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Capítulo
Capítulo
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Pneumotórax*
Pneumothorax
LAERT OLIVEIRA ANDRADE FILHO 1 , JOSÉ RIBAS MILANEZ DE CAMPOS 2 , RUI HADDAD 3
RESUMO
O pneumotórax, ou a presença de ar livre na cavidade pleural, é uma condição freqüente na prática clínica. As normas
de conduta para a abordagem do pneumotórax dependem das condições clinicas do paciente, da magnitude do
pneumotórax e da presença ou ausência de doença pulmonar concomitante. Neste capítulo, apresentamos as diretrizes
diagnósticas e de conduta para uma abordagem mais racional do pneumotórax.
ABSTRACT
The presence of free air in the pleural space, or pneumothorax, is a frequent condition in the clinical practice. The
therapeutic approach of the pneumothorax depends on the clinical conditions of the patient, the magnitude of the
disease and the presence or absence of underlying lung disease. In this chapter we emphasize the diagnostic and
therapeutic guidelines for a rational approach of the pneumothorax.
Keywords: Pneumothorax/diagnosis; Pneumothorax/physiopathology; Drainage; Thoracoscopy; Pleura/pathology
* Trabalho realizado em conjunto pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP - São Paulo (SP);
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro - FMUFRJ - Rio de Janeiro (RJ) Brasil.
1. Cirurgião Torácico do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil.
2. Professor Assistente Doutor do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo - FMUSP - São Paulo (SP); Cirurgião Torácico do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil.
3. Professor Titular de Cirurgia Torácica da Escola Médica de Pós-Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio de
Janeiro - PUC - Rio. Professor Adjunto Doutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Rio de Janeiro - FMUFRJ - Rio de Janeiro (RJ)Brasil.
Endereço para correspondência: José Ribas M. Campos. Rua Dr. Enéas de C. Aguiar, 44, Prédio I, 2º andar, Cerqueira
César - CEP: 01246-903, São Paulo, SP, Brasil. Tel: 55 11 3069-5695.
aspiração do pneumotórax como forma de trata- torácica imediata, seja por falta de material ade-
mento inicial,(2) com a justificativa de tratar-se de quado ou de profissional capacitado, uma pun-
procedimento simples, de baixa morbidade e com ção simples com cateter fino no segundo espaço
índice de sucesso terapêutico comparável com a intercostal é suficiente para uma descompressão
drenagem torácica convencional. No caso de recidi- que reverta a gravidade da situação, até a espera
va, novas punções aspirativas podem ser realizadas da realização do procedimento de drenagem de-
até a manutenção da expansibilidade completa finitiva.
do pulmão.
Outra forma de tratamento inicial é a drenagem Pneumotórax espontâneo primário recidivado
torácica, com o objetivo de manter a saída de ar Dependendo das casuísticas, a recidiva a partir
secundária a uma eventual fístula aérea, evitando do primeiro episódio varia de 20% a 50%, enquanto
punções aspirativas seriadas. (4) Tratando-se de que a recidiva a partir do segundo episódio salta
drenagem de ar, não há necessidade de colocação para níveis de 60% a 80%.
de drenos calibrosos. Recomendamos a utilização A recidiva contralateral aparece nas maiores es-
de drenos finos (12F, tipo “pig tail"), que podem tatísticas variando de 5% a 14%, e chega a 40%
ser colocados na intersecção do segundo espaço nos pacientes com idade menor que vinte anos. Na
intercostal com a linha hemiclavicular, ou na in- presença de bolhas subpleurais vistas na radiogra-
tersecção do quinto espaço com a linha axilar fia do tórax este número salta para 29% e chega a
anterior. Estes drenos podem ser conectados em 60% no grupo de pacientes com idade menor que
frasco com sêlo d'água ou válvula de drenagem vinte anos.
unidirecional, tipo Heimlich. Estes valores justificam a intervenção para o
A reexpansão do pulmão deve ser assegurada. controle de recidivas a partir do segundo episódio
Caso isto não ocorra após a drenagem, a aspiração de pneumotórax no mesmo lado, e consideração
contínua controlada (com pressão negativa de de intervenção para os casos de recidiva contra-
até 20 cm de água) pode ser necessária, junta- lateral.
mente com a fisioterapia respiratória. Uma vez diagnosticado um pneumotórax es-
Pacientes com grandes colapsos pulmonares com pontâneo recidivado, não basta a realização de
mais de 72 horas de evolução podem apresentar procedimentos que confiram a expansão pulmonar.
edema de reexpansão pulmonar após o procedi- É necessária a realização de algum procedimento
mento de drenagem. O edema de reexpansão é uma que propicie o controle das recidivas.
complicação que, conforme a intensidade, acaba O tratamento de escolha nestes casos é a vi-
por tornar-se um problema de grande gravidade, deotoracoscopia (ou simplesmente toracoscopia).
implicando em insuficiência respiratória, instabi- Na identificação de uma região suspeita para a
lidade hemodinâmica, e até óbito. Para tanto, re- gênese do vazamento de ar, como bolhas subpleu-
comendamos monitorar cuidadosamente os pa- rais, é feita a ressecção deste segmento pulmonar
cientes com pneumotórax e história clínica de por meio de grampeadores lineares cortantes. (8-9)
duração maior que 48 horas, pelo risco potencial Alguma forma de pleurodese deve ser sempre reali-
de edema pulmonar de reexpansão pós-drena- zada para complementar o procedimento, por sim-
gem. Na suspeita de edema de reexpansão, a as- ples abrasão pleural(10) ou por pleurectomia apical.
sistência numa unidade de terapia intensiva é fun- A pleurodese por aspersão de talco (até 5 gra-
damental. mas) pode ser realizada, (11) mas é controversa em
Condição clínica: Paciente instável (oxigena- virtude dos possíveis efeitos colaterais sistêmicos
ção e sinais vitais alterados) relatados com o uso do talco por via intrapleural.
Magnitude: pneumotórax < 3 cm ou > 3 cm Os resultados com a toracoscopia são bastante
Estes pacientes devem ser tratados da mesma animadores. As grandes revisões da literatura
maneira que o paciente com pneumotórax gran- apontam insucesso terapêutico somente entre
de, com a ressalva de que o procedimento deve 6,6% e 10% dos casos.
ser feito com urgência para a descompressão ime- A toracotomia é uma opção cirúrgica bastante
diata do pneumotórax e reversão da instabilida- aceita. Pode ser convencional ou axilar (intercostal
de clínica. Na impossibilidade de uma drenagem alta), a qual permite a manipulação pulmonar e