I.

II.

Identitas Pasien
Nama
: Tn. S
Usia
: 49 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat
: Pedurungan
Pendidikan
: SMP
Suku Bangsa : Jawa
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Karyawan Swasta

Anamnesis

Dilakukan secara autoanamnesis pada hari Jumat, 11 April 2014 pada pukul 06.45.
A. Keluhan Utama
B. Keluhan Tambahan

: nyeri perut kanan bawah sejak 2 minggu SMRS

: pasien mengeluh nyeri ulu hati, mengalami demam yang naik

turun, mual
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang
menjalar ke perut kanan bawah. Nyeri dirasakan seperti ada sesuatu yang berjalan sambil
menusuk. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri tidak berkurang waktu istirahat. Waktu
timbulnya keluhan nyeri tidak dapat diprediksi. Tidak ada posisi tubuh yang dapat
mengurangi rasa nyeri. Nyeri hilang sebentar waktu minum obat, lalu muncul lagi.
Selain itu pasien juga mengalami demam. Demam turun setelah minum obat dan kembali
naik beberapa jam kemudian. Pasien mengeluh mual, namun tidak terdapat muntah.
Makan dan minum masih baik, serta BAB dan BAK lancar tanpa masalah.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri perut terlokalisir di bagian perut kanan
bawah dan nyeri dirasakan semakin hebat sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke
RSUD Kota Semarang
D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pasien mengaku bahwa pasien
tidak pernah menderita penyakit ataupun keluhan serupa. Riwayat allergi makanan, obatobatan, dan asma disangkal oleh pasien. Riwayat diabetes mellitus dan hipertensi tidak
ada pada pasien.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Tidak ada anggota keluarga yang
mempunyai gejala dan keluhan yang sama seperti pasien.
F. Riwayat Kebiasaan
OS merokok 1 bungkus sehari. Makan dan minum kurang teratur dan sering jajan di luar
tanpa terlalu memperhatikan kebersihannya. OS minum minuman beralkohol seminggu
tiga kali. Pasien sering kurang istirahat.
III.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Kesan gizi : baik

Tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi nadi: 80x/menit
Frekuensi nafas: 24x/menit
Suhu
: 37,2 derajat

Status Generalis

Kepala
Bentuk
Rambut

: normochepali
: warna hitam, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut, dan

tidak kering
Wajah : simetris, tidak terdapat deformitas, tidak terdapat paralisis, tidak tampak
facies cholera.

Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Hidung
Bentuk
: normal, simetris, tidak ada deformitas
Septum nasi : tidak terlihat deviasi septum
Mukosa
: tidak hiperemis, epistaksis -/-, sekret -/ Concha
: eutrofi, tidak hiperemis, tidak livid, dan tidak pucat.
Pernafasan cuping hidung
: -/Telinga
Normotia, liang telinga lapang, serumen +/+, sekret -/-, MT dan reflex cahaya
tidak dapat dinilai.
Mulut
Bibir simetris, tidak pucat, tidak sianosis, tidak kering, tidak ada deformitas.
Leher
Bentuk normal, tidak ada deviasi trakhea, retraksi suprasternal -, KGB tidak
tampak membesar, kaku kuduk -.
Thoraks
Inspeksi
: kedua hemithoraks simetris, gerak pernafasan simetris,
retraksi sela iga -/-, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis pada ICS V, 1 jari lateral, linea midklavikularis kiri
Perkusi
: sonor pada kedua hemithoraks, perkusi jantung tidak

dilakukan
Auskultasi
Jantung
: BJ I/II reguler, murmur -, gallop-.
Paru
: Suara Nafas Vesikuler, Rhonchi -/-, wheezing -/Abdomen
Inspeksi
: datar, teraba massa, retraksi epigastrium -, dilatasi vena Palpasi
: supel, nyeri tekan (+), tidak teraba pembesaran hepar/lien, Asites
(-), turgor kulit baik.
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: bising usus + (4x/menit)
Ekstremitas
Ekstremitas Superior

Ekstremitas Inferior

Akral hangat

Sianosis

Oedem

CRT

<2

<2

Ruam kulit

Motorik

R. Fisiologis

R. Patologis

Status lokalis
Abdomen teraba nyeri di daerah Mc. Burney. Kulit tampak tidak hiperemis, tidak ada
kelainan kulit yang menyertai. Defans muskular -, Rovsing sign -, Psoas sign -, Obturator
Sign -.
IV.

Resume
Telah diperiksa pasien laki-laki berusia 49 tahun datang ke RSUD Kota Semarang

dengan keluhan nyeri perut di kanan bawah. Nyeri yang dirasakan sangat hebat. Keluhan
ini telah berlangsung sejak 2 minggu yang lalu. Pada awalnya nyeri dirasakan di sekitar
umbilicus dan dirasakan menjalar ke abdomen kanan bawah. Selain itu pasien juga
mengeluh demam yang naik turun, mual, namun tidak terdapat muntah.
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-), Alergi(-)
Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-), Alergi(-)
Riwayat Kebiasaan : pasien merokok 1 bungkus perhari, tidak rutin makan dan
minum
Status lokalis : Abdomen teraba nyeri di daerah Mc. Burney. Kulit tampak tidak
hiperemis, tidak ada kelainan kulit yang menyertai. Defans muskular
-, Rovsing sign -, Psoas sign -, Obturator Sign -.
V.

Diagnosis

Suspect Appendicitis Akut

VI.
Usul
- Pemeriksaan darah rutin
- USG abdomen
- Appendicogram
VII.

Penatalaksanaan

Kebutuhan cairan : IVFD RL 24 tpm

Kebutuhan Kalori : makanan lunak, diet bubur
Obat :
o Ceftriaxon : 2x1gram IV
o Ketorolac 3x 30mg

VIII. PROGNOSIS
- Ad Vitam
- Ad Sanationam
- Ad Fungtionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam