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ESTUDIO DE CASO

[Title Here, up to 12 Words, on One to Two Lines]


Estudio de caso
Jullissa Fernndez Cordero
0101070467
National University College
Recinto de Bayamn

Prctica de intervencin con el nio y el adolescente con alteraciones de la salud


Profa. Lizette Corts
14 de junio de 2016

ESTUDIO DE CASO

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Tabla de Contenido

Introduccin ...................................................................................................................... 3
Objetivos Generales ............................................................................................................ 4
Formato de estimado ........................................................................................................... 5
HISTORIAL DE ENFERMERA ................................................................................... 5
Revisin de sistemas: ...................................................................................................... 9
Familigrama ...................................................................................................................... 12
Descripcin de condicin de salud del paciente al momento de intervencin ................. 12
Ordenes medicas relevantes .............................................................................................. 13
Interpretacin de pruebas diagnsticas ............................................................................. 13
Interpretacin de anlisis de laboratorios ......................................................................... 16
Estudio farmacolgico ...................................................................................................... 18
Descripcin del diagnstico mdico ................................................................................. 20
Anlisis de la etapa de crecimiento y desarrollo ............................................................... 23
Planificacin ..................................................................................................................... 24
Plan de cuidado ............................................................................................................. 24
Conclusin ........................................................................................................................ 25
Referencias ........................................................................................................................ 26
Apndice ........................................................................................................................... 27

ESTUDIO DE CASO

3
Introduccin

Los profesionales en enfermera estn capacitados para dar respuestas apropiadas que
lleven a un mismo objetivo: resolver los problemas de salud del paciente. Es por esto que se
crean los estudios de caso ya que estos estn dirigidos a atender los problemas de salud del
paciente teniendo un enfoque completo o investigando desde todos los ngulos. En el estudio de
caso se incorpora el proceso de enfermera, la recoleccin de datos mediante un historial
completo y un anlisis de los datos obtenidos para entonces crear un plan de cuidado que nos
lleve a cumplir con los objetivos pautados con nuestro paciente.
El siguiente estudio de caso se realiz en un infante prematuro en estado crtico con
diagnstico mdico de hidrocefalia, preTAGA, NEC. Se utilizo el Modelo de Virginia
Henderson para la valoracin de las necesidades del paciente. Para completar el estudio de caso
se emitieron diagnsticos de enfermera segn NANDA, se clasificaron los resultados segn
NOC y las intervenciones segn NIC para as planificar el cuidado al paciente.

ESTUDIO DE CASO

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Objetivos Generales

1. Recolectar datos del paciente.


2. Crear un plan de cuidado de acuerdo a las necesidades del paciente que me fue asignado
en el rea clnica.
3. Redactar un anlisis de los datos obtenidos.
4. Aplicar en el plan de cuidado tanto el proceso de enfermera como la utilizacin de
diagnsticos de enfermera.
5. Utilizar para cada diagnstico de enfermera aplicable al paciente las intervenciones
adecuadas para lograr as los resultados esperados.
6. Redactar un plan de cuidado completo que cumpla con los criterios de evaluacin
establecidos.
7. Crear un estudio de caso completo que cumpla con los requisitos establecidos.






ESTUDIO DE CASO

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Formato de estimado
HISTORIAL DE ENFERMERA

Informacin general:

Fecha: 17/may/16
DMP BB-2 Sexo: ( ) F (X) M Edad: _________
3 meses Fecha de nacimiento: __________
11/feb/2016
Iniciales: __________
Aislamiento: (X)Si ( )No Especifique: __Contacto__________________________________
Acompaado por: No contaba con compaa (pte en NICU-sur-4)_______________________
Diagnsticos: Pretaga, Hidrocefalia, Enterocolitis necrotizante________________________

Historial social:
Escolaridad: ( ) 1-6 grado ( ) Intermedia ( ) Superior (X) N/A Lenguaje primario: _______
Vive con: ( ) Madre ( ) Padre (X) Ambos ( ) Otros especifique: ______________________
Religin: Catlica_______ # de hermanos: __2____ Lugar que ocupa en familia: 2ndo_____

Historial de salud:
Ultima hospitalizacin: ____________ Operaciones: (X) Si ( ) No Especifique: __________
Absceso peritoneal, Colostoma, Colocacin de penrose______________________________
Alergias: (X) Si ( ) No Especifique: _____________________________________________
Enfermedades actuales o pasadas: ( ) HTN ( ) Asma ( ) Anemia ( ) Convulsiones
( ) Deshidratacin ( ) Catarros frecuentes ( ) Condiciones cardiacas ( ) Fiebre ( ) Zika
( ) Dengue ( ) Evacuaciones liquidas ( ) Cncer ( ) Fallo renal ( ) Fallo respiratorio
( ) Otras: __________________________________________________________________
Vacunacin al da: (X) Si ( ) No Especifique: _____________________________________
Transfusin de sangre: (X) Si ( ) No Reaccin: ( ) Si (X) No Especifique: _______________
Patrn de sueo: ( ) Duerme toda la noche (X) Despierta durante la noche

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Enfermedades presentes o pasadas (Familia cercana-materno-paterno):


Descripcin
Diabetes
Hipertensin
Enfermedad corazn
Enfermedad renal
Cncer (especifique)
Problemas respiratorios
Enfermedad mental
Epilepsia
Condiciones congnitas
Enfermedad transmisin sexual
Alcoholismo
Drogas
Alzheimer
Asma
Otras (especifique): Pre eclampsia, anemia
Proteinuria, insuf. Venosa perif., abnormal
liver function, LDH elevado

Si

No

Familiar

madre

madre

Historial presente:
Queja principal (signos y sntomas): Hidrocefalia, perforacin intestinal, abd. Distendido___
__________________________________________________________________________
Signos vitales: T= 36.3 C__ P= 156 bpm_ (X) Regular ( ) Irregular B/P= 58/23 mmHg___
Peso: _2.2____Lbs/Kg Estatura: __________ Circunferencia de la cabeza: __26 cm______
Spo2:89%
RR: 60_p/min
Dtx:_82_mg/dL

ESTUDIO DE CASO

Historial pasado de manejo del dolor:


(X) N/A
Tipo de dolor: ( ) Agudo ( ) Crnico
Origen del dolor: ( ) Ulceras ( ) Cada ( ) Espalda ( ) Cabeza ( ) Pecho ( ) Cncer ( ) Fractura
( ) Abdominal ( ) Rin ( ) Ciruga ( ) Quemadura ( ) Abrasin ( ) Otro: ________________
Frecuencia: ( ) Continuo ( ) Intermitente ( ) Ocasional ( ) Otro: _______________________
Caractersticas: ( ) Punzante ( ) Ardor ( ) Clico ( ) Presin ( ) Otro: ___________________
El dolor afecto: ( ) Apetito ( ) Sueo ( ) Actividad fsica ( ) Descanso ( ) Estado de animo
( ) Otro: _________________________ Medicamentos que utilizo: ___________________
( ) N/A
Otro medicamento para el dolor: ______________________________________

Estimado de dolor:
Refiere dolor: ( ) Si (X) No

Tratamiento para el dolor: ( ) Si (X) No


FLACC (Clasificacin de dolor 0-10)
(El 0 equivale a no dolor y el 10 al mximo de dolor imaginable)
De 1 mes-3 aos y en pacientes no colaboradores
0

Cara

cara
relajada
expresin
neutra

Arruga la nariz

Mandbula
tensa

Piernas

Relajadas

Inquietas

Golpea con los


pies

Actividad

Acostado
y quieto

se dobla sobre
el abd.
encogiendo
piernas

Rgido

Llanto

No llora

Se queja, gime

Llanto fuerte

Satisfecho

Puede
distraerse

Dificultad para
consolarlo

Capacidad de
consuelo

0: no dolor; 1-2 dolor leve; 3-5 dolor moderado; 6-8 dolor intenso; 9-10 mximo dolor

ESTUDIO DE CASO

Estimado nutricional:
Tipo de dieta: _TPN, Intralpidos_________ La sigue: (X) Si ( ) No
Tipo de lecho o formula: ______________________________
( ) Apetito pobre ( ) Nauseas frecuente ( ) Vmitos frecuentes ( ) Evacuaciones liquidas
( ) Dificultad para tragar y/o masticar (X) N/A
Sonidos intestinales: ( ) Activos/normales ( ) Aumentados (X) Disminuidos ( ) Ausentes

Estimado social:
( ) Feliz ( ) Distrado ( ) Aptico ( ) Ansioso ( ) Triste ( ) Cooperador (X) Calmado
( ) No cooperador ( ) Coraje ( ) Defensivo ( ) Deprimido

Efecto de la enfermedad:
(X) Fsico ( ) Sicosocial ( ) Familia ( ) Escuela ( ) Ninguno

Sistema de apoyo:
( ) Familia ( ) Amigos ( ) Iglesia ( ) Profesionales ( ) Escuela

Entretenimiento:
( ) Leer ( ) TV ( ) Cine ( ) Msica ( ) Juegos ( ) Tecnologa (X) Otro: ____N/A_____________

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Revisin de sistemas:

Ojos
(X) Normal
( ) Ardor
( ) Secreciones
( ) Lentes de contacto
( ) Visin borrosa
( ) Fotofobia
( ) Espejuelos
( ) Catarata
( ) Prtesis ____ R ____ L

Boca, Nariz y Garganta


( ) Normal
( ) Disfagia
( ) Traqueotoma
( ) Dificultad para tragar
( ) Epistaxis
( ) Dentadura postiza
( ) Sin dientes
( ) Caries
(X) Entubado

Odos
(X) Normal
( ) Audfonos
( ) Sordera
( ) Odo R ( ) Odo L
( ) Secreciones
( ) Dolor
Otro: _______________

Cardiovascular
(X) Normal
( ) Pulso irregular
( ) Cianosis
( ) Venas del cuello
distendidas
( ) Marcapaso
( ) Palpitaciones
( ) Edema
(X) Monitor cardiaco
( ) Otras: ____________

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Dispositivos de monitoreo
hemodinmico
CVP ________________
EKG Sinus Rythm_____
HR _156 bpm_________

Urinario
(X) Normal
( ) Retencin
( ) Hematuria
( ) Foley
Fecha de insercin:
____________________
( ) Otro: _____________
____________________
Genitales: (X) Normales
( ) Edema ( ) Ambiguos

Respiratorio
( ) Normal
( ) Disnea
( ) Dolor al respirar
( ) Congestin
( ) Tos
( ) Cianosis
( ) Retracciones
( ) Esputo
(X) Oxigeno:
___35%____________
___________________
(X) Spo2 __89%____
(X) Ventilador:
VT ________________
PEEP ______________
R _________________
O2 ________________

ESTUDIO DE CASO

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Neurolgico
( ) Alerta
( ) Orientado
( ) Hiperactivo
( ) Letrgico
(X) Hipoactivo
( ) Estupor
( ) Desorientado
( ) Irritabilidad
( ) Dolor de cabeza
( ) Falta de claridad habla
Reflejos:
(X) Normal ( ) Lentos
Succin:
( ) Chupa (X) N/A
Agarre:
(X) Si ( ) No ( ) N/A

Gastrointestinal
( ) Normal
( ) Gastrostoma
( ) NGT
( ) Nauseas
( ) Dolor epigstrico
( ) Incontinencia
(X) Distencin abdominal
( ) Evacuaciones liquidas
color: _______________
( ) Estreimiento
(X) Colostoma/Ileostoma
( ) Evacuaciones diarias
____________________
Otro: _______________

Musculo-esqueletal
(X) Normal
( ) Puede caminar
( ) Rigidez
( ) Movimientos
limitados
( ) Fractura
( ) Deformidades
( ) Atrofia
( ) Amputacin
( ) Contractura
( ) Parlisis
( ) Dislocacin
( ) Prtesis
___________________
___________________

Tegumentario

colostoma

penrose

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Especifique: cicatriz, tatuaje, laceracin, quemadura, ulcera, herida, incisin, hematoma


Realice un reporte de la observacin:
Piel tibia, elstica, presentando ictericia___________________________________________

Familigrama

Descripcin de condicin de salud del paciente al momento de intervencin


Al momento de la intervencin paciente masculino de 3 meses con diagnstico de
pretaga, hidrocefalia y enterocolitis necrotizante en estado crtico. Paciente presentando shock
sptico e hipovolmico, con varios episodios de apnea, bradicardia y desaturacin en turnos
anteriores. Al momento de la intervencin paciente recibiendo transfusin de FFP y PRBCs.

ESTUDIO DE CASO

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Ordenes medicas relevantes


Fecha
13/feb/2016
17/mayo/2016

Orden medica
Realizar CT cerebral
Administrar FFP

17/mayo/2016

Administrar PRBCs

Propsito
Evaluar el cerebro del pte.
Administrar Factores de
coagulacin
Tratar hipovolemia

Interpretacin de pruebas diagnsticas

3 de mayo de 2016, Ecocardiograma:

Propsito: obtener una imagen en movimiento del corazn

Resultados del paciente: atrio izquierdo agrandado


o Resultado normal: corazn y cmaras de tamao normal

Importancia para el diagnstico mdico: este estudio es de suma importancia para


un diagnstico mdico ya que se obtiene forma, tamao, funcin, fuerza del
corazn, movimiento y grosor de sus paredes adems de informacin sobre el
funcionamiento de las vlvulas cardacas.

Intervenciones de enfermera:
o Orientar al paciente sobre el procedimiento/prueba a realizar
o Posicionar al paciente correctamente para el estudio

22 de abril de 2016, Rx lumbosacral:

Propsito: obtener imagen de regin lumbar y sacral

Resultados del paciente: normal

ESTUDIO DE CASO

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o Resultado normal: normal

Importancia para el diagnstico mdico: este estudio es de suma importancia para


un diagnstico mdico ya que se obtiene impresiones sobre lesiones en espalda.

Intervenciones de enfermera:
o Orientar al paciente sobre el procedimiento/prueba a realizar
o Posicionar al paciente correctamente para el estudio

5 de abril de 2016, KUB portable:

Propsito: obtener una imagen del abdomen con especial atencin en riones,
urteres y vejiga

Resultados del paciente: intestino distendido


o Resultado normal: tamao y forma normal de riones, vejiga normal,
ausencia de masas y clculos renales, no acumulacin de aire o fluidos

Importancia para el diagnstico mdico: este estudio es de suma importancia para


un diagnstico mdico ya que con el es posible evaluar condiciones
gastrointestinales como obstruccin intestinal, masas o piedras en los riones
entre otras

Intervenciones de enfermera:
o Orientar al paciente sobre el procedimiento/prueba a realizar
o Posicionar al paciente correctamente para el estudio

ESTUDIO DE CASO

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24 de febrero de 2016, Sonograma abdominal:

Propsito: obtener una imagen en movimiento del rea abdominal (rganos


solidos)

Resultados del paciente: engrosamiento de vescula


o Resultado normal: ausencia de ascitis, aneurisma artico, quistes,
obstruccin o tumores. Tamao normal, posicin y forma de rganos intraabdominales y estructuras asociadas

Importancia para el diagnstico mdico: este estudio es de suma importancia para


un diagnstico mdico ya que se obtiene una visin sobre los rganos
abdominales y componentes internos como masas, ascitis o aneurismas

Intervenciones de enfermera:
o Orientar al paciente sobre el procedimiento/prueba a realizar
o Posicionar al paciente correctamente para el estudio

12 de febrero de 2016, Neuro sonografa neonatal:

Propsito: obtener una imagen neurolgica del neonato

Resultados del paciente: hidrocefalia marcada


o Resultado normal: no anormalidades

Importancia para el diagnstico mdico: este estudio es de suma importancia para


un diagnstico medico ya que se obtiene informacin sobre la presencia de
condiciones como hidrocefalia, sangrado, indicaciones de hipoxia,
malformaciones congnitas entre otras

Intervenciones de enfermera:

ESTUDIO DE CASO

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o Orientar al paciente sobre el procedimiento/prueba a realizar


o Posicionar al paciente correctamente para el estudio

13 de febrero de 2016, CT cerebral:

Propsito: obtener una imagen visual del cerebro

Resultados del paciente: hidrocefalia obstructiva


o Resultado normal: no anormalidades

Importancia para el diagnstico mdico: este estudio es de suma importancia para


un diagnstico mdico ya que se obtiene informacin para diagnosticar la
presencia de tumores, sangrado, infecciones, infartos, cambios estructurales y
edema

Intervenciones de enfermera:
o Orientar al paciente sobre el procedimiento/prueba a realizar
o Posicionar al paciente correctamente para el estudio
o Administrar contraste de ser indicado
o Monitorear por reacciones adversas al contraste si este fue administrado

Interpretacin de anlisis de laboratorios


TSH 8.74 (hi) indica hormona estimulante de tiroidea con alta concentracin,
paciente presentaba lengua agrandada por lo que fue evaluado por posible
disturbio tiroideo, luego de resultado le fue administrado levothyroxine 0.012 mg
IV (once)

ESTUDIO DE CASO

17

Plaquetas 38,000 (low) esto se puede deber a la prdida de sangre


HCT 24.8 (low) hematocritos bajos lo que se puede deber a sangrado y anemia
Bilirrubina 16.2 (hi) ocurre cuando el cuerpo necesita eliminar glbulos rojos
viejos, infecciones, etc
INR 1.6 (hi) indica riesgo de sangrado
PT 19.2 (hi) riesgo de sangrado
PTT 34.9 (normal) tiempo parcial de protrombina normal
BUN 30 (hi) puede deberse a problemas con los riones
K 4.3 (low) puede deberse a problemas con los riones
CO2 36 (hi) puede indicar desrdenes de la respiracin, acidosis metablica entre
otros
N 137 (normal) niveles adecuados de sodio
WBC 9.87 (normal) conteo normal de clulas blancas
RBC 3.76 (low) conteo bajo de clulas rojas lo cual puede estar ocasionado entre
otras cosas por sangrado o anemia

ESTUDIO DE CASO

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Estudio farmacolgico

Orden medica:
17 de mayo de 2016
1. Lasix 2mg IV at mid-transfusion
2. Cloruro de potasio 0.45ss/20mEq/L IV over 1 hour every 8 hours
3. Solucortef 0.6mg IV daily
4. Versed 0.8mL in 11.2mL D5W IV at 0.5mL/hr by 3

Medicamento
Lasix (diurtico)

Mecanismo de accin
Interfiere en el
mecanismo de
intercambio de iones de
Na, K y Cl en la rama
ascendente de Henle.

Dosis
2 mg once

Ruta
IV

KCl
Reemplaza potasio
(antihipocalemico)

20 mEq/L
over 1 hr cada
8 hrs

IV

Solucortef
(esteroide)

Inhibe mltiples
citoquinas inflamatorias

0.6 mg daily

IV

Versed
(benzodiacepina)

Se une a los receptores


de benzodiacepinas;
mejora el efecto GABA

0.8 mL en
11.2 mL D5W
at 0.5 mL/hr
by 3

IV

Reacciones adversas
Hipocalemia,
desbalance
electroltico,
aumento frecuencia
urinaria, mareos,
hipomagnasemia,
entre otros
Hiperkalemia , dolor
abdominal, arritmias,
sangrado GI,
diarreas, entre otros
Anafilaxis,
insuficiencia adrenal,
CHF, BP elevada,
edema, diaforesis,
entre otros
Depresin
respiratoria, apnea,
hipotensin,
sedacin, entre otros

Intervenciones de enfermera:
2314 Administracin de medicacin (IV)

Seguir las reglas de administracin correcta de medicamentos

ESTUDIO DE CASO

Tomar nota de los antecedentes mdicos y de alergias del paciente

Determinar el conocimientos de la medicacin y la comprensin del mtodo de

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administracin por parte del paciente o familia

Comprobar posibles incompatibilidades entre frmacos IV

Comprobar las fechas de caducidad de los frmacos y de las soluciones

Preparar correctamente el equipo para la administracin de la medicacin

Preparar la concentracin adecuada de medicacin IV a partir de una ampolla o


vial

Verificar la colocacin y la permeabilidad el catter IV en la vena

Mantener la esterilidad del sistema IV permeable

Administrar la medicacin IV a la velocidad adecuada

Mezclar suavemente la solucin si se aade medicacin al recipiente de lquido


IV

Elegir el puerto de inyeccin del tubo IV mas cercano al paciente, ocluir la lnea
IV encima del puerto, y aspirar antes de inyectar el bolo IV en una lnea existente

Lavar la llave IV con una solucin adecuada antes y despus de administrar la


medicacin, segn el protocolo del centro

Rellenar la etiqueta de la medicacin y colocar en el recipiente del lquido IV

Mantener el acceso IV, segn sea conveniente

Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicacin

Documentar la administracin de la medicacin y la respuesta del paciente, e


acuerdo con las normas del centro

ESTUDIO DE CASO

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Descripcin del diagnstico mdico

1. preTAGA
a. Definicin: infante pre trmino con edad gestacional inferior a 38 semanas
y un peso al nacer apropiado para esa edad.
b. Manifestaciones clnicas: tamao pequeo, con cabeza
desproporcionadamente grande, falta de depsitos de grasa, lanugo
cubriendo el cuerpo, distress/insuficiencia respiratorio, falta de algunos
reflejos como chupar y tragar.
c. Etiologa: complicaciones maternas, embarazos mltiples, infeccin,
estado de estrs, entre otras
d. Mtodo de diagnostico y tratamiento: el diagnostico se hace de acuerdo a
la edad gestacional de la madre y al peso del neonato al nacer. Entre los
tratamientos a un neonato prematuro se encuentran:
i. Colocar el neonato en incubadora
ii. Administrar surfactante pulmonar de ser necesario
iii. Aislamiento auditivo
iv. Ventilacin mecnica de ser necesario
v. Oxigeno
vi. Nutricin IV o por sonda NGT
e. Relacin de los signos y sntomas con los presentados por el paciente:
i. Edad gestacional al nacimiento de 31 semanas
ii. Peso al nacer de 906g
iii. Cubierto de lanugo

ESTUDIO DE CASO

21
iv. Falta de reflejos
v. Insuficiencia respiratoria

2. Hidrocefalia obstructiva
a. Definicin: acumulacin excesiva de lquido cefalorraqudeo en el cerebro
teniendo como consecuencia una dilatacin anormal de los ventrculos del
cerebro ocasionando presin en los tejidos del cerebro.
b. Manifestaciones clnicas: aumento de la circunferencia de la cabeza,
vmitos, sueo, irritabilidad, desvo hacia debajo de los ojos, fontanelas
infladas, entre otros
c. Etiologa: complicaciones de parto prematuro, trauma en cabeza, herencia
gentica, defectos del tubo neural, meningitis, tumores, entre otros
d. Mtodo de diagnstico y tratamiento: evaluacin neurolgica, CT scan,
ultrasonografa, MRI. Entre los tratamientos a un neonato prematuro se
encuentran:
i. Colocacin quirrgica de un sistema de derivacin
e. Relacin de los signos y sntomas con los presentados por el paciente:
i. Aumento de la circunferencia de la cabeza
ii. Fontanelas infladas
3. Enterocolitis necrotizante
a. Definicin: muerte del tejido intestinal
b. Manifestaciones clnicas: distencin abdominal, sangre en las heces,
retraso del vaciado gstrico, aspecto sptico, apnea, alteraciones
hemodinmicas, pueden haber cambios en el color de la piel del abdomen.

ESTUDIO DE CASO

22

c. Etiologa: prematuridad, y alimentacin entera son los nicos factores


asociados hasta el momento
d. Mtodo de diagnstico y tratamiento: manifestaciones clnicas y rayos X.
Entre los tratamientos a un neonato prematuro se encuentran:
i. Supresin de la alimentacin
ii. Sonda gstrica
iii. Muestras para cultivos microbiolgicos
iv. Antibiticos de amplio espectro
v. Monitorizacin
vi. Balance de lquidos
vii. Soporte cardiovascular
viii. Soporte cardiorrespiratorio
ix. Soporte hematolgico
x. Drenaje peritoneal
xi. Laparotoma con reseccin y anastomosis / enterostoma
e. Relacin de los signos y sntomas con los presentados por el paciente:
i. Distencin abdominal
ii. Sangre en las heces
iii. Aspecto sptico
iv. Apnea
v. Alteraciones hemodinmicas

ESTUDIO DE CASO

23
Anlisis de la etapa de crecimiento y desarrollo

Segn Erikson el paciente se encuentra en la etapa oral sensorial (confianza bsica vs


desconfianza) que comprende desde que nace hasta el primer ao de su vida.
Esta etapa se caracteriza por el desarrollo de la confianza vs la no confianza. En esta
etapa el infante depende completamente de otros para satisfacer sus necesidades. En la medida
que la satisfaccin de sus necesidades sean consistentes y de que el nio reciba amor y estmulo
este desarrollara confianza. En esta etapa la figura maternal es sumamente significativa dndose
una mutua afirmacin entre estos.
En lo que se refiere al paciente bajo estudio, este infante se encuentra desde su
nacimiento recluido en una unidad de cuidados intensivos lo cual dificultad en gran manera el
desarrollo de la confianza, el desarrollo de lazos con su madre y la mutua afirmacin entre estos
lo cual podra acarrear en un futuro problemas en la capacidad de de desarrollar confianza.

ESTUDIO DE CASO

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Planificacin
Plan de cuidado

Problemas o
necesidades

Estimado (datos subjetivos


y objetivos)

Diagnsticos de
enfermera

Resultados
esperados

Intervenciones de
enfermera

Racional cientfico

Evaluacin

Abdomen
distendido

-Abdomen distendido
-Descargas por drenaje pen
rose

-00196 Motilidad
gastrointestinal
disfuncional
relacionado con
prematuridad y
patologa
gastrointestinal
manifestado por
distensin abdominal

-101514
disminucin de la
distencin
-050101 mantener
patrn de
eliminacin
levemente
comprometido

-establecer y
mantener las pautas
de eliminacin
intestinal y
controlar las
complicaciones
resultantes de
pautas alteradas

-paciente
muestra
disminucin
de la
distencin
abdominal
-paciente
mantiene
patrn de
eliminacin
levemente
comprometido

Inhabilidad
para
alimentacin

- Paciente con orden de


NPO
paciente con ETT
paciente con NGT

-00107 Patrn de
alimentacin ineficaz
del lactante
relacionado con
prematuridad
manifestado por
incapacidad para
coordinar la succin,
la deglucin y la
respiracin

-1000
establecimiento de
la lactancia
materna: lactante
-1860 terapia de
deglucin

-recogido y anlisis
de los datos del
paciente para evitar
o minimizar la
malnutricin

-No ha sido
posible
reestablecer la
lactancia
materna
-no fue
posible
comenzar con
terapia de
deglucin

Necesidad de
vinculo con su
madre

Paciente hospitalizado
desde su nacimiento en
NICU

-00058 Riesgo de
vinculo perjudicado
relacionado con nio
prematuro incapaz de
iniciar efectivamente
el contacto parental
debido a
hospitalizacin desde
su nacimiento

-1500 lazos
afectivos padreshijos
-2211 ejecucin del
rol de padres

-0430 control intestinal


*monitorizar los sonidos
intestinales *realizar una
prueba de sangre oculta en
heces segn corresponda
*informar acerca de
cualquier aumento de
frecuencia y/o sonidos
intestinales agudos
*informar si hay
disminucin de los sonidos
intestinales *poner en
marcha un programa de
entrenamiento intestinal, si
resulta oportuno
-1160 monitorizacin
nutricional
*pesar al paciente
*monitorizar el
crecimiento y desarrollo
*vigilar las tendencias de
ganancia y perdida de peso
*monitorizar la ingesta
calrica y diettica
*monitorizar la presencia
de tejido conjuntival
plido, enrojecido y seco
5460 contacto
*determinar que parte del
cuerpo es mejor tocar y la
duracin del contacto que
produce las respuestas mas
positivas en el receptor
*evaluar la propia
comodidad personal
utilizando el contacto con
pacientes y familiares
*evaluar la preparacin del
paciente cuando se le
ofrece el contacto
*animar a los progenitores
a tocar al recin nacido o al
nio enfermo
*coger al
lactante firme y
cmodamente

-proporcionar las
bases para la
creacin de lazos
afectivos padreshijos

-madre logr
tomar al nio
en sus brazos
por un
periodo corto
de tiempo

ESTUDIO DE CASO

25
Conclusin

Resulta interesante como la elaboracin de un estudio de caso nos lleva a relacionar tanto
los diagnsticos con el tratamiento y pruebas de laboratorios, es aqu cuando nos damos cuenta
de que todo debe coincidir. El hacer este estudio me sirvi adems de herramienta para entrelazar
y comprender las condiciones mdicas del paciente y el porque del tratamiento brindado.
Tambin me llev a conocer como un diagnstico mdico o sntoma del paciente como lo es en
este caso la enterocolitis necrotizante lleva a otra serie de problemas y riesgos y como estos a su
vez afectan otras condiciones pre existentes como es el caso de la hidrocefalia.

ESTUDIO DE CASO

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Referencias

Ball, J., Bindler, R., & Cowen, K. (2014). Child Health Nursing. (3ed.) Saddle River, NJ:
Pearson, Prentice, Hall.
Bulechek, G., Butcher, H., Dochterman, J., & Wagner, C. (2013). Clasificacin de intervenciones
de enfermera (NIC) (6 ed.). Barcelona, Espaa: Elsevier.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. Nursing Diagnoses: Definitions and classification, 2015-2017
(10 ed.). Oxford: Wiley Blackwell.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., & Swanson, E. (2013). Clasificacin de resultados de
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ESTUDIO DE CASO

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Apndice

Apndice A Instrumento de estimado


Apndice B Presentacin informe oral
Apndice C Rubrica de evaluacin

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