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ESTUDIO DE CASO
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Tabla de Contenido
Introduccin ...................................................................................................................... 3
Objetivos Generales ............................................................................................................ 4
Formato de estimado ........................................................................................................... 5
HISTORIAL DE ENFERMERA ................................................................................... 5
Revisin de sistemas: ...................................................................................................... 9
Familigrama ...................................................................................................................... 12
Descripcin de condicin de salud del paciente al momento de intervencin ................. 12
Ordenes medicas relevantes .............................................................................................. 13
Interpretacin de pruebas diagnsticas ............................................................................. 13
Interpretacin de anlisis de laboratorios ......................................................................... 16
Estudio farmacolgico ...................................................................................................... 18
Descripcin del diagnstico mdico ................................................................................. 20
Anlisis de la etapa de crecimiento y desarrollo ............................................................... 23
Planificacin ..................................................................................................................... 24
Plan de cuidado ............................................................................................................. 24
Conclusin ........................................................................................................................ 25
Referencias ........................................................................................................................ 26
Apndice ........................................................................................................................... 27
ESTUDIO DE CASO
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Introduccin
Los profesionales en enfermera estn capacitados para dar respuestas apropiadas que
lleven a un mismo objetivo: resolver los problemas de salud del paciente. Es por esto que se
crean los estudios de caso ya que estos estn dirigidos a atender los problemas de salud del
paciente teniendo un enfoque completo o investigando desde todos los ngulos. En el estudio de
caso se incorpora el proceso de enfermera, la recoleccin de datos mediante un historial
completo y un anlisis de los datos obtenidos para entonces crear un plan de cuidado que nos
lleve a cumplir con los objetivos pautados con nuestro paciente.
El siguiente estudio de caso se realiz en un infante prematuro en estado crtico con
diagnstico mdico de hidrocefalia, preTAGA, NEC. Se utilizo el Modelo de Virginia
Henderson para la valoracin de las necesidades del paciente. Para completar el estudio de caso
se emitieron diagnsticos de enfermera segn NANDA, se clasificaron los resultados segn
NOC y las intervenciones segn NIC para as planificar el cuidado al paciente.
ESTUDIO DE CASO
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Objetivos Generales
ESTUDIO DE CASO
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Formato de estimado
HISTORIAL DE ENFERMERA
Informacin general:
Fecha: 17/may/16
DMP BB-2 Sexo: ( ) F (X) M Edad: _________
3 meses Fecha de nacimiento: __________
11/feb/2016
Iniciales: __________
Aislamiento: (X)Si ( )No Especifique: __Contacto__________________________________
Acompaado por: No contaba con compaa (pte en NICU-sur-4)_______________________
Diagnsticos: Pretaga, Hidrocefalia, Enterocolitis necrotizante________________________
Historial social:
Escolaridad: ( ) 1-6 grado ( ) Intermedia ( ) Superior (X) N/A Lenguaje primario: _______
Vive con: ( ) Madre ( ) Padre (X) Ambos ( ) Otros especifique: ______________________
Religin: Catlica_______ # de hermanos: __2____ Lugar que ocupa en familia: 2ndo_____
Historial de salud:
Ultima hospitalizacin: ____________ Operaciones: (X) Si ( ) No Especifique: __________
Absceso peritoneal, Colostoma, Colocacin de penrose______________________________
Alergias: (X) Si ( ) No Especifique: _____________________________________________
Enfermedades actuales o pasadas: ( ) HTN ( ) Asma ( ) Anemia ( ) Convulsiones
( ) Deshidratacin ( ) Catarros frecuentes ( ) Condiciones cardiacas ( ) Fiebre ( ) Zika
( ) Dengue ( ) Evacuaciones liquidas ( ) Cncer ( ) Fallo renal ( ) Fallo respiratorio
( ) Otras: __________________________________________________________________
Vacunacin al da: (X) Si ( ) No Especifique: _____________________________________
Transfusin de sangre: (X) Si ( ) No Reaccin: ( ) Si (X) No Especifique: _______________
Patrn de sueo: ( ) Duerme toda la noche (X) Despierta durante la noche
ESTUDIO DE CASO
Si
No
Familiar
madre
madre
Historial presente:
Queja principal (signos y sntomas): Hidrocefalia, perforacin intestinal, abd. Distendido___
__________________________________________________________________________
Signos vitales: T= 36.3 C__ P= 156 bpm_ (X) Regular ( ) Irregular B/P= 58/23 mmHg___
Peso: _2.2____Lbs/Kg Estatura: __________ Circunferencia de la cabeza: __26 cm______
Spo2:89%
RR: 60_p/min
Dtx:_82_mg/dL
ESTUDIO DE CASO
Estimado de dolor:
Refiere dolor: ( ) Si (X) No
Cara
cara
relajada
expresin
neutra
Arruga la nariz
Mandbula
tensa
Piernas
Relajadas
Inquietas
Actividad
Acostado
y quieto
se dobla sobre
el abd.
encogiendo
piernas
Rgido
Llanto
No llora
Se queja, gime
Llanto fuerte
Satisfecho
Puede
distraerse
Dificultad para
consolarlo
Capacidad de
consuelo
0: no dolor; 1-2 dolor leve; 3-5 dolor moderado; 6-8 dolor intenso; 9-10 mximo dolor
ESTUDIO DE CASO
Estimado nutricional:
Tipo de dieta: _TPN, Intralpidos_________ La sigue: (X) Si ( ) No
Tipo de lecho o formula: ______________________________
( ) Apetito pobre ( ) Nauseas frecuente ( ) Vmitos frecuentes ( ) Evacuaciones liquidas
( ) Dificultad para tragar y/o masticar (X) N/A
Sonidos intestinales: ( ) Activos/normales ( ) Aumentados (X) Disminuidos ( ) Ausentes
Estimado social:
( ) Feliz ( ) Distrado ( ) Aptico ( ) Ansioso ( ) Triste ( ) Cooperador (X) Calmado
( ) No cooperador ( ) Coraje ( ) Defensivo ( ) Deprimido
Efecto de la enfermedad:
(X) Fsico ( ) Sicosocial ( ) Familia ( ) Escuela ( ) Ninguno
Sistema de apoyo:
( ) Familia ( ) Amigos ( ) Iglesia ( ) Profesionales ( ) Escuela
Entretenimiento:
( ) Leer ( ) TV ( ) Cine ( ) Msica ( ) Juegos ( ) Tecnologa (X) Otro: ____N/A_____________
ESTUDIO DE CASO
Revisin de sistemas:
Ojos
(X) Normal
( ) Ardor
( ) Secreciones
( ) Lentes de contacto
( ) Visin borrosa
( ) Fotofobia
( ) Espejuelos
( ) Catarata
( ) Prtesis ____ R ____ L
Odos
(X) Normal
( ) Audfonos
( ) Sordera
( ) Odo R ( ) Odo L
( ) Secreciones
( ) Dolor
Otro: _______________
Cardiovascular
(X) Normal
( ) Pulso irregular
( ) Cianosis
( ) Venas del cuello
distendidas
( ) Marcapaso
( ) Palpitaciones
( ) Edema
(X) Monitor cardiaco
( ) Otras: ____________
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Dispositivos de monitoreo
hemodinmico
CVP ________________
EKG Sinus Rythm_____
HR _156 bpm_________
Urinario
(X) Normal
( ) Retencin
( ) Hematuria
( ) Foley
Fecha de insercin:
____________________
( ) Otro: _____________
____________________
Genitales: (X) Normales
( ) Edema ( ) Ambiguos
Respiratorio
( ) Normal
( ) Disnea
( ) Dolor al respirar
( ) Congestin
( ) Tos
( ) Cianosis
( ) Retracciones
( ) Esputo
(X) Oxigeno:
___35%____________
___________________
(X) Spo2 __89%____
(X) Ventilador:
VT ________________
PEEP ______________
R _________________
O2 ________________
ESTUDIO DE CASO
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Neurolgico
( ) Alerta
( ) Orientado
( ) Hiperactivo
( ) Letrgico
(X) Hipoactivo
( ) Estupor
( ) Desorientado
( ) Irritabilidad
( ) Dolor de cabeza
( ) Falta de claridad habla
Reflejos:
(X) Normal ( ) Lentos
Succin:
( ) Chupa (X) N/A
Agarre:
(X) Si ( ) No ( ) N/A
Gastrointestinal
( ) Normal
( ) Gastrostoma
( ) NGT
( ) Nauseas
( ) Dolor epigstrico
( ) Incontinencia
(X) Distencin abdominal
( ) Evacuaciones liquidas
color: _______________
( ) Estreimiento
(X) Colostoma/Ileostoma
( ) Evacuaciones diarias
____________________
Otro: _______________
Musculo-esqueletal
(X) Normal
( ) Puede caminar
( ) Rigidez
( ) Movimientos
limitados
( ) Fractura
( ) Deformidades
( ) Atrofia
( ) Amputacin
( ) Contractura
( ) Parlisis
( ) Dislocacin
( ) Prtesis
___________________
___________________
Tegumentario
colostoma
penrose
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Familigrama
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Orden medica
Realizar CT cerebral
Administrar FFP
17/mayo/2016
Administrar PRBCs
Propsito
Evaluar el cerebro del pte.
Administrar Factores de
coagulacin
Tratar hipovolemia
Intervenciones de enfermera:
o Orientar al paciente sobre el procedimiento/prueba a realizar
o Posicionar al paciente correctamente para el estudio
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Intervenciones de enfermera:
o Orientar al paciente sobre el procedimiento/prueba a realizar
o Posicionar al paciente correctamente para el estudio
Propsito: obtener una imagen del abdomen con especial atencin en riones,
urteres y vejiga
Intervenciones de enfermera:
o Orientar al paciente sobre el procedimiento/prueba a realizar
o Posicionar al paciente correctamente para el estudio
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Intervenciones de enfermera:
o Orientar al paciente sobre el procedimiento/prueba a realizar
o Posicionar al paciente correctamente para el estudio
Intervenciones de enfermera:
ESTUDIO DE CASO
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Intervenciones de enfermera:
o Orientar al paciente sobre el procedimiento/prueba a realizar
o Posicionar al paciente correctamente para el estudio
o Administrar contraste de ser indicado
o Monitorear por reacciones adversas al contraste si este fue administrado
ESTUDIO DE CASO
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ESTUDIO DE CASO
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Estudio farmacolgico
Orden medica:
17 de mayo de 2016
1. Lasix 2mg IV at mid-transfusion
2. Cloruro de potasio 0.45ss/20mEq/L IV over 1 hour every 8 hours
3. Solucortef 0.6mg IV daily
4. Versed 0.8mL in 11.2mL D5W IV at 0.5mL/hr by 3
Medicamento
Lasix (diurtico)
Mecanismo de accin
Interfiere en el
mecanismo de
intercambio de iones de
Na, K y Cl en la rama
ascendente de Henle.
Dosis
2 mg once
Ruta
IV
KCl
Reemplaza potasio
(antihipocalemico)
20 mEq/L
over 1 hr cada
8 hrs
IV
Solucortef
(esteroide)
Inhibe mltiples
citoquinas inflamatorias
0.6 mg daily
IV
Versed
(benzodiacepina)
0.8 mL en
11.2 mL D5W
at 0.5 mL/hr
by 3
IV
Reacciones adversas
Hipocalemia,
desbalance
electroltico,
aumento frecuencia
urinaria, mareos,
hipomagnasemia,
entre otros
Hiperkalemia , dolor
abdominal, arritmias,
sangrado GI,
diarreas, entre otros
Anafilaxis,
insuficiencia adrenal,
CHF, BP elevada,
edema, diaforesis,
entre otros
Depresin
respiratoria, apnea,
hipotensin,
sedacin, entre otros
Intervenciones de enfermera:
2314 Administracin de medicacin (IV)
ESTUDIO DE CASO
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Elegir el puerto de inyeccin del tubo IV mas cercano al paciente, ocluir la lnea
IV encima del puerto, y aspirar antes de inyectar el bolo IV en una lnea existente
ESTUDIO DE CASO
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Descripcin del diagnstico mdico
1. preTAGA
a. Definicin: infante pre trmino con edad gestacional inferior a 38 semanas
y un peso al nacer apropiado para esa edad.
b. Manifestaciones clnicas: tamao pequeo, con cabeza
desproporcionadamente grande, falta de depsitos de grasa, lanugo
cubriendo el cuerpo, distress/insuficiencia respiratorio, falta de algunos
reflejos como chupar y tragar.
c. Etiologa: complicaciones maternas, embarazos mltiples, infeccin,
estado de estrs, entre otras
d. Mtodo de diagnostico y tratamiento: el diagnostico se hace de acuerdo a
la edad gestacional de la madre y al peso del neonato al nacer. Entre los
tratamientos a un neonato prematuro se encuentran:
i. Colocar el neonato en incubadora
ii. Administrar surfactante pulmonar de ser necesario
iii. Aislamiento auditivo
iv. Ventilacin mecnica de ser necesario
v. Oxigeno
vi. Nutricin IV o por sonda NGT
e. Relacin de los signos y sntomas con los presentados por el paciente:
i. Edad gestacional al nacimiento de 31 semanas
ii. Peso al nacer de 906g
iii. Cubierto de lanugo
ESTUDIO DE CASO
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iv. Falta de reflejos
v. Insuficiencia respiratoria
2. Hidrocefalia obstructiva
a. Definicin: acumulacin excesiva de lquido cefalorraqudeo en el cerebro
teniendo como consecuencia una dilatacin anormal de los ventrculos del
cerebro ocasionando presin en los tejidos del cerebro.
b. Manifestaciones clnicas: aumento de la circunferencia de la cabeza,
vmitos, sueo, irritabilidad, desvo hacia debajo de los ojos, fontanelas
infladas, entre otros
c. Etiologa: complicaciones de parto prematuro, trauma en cabeza, herencia
gentica, defectos del tubo neural, meningitis, tumores, entre otros
d. Mtodo de diagnstico y tratamiento: evaluacin neurolgica, CT scan,
ultrasonografa, MRI. Entre los tratamientos a un neonato prematuro se
encuentran:
i. Colocacin quirrgica de un sistema de derivacin
e. Relacin de los signos y sntomas con los presentados por el paciente:
i. Aumento de la circunferencia de la cabeza
ii. Fontanelas infladas
3. Enterocolitis necrotizante
a. Definicin: muerte del tejido intestinal
b. Manifestaciones clnicas: distencin abdominal, sangre en las heces,
retraso del vaciado gstrico, aspecto sptico, apnea, alteraciones
hemodinmicas, pueden haber cambios en el color de la piel del abdomen.
ESTUDIO DE CASO
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ESTUDIO DE CASO
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Anlisis de la etapa de crecimiento y desarrollo
ESTUDIO DE CASO
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Planificacin
Plan de cuidado
Problemas o
necesidades
Diagnsticos de
enfermera
Resultados
esperados
Intervenciones de
enfermera
Racional cientfico
Evaluacin
Abdomen
distendido
-Abdomen distendido
-Descargas por drenaje pen
rose
-00196 Motilidad
gastrointestinal
disfuncional
relacionado con
prematuridad y
patologa
gastrointestinal
manifestado por
distensin abdominal
-101514
disminucin de la
distencin
-050101 mantener
patrn de
eliminacin
levemente
comprometido
-establecer y
mantener las pautas
de eliminacin
intestinal y
controlar las
complicaciones
resultantes de
pautas alteradas
-paciente
muestra
disminucin
de la
distencin
abdominal
-paciente
mantiene
patrn de
eliminacin
levemente
comprometido
Inhabilidad
para
alimentacin
-00107 Patrn de
alimentacin ineficaz
del lactante
relacionado con
prematuridad
manifestado por
incapacidad para
coordinar la succin,
la deglucin y la
respiracin
-1000
establecimiento de
la lactancia
materna: lactante
-1860 terapia de
deglucin
-recogido y anlisis
de los datos del
paciente para evitar
o minimizar la
malnutricin
-No ha sido
posible
reestablecer la
lactancia
materna
-no fue
posible
comenzar con
terapia de
deglucin
Necesidad de
vinculo con su
madre
Paciente hospitalizado
desde su nacimiento en
NICU
-00058 Riesgo de
vinculo perjudicado
relacionado con nio
prematuro incapaz de
iniciar efectivamente
el contacto parental
debido a
hospitalizacin desde
su nacimiento
-1500 lazos
afectivos padreshijos
-2211 ejecucin del
rol de padres
-proporcionar las
bases para la
creacin de lazos
afectivos padreshijos
-madre logr
tomar al nio
en sus brazos
por un
periodo corto
de tiempo
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Conclusin
Resulta interesante como la elaboracin de un estudio de caso nos lleva a relacionar tanto
los diagnsticos con el tratamiento y pruebas de laboratorios, es aqu cuando nos damos cuenta
de que todo debe coincidir. El hacer este estudio me sirvi adems de herramienta para entrelazar
y comprender las condiciones mdicas del paciente y el porque del tratamiento brindado.
Tambin me llev a conocer como un diagnstico mdico o sntoma del paciente como lo es en
este caso la enterocolitis necrotizante lleva a otra serie de problemas y riesgos y como estos a su
vez afectan otras condiciones pre existentes como es el caso de la hidrocefalia.
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Referencias
Ball, J., Bindler, R., & Cowen, K. (2014). Child Health Nursing. (3ed.) Saddle River, NJ:
Pearson, Prentice, Hall.
Bulechek, G., Butcher, H., Dochterman, J., & Wagner, C. (2013). Clasificacin de intervenciones
de enfermera (NIC) (6 ed.). Barcelona, Espaa: Elsevier.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. Nursing Diagnoses: Definitions and classification, 2015-2017
(10 ed.). Oxford: Wiley Blackwell.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., & Swanson, E. (2013). Clasificacin de resultados de
enfermera (NOC): medicin de resultados en salud (5 ed.). Barcelona, Espaa: Elsevier.
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Apndice
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