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ESCALA DE CAPACIDADE
FUNCIONAL
Tabela 1. Performance status (PS)
Escala de Zubrod (ECOG)
PS 0 - Atividade normal
PRINCIPAIS SINTOMAS E
MEDIDAS TERAPUTICAS
* Esta uma edio atualizada e ampliada do Controle de sintomas e cuidados paliativos de criana: condutas do INCA.
Publicada na Revista Brasileira de Cancerologia 2000;v.46,n.2,p.137-45; e do Controle de sintomas do cncer avanado em
adulto: normas e recomendaes do INCA/MS. Publicada na Revista Brasileira de Cancerologia 2000;v.46,n.3,p.243-56,
coordenada pela Doutora Claudia Burl.
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Conduta:
Corrigir alteraes desencadeantes na
medida do possvel;
Avaliar e suspender drogas possveis e reduzir
as que no podem ser suspensas. Se em uso
de opiide, promover rodzio do mesmo; se
com suspenso abrupta do corticide, retornar
dose prvia;
Proceder orientao do paciente e cuidador
e tranqilizar o ambiente. Prevenir acidentes.
Medicaes:
haldol - casos leves: 1mg 3x dia VO;
casos severos - 2,5 a 5mg SC ou IM ou 1 a
10 mg;
diludos em 10ml ABD IV at 3x dia;
clorpromazina 25 a 75mg/dia;
midazolam at 30mg/dia (infuso EV ou SC
em casos graves);
dexametasona - 16 a 36mg /dia VO (se com
metstase cerebral).
Cortisona
Hidrocortisona
Prednisona
Prednisolona
Metilprednisolona
Dexametasona
25mg
20mg
5mg
5mg
4mg
0,75mg
Triancinolona
Fluocortolona
Metilenoprednisolona
Parametasona
Betametasona
4mg
5mg
6mg
2mg
0,75mg
Conduta:
Aumentar ingesta hdrica;
Medicaes:
lcera infectada - metronidazol 250mg 8/
8h VO mucosite - nistatina 5 a 10ml com
5ml de lidocana gel em 10 ml de gua (diluir,
bochechar e engolir 4 x dia);
Candidase - nistatina 3 conta-gotas 4 a 5 x
dia VT ou fluconazol 150 mg dose nica VO;
Herpes Zoster e Simples - acyclovir 200 mg
5 x dia por 5 dias; estomatite aftosa corticide tpico.
Tratamento:
Higiene bucal com soluo bicarbonatada a
1%;
Soluo de xilocana viscosa a 2% diluda
em gua. No ultrapassar 3mg/Kg/dose e no
repetir antes de 2 horas;
Morfina em infuso endovenosa contnua
pode ser utilizada em caso de dor forte,em
dose baixa;
Morfina 0,03mg/Kg/h - IV.
AGRESSIVIDADE NA CRIANA
Pode ser de intensidade variada e muitas
vezes decorrente de alteraes metablicas
e neurodegenerativas. Deve-se atentar para o
risco de auto-agresso e de agresso a
terceiros, e tambm para o impacto que causa
aos familiares.
Conduta:
Suporte emocional para a criana e seus
familiares e cuidadores;
Haloperidol 0,25mg duas vezes ao dia,
podendo aumentar at 5mg;
Prometazina para prevenir os efeitos
colaterais decorrentes do uso do haloperidol
- 0,5mg/Kg/dose IM ou IV em 30 minutos
ou a cada 8-12 horas VO.
ANOREXIA
Perda do apetite o 2 sintoma mais
comum em pacientes com cncer avanado,
presente em 65% - 85% dos casos.
Estudos demonstram que o apetite e a
habilidade de comer so mais importantes do
que a fora fsica e habilidade de trabalhar.
(Padilla, 1986).
Apetite e ingesta alimentar so fatores
importantes na qualidade de vida para o
paciente.
Descartar candidase oral, dor, impactao
fecal, nuseas, uso de frmacos e
hipercalcemia.
Conduta:
Permitir a ingesto em pequenas quantidades
e a intervalos regulares de alimentos de seu
agrado. Incentivar as refeies junto famlia.
Medicao:
dexametasona 6mg/dia ou prednisona 5 a
15mg/dia - ao por curto prazo (cerca de 1
ms);
metoclopramida 10mg VO antes das
refeies (favorece o esvaziamento gstrico)
megestrol 160mg/dia.
Anorexia normal nos ltimos dias de
vida e necessrio que a famlia do paciente
aceite essa limitao.
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ASCITE
Efuso lquida ou quilosa na cavidade peritoneal. Acarreta desconforto abdominal,
aumento do volume abdominal, ortopnia,
nuseas e vmitos.
Consideramos ascite pequena /mdia a
que necessita drenagem a cada 15 dias ou
mais; e ascite volumosa: a que necessita
drenagem com intervalo menor do que 15
dias.
Conduta:
Paracentese - o mtodo de retirar lquido
da cavidade abdominal;
No procedimento deve-se evitar aderncias,
rgos parenquimatosos ou massas, alas
intestinais distendidas e bexiga.
Indicaes - ascite com desconforto abdominal ou respiratrio;
Contra-indicaes - distenso importante de
alas; ditese hemorrgica; parede abdominal com celulite ou furunculose; falta de
colaborao do paciente.
Pessoal e material:
profissional de sade treinado;
equipo de soro e coletor de drenagem;
cateter venoso tipo jelco 14 ou 12;
soluo anti-sptica (lcool a 70%);
gazes estreis;
luva estril;
CONSTIPAO INTESTINAL
Conduta:
Prevenir sempre;
Orientao nutricional;
Proceder ao toque retal, palpao e ausculta
abdominal. Desimpactao e retirada digital
de fecaloma se necessrio;
Hidratao.
Medicao:
laxativos - priorizar quando em uso de
opiides;
leo mineral 20 a 40ml 1 a 3x dia;
supositrio de glicerina 2/2 dias principalmente em pacientes paraplgicos;
clister glicerinado - quando as medidas
anteriores no surtirem o efeito desejado ou
como medida inicial para esvaziamento do
clon.
Dose de ataque:
5 a 11 anos = 30ml para cada 10Kg,
CONVULSO
Causas mais comuns: tumor, acidente vascular enceflico, doena pr existente.
Causas menos comuns: hipxia, metablica
(uremia, hipoglicemia, hiponatremia, sepse), uso
de drogas ou lcool.
Metstase cerebral no seu tratamento
profiltico (exceto quanto o primrio melanoma).
Tratamento deve ser iniciado quanto e se
ocorrer crise convulsiva.
Medicao:
fenitona 100mg 3x dia VO;
carbamazepina 100 a 200mg 2x dia VO convulso focal;
dexametasona 16 a 24mg/dia VO se com
hipertenso intracraniana.
Quando grave, em coma profundo a
medicao suspensa. Se com sobrevida de
dias, havendo necessidade, usar fenobarbital
100 a 200mg IM/dia ou 200 a 300mg/dia
SC.
CONVULSO NA CRIANA
Ocorre por progresso de doena
neurolgica ou alterao metablica.
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Conduta:
Diazepam - 0,2mg/Kg/dose, at 3 doses.
Seguido de: fenitona;
Dose de ataque: 15mg/Kg/dose
Dose de manuteno: 5 a 7mg/Kg/dia
dividido em 2-3 doses.
Caso no cessem, associar:
- Fenobarbital
Dose de ataque: 10-20mg/Kg/dose
Dose de manuteno: 3-5mg/Kg/dia
dividido em 1-2 doses.
Caso a criana j faa uso prvio de um dos
anticonvulsivantes:
- Carbamazepina
Dose de ataque: 10mg/Kg/dose via retal,
nasogstrica ou nasoduodenal
Dose de manuteno: 10-40mg/Kg/dia
dividida em 8/8 ou 6/6 hora.
D EPRESSO
Sintoma muito comum em pacientes com
cncer. Pode mimetizar outras doenas.
Deve ser tratado mesmo em fase avanada
da doena se houver perspectiva de melhora
da qualidade de vida do paciente.
Fatores de risco: cncer avanado; dor;
histria prvia de depresso ou alcoolismo;
uso de corticides, bloqueadores H2,
benzodiazepnico, neurolpticos, levodopa,
desordens endcrinas, doenas neurolgicas
como AVE e Parkinson; deficincia nutricional
(folato, B12).
Dos critrios de avaliao de depresso,
os somticos (anorexia, perda de peso, fadiga,
insnia, constipao e perda da libido) so
menos importantes no cncer avanado,
quando priorizamos os sintomas psicolgicos:
- sensao de perda;
- sentimento de culpa;
- diminuio do prazer;
- pensamento suicida.
Conduta:
Abordagem mdica e psicolgica ao paciente
e famlia.
Medicao:
*tricclicos (podem causar boca seca,
constipao intestinal, reteno urinria,
hipotenso postural, sedao, taquicardia,
dentre outros)
amitriptilina 75 a 150mg / dia em 3 tomadas
DEPRESSO NA CRIANA
A observao de seu comportamento e de
suas reaes particularmente importante.
Quando a psicoterapia no for suficiente,
deve-se usar medicao antidepressiva.
Conduta:
Suporte emocional criana e a seus
familiares e cuidadores;
Amitriptilina ou Imipramina - iniciar com
10 mg/dia, aumentando para 20 mg/dia para
crianas entre 5 e 8 anos; para at 50mg para
crianas de 9 a 14 anos; e para maiores at
75 mg/dia;
Citalopram - 20mg/dia somente para
pacientes acima de 15 anos. Provoca menos
efeitos colaterais.
D ERRAME PLEURAL
Volume anormal de lquido na cavidade
pleural.
A toracocentese o mtodo de aspirao
de lquido pleural, atravs de uma agulha ou
cateter, introduzido atravs da pele e parede
torcica.
Indicao teraputica: alteraes da
funo respiratria devido ao derrame pleural volumoso, com conseqente colapso
pulmonar e disfuno respiratria.
Contra indicaes: ditese hemorrgica
incorrigvel ou teraputica anticoagulante.
Avaliao e preparo do paciente: obter
exame radiolgico do trax pstero anterior,
perfil e decbito lateral (Laurel) quando
possvel.
Pessoal e material:
Profissional de sade treinado;
Equipo de soro, cateter 14 ou 18, soluo
anti-sptica, gazes estreis, luvas estreis,
xilocana a 1% ou a 2% sem adrenalina,
agulhas n 25 ou 23, seringas de 5 e 10ml,
esparadrapo, gorro e mscara.
Cuidados no procedimento:
Tcnica:
Colocar o paciente sentado, com as costas
retas e os braos apoiados em uma mesa a
sua frente, no encosto de sua cadeira ou nos
joelhos;
Localizar o derrame atravs de exame
fsico e identificar a margem superior da
macicez;
Dever ser introduzida a agulha a dois
espaos intercostais abaixo da margem superior da macicez na regio posterolateral do
trax. Guiar sempre a agulha sobre a borda
superior da costela inferior. O ponto escolhido
para puno deve ser marcado por presso
com a unha ou outro objeto que marque a
pele sem ser removido pelo anti-sptico;
Luvas estreis;
Preparar a pele com anti-sptico;
Anestesiar a pele e os tecidos mais
profundos no local desejado e marcado
anteriormente at a pleura parietal (aspirar a
seringa antes de cada injeo, para certificarse de que o anestsico no est sendo
injetado diretamente em um vaso;
Se alcanar o peristeo da costela,
anestesi-lo. Em seguida dirigir a agulha para
cima da costela, avanando-a, aspirando e
anestesiando o trajeto, at que ocorra refluxo
de lquido pleural para dentro da seringa. Se
no conseguir obter lquido pleural, tentar
fazer com que o paciente se incline para trs
em direo agulha;
Retirar a agulha e aplicar o cateter na
mesma direo e profundidade da agulha at
a sada do lquido pleural;
Conectar o equipo a extremidade do
cateter;
Abrir o equipo e abaixar para um depsito
coletor;
Aps retirar o lquido desejado, retirar o
cateter e fazer um curativo, tomando cuidado
- Drenagem lenta;
- Deve-se interromper ou diminuir a
drenagem temporariamente quando
apresentar tosse ou desconforto, devido ao
risco de desenvolvimento de um quadro de
edema agudo de pulmo aps uma rpida
expanso do parnquima pulmonar;
- Percutir e auscultar hemitrax,
verificando se existe pneumotrax;
- Obter um exame radiolgico do trax,
expirado pstero anterior, para verificar se
existe pneumotrax (se possvel).
Complicaes:
- Pneumotrax: por entrada de ar externo
pelo cateter ou leso do parnquima pulmonar
pela agulha;
- Hemotrax por leso de artria intercostal;
- Hipoxemia, ocorre aps toracocentese,
mais pode ser evitado pela administrao
temporria de oxignio.
A pleurodese um procedimento
cirrgico no qual se introduz no espao pleural substncias irritantes qumicas, que levam
a forte aderncia entre as pleuras viscerais
(pulmo) e parietais (superfcie interna da
cavidade torcica).
Indicaes:
PS at 3;
Efuso pleural que reacumule rapidamente
ou repetidamente aps trs toracocenteses;
Expectativa de vida > 1 ms;
Derrame pleural livre (no septado) e
perifrico (decorrente da inflamao da
superfcie pleural com aumento da
permeabilidade capilar e transudao de
lquido no espao pleural).
Tcnica (profissional de sade mdico):
Paciente em decbito dorsal ou lateral;
Assepsia e anti-sepsia. Anestesia local com
lidocana a 2% sem adrenalina;
Colocao de dreno de trax (28 ou 32
F), em linha axilar mdia, no 6 ou 7 espao
intercostal, em selo d'gua (presso negativa
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de 15 a 20cm HO);
Permanecer drenado por 2 a 3 dias,
buscando o contato entre a superfcie pleural
parietal e visceral e com drenagem < 200ml /
24 horas;
RX de trax para certificar de que todo o
lquido foi evacuado;
Analgesia central;
Instilao de soluo esclerosante
atravs do dreno de trax:
Tetraciclina 2g diludo em 80ml de soluo
salina + 20ml lidocana 1% sem adrenalina.
Deixar dreno fechado por 6 horas;
Mobilizar o paciente a cada 2 horas para
"distribuir" o agente esclerosante;
Abrir o clampe do dreno aps as 6 horas
e deix-lo em selo d'gua (15cm HO) por 48
horas;
Retirar o tubo.
Complicaes:
DIARRIA NA CRIANA
D IARRIA
Evacuao lquida de 3 ou mais episdios
ao dia. Ocorre em 5% a 10% dos pacientes
com cncer avanado.
Excluir a falsa diarria causada por
fecaloma, obstruo intestinal parcial,
intolerncia alimentar, clon irritvel,
ansiedade ou medo.
Conduta:
Se ps gastrectomia, orientar ingesto de
pequenos volumes de alimento.
Excluir uso de: antiinflamatrio no hormonal, diurticos, anticido com magnsio,
beta-bloqueadoras, laxativos, reposio de
ferro e antibioticoterapia.
Conduta:
Tratar a causa, sempre que possvel;
Suspender laxativos e rever a medicao.
DISPNIA
O grau da dispnia pode no estar
diretamente relacionado a severidade do
quadro clnico, visto ser um sintoma
subjetivo.
Avaliar sempre a causa base.
Ocorre em aproximadamente 60 a 70%
dos pacientes com cncer avanado.
Conduta:
Na dispnia do cncer avanado
preconizado o uso de nebulizao com
morfina;
Usar morfina 2,5mg associado a
dexametasona 2mg (a dose da morfina pode
ser aumentada at 50mg) diludo em 2,5ml
de SF 0,9% para evitar o causado pela ABD;
Associar fenoterol se houver ausculta com
broncoespasmo no aliviado pelo corticide;
Quando sem resposta morfina tentar
nebulizao com furosemida 20mg.
Manter a cabeceira elevada, preferencialmente o paciente sentado e o ambiente bem
ventilado;
Se com hipoxemia, indicar oxigenioterapia:
- A indicao definida pela coleta de
amostra de sangue arterial, com o paciente
em ar ambiente, para a realizao de
gasometria;
- critrio nico para indicao da
necessidade de oxigenioterapia foi
Contra-indicaes:
Anemia, asma, doena pulmonar obstrutiva
crnica, corpo estranho, infees, insuficincia
cardaca congestiva, entre outras causas agudas
que possam acarretar hipoxemia, devero ser
tratadas primariamente a causa base.
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DISPNIA NA CRIANA
Sintomas de insuficincia respiratria
incluem irritabilidade, medo de dormir,
sonolncia diurna, cefalia matutina,
palpitaes e nuseas. Na angstia da
Pode-se utilizar:
-
Oxignio;
Cabeceira elevada;
Opiceos (morfina);
Benzodiazepnicos:
Midazolan - 0,1-1mcg/Kg/hora.
Associada morfina quando houver
taquipnia, com fceis de sofrimento e
uso dos msculos acessrios da
respirao.
- Puno aliviadora ou drenagem pleural
fechada e pleurodese em caso de derrame pleural;
- Transfuso de concentrado de hemcias
em caso de anemia;
- Puno aliviadora ou paracentese em
caso de distenso abdominal por ascite;
- Dimeticona VO e sonda de alvio, em
caso de deglutio de ar e estase gstrica;
- Radioterapia paliativa em caso de
sndrome de compresso medular de veia cava
superior;
- Traqueostomia em caso de obstruo de
vias areas superiores por tumor.
DISTRBIO DO SONO
comum a inverso do ciclo sono-viglia.
A insnia ocorre em 29% a 59% dos pacientes
com cncer avanado.
Rever causa base (dor, nusea, dispnia,
medo ou ansiedade, medicao - corticide,
teofilina, diurticos, propranolol e metildopa,
sedao diurna uso de lcool, cafena e
cigarro).
Conduta:
Tentar eliminar causas desencadeantes;
Promover tranqilidade no ambiente.
Medicaes:
Benzodiazepnico 10mg;
Associar opiide noturno se com dor;
Associar antidepressivo se com dor
(amitriptilina 25mg 2h antes de deitar);
Haldol 0,5 a 2mg a noite se com delrio.
Obs.: se usar corticide ou diurtico, fazer
dose nica pela manh.
Conduta:
Suporte emocional criana e aos familiares
cuidadores;
Benzodiazepnico - 0,12- 0,8/Kg/24h
dividido em 6/6 horas ou 8/8 horas.
ANSIEDADE NA CRIANA
Pode ser manifetada pela criana de
diversas formas como inquietude,
irritabilidade, agitao e angstia, sendo que
essa muitas vezes verbalizada pela criana.
necessrio que a criana esteja
acompanhada por algum que seja
afetivamente significativo para ela e que sintase acolhida pela equipe. O uso de corticides
por perodos prolongados pode causar
sintomas psicticos, que geralmente vm
acompanhados de intensa ansiedade. Quando
necessrio pode ser introduzida medicao
anti-ansioltica.
Conduta:
Suporte emocional criana e a seus
familiares cuidadores;
Benzodiazepnico: 0,12 - 0,8/Kg/24h
dividido em 6/6 ou 8/8 horas;
Haloperidol: 0,01 - 0,1mg/Kg/dose a cada
8-12 horas VO. Somente em casos de
sintomas psicticos como delrio e
alucinaes;
Prometazina para prevenir efeitos colaterais
decorrentes do uso de haloperidol - 0,5mg/
Kg/dose - IM ou IV em 30 minutos ou a cada
8-12 horas VO.
FADIGA
a sensao de cansao extremo devido
a combinao de sintomas fsicos e mentais.
Praticamente universal nos estgios finais da
doena.
Fatores desencadeantes: ps quimio e
radioterapia, uso de corticides, distrbios
metablicos (por exemplo: hipoglicemia,
Conduta:
Embora fadiga seja o sintoma mais comum
em pacientes com cncer avanado, o
sintoma para o qual temos as solues menos
satisfatrias;
Identificar e reverter, se possvel, a causa
base;
Quando a fadiga ainda leve, estimular
pequenas atividades fsicas para preservar
fora muscular;
Ajudar o paciente a estabelecer prioridades.
F RATURA PATOLGICA
Ocorre mais comumente em cncer de
mama (53%), de rim (11%), pulmo (8%) e
tireide (5%).
Comum em regio cervical, fmur e
mero.
O paciente apresenta dor, deformidade no
membro acometido com, por vezes,
equimose.
Os objetivos so: aliviar a dor, preservar
mobilidade quanto possvel e facilitar o
cuidado ao paciente.
Conduta:
Analgesia apropriada;
Fixao interna e radioterapia paliativa.
Na impossibilidade de outra conduta,
prover calha gessada anti rotatria na fratura
de fmur ou tipia canadense para dar maior
conforto ao paciente.
Bi fosfonatos podem reduzir eventos no
esqueleto, sendo indicado para progresso das
metstases sseas e fraturas patolgicas, (dose
= 60 a 90mg diludos em 500ml de soluo
salina, infundida em 4 - 12 horas).
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Medicao:
hidroclorotiazida 25 a 50 mg/dia;
bloqueador - propranolol 80 a 240 mg /dia;
atenolol 50 a 100 mg/dia;
evitar no broncoespasmo, ICC, bloqueio
trio ventricular, bradicardia, sangramento,
diabetes mellitus;
IECA - captopril 25 a 50 mg 2 a 3xdia;
pode ocorrer rash cutneo, tosse irritativa,
angioedema, proteinria, leucopenia;
bloqueador do canal de clcio - nifedipina
10 a 30 mg 3 a 4x dia;
no associar a bloqueadores. Pode causar
edema de MMII.
Conduta:
Dexametasona
dose de ataque: 1mg/Kg/dose VO ou IV;
dose de manuteno: 1mg/Kg/24h dividida
em 4/4 ou 6/6 horas.
Manitol
0,25g/Kg/dose IV em 20-30 minutos e, se
preciso, aumentar at 1g/Kg/dose.
Furosemida
1mg/Kg junto ou 5 minutos antes do
manitol.
Em caso de hidorcefalia
Acetazolamida - 25 mg/Kg/dia VO, dividido
em e doses. Mximo de 100 mg/Kg/dia. Uso
individualizado.
Em caso de cefalia intensa em pacientes
no terminais, enquanto se aguarda o efeito
das medidas antihipertensivas, opta-se pela
analgesia com cloridrato de tramadol para
evitar alterao do sensrio.
ESPASTICIDADE NA CRIANA
Pode estar associada a tumores do sistema
nervoso central.
Conduta:
Diazepam
0,12 a 0,8mg/Kg/dia, dividido em 6/6 ou
8/8 horas, VO;
dose sedativa e miorelaxante.
Baclofeno
H IPERCALCEMIA
a emergncia metablica mais comum
em oncologia ocorrendo em 10% a 20% de
todas as neoplasias.
Definido pelo clcio srico corrigido >
11mg/dl.
Sinais e sintomas: desidratao, anorexia,
fadiga, dor, prurido, apatia, irritabilidade,
hiporreflexia, dentre outros.
Mais freqente: mieloma mltiplo, cncer
brnquico, metteses sseas, cncer de mama,
tumor de clulas escamosas de cabea e
pescoo e cncer de tireide.
Imobilidade, uso de diurticos tiazdicos
e desidratao podem contribuir para esta
ocorrncia.
Conduta:
Hidratao - 2 a 3 lSF 0,9%/24 horas respeitando a avaliao clnica do paciente pode ser suficiente para pacientes
assintomticos com clcio srico corrigido em
at 12mg/dl;
Repor potssio se necessrio;
Pamidroato - iniciar aps hidratao e
adequado dbito urinrio (se clcio corrigido
>12mg/dl) 15 a 90mg IV em 500ml SF 0,9%
por 4 horas - efeito em 4 a 5 dias.
Acetaminofen 500mg para prevenir febre aps
infuso do pamidroato.
clcio corrigido = clcio mg/dl+ 0,8 (4albumina srica)
DOSE RECOMENDADA
15 a 30mg
30 a 60mg
60 a 90mg
Na hipercalcemia crnica:
incentivar deambulao, se possvel
aumentar a ingesta hdrica;
evitar diurticos tiazdicos,bloqueador H2
e preparaes que contenham clcio;
corticide - prednisona 20 a 40 mg /dia se
diagnstico de mieloma ou linfoma;
clodronato 1600 mg/dia.
LINFEDEMA
Conduta:
Conduta:
HIPERGLICEMIA
203
NUSEA E VMITOS
Ocorrem em 60% dos pacientes com
cncer avanado.
Particularmente prevalecente em tumor de
mama, estmago ou tumores ginecolgicos.
Sessenta por cento dos pacientes
recebendo opiides, especialmente no incio
da teraputica apresentam esses sintomas que
desaparecem em poucos dias.
Quando possvel reverter a causa base
(frmacos, constipao ou obstruo intestinal, alterao metablica, tosse, uremia,
molinhasse oral, quimio e radioterapia, medo
ou ansiedade, dentre outras).
Conduta:
Aconselhamento nutricional.
Medicao:
1 metoclopramida 10 a 20mg 3 a 4x dia IV
ou SC - acelerar o esvaziamento gstrico;
2 haldol 0,5 a 2mg 4x dia IM ou 5 a 15
mg/dia SC - casos com uremia e
hipercalcemia;
3 prometazina 25mg 2 a 3x dia - ao central e de receptores colinrgicos perifricos;
4 dexametasona 4mg/dia. Caso com
hipertenso intracraniana - 16 a 36 mg /dia;
5 ondansetron 8mg IV ou VO 2 a 3x dia principalmente aps radioterapia.
Obs.: plenitude ps prandial - bromoprida
20 a 60 mg/dia;
Rever: necessidade de CNG (se + de 2
episdios de vmitos a cada 6 horas);
GTO descompressiva - o procedimento
tem como critrios: PS at 3, avaliao clnica e
ausncia de insuficincia renal).
gordurosos e condimentados.
Tratamento:
Metoclopramida - 0,1 a 0,2mg/Kg/dose -IV
ou IM ou Vo de 8/8 horas;
Ondansetrona - 5mg/m2/dose - IV ou VO a
cada 8 horas. altamente ativo para o
tratamento da nusea e do vmito induzido
por QT, mas experincias sugerem ser menos
efetivo para estes sintomas, quando no
devidos quimioterapia;
Dexametasona:
dose inicial: 10mg m2/dose - IV (mximo
de 20 mg);
doses subsequentes: 5mg/m2/dose - IV de
6/6 horas.
Prometazina - 0,25 a 0,5 mg/Kg/dose - IV
ou VO a cada 4- 6 horas;
Haloperidol - 0,01 a 0,1 mg/Kg/dose -VO a
cada 8-12 horas.
Obstruo intestinal
Situao na qual o trnsito atravs do trato
gastro intestinal retardado ou obstrudo.
Maior causa carcinomatose peritoneal mais freqente no tumor de ovrio - 40%,
seguida de tu de clon e retal - 20%, e
pncreas, estmago e colo de tero;
30% dos pacientes tem patologia obstrutiva
benigna;
Sintomas:
- vmitos;
- dor;
- distenso abdominal;
- peristalse aumentada;
- parada de eliminao de gases e fezes.
Exame fsico: inclui toque vaginal e retal,
rotina de abdome agudo e exames
laboratoriais (rever distrbios metablicos, a
ex.: potssio e clcio).
Conduta:
Diferenciar entre abdome agudo clnico e
cirrgico.
Clnico:
Dieta zero;
CNG em sifonagem se ocorrerem mais de
3 episdios em 6 horas (avaliar a vontade do
paciente);
HV (40 a 50ml/kg/dia) + reposio
eletroltica;
Observar indicao do haloperidol 0,5mg
3x dia, como tratamento sintomtico.
Cirrgico:
PS at 3 (correo de prolapso - PS at 2);
Metstase heptica, ascite ou insuficincia
renal contra-indicam o procedimento
cirrgico;
Dieta zero;
CNG - conforme j descrito;
HV - conforme j descrito;
Anti-espasmdico - hioscina at 240mg /
dia IV;
Bloqueador H - ranitidina 50mg IV 8/8
horas;
Metoclopramida - 1 ampola IV at 6/6 horas;
Transfuso de hemceas se necessrio manter Hb > 7mg %;
Demais sintomticos.
Obs.: PS at 3, sem indicao de
colostmia, rever benefcio de GTO
descompressiva (considerar se com uso
permanente do CNG aps 2 semanas).
Tabela 3. Obstruo intestinal maligna - (no cirrgica)
INDICAES
Metoclopramida
Brometo de N. Butil Escopolamina
Haloperidol
Octreotide
DOSE SC OU IV
10mg - 6/6 h
20mg at 4/4 h
5mg - 2x dia
150 a 300mg/infuso contnua
CRIANA
Causadas por tumores e aderncias ou,
por refluxo gastrintestinal. Freqente em
pacientes neuropatas.
Tratamento:
Metoclopramida para aumentar o
esvaziamento gstrico, 0,1 a 0,2mg/Kg/dose
- (IV ou IM ou VO) de 8/8 horas;
Hidrxido de alumnio com magnsio - 515ml VO a cada 3 - 6 horas;
Ranitidina 1 - 2mg/Kg/dia, dividido em 3
doses IV ou 2 - 4mg/Kg/dia dividido em 2
doses VO.
SANGRAMENTO
Excluir trauma, coagulopatia, frmacos,
insuficincia heptica grave, coagulao in-
Conduta:
Sedao se necessrio com benzodiazepnico
5 a 20 mg IV ou - midazolam 5 mg IM ou IV.
Medicao:
reposio com SF 0,9%;
TGI - suspender AINH e corticide. Caso
de vmito, iniciar antiemtico:
usar ranitidina 300mg 12/12 horas;
considerar uso de acido psilon
aminocaproico.
transvaginal - avaliar uso tampo vaginal;
iniciar acido psilon aminocaprico 100 a
200mg/kg 3 a 4x dia (IV diluir em 250 a
500ml de SF 0,9% ou SG 5%);
hemoptise severa - cido psilon
aminocaprico (dose descrita acima);
hemoptise discreta - iniciar codena;
epistaxe - tamponamento nasal anterior e
gelo local;
sangramento oral - soro gelado;
considerar acido psilon aminocaprico;
sangramento do estoma - compresso local;
transretal - avaliar uso de acido psilon
aminocaprico 100 a 200mg/kg 3 a 4x dia
(IV diluir em 250 a 500ml de SF 0,9% ou
SG 5%);
hematria - irrigao com cateter de triplo
lmen;
Compresso local e curativo compressivo;
RXT - vide protocolo;
Ligadura de cartida externa - procedimento
de urgncia realizado em pacientes que
possam se beneficiar. Evitar leso cervico oral
extensa e congelamento cervical;
Em cuidados paliativos, entendemos que o
procedimento de transfuso deva ser avaliado
com critrio, tendo definido quando o
paciente estiver severamente sintomtico,
podendo se beneficiar do procedimento.
Anemia e astenia so sintomas comuns
em pacientes com cncer avanado.
questionada a relao entre a diminuio
dos nveis de Hb e a fadiga.
Hemotransfuso:
dispnia: pacientes alertas Hb < 7,0 mg %;
sangramento TGI, TGU, CP: sintomas
severos decorrentes da perda sangnea,
Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(2): 191-211
205
SANGRAMENTO NA CRIANA
Constitui situao estressante para a
criana e para a famlia.
Conduta:
Em caso de sangramentos externos
Transfuso de concentrado de plaquetas - se
h trombocitopenia;
Transfuso de concentrado de hemcias em caso de anemia aguda;
cido psilon-aminocaprico - em caso de
sangramento de mucosa bucal;
Vitamina K e plasma fresco - em caso de
insuficincia heptica.
Ranitidina - em caso de sangramento
digestivo.
Conduta:
Controlar a dor;
Dexametasona 24mg IV em dose de ataque,
seguida de 18mg/dia por 3 semanas;
Rever protocolo de radioterapia;
Cirurgia para descompresso (corporectomia),
em cuidados paliativos, reservada a pacientes
com compresso medular sem diagnstico de
cncer; tumor primrio controlado; metstase
de vrtebra sem paraplgica e PS at 2.
Conduta:
Codena - 1 - 1,5mg/Kg/24h dividido em
4/4 ou 6/6 horas.
Dose antitussgena.
Nebulizao com broncodilatadores:
Fenoterol - 1 gota/3Kg.
Corticosterides:
Prednisona - 1mg/Kg dividido em 12/12
horas VO.
Secrees:
Acometimento neurolgico grave implica
em dificuldade de deglutir saliva. Isso leva a
desconforto por acmulo de secrees
salivares. Medicaes anticolinrgicas podem
ser usadas.
Hioscina - 0,06125 a 0,250mg VO de 4/4
horas; ou
Atropina - 0,01mg/Kg/dose SC ou VO.
NOTA FINAL
Para o INCA, qualquer conduta aplicada
em suas unidades hospitalares que se encontre
fora das aqui especificadas considerada experimental ou irregular.
SIGLAS ADOTADAS
ABD - gua bidestilada
AVE - acidente vascular enceflico
AINH - anti-inflamatrio no hormonal
CNE - cateter naso-entrico
CNG - cateter naso-gstrico
CP - cabea e pescoo
dl - decilitro
g - gramo
gt- gota
GTO - gastrostomia
H - hora
Hb - hemoglobina
HV - hidratao venosa
IECA - inibidor da enzima de converso
da angiotensina
IM - intramuscular
IV - intra-venoso
Kg - kilograma
mg - miligrama
ml - mililitro
MMII - membros inferiores
MMSS - membros superiores
MRSA - S. aureus multi-resistente
ANEXO 1
R ADIOTERAPIA PALIATIVA
Priorizar pacientes com PS at 3.
Metstase ssea: 80% dos pacientes
respondem em 1 a 2 semanas, independente
da radio sensibilidade. Tambm melhora a dor
da fratura patolgica.
Maior benefcio nos tumores de mama,
prstata, tireide e pulmo.
Toxicidade varia com o stio e extenso
irradiada. Geralmente com durao curta e
auto - limitada (se estmago e fgado no
campo - nusea e vmitos; se intestino delgado
- clica e diarria).
Caso necessrio radiao do hemicorpo, usar
pr tratamento: hidrocortisona 100 mg +
metroclopramida 10 a 20 mg + hidratao.
Metstase cerebral: alvio da cefalia em
70% dos casos. Confuso, dficit motor e
sensitivo respondem em > 50% casos.
Aps radiao, desmamar corticoterapia.
Obstruo brnquica: tosse e hemoptise
- casos persistentes ou que piorem a despeito
do tratamento conservador.
Dispnia: responde em 90% dos casos.
Compresso de medula: sem instabilidade
da coluna. Necessrio diagnstico e conduta
nas primeiras 72 horas do incio dos sintomas.
Sndrome de veia cava superior: aps
tratamento conservador. Manter corticide
aps RXT.
Tumores exofticos: visa controle do
crescimento tumoral, do exsudato e do
sangramento.
Hemorragia: casos de hemoptise,
ANEXO 2
ANTIBIOTICOTERAPIA
Estas so sugestes de antibioticoterapia
quando para incio emprico, nos casos em
que a evidencia da literatura tradicional j
denota o germe provvel. Noutro sim,
preferencial haver coleta de culturas para
tratamento especfico e discernimento do
valor quantitativo de colnias bacterianas.
A avaliao da eficcia do tratamento
proposto advm da resposta clnica e laboratorial especfica.
Alertamos para as correes que se faam
necessrias com relao a funo renal ou
heptica
Erros passveis de ocorrerem:
seleo inapropriada da droga ou via de
administrao;
drenagem incorreta de abscesso;
superinfeco;
resistncia droga estabelecida;
associao no identificada de 2 ou mais
agentes etiolgicos;
imunodeficincia do paciente;
causas no infecciosas.
Em alguns casos, a infeco parte natural do processo de morte e o uso de
antibiticos no altera o prognstico.
O uso de antibiticos est associada a
reaes adversas srias. Com isso, a deciso
do uso deve ser baseada na evidncia da
presena de uma infeco tratvel.
Bacteriria comum em pacientes com
cncer avanado e universal em pacientes
cateterizados, com isso devem ser tratados se
houver sintomas de infeco do trato urinrio
(febre e disria).
Grande desvio para esquerda no diferencial
de clulas brancas s nos autoriza a iniciar
antibioticoterapia se o paciente estiver
sintomtico e for se beneficiar do procedimento.
207
1. Pneumonia:
comunitria
hospitalizado
paciente neutropnico
paciente neutropnico com
infiltrado bilateral difuso
paciente neutropnico
infiltrado focal ou difuso
tardio
broncoaspirao
2. Infeco urinria:
comunitria
hospitalizado
3. Ulcera de decbito:
12h
4. Colangite colecistite:
ampicilina + amicacina
5. Diarria:
com febre, hemorragia,
desidratao
6. Diverticulite:
sem perfurao
Abscesso Periretal
ceftriaxona + metronidazol
7. Celulite erisipela:
no complicada
complicada
recorrente com linfedema
cefalotina
ciprofloxacina + metronidazol
pen. Benzatina
(1,200.000 a 2,400.000UI IM
2-3 semanas)
8. Vascular:
tromboflebite sptica
9. Ouvido:
otite externa
otite
mastoidite
10. Boca:
celulite
estomatite herptica
ceftriaxona
acycovir (100 a 200mg 6/6h VO)
11. Sinusite:
SMT
12. Candidase:
sistmica com metstase
mucocutneo
oral
urinria
vaginal
Obs.:
Tuberculose:
- 2 meses:rifampicina 600mg/dia;
isoniazida 400mg/dia;
pirazinamida 2g/dia.
- 4 meses:rifampicina 600mg/dia;
isoniazida 400mg/dia.
- se extra-torcica: + 6 meses de isoniazida.
ANTIBIOTICOTERAPIA NA CRIANA
Infeces
Infeces especficas
Sintomas
Alterao do paladar,
Dor, inflamao da
mucosa e
sangramento bucal
Candidase
A candidase
eesofageana est
associada esofagite,
dor retroesternal ou
sensao de
obstruo na
deglutio
Tratamento
Observaes
Nistatina
200.000 500.000U
em bochecho,
gargarejo e deglutido
4x/dia
Cetoconazol
5 a 10mg/Kg/dia em
dose nica
Herpes oral
Aciclovir
750mg/m2/dia IV de
8/8h ou 200mg/dose
5x/dia VO
Infeco por
anaerbio
Metronidazol
7,5mg/Kg/dose de
6/6h
Pneumonia
Antibitico, oxignio,
broncodilatadores, e
morfina ou sedao
para aliviar a dispnia
Observar a
interao
medicamentosa do
cetoconazol e
fluconazol com
cisaprida, pelo risco
de arritmia cardaca
Dependendo da
condio clnica da
criana, prover
apenas tratamento
sintomtico
209
BIBLIOGRAFIA
Profilaxia Antimicrobiana
Gastrostomia e transversostomia:
cefazolina 2g;
Colostomia terminal e fstula mucosa:
cafazolina 2g + metronidazol 1g.
Obs.: a 600mg pri2gm 600mg e 400mg
ira dose deve ser feita na induo
anestsica,caso a interveno seja longa
(acima de 2 horas) ou existir perda de sangue
maior que 1 litro, administrar a 2 dose intra-operatria (1g de cefazolina 2g). Se
necessrio a 3 dose, fazer aps 3 horas a 2
dose.
A associao com metronidazol indicada
quando os patgenos anaerbios constiturem
grande parte da flora residente. A presena
de drenos no justifica,normalmente, a
manuteno alm do perodo crtico do ato
operatrio (contaminao grosseiramente
estende a profilaxia em 24 horas).
A dose de cafazolina 2g para peso menor
que 50kg = 30mg/kg/IV.
Em casos de alergia a betalactmicos:
vancomicina 1g 1g IV 30mg em1g, dose
nica;
Em caso de cultura de urina positiva recente,
considerar o processo cirrgico como
infectado.
210 Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(2): 191-211
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