HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Concepto
Se denomina HDB a la prdida de sangre cuya lesin causal se localiza distal al ligamento de Treitz. Las
causas pueden ser: anatmicas (enfermedad diverticular complicada); vascular (angiodisplasia,
isquemia, inducida por radiacin); inflamatoria (infecciosa, idioptica); y neoplsica.
La severidad de la HDB es variable pero la mortalidad es baja, que suele ser en pacientes de edad
avanzada y con comorbilidades. La frecuencia es de 20.5/100.000 pacientes hospitalizados al ao por
HDB en EE.UU. En Chile no hay estadsticas, se calcula en 3000 hospitalizados al ao.

Clasificacin
La hemorragia digestiva en general puede presentarse de dos formas:
Aguda: Puede ser masiva o moderada segn exista o no compromiso hemodinmico, el cual se
manifiesta por taquipnea, taquicardia e hipotensin ortosttica (hipotensin de 10-20 mmHg al cambio de
posicin), que se corresponden con una prdida sangunea superior del 15% del volumen total o a una
velocidad superior a 100 mL/hora.
Crnica: Asociada a anemia persistente o prdida de sangre roja por el recto (rectorragia) sin anemia o
compromiso hemodinmico.
Otra forma de clasificacin es segn si es oculta o evidente. En el primer caso el sangrado no es
pesquisable microscpicamente (< 100 mL en 24 horas). Si la hemorragia es evidente, se clasifica en
leve, moderada o masiva.

Manifestaciones Clnicas
Rectorragias o hematoquezia que significa salida de sangre roja brillante por el recto sola o mezclada
con las deposiciones, respectivamente. En el primer caso orienta a patologa anorrectal y en le segundo
a patologa colnica alta. La melena o presencia de heces negras, tambin puede deberse a HDB, para
ello se requiere un enlentecimiento de la motilidad colnica que permita a la sangre permanecer en el
colon el tiempo suficiente para su degradacin. Es importante tener presente que de un 11-20% de las
HDA se puede manifestar como HDB.

Etiologas
La HDB es ms frecuente en hombres y su incidencia aumenta con la edad. Es de tres a cinco veces
menos frecuente que la HDA y suele tener un curso clnico menos grave.
Las causas de HDB varan segn la edad:
Edad
Adultos > 60 aos

Orden de frecuencia
Enfermedad diverticualr
Angiodisplasia colnica
Colitis Isqumica
Tumores colnicos
Plipos y poliposis

Adultos < 60 aos

Enfermedad diverticular
Enfermedad inflamatoria Intestinal
Plipos y poliposis
Tumores colnicos
Malformaciones arteriovenosas

Adolescentes-jvenes

Divertculo de Meckel
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Plipos y poliposis

Recin nacidos-nios

Divertculo de Meckel
Plipos y poliposis
Colitis ulcerosa
Duplicacin intestinal
Intususcepcin

Diverticulosis Colnica: Los divertculos son herniaciones de la mucosa del colon a travs de
la capa muscular submucosa. El sangramiento diverticular as arterial, indoloro y en la mayoa de los
casos cesa espontneamente. Es ms frecuente en pacientes de edad avanzada, hipertensos y que
consumen AINEs.

Angiodisplasias o ectasias vasculares: Corresponden a vasos sanguneos ectsicos en la

mucosa y submucosa del colon e leon, y son lesiones degenerativas que aparecen despus de los 60
aos y se asocian a otras enfermedades sistmicas. Son la causa del 3-12% de los casos de HDB, la
cual puede ser desde masiva a crnica y en ms del 90% de los casos el sangrado cesa
espontneamente.

Colitis Isqumica: Representa el 3-9% de las HDB. La colonoscopa usualmente muestra

sangre fresca en el lumen colnico junto a lceras adems de edema mucoso, descenso de la motilidad
colnica e incluso hemorragia intramural con equimosis y petequias.

Tumores colnicos: El sntoma de presentacin de los tumores puede ser la hemorragia y

corresponde al 2-26% de las HDB. Es una causa frecuente de hemorragia digestiva crnica sobre todo
en los tumores del colon derecho. La neoplasias pueden presentarse con sangramiento agudo o crnico,
cambio del hbito intestinal, dolor abdominal, baja de peso, compromiso del estado general y presencia
de mucosidad en las deposiciones.

Plipos y poliposis: El plipo suele ser mayor a 1 cm y la hemorragia se debe a traumatismo,

isquemia o infarto localizado del plipo. En nios y jvenes los mas frecuentes son los plipos juveniles
o hamartomatosos.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal: La colitis ulcerosa representa el 2-8% de los casos de

HDB aguda y la enfermedad de Crohn menos del 2%.

Divertculo de Meckel: Corresponde a la persistencia del conducto vitelino intestinal y se

localiza prximo a la vlvula ileocecal. Puede contener mucosa gstrica ectpica que segrega cido y
ulcera el propio divertculo o el intestino adyacente originando hemorragia. Es la causa de HDB ms
frecuente en nios y jvenes.

Hemorroides: La hemorragia suele ser leve y puede significar el 2-9% de las HDB.

Otras: Causas menos frecuentes de HDB se pueden agrupar en:

inflamatorias (enterocolitis

infecciosas, txicas, postirradiacin y medicamentosas, lceras de colon ascendente y ciego,

endometriosis intestinal, etc.); mecnicas (fisura anal, lesiones por cuerpos extraos,
etc.); sistmicas (coagulopatas, amiloidosis, vasculitis, etc.);vasculares (malformaciones
arteriovenosas, vrices colnicas, fstula aortoentrica, isquemia intestinal, etc.)
y neoplsicas (leiomioma y leiomiosarcoma, linfomas, carcinoides, metstasis intestinales)

Presentacin clnica
Los pacientes con HDB se pueden clasificar de acuerdo a su estado hemodinmico, el cual puede ir
desde leve a masivo, de acuerdo a los siguientes factores:
1) Leve: - PAS > 100 mmHg
- FC < 10 lpm
2) Moderada: - PAS: 90-100 mmHg
- FC: 100-110 lpm
3) Grave: a) PAS < 90 mmHg
FC > 110 lpm
b) Hipotensin ortosttica
c) Signos de baja perfusin tisular en piel, rion y SNC.
4) Masiva: Shock que no se resuelve a pesar de la reposicin intensa y adecuada de volumen y otras
medidas de reanimacin.
Los pacientes que se presentan con HDB se vern afectados no slo por la prdida de sangre, sino
tambin por la repercusin de una anemia aguda en otros rganos, que genere problemas cardacos,
pulmonares, renales o del sistema nervioso.

Diagnstico
Luego de estabilizar al paciente y objetivar el sangrado se debe comenzar su estudio. El examen de
eleccin es la colonoscopa, examen con caractersticas diagnsticas y teraputicas.

1.

Se debe preparar el colon para un examen seguro y satisfactorio, usando solucin de

Polietilenglicol (PEG) o Fleet fosfosoda, ms lavados intestinales, que limpian el colon de cogulos,
deposicin y sangre en unas horas. No existe evidencia que aumente o reactive el sangrado.

2.

La visualizacin de sangre fresca o cogulos frescos en una determinada lesin, son

diagnsticos.

3.

La presencia de una lesin sin estigmas de sangramiento debe hacer buscar una lesin
concomitante proximal.

4.

Puede ser difcil visualizar el colon ante sangramiento persistente o insuficiente limpieza. Sin
embargo, la colonoscopa en esta condicin debe ser minuciosa, con exploracin completa que incluya
idealmente el leon terminal, con lavado-aspirado frecuente para descartar lesiones vasculares entre
otras. La presencia de sangre fresca o cogulos frescos o adherentes, sugieren sangramiento en la zona
o lesin encontrada (angiodisplasia, divertculo, plipo, neoplasia).

5.

En caso de falla diagnostica se puede realizar una cintigrafa con glbulos rojos marcados,
examen que permite identificar flujos de hasta 0,1 ml/min, eficacia diagnstica entre 26 y 72% Informa
tambin de la ausencia o cese del sangramiento al momento del examen y en los controles sucesivos.

6.
La angiografa selectiva, no exenta de riesgos (insuficiencia renal, alergia al contraste, complicaciones en
el sitio de puncin), debe considerarse en caso de sangramiento masivo o complemento de estudio
cintigrfico positivo. Se requiere de sangramiento activo entre 0,5 y 1 ml/min. No detecta sangramientos
intermitentes, pero es til en sospecha de lesiones vasculares o neoplsicas que tienen un patrn
vascular tpico.

Evaluacin de HDB aguda:

Tratamiento
El manejo de estos pacientes ser en principio la reanimacin del paciente, partiendo con:

1.

La instalacin de una va venosa gruesa, la cual nos permitir tomar una muestra de sangre para
obtener el grupo y Rh del paciente, para el caso en que se necesite una transfusin.

2.

Reponer la volemia para prevenir complicaciones como un IAM o un ACV. La reposicin de

volumen deber realizarse utilizando soluciones hidroelectrolticas, glbulos rojos o la mnima transfusin
necesaria. Adems de esto podra utilizarse somatostatina i.v., la cual disminuir en un 15% el flujo
esplcnico, sin repercusin en otros rganos y disminuyendo la prdida de sangre en casos ms
severos.

3.

Luego de estas medidas inciales se deber realizar una historia detallada para evaluar la
magnitud y duracin del sangramiento, y junto con esto, evaluar adems si hubo dolor, fiebre,
antecedentes de enfermedad ulcerosa, ciruga endoscpica previa, medicamentos utilizados por el
paciente (Ej: AINEs o anticoagulantes) y algn otro dato que nos permita sospechar la causa de la
hemorragia.

4.

Solicitar hemograma, electrolitos plasmticos, creatinina, nitrgeno ureico, estudio de

coagulacin, ECG en pacientes mayores de 50 aos o con antecedentes cardacos.

5.

Realizar un monitoreo continuo del paciente debido a que puede cursar por nuevos episodios de
sangramiento.

Referencias
1.

2.

Juthaba, R. Approach to the adult patient with lower gastrointestinal bleeding. In: UpToDate,
Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.
Saenz, R. Hemorragia digestiva baja. Sociedad Chilena de gatroenterologa, www.socgastro.cl

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Definicin
Se denomina Hemorragia Digestiva Alta (HDA), al sangramiento del tubo digestivo, entre el esfago alto
y el ngulo de Treitz. Es una causa frecuente de consulta y hospitalizacin en los servicio de urgencia
del pas.
La presentacin es variada, desde un sangramiento leve, pesquisado como una anemia, o grave,
manifestado como hematemesis y compromiso hemodinmico (Shock hipovolemico). La presentacin
ms habitual es anemia, hematemesis, melena o hematoquezia.
Una manera de enfrentar las Hemorragias Digestivas Altas, es diferenciarlas en las de origen variceal y
no variceal, debido al pronostico distinto, siendo de mayor gravedad las originadas por varices
esofgicas.
La Endoscopia Digestiva Alta como mtodo diagnostico y teraputico, en el servicio de urgencia, as
como el tratamiento erradicador de Helicobacter pylori, han mejorado notablemente el pronostico de
estos pacientes y, en consecuencia, la evolucin clnica; pero se ha contrarrestado con el
envejecimiento de la poblacin y el uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINE).
Epidemiologa

La incidencia general de las HDA oscila entre 50 a 150 episodios por cada 100.000 habitantes por ao.
La presentacin de las HDA es mayor en hombres que en mujeres (2:1) y la edad promedio de
presentacin es de 60 aos, y la mortalidad en estos pacientes es del 13 a 35%. En los pacientes
menores de 60 aos la mortalidad oscila entre el 2 y 8%.
En la mayoria de los casos la hemorragia es autolimitada.
La mortalidad general por HDA es del 10%, la cual depender de la edad, etiologa y morbilidad
asociada. La mayoria de los pacientes que fallece son mayores de 65 aos.
En el 80% de los casos el episodio es nico y cede espontneamente.
La mortalidad de la HDA por varices esofgicas alcanza el 33%, mientras que la mortalidad producida
por lcera gastroduodenal es del 5 a 10%.
Fisiopatologa

La hemorragia digestiva alta tiene los fenmenos propios de toda prdida sangunea, pero adems
presenta algunas peculiaridades debido al paso de sangre al tubo digestivo. La hemorragia, sobre
todo si es mayor de 500 cc, produce hipovolemia, con el consiguiente descenso del retorno venoso
y presin arterial, lo cual activa mecanismos compensadores como el sistema renina-angiotensinaaldosterona, o la liberacin de catecolaminas. Todo ello conlleva a una vasoconstriccin perifrica
y un paso de lquido intersticial a la luz vascular; compensando el sangrado. Si el sangrado es
persistente, este mecanismo puede conducir a un shock hipovolmico. Por otro lado, la sangre en
el tubo digestivo provoca un aumento del peristaltismo, las protenas liberadas de la digestin de
la sangre son metabolizadas por la flora intestinal bacteriana, liberndose grandes cantidades de
amonaco, que en el hgado ser convertido en urea, elevndose sus niveles plasmticos. En
pacientes con dao heptico, que no pueden llevar a cabo esta transformacin, el exceso de
amonaco en sangre provoca frecuentemente encefalopata.
Etiologa
1) Vasculares: Vrices esofgicas, vrices del fondo gstrico, lcera de Dieulafoy, ectasia vascular del
antro gstrico, fstulas aorto-protsico duodenal.
2) Inflamatorias:lcera gastroduodenal (UGD), Gastritis, Esofagitis, Pancreatitis, Divertculos
esofgicos.
3) Mecnicas: Hernia hiatal, Mallory Weiss, prolapso de la mucosa gstrica, cuerpo extrao, Hemofilia.
4) Sistmicas: Discrasias sanguneas, enfermedades del colgeno, amiloidosis, tuberculosis, sarcoidosis.
5) Neoplasias: Carcinomas, Leiomiomas, Linfoma, Leiomiosarcoma, Peutz Jeghers, Plipos.
Frecuencia de etiologas:
La frecuencia de las etiologas tiene variaciones segn el centro y la ubicacin geogrfica, pero en
general, la causa ms frecuente son la ulceras gastroduodenales (50%), siendo levemente superior la
etiologa duodenal en comparacin con la gstrica , la coexistencia de ambas lesiones en un adulto
ocurre en un 1.2%. La gastritis erosiva (AINE y aspirina) (8 a 15%) y las vrices esofgicas (5 a 18%) son
las causas que siguen en frecuencia. El Sndrome de Mallory Weiss (6%) y Cncer Gstrico (1 a 2%), son
causas menos frecuentes.
Clasificacin
Factores pronstico
Diagnstico
Manejo
- Estabilizacin

Endoscopa

La endoscopia corresponde al procedimiento diagnostico y teraputico ms

efectivo en la HDA.
Esta nos permite realizar un diagnostico etiolgico (98% de los casos),
determinar el tipo de lesin, su ubicacin y a su vez nos permite clasificarlas
segn Forrest. Tambin resulta ser una herramienta teraputica que permite
tratar la gran mayora de las HDA.
Clasificacin de Forrest
Corresponde a una clasificacin de las lesiones halladas en la endoscopia, esta
nos orientara en la conducta y a su vez tambin nos entregara una probabilidad
de que la lesin vuelva a sangrar.
Forrest I-A:
Corresponde a una lesin con sangrado activo de tipo arterial, tiene una
probabilidad de resangrado de 90 100%. Tiene indicacin de tratamiento
endoscpico urgente.
Forrest I-B:
Lesin con sangrado activo difuso, tiene una probabilidad de 80 % de resangrar.
Tratamiento endoscpico urgente.
Forrest II-A:
Vaso visible, solevantado, en el fondo de una ulcera, tiene una probabilidad de
60% de resangrar. Tratamiento endoscpico.
Forrest II-B:
Lesin solevantada, blanquecina, con un coagulo antiguo, 50 % de resangrar. Su
tratamiento ser de acuerdo a su contexto clnico.
Forrest II-C:
Maculas planas, las cuales pueden ser rojas o negras, < 50 % de resangrar.
Tratamiento segn contexto clnico.
Forrest III:
Lesin que se encuentra cubierta por fibrina, tiene una muy baja probabilidad de
resangrar (10 %).
Terapia endoscpica
Gracias a las distintas tcnicas teraputicas del endoscopio, se puede conseguir
restablecer la hemostasia en el 82-92 % de los pacientes. En los pacientes en los
cuales se falla la hemostasia, suele ser causa de un inadecuado acceso a la lesin.
La terapia endoscpica de urgencia se reserva solo para los pacientes con un
sangrado activo y que tienen una alta posibilidad de resangrar.
Las tcnicas hemostticas endoscpicas son:
a) Inyectoterapia: Corresponde a la inyeccin local de vasoactivos (se utiliza
adrenalina al 1:10000), es til y segura, provoca vasoconstriccin transitoria. No
tiene buenos resultados para vasos grandes.

b) Escleroterapia: Consiste en la inyeccin de agentes esclerosantes en el vaso

sangrante, estas sustancias pueden ser monoetanolamina, cianoacrilato y etanol.
Estos son inyectados posteriormente a la inyeccin de adrenalina. Pueden llegar a
generar necrosis del tejido y generar nuevos sangrados.
c) Termica: Se utiliza el calor con el fin de provocar el cierre de los vasos
sangrantes, esta puede ser por contacto (electrocoagulacin monopolar y bipolar,
sondas trmicas) o sin contacto (fotocoagulacin con lser : Argn, Nd : YAG)
d) Mecanicos: Se oclusiona y detiene el sangrado mediante la compresin
mecnica del vaso sangrante, esta puede ser mediante bandas elsticas, suturas,
hemoclips o balones.

Frmacoterapia
Anticidos: No influyen en las hemorragias activas, solo disminuyen las
probabilidades de resangrar. (Hidroxido de aluminio, Hidroxido de magnesio).
Bloqueadores H2: Reducen el resangramiento, disminuyen la necesidad de
cirugas de emergencia, mejoran la sobrevida de los pacientes con HDA por ulceras
gastroduodenales, y aumentan la estabilidad del coagulo. No tienen efecto sobre
hemorragia activa
Famotidina: 20 mg / 12 hrs
Ranitidina: 150 mg / 8 hrs
Inhibidor de bomba de protones: Mantiene el pH sobre 6 (mejora estabilidad del
coagulo), disminuye el riesgo de resangrados. Buena accin en fase aguda.
Omeprazol: 40 mg / 12 hrs v.e. (sin mayor beneficio a dosis mayores)
Somatostatina: Disminuye tanto la secrecin gstrica como el flujo esplacnico, sin
efecto en hemorragias activas. til solo en sangrados por varices.
Vasopresina: til solo en etiologa varicosa, controla 40-70% de la Hemorragia por
vrices esofgicas. Disminuye la presin porta y el flujo esplcnico, no influye en la
sobrevida de estos pacientes. Se administra por va endovenosa y se debe tener
cuidado con la necrosis de piel, por lo que se aconseja siempre una va central. La
dosis habitual es de 0.4 a 0.9 U/min. Produce un 12% de cada del dbito cardaco,
12% de cada de la frecuencia cardaca y un 24% de ascenso de la presin arterial.
Para reducir estos cambios, se usa simultneamente nitroglicerina en dosis
sublingual de 0.4 mg.
Acido tranexamico: es un antifibrinolitico, mediante la inhibicin del plasmingeno,
reduciendo el sangrado, asi como la mortalidad de los pacientes, la dosis es de 3-6
gr / dia fraccionado v.e. seguido de la misma dosis por via oral durante 5 dias.
Puede provocar tromboflebitis.
Propanolol: til como profilaxis de HDA por varices esofgicas.
- Taponamiento con Baln Sonda de Sengstaken- Biakemore

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Si bien el manejo inicial con endoscopia digestiva y tratamiento farmacolgico es muy til en la gran
mayora de pacientes, existen casos en que esto fracasa, y es necesario hacer una intervencin
quirrgica.
Lo ideal en estos casos es que el diagnstico etiolgico topogrfico est hecho antes de realizar la
intervencin quirurgica, de esta manera si realizar el protocolo adecuado en cada caso. Sin embargo
hay ocaciones en que esto no es as, por lo tanto se deber realizar una intervencin diagnstica
teraputica:
Se debe abordar al paciente por laparotoma media, ubicando primero lesiones fcilmente identificables,
si no se logra ver la fuente de sangrado se continuar con un gastrostomia longitudinal en la cara anterior
del antro, aspirando y taponando el piloro; si la lesin no se identifica hasta este punto, se deber
explorar el bulbo duodenal en busca de ulcera de la pared posterior del duodeno. Una vez identificada la
lesin hay que suturarla y realizar la intervencin mas apropiada en cada caso, evaluando la etiologia,
ubicacin y condiciones del paciente.
CONDUCTAS SEGN LESIN ESPECFICA
lcera Gstrica: Si el paciente no tiene factores de riesgo, la operacin ms adecuada es la reseccin
gstrica distal (hemigastrectomia) que incluya la lesin ulcerosa. Si la lcera esta por encima del limite de
reseccin, se debe resecar por separado, adems de la reseccin gstrica. En los casos en que la lesin
es prepilrica , se puede agregar una vagotoma.
Algunas de las tcnicas para reconstituir el transito son, gastroduodenostomia o Billroth I;
gastroyeyunostomia o Billroth II otra variante de esta ltima es la Y de Roux. Si bien la operacin de
Billroth I es ms fisiolgica y de mejores resultados funcionales principalmente por que disminuye la
incidencia de sndromes postgastrectomias (dumping y desnutricin), no disminuye el reflujo de lcalis
hacia el estomago. La ventaja de la Y de Roux sobre Billroth II es que disminuye adems la incidencia de
cncer de la anastomosis gastroduodenal.

Billroth I Billroth II Y de RouxCuando el paciente es de alto riesgo, y no pueda soportar una operacin
como esta, slo se debe suturar o reseccionar el segmento que incluya la ulcera.lcera
Duodenal: Cuando el manejo inicial endoscpico fracasa o tiene residivas lo que se busca lograr
es excluir la lesin de la secrecin acida, reducir la capacidad de secrecin acida y mejorar el
vaciamiento gstrico.
Hay variadas tcnicas, que van desde una vagotoma troncal, selectiva o supraselectiva ms la
piloroplastia sin reseccin gstrica o la antrectomia. Existen dos principales tipos de intervenciones que
dependen de la condicin del paciente y de la ubicacin del a lcera

1.- Sutura del vaso sangrante, ms piloroplastia, seguida de vagotoma troncal o selectiva; es un
procedimiento rpido, de fcil ejecucin y que provee un control satisfactorio de la hemorragia. Sin
embargo, la tasa de resangrado es mayor que con la antrectoma y vagotoma.
2.- Antrectoma ms vagotoma troncal, selectiva o supraselectiva, que es el procedimiento de mayor
eficacia en cuanto al control definitivo del sangrado agudo como de la ulceracin pptica, y siempre el de
preferencia cuando se trata de lceras de gran tamao, >2cm.
Hoy en da se recomienda la vagotoma supraselectiva, que consiste en la seccin de las ramas de los
vagos anterior y posterior que van al fundus y cuerpo gstrico, de esta forma, se logra el mismo efecto
anticido que la vagotoma troncal, sin eliminar la funcin motora de los vagos en el vaciamiento gstrico
y biliar.
Malformacin de Dieulafoy: Generalmente estos sangrados son diagnosticados en la ciruga y el
tratamiento quirurgico es la reseccin del sitio de la lesinSndrome de Mallory Weiss: genralmente
responde bien al tratamiento endoscpico, sin embargo hay veces que esto fracasa, en tal paso es
necesaria una gastrotoma y sutura directa de los desgarros de la mucosa esofgica.Cncer Gstrico: El
manejo de estos pacientes est directamente relacionado con el estadio del cncer y las condiciones del
paciente, cuando es posible intervenir se realica una gastrectoma parcial distal y total, que incluya
obviamente la lesin.
HDA DE ORIGEN NO VARICOSO
El 80% de las HDA no variceales ceden espontneamente, y la mayora responde a la reanimacin y a la
terapia endoscpica, por lo que la ciruga se reserva a hemorragias masivas, cuando existen dos
recidivas leves o una grave, luego de tratamiento endoscpico.
Las causas de esta hemorragia digestiva son:

lcera gastroduodenal: se presentan en la 5ta-6ta dcada de la vida, y son el 75-80% de las

HDA de resolucin quirrgica.
Las lceras Forrest I y II se puedes tratar con endoscopa, y se controlan a las 48 hrs.
Una vez tratado el sangramiento se indica erradicacin de H. pilory y omeprazol.

Angiodisplasia del tubo digestivo: son malformaciones arterio- venosas, telangectasia o ectasia
vascular. Tienen historia de anemia o de sangramientos de baja intensidad. El tratamiento endoscpico
es efectivo.

Malformacin de Dieulafoy: Es un vaso submucoso aberrante que erosiona el epitelio que lo

cubre. Provoca un sangramiento masivo, intermitente, arterial. El diagnstico endoscpico es dificil, y se
ubica generalmente a nivel subcardial.
Para e sangramiento activo, se realiza terapia endoscpica, pero si hay recidiva se debe tatuar con tinta
china y realizar cirugia
resectiva en forma electiva.

Sndrome de Mallory- Weiss: Se da preferentemente en alcohlicos, ya que son desgarros del

esfago distal ocasionados por vmitos y arcadas recurrentes. La mayora cierra antes de 48 horas, y
slo un pequeo grupo de pacientes necesita inyeccin de adrenalina o esclerosante.

Lesiones gstricas agudas o de estrs: son lesiones mltiples y superficiales, generalmente en

paciente politraumatizado, gran quemado.

Cncer gstrico: El sangramiento ocurre por necrosis y ulceracin del tejido, por lo general no
son masivos, y se puede intentar terapia endoscpica mientras se espera una solucin definitiva.

Otras causas: Malformaciones aneurismticas de las arterias perigstricas, gastritis erosiva,

angiomas, ectasia vascular del antro gstrico.

HDA DE ORIGEN VARICOSO

Las vrices esofgicas son el producro de la hipertensin portal, la que a su vez, en Chile, el
consumo de alcohol es la primera causa. Este sangramiento intestinal tiene una mortalidad del 30%,
siendo a su vez el riesgo de recidiva y muerte a los dos aos de 80%.

El cuidado debe ser como mnimo en cuidados intermedios. Debe realizarce:

Proteccin de va area

Colocar 2 vas venosas perifricas

Sonda folley, medir diuresis

Va venosa central

Reanimar con:

Crtistaloides

Coloides

Glbulos rojos (en caso de ser necesario)

Plasma (en caso de ser necesario)

Medicamentos:

Octeotride: inhibe secrecin intestinal de pptidos vasodilatadores y

reduce la hjipertensin portal. Uso: infusin cotnua de 25 a 50 mcg por hora.

Terapia endoscpica: permite ligar o esclerosar las vrices y confirmar el hecho

de que es sangrado sea de origen varicoso. Se prefiere la ligadura por sobre la escleroterapia.

Baln de Sengstaken: Permite detener el sangrado en el caso de que el paciente

no logre ser estabilizado. Puede tener algunas complicaciones: neumonia aspirativa, perforacin y mala
tolerancia. No es recomendable usarlo por ms de 48 horas. Hay que asegurarse de que el sangrado
sea efectivamente por vrices esofgicas antes de instalarlo ya que de no ser as el paciente seguir
sangrando y no nos daremos cuenta

TIPS (transyugular intrahepatic portosistemic shunts): es un tratamiento caro que

consiste en la insercin va percutnea de una prtesis que comunica la vena porta con la vena
supraheptica. Permite reducir la presin portal, pero aumenta el riesgo de encefalopata. Permite
mantener al paciente mientras se espera el tratamiento definitivo: transplante heptico.

Flujograma: