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Centre de Gestion
de Maine et Loire
Le permis de feu
Juin 2010
PERMIS DE FEU
La dlivrance de ce document sous-entend que le chef dtablissement (ou son reprsentant) sest inform
pralablement de la configuration des locaux concerns par les travaux par points chauds et de ceux situs
proximit, des substances qui y sont utilises ou entreposes, des activits effectues (risques particuliers) et de
ltat du matriel devant tre utilis pour les travaux.
TRAVAUX
date et heure de dbut :
.
date et heure de fin (ou dure maximale) :
.
.
description du chantier :
.
lieu du chantier :
..
entreprise, service ou agent excutant
les travaux :
MATERIELS UTILISES
poste souder
chalumeau
trononneuse
autres :..
RISQUES PARTICULIERS
(lis aux produits, au procd, au stockage)
.
.
.
.
proximit dune zone Atex (atmosphre explosive)
DOCUMENTS ASSOCIES
plan de prvention
autorisation de travail
autres :
MISE EN SECURITE
Oui
Non
Sans
Objet
1/2
MOYENS DE PREVENTION
Oui
Non
Sans
Objet
Protection du Voisinage
*crans, panneaux
*bches ignifuges
*eau
*sable
Ventilation force
Contrle atmosphre
*explosimtrie
*teneur en oxygne
*dtecteur de gaz
Moyens de lutte contre lincendie (en plus de ceux dvous normalement cet effet)
*extincteur ; nombre :., type :
*RIA
*Lance incendie
SURVEILLANCE DE SECURITE
pendant les travaux :
Nom de lagent charg de la surveillance :.
aprs les travaux partir deh jusquh. (au moins pendant 2 heures aprs la fin du chantier)
Nom de lagent charg de la surveillance :..
ALERTE EN CAS DINCENDIE OU DACCIDENT
Emplacement des moyens dalerte :
..
..
..
NUMEROS DURGENCE
Pompiers :
Personne contacter en cas daccident ou dincendie :Tl. :
Personnes ou services concerns
Responsable des travaux
Scurit
Oprateur encadrant les travaux
Nom
Qualit
Visa