LAPORAN KASUS KETUBAN PECAH DINI

Rilus Salawane ( 11.2014.208 )

Kepaniteraan Klinik ILMU KEBIDANAN dan KANDUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
PERIODE 19 Oktober 26 Desember 2015

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
: Ny. S
Umur
: 21 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMK
Tanggal masuk : 11 Desember 2015 pukul 00.30 WIB
IDENTITAS SUAMI
Nama Lengkap
Umur
Jenis Kelamin
Status perkawinan
Pekerjaan
Agama
Pendidikan

: Tn. R
: 28tahun
: Laki-Laki
: Menikah
: Buruh
: Islam
: SMK

ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 11 Desember 2015 pukul 00.45 WIB
Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari kemaluan sejak 7 jam
sebelum masuk Rumah Sakit

Keluhan Tambahan : mules-mules dan keluar lender darah.

Riwayat Kehamilan Sekarang :
Os mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran
sebelumnya. Os datang dengan rujukan dari puskesmas karena ketuban sudah pecah sejak 7
jam sebelummasuk Rumah Sakit. Os mengeluh ada cairan yang keluar dari kemaluan
berwarna putih keruh dan cairan mengalir cukup banyak. Os juga mengeluh merasa mulesmules dan keluar lendir bercampur darah. Os mengatakan HPHT : 20 April 2015
Os mengaku merasa mules-mules sejak tanggal 10 Desember 2015 pukul 08.00 WIB
Kemudian keluar air-air pada pukul 18.00. Gerakan janin dirasakan aktif. Os datang ke
RSUD KOJA dengan rujukan dari puskesmas, dengan diagnosa G1P0A0 hamil 34 minggu
dengan PK I fase Laten dan KPD 7 jam
Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu Ginjal / Sal. Kemih

(-) Cacar air

(-) Disentri

(-) Burut (Hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Batuk rejan

(-) Tifus abdominalis

(-) Wasir

(-) Campak

(-) Diabetes

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Hipertensi

(-) Penyakit pembuluh

(-)

(-) Ulkus ventrikuli

(-) Perdarahan otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus duodeni

(-) Psikosis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu empedu

Lain-lain :

Demam

rematik

(-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
DM (-), Hipertensi (-), Asma(-), alergi obat (-)
Riwayat Haid
Menarche umur 13th, teratur, tidak terasa nyeri, lama haid 7 hari. HPHT 20 April 2015.

akut

Riwayat Nikah
Ini adalah pernikahan pertama. Saat ini usia pernikahan 1 tahun.
Riwayat Obstetri
Os mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama dan belum pernah keguguran.
Riwayat KB
Os tidak pernah menggunakan KB.
Riwayat ANC
Os mengatakan jarang memeriksakan kehamilannya di puskesmas. Biasa Os ANC di
PKM Kemayoran. Pasien sudah USG sebanyak 1 kali tanggal 8 Desember 2014 dengan hasil
taksiran persalinan (TP) tanggal 10 April 2015, taksiran berat janin (TBJ) 700 gram, Usia
Kehamilan (UK) 24-25 minggu.
PEMERIKSAAN UMUM
Tinggi badan
Berat badan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu
Keadaan gizi
Sianosis
Edema umum
Cara berjalan
Mobilisasi (Aktif/Pasif)

: 152 cm
: 58 kg
: Tampak sakit sedang
: Compos mentis
: 120/80 mmHg
: 85 x/menit
: 22 x/menit
: 36,6 oC
:Gizi baik
::: Baik, tidak pincang, tidak menyeret
: Aktif

Lain-lain
Submandibula: tidak membesar

Leher: tidak membesar

Supraklavikula: tidak membesar

Ketiak: tidak membesar

Lipat paha: tidak membesar

Dada
Bentuk

: normal

Buah dada

: bersih, puting susu menonjol

Paru-paru
Inspeksi

: Bentuk normal, sela iga tidak membesar, tidak ada bekas operasi,
nafas torako abdominal, tidak ada retraksi

Palpasi

: Sela iga tidak membesar, taktil fremitus normal, gerakan dada

simetris

Perkusi

: Sonor, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing

Jantung
Palpasi

: Ictus cordis: tidak teraba,

Auskultasi

: Bunyi Jantung I-II Murni reguler, Gallop (-), Mur-mur (-)

Tungkai dan Kaki

Luka

: tidak ada

Varises

: tidak ada

Edema

: extremitas bawah -/-

PEMERIKSAAN OBSTERIK
Perut
Inspeksi

: striae gravidarum (+), linea nigra (+), bekas appendektomi (-),

bekas laparotomi (-) perut membesar sesuai kehamilan.

Palpasi

: Leopold 1

: TFU 29

Leopold II

; Letak anak punggung kiri, DJJ : 154x/m

Leopold III

: Presentasi kepala

Leopold IV
His

: 4/5 bagian

: (-)

Genitalia
Inspeksi

: Terlihat lendir pada vulva.

Pemeriksaan dalam :
Portio tebal lunak, pembukaan 1-2 cm, air ketuban (+) merembes, presentasi kepala,
penurunan kepala Hodge 1, blood slyme (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Darah
Hb
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
GDS
BT
CT

Hasil
12.3
35.4%
3.96
16,400
241,000
142
2
11

Unit
g/dl
%
juta/uL
/mm3
/mm3
mg/dL
menit
menit

Nilai Rujukan
11-16,5
35-45
4-5
4,000-10,000
150000-450000
<140
<5 menit
<15 menit

CTG
Hasil : 1. Baseline

: 145 dpm

2. Variabilitas

: 3-8 dpm

3. Akselerasi

:2

4. Deselerasi

:-

Kesan : Reaktif

RINGKASAN (RESUME)
Anammnesis
Os mengatakan ini merupakan kehamilan yang ke 4 dan tidak pernah keguguran
sebelumnya. Os mengaku merasa mules-mules sejak tanggal 12 April 2015 pukul 22.00.
Kemudian keluar air-air pada pukul 03.00. Gerakan janin dirasakan aktif.

Os mengaku ANC di Puskesmas dan pernah USG pada tanggal 8 Desember 2014 dengan
hasil taksiran persalinan (TP) tanggal 10 April 2015, taksiran berat janin (TBJ) 700 gram, Usia
Kehamilan (UK) 24-25 minggu.
Pasien datang ke RS Tarakan dengan rujukan dari puskesmas Kemayoran, dengan
diagnosa G4P3A0 hamil 38 minggu dengan PK I fase Laten dan KPD 13 jam

Pemeriksaan Obstetri
Leopold I

: TFU 32 cm, TBJ : 3100 gram

Leopold II

: Letak anak punggung kiri, DJJ : 144x/m

Leopold III

: Presentasi kepala

Leopold IV

: 4/5 bagian

Pemeriksaan dalam :
Portio tebal lunak, pembukaan 1-2 cm, air ketuban (+) merembes, presentasi kepala,
penurunan kepala Hodge 1, blood slyme (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hb
Leukosit

12.3
16,400

g/dl
/mm3

11-16,5
4,000-10,000

CTG
Kesan : Reaktif
Diagnosis
Ibu
Bayi

: PK I FL pada G4P3A0 hamil 38 minggu dengan riwayat KPD

Leukositosis
: Janin tunggal hidup presentasi kepala.

Tatalaksana
Rencana diagnosa
1. Observasi kemajuan persalinan
2. Observasi keadaan umum

3. Observasi denyut jantung janin setiap jam

Rencana terapi
1. Pemasangan IVFD
2. Inj.ceftriaxone
Rencana Edukasi
1. Ibu diberi pengetahuan tentang kondisi saat ini
2. Jelaskan pada ibu dan keluarga bahwa janin dalam perut ibu akan lahir
3. Ibu diajarkan meneran saat pembukaan lengkap
Rencana Tindakan : Aktif
Prognosis
Ibu
- Ad vitam
- Ad functionam
- Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Janin
- Ad vitam
- Ad functionam
- Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Follow Up
14 April 2015
Pukul 07.30
S

: Os mengatakan mules (+), gerakan janin (+), ketuban merembes (+)

: KU

: Baik

Kesadaran : CM
TD

: 110/80 mmHg

: 80 x/menit

RR

: 22 x/menit

: 36,4C

DJJ

: 142x/menit

His

: 2x10 20 sedang, relaksasi baik

VT

: Portio tebal lunak, pembukaan 2 cm, air ketuban (+) merembes warna hijau
jernih, presentasi kepala, penurunan kepala Hodge 1, blood slyme (-)

: PK I FL G4P3A0 Hamil 38-39 minggu, dengan riwayat KPD + Leukositosis, JTHPK

: Observasi kondisi umum, kesadaran, tanda-tanda vital

Observasi DJJ dan His

Pukul 08.30
S

: Os mengatakan mules (+), gerakan janin (+), ketuban merembes (+)

: KU

: Baik

Kesadaran : CM
TD

: 120/80 mmHg

: 84 x/menit

RR

: 24 x/menit

: 36,3C

DJJ

: 146x/menit

HIS

: 3 x 10 x 45

VT

: Portio sedang lunak, pembukaan 4 cm, air ketuban (-), presentasi kepala,
penurunan kepala Hodge 1, blood slyme (+)

: PK I FA G4P3A0 Hamil 38-39 minggu, dengan riawayat KPD + Leukositosis, JTHPK

: Observasi kondisi umum, kesadaran, tanda-tanda vital

Observasi DJJ dan His

Pukul 11.30
S

: Mules dirasakan semakin sering, os merasa ingin mengedan seperti BAB

: KU

: Baik

Kesadaran : CM
TD

: 130/90 mmHg

: 90 x/menit

RR

: 20 x/menit

DJJ

: 153x/menit

His

: 4 x 10 x 45 sedang, relaksasi baik

VT

: Tidak teraba portio, pembukaan lengkap, air ketuban (-), presentasi kepala,
penurunan kepala Hodge 4, blood slyme (+), dorongan meneran (+), perineum
menonjol (+), tekanan pada anus (+)

: Kala II pada G4P3A0 hamil 38 minggu dengan leukositosis.

: Pimpin ibu meneran saat datangnya his, kepala bayi turun menurut jalan lahir sehingga
tampak di vulva. Perineum menegang, tampak suboksiput sebagai hipoklomion. Kepala
defleksi maksimal. Berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, muka, dagu dan seluruh
kepala dengan pegangan biparietal dan tarikan kebawah dan keatas lahirlah bahu depan dan
bahu belakang. Dengan memengang bahu, dilahirkan trochanter depan, throchanter
belakang, bokong dan kaki.
Kemudian tali pusat dijepit dan digunting.
Jam 12.40 bayi lahir spontan perempuan dengan berat badan 2450 gr, panjang badan 45 cm,
A/S=7/8.
Setelah bayi lahir, ibu disuntik IM oksitosin.
Jam 12.50, plasenta lahir spontan, lengkap beserta selaputnya dengan menggunakan perasat
Brant Andrew. Dilakukan episiotomi pada laserasi grade II, lalu dilakukan penjahitan
laserasi sebanyak 4 jahitan. Perineum tidak rupture dan kontraksi uterus baik.

Pukul 12.55
Plasenta lahir lengkap dengan selaputnya. Perdarahan kala III 100cc. Kontraksi baik. TFU 2 jari
bawah pusat. TD: 130/70, luka lecet derajat I, hecting 4 jahitan.
Pukul 14.00
S

: Os mengeluh masih terasa keluar darah sedikit-sedikit dari vagina

: KU

:baik ; Kesadaran : CM

TD

: 110/70 mmHg

: 80 x/menit

RR

: 20 x/menit

P/V : (+) sedikit di softex

TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik
Massage payudara, ASI (+)
A

: Post Partum nifas spontan pada P4A0

: Rencana diagnostik
-

Observasi TTV dan pendarahan

Rencana terapi : Rencana edukasi

-

Disarankan bila ibu selesai BAK, kemaluan harus dibersihkan dengan air

Cuci kemaluan dengan sabun saat mandi

Konsumsi makanan seperti biasa ditambah susu dan putih telur

Ibu disarankan menkonsumsi tablet besi 1x/hari

Bila KU, TD, perdarahan baik besok boleh pulang

Edukasi ibu untuk KB

15 April 2015
Pukul 08.30
S

: Tidak ada keluhan

: KU

:baik, kes cm

TD

: 120/80 mmHg

: 78 x/menit

RR

: 22 x/menit

TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik

Lochia : merah terang banyaknya 1 pembalut
A

:P4A0 nifas spotan H 1

: Observasi KU, TTV, lochia

Pemeriksaan laboratorium darah rutin
Diet TKTP

Mobilisasi
Rencana pulang