presente? - analise qualidade e vai para o C.
4.3.4. C Circulao
Choque: estado de colapso causado por insuficincia circulatria nos tecidos e
rgos vitais. A perfuso insuficiente incapacita os rgos vitais a manter as suas
funes fisiolgicas vitais.
No trauma, todo paciente em choque considerado como hipovolmico at que
se prove o contrrio.
Hemorragia causa predominante de morte ps-trauma, sendo amenizada por
tratamento efetivo e rpido em ambiente pr-hospitalar. Avaliao rpida e
precisa do estado hemodinmico do paciente traumatizado essencial.

Avaliar:
Nvel de conscincia
Cor da pele
Temperatura da pele
Presso arterial
Respirao
Sede intensa
Pulsos carotdeo ou femoral (bilateral, qualidade, freqncia e regularidade) e
pulsos perifricos
Avaliao das veias do pescoo
Presena de hemorragias externas
O sinal mais precoce de choque a taquicardia. A ausncia de pulsos centrais
no relacionada a fatores locais determina necessidade imediata de reanimao
para restaurar o dficit volmico e/ou o dbito cardaco do paciente.
15

Grandes hemorragias devem ser identificadas e controladas, o sangramento


externo pode ser controlado exercendo-se presso externa sobre o ferimento,
elevao do membro atingido, aplicao de compressas frias ou compresso
arterial proximal leso, ou atravs da imobilizao das fraturas. A utilizao de
torniquete, como regra geral, deve ser evitada.

Palpe o pulso carotdeo da vtima:


Se ausente - falta bomba cardaca? iniciar compresso torcica externa (tcnica
captulo especfico)
Falta volume circulante? - dois acessos venosos curtos e de grosso calibre
Grandes hemorragias? - conteno do sangramento

4.3.5. D - Avaliao neurolgica


A avaliao neurolgica sucinta do paciente politraumatizado tem o intuito de
determinar rapidamente seu nvel de conscincia e a possibilidade de leses
neurolgicas.
A seqncia de avaliao a ser adotada :
A - paciente alerta
V - responde a estmulo verbal
D - responde a estmulo doloroso
I - irresponsivo
Pupila - Tamanho, forma e fotorresponsibilidade

O rebaixamento do nvel de conscincia pode significar diminuio na


perfuso/oxigenao cerebral ou pode ser resultado direto de um trauma
enceflico. O nvel de conscincia do paciente pode estar alterado por intoxicao
alcolica ou uso de drogas, no entanto este deve ser considerado um diagnstico
de excluso, devendo-se inicialmente pesquisar choque, hipxia ou TCE.
4.3.6. E Exposio
Despir completamente a vtima, e dar incio abordagem secundria.
O paciente deve ser coberto para prevenir hipotermia.

16

Ateno!
Repetir o A/B/C/D antes do incio da abordagem secundria
Controlar a coluna cervical durante todo o tempo

17

5. ABORDAGEM DAS VIAS AREAS E APARELHO RESPIRATRIO


Aps a devida estabilizao da coluna cervical devemos iniciar nosso exame
primrio propriamente dito. Na maioria dos casos o simples fato do paciente
responder a perguntas simples como seu nome nos d a certeza de que a via
area est prvea. Avaliao adicional pode ser realizada utilizando os dedos
cruzados para abertura da cavidade oral e a utilizao de objetos rgidos para
avaliao e retirada de corpos estranhos.

Os sinais objetivos de comprometimento da ventilao so:


agitao (hipxia)
torpor (hipercarbia)
cianose (leito ungueal / pele / boca)
tiragem
uso de musculatura acessria respiratria
presena de roncos, gorgolejos ou estridor
rouquido (leso funcional da laringe)
desvio de traquia
assimetria (trax instvel / comprometimento de um hemitorax)
diminuio / ausncia de murmrio vesicular uni ou bilateral
hipertimpanismo / macicez a percusso dos espaos intercostais
taquipnia
alterao da saturao verificada com oxmetro de pulso

Tcnicas de manuteno das vias areas


Elevao do mento: evita o prolapso posterior da lngua. Esta manobra no deve
causar hiperextenso da coluna cervical
Trao da mandbula
Cnula orofarngea ou de Guedel: s deve ser utilizada em pacientes
inconscientes por que pode induzir o reflexo do vmito.
Cnula nasofaringea

Quando estas manobras no so suficientes para a manuteno das vias


areas, podemos indicar uma via area definitiva. Por conceito, a presena de

18

um tubo da traquia, com balonete insuflado, conectado a um sistema de


ventilao e firmemente fixado.
Tipos de vias areas definitivas:
Entubao orotraqueal
Entubao nasotraqueal
Via area cirrgica (cricotireoidostomia e traqueostomia)

As indicaes de uma abordagem definitiva de via area so:


fraturas maxilo-faciais graves
risco de aspirao (sangramento, vmito)
convulso persistente
risco de obstruo (hematoma cervical, leso de traquia ou laringe, estridor,
inalao de gazes ou calor)
necessidade de ventilao (apnia, paralisia neuromuscular, inconscincia)
movimentos

respiratrios

inadequados com

taquipnia,

cianose,

hipxia,

hipercarbia
incapacidade de manter com mscara

Tcnica de intubao rpida:


estar preparado para cirurgia de emergncia
hiperventilar com oxignio a 100%
comprimir cartilagem cricide
succinilcolina 1~2mg/kg EV
intubar
insuflar balo e auscultar trax
interromper compresso cartilagem cricide
ventilar

Pneumotrax hipertensivo: mecanismo de vlvula unidirecional, podendo causar


balano de mediastino, com diminuio do retorno venoso e compresso pulmo
contralateral. Causado por complicao de pneumotrax simples por Ferimento
por Arma de Fogo (FAF) ou contuso pulmonar (aps cicatrizar), alm de fratura
de coluna torcica com grande desvio. O diagnstico clnico: dor torcica,
dispnia importante, desconforto respiratrio, taquicardia, hipotenso, desvio de
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traquia, murmrio vesicular ausente, distenso de Jugulares e tardiamente


cianose. Diagnstico diferencial: tamponamento cardaco. O tratamento deve ser
imediato: agulha grossa em 2. espao intercostal (EIC), na linha hemiclavicular;
drenagem fechada em 5. EIC, entre as linhas axilares anterior e mdia assim que
possvel.

Pneumotrax aberto: leso de cerca de 2/3 do dimetro da traquia: ar tende a


entrar pelo ferimento, resultando hipxia e hipercarbia. Deve-se fazer um curativo
quadrangular estril preso em 3 pontas, e drenagem fechada o mais breve
possvel e sutura da ferida.

Trax instvel: mltiplas fraturas de costelas, causando movimento paradoxal


(isolado no causa hipxia, mas a dor e a contuso pulmonar sim). Tratamento
com: Oxignio mido, reposio volmica (evitar hiperhidratao), reexpandir
pulmo, analgesia, considerar ventilao mecnica.

Hemotrax macio: drenagem de mais de 1500ml de sangue inicial. Causado por


ferimentos penetrantes que causam dilacerao de vasos sistmicos ou hilares,
ou trauma contuso. Diagnstico pela presena de macicez, murmrio vesicular
ausente e choque. Tratamento por reposio volmica (cristalide e sangue tipo
especfico ou autotransfuso) e descompresso. Realizar toracotomia se drenar
mais de 1500ml iniciais ou 200ml/h 2~4h, houver queda do estado geral,
necessitar de muitas bolsas de sangue, apresentar ferimento penetrante anterior
e medial linha dos mamilos ou posterior e medial s escpulas (leso de
grandes vasos e hilo).

Tamponamento cardaco (diagnstico diferencial de pneumotrax hipertensivo):


pode ser causado por ferimento penetrante ou trauma contuso. Diagnstico pela
presena da trade de Beck (aumento da presso venosa distenso de
Jugulares, queda da PA e abafamento de bulhas cardacas), alm de pulso
paradoxal, diminuio em 10mmHg da PAS, sinal de Kussmaul (aumento da
presso venosa na inspirao durante a respirao expontnea). Pode ocorrer
atividade eltrica sem pulso. Se no houver resposta do choque infuso, devese realizar pericardiocentese sub-xifide, janela pericrdica ou pericardiotomia.
20

6. CHOQUE HIPOVOLMICO
6.1. INTRODUO
Choque definido como uma anormalidade do sistema circulatrio, que resulta
em perfuso orgnica e oxigenao tecidual inadequadas.
O passo inicial na abordagem do choque em um doente traumatizado
reconhecer sua presena, o que feito atravs da avaliao clnica da perfuso e
oxigenao. O passo seguinte identificar a provvel causa do choque, iniciando
simultaneamente o tratamento.
A hemorragia a causa mais comum de choque no doente traumatizado.
Entretanto, o paciente tambm pode sofrer de choque cardiognico, neurognico
e mesmo, ocasionalmente, sptico.

6.2. RECONHECIMENTO DO CHOQUE


Para o reconhecimento do estado de choque fundamental que, aps a avaliao
das vias areas e da respirao, seja feita uma avaliao cuidadosa das
condies circulatrias incluindo a freqncia cardaca e a perfuso cutnea. A
taquicardia e a vasoconstrio cutnea so os sinais mais precoces de perda de
volume sangneo, na maioria dos adultos. Por isso, todo doente traumatizado
que est frio e taquicrdico (>100 bpm no adulto) est em choque, at prova em
contrrio. Confiar exclusivamente na presso sistlica como indicador, resulta em
reconhecimento tardio do estado de choque, pois os mecanismos de
compensao podem evitar uma queda mensurvel na presso sistlica at uma
perda de 30% da volemia.
Pacientes idosos tm uma capacidade limitada de aumentar sua freqncia
cardaca em resposta perda sangnea. Dessa forma, no h taquicardia como
indicador precoce de choque. Por outro lado, crianas apresentam grande
capacidade de compensao e assim, demonstram poucos sinais de hipovolemia
mesmo quando existem perdas volmicas significativas. Atletas apresentam
mecanismos de compensao semelhante s crianas. O uso de bloqueadores
beta-adrenrgicos e de marca-passo tambm pode alterar significativamente a
resposta hemodinmica do doente hemorragia.

21

6.3. ETIOLOGIA
No doente traumatizado, o choque pode ser classificado, de acordo com sua
etiologia, em hemorrgico ou no-hemorrgico.

6.3.1. Choque Hemorrgico


Como a hemorragia a causa mais comum de choque aps trauma e a maioria
dos estados de choque no-hemorrgico responde parcial ou transitoriamente
reposio volmica, todos os doentes que apresentarem sinais de choque sero
inicialmente tratados como se estivessem hipovolmicos. Porm, muito
importante avaliar a resposta do paciente ao tratamento para identificar o
pequeno nmero de pacientes nos quais a etiologia do choque no
hemorrgica.

6.3.2. Choque no-hemorrgico


Choque cardiognico
causado por disfuno cardaca que pode ocorrer por traumatismo contuso do
corao, por tamponamento cardaco, por embolia gasosa, ou, mais raramente,
por infarto do miocrdio associado ao trauma. O diagnstico de tamponamento
cardaco sugerido pela presena de taquicardia, bulhas abafadas, veias do
pescoo dilatadas e ingurgitadas com hipotenso que no responde reposio
volmica.

Pneumotrax hipertensivo
A presena de insuficincia respiratria aguda, de enfisema subcutneo, de
ausncia de murmrio vesicular, de timpanismo percusso e de desvio de
traquia sugere fortemente o diagnstico de pneumotrax hipertensivo e autoriza
a descompresso torcica sem esperar a confirmao radiolgica.

Choque neurognico
Resulta de leso extensa do sistema nervoso central ou da medula, provocando
hipotenso por perda do tnus simptico. Leses intracranianas isoladas no
causam choque. O quadro clssico de choque neurognico hipotenso sem
taquicardia e sem vasoconstrio cutnea.

22

Choque sptico
infreqente, mas deve ser considerado se a chegada do doente ao servio de
emergncia demorar algumas horas.

6.4. CHOQUE HEMORRGICO


6.4.1. Classificao
A hemorragia definida como uma perda aguda de volume sangneo e pode ser
dividida em quatro classes. A distino entre as classes de choque hemorrgico
nem sempre muito aparente em um determinado doente e a reposio volmica
deve ser orientada mais pela resposta individual ao tratamento inicial do que
simplesmente pela classificao inicial.
Classe I

Classe II

Classe III

at 750

750 1500

1500 2000 >2000

at 15%

15 30%

30 40%

>40%

Freqncia de pulso

<100

>100

>120

>140

Presso arterial

normal

normal

diminuda3

diminuda

diminuda

diminuda

diminuda

Freqncia respiratria 14 20

20 30

30 40

>35

Diurese (ml/h)

>30

20 30

5 15

desprezvel

levemente

moderadame ansioso,

confuso,

ansioso

nte ansioso

letrgico

cristalide

cristalide

Perda sangnea (ml)


Perda sangnea (%
vol. sangneo)1

Presso

de

pulso normal

(mmHg)2

aumentada

Estado mental/SNC
Reposio

volmica

(regra 3 para 1)

ou

confuso

Classe IV

cristalide e cristalide e
sangue

sangue

OBS.: 1 calculado para um homem de 70 kg


2 diferena entre as presses sistlica e diastlica. A presso sistlica
muda pouco no incio do choque e o decrscimo da presso de pulso est
primariamente relacionado elevao do componente diastlico decorrente do
aumento das catecolaminas circulantes. Portanto, mais importante avaliar a
presso de pulso do que a sistlica.
3 A hemorragia classe III o menor volume de perda sangnea que
provoca sistematicamente queda da presso sistlica.

23

6.5. ABORDAGEM INICIAL DO CHOQUE HEMORRGICO


O diagnstico e o tratamento devem ser realizados quase simultaneamente,
visando interrupo do sangramento e reposio da perda volmica.
O exame fsico inicial constitui-se no ABCDE:
Vias areas
Respirao
Circulao e controle da hemorragia: As prioridades so o controle da hemorragia
externa, a obteno de acesso venoso e a avaliao da perfuso tecidual.
Exame neurolgico: importante saber que o paciente com choque hipovolmico
pode ter alteraes da funo do SNC por perfuso inadequada do crebro.
Ento, antes de atribuir essas alteraes a leses intracranianas necessrio o
restabelecimento da perfuso e oxigenao cerebrais.
Exposio e exame completo
descompresso gstrica: A dilatao gstrica pode ser causa de hipotenso
inexplicada ou de bradicardia por estmulo vagal.
colocao de sonda urinria: importante para a monitorizao da perfuso renal
atravs do dbito urinrio.

6.5.1. Reposio Lquida Inicial


No paciente com choque, um acesso venoso adequado deve ser obtido
rapidamente. A melhor forma de ter acesso ao sistema vascular atravs da
insero de dois cateteres intravenosos perifricos (calibre mnimo 16),
preferencialmente cateteres curtos e calibrosos.
Os locais mais adequados para o acesso venoso perifrico no adulto so as veias
do antebrao. Se isso no for possvel, estaro indicados a disseco cirrgica da
veia safena ou o acesso venoso central (veia femoral, jugular ou subclvia). Em
crianas com menos de 6 anos de idade, antes de se proceder a insero de um
cateter venoso central, deve-se tentar a colocao de uma agulha intra-ssea.
Para a reposio volmica inicial so utilizadas solues eletrolticas isotnicas. A
escolha inicial a soluo de Ringer lactato, a segunda escolha a soluo
salina fisiolgica.
O volume lquido inicial administrado to rapidamente quanto possvel, na dose
de 1 a 2 litros no adulto e 20ml/kg em crianas. Como difcil prever o volume
24

total de lquidos e sangue necessrios para a reanimao, pode-se determinar o


volume aproximado atravs da chamada regra 3 para 1. Essa regra constitui-se
na reposio de 3 ml de soluo cristalide para cada ml de sangue perdido.
Exemplo: tendo em vista que a hemorragia classe III corresponde menor perda
volmica associada a queda da presso sistlica, um doente de 70 kg que chega
hipotenso perdeu aproximadamente 1470 ml de sangue (70kg x 7%* x 30% =
1470 ml). Usando a regra 3 para 1, este doente necessita de 4,4 litros de
cristalides para a reanimao (1470 ml x 3 = 4410ml).
(*OBS.:

volume

sangneo

de

um

adulto

normal

corresponde

aproximadamente 7% de seu peso corpreo.)

6.5.2. Avaliao da Resposta Reposio Volmica


A avaliao da resposta do paciente reposio inicial muito importante, pois
as decises teraputicas e diagnsticas ulteriores sero baseadas nessa
resposta. Para essa avaliao utilizam-se parmetros como o dbito urinrio, o
nvel de conscincia e a perfuso perifrica. O dbito urinrio uma das formas
mais importantes de monitorar a reanimao e a resposta do doente. A reposio
adequada de volume deve restabelecer o dbito urinrio a aproximadamente 0,5
ml/kg/h no adulto, 1 ml/kg/h em doentes peditricos e 2 ml/kg/h em crianas
abaixo de 1 ano de idade.
A resposta do paciente tambm pode ser avaliada atravs do equilbrio cidobsico. Acidose metablica grave reflete, habitualmente, uma reanimao
inadequada ou perdas sangneas continuadas.
Observando-se a resposta reposio volmica inicial, pode-se identificar
aqueles doentes cuja perda de sangue foi maior que a estimada e aqueles com
sangramento persistente que exigem um controle cirrgico de hemorragia interna.
O padro de resposta pode ser dividido em trs categorias: resposta rpida,
resposta transitria e resposta mnima ou ausente administrao inicial de
fluido.
Resposta rpida: respondem rapidamente e permanecem hemodinamicamente
normais aps o trmino da reposio volmica inicial. Apresentam perda da
volemia inferior a 20%. No est indicada a administrao adicional de soro ou
sangue.

25

Resposta transitria: respondem reposio inicial rpida, mas mostram


deteriorao da perfuso perifrica quando a velocidade da infuso reduzida
para nveis de manuteno, indicando sangramento persistente ou reanimao
inadequada. A perda sangnea estimada de 20 a 40% da volemia. Esto
indicados a administrao contnua de lquidos e o incio de transfuso
sangnea, alm da avaliao precoce de um cirurgio.
Resposta mnima ou ausente: A falta de resposta administrao adequada de
cristalides e de sangue indica a necessidade de interveno cirrgica imediata
para controlar uma hemorragia exanginante. Os diagnsticos de choque nohemorrgico devem ser sempre lembrados nesse grupo de pacientes.

6.6. REPOSIO DE SANGUE


A transfuso sangnea tem como objetivo principal restabelecer a capacidade de
transporte de oxignio do volume intravascular. A reposio volmica, em si, pode
ser obtida com cristalides. Podem ser utilizados sangue total ou concentrado de
hemcias.
A alternativa prefervel a utilizao de sangue com todas as provas cruzadas.
Quando isso no possvel, prefere-se sangue tipo especfico (compatibilidade
nos sistemas ABO e Rh), j que este pode ser providenciado mais rapidamente.
Se sangue tipo especfico no estiver disponvel, est indicado o uso de
concentrados de hemcias tipo O (em mulheres em idade frtil, prefere-se
glbulos Rh negativos).
Para evitar a hipotermia todos os lquidos endovenosos devem ser aquecidos a
39o C.

26

7. REANIMAO CARDIO-PULMONAR
Consiste de medidas para restabelecer a vida e a conscincia.
So elas:
respirao artificial
compresso torcica externa

7.1. RESPIRAO ARTIFICIAL NO ADULTO


Tcnica: obtida a abertura da via area, deve ser feito o pinamento das asas do
nariz e posteriormente duas insuflaes seguidas. Aps esse procedimento,
passa-se a realizar movimentos de inspirao a cada 5 segundos, enquanto o
paciente no recuperar a respirao espontnea. Deve-se atingir a freqncia de
12 a 20 mrpm.
Deve-se observar:
Elevao e abaixamento do trax
Sentir na sua prpria via area a resistncia e a elasticidade dos pulmes da
vtima quando se expandem
Ouvir e sentir a exalao do ar na expirao

7.2. RSPIRAO ARTIFICIAL EM CRIANAS E LACTENTES


Tcnica: fazer duas insuflaes iniciais o suficiente para expandir os pulmes.
Usar respiraes mais curtas das que so usadas para os adultos. A freqncia
de 20 mrpm para lactantes e de 15 mrpm para criana maiores. Em recm-natos
e crianas pr-escolares pode ser feita a respirao boca a boca e nariz.

7.3. COMPRESSO TORCICA NO ADULTO


Tcnica: o paciente deve estar em posio supina sobre uma superfcie firme. A
compresso deve ser realizada com a regio hipotenar de uma das mos a
aproximadamente dois dedos acima do processo xifide, com os braos
estendidos projetando o peso do corpo sobre a mo atravs de movimentos de
flexo do quadril. A presso deve ser suficiente para abaixar o esterno
comprimindo o corao de 3 a 5cm em movimentos rtmicos e suaves onde o
tempo de compresso dever ser igual ao tempo de descompresso. Devem ser
realizadas 60 compresses por minuto.

27

As manobras devem ser feitas na proporo de 15 compresses para cada 2


ventilaes.

7.4. COMPRESSO TORCICA NA CRIANA


Tcnica: a massagem dever ser realizada com apenas uma das mos.
Comprimindo o esterno de 2 a 4 cm numa freqncia de 80 compresses por
minuto.

7.5. COMPRESSO TORCICA EM LACTENTES


Tcnica: como o corao esta mais alto que no adulto a compresso deve ser
realizada no cruzamento entre a linha mamilar e o esterno da criana, utilizando 2
a 3 polpas digitais de uma nica mo abaixando o esterno de 1.5 a 2.5cm, numa
freqncia de 100 compresses por minuto.

28

8. TRAUMA TORCICO

INTRODUO
O trauma torcico responsvel por cerca de 20 a 25 % das causas de morte por
trauma, mortes estas que muitas vezes poderiam ter sido evitadas com medidas
diagnsticas e teraputicas imediatas. Somente 10% dos traumas contusos e 15
a 30% dos penetrantes necessitam toracotomia como tratamento, a maioria
necessita somente procedimentos simples para a resoluo do quadro.
FISIOPATOLOGIA
Em pacientes vtimas deste tipo de traumatismo, freqentemente
encontramos hipxia, hipercarbia e acidose como resultados de suas injrias.
A hipxia tecidual decorrente de alterao na ventilao/perfuso pulmonar por
leses diretas no pulmo (contuso, colapso alveolar, etc), por alteraes
pressricas intratorcicas (pneumotrax aberto, hipertensivo) e por diminuio do
aporte sangneo circulante. A hipercarbia decorrente de ventilao inadequada
e rebaixamento do nvel de conscincia. A acidose metablica tem como causa o
choque, que acaba gerando hipxia tecidual e, consequentemente, aumento do
metabolismo anaerbio com produo de cido lctico.
AVALIAO E ATENDIMENTO INICIAIS
O atendimento destes pacientes deve seguir a seguinte linha:
Exame primrio;
Reanimao das funes vitais;
Exame secundrio pormenorizado; e
Tratamento definitivo.
EXAME PRIMRIO: LESES TORCICAS COM RISCO DE VIDA
O exame do paciente com trauma torcico segue a ordem normal de
atendimento ao paciente vtima de traumatismo e os problemas crticos devem ser
resolvidos imediatamente aps serem identificados.
VIAS AREAS
Grandes traumas de trax podem ocasionar leses larngeas, o que pode
gerar uma obstruo de vias areas potencialmente fatal.
Traumatismos na parte superior do trax algumas vezes ocasionam
luxaes ou fraturas-luxaes da articulao esterno-clavicular, podendo levar a
uma compresso da traquia por fragmento sseo.
29

Deve-se suspeitar desse tipo de acometimento quando o paciente


apresenta estridor respiratrio, alteraes acentuadas na voz (quando este
consegue verbalizar) e sinais bvios de trauma na base do pescoo.
O tratamento deve ser restabelecer a permeabilidade dessa via area seja
por intubao orotraqueal ou, quando esta no possvel de imediato por
compresso importante da traquia, reduo incruenta da fratura-luxao que
est ocasionando o quadro obstrutivo.
RESPIRAO
Deve-se expor completamente pescoo e trax para que se avalie a
respirao, as veias do pescoo, a posio da traquia. Os movimentos
respiratrios devem ser avaliados por observao, palpao e ausculta.
Alteraes no padro respiratrio como aumento da freqncia e superficialidade
so evidncias de leses torcicas ou de hipxia. A cianose um sinal tardio,
portanto, no um bom parmetro a ser seguido no exame imediato do paciente.
Principais leses torcicas de risco iminente de morte:
Pneumotrax hipertensivo
O pneumotrax hipertensivo decorrente de extravasamento de ar, por
mecanismo de vlvula unidirecional, para o espao pleural. Pelo aumento da
presso intratorcica o pulmo do lado acometido acaba colapsando e o
mediastino deslocado para o lado oposto, o que diminui o retorno venoso e
comprime tambm o pulmo contralateral.
O diagnstico de pneumotrax hipertensivo e seu tratamento devem ser
imediatos. Os sinais clnicos so dor torcica, dispnia importante, taquicardia,
hipotenso, desvio da traquia, ausncia de murmrio vesicular, distenso das
veias do pescoo e cianose como manifestao tardia.
Por possuir alguns sinais e sintomas semelhantes ao tamponamento cardaco, o
pneumotrax hipertensivo pode ser confundido, o que os difere o
hipertimpanismo e a ausncia do murmrio vesicular no lado acometido do trax.
O tratamento a descompresso imediata feita inserindo uma agulha de grosso
calibre no segundo espao intercostal na linha hemiclavicular do hemitrax
afetado. Esta manobra transforma o pneumotrax hipertensivo em simples e este
necessitar de drenagem torcica aps o atendimento inicial.
Pneumotrax aberto ou ferida torcica aspirativa

30

Ferimentos penetrantes em trax, principalmente os que o calibre da ferida de


aproximadamente dois teros da traquia, ocasionam um equilbrio da presso
intratorcica com a presso atmosfrica gerando ento um dficit na ventilao
efetiva.
O tratamento deste tipo de leso deve ser feito de imediato, com o uso de um
curativo quadrangular estril que cubra toda a extenso do ferimento fixado por
fita adesiva em trs dos seus lados. Quando o paciente inspirar o curativo ocluir
o ferimento, quando expirar o ar da cavidade pleural sair pelo lado aberto do
curativo fazendo assim um mecanismo de vlvula unidirecional. Assim que
possvel, o trax deste paciente deve ser drenado por dreno inserido longe do
ferimento e o ferimento deve ser fechado cirurgicamente.
Trax instvel
Quando aps um traumatismo de trax h mltiplas fraturas de costela (duas ou
mais fraturas em dois ou mais lugares) ocorre a perda da continuidade ssea
deste segmento afetado com o resto do trax, a isso damos o nome de trax
instvel. Esta entidade gera um grave prejuzo na movimentao da caixa torcica
e, associada contuso pulmonar subjacente, pode gerar grave hipxia.
No exame do paciente, suspeita-se de trax instvel quando o paciente apresenta
dificuldade respiratria, movimentos torcicos assimtricos e crepitao em
costelas, uma radiografia de trax e uma gasometria arterial podem ajudar no
diagnstico.
Correo da hipoventilao, administrao de oxignio umidificado e reposio
volmica so as medidas iniciais neste quadro. A terapia definitiva consiste em
reexpandir o pulmo, garantir uma boa oxigenao, administrao de lquido
cautelosa para evitar hiper-hidratao e analgesia. Em alguns casos pode ser
necessrio a intubao e ventilao num primeiro momento.
CIRCULAO
No exame fsico dos doentes com trauma de trax, a avaliao de
pulsos(freqncia, amplitude e regularidade), circulao perifrica(cor e
temperatura da pele) e veias do pescoo(se esto distendidas ou no) so de
grande importncia para identificar de imediato leses de grande risco a vida
como tamponamento cardaco, hemotrax macio e pneumotrax hipertensivo.
Principais leses com risco iminente de morte:
Hemotrax macio
31

Hemotrax macio o acmulo imediato de sangue livre na cavidade torcica em


grande quantidade(1500ml ou mais que 1/3 da volemia total do paciente).
A causa mais comum de hemotrax macio so os ferimentos penetrantes
que lesam vasos sistmicos e/ou hlares, mas tambm pode decorrer de trauma
contuso.
Em alguns casos, ao exame inicial do paciente, as veias do pescoo se
encontram colapsadas decorrente da hipovolemia, porm, se houver um
pneumotrax hipertensivo concomitante podem estar distendidas.
Os sinais clnicos comuns de hemotrax macio so: histria compatvel,
choque, diminuio de murmrio vesicular acompanhado ou no de macicez
percusso do hemitrax afetado.
O tratamento inicial reposio volmica associada a descompresso da
cavidade torcica. Quando h disponibilidade no servio, a coleta deste sangue
retirado da cavidade pleural pode ser levada a um dispositivo que faa
autotransfuso para este paciente. Nos casos em que imediatamente aps a
insero do dreno ocorrer a sada de aproximadamente 1500ml, muito
provavelmente este doente necessitar de toracotomia de urgncia.Os pacientes
que tiverem drenagem superior a 200ml/h nas primeiras 2 a 4 horas associada a
estado hemodinmico comprometido e tambm aqueles que tiveram necessidade
de transfuses sanguneas consecutivas possuem indicao de toracotomia. A
colorao do sangue que sai pelo dreno de trax (aspecto sugestivo de arterial ou
venosos) no bom parmetro para indicar toracotomia.
Tamponamento Cardaco
O tamponamento cardaco o acmulo de lquido (no caso do trauma, sangue)
dentro do saco pericrdico que, por ser de consistncia fibrosa inelstica,
restringe a atividade cardaca.
O doente acometido de tal entidade tem como sinal clnico clssico a Trade de
Beck que consiste em: elevao da presso venosa (visvel no ingurgitamento de
jugulares), queda da presso arterial e abafamento de bulhas. Pulso paradoxal e
Sinal de Kussmaul( aumento da presso venosa na inspirao durante a
respirao espontnea) tambm podem sugerir tamponamento cardaco. O FAST
(Focused assesment sonography in trauma) pode ser til, quando feito por
profissional com bom treinamento, para o diagnstico da presena de lquido no

32

saco pericrdico, mas s pode ser feito se no for implicar em atraso na


reanimao do paciente.
A pericardiocentese sub-xifidea til tanto para o diagnstico quanto para
estabilizar temporariamente estes pacientes antes do tratamento definitivo no
centro cirrgico. A janela pericrdica e a pericardiotomia aps toracotomia de
emergncia so tambm medidas que em algumas circunstncias podem ser
adotadas.
Nos casos em que h suspeita de tamponamento cardaco no contra-indicao
a reposio volmica, haja visto que tal medida melhora o dbito cardaco do
paciente.
Aps o acesso ao pericrdio e o esvaziamento do lquido que estava causando o
tamponamento, deve-se monitorizar o paciente pois h risco de alteraes
eltricas miocrdicas decorrentes do toque da agulha no miocrdio.
TORACOTOMIA DE REANIMAO
Nos casos em que o paciente vtima de traumatismo penetrante em trax,
est sem pulso porm ainda mantm atividade eltrica miocrdica, deve-se
considerar toracotomia na sala de emergncia. O acesso usado para tal
procedimento anterior esquerdo.
As manobras que podem ser efetuadas neste procedimento so:
- Evacuao de tamponamento cardaco;
- Controle de hemorragia intratorcica exsanguinante;
- Massagem cardaca aberta; e
- Clampeamento da aorta descendente para controle de
sangramentos baixos.
Raramente esta manobra eficiente em pacientes que sofreram trauma contuso e
parada cardaca.
EXAME SECUNDRIO: LESES TORCICAS COM RISCO DE VIDA
Neste momento do atendimento ao paciente com trauma de trax deve-se
ficar atento para leses que freqentemente no so bvias ao exame fsico no
exame primrio.

Exame fsico mais aprofundado, radiografia torcica AP,

gasometria arterial, oximetria de pulso e ECG fazem parte do atendimento nesta


etapa desde que as condies hemodinmicas do paciente as permitam.
As leses potencialmente letais so discutidas separadamente seguir:
PNEUMOTRAX SIMPLES
33

O pneumotrax simples resulta do acmulo de ar entre a pleura visceral e


parietal, causando alterao na ventilao/perfuso. Lacerao pulmonar, fraturaluxao de coluna torcica e leses penetrantes podem desencadear tal quadro.
Suspeita-se de pneumotrax quando o paciente possui histria condizente,
diminuio de murmrio vesicular no lado afetado. A radiografia de trax AP pode
auxiliar no diagnstico
O tratamento feito com drenagem torcica fechada com selo dgua do
lado acometido e o local de insero deste dreno o quarto ou quinto espao
intercostal anterior a linha axilar mdia. Feito o dreno, deve-se repetir o exame
radiogrfico de trax para confirmar a posio do dreno e a reexpanso pulmonar.
Deve-se sempre estar atento para que um pneumotrax simples no venha
a se transformar em pneumotrax hipertensivo, os doentes que necessitem de
transporte e os que necessitam ser submetidos anestesia geral ou ventilao
com presso positiva devem ser drenados antes destes eventos pelo risco que
apresentam de ocorrer esta transformao do quadro.
HEMOTRAX
O acmulo de sangue na cavidade pleural pode ser causado por lacerao
pulmonar, ruptura de vaso intercostal ou ruptura da artria mamria interna, os
mecanismos podem ser tanto contuso quanto penetrante.
Normalmente este tipo de sangramento tende a ser auto-limitado, porm
quando este perceptvel no raio-X de trax deve ser drenado com drenagem
torcica da mesma forma que o pneumotrax. Este dreno alm de remover o
sangue retido no espao pleural, serve para monitorar a quantidade de
sangramento torcico que o paciente tem. Caso ocorra drenagem inicial de 1500
ml ou mais de sangue ou 200 ml/h durante 2 a 4 horas o paciente deve ser
submetido explorao cirrgica torcica.
CONTUSO PULMONAR
Dentre as leses torcicas potencialmente letais, esta a mais comum.
Os doentes com contuso pulmonar apresentando hipxia significativa ou
com comorbidades associadas (DPOC, insuficincia renal, etc.) devem ser
intubados e ventilados j na primeira hora aps o trauma. Todos os doentes com
este tipo de injria devem ser monitorados com oximetria de pulso, gasometria
arterial e ECG.
LESO DA RVORE TRQUEO-BRNQUICA
34

Este tipo de leso pouco comum, de alta mortalidade e que


freqentemente no diagnosticada no exame inicial. Grande parte das vtimas
deste tipo de traumatismo morre logo aps o acidente antes de haver o socorro.
O local mais comum de acometimento prximo Carina.
As manifestaes clnicas que podem sugerir leso trqueo-brnquica so:
hemoptise, enfisema subcutneo, pneumotrax com grande escape de ar pelo
dreno e pneumotrax hipertensivo com desvio do mediastino, em alguns casos
faz-se necessrio mais de um dreno de trax para vencer o dbito da fstula
gerada pela leso, outra manobra que em alguns casos pode ser utilizada a
intubao seletiva do brnquio-fonte do lado oposto leso. O diagnstico destas
leses confirmado com a broncoscopia.
A indicao de quando corrigir a leso cirurgicamente varia de acordo com
o estado do paciente.
TRAUMA CARDACO CONTUSO
O traumatismo cardaco contuso pode ocasionar contuso do miocrdio,
ruptura de cmaras cardacas e lacerao valvular. Quando h ruptura de cmara
o paciente apresentar um quadro de tamponamento cardaco, quadro este que
pode ser de evoluo mais lenta quando se trata de ruptura atrial. O tratamento
da ruptura das cmaras cardacas a sutura do local afetado com acesso por
toracotomia.
Anormalidades de conduo, de motilidade e queda na presso arterial so
conseqncias comuns de contuso miocrdica.
Sempre deve-se atentar para o fato de que a leso cardaca pode ter sido a
causadora do traumatismo e no ocasionada por este.
Os doentes com trauma cardaco devem ser monitorados pelo menos nas
primeiras 24 horas aps o trauma pelo risco que apresentam de desenvolver
arritmias.
RUPTURA TRAUMTICA DE AORTA
Nas colises automobilsticas e nas quedas de grandes alturas, a ruptura
de aorta a causa mais comum de morte sbita. Os doentes com leso artica
passveis de tratamento geralmente apresentam ruptura incompleta prxima ao
ligamento arterioso. Alguns doentes tendem a manter, mesmo que
temporariamente, uma estabilidade hemodinmica decorrente do hematoma
mediastinal gerado pela leso, pois este impede um maior escape de sangue.
35

As leses da aorta na poro de dentro do hemitrax esquerdo causam


hipotenso importante e geralmente evoluem para bito, exceto nos casos em
que ocorra prontamente a explorao cirrgica e a identificao da leso.
Os sinais clnicos dos pacientes com ruptura de aorta geralmente so
inespecficos portanto, os principais meios para se chegar ao diagnstico so os
achados caractersticos na radiografia simples de trax e na arteriografia.
Abaixo esto os 11 principais achados radiolgicos sugestivos de leses
em grandes vasos do trax:
Alargamento do mediastino
Cajado artico apagado
Desvio da traquia para a direita
Apagamento do espao entre a artria pulmonar e a aorta (apagamento da janela
da artria pulmonar)
Rebaixamento do brnquio-fonte principal esquerdo
Desvio do esfago (visualizado pela sonda nasogstrica) para a direita
Alargamento da faixa paratraqueal
Alargamento das interfaces para-espinhais
Presena de um derrame extrapleural, apical ou no
Hemotrax esqueda
Fratura do primeiro e segundo arcos costais ou da escpula

Raramente no identificado nenhum achado radiogrfico quando h leso de


grandes vasos (ocorre em 1 a 2% dos casos somente)
A angiografia considerada o meio diagnstico padro, porm a
ecocardiografia transesofgica tambm bastante til e menos invasiva. A
tomografia de trax contrastada outro exame muito bom para diagnstico deste
tipo de traumatismo (sensibilidade e especificidade de 100%) porm s
reservada para os pacientes que se encontram hemodinamicamente estveis.
O tratamento a sutura primria da aorta ou a colocao de enxerto ps
resseco do seguimento afetado.
RUPTURA TRAUMTICA DO DIAFRAGMA
As rupturas traumticas do diafragma podem ocorrer tanto por trauma
contuso quanto por penetrante, a diferena entre elas que no primeiro caso a
lacerao geralmente grande ocorrendo de imediato herniao de estmago
36

e/ou intestino e na segunda a leso pequena podendo levar at anos para


ocorrer hrnias diafragmticas.
As rupturas no lado direito so menos comuns e de diagnstico mais difcil
pela presena do fgado sendo a elevao da hemicpula diafragmtica direita um
achado sugestivo no estudo radiogrfico. As leses esquerda so facilmente
diagnosticadas pela presena de estmago, alas ou pela identificao da sonda
nasogstrica na cavidade torcica ao raio-X de trax.
Freqentemente as leses diafragmticas so diagnosticadas durante o ato
cirrgico para corrigir outra leso associada.
FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINO
O diagnstico desta leso feito no exame fsico do paciente quando se
encontra perfurao de entrada em um hemitrax e de sada no outro. Sempre
que h a presena de fragmentos metlicos de projtil perto das estruturas
mediastinais, deve-se levantar a suspeita de leso transfixante.
Os traumatismos que podem ocorrer de tal ferimento so os mesmos dos
outros mecanismos de trauma, porm com o agravo de acometer os dois
hemitrax.
A mortalidade dos pacientes com ferimentos transfixantes de mediastino
prxima de 20%.
OUTRAS MANIFESTAES DE LESES TORCICAS
As leses discutidas abaixo no implicam em risco imediato ao paciente
que as possui, porm podem causar prejuzos sade do doente ou podem
sinalizar para outras leses mais graves associadas.
ENFISEMA SUBCUTNEO
Algumas leses de vias areas, pulmonares ou at mesmo exploses,
podem gerar um acmulo de ar no tecido subcutneo do paciente, este acmulo
chamado de enfisema subcutneo. Este achado no necessita de tratamento,
porm as leses associadas devem ser investigadas.
FRATURAS DE COSTELAS, ESTERNO E ESCPULAS
As leses de costelas tem grande repercusso clnica, uma vez que a dor
que geram causa restrio dos movimentos respiratrios prejudicando a
ventilao e a oxigenao. Supeita-se de tal leso quando h mecanismo
compatvel, dor localizadas, piora da dor palpao, crepitao e deformidade
visvel ou palpvel no trax. A radiografia de trax deve ser pedida para avaliao
37

de possveis leses intratorcicas e no s para avaliar as fraturas dos arcos


costais.
As fraturas de esterno e escpulas, geralmente so ocasionadas por
impacto direto, podendo estar relacionadas com contuso pulmonar. Nos casos
de leso esternal sempre deve-se cogitar a hiptese de acometimento cardaco.
Um fato raro porm grave que pode vir a ocorrer a luxao posterior da
articulao esterno-clavicular com deslocamento da clavcula para dentro do
mediastino obstruindo a veia cava superior, este trauma requer reduo imediata.
RUPTURA ESOFGICA POR CONTUSO
Embora o mais comum seja a ruptura esofgica por trauma penetrante,
pode ocorrer tambm por leso contusa. A principal causa a expulso forada
de contedo gstrico por golpe forte em epigstrio, o que gera laceraes lineares
em esfago inferior com extravasamento de contedo para o mediastino gerando
uma mediastinite que pode evoluir para empiema se esta invadir o espao pleural.
O tratamento dessas leses a sutura primria da leso por toracotomia.

38

9. TRAUMA ABDOMINAL
O trauma de abdomen pode ser fechado (contuso), determinado por foras de
desacelarao ou transmisso de choque pela parede abdominal, ou aberto
(penetrante), geralmente ocasionado por projteis de arma de fogo ou arma
branca.

A avaliao diagnstica inicial visa, essencialmente, determinar se existe


indicao de cirurgia ou no. A abordagem do trauma fechado e do penetrante
bastante diferente, sendo a do penetrante relativamente mas simples e direta.

9.1 TRAUMA ABDOMINAL FECHADO


Na avaliao do trauma abdominal fechado o mais importante no o diagnostico
acurado de um tipo especifico de leso porventura existente, mas sim a
confirmao de existncia de uma leso intra-abdominal. No paciente desperto,
estvel hemodinamicamente, o exame fsico muito sensvel para diagnosticar
leso intra-abdominal. A maior dificuldade encontra-se nos pacientes com nvel de
conscincia rebaixado (TCE, intoxicao exgena) que invariavelmente
necessitaro exames complementares.

9.1.1 HISTRIA
Pormenores do acidente so particularmente teis na avaliao inicial do portador
de trauma fechado multissistmico e nas leses penetrantes. O paciente quando
consciente, quem melhor presta essas informaes. Os socorristas tambm
podem fornecer detalhes importantes sobre o momento e o mecanismo do
acidente, os dados referentes avaliao inicial do paciente e sua resposta ao
tratamento, etc.

9.1.2 EXAME FSICO


O exame fsico deve ser conduzido de modo meticulosos e sistemtico. Os
achados quando positivos ou negativos, devem sempre ser anotados no
pronturio do paciente.

Inspeo

39

O paciente deve ser completamente despido e deve ser cuidadosamente rolado


para permitir exame completo do dorso.

Ausculta
A presena de sangue o contedo intestinal pode acarretar leo paraltico,
resultando na ausncia de rudos hidroareos. Contudo, tambm pode ocorrer em
conseqncia de traumas extra-abdominais, como fraturas costais, de coluna ou
pelve.

Percusso
Visa buscar a existncia de dor descompresso brusca. Esta manobra
determina pequenos descolamentos do peritnio e produz uma resposta similar
obtida quando o paciente tosse. Tambm devem ser pesquisados focos de
macicez, distenso ou pneumoperitonio.

Palpao - Informaes subjetivas e objetivas


As primeiras consistem da avaliao da localizao e intensidade da dor. A dor
inicialmente de origem visceral e de localizao imprecisa. Aumento voluntrio
da tenso da parede abdominal resulta do medo de sentir dor e pode no
corresponder a leses viscerais significativas. Por outro lado, um aumento
involuntrio da tenso da musculatura um sinal fidedigno de irritao peritoneal.
Da mesma forma, do bem caracterizada descompresso sbita um sinal
inequvoco de peritonite.

9.1.3 EXAMES COMPLEMENTARES.


Lavado peritoneal diagnostico (LPD)

Mtodo usado principalmente em pacientes instveis hemodinamicamente.

Se positivo, a laparotomia exploradora est indicada imediatamente. Consiste na


colocao de um cateter de dilise peritoneal na cavidade abdominal, atravs de
pequena inciso intra-umbilical, sob viso direta. Durante a aspirao inicial,
retorno de 10 ml de sangue no adulto sinal de positividade. Caso isso no
ocorra, devemos infundir 1000 ml de soro fisiolgico aquecido. Procedem-se as
40

manobras de lavagem e aspira-se um mnimo de 20 ml de liquido que deve ser


analisado laboratorialmente. So sinais de positividade a presena de mais de
100.000 hemcias por ml, mais de 500 leuccitos por ml, amilase acima de 75
UI/L ou pesquisa positiva para bile ou fibras alimentares. As suas principais
limitaes so: baixa especificidade, baixa sensibilidade para diagnostico de
vsceras ocas, leses retroperitoneais, leso diafragmtica e muitos resultados
falso-positivos (sangramentos oriundos da parede abdominal)

FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma)

um exame ecogrfico, feito a beira do leito, com o objetivo principal de


identificar lquido livre na cavidade abdominal. Avalia quatro regies: pericrdica,
peri - heptica, peri - esplnica e pelve. Em pacientes instveis
hemodinamicamente e com liquido (sangue) livre na cavidade peritoneal, est
indicada a laparotomia exploradora. Nos pacientes hemodinamicamente estveis,
o prximo passo a tomografia computadorizada de abdome. Suas principais
limitaes so: examinador-dependente, gs intestinal e obesidade prejudicando
o exame, baixa sensibilidade para liquido livre com volume inferior a 500 ml e
resultados falso-negativos.

9.1.4 INDICAES PARA LAPAROMIA EXPLORADORA


1. Hipotenso em pacientes com evidencia de leso abdominal
2. Peritonite
3. Hipotenso persistente apesar de reanimao adequada
4. Pneumoperitnio
5. Ruptura diafragmtica
6. Perfurao intra-abdominal de bexiga a cistografia
7. Evidencia tomogrfica de leso de pncreas e do trato gastrointestinal,
leses especificas de fgado, bao e rim.
8. LPD ou FAST positivos em pacientes instveis

9.1.5 TRATAMENTO CONSERVADOR (NO OPERATRIO)


A opo por adotar um tratamento no cirrgico no trauma abdominal fechado
exige que sejam obedecidas algumas regras bsicas na abordagem de qualquer
41

paciente traumatizado. A necessidade de monitorizao peridica clinica,


laboratorial e radiolgica limita a realizao desta conduta a centros com
disponibilidade ampla destes recursos.

Dois aspectos so fundamentais na deciso de se adotar o tratamento


conservador: ausncia de sinais de peritonite ao exame clinico, que exige, para
sua avaliao, nvel de conscincia adequado por parte do paciente, e
estabilidade hemodinmica que, quando ausente, representa indicao absoluta
de laparotomia desde que excludas outras causas de choque, o que
freqentemente ocorre em pacientes politraumatizados.

Apesar do enorme avano tecnolgico observado nos ltimos anos, incluindo o


aprimoramento de exames subsidirios como a ecografia, a TC e a radiologia
intervencionista, no sendo estes isentos de resultados falso-negativos, o exame
fsico em momento algum.

O principal determinante do sucesso deste tipo de conduta o acompanhamento


clinico constante e horizontal do paciente, atravs de exames fsicos seriados, por
equipe medica habituada e entrosada no atendimento a politraumatizados

9.2 TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

Ocorre principalmente devido a feridas causadas por projtil de arma de fogo


(mais comum) e por arma branca.

Ferimentos por arma branca ou projtil de arma de fogo de baixa velocidade


causam leso por corte ou lacerao. Projteis de alta velocidade transferem
maior energia, causando cavitao, rolagem e fragmentao, causando leses
mais graves.

Ferimentos por arma branca limitam-se a comprometer estruturas abdominais


adjacentes e esto freqentemente associadas a leses de fgado, intestino
delgado, diafragma e clon. Feridas causadas por arma de fogo costumam causar
um maior numero de leses, devido a sua trajetria mais extensa no corpo da
42

vitima e maior energia cintica. Afetam mais comumente intestino delgado, fgado
e estruturas vasculares abdominais.

9.2.1 AVALIAO
Perante um paciente hipotenso, o medico necessita determinar se existe ou no
leso intra-abdominal e se ela a causa de hipotenso. Doentes
hemodinamicamente estveis ou sem evidencias de peritonite podem ser
submetidos a uma observao mais prolongada cujo objetivo determinar a
natureza especifica da leso, em traumas contusos, ou detectar se ocorrem sinais
de peritonite ou sangramento durante o perodo de observao no trauma
penetrante. Mais importante nesse momento so historia e o mecanismo de
trauma, o exame fsico e alguns exames complementares. Outro dado importante
a avaliao do ferimento penetrante e a explorao local do ferimento.
utilizado para verificar a penetrao da fscia abdominal anterior e peritnio.

9.2.2 EXAMES COMPLEMENTARES


Pacientes que apresentam um ferimento abdominal penetrante e instvel
hemodinamicamente no necessita de qualquer exame radiolgico complementar.
O exame fsico seriado ainda constitui o melhor mtodo diagnstico.

Pacientes com ferimento por arma de fogo hemodinamicamente estveis podem


ser beneficiados com radiografia para avaliao do trajeto, tendo os orifcios de
entrada e sada devidamente marcados com material radiopaco.

Doentes com ferimentos na transio traco-abdominal e assintomticos, com


possveis leses de diafragma ou vsceras do andar superior do abdome, tem
como opes diagnsticas desde a reavaliao do exame fsico e radiografia, at
toracoscopia, laparoscopia e tomografia computadorizada.

9.2.3 INDICAES DE LAPAROTOMIA NO TRAUMA PENETRANTE.


1 Ferimento penetrante de abdome associado a hipotenso
2 Eviscerao
3 Peritonite
4 Pneumoperitnio
43

5 Sangramento proveniente do estmago, reto ou trato genito-urinrio


resultante de leso penetrante
6 Ferimentos por projtil de arma de fogo que atravessam a cavidade
peritoneal ou compartimento visceral/vascular do retroperitnio.

9.2.4 TRATAMENTO
O tratamento dos traumas fechados e penetrantes abdominais inclui:
Restabelecer as funes vitais e otimizar a perfuso e oxigenao
teciduais.
Delinear o mecanismo de trauma
Proceder a um exame clnico inicial meticuloso, repetindo-o a intervalos
regulares
Selecionar os testes diagnstico especiais de acordo com a necessidad e
realiz-los com perda minima de tempo.
Manter sempre uma atitude suspeita em relao a possveis leses ocultas
dos vasos e orgos retroperitoneais.
Reconhecer precocemente a necessidade de abordagem cirurgica e
encaminhar o donete para laparotomia.

44

10. TRAUMA CRNIENCEFLICO


INTRODUO
O traumatismo cranioenceflico (TCE) atinge, aproximadamente, 500.000
pessoas nos Estados Unidos anualmente e 10% destes morrem antes de chegar
ao hospital. De todos os TCEs atendidos em hospitais, 80% geralmente so
classificados como leves, 10% como moderados e 10% como graves, podendo
levar a vrios graus de invalidez.

ANATOMIA
O crnio, formado pela calota e pela base, revestido por cinco camadas
(SCALP): a pele; o tecido conectivo; a glea aponeurtica; o tecido areolar frouxo
(rea de maior irrigao, onde se formam os hematomas subgaleais); e o
pericrnio. Sua base se divide em fossa anterior (onde esto alojados os lobos
frontais), mdia (onde esto alojados os lobos temporais) e posterior (onde esto
alojados o cerebelo e poro inferior do tronco cerebral). A cavidade intracraniana
tambm pode ser dividida em supra e infratentorial pela tenda do cerebelo. Ao
longo desta cursa o nervo oculomotor, que geralmente comprimido nos casos
de hipertenso intracraniana ou herniao, levando ao desvio inferior e lateral do
olho, alm da midrase (devido compresso das fibras parassimpticas que
repousam sobre este nervo).
Internamente ao crnio, revestindo o crebro, esto as meninges (dura-mter,
aracnide e pia-mter). A dura, camada mais externa, uma membrana
resistente e fibrosa, formada por dois folhetos, que em algumas regies se
separam para dar origem aos seios venosos. Externamente a esta camada, no
espao denominado epidural, encontram-se as artrias menngeas mdias, que
podem ser lesadas em alguns TCEs produzindo hematomas epidurais. Entre a
dura e a segunda meninge, a aracnide (uma membrana fina e transparente),
est o espao subdural, local onde se encontram veias que drenam a superfcie
do crebro e, quando se rompem, podem originar hematomas subdurais. Entre a
aracnide e a membrana mais interna, a pia-mter, encontra-se o espao
subaracnideo, onde circula o lquido cefalorraquidiano.

45

O lquor produzido a 30ml/min pelos plexos corides, circula pelos ventrculos e


espao subaracnideo e reabsorvido pelas granulaes aracnideas no seio
sagital superior.
O crebro dividido em dois hemisfrios, direito e esquerdo, pela foice do crebro
(uma reflexo da dura), sendo o esquerdo geralmente o dominante. Cada
hemisfrio contm um lobo frontal (associado s emoes, funes motoras e
expresso da fala no lado dominante), um parietal (associado s funes
sensoriais e orientao espacial), um temporal (associado memria e fala no
lado dominante) e um occipital (associado viso).
O tronco cerebral formado pelo mesencfalo, ponte e bulbo. O SARA (sistema
de ativador reticular ascendente), que se encontra no mesencfalo e na poro
superior da ponte, responsvel pela manuteno do estado de alerta; os centros
cardio-respiratrios se encontram no bulbo. O cerebelo, por sua vez,
responsvel pela coordenao e associado ao equilbrio.

FISIOLOGIA
A presso intracraniana normal de 10 mmHg, porm pode atingir at 40 mmHg
em casos francos de hipertenso intracraniana. No incio, ainda h mecanismos
compensatrios para tentar evitar as graves conseqncias que podem ocorrer, e
incluem a sada forada de um volume igual de lquor e sangue venoso para fora
do crnio (Doutrina de Monro-Kellie), mas quando estes se esgotam, a presso
aumenta abruptamente e a perfuso cerebral diminui.
A presso de perfuso normal de 80 mmHg e depende da presso arterial
mdia e da presso intracraniana (PPC= PAM PIC). Dessa forma, nos casos de
hipertenso intracraniana, a presso arterial tende a subir para manter um fluxo
sangneo adequado.

CLASSIFICAO
As leses cranioenceflicas podem ser classificadas de acordo com (ver tabela de
Classificao do TCE a seguir):
o mecanismo
a gravidade
a morfologia.

46

CLASSIFICAO DO TCE
Fechado
MECANISMO
Penetrante

GRAVIDADE

Alta velocidade (coliso de veculos automotores)


Baixa velocidade (quedas e agresses)
Ferimentos por arma de fogo
Outras leses penetrantes

Leve

ECG 14-15

Moderada

ECG 9-13

Grave

ECG 3-8
linear x estrelada
de calota

com ou sem afundamento


exposta ou fechada

Fraturas de crnio

com ou sem perda de LCR


basilares

com ou sem paralisia do VII


nervo

MORFOLOGIA

epidural
focais

subdural

Leses

intracerebral

Intracranianas

concusso leve
difusas

concusso clssica
leso axonal difusa

Clinicamente, a escala de coma de Glasgow usada para quantificar achados


neurolgicos encontrados em pacientes que sofreram TCE, e tambm possibilita
uma uniformizao da descrio desses achados. Baseia-se na descrio da
abertura ocular, melhor resposta motora e na resposta verbal.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

ABERTURA OCULAR

RESPOSTA MOTORA

Espontneo

Estmulo verbal

Estmulo doloroso

Sem resposta

Obedece comandos

Localiza a dor

47

RESPOSTA VERBAL

Flexo normal (retirada)

Flexo anormal (decorticao)

Extenso (descerebrao)

Sem resposta (flacidez)

Orientado

Confuso

Palavras inapropriadas

Sons incompreensveis

Sem resposta

Fraturas de Crnio
Para que ocorra uma fratura de crnio, muita energia foi dispendida no trauma e,
por este motivo, elas nunca devem ser subestimadas. A possibilidade de
ocorrncia de um hematoma intracraniano aumenta em 400 vezes nos pacientes
conscientes em fraturas lineares e em 20 vezes nos pacientes comatosos (pois
nestes o risco j bem elevado). As fraturas de crnio podem ser lineares ou
estreladas, abertas ou fechadas. Via de regra, o tratamento cirrgico indicado
para fraturas com afundamento maior que a sua espessura.
Em alguns casos, pode-se observar certos sinais caractersticos que ocorrem em
determinadas fraturas, como nas de base de crnio: equimose periorbital (olhos
de guaxinim), equimose retroauricular (sinal de Battle), fstula liqurica (rinorria
ou otorria) e paralisia do VII nervo craniano.

Hematomas Epidurais

Estes hematomas esto localizados entre a dura-mter e a calota e ocorrem,


geralmente, pela ruptura da artria menngea mdia, apresentando uma forma
biconvexa tomografia (ver figura a seguir). So leses infreqentes, mas
quando ocorrem atingem principalmente a regio temporal ou tmporo-parietal,
com excelentes resultados se tratados precocemente. O sinal clssico o
intervalo lcido, em que o paciente est consciente aps o trauma e ento seu
estado deteriora abruptamente.

48

Hematomas Subdurais

Estes hematomas esto localizados no espao entre a dura-mter e a aracnide e


ocorrem, geralmente, pela ruptura de veias que drenam a superfcie cerebral para
os seios venosos. So mais freqentes que os anteriores, porm de pior
prognstico (pois comprometem maior rea cerebral) e tomografia aparecem
como uma imagem cncavo-convexa (ver figura a seguir). Apresentam alta taxa
de mortalidade, necessitando de tratamento precoce e agressivo.

Contuses e Hematomas Intracerebrais

As contuses cerebrais so comuns, acometem principalmente os lobos frontal e


temporal, e geralmente acompanham os hematomas subdurais. A diferenciao
entre contuses e hematomas intracerebrais ainda no est clara, mas as

49

primeiras podem expandir e coalescer em horas ou dias para formar um


hematoma.

Leses Difusas

Estas leses decorrem de foras crescentes de acelerao-desacelerao e no


so visualizadas na tomografia.
Na concusso leve o paciente possui um certo grau de disfuno neurolgica
porm sem perder a conscincia. Esta leso totalmente reversvel e no leva a
nenhuma seqela grave.
Na concusso clssica o paciente perde a conscincia, porm transitria e
reversivelmente (at 6 horas). Certas alteraes neurolgicas podem permanecer
aps o trauma, levando sndrome ps-concusso (problemas de memria,
tontura, nusea, anosmia e depresso).
Na leso axonal difusa o paciente permanece em coma por um perodo
prolongado aps o trauma, podendo apresentar posturas de decorticao ou at
descerebrao.

Quando

sobrevivem,

tornam-se

gravemente

incapazes,

geralmente com disfuno autonmica. tomografia no h leses de massa


visveis.

QUADRO CLNICO

Os

pacientes que sofrem traumas cranioenceflicos graves geralmente

apresentam cefalia, vmitos em jato, amnsia dos eventos prximos ao trauma e


sonolncia ou rebaixamento do nvel de conscincia. Nos casos em que h leso
de massa no interior da calota, a presso intracraniana pode aumentar, levando
hipertenso intracraniana, e este aumento da presso pode levar a herniaes de
estruturas do encfalo, como por exemplo do uncus. A clnica clssica da
Sndrome de herniao da tenda do cerebelo inclui dilatao da pupila ipsilateral
(anisocoria e midrase) e hemiplegia contralateral.
Nos casos de trauma mais leves, o paciente pode apresentar qualquer um destes
sintomas (ou at se encontrar assintomtico), e estes podem aparecer at vrias
horas aps o trauma.

50

CONDUTA

A conduta inicial ideal seria fazer uma avaliao neurolgica (pupilas, reflexos
culo-ceflico e culo-vestibular) e realizar uma tomografia para todo paciente
com histria de TCE. Porm , como isto no possvel nos nossos hospitais, os
pacientes com Glasgow de 15 ou 14, assintomticos podem ser apenas mantidos
em observao no hospital por 12-24horas. Pacientes com Glasgow de 13 ou
menos devem realizar tomografia (desvios reais da linha mdia de 5mm ou mais
geralmente indicam necessidade de interveno cirrgica).

Pupilas e sua interpretao


Tamanho

Resp. Luz

Interpretao

Dilatada unilateral

Lenta ou ausente

Compresso

III

par,

por

herniao

tentorial
Dilatada bilateral

Lenta ou ausente

Perfuso cerebral inadequada, paralisia


bilateral III par

Dilatada

Reao Cruzada

Leso nervo ptico

Difcil

Drogas/encefalopatia

determinao

ponte

Preservada

Leso do simptico

uni/bilateral
Miose bilateral

Miose unilateral

metab/leses

A radiografia de crnio est indicada apenas para traumas penetrantes ou quando


a tomografia no est disponvel, e os seguintes sinais devem ser pesquisados:
fraturas lineares, posicionamento da glndula pineal na linha mdia, nveis
hidroareos nos seios, pneumoencfalo, fraturas de face e corpos estranhos.
Nos casos de TCE graves, a prioridade o ABC: as vias areas devem sempre
se asseguradas (pacientes com Glasgow menor que 8 devem ser intubados
PRECOCEMENTE); e em casos de hipotenso todos os compartimentos devem
ser pesquisados pois a leso cerebral raramente produz choque por si s em
adultos.

51

MANEJO CLNICO

O tratamento clnico do TCE inclui:


o uso de substncias intravenosas para manter a volemia do paciente (porm no
devem ser utilizadas substncias hipotnicas ou que contm glicose);
Uso de analgsicos, de preferncia no narcticos;
hiperventilao para reduzir a presso intracraniana, devido vasoconstrio (a
pCO2 deve ser mantida a 30 mmHg, e por tempo limitado para evitar isquemia);
Manitol, um diurtico osmtico tambm utilizado para reduzir a presso
intracraniana (1 g/Kg, de uma soluo a 20%);
furosemida associado ao manitol (0,3-0,5 mg/Kg), entre outros;
Esterides no mostram benefcio no tratamento;
Barbitricos, para reduo de PIC refratria, com a ressalva de seu uso em
pacientes hipotensos.
Diazepam e Lorazepam, na presena de convulses agudas. Cerca de
15% dos doentes com TCE grave e 5% de todos os doentes com TCE fechado
apresentaro convulses ps trauma, principalmente se apresentarem convulses
na 1 semana ps trauma, hematoma intracraniano e fratura com afundamento de
crnio.

MANEJO CIRRGICO

Leses de couro cabeludo


So importantes a retirada dos cabelos e a limpeza adequada da ferida
antes de se proceder com seu tratamento, j que as causas mais comuns de
infeco de feridas de couro cabeludo so a limpeza e desbridamento
inadequados. As perdas sangneas podem ser abundantes, e deve-se atentar
para o doente chocado, onde a leso do couro cabeludo raramente a
responsvel pelo choque.

Sangramentos devem ser controlados por presso

direta sobre a rea, ligadura e cauterizao dos vasos. A inspeo deve ser
cuidadosa, na busca de fraturas, corpos estranhos e de lquor, que indica uma
ruptura de dura - mter. Colees subgaleais devem ser examinadas para a
excluso de fratura de crnio, tanto clinicamente quanto radiologicamente.

52

Fraturas com afundamento de crnio e leses intracranianas de massa


Fraturas com afundamento de crnio devem ser, via de regra, reduzidas se
seu afundamento for maior que a espessura da calota craniana local. Fraturas
menores muitas vezes exigem apenas sutura do couro cabeludo, quando a leso
presente. A tomografia til para excluir outras leses, como contuses ou
hematomas intracranianos. As leses de massa muitas vezes exigem trepanao
e tratamento adequado por um neurocirurgio.

53

11. TRAUMA RAQUIMEDULAR

INTRODUO
O trauma raquimedular ocorre em cerca de 15-20% dos traumas de coluna
vertebral. mais comum em adultos jovens (15 a 40 anos) e predomina em
homens. Em relao localizao anatmica, aproximadamente 55% ocorrem em
coluna cervical, 15% na coluna torcica, 15% na transio traco-lombar e 15%
na regio lombossacra, porm uma grande quantidade de pacientes apresenta
mais de uma leso de coluna vertebral, no contguas primeira.
As causas mais comuns de traumas em coluna vertebral so: acidentes
automobilsticos (45% dos casos), seguidos de quedas de altura, acidentes
esportivos e violncia interpessoal, entre outras causas.
Diante de casos de leses em coluna vertebral, importante a um bom
treinamento da equipe que presta atendimento vtima, j que a inadequada
imobilizao e uma mobilizao excessiva do paciente podem provocar ou
agravar as leses do paciente, tornando o prognstico ainda pior. Embora leses
em coluna vertebral provoquem certo impacto, importante lembrar que, desde
que a coluna do paciente esteja devidamente protegida, o exame vertebral e a
excluso de traumas coluna podem ser postergados sem riscos, principalmente
naqueles pacientes que apresentem alguma instabilidade sistmica.
ANATOMIA
A coluna vertebral de um adulto formada tipicamente por 33 vrtebras dispostas
em cinco regies: 7 cervicais, 12 torcicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccgeas.
As vrtebras so separadas pelos discos intervertebrais fibrocartilaginosos e
fixadas entre si por ligamentos longitudinais.
Embora as vrtebras apresentem variaes de tamanho e formato, a estrutura
bsica semelhante, sendo constitudas por um corpo vertebral, um arco
vertebral e sete processos (um processo espinhoso, dois processos transversos e
quatro processos articulares). O corpo vertebral situa-se anteriormente e possui
um formato grosseiramente cilndrico, sendo responsvel pela resistncia da
coluna vertebral e pela sustentao do peso que cada vrtebra suporta. O arco
posterior uma ponte ssea que se prende de ambos os lados do corpo
vertebral, formando um anel, o forame vertebral. A sucesso dos forames
vertebrais na coluna forma o canal vertebral, onde ficam alojadas a medula e as
54

razes dos nervos espinhais, alm das meninges, de gordura e dos vasos. O arco
posterior formado tambm pelos

pedculos e lminas, e apresenta

proeminncias sseas, onde se inserem os msculos e ligamentos.


A medula espinhal origina-se na extremidade caudal da medula oblonga ao nvel
do forame magno e extende-se, no adulto, at o nvel de L2. A partir de L2, situase a cauda equina, que mais resistente ao trauma. A medula apresenta duas
reas mais alargadas, de onde saem as fibras nervosas responsveis pela
inervao dos membros, a intumescncia cervical, que extende-se dos
segmentos C4 at T1 e a intumescncia lombossacral, que extende-se de T11 a
L1. Trinta e um pares de nervos espinhais originam-se da medula espinhal (08
cervicais, 12 torcicos, 05 lombares, 05 sacrais e 01 coccgeo). O primeiro par de
nervos espinhais emerge entre o occipital e o atlas (C1), de modo que na coluna
cervical, o nervo emerge cranialmente, junto a sua vrtebra correspondente.
Somente a partir do primeiro segmento torcico, o nervo espinhal emerge caudal
sua vrtebra correspondente. Cada raiz nervosa recebe informaes sensitivas
de reas da pele denominadas de dermtomos e, similarmente, cada raiz nervosa
inerva um grupo de msculos denominados de mitomos.
A medula espinhal um grande condutor de impulsos nervosos sensitivos e
motores entre o crebro e as demais regies do corpo. A medula espinhal possui
tratos orientados longitudinalmente (substncia branca) circundando reas
centrais (substncia cinzenta) onde a maioria dos corpos celulares dos neurnios
espinhais est localizada. A avaliao clnica s possvel nos tratos crticoespinhal, que se situa pstero-lateralmente e controla a fora motora ipsi-lateral;
espinotalmico, situado ntero-lateralmente e responsvel pela sensao trmica
e dolorosa contralateral e trato posterior, responsvel pela propriocepo,
sensibilidade vibrao e estmulos tteis ipsi-laterais.
CLASSIFICAO
Diante de um trauma em coluna, as leses neurolgicas podem ser primrias, que
acontecem no momento da leso e podem ter quatro mecanismos bsicos
(contuso, compresso, estiramento e lacerao) ou secundrias, que so
resultantes de processos reacionais como isquemia e edema e geralmente ocorre
no ambiente hospitalar.
Nvel

55

A determinao do nvel neurolgico da leso feito atravs da determinao do


nvel mais caudal que apresenta funes sensitivas e motoras bilateralmente
normais, avaliados atravs dos dermtomos e mitomos. Leses dos primeiros
oito segmentos cervicais da medula resultam em quadriplegia, enquanto leses
abaixo de T1 causam paraplegia.
Alm disso, importante lembrar que dficits neurolgicos secundrios leso
esqueltica ao nvel ou acima de T10 relacionam-se somente com leses
medulares; entre T10 e L1, o dficit neurolgico causado por leso na medula e
nas razes nervosas e, como a medula termina em L1, abaixo deste nvel o dficit
neurolgico relaciona-se unicamente com leso das razes.
Gravidade do dficit neurolgico
A classificao entre leso completa ou incompleta exige avaliao clnica
dos tratos da medula. Qualquer funo motora ou sensitiva preservada abaixo do
nvel da leso indica presena de leso incompleta e, consequentemente, melhor
prognstico. A leso incompleta pode se manifestar atravs de qualquer tipo de
sensibilidade (incluindo a percepo de posio espacial) e qualquer movimento
voluntrio nas extremidades inferiores ou atravs da presena de reflexos como
sensibilidade perianal, contrao voluntria do esfncter anal ou flexo voluntria
do hlux.
Morfologia
As leses traumticas de medula podem ser fraturas, fraturas-luxaes, leses
medulares sem anormalidades radiolgicas ou leses penetrantes. Cada um
desses tipos pode ser classificado ainda como estvel ou instvel. Porm como a
definio de estabilidade encontra discordncias mesmo entre os especialistas,
durante o atendimento inicial de pacientes com evidncias radiolgicas de leso
em coluna vertebral e de pacientes com dficits neurolgicos, a leso deve
sempre ser tratada como instvel e o paciente deve ser adequadamente
imobilizado at ser avaliado por um especialista.
Sndromes Medulares
Leses medulares completas implicam uma difcil recuperao posterior. J
leses incompletas tm prognstico favorvel e se manifestam basicamente em 3
tipos de sndromes medulares.
Sndrome centromedular

56

A sndrome centromedular a leso medular incompleta mais comum, e


caracteriza-se pela perda de fora muscular e sensibilidade mais acentuada em
membros superiores (principalmente em mos), se comparados aos membros
inferiores. Geralmente, esse tipo de leso ocorre por hiperextenso em pacientes
que j apresentem certa estenose no canal medular cervical.
O prognstico desse tipo de leso bom na maioria dos casos e a
recuperao da fora muscular inicia-se pelos msculos dos membros inferiores,
terminando nas mos
Sndrome medular anterior
Geralmente causada por retropulso do disco ou de fragmentos do corpo
vertebral par o interior do canal vertebral, comprimindo a medula e impedindo a
circulao medular anterior. O paciente apresenta-se com para ou tetraplegia,
com dficit na sensibilidade dolorosa e trmica, porm com sensibilidade ttil,
proprioceptiva e vibratria preservadas em graus variveis. O prognstico bom
apenas quando a recuperao evidente e progressiva nas primeiras 24 horas.
Sndrome de Brown-Sequard (hemisseco medular)
A Sndrome de Brown-Sequard raramente encontrada. A hemisseco da
medula espinhal pode ocorrer devido fraturas laminares ou pediculares
unilaterais, leses rotacionais decorrentes de subluxaes ou ao mecanismo
mais comum desse tipo de leso, o trauma penetrante por arma branca. A
Sndrome de Brown-Sequard cursa com comprometimento motor e da
propriocepo ipsilateral, concomitantes perda de sensibilidade dolorosa e
trmica contralateral leso.
CHOQUE MEDULAR E CHOQUE NEUROGNICO
O choque neurognico decorrente da leso das vias descendentes do sistema
simptico da medula espinhal. Esta leso provoca a perda do tnus vasomotor,
implicando em uma vasodilatao dos vasos viscerais e das extremidades
inferiores e uma consequente hipotenso. Alm da perda do tnus vasomotor,
este tipo de leso causa tambm perda da inervao simptica do corao. Como
resultado, ocorre ausncia de taquicardia como resposta hipovolemia e at
mesmo bradicardia. Desta maneira, a presso arterial no costuma responder
infuso de lquidos e, a grande reposio volmica na tentativa de normalizar a
presso pode causar sobrecarga hdrica e edema agudo de pulmo. A
normalizao da presso arterial deve ser feito com reposio moderada de
57

volume seguida de uso cauteloso de vasopressores. O uso de atropina pode


corrigir uma bradicardia que cause repercusses hemodinmicas significativas.
J o choque medular refere-se flacidez e perda de reflexos aps leso
medular. A leso provoca uma reao em que a medula parece sem funo,
mesmo que esteja ntegra. A durao deste estado varivel, porm, na maioria
das vezes, dura de 24 a 48 horas.
TIPOS ESPECFICOS DE LESO EM COLUNA
Luxao atlanto-occipital
uma leso pouco comum, resultante de movimentos acentuados de
flexo e extenso. A maioria dos pacientes morre por destruio do tronco
cerebral e apneia e, os que sobrevivem, apresentam leses neurolgicas
extremamente graves, ficando com tetraplegia e dependncia de ventilador.
Fratura do atlas (C1)
So fraturas instveis e, nos pacientes que sobrevivem at a chegada ao hospital,
normalmente no h leso de medula. A leso mais comum de C1 a exploso
da vrtebra por sobrecarga axial (queda, batendo cabea em posio neutra ou
queda de objeto pesado sobre a cabea). O tratamento deve ser feito com colar
cervical desde o primeiro atendimento.
Subluxao por rotao em C1
Mais comum em crianas, apresenta-se em traumas de pequeno e grande
porte, aps infeces de vias areas superiores ou acompanhando a artrite
reumatoide. A apresentao clnica a rotao persistente da cabea.
Fraturas do xis (C2)
Por ser a maior vrtebra cervical e ter formato peculiar, suscetvel a
vrias fraturas, contabilizando 18% de todas as fraturas cervicais. Cerca de 60%
das fraturas de C2 acometem o processo odontoide.
Fraturas dos elementos posteriores de C2
A fratura que compromete tipicamente os elementos posteriores de C2
chamada de fratura do enforcado. Esse tipo de fratura decorrente de leses na
parte interarticular por extenso e pacientes com este tipo de fratura devem ser
submetidos imobilizao externa at que seja avaliado por um especialista
Fraturas e luxaes (de C3 at C7)
Os padres mais comuns de leses neste segmento so as fraturas de
corpos vertebrais e as fraturas de lminas, processos espinhosos e pedculos. Em
58

adultos, o local mais frequente de fraturas de coluna cervical C5 e o nvel mais


comum de subluxao entre C5 e C6.

Fraturas de coluna torcica (T1-T10)


As fraturas de coluna torcica podem ser divididas em quatro grandes
categorias: as leses em cunha por compresso anterior, as leses por exploso
do corpo vertebral, as fraturas de Chance e as fraturas luxaes.
As leses em cunha por compresso anterior ocorrem por sobrecarga axial
associadas flexo e, pela rigidez da caixa torcica, geralmente so estveis. As
fraturas por exploso de corpo vertebral so causadas por uma forte compresso
vertical axial. As fraturas de Chance so leses transversas no corpo vertebral e
geralmente acontecem em acidentes automobilsticos em que o paciente
contido apenas pelo cinto de segurana abdominal. Nestes casos, a associao
com leses viscerais e retroperitoneais comum. As fraturas luxaes so raras
na coluna torcica e lombar, porm, quando ocorrem, so decorrentes de traumas
de grande impacto e que, esto associados a leses medulares completas.
Excluindo as leses em cunha, as outras fraturas de vrtebras torcicas so
extremamente instveis e geralmente necessitam de fixao interna.
Fraturas de juno traco-lombar (T11-L1)
Fraturas neste nvel costumam ser resultado de hiperflexo e rotao
aguda combinadas e, na maioria das vezes, so instveis. Estas fraturas
acontecem particularmente em pacientes que sofrem quedas de altura e em
pacientes vtimas de acidentes automobilsticos com o uso de cinto de segurana.
Como a medula espinhal termina no cone medular aproximadamente ao nvel de
L1, uma leso medular a este nvel geralmente provoca disfuno vesical

intestinal e reduo sensitiva e motora nos membros inferiores. Pacientes com


este tipo de fratura tambm so muito vulnerveis a movimentos de rotao, por
isso, qualquer mobilizao do paciente deve ser feita com grande cuidado, a fim
de evitar a piora das leses.
Fraturas lombares
Os achados radiolgicos e neurolgicos neste tipo de fratura so
semelhantes aos encontrados em traumas nas regies torcica e traco-lombar,
porm a possibilidade de leso medular menor, j que uma eventual leso
neurolgica acometeria apenas a cauda equina.
59

Leses penetrantes
As leses penetrantes em coluna vertebral so ferimentos por arma branca
ou por arma de fogo. Nestes casos importante determinar o trajeto do projtil ou
da arma branca e, quando estes passam pelo canal vertebral, geralmente a leso
neurolgica completa. importante lembrar que, no caso da arma de fogo,
leses completas podem ocorrer mesmo quando o projtil no passa pelo canal
vertebral. Isto ocorre pela transferncia de energia, em leses prximas medula.
AVALIAO RADIOLGICA
Coluna Cervical
O exame radiogrfico de coluna cervical poder ser dispensado aps exame
clnico minucioso e realizado por profissional habilitado, apenas se o paciente se
encontrar acordado, alerta, sbrio, neurologicamente normal, sem queixas de dor
em cervical e que tenha idade suficiente para descrever seus sintomas. Por outro
lado, radiografias da coluna cervical esto indicadas em todos os pacientes
traumatizados, com dor em linha mdia do pescoo, sensibilidade palpao da
regio cervical, dficits neurolgicos que se referem coluna cervical ou
pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia e intoxicados.
Quando indicadas, as radiografias devem ser realizadas nas incidncias em perfil
e ntero-posterior. A incidncia transoral pode ser feita, nas suspeitas de leses
cervicais altas, para melhor visualizao do processo odontoide. Na incidncia em
perfil, devem ser visualizadas a base do crnio, todas as vrtebras cervicais e a
primeira vrtebra torcica. Caso no se consiga ver todas as vrtebras cervicais,
faz-se necessrio a realizao da radiografia em posio de nadador para melhor
visualizao. Caso haja dvida depois destes exames serem avaliados por um
profissional experiente, uma tomografia computadorizada pode ser pedida. A
associao de radiografia e tomografia, quando corretamente interpretadas,
representa uma sensibilidade de 97% para fraturas de vrtebras cervicais.

importante lembrar de realizar radiografias de toda a coluna cervical do


doente que tenha fratura em vrtebras cervicais e dos doentes que se encontram
em coma, j que aproximadamente 10% dos pacientes com leso em coluna
cervical tm uma segunda leso no contgua primeira.
Em casos de pacientes com dficits neurolgicos, a realizao de uma
ressonncia magntica pode evidenciar leses por compresso da medula
60

espinhal, como hematomas, hrnia traumtica de disco, contuses ou rupturas


medulares, entre outros achados. Porm, em pacientes hemodinamicamente
instveis, sua realizao difcil. Nestes casos, a ressonncia poder ser
substituda pela mielografia por tomografia computadorizada.
Coluna torcica e lombar
As indicaes para radiografias da coluna torcica e lombar so
basicamente as mesmas que de coluna cervical. Porm, em traumas de coluna
torcica e lombar, a utilizao da tomografia particularmente til para detectar
fraturas dos elementos posteriores e a reconstruo sagital das imagens de
tomografia podem ser necessrias para diagnosticar fraturas de forma adequada.
Em pacientes traumatizados, deve-se realizar inspeo e palpao da
coluna do paciente (se o paciente estiver imobilizado em prancha longa
imprescindvel que o paciente seja rodado em bloco, com o maior cuidado
possvel). Caso no haja sensibilidade palpao ou equimoses sobre os
processos

espinhosos

se

paciente

se

encontrar

alerta,

sbrio,

neurologicamente normal e sem dor ou sensibilidade em regio de coluna torcica


e lombar, os exames radiolgicos podem ser dispensados.
PROGNSTICO
O prognstico do paciente com leso medular varivel e depende de
vrios fatores, porm, alguns achados no exame fsico podem indicar um melhor
ou pior prognstico: a presena de movimento voluntrio ou sensibilidade
perianal consistem em sinais de bom prognstico. Um pior prognstico est
relacionado com a presena de priapismo, presena do Sinal de Babinski,
ausncia de motricidade distal e presena dos reflexos bulbocavernoso e
superficial anal.
CONDUTA
Imobilizao
Sempre que se suspeite de uma leso em coluna, o doente deve ser
imobilizado desde acima at abaixo do local suspeito, at que a presena de
fraturas seja descartada por exame radiolgico. Para garantir uma imobilizao
adequada, o doente deve ser mantido em posio neutra (supina), sem rotaes
ou arqueamentos da coluna. Quando existirem deformidades evidentes, no se
deve tentar corrigi-las.

61

A imobilizao apenas com colar cervical no garante a estabilidade


completa da coluna cervical. Para isso, alm do colar, deve-se utilizar uma
prancha longa e imobilizadores de cabea at que o paciente seja transportado
para um local que tenha recursos para o tratamento. A via area torna-se
preocupao em leses de medula e a intubao precoce pode ser necessria.
Assim que chegar sala de emergncia, os exames radiolgicos devem
ser feitos de tal forma que o paciente seja retirado o mais precocemente possvel
da prancha longa, para evitar lceras de decbito.
Na avaliao secundria, a palpao da regio dorsal exige que o paciente
seja rolado em bloco. Para isso, so necessrias vrias pessoas, a fim de que o
alinhamento anatmico neutro da coluna vertebral seja mantido, evitando-se
assim novas leses ou o agravamento de leses prvias.
Infuso de lquidos endovenosos
Em doentes com suspeita de leso de coluna, administram-se lquidos da
mesma forma que se faz durante a reanimao de qualquer doente
politraumatizado. Porm, caso no se suspeite ou no se detecte hemorragia
ativa, a hipotenso persistente aps a reposio de 2 litros de lquido, associada
bradicardia deve ser encarada como resultante de choque neurognico. Quando a
presso arterial no melhora aps infuso de lquidos, pode estar indicado o uso
criterioso de drogas vasoativas, como a dopamina ou a noradrenalina. preciso
cuidado na reposio volmica em pacientes com choque neurognico, devido ao
risco de edema pulmonar. Nestes pacientes, uma sonda vesical deve ser
passada, para monitorar o dbito urinrio e evitar a distenso vesical.
Medicao
O tratamento do trauma raquimedular deve ser de urgncia. At algum
tempo atrs, a administrao de glicocorticoides em altas doses era feita em
pacientes que haviam sofrido trauma raquimedular h menos de 8 horas (com
exceo de gestantes, menores de 12 anos e ferimentos por arma de fogo) e
continuava por at 24-48 horas aps o trauma. Porm, hoje em dia, esta conduta
controversa. A ltima reviso do ATLS (8th Edition Compendium of Changes)
diz que No h evidncia suficiente para apoiar o uso rotineiro de esterides em
leso da medula espinhal no presente momento. Porm, alguns estudos recentes
concluram que o uso de metilprednisolona est associado a uma melhora motora
dos pacientes vtimas de trauma raquimedular.
62

12. TRAUMA ORTOPDICO


SEMIOLOGIA ORTOPDICA

Anamnese
Na anamnese, devem constar observaes especficas a respeito do mecanismo
do trauma e do evento propriamente dito, levando em conta a hora e o local do
acidente. So de extrema importncia as foras envolvidas na leso traumtica
(isto , se houve hiperflexo, inverso, etc). Eventos ou foras traumticas
incomuns, alm de possveis fontes de contaminao (no caso de acidentes no
campo, por exemplo) devem ser mencionados. importante tambm pesquisar
histria de doenas anteriores, uso de medicamentos, e abuso de substncias
txicas.

Exame Fsico
Um exame fsico completo indispensvel. Nele devem ser includas a avaliao
do estado neurolgico e do estado circulatrio distalmente leso. O exame das
articulaes tambm importante, pois poder revelar instabilidade ligamentar.
Deve constar do seguinte:
Inspeo: em busca de deformidades, assimetrias, edema, equimoses, perda ou
soluo de continuidade na pele, cor e perfuso;
Palpao: buscar pontos dolorosos, crepitao, tumoraes, derrames; avaliar
temperatura, mobilidade;
Realizar testes musculares e manobras especficas peculiares a cada regio.
Palpar pulsos perifricos em busca de reduo de amplitude ou ausncia de
suprimento arterial;
Ausculta: pesquisando sopros indicativos de leses vasculares.

Radiolgico
Realizado sempre que h suspeita de fratura, luxaes ou presena de corpo
estranho, ou h necessidade de descartar tais hipteses diagnsticas.
Os membros devem ser imobilizados antes do exame, que consiste em
radiografias antero-posterior (AP) e perfil, e abrange articulaes acima e abaixo
da leso. Os achados clnicos iniciais, o estado hemodinmico do paciente e o

63

mecanismo do trauma so decisivos na indicao de radiografias, tendo em


mente que a radiografia deve ser realizada como parte do exame secundrio,
aps a estabilizao hemodinmica do doente. Em pacientes que esto
hemodinamicamente instveis, sem que tenha sido identificada outra fonte de
sangramento, deve ser feita precocemente um radiografia de pelve em AP.

FRATURAS

Quadro clnico

Por definio, fratura um leso na qual o tecido sseo rompido. A fratura de


estresse geralmente pequena e ocorre pela atuao contnua de foras contra o
osso.
As causas de fraturas mais comuns so:
quedas
choques contra objetos
exploses
outros (devemos lembrar da osteoporose, tumores sseos e doenas metablicas
que podem facilitar as fraturas).
O paciente apresenta um membro ou junta com:
deformidade ou descontinuidade
limitao de movimento
edema
dor intensa
palidez
falta de pulso
diminuio da temperatura
dor ao levantar peso
crepitaes.
Deve-se lembrar que, alm de provocar esses sintomas, uma fratura pode
apresentar sangramento intenso e levar um paciente a choque hipovolmico. Uma
fratura de fmur, por exemplo, pode sangrar 1500 ml. A pelve pode sangrar at
3000 ml. Portanto, importante observar o estado hemodinmico do paciente e
fazer a reposio necessria (ver Choque hemorrgico).
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As fraturas podem ser fechadas (quando no h ferida associada fratura), ou


expostas (ferida associada fratura), sendo a fratura exposta uma emergncia no
trauma ortopdico.
O diagnstico clnico e radiolgico. Deve-se examinar todos os contornos
sseos no RX, pois fraturas pequenas podem passar despercebidas. E sempre
lembrar de fazer a correlao do raio X com a clnica. Esta, sempre sendo
soberana.

Imobilizao
As leses das extremidades devem ser imobilizadas antes que seja
realizado qualquer tipo de transporte. Leses ou suspeitas de leses em coluna
tambm devem ser imobilizadas sem demora, at que seja realizado tratamento
ou exame complementar que elimine a suspeita.
Antes de realizar qualquer tipo de imobilizao, deve ser feito exame
neurovascular cuidadoso, o qual deve ser repetido regularmente at que seja
descartada a leso ou seja realizado tratamento.
Existem vrios tipos de dispositivos utilizados para imobilizao. Exemplos
deles so: talas de papelo, tbua rgida e colar cervical, alm de dispositivos de
trao.
Simplificadamente, podem ser utilizadas talas de papalo em qualquer
membro suspeito de leso; em membros inferiores e pelve, comumente so
utilizados dispositivos de trao, a qual deve ser aplicada distalmente ao membro;
em suspeitas de leses de coluna so utilizados tbua rgida e colar cervical.
Os dispositivos de imobilizao so de uso temporrio, at que seja
realizado o tratamento definitivo ou seja descartada a leso. Lembrar sempre que
o paciente que permanece por muito tempo sobre a tbua rgida tem srios ricos
de desenvolver lceras de decbito, devendo ser removido to logo seja possvel,
para uma superfcie acolchoada (maca).

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Tratamento
O tratamento das fraturas varia muito de caso a caso, dependendo da
classificao das fraturas, do local, do paciente e at mesmo das condies do
prprio hospital. Tambm, existe muita controvrsia no tratamento de algumas
fraturas em relao a um servio e outro.
De forma geral, o tratamento das fraturas feito em duas etapas: reduo e
fixao. A reduo quando se realinha o osso, a sua posio original, e ela pode
no ser necessria. A fixao o prprio nome j diz.
O tratamento das fraturas expostas sempre cirrgico, fazendo-se a reduo e a
fixao, utilizando-se placas, parafusos, e outros aparelhos.
J o tratamento das fraturas fechadas depende da situao. Se a fratura fechada
no tiver desvio, ento opta-se pelo tratamento conservador (uso de gesso). Se
houver desvio (varo, valgo, ventral ou dorsal), mas for aceitvel, tambm opta-se
pelo tratamento conservador. No entanto, se este desvio no for aceitvel, faz-se
a reduo incruenta e fixa-se cirurgicamente (fixador interno ou fixador externo).
Se no for possvel a reduo incruenta, ento realiza-se a reduo cirrgica.

LUXAES

Quadro Clnico
Como definida, a luxao um desalinhamento ou separao total das
superfcies articulares, de modo que a aposio entre elas perdida. Uma
subluxao, por sua vez, quando tais superfcies esto apenas parcialmente
deslocadas, conservando algum grau de contato das superfcies articulares. Tal
situao no pode ocorrer sem algum dano aos ligamentos protetores e cpsula
articular.
O trauma a causa mais comum de deslocamento ou luxao. As articulaes
mais afetadas so a do ombro, cotovelo, quadril, tornozelo, e as articulaes
interfalangeanas.
O paciente com luxao relata dor intensa na regio da articulao. H
impossibilidade de realizar os movimentos normais da articulao, ou, pelo
menos, resistncia s tentativas de movimentao. H perda da simetria.
Cada articulao possui caractersticas tpicas, mas de uma maneira geral, as
caractersticas clnicas so suficientemente claras para um diagnstico bvio.
66

O diagnstico final depende de exames radiolgicos, at para poder descartar


fraturas associadas.

Tratamento
O primeiro passo , sem dvida, descartar uma leso vascular ou nervosa, para
depois proceder reduo da luxao ou subluxao por manipulao incruenta.
Para tratar uma luxao, deve-se tratar a leso ligamentar associada. Em
certas ocasies, a cirurgia a mais adequada. Porm, mais seguro permitir a
cicatrizao espontnea. Tem-se observado que a funo normal recuperada
mais rapidamente quando o movimento do membro afetado estimulado desde o
incio, ou no mximo alguns dias aps o evento.

67

13. ATENDIMENTO AO QUEIMADO


INTRODUO

As queimaduras constituem causa importante de morbidade e mortalidade. A


observao dos princpios bsicos de reanimao inicial no trauma e a aplicao,
em tempo apropriado, de medidas emergenciais simples minimizam a morbidade
e a mortalidade destas leses.

MEDIDAS IMEDIATAS PARA SALVAR A VIDA DO DOENTE QUEIMADO

Via Area
Quando o doente admitido no hospital aps sofrer uma queimadura, o mdico
deve estar alerta para a possibilidade de envolvimento de via area, identificar os
sinais de desconforto respiratrio e iniciar as medidas de suporte. Os indicadores
clnicos de leso por inalao incluem:
Queimaduras faciais
Chamuscamento dos clios e das vibrissas nasais
Depsitos de carbono e alteraes inflamatrias agudas na orofaringe
Escarro carbonado
Histria de confuso mental e/ou confinamento no local do incndio
Histria de exploso com queimaduras da cabea e do tronco
Nveis sangneos de carboxihemoglobina maiores que 10% se o doente foi
envolvido em um incndio
A presena de qualquer um destes achados sugere leso inalatria aguda.
Sempre que exista uma leso por inalao, est indicada a transferncia para um
centro de queimados. Se o tempo de transporte prolongado, a intubao deve
sempre ser realizada antes do transporte, para proteger as vias areas. A
presena de estridor indicao imediata para a intubao.

nterrupo do Processo de Queimadura


Toda roupa deve ser removida, ps qumicos secos devem ser retirados da
ferida que deve ser enxaguada com gua.

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Acesso Venoso
Qualquer doente com queimaduras que acometem mais de 20% da
superfcie corprea necessitam de reposio volmica. Para tanto, deve-se
estabelecer imediatamente acesso venoso de grande calibre (abocat 14)
introduzido em veia perifrica e iniciar a infuso com Ringer-lactato. Se a
extenso da queimadura no permitir a introduo do cateter atravs de pele
ntegra, no se deve titubear em coloc-lo atravs da pele queimada.

AVALIAO DO DOENTE QUEIMADO


Histria
Objetiva determinar leses associadas, mecanismo do trauma, doenas
pr existentes, alergias, peso e imunizaes.

rea de Superfcie Corprea


A frmula mais usada para se calcular a extenso da leso a chamada regra
dos nove, que divide as diversas partes do corpo em mltiplos de nove, como
observado na figura seguinte
Outra regra utilizada no atendimento de urgncia a regra da palma da mo,
pois a palma da mo (metacarpo) do paciente, corresponde a cerca de 1% do seu
revestimento cutneo.

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Profundidade da Queimadura
A profundidade da queimadura importante para avaliar sua gravidade, para
planejar o tratamento da ferida e para prever os resultados funcionais e
cosmticos finais.

Exemplo: queimaduras solares.


Queimaduras de primeiro grau

Eritema, dor e ausncia de bolhas.


No determinam risco de vida e, geralmente, no
necessitam de reposio endovenosa de fluidos.
Aparncia vermelha ou mosqueada, presena de

Queimaduras de segundo grau


ou de espessura parcial

edema e bolhas.
Superfcie pode ter aspecto lacrimejante ou
mida e hipersensvel (dor intensa at mesmo a
correntes de ar).
Geralmente escuras e com aparncia de couro.
A pele tambm pode se apresentar translcida,

Queimaduras de terceiro grau


ou de espessura total

esbranquiada ou mosqueada, com aspecto de


cera.
A superfcie pode ser vermelha e no mudar de
cor compresso local.
A superfcie indolor e geralmente seca.

Estabilizao do Doente Queimado

A. Via Area
Leses trmicas de faringe podem produzir um edema acentuado de via
area superior e importante que a permeabilidade da via area seja garantida
precocemente. As manifestaes clnicas da leso por inalao podem ser sutis e
freqentemente no aparecem nas primeiras 24 horas.

B. Respirao
Sempre considere a possvel ocorrncia de exposio ao monxido de carbono
(CO) em doentes queimados em ambientes fechados. O diagnstico da
70

intoxicao por CO feito primariamente pela histria de exposio. Doentes com


nveis de CO inferiores a 20% no costumam apresentar sinais e sintomas. Nveis
mais elevados de CO podem resultar em:
cefalia e nuseas (20 a 30%)
confuso (30 a 40%)
coma (40 a 50%)
morte (maior que 60%)
Os doentes com suspeita de exposio ao CO devem receber desde o incio
oxignio em alto fluxo, atravs de uma mscara unidirecional, sem recirculao. O
tratamento inicial da leso por inalao pode exigir a intubao endotraqueal e a
ventilao mecnica.

Nestes pacientes torna-se obrigatrio medir os valores

inicias de carboxihemoglobina e administrar oxignio a 100%.

C. Volume Sangneo Circulante


A medida da PA costuma ser difcil, pode no ser confivel. A
monitorizaro horria do dbito urinrio uma forma confivel de avaliao do
volume sangneo circulante, na ausncia de diurese osmtica (como por
exemplo, glicosria). Portanto, obrigatrio proceder a sondagem vesical. Uma
regra simples infundir volume em velocidade suficiente para manter uma diurese
de:

Crianas de 30kg ou 1,0 ml/kg/h


menos
Adultos

30 a 50 ml/h

O doente queimado necessita de 2 a 4 ml de Ringer-lactato por kg de peso


corpreo por porcentagem de superfcie com queimaduras de segundo e terceiro
graus, nas primeiras 24 horas, para manter um volume sangneo circulante
adequado e produzir um dbito urinrio satisfatrio. O volume de lquido estimado
ento oferecido da seguinte maneira: metade do volume total estimado
administrado nas primeiras 8 horas aps a queimadura e a outra metade nas 16
horas seguintes.

71

OBS: Lembrar que o esquema de reposio leva em conta o tempo decorrido


desde a LESO, e no no momento de incio da reposio.

Exames Bsicos para Doentes com Queimaduras Importantes

Sangue
Hemograma
Tipagem e provas cruzadas
Carboxihemoglobina
Glicemia
Eletrlitos
Teste para gravidez (toda mulher em idade frtil)
Gasometria arterial

Radiografias
Raio-X de trax
Outras radiografias podem ser indicadas para avaliar leses associadas

CONDUTA
Queimaduras Circunferenciais em Extremidades Manuteno da Circulao
Perifrica
Remover todas as jias
Avaliar circulao distal: cianose, enchimento capilar, sinais progressivos de
comprometimento neurolgico (parestesia)
A necessidade de escarotomia ou fasciotomia deve ser sempre previamente
discutida com um cirurgio.

Sondagem Nasogstrica
A sonda nasogstrica deve ser colocada e mantida em suco se o doente
apresentar nusea, vmitos, distenso abdominal, ou se a queimadura envolver
mais de 20% da superfcie corporal.

72

Narcticos, Analgsicos e Sedativos


O grande queimado pode estar ansioso e agitado devido hipoxemia ou
hipovolemia mais do que dor. Assim, ele responde melhor ao oxignio ou
administrao de lquidos, do que ao uso de analgsicos, narcticos ou sedativos
que podem mascarar os sinais de hipoxemia ou hipovolemia. Devem ser
administrados sempre em baixas doses, EV.

Cuidados com a Ferida


A cobertura de queimaduras de segundo grau com um pano limpo impede
o contato com a corrente de ar e alivia a dor. No se deve romper bolhas ou
aplicar antisspticos. A aplicao de compressas frias pode ocasionar hipotermia.
No use gua fria em doentes com queimaduras extensas.

Antibiticos
Antibiticos profilticos no esto indicados na fase inicial logo aps a
queimadura. Devem ser reservados para o tratamento das infeces.

Cuidados com Queimaduras Especiais

A. Queimaduras Qumicas
Pode resultar da exposio a cidos, lcalis, ou derivados do petrleo. As
queimaduras por lcalis so geralmente mais srias do que as queimaduras por
cidos pois os lcalis penetram mais profundamente.
Deve-se remover imediatamente o produto qumico com grande quantidade
de gua, usando uma ducha ou mangueira se disponveis, por no mnimo, 20 a 30
minutos. Agentes neutralizantes no tm vantagem sobre a lavagem com gua,
pois a reao com estes produtos, por si s, produz calor e causa maior leso
tecidual.

B. Queimaduras Eltricas
Freqentemente so mais graves do que aparentam inspeo externa,
pois a pele pode mostrar-se aparentemente normal, e ao mesmo tempo haver
necrose muscular profunda. A rabdomilise provoca liberao de mioglobina que
pode causar insuficincia renal aguda.
73

O atendimento imediato do doente com queimadura eltrica, alm do


exame primrio, inclui monitorizao eletrocardiogrfica e sondagem de demora
na bexiga.

CRITRIOS PARA TRANSFERNCIA

Pelo fato do Pronto-Socorro do Hospital do Trabalhador no ser um Centro de


Queimados, esse item faz-se de suma importncia para o conhecimento dos que
l estagiam.
Queimaduras de espessura parcial e total comprometendo mais que 10% da
superfcie corprea total (SCT) em doentes com menos de 10 e mais de 50 anos.
Queimaduras de espessura parcial e total comprometendo mais que 20% da
SCT nos outros grupos etrios.
Queimaduras de espessura parcial e total envolvendo face, olhos, ouvidos,
mos, ps, genitlia, perneo, ou comprometendo a pele sobre as principais
articulaes.
Queimaduras de espessura total mais de 5% da SCT, em qualquer grupo
etrio.
Queimaduras eltricas mais graves, incluindo leses por raios.
Queimaduras qumicas importantes.
Leses por inalao.
Queimaduras em doentes com doenas prvias que podem complicar o
atendimento, prolongar a recuperao ou elevar a mortalidade.
Qualquer doente queimado, no qual o trauma concomitante aumente o risco de
morbidade ou mortalidade, pode ser inicialmente tratado em um centro de trauma,
at que esteja estvel, antes de ser transferido para um centro de queimados.
Crianas com queimaduras atendidas em hospitais sem pessoal qualificado ou
sem equipamento para seu cuidado devem ser transferidas para um centro de
queimados dotado de recursos.
Queimaduras em doentes que iro necessitar de suporte especial, tanto do
posto de vista social como emocional, ou de reabilitao prolongada, incluindo
suspeita de negligncia ou abuso de crianas.

74

TRATAMENTO DE PEQUENAS QUEIMADURAS TRMICAS


Como j dito, o Pronto-Socorro do Hospital do Trabalhador no centro
especializado para o tratamento de queimados, sendo assim mais habitual que
o estagirio neste Pronto-Socorro atenda pequenas queimaduras trmicas, ou
seja, leses menores que 10 a 15% da SCT em adulto e 6 a 8% da SCT em
crianas, no-complicadas, fora de reas crticas.

Conduta Inicial
Tratamento pelo mtodo oclusivo: protege as leses contra as agresses,
traumas e contaminaes.
Limpeza cirrgica sumria das leses e lavagem com soro fisiolgico, para
retirada de detritos e corpos estranhos.
Preservao das vesculas e do epitlio solto.
Irrigao das leses e reas adjacentes com soro fisiolgico.
Raspagem dos plos da pele vizinha, principalmente couro cabeludo.
Cobertura da rea lesada e adjacncias com gaze vaselinada.
Cobertura da gaze vaselinada com gaze seca (para absoro de secrees).
Enfaixamento com atadura de crepe, se necessrio.
Leses de face e genitlia devero ficar expostas.

Antibiticos
O uso de analgsicos, preveno do ttano e antibiticos contra bactrias Gram
positivo na fase inicial pode ser indicado.

Orientaes
Curativos oclusivos a cada 48-72 horas com resseco de tecidos desvitalizados
e cobertura da leso com gaze vaselinada.

75

14. TRAUMA NA GESTANTE


INTRODUO
Deve-se

considerar a

existncia

de

gestao

em

todas as mulheres

traumatizadas que apresentem idade entre 10 e 50 anos. Todavia, as medidas


iniciais a serem adotadas no atendimento da gestante traumatizada so iguais
quelas adotadas para a no gestante. Se for necessrio o estudo radiolgico da
paciente, este no contra-indicado pela presena da gestao.
Ao iniciar o atendimento de uma gestante, deve-se lembrar que, na verdade, dois
pacientes esto sendo atendidos; sendo a alterao da homeostase materna a
principal causa de leso do feto. Mesmo que o feto no apresente leses
provocadas diretamente pelo trauma, as alteraes da homeostase materna
(como hipxia e hipotenso) causam vrios danos ao concepto e, por isso, devese priorizar a sobrevida materna.

ALTERAES ANATMICAS E FISIOLGICAS DA GRAVIDEZ


Estas modificaes ocorrem naturalmente durante a gravidez, afetando quase
todo o organismo. Entretanto, se no forem bem conhecidas pelo mdico, podem
ser confundidas com situaes patolgicas, levarem a interpretaes errneas
dos dados diagnsticos e exames laboratoriais, alm de influenciar a abordagem
e condutas no processo de reanimao.

Alteraes uterinas
At a 12 semana de gestao o tero intraplvico, estando bem protegido pela
parte ssea. Aps, passa a ocupar a cavidade peritoneal, atingindo a cicatriz
umbilical em torno da 20 semana. Entre a 34 e 36 semana, o tero atinge sua
altura mxima supra-umbilical, alcanando o rebordo costal. Nas duas ltimas
semanas de gravidez, o feto desce lentamente para que seu segmento ceflico se
encaixe na pelve, fazendo com que o fundo uterino desa. Deve-se ter a
progresso da altura uterina em mente quando se deseja realizar lavado
peritoneal em gestantes para que no ocorra ruptura da parede uterina.

76

Alteraes na parede uterina e lquido amnitico


No primeiro trimestre de gravidez, o tero se encontra protegido pelos ossos da
bacia e apresenta paredes com espessura aumentada. Quando deixa de ser
protegido pela pelve, o feto protegido por grande quantidade de lquido
amnitico e por sua mobilidade. Todavia, no terceiro trimestre as paredes uterinas
tornam-se mais adelgaadas, sendo mais fcil a ruptura uterina. Isto, associado
com a reduo na quantidade de lquido amnitico e a dificuldade que o feto
apresenta em se movimentar em uma rea to restrita, faz com que este se fique
mais susceptvel ao trauma neste perodo.

Placenta
Apresenta pouca elasticidade, tornando comum o seu descolamento prematuro. A
placenta apresenta vasos muito dilatados durante a gestao e estes so
bastante sensveis a estimulao por catecolaminas. Desta forma, h aumento na
resistncia vascular uterina quando ocorre reduo abrupta do volume sangneo
materno, comprometendo a oxigenao fetal.

Alteraes sangneas
H elevao progressiva do volume plasmtico at a 34 semana de gestao.
Tambm ocorre aumento do volume eritrocitrio, mas este proporcionalmente
menor que o aumento do volume plasmtico, ocasionando a anemia fisiolgica da
gravidez. Em virtude deste volume plasmtico aumentado, a gestante pode perder
at 1500ml de sangue sem exibir os sintomas de hipovolemia, mas levando a
sofrimento fetal.
Ocorre um aumento do nmero de leuccitos, que pode chegar a valores
prximos de 25.000/mm. O conhecimento deste dado importante para que no
se confunda a leucocitose da gravidez com outras situaes, como a leucocitose
causada por um quadro infeccioso.
Os fatores de coagulao esto levemente aumentados. Alguns referem que isto
leva a maiores chances embolizao. Outros acreditam que, na prtica, no
ocorra uma maior incidncia de trombose e embolizao e que, na existncia de
sinais de coagulao intravascular disseminada, deve-se levar em conta a
possibilidade de embolizao por lquido amnitico.

77

Observa-se, tambm, queda nos nveis de albumina srica, diminuindo a presso


coloidosmtica.

Alteraes hemodinmicas
Durante a gravidez o dbito cardaco encontra-se aumentado em virtude do maior
volume plasmtico e menor resistncia vascular do tero e da placenta.
Entretanto, com a evoluo da gestao e do tero gravdico, a posio adotada
pela me provoca grandes variaes significativas no dbito cardaco, sendo
significativamente menor quando a gestante se encontra em posio supina.
A freqncia cardaca encontra-se aumentada, atingindo seu mximo no terceiro
trimestre. Passa a apresentar cerca de 10 a 15 batimentos por minuto a mais que
na mulher no grvida.
Observa-se queda da presso arterial, principalmente nos dois primeiros
trimestres de gestao, podendo a presso sistlica sofrer uma queda de 5mmHg
e a presso diastlica de 15mmHg. Ao final da gravidez, a presso sofre nova
elevao, porm no atingindo os nveis pr-gravdicos.
A presso venosa central no se apresenta alterada no incio da gestao, mas
diminui com sua evoluo, principalmente quando a paciente se encontra em
decbito dorsal. A resposta reposio volmica semelhante mulher no
grvida.

Alteraes respiratrias
O volume minuto e o volume corrente aumentam, levando a um estado de
hiperventilao pulmonar e hipocapnia. H maior consumo de oxignio, sendo de
vital importncia oxigenao arterial adequada durante o atendimento da gestante
traumatizada.

Alteraes endcrinas
A hipfise sofre um aumento, o que a torna dependente de um maior fluxo
sangneo. Desta forma, um choque hipovolmico durante a gestao pode
determinar a necrose isqumica da hipfise anterior.

Alteraes gastrointestinais

78

Na gravidez, ocorre aumento do tempo de esvaziamento gstrico em decorrncia


da hipomotilidade. Desta forma, durante o processo de reanimao da paciente,
deve-se sempre considerar que o estmago est cheio. Para evitar aspirao do
contedo gstrico, deve-se instalar uma sonda nasogstrica.

Alteraes urinrias
A filtrao glomerular e o fluxo plasmtico renal se encontram aumentados na
gravidez e os nveis de uria e creatinina caem metade. H dilatao fisiolgica
dos clices, da pelve renal e dos ureteres.

Alteraes msculo-esquelticas
O alargamento da snfise pbica visvel a partir do stimo ms, assim como o
aumento dos espaos das articulaes sacroilacas. Isto deve ser considerados
ao interpretar as radiografias da bacia.

Alteraes neurolgicas
O traumatismo craniano pode ser simulado pela eclmpsia, sendo este
caracterizado por convulses, hipertenso, hiperreflexia, proteinria e edema
perifrico.

MECANISMO DO TRAUMA
Os

mecanismos

de

trauma

so

semelhantes

aos

encontrados

nos

politraumatizados em geral. Assim sendo, pode-se fazer a seguinte diviso:

Trauma fechado
O feto encontra-se protegido pelo corpo do tero e pelo lquido amnitico e
atingido em traumas. Porm, ainda assim podem ocorrer traumatismos diretos
quando a parede abdominal atingida ou sofre impacto importante por um objeto.
Os traumas indiretos ocorrem por desacelerao, por efeito de contragolpe ou por
compresso sbita, sendo normalmente acompanhado por descolamento
prematura de placenta.
Em casos de acidentes automobilsticos, o uso do cinto de segurana diminui
significativamente a gravidade do trauma e a mortalidade materna, porm pode
aumentar a freqncia de ruptura uterina e de morte fetal. Os cintos que protegem
79

apenas a bacia esto mais associados a ruptura uterina. J os cintos de trs


pontos diminuem o risco de leso fetal.

Trauma penetrante
No decorrer da gestao, o tero, em decorrncia de seu maior tamanho, acaba
formando uma barreira protetora aos outros rgos abdominais, o que justifica a
baixa incidncia de leses a outras vsceras associadas. Porm, torna-se alvo
fcil, podendo atingir o feto, o cordo e/ou a placenta. Ocorre morte fetal em 4070% dos casos.

DIAGNSTICO E TRATAMENTO
O ideal que, inicialmente, seja feita a avaliao e reanimao primria da me.
A avaliao do feto feita antes de se iniciar a avaliao secundria da me.

Exame primrio e reanimao materna


Deve-se realizar a avaliao inicial da gestante politraumatizada seguindo os
mesmos padres adotados nas pacientes no grvidas, iniciando-se com o
ABCDE. Deve-se avaliar a permeabilidade das vias areas e as condies
respiratrias e corrigindo-as se necessrio, mantendo boa oxigenao materna.
Como o tero comprime a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso, a
gestante apresenta piora do choque quando em posio supina. Desta forma,
aps excluda a possibilidade de traumatismos em coluna, a gestante deve ser
transportada e avaliada em decbito lateral esquerdo. Se isso no for possvel,
deve-se colocar um coxim abaixo do quadril direito e o tero deve ser deslocado
manualmente para o lado esquerdo.
Como a gestante apresenta hipervolemia fisiolgica, podem ocorrer alteraes da
perfuso tecidual e sofrimento fetal antes que a gestante manifeste sinais clnicos
indicativos de hipovolemia. Assim sendo, deve-se considerar reposio precoce
de cristalides e, se necessrio, sangue. Deve-se evitar o uso de medicamentos
para aumentar a presso arterial materna, uma vez que os vasos placentrios
apresentam resposta exacerbada a catecolaminas endgenas, provocando
vasoconstrio acentuada e, conseqentemente, sofrimento fetal.

80

Exame primrio e reanimao fetal


Realiza-se avaliao abdominal para investigao de ruptura uterina, que
sugerida pela presena de dor, rigidez, sinais de defesa ou descompresso
brusca positiva. Tambm h suspeita deste tipo de leso avaliando-se a posio
fetal, pela palpao de pores fetais que tenham se exteriorizado ao tero e
dificuldade de palpao de fundo uterino.
Descolamento prematuro de placenta identificado por dor palpao
abdominal, contraes ou tetania uterina e sangramento vaginal.
Em gestaes acima da dcima semana, deve-se realizar a avaliao dos
batimentos cardacos fetais com auxlio do Doppler. Monitorizao por
cardiotocografia aconselhada aps a 20 a 24 semanas de gestao.

Avaliao secundria
A avaliao segue o mesmo estabelecido para a traumatizada no-grvida. No
caso de leso abdominal em que a lavagem peritoneal diagnstica indicada,
este deve ser realizado com a colocao de um cateter sob viso direta na regio
supra-umbilical.
Ao avaliar o perneo, deve-se, tambm, realizar exame plvico. Presena de
lquido amnitico sugere rompimento da bolsa. O toque vaginal oferece
informaes sobre dilatao do colo, presena de apagamento e apresentao
fetal. Em gestaes mais avanadas, presena de sangue em vagina sugestiva
de descolamento prematuro de placenta.

Cuidados definitivos
Sempre que houver suspeita de envolvimento uterino, o obstetra deve ser
consultado. Em casos de ruptura uterina, obrigatrio que se faa a explorao
cirrgica.
As indicaes cirrgicas no mudam em funo da gravidez, e a laparotomia
precoce indicada em caso de dvida diagnstica.
Quando ocorre descolamento placentrio extenso ou embolia por lquido
amnitico, pode ocorrer a coagulao vascular disseminada. Neste caso, deve ser
realizada a evacuao uterina, associada a reposio de plaquetas e fatores de
coagulao.

81

Mes Rh-negativas podem ser isoimunizadas por fetos Rh-positivos pela


hemorragia feto-materna desencadeada pelo trauma. Desta forma, deve-se
iniciar, at 72horas aps o trauma, terapia com imunoglobulina em todas as
gestantes Rh-negativo.
Cesariana post mortem
So poucas as evidncias na literatura a favor da cesariana post-mortem.
A cesariana post mortem indicada em casos que h morte da me por parada
cardaca que no seja de origem hipovolmica, mas deve ser realizada dentro de
4-5 minutos aps a parada. Assim sendo, o sucesso infreqente.

82

15. TRAUMA NA CRIANA


CONSIDERAES GERAIS
Trauma a primeira causa de morte e invalidez na infncia, sendo comum leses
mltiplas. As prioridades na avaliao e conduta na criana traumatizada so as
mesmas do adulto.

ANATOMIA
As crianas tm calcificao incompleta com esqueleto mais flexvel.
Freqentemente h leses de rgos internos sem fraturas. Quando essas esto
presentes sugerem leses orgnicas graves e mltiplas.

ESTADO PSICOLGICO
A criana, devido sua instabilidade emocional, apresenta uma regresso do seu
comportamento psicolgico quando o stress, a dor ou outras ameaas passam a
fazer parte de seu ambiente. A capacidade que a criana tem de interagir com
estranhos em situaes difceis muito limitada. Dessa maneira, extremamente
difcil obter uma histria adequada do doente e fazer com que ele colabore
durante o exame fsico, principalmente quando o manuseio desperta dor. Deve-se
compreender e acalmar a criana traumatizada, pois isto facilitar uma melhor
avaliao do trauma psquico bem como do fsico. O trauma pode afetar no
somente a sobrevivncia, mas sua qualidade de vida futura. Deve se evitar
seqelas fsicas, psicolgicas e sociais.

SUPORTE AVANADO DE VIDA


O atendimento inicial da criana politraumatizada obedece seqncia "ABCDE",
segundo rotina do curso Suporte Avanado de Vida em Pediatria.
A Vias Areas
As vias areas da criana so de dimetro muito menor. Uma obstruo modesta,
por edema, rolhas mucosas, dentes ou corpo estranho reduzem a rea pela qual
o ar deve passar e aumenta a resistncia entrada de ar, aumentando o trabalho
respiratrio. As vias areas devem ser limpas e aspiradas com cuidado,
eventualmente com pinas adequadas.

83

A coluna cervical mais elstica e mvel do que a do adulto e as vrtebras,


menos rgidas, so menos predispostas a fraturas, e mais predispostas leso de
medula espinhal sem alterao do esqueleto. Apesar disso, o risco de fratura
grande, porque as crianas esto sujeitas a maiores foras aplicadas ao pescoo
durante o processo de acelerao-desacelerao. O risco aumenta, porque a
cabea da criana proporcionalmente maior do que a do adulto. Isto tambm
aumenta o risco da faringe posterior de colabar e obliterar-se, pois o occipital,
relativamente maior, ocasiona uma flexo passiva da coluna cervical. Por isso a
via area da criana pode ser protegida posicionando a face levemente para cima
e para frente, posio conhecida como posio de cheirar.
A cnula orofarngea (Guedel) s deve ser utilizada se a criana estiver
inconsciente, para evitar vmitos. Deve se introduzida de forma delicada,
diretamente na orofaringe. O uso do abaixador de lngua pode ser til.
Intubao deve sempre ser precedida por ventilao com bolsa-mscara e
oxigenao. Lembrar que a mscara deve sempre ser adequada a idade do
paciente para que seja efetiva. Tamanho do tubo deve ser o do quinto dedo da
mo ou obtm-se o nmero somando a idade do paciente a 16 e dividindo por 4,
e no deve ter balonete. Em crianas vitimas de traumatismo, a cricotireoidotomia
pode ser necessria na presena de traumatismo facial grave ou em pacientes
com leso estvel de coluna cervical.
B Respirao
A efetividade da ventilao e oxigenao deve ser continuamente avaliada,
observando-se expansibilidade simtrica e ausncia de cianose.
A criana traumatizada deve receber oxigenao suplementar na maior
concentrao possvel por meio de mscara. Os volumes correntes variam entre 7
e 10 ml/kg. Se a respirao no for eficaz instituir ventilao assistida com bolsamscara com reservatrio para oferecer oxignio a 100%. Essa assistncia deve
eventualmente ser seguida por intubao endotraqueal. A ventilao da criana
pode estar comprometida por distenso gstrica, diminuindo a mobilidade do
diafragma e aumentando o risco de vmitos e aspirao. Uma sonda naso ou
orogstrica deve ser introduzida to logo seja controlada a ventilao.
C Circulao
84

A manuteno da circulao em crianas vtimas de trauma requer: controle de


hemorragias externas, suporte da funo cardiovascular e perfuso sistmica,
restaurao e manuteno de volume sangneo adequado. Perfuso perifrica e
pulso normais indicam adequada volemia.
Acesso vascular deve ser providenciado rapidamente. Dois catteres de grosso
calibre devem ser colocados preferencialmente em membros superiores. Como
opo tem-se a via intra-ssea em crianas menores de 6 anos, flebotomia na
safena ou a passagem percutnea de catteres atravs de veia femoral, subclvia
ou jugular. A disseco deve ser realizada de acordo com a experincia da equipe
no atendimento.
A administrao de fluidos deve ser em bolus de 20ml/kg de soluo cristalide
(soro fisiolgico ou Ringer lactato). Repetir uma ou duas vezes, se no houver
melhora da perfuso. Se o paciente permanece instvel deve-se indicar
transfuso de concentrado de hemceas 10ml/kg alternados com soluo
fisiolgica a temperatura do corpo; se necessrio sangue total 20ml/kg.
Transfuso urgente tambm necessria se a criana no responde
administrao de 50ml/kg de soluo cristalide isotnica, podendo ser indicada
interveno cirrgica. Se o choque persiste, apesar do controle de hemorragias
externas e da reposio de volume, e provvel a existncia de hemorragias
internas.
Se necessrio a RCP segue os princpios do adulto com modificaes nas doses
da medicao, atropina 0,02mg/kg; epinefrina 0,1mg/kg; lidocana 1mg/kg,
bicarbonato 1mg/kg; succinilcolina 1mg/kg.
D Avaliao Neurolgica
Deve-se fazer um exame sumrio das pupilas quanto ao tamanho, simetria e
resposta a luz. O nvel de conscincia avaliado atravs da correlao com a
Escala de Coma de Glasgow adaptada para crianas. ndices iguais ou menores
que 8 esto relacionados com mortalidade de 40% e seqelas neurolgicas
graves.

ESCALA DE GLASGOW ADAPTADA PARA CRIANAS


VERBALIZAO

ESCORE

85

Apropriada para idade, fixa e segue, sorriso social

Chora, mas consolvel

Persiste irritado

Letrgico

Sem resposta

MOTOR movimento espontneo

* Todos os demais itens seguem as mesmas pontuaes do adulto

SINAIS VITAIS NORMAIS NA CRIANA


IDADE

P.A. (mmHg)

PULSO

F.R.

neonato

70/40

120-140

30-60

3-12 meses

90/50

90-140

30-60

1-6 anos

95/60

80-110

20-35

6-12 anos

100/70

70-100

16-25

>12 anos

120/70

60-90

8-16

E Exposio
A retirada da roupa essencial para permitir um exame completo de todos os
segmentos corpreos e facilitar a realizao dos procedimentos.
A criana, principalmente o lactente, sofre rpida perda de calor por ter uma maior
superfcie corprea em relao ao peso, exigindo a monitorizao da temperatura.
A queda da temperatura leva ao aumento do consumo do oxignio e
vasoconstrio perifrica. Temperatura ambiente adequada e utilizao de calor
radiante ou cobertores aquecidos so importantes durante o atendimento.

86

ABUSO INFANTIL

Definem-se maus tratos como leso fsica ou mental, abuso sexual,


tratamento negligente ou maus-tratos de uma criana menor de 18 anos pela
pessoa responsvel pelo seu bem estar, sob circunstncias que indicam que a
sade e o bem estar da criana esto prejudicados ou ameaados desse modo.
Crianas que morrem no primeiro ano de vida em decorrncia de trauma
geralmente so vtimas de maus tratos. Deve-se suspeitar de abuso se:
H discrepncia entre histria contada pelo acompanhante e gravidade das
leses;
Existe um intervalo grande entre o momento da agresso e procura do
atendimento;
A histria demonstra traumas repetidos, tratados em diferentes servios de
emergncia.
Os pais respondem evasivamente ou no obedecem a orientao mdica.
A histria do trauma muda ou difere quando relatada por diferentes pais ou
tutores.
Durante o exame fsico deve se investigar mais intensamente quando:
Hematomas subdurais mltiplos, especialmente sem fratura recente de crnio;
Hemorragia retiniana;
Leses periorais;
Ruptura de vsceras sem antecedentes de trauma grave;
Trauma genital ou na regio perianal;
Evidncias de leses traumticas repetidas, representadas por cicatrizes antigas
ou por fraturas consolidadas ao Raio-X.
Fratura de ossos longos em menores de 3 anos;
Leses bizarras, tais como mordeduras, queimaduras por cigarro ou marcas de
cordas;
Queimaduras de segundo e terceiro grau nitidamente demarcadas e em reas
no usuais.
O abuso sexual tem manifestaes clnicas mais difceis de reconhecer que
o abuso fsico. A presena de traumatismo genital e anal ou doenas sexualmente
transmissveis em crianas pr-pberes devem levantar forte suspeita. Infeces

87

do trato geniturinrio recorrentes, vaginite inespecfica recorrente, verrugas


genitais ou gravidez precoce tambm podem advir de abuso sexual.
A conduta deve incluir contato imediato com assistente social, notificar o Juizado
de Menores se indicado, informar os pais da necessidade de notificar e o desejo
de ajudar, hospitalizar a criana se necessrio e estabelecer acompanhamento.
Em caso de suspeita, sempre pea ajuda do mdico pediatra de planto.

88

16. EXAME SECUNDRIO


Histria AMPLA
A lergia
M edicaes
P assado mdico/ P renhez
L quidos/alimentos ingeridos
A mbiente e eventos relacionados

Abordagem secundria
S se inicia depois de completada a abordagem primria.
Examinar todos os segmentos do corpo.

Fazer inspeo avaliando:


cor da pele
simetria
alinhamento
deformidades
sangramentos

Fazer a palpao avaliando:


deformidades
crepitaes
rigidez
flacidez
temperatura
sudorese

Fazer ausculta avaliando:


pices e bases pulmonares
precrdio

Avaliar dados vitais:


presso arterial

89

pulso
freqncia respiratria

A. Presso arterial
Verificao:
estetoscpio e esfigmomanmetro
pulsao das artrias

Valores normais (com equipamentos):


PAS: entre 100 e 140mmHg
PAD: entre 50 e 90mmHg

Valores mnimos (verificao apenas da pulsao):


Artria femoral: 80mmHg
Artria radial: 70mmHg
Artria Cartida:60mmHg

B. Pulso
Verificao:
Adultos e crianas: artria radial e cartida
Recm-nascidos: artria braquial

Valores normais:
Adulto: 60 a 100bpm
Adolescentes: 120bpm
Crianas maiores: 140bpm
Crianas menores: 160bpm

C. Freqncia respiratria:
Verificao:
Observar os movimentos de trax e do abdome
Ouvir e sentir a sada de ar pelas narinas
Valores normais:
Adulto: 12 a 20 mrpm
90

Adolescentes: 20 mrpm
Crianas maiores: 30 mrpm
Crianas menores: 40 mrpm

Sinais de apoio:
Pupilas
Cor e umidade da pele
Estado de conscincia
Sensibilidade
Capacidade de movimento.

D. Escala de Coma de Glasgow


Identificao mais precisa do nvel de resposta e conscincia do paciente. Ser
mais profundamente abordada no captulo de TCE.

E. Exame segmentar:
Abordagem de cada rgo em busca de possveis leses.
Cabea: Palpao de crnio, rbitas, ossos nasais, malares e maxilares. Inspeo
para cor e integridade da face, hemorragia, liquorragia, hematoma retro-auricular,
simetria da face, lacerao dos olhos, foto reatividade pupilar e corpos estranhos
remanescentes na boca.

Pescoo: Inspeo do alinhamento da traquia, simetria do pescoo e jugulares.


Palpao da coluna cervical verificando alinhamento, crepitaes ou rigidez
muscular.

Trax: Palpao de clavcula e caixa torcica. Procura de assimetria anatmica e


funcional, respirao paradoxal, reas de palidez, eritema, hematoma ou
ferimentos, ausculta pulmonar e cardaca.

Abdome: Inspeo para sinais de contuso e mobilidade. Palpao analisando


sensibilidade e rigidez de parede.

91

Quadril: Afastamento e aproximao das asas ilacas em relao da linha mdia,


analisando estabilidade, mobilidade anormal e produo de dor.

MMII: Procura de sangramentos, deformidades, flacidez, rigidez e crepitao.


Mobilidade articular ativa e passiva. Palpao dos pulsos nos tornozelos e nos
ps. Teste de sensibilidade e motricidade.

MMSS: Procura de sangramentos, deformidades, flacidez, rigidez e crepitao.


Mobilidade articular ativa e passiva. Palpao dos pulsos radiais. Teste de
simetria da fora muscular das mos e do enchimento capilar.

Dorso (aps realizao da manobra de rotao de 90): Inspeo do alinhamento


da coluna e simetria dos dimdios. Palpao da coluna em busca de edema,
hematoma e crepitao.

E. Refazer ABCD
Durante a abordagem secundria rever e intervir, repetidamente se
necessrio, sobre as condies de permeabilidade das vias areas e ventilao,
estado hemodinmico e nvel de conscincia da vtima. Alm de iniciar uma busca
para obteno da histria do trauma com o paciente, ou se necessrio familiares
e indivduos que presenciaram o acidente.

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