INSTITUCIN DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

CODIGO UO

CODIGO LOCALIZACIN

AREA N

PARROQUIA

CANTN

FICHA

NUMERO DE

FAMILIAR

PROVINCIA

1
PROVINCIA

BARRIO

CANTN

NUMERO DE CASA

PARROQUIA

COMUNIDAD

SECTOR

GRUPO CULTURAL

MANZANA

# DE FAMILIA

LATITUD

DIRECCIN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA)

NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA

NUMERO DE TELFONO

INFORMACIN GEO REFERENCIADA

LONGITUD

ALTITUD

NUMERO DE
CARPETA

FECHA DE LLENADO

NUMERAR CADA AO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION

2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD

GRUPO

APELLIDOS Y NOMBRES

PARENTESCO

ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA

FECHA DE
NACIMIENTO

SEXO

ESQUEMA
COMPLETO DE SALUD BUCAL
VACUNAS

ESCOLARIDAD

OCUPACIN
M

SIN

BAS

BACH

SUP

ESP

SI

NO

SI

NUMERO DE HISTORIA CLNICA

NUMERO DE CEDULA DE
CIUDADANIA

NO

65 AOS Y MAS

20 - 64 AOS

10 - 19 AOS

5 - 9 AOS

1 - 4 AOS

MENOR 1
AO

RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD

TOTALES

APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA DE ULTIMA
MENSTRUACION

FECHA PROBABLE
DEL PARTO

SEMANAS DE
GESTACIN

DOSIS DE VACUNACIN dT

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
ANTECEDENTES PATOLGICOS OBSTTRICOS

PRIMERA

SEGUNDA

REFUERZO

GESTAS

PARTOS

ABORTOS

CESREAS

EMBARAZADAS

GRUPO

3 MORTALIDAD FAMILIAR
NOMBRE

REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS LTIMOS 5 AOS

PARENTESCO

EDAD AL
FALLECER

CAUSA

RESPONSABLE DEL LLENADO

NOMBRE Y APELLIDO

CDIGO

FIRMA

FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 1)

5 CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR

FECHAS DE CALIFICACION

GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES

CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE:

RIESGOS BIOLGICOS

PERSONAS CON VACUNACION INCOMPLETA

PERSONAS CON MALNUTRICIN (SOBREPESO

PERSONAS CON ENFERMEDAD DE IMPACTO

EMBARAZADAS CON PROBLEMAS

PERSONAS CON DISCAPACIDAD

PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES

CONSUMO DE AGUA INSEGURA

MALA ELIMINACIN DE BASURA Y

EXCRETAS

MALA ELIMINACIN DE DESECHOS

LIQUIDOS

1= RIESGO MUY BAJO

2= RIESGO BAJO

3= RIESGO MODERADO

4= RIESGO ALTO

O DESNUTRICIN)

10

IMPACTO ECOLGICO POR

INDUSTRIAS

11

ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS

12

POBREZA

RIESGOS SOCIO-ECONOMICOS

RIESGOS
SANITARIOS

0=SIN RIESGO

13

DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL DEL

JEFE DE FAMILIA

14

ANALFABETISMO DEL PADRE O LA

MADRE

15

DESESTRUCTURACION FAMILIAR

16

VIOLENCIA / ALCOHOLISMO /
DROGADICCION

17

MALAS CONDICIONES DE LA VIVIENDA

18

HACINAMIENTO
TOTAL

NIVEL DE RIESGO TOTAL SIN RIESGO

BAJO

MEDIO

ALTO

TOTAL
SIN RIESGO

BAJO

MEDIO

ALTO

TOTAL
SIN RIESGO

BAJO

MEDIO

ALTO

TOTAL
SIN RIESGO

BAJO

MEDIO

ALTO

CALIFICACION (SUMAR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS

COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL" Y MARCAR "X" EN LA CELDA
CORRESPONDIENTE SEGN EL RANGO TOTAL)
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL:

0= SIN RIESGO

1 - 14 = RIESGO BAJO

15 - 34= RIESGO MEDIO

35 - 72= RIESGO ALTO

RESPONSABLE DE LA CALIFICACION

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2)

FICHA FAMILIAR - RIESGOS

EVOLUCION DE LA GESTION DEL RIESGO FAMILIAR

RIESGO
FECHA DE
ANALISIS

NUMERO

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 3)

ACTIVIDADES PROGRAMADAS
COMPROMISO DE LA FAMILIA

COMPROMISO DEL EQUIPO DE SALUD

EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS

FECHA DE
EVALUACION

SI

NO

CUMPLE CUMPLE

PARCI
AL

CAUSAS DE INCLUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES

RESPONSAB
LE

FICHA FAMILIAR - EVOLUCION

SEALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL

COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO

ABORTO

MUJER

MATRIMONIO O
UNION LEGITIMA

SEPARACIN

UNION CONSANGUNEA

DIVORCIO

HIJOS
ADOPTADOS

HIJOS
BIOLOGICOS

INFORMANTE

IN

INFARTO

HT

HIPERTENSIN
ARTERIAL

DI

DIABETES

CA

CNCER

EP

EPILEPSIA

TB

TUBERCULOSIS

AS

ASMA

TA

TABAQUISMO

AL

ALCOHOLISMO

DD

DROGO
DEPENDENCIA

DC

DISCAPACIDAD

MG

MIGRANTE

EM

EMBARAZO

FALLECIDO

PADRES

HOMBRE

ABREVIATURAS

HIJOS

SIMBOLOGIA

ABUELOS

7 FAMILIOGRAMA

UBICACIN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIN

NORTE

9 CONTAMINACIN AMBIENTAL
FECHA DE
INFORME

TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION

CAUSANTE DE LA
CONTAMINACION

10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 4)

FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION