GUIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SEGUNDO NIVEL DE ATENCION Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida Serie: Documentos Técnico Normativos LAPAZ- BOLIVIA 2008ESTapo PLURINA SINISTERIODE'S GUIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SEGUNDO NIVEL DE ATENCION Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida Serie: Documentos Técnico Normativos LAPAZ- BOLIVIA 2008FBO | Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes, Unidad de Servicios de Salud y Calidad, Proyecto Wx15 | Reforma de Salud, instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES). M6659 | Guia de evaluacién y acreditacisn de establecimientos de salud: segundo nivel de 2007" | atencién’Ministerio de Salud y Deportes. La Paz: Gacely,2007. {60p.: tab.(Serie: Documentos Técnico-Normativos de Calidad N° 61) \v. GUIA ot 3. Serie |, CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD, ACCESO Y EVALUACION li. ACREDITACION lll, ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE SEGUNDONIVEL, 2. Unidad de Servicios de Salud y Calidad GUIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SEGUNDO NIVEL DE ATENCION Texto en PDF disponible en: wwwesns.gov.bo Depésito Legal N° 4-1-67-08 P.O. ISBN 978-99905-966-3-2 Autores: Dra. Lourdes Murilio Cuentas Dra. Ma. Luisa Valenzuela Caceres Dra, Ma. Teresa Bilbao Cortés Dr. Antonio F. Flores Sema Dra, Roxana Miranda Larrea Dr. José Hugo Rodrigo Balladares Dra. Debbye I. Macias Quiroga Edici Dra. Lourdes Murillo Cuentas Dra Ma. Luisa Valenzuela Caceres Dra. Ma. Teresa Bilbao Cortés Dra. Roxana Miranda Larrea Dra. Debbye |. Macias Quiroga Coordinacién: Dr. Javier Luna Orosco E. MSyD-PRS Coss Contribuciones y revisién técnica: PS CPS, Dr. Hugo E. Pérez G. SBAM CBES Lic. Elizabeth Cafiipa MsyD SsU Dr. Marcos Prado E. CORDES INASES Dr. Bemardino Orgaz = SBAM Dr. Nicanor Jové A, INASES Dra. Virginia Centellas © CONSULTORIA Dra. Ana Sota M. CONSULTORIA MSyD-PRS Dra. Janneth CentenoM. CPS COSSMIL Dra. Patricia Ramirez cps CPs, CBES INASES MsyD La Paz, Unidad de Servicios de Salud y Calidad - Direccion General de Salud - Comité de Identidad institucional -Ministerio de Salud y Deportes, 2008. © Ministerio de Salud y Deportes 2008 Document impreso con el apoyo financiero del gobierno de los Estados Unidos a través de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo internacional USAID, bajo términos del Convenio Cooperative N® 511-A-00-02-00261-00 PROSALUD/Socios para el Desarrollo Esta publicacién es propiedad de! Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia. Se autoriza su reproduccién {otal o parcial, a condicion de citar la fuente y la propiedad. limpreso en BoliviaMINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Dra. Nila Heredia Miranda MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES Dr. Martin Maturano Trigo VICEMINISTRO DE SALUD Miguel Angel Rimba A. VICEMINISTRO DE DEPORTES Dr. Johnny Vedia Rodriguez DIRECTOR GENERAL DE SALUD Dr. Henry Flores Zufiiga JEFE UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y CALIDADAGRADECIMIENTO Ala Dra. Nila Heredia Miranda, Ministra de Salud y Deportes, quien impuls6 el fortalecimiento de la calidad de los servicios de salud en beneficio de la poblacién y en cuya gestién se elaboré y concluyé el presente documento.INSTITUCIONES PARTICIPANTES EN EL CONSENSO Y VALIDACION DEL DOCUMENTO * Ministerio de Salud y Deportes (MS y D) Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) Unidad de Servicios de Salud y Calidad - MSyD. Proyecto Reforma de Salud - MSyD Servicio Departamental de Salud (SEDES) Beni Servicio Departamental de Salud (SEDES) Chuquisaca Servicio Departamental de Salud (SEDES) Cochabamba Servicio Departamental de Salud (SEDES) La Paz Servicio Departamental de Salud (SEDES) Oruro Servicio Departamental de Salud (SEDES) Potosi Servicio Departamental de Salud (SEDES) Santa Cruz Servicio Departamental de Salud (SEDES) Tarija Servicio Regional de Salud (SERES) EI Alto Direccién Municipal de Salud - Cobija Direccion Municipal de Salud - Cochabamba Direccién Municipal de Salud - La Paz Direccién Municipal de Salud - Oruro Direccion Municipal de Salud - Potosi Direccién Municipal de Salud - Sucre Direccion Municipal de Salud - Tarja Direccién Municipal de Salud -Trinidad Caja Nacional de Salud (CNS) Caja de Salud de la Banca Privada (CSBP) Caja Bancaria Estatal de Salud (CBES) Caja Petrolera de Salud (CPS) Corporacién de! Seguro Social Militar (COSSMIL) Caja de Salud de Caminos y Ramas Afines (CSC Y RA) Policia Nacional (Direccién Nacional de Salud y Bienestar Social de la Policia Nacional) Colegio Médico de Bolivia Colegio de Odontologos de Bolivia Colegio de Bioquimica y Farmacia de Bolivia Colegio de Enfermeras de Bolivia Colegio de Nutricionistas de Bolivia Sociedad Boliviana de Auditoria Médica Médicos Mundi Programa de Coordinacién en Salud Integral (PROCOS!) * Se han considarado todas aqualas insttuciones que conociendo el documento en la etapa de borrador final, contibuyeron alconserso, ya sea const ablstencie ypatspacon ono Tater Nacional Ge Calas en Salud (18 19 oe juno 2007) oan aportes modificatorios oportunos para la correccién y enriquecimianto de Ia edicién final. oy dPRESENTACION "Movilizados por el derecho a la salud y a la vida para vivir bien’ es la premisa que gufa las poltticas y acciones que viene desarrollando el Ministerio de Salud y Deportes y el lograr que la calidad en fa atencién de los servicios de salud deje de ser un enunciado y se convierta en una realidad verificable y medible, es una de sus principales finalidades. Hasta hace unos afios, la calidad era una orientacién y luego una politica de salud; en la actualidad, se conslituye en una responsabilidad ineludible del Estado, en procura de afianzarla como condicion Intrinseca 0 esencial de los servicios de salud y que junto a condiciones de equidad, solidaridad, universalidad, interculturalidad, accesibilidad, continuidad y oportunidad, se traduzca claramente en la satisfaccién de la poblacién hacia la atencién en salud que recibe, en concordancia con la aplicacién de la Salud Familiar Comunitaria’ Intercultural Para cumplir las necesidades cotidianas de funcionamiento, es importante definir y sistematizar la forma como se evaltia la calidad, siendo los Manuales y Guias de Evaluacién y Acreditacién de Establecimientos de Salud, entre los cuales est el documento que ahora se presenta, instrumentos metodolégicos fundamentales que, ademas de orientar a evaluacién extema periédica y permanente, impulsaran el Ccumplimiento de esténdares de calidad, la autoevaluacion interna en los propios establecimientos de salud y el cumplimiento de la normativa Gnica y general para todo el Sistema Nacional de Salud. Finalmente, destaco el esfuerzo realizado para la elaboracion de estos Manuales y Guias, que son el resultado de la profunda revision y mejoramiento cualtativo de otros que, anteriormente, eran particulares para los Ambitos puiblico y de la seguridad social y que ahora emergen como documentos Unicos y de aplicacién general. Obviamente, estos documentos son dinamicos y perfectibles, como todos los instrumentos metodolégicos del area de calidad, de acuerdo a las realidades propias, desafios futuros y de los avances aportan las investigaciones nacionales e internacionales. Exhortamos al compromiso y patticipacién de todas las instancias correspondientes de la gestién en salud, para que este instrumento coadyuve a fortalecer el Sistema Nacional de Salud, en beneficio de toda la poblacién boliviana, La Paz, marzo de 2008 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTESResoluciée Ministertal #0090 26 FEB, 2008 VISTOS ¥ CONSIDERANDO Que, a Constitucién Politica del Estado en su Art. 158° establece que el Estado tiene Ia obligacién de defender el capital humano protegiendo la salud de la poblacién.... Concordante con ello, el Cédigo de Salud de Ia Republica de Bolivia, determina en su Art. 2° que la salud es un bien de interés piblico, corresponde al Estado velar por la salud del individuo, ia familia y la poblacién en su totalidad Que, ef inciso d) det articulo 4.- de la Ley N° 3351 de COrganizacién del Poder Ejecutivo, sefiala entre las atribuciones especificas del Ministro de Salud y Deportes : Regular, planificar, controlar y conducir el Sistema Nacional de Salud, conformade por los subsectores de seguridad social a corto, publico y privado, con y sin fines de Iucro; Que, la Unidad de Servicios de Salud y Calidad de este Ministerio ha elaborado una serie de normas e instrumentos concernientes a la gestién y atencién de calidad a ser cumplidas en el Sistema Nacional Unico y el Modelo de Atenci6n Familiar Comunitario ¢ Intercultural de Salud; Que, mediante nota CITE MSyD/VM-0311/008 de fecha 14 de febrero de 2008, el Sr. Viceministro de Salud, instruye 1a elaboracién de una Resolucién Ministerial que valide los documentos normativos elaborados pot fa Unidad de de Salud y Calidad, mismos que serdn difundidos en el émbito nacional para su aplicacién; 7 Que, el articulo 87 del Decreto Supremo N° 28631, en su literal a), entre las funciones del Sr. Viceministro de Salud, establece la de proponer politicas, reglamentos ¢ instructivos para supervisar el Sistema Nacional de Salud, promoviendo su desarrollo integral. POR TANTO, EI Sr, Ministro de Salud y Deportes, en ejercicio de las facultades otorgadas por ta Ley 3351, RESUELVE, ARTICULO PRIMERO.- Aprobar y poner en vigencia los siguientes documentos, que en anexos forman parte integrante de Ia presente Resolucién: * BASES PARA LA ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO DEL PROYECTO NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD (PRONACS) = MANUAL DE AUDITORIA EN SALUD Y NORMA TECNICA = NORMA TECNICA DEL EXPEDIENTE CLINICO = GUIA BASICA DE CONDUCTA MEDICO-SANITARIA* OBTENCION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO «= REGLAMENTO GENERAL DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD * MANUAL DE EVALUACION Y —_ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, PRIMER NIVEL * MANUAL DE EVALUACION Y —ACREDITACION DE. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, SEGUNDO NIVEL. = MANUAL DE EVALUACION =Y — ACREDITACION DE. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, TERCER NIVEL + GUIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS. DE SALUD, PRIMER NIVEL » GUIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS, DE SALUD, SEGUNDO NIVEL. * GUIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, TERCER NIVEL. ARTICULO SEGUNDO.- General de Salud y a la Unidad de Servicios de Salud y Calidad la difusién y aplicacién de estos instrumentos normativos entre las instancias corespondientes en el dmbito nacional Registrese, higase saber y archivese.inpice PAGINAS ‘Accesibilidad y continuidad de la atencién (ACA) ee 13 Evaluacién del paciente (EDP) : enn 23 Atencién a los pacientes (AAP) 36 Derechos del paciente y de su familia (DPF) 59 Educacién y comunicacién al paciente y su familia (EPF) - so 69 Gobierno, liderazgo y direccién del establecimiento (GLD)..... SS Formacién y calificaciones del personal (FCP) a eosenannTS Gestién y mejora de la calidad (GMC)... . 7 Sistema de Vigilancia Epidemiolégica (SVE) pees 84 = Prevencién y Control de Infecciones (CIES) 84 ~ Manejo de residuos (MRES). : ot ~ Bioseguridad (BIOS). Gestion de fa informacion (GIN) a sree 3 Gestion de seguridad del las Instalaciones (GSI)... sone 100 Resumen de Estandares por nivel de Atencién. 109ACA.1 Los pacientes tienen acceso a los set ACCESIBILIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCION (ACA) ios del estat misién, el nivel y los recursos del establecimlento (OBLIGATORIO) imiento de salud en funcién de sus necesidades de atencién y de acuerdo ala Parametros de evaluacion Medios de verificacién No Observaciones ‘So facta a los pacientes, poblacién y 8 otros centros | Veriicar existencia de: e atencién relacionados con el establecimientola | Guia de informacion al usuerio informacién sobre los servicios, los horarios y sobre | Lines telefGnica gratut elproceso de obtencién de atencién preferentemente | * Boletines informativos cen 6l idioma de la ogi + Pagina Web + Panel informativo grafico | ‘+ Medias de informacién audio visuales | cumpiimiento de uno de los medios de _ verficacién califica el estandar \ | : Darente el primer contacto, se proporciona al paciente | Verificar existencia de yalapoblacin informacion referente a surequerimiento | * Unidad de informaciones fe necosidad. ‘+ Funcionario encargado, con capecttacién técnica y en relaciones humanas, | ptelerentemente con conocimiente del _|__idiome de ta region En base al primer conlacio,s@ comprueba que les) Vanficar — | nevosidades del pacionte se adepian alamisiony | Manuel de procesos, operaciones y nivel de atencién, procedimientos acordes a la mision y al Se adimite a os paciontes sin diserminacion, x “| : de los servicios con los que cuenta, y se registra ls | + Registro de admiston |___feferencia, siprocede. + Registro de referencia | _ ACA 1.1 El establecimiento tiene un proceso de admisién de pacientes. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion I Medios de verificacién si_| No Observaciones a Para estandarizar el proceso de admision se utlizan | Vericar existencia de nomes y procedimientos. ‘+ Manual de Orgenizacion y Funciones | + Manual de Procesos, Operaciones y Procedimientos + Reglamento de Vigencia de Derechos en le Seguridad Social + Reglamento de admisién de los seguros ___|__pibicos vigentes El personal conoce y sigue Tas normas y los + Entrevista al personal del area de admision 7 Procedimientos. { |3, La admision urgente de pacientes se regula através | Verificar en de normas y procedimientos. * Manual de Organizacion y Funciones ‘Manual de Procesos, Operaciones y Procedimientos 7. Ta observaclén de pacientes se regula a Faves de | + Veriicar exstencia de Nomas y Protosolos normas y protocoles._ deatencion | FS. Cuando no hay espacio disponible en elservieio 0 | Verificar existencia de Unidad, a gestion de los pacientes se regula através | + Manual de Procesos, Operaciones y de las normas y los procedimientos establecidos procedimientos #_Formulario de Referencia ACA 1.1.1 Los pacientes con necesidades urgentes o inmediatas tienen prioridad en su evaluacién y tratamiento. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacién Medios de verificacién si_|_No Observaciones _ 1. Elestablecimiento ha determinado criterios para dar far: prioridad a os pactentes con necesidades inmodiatas. | * Protocolos de atencién de Emergencias * Manual de procesos, operaciones y procedimientos * Lista de parlcipantes a programa de 2. Se prepara al personal para poner en practica estos | capacitacion onterios. + Entrevista al personal que particpé en el programa de capaci 3, Se da prioridad a los pacientes sobre otros segin la) urgencia de sus necesidades. ‘Entrevista al personal (3 personas) ACA.1.1.2 Se da prioridad a las necesidades de servicios preventivos, paliativos, curativos y de rehabilitacién seguin el estado del paciente en el momento en que entra en el Establecimiento de Salud. (OPCIONAL) Parémetros de evaluacion _Medios de verificacion si_[_No 1. La evaluacién clinica incial que requiere el paciente, | Verificar permite al personal de salud entenderel tpo de servicio | * Manual de Procesos, Operaciones y (preventivo, paliativo, curative o de rehebiltacién). | Procedimientos + Protocolos de atencisn 7 + _Expediente clinico (5) 7% Elambiente para atender éstas necesidades es el | Verlicar adecuado, # Infraestructura para el nivel de atencién + Equipamionto para el nivel de atencisn i ‘Observaciones ACA.1.2 Al Ingreso, los servicios de salud facilitan la siguiente informacion a los pacientes, sus familiares o persona responsable: sobre los servicios con los que cuenta el establecimiento y los probables gastos que debera asumir el paciente o su familia (OPCIONAL) (OBLIGATORIO si cuenta con el servicio) ~Pardmetros de evaluacién Medios de verificacion Si_| No | __ Observaciones 1. La descripcion del procedimiento incluye otorgar *Verifcar en el Manual de procesos, informacion al ingreso al paciente, sufamita o persona | operaciones y procedimientos responsable,jon del procedimiento incluye otorgar + Verificar en el Manual de procesos, informacién sobre los servicios con los que cuenta el | operaciones y procedimientos establecimionto. a %, Elprocedimiento inciuye informacin acerca de aquellos | Verificar: gastos que debera asumir el pacante osu fama, | + Manual de procesos, operaciones y procedimientos | Los pacientes Teciben i sucienie informacion para» Entrevista 5 pacantesrecningresados poder tomar decsiones atencién. (OBLIGATORIO) ACA.1.3 El establecimiento procura reducir las barreras fisicas, Idlomaticas, socioculturales u otras que Impidan el acceso y la provisi6n de irel | operaciones y procedimientos pruebas diagnésticas a los responsables de de [ingreso, el trasiado 0 la referencia del pacionte. _Parmetros de evaluaci6n 2 Medios de verificacion si_|_No Observaciones 1. Los Establecimientos de Salud han identificado las | * Verificar documento de identiicacion de barreras de la poblacién del area de influencia. barreras 2. Existe un proceso para superar 0 reducirlas barreras | » Verificar documento dé soluciones para durante el proceso de admisién. _ inar barceras 3. Estos procesos estan implementados. > Enirevistar a3 funcionarios involucrados fen ol proceso Agh.t.4 Para determinar sel paciente debe ser Ingresado, se realza una valoracin clinica Integral de acuerdo a procecimiontos estabecidos, ( Parametros de evaluacion _ "Medios de verificacin [si [No | Observaciones 1. Existe un proceso que facilta los resultados de las |» Verificar Manual de procesos, | 2, Exsten crilenos que determinan qué ‘> Voricar exstoncia de Protocolo de atencion diagnésticas son necesarias antes del ingreso. i 0 el traslado a unidades que prestan servicios especializados, cuidados intermedios © intensivos viene determinado por AGA. ingr criterios establecidos segtin el nivel de complejidad. (OBLIGATORIO) [__Parametros deevaluacion | Medios de verificacion | _Si_| No Observaciones 1. Efestablecimiento de salud ha fado criterios de | + Veriicar en protocolos de atencion tos, ingreso o referencia para sus servicios especializados | criteros de ingreso a estos servicios |___ ode culdados intensivos. especializados © En i elaboracion de estos crteros paricipan = Verfcar quignes paricsaron en 1a profesionales especializados. elaboracion de los protocolos 3. Se educa al personal en la aplicacion de Tos crierios,_| * Vetifcar proceso de capacitacion ‘© Entrevista al personal capacitado (3 personas) T_Los pacientes trasiadados o ingresados én Servi ® Veriicar en 6 expadientes clinicos la © unidades de cuidados especializados 0 intensivos cconcordancia con los protocols de a cumplen estos aa ie ea‘© Verificar en los 5 expedientes clinicos de referidos 0 dados de alta (crterios de egreso). ‘concordancia con los protocolos de atencién ACA.1.6 El ingreso 0 el traslado de pacientes a programas de_inve: ién y a otros disefiados para atender necesidades especiales de los pacientes, se determina mediante protocolos y criterios establecidos. (OPCIONAL) Pardmeiros de evaluaclon Wedios de vericacion CNe Observaciones ono de sat cuenta conc = + Reglamentos de ivestgncin + Procwsdeimesigecon | Investigacion | _ poe | a CONTINUIDAD DE LAATENCION ACA.2 El establecimiento de salud disefta y desarrolla procesos que permiten la continuidad de la atencién en el mismo y la coordinacién entre los diferentes profesionales de salud, servicios y otros establecimientos proveedores de servicios. (OBLIGATORIO) [~~ Parametros de evaluacion Medios de verificacion (| _Si_| No. ‘Observaciones ] 1. Las autoridades del establecimiento y servicios disefian | Veriicar ¢ implementan procedimientos que factitan la ‘= Manual de procesos, operaciones y continuidad y la coordinacién de la atenci6n, procedimientos _ 2, _Laindcacin de transferencia dentro del establecimiento | Verificar | terrina mediante normas o citros establecidos, | + Reglamento de Transferencia + Manual de procesos, operaciones y nos de personal de salud = Urgencias = Emergencia de espedialidades | 4. Se coordina Ta atencion y las unidades de hospi de procesos Expediente cl + Actas del comité de Auditoria Médica5. Se coordina la atencién entre los servicios de Verticar: diagnéstico y de tratamiento ‘* Manual de procesos %. Se coordina la atencion entre los servicios quirurgicos 1y no quirirgicos. + Expediente ctinico +_Actas del comité de Auditoria Médica 7. Se coordina la atencién entre el establecimiento de | Verifcar en expediente clinico salud y otros establecimientos de atencion. © Formularios de referencia y * _Convenios interinsttucionales Se idanilica a los responsables de la coordinacién con” | Verifcar, otros establecimientos de atencion, + Manual de provesos, operaciones y procedimientos ACA.2.1 En todas las etapas de la atencién, existe uno 0 varios profesionales calificados e identificados como responsables de la atencién al Paciente. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacién Medios de verificacion si_| No ‘Observaciones 1, Elo os profesionales responsables de la atencion al | * Verificar en el expediente clinico sello y paciente estan identiicados. firma del responsable Elo los profesionales responcables estan calficados | * Veriicar documentos en el fil de personal ‘para asumit ia responsabilidad de Ia atenci6n. 3, Elo los protesionales responsables tencion | © En estan identficado ante el personal del establecimiento, ia al personal (3 personas) ACA.2.2 La informacion sobre la atencién al paciente y la respuesta del paciente a esta se comparte entre médicos, enfermeras y otros profesionales de salud, durante cada cambio de personal entre turnos y durante los traslados entre unidades. (OBLIGATORIO) Pardmetros de evaluacion Medios de verificacion si_|_No Observaciones 1. Existe un procedimiento de registro ytransferencia de | Viscar on Manag poosos informacién de pacientes entre profesionales nes y procedimientos dol establecimiento + Regist de tanseroncia %Existe el registro de transferencia de la informacion | « Verificar en 5 expedientes clinicos entre profesionales de salud de manera continua 0 en la atenci6n, ambiada incluye elestado de | « Veiificar en 5 expedientes clinicos (eelloy {ima del responsabie) 4. La informacion intercambiada incluye uninforme dela | * Verificar an § exnediontes clinioas (selloy atencién prestada responsable) 5° La informacion interéarsbiada incluye la evolicion del | ‘en 5 expedientes clnicas (selloy pacient fel responsable). 6. . Cuando se produce una Wansferencia, se registra el) * Verificar en 5 expedientes dlnicos (selloy motivo de f@ misma. firma del responsable)ico del paciente esta a disposicién de los profesionales de salud que participan en la atencién del paclente, para facilitar el intercambio de informacion. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Medios de verificacin si_[_No Observaciones 1. Una norma establece cuales son los profesionales con | * Verificar en Reglamento de manejo y uso acceso al expediente olinico del paciente __|__del Expediente Clinico __ Z Elexpediente clnico esta a disposicion de estos, Vetificar en: profesionales y bajo la custocia de enfemmeria o archivo | * Reglamento de manejo y uso del lini. Expediente Cl + Entrevista al personal (3 personas) 3, Para garantizar la (ransimision Ge la informacion mas | * Venificar en 5 expedientes clinicos reciente se actualizan adecuadamente los expedientes: ACA.2.4 La informacién relacionada con la atencién al paciente se transfiere con éste al interior de! establecimiento. (OBLIGATORIO) aan Parametros de evaluacion “Medios de verificacin No | ____Observaciones 1. Elexpediente clinico del paciente y un resumen dela | + Veriicar en 5 expedientes clinicos el informacion de atencién del paciente so trastada con | resumen de la informacion ste a otto servicio o unidad del establecimiento de salud. 2 Enel resumen se registra = + Verificar en 5 expedientes clinicos en el El motivo del ingreso. resumen de informacién. Diagnéstico realizado = Cualquler procedimiento realizado - Medicacion y otros tratamientos ~Elestado del paciente en el momento del trasiado, ALTA, REFERENCIA Y SEGUIMIENTO ACA.3 En el Reglamento de manejo del expedient 0 existe un procedimiento para dar el alta o referir a los pacientes. (OBLIGATORIO) ‘Observaciones Parametros de evaluacion Medios de verificacion 1. Existe un proceso organizado para dar el alla o refer | Verifcar: alos pacientes. ‘+ Manual de procesos, operaciones y = procedimientos 2 Elalla 01a referencia considera las necesidades de | Vetifcar. continuidad de atencién al paciente. + SExpedientes Clinicos L - + Protocolos de atencion 3. Se ullizan criterios para determinar que el pacienls | Verificar, ‘std preparado para el alta ‘© Protocolos de atencion + Sexpadientes ClinicosACA.3.1 Elestablecimiento coordina con otros p 0 la necesidad de otro tipo de apoyo posterior al fesionales y otros establecimientos de salud, para garantizar la referencia oportuna y adecuada ta. (OBLIGATORIO) —r—~—~—r—~—~—C—C—C—C—C—C—C—C_CCCs Obsenacionss 7. Epos de planfiacin de lene on cuania la netotided tani do tones Go spoye come de continuidad de atoncior i de procesos, operaciones y ontos procedi + Protocolo de atencién #5 Expedientes Cinicos | 2. Elestablecimiento conoce ios establocimiontos de Verificar: = referencia de su ontorno. © Listas de establecimiontos de referencia (lsécronas) © Convenios y contratos sujetos a las normas : vigentes, F 3.” Las referencias 60 realizan a ostabiecimiontos Verficar: procedencia del ‘En 5 expadientes clinicos, la existoncia do paciente, siempro quo soa posiblo. ‘una copia dol formulario de referencia, con cconstancia de recepcién por el paclente o { L familiares tl les en el momento de la referencia o del alta. (OBLIGATORIO) ACA.3.2 Los pacientes y su familia reciben instrucciones de segui ___Parametros de evaluacin _Medios de verificacion si_| No Observaciones 1._ Las instucciones de segulmiento tienen son Veriticar comprensibies + En oxpedientes clincos, la existencia de luna copia de las instruccionos de ‘seguimionto con constancia de recepcién - 7 __|__ por el pacionte 0 familiares Las instrucciones incluyen cualquier posibiidad de | Verificar: volver por razonos de seguimiento. + En 5 expedientes clinicos, a existencia de una copia de las instrucciones de | seguimiento con constancia de recepcion | 1 el pacionte 0 familiares ar ‘3. Las instrucciones indican en qué casos seré necesario | Ver obtener atencién urgente + En 5 expodiontes ci | cos, la oxistencia de | luna copia de jas instruccionos de | ‘seguimiento oon constancia de recepcién por el pacionte 0 familiares ACA.3.3 Los Expedientes clinicos de los pacientes incluyen una copia del informe del alta (epicrisis), resumen de egreso (nota de alta) o la nota de alta solicitada. (OBLIGATORIO} No | Observaciones. én I Medios de verificacion [4. Existe un ejomplar original de la épicisis en el ‘+ Verficar en 5 expadiontes clinicos, [__ expediente clinica del paciente2. La epierisis contione los parametros especificados. Verificar que contenga: Fecha de ingreso, egreso Diagnésticos de ingreso y egreso (CIE-10) Motivo de alta Resumen de ia evolucion Lista de problemas clinicos pendientes Plan de manojo y tratamiento Recomendaciones para vigilancia ambulaloria (Instrucciones para el ‘seguimiento}. ‘= Enformedades colaterales y habitos En caso de defuncién, la causa de muerte corde a certificado de defuncién y si se salicité y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria. Ente Sjemplar original del Resumen de egreso 0 nota de alla en el expediente clinico del pacionte, que incluye los parametros especificados. Verificar en nota de alta ‘© Dalos generales del paciente ‘+ Fecha de ingreso y egreso = Diagnésticos de ingreso y egreso ‘= Resumen de examenes complementarios relevantes Tratamiento realizado Recomendaciones Nombre, fina y sello del responsable '@. En caso do alta solcitada verficarla existencia de la misma en el expediente clinico Verificar en 5 expedientes clinicos La nota de alta Solicitada incluye tos parametros especificados, Vorfaroinote de fa sletin Fecha y hora del alta solictada ‘+ Nombre completo del paciente ‘+ Detalle de fas consecuencias, que dicho acto puede originar ‘+ Nombre completo de tutor 0 representante ‘* Firma y N° de documento de identificacion del paciente o sollcitante persona + Firma y sello de! médico tratante atencién. (OBLIGATORIO) ACA. Existe un procedimiento de referencia de pacientes a otro establecimiento de salud para atender las necesidades de continuidad de la Pardmetros de evaluacién Medios de verificacion Si_| No Observaciones: 1. Existo un procedimiento de referencia de pacientes {que es de conocimiento del personal Verificar: ‘+ Manual de procesos, operaciones y procedimientos ‘= Formulario de Referencia ycontrarreferencia * Entrevista al personal (3 a 5 personas) 2. Los traslados se centran en las necesidades Go ccontinuidad de atencién del * Veriticar en § expedientes clinicos 3. Elprocedimiente contempia el responsabilidad a otro profesional o centro, Venificar ‘+ Manual de procesos, operaciones y procedimientos referir y firma acuerdos o convenios de manera formal para garantizar _Elprocedimiento incluye los eriterios que aconsejan | Verificar un traslado. ‘+ Manual de procesos, operaciones y provedimientos 5. El procedimiento incluye la responsabilidad durante el | Verifcar traslado, Manual de procesos, operaciones y procedimientos 6 Elprocecimiento especifica las siluaciones en que no | Veriicar puede producirse traslado. ‘© Manual de procesos, operaciones y procedimientos 7. Los pacientes se tasladan de manera segura a olras | Verificar organizaciones. '* Manual de procesos, operaciones y rocedimientos ACA.4.1 El establ 1to de origen se asegura que ol estab! nto de destino puede atender las necesidades de atencién del paciente a la continuidad de atencién, (OPCIONAL) Parametros de evaluacion Medios de vorificacion Si_| No Observaciones 1. Elestablecimiento de origen determina la capacidad del establecimiento de destino para atender las necesidades del paciente que se traslada. + Verificar en el convenio 0 sisterna de referencia y contrarreferencia, je establecen acuerdos de manera formal los establecimientos de destino cuando hay que trasladar con frecuencia a los pacientes. on Veriicar convenios entre establedimienios 3° Elsistema de referencia y contrarreferencia contara con un responsable intrahospitalario + Verificar en Manual de Organizacion y Funciones y Manual de Procesos ‘Entrevista con funcionario responsable ACAA.2 El estat establecimiento miento de destino recibe un it igen. (OBLIGATORIO) informe por escrito del estado clinico del paciente y de intervenciones realizadas por Parametros de evaluacion Medios de verificacion Si_| No Observaciones 41. Junlo al paciente se traslada la informacién clinica felatva a élo un i mi * Verifcar en 5 expedientes ciinicos El informe médico incluye el estado del paclente, ‘+ _Verifcar en 5 expedionies informe médico incluye fos pracedimientos u olras intervenciones realizados al paciente. + Verifcar en 5 expedientes Elinlorme medico incluye las necesidades de ccontinuidad de atencién del paciente. Verifcar én 5 expedientes cinicosACA.4.3 Durante el traslado, un médico supervisa el estado del paciente. (OBLIGATORIO) Pardmetros de evaluacién Medios de verificacin 7 : No Observaciones 7, Todos los pacientes reciben supervision dur * Verfcar en el Manual de Procesos, traslado, de acuerdo ala gravedad de su estado Operaciones y Procedimiontos + Hoja de referencia | + Nombre, firma y sello del responsable det : lado La formnacion del personal que supervisa olpaciente | + Verficar en la hoja de referencia, * se gjustan al estado de salud de éste. 7 | ACA.4.4El proceso de traslado se documenta en el expediente clinico del paciente. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Medios de verificacin [-st_| No Observaciones. _] 7. Lahoja de referencia debidamente foliada del evento | © Verificar en el expediente clinico ‘actual del paciente referido incluye: = La constancia de coordinacién con el establecimionto que acogerd al paciente. = Los motivos de ta referencia, = Gualquler circunstancia especial de traslado, = Cualquier cambio en la condicion 0 e! estado dei _ paciente durante eltrasiado. | 2 La copia de la hoja de referencia debe retomar al | Verficar en archivo cinico a archivo clinica del establecimiento de origen con la del paciente por el | ACA.5 El proceso de referencia, trastado o alta del paciente tiene en cuenta las necesidades de transporte de éste. (OPCIONAL)) Parametros de evaluacion : Medios de verificacion si_|_No Observaciones 1. Elproceso de referencia tiene en cuenta a las, Veriicar: hecesidades de transporte, de acuerdo al estado del | + Manual de procesos, operaciones y | |____paciente. ae _Procedimientos : | 2 El proceso de traslado de pacientes tiene en cuenta | Verificar: | las necesidades de transporte, ‘= Manual de procesos, operaciones y f procedimientos _ _ 3. Elproceso de alfa de pacientes ene én cuenta les | Vertficar =I necesidades de transporte. © Manual de procesos, operaciones y 7 Z procedimientos @__ Elivansporte so ajusta alas necesidades del paciente | Veriicar: ] y cuenta con el equipamiento adecuado para trasiado | © Manual de procesos, operaciones y de pacientes. _ : procedimientosEDP. (OBL EVALUACION DEL PACIENTE (ATENCION INICIAL) (EDP) 4, Todos los pacientes atendidos en IGATORIO) establecimiento 1en necesidades de atencién identificadas mediante un proceso de evaluacién. Parametros de evaluacién Medios de verificacién ‘Observaciones Las normas y procedimientos del establecimiento definen la informacion que habra que obtener sobre los pacientes hospitalizados y los pacientes ambulatorios Las normas 0 procedimientos del es salud definen al resp ar Las normas del establecimiento Identifican la informacion y al responsable para documentar ingreso del paciente en el servicio de salud Verficar: Manual de Procesos, Operaciones y Procedimientos. ‘Identificar al responsable de realizar la fevaluacién Verificar el registro de pacientes atendidos y aamitidos lidad. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacién Los médioos y las autoridades del establecimiento cumplen con las normas y protocolos de atencién médica, tablecimiento debe adoptar y utilizar las normas y protocolos de atencién méd Verifcar Medios de verificacion Instructivo de aplicacion 5 expedientes clinicos Z_Los médicos y os Grectores de los hospitales adaptan |» Veriicar Protocolas de Afencion al Pactente las noimas segin los pacientes y los recursos del establecimiento. | : 3.__Los prétocolos se revisan regularmente + Varifoar que Tas attualzaciones de tos | | Protocolos de Atencién se realizan, como | | — a minimo, cada tres aos —_ | | EDP. 1.2 Las evaluaciones se completan en el periodo establecido por el establecimiento (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion L Medios de verificacion_ si_| No Observaciones 1. Los plazos adecuados para realizar la atencion en las | * Verificar en Manual de procesos, distinias especiaidades se establecen para todos los | operaciones y procedimientos, 2. Las evaluaciones s6 completan en los plazos ‘+ Verificar tiempos ejecutados en expediente |___establecidos por el establecimiento, ones _t 3. Los resultados de las evaluaciones realizadas fuera | * Verificar Notas de Referencia, del hospital se verifican al ingreso del paciente, contrarreferencia en el expediente clinicaEDP. 1.3 Los resultados de la evaluacién se documentan en el expediente su atencién, (OBLIGATORIO) inico del paciente y se ponen a disposicién de los responsables de ~Pardmetros de evaluacién. [_____ Medios deverificacion | 1. Los resultados de la evaluacién se documentan en el | * Veriicar en § expedientes al cexpedionte clinico del paciente Los profesionales que aienden al pacionie encveniian | » Verlicar en 6 expedientes ciicos tas evaluaciones en el expedienteclnio del paciente. i No ‘Observaciones icos EDP. 2. La evaluacién inicial de cada paciente incluye la evaluacion ‘completo (anamnesis, ica, psicolégica, social y econémica, incluyendo un expediente racién fisica, diagnostico presuntivo y plan de estudios). (OBLIGATORIO) ___Parametros de evaluacién Medios de verificacién si 1. Acada paciente que ingresa se erealiza una evaluacion | * Verificar en 5 expedientes clinicos iguiendo las normas del establecimiento. 7 aa una evaluacién fisica | * Verificar en 5 expedientes clinicos [Ne Observaciones 1-3. Se realiza una evaiuacion social y econémica Iniclal_| © Veriicar evaluacion por Trabajo Social 1 por la trabajadora social, de acuerdo aun Manual de | Verificar Manual de normas y procedimientos La evaluacién inicial permite establecer él ipo de | * Venfcar en 5 expedientes clinicos atencion que el paciente necesita _ | 5. La evaluacion inicial permite establocer un Glagnéstico | * Verificar en 5 expedientes clinieos |__iniciat 2 = 6. La evaluacion inldal permite conocer cualquier atencién | * Verifcar en 5 expedientes clinicos |__ previa. | EDP. 2.1 Las necesidades médicas y de enfermeria del pa‘ se identifican desde 1a evaluacién inicial. (OBLIGATORIO) Propésito de EDP.2.1 hasta EDP.2.1.4 No Observaciones 2 ion inicial incluye la las necesidades de enfermeria del paciente l EDP, 2.4.1 La evaluacién médica inicial se documenta en (OBLIGATORIO) las primeras 24 horas después de su ingreso. Parametros de evaluacion “La evaluacion médica inal se documenta enli del paciente dentro de las 24 horas posteriores al | ingreso. si_|_No ObservacionesParametros de evaluacion Si T ‘Observaciones ‘Cualquier cambio significative en el estado del paciente desde of ingreso se anota en el expediente clinico del pacien r EDP, 2.1.2 La evaluacion mé ica inicial se documenta antes de la anestesia o de la cirugia. (OBLIGATORIO) Pardmetros de evaluacion No | _Observaciones ‘Los pacientes de cinugia se someten a una evaluacién médica antes de ser intervenicos + Veriicar en 6 Expedientes 2 Los resultados de las pruebas diagnésticas de los | * Veriicaren 6 Expedientes pacientes de cirugia se documentan antes de la |__ intervene ——E - a - 3_Los pacientes quirirgicos tienen un diagnéstico + Veiificar én & Expediontes Clinicas a ‘= Verifcar @n& Expadiontes Clinicos +— ~ condicion_del paciente para la anestesia planeada _ 5. Los pacientes son reevaluados inmmediatamente antes |» Verficar én 5 Expedientes ] de la induccién anestésica 7 : _| 6. Antes de! uso de la anestesia, se registra unanota de | + Verfcar en 5 Expodiontes 1 valoracién anestésica, a = _ | EDP.2.1.3 La evaluacion médica pacientes de urgencias se ajusta a sus necesidades y condiciones. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacin Medios de verificacion Si_|_No Observaciones 1. Paralos pacientes de urgencias, la evaluacion médica | Veriicar en 5 expadientes clnioos ta a su estado fisico y sus necesidades, por el | | ‘de guardia o especialistas con presencia fisica | | mado. _ 7 2 Encitugla, existe como minimo una nota breve y un | « Verficar en 5 expadientes dlinioos ciagnéstico preoperatorio que se registran antes de la intorvencién. - . EDP. 2.1.4 La evaluacién inicial de enfermeria se documenta en el expediente clinico del paciente en el espacio de tiempo que fija el estableci (OBLIGATORIO) _____ Parametros de evaluacion Medios de verificacién [si [No | Observaciones 1. La evaluacién ‘+ Veriicar en 5 expedientes alinicos | el expeciente ctnico del paciente en un plazo de tiempo que cumple las normas del establecimiento.I Medios de verificacién Si_ | No_ “Observaciones 1 ~ Verificar criterios de eveluacion nutricional Como parte de a valoracion iniial so realiza un Gtbaje | + Veriicar en 8 expadientes clinicos a todos los pacientes : 3. Los pacientes con riesgo de problemas nutricionales, | * Verificar en 5 expedientes clinicos segin los crterios establecidos, se someten a una valoracion nutricional - Profesionales calticados desarrollan criterios para__| © Verifcar crterios de evaluaci identifcar alos paciontes que requieren una evaluacién | registrada en 5 expediontes cl funcional en mayor profundidad. 5, Se somate a los pacientes a una revision para 2 Verificar 6 expediontes aliticos 1 determinar la necesidad de evaluaciones funcionales mas amplias, 6. Los pacientes qué requieren evaluacion funcional, | * Verificar § expedientes: segiin los ortarios establecides, son valorados mediante interconsutta, funcional _l ito realiza evaluaciones iniclales individualizadas de los grupos de pacientes especiales (edades extremas, terminales, ntes, alcohélicos, victimas de abuso o abandono y otros). (OPCIONAL) Parametros de evaluacion Medios de verificacion | si_|_No Observaciones 1. Elestablecimiento identifica a os grupos de pacientes | + Verifcar protocolos de atenci6 y las situsciones especificas por las que se modifica el proceso inicial de evaluacién, Estos grupos especiales reciben evaluaciones = Veiificar en el expedionte dlinico incividualizadas | EDP.2.4 La evaluacién inicial incluye establecer la necesidad de planificar la conducta a sequir luego el alta y necesidad de otras evaluaciones especializadas. (OPCIONAL) Parametros de evaluacién ___ Medios de verificacion [No Observaciones | “L_ Existe un proceso que identifica a los pacientes para | * Verifcar manval de procesos, operaciones los que la planificacion del alta se puede considerar y procedimientos clic. 7% Cuando se necesitan evaluaciones adicionales © Verificar notas de Interconsulta 0 7 especializadas, hay que derivar a los pacientes, lEDP. 3 Todos los continuado 0 el (OBLIGATORIO) ientes se reevalian en determinados intervalos para determinar su respuesta al tratamiento y para planificar un tratamiento Parametros de evaluacion Medios de verificacién i | No Observaciones 1. Se reevalia a los pacientes para determinar su + Veriicar en § expediontes cinicos is notas |__ respuesta al tratamiento | deevousion E Se reevalia OTe} * Veriicar en 5 expediantes cinicos Tas Novas | continu a de evolucién _ 3 Se reeval tes a Inlervalos Segin su | © Venficar en 5 expedionies clinicos Condicién, plan de atencién y necesidades individuales. - ee @ Laroevaluacién se documenta en el expedienteclnico | = Varifear en 6 expedionlas einioos de! paciento EDP-4 Las evaluaciones y reevaluaciones son realizadas por profesionales calificados. (OBLIGATORIO) Parametros deevaluacion —_ | Medios de ver = | _No Observaciones 1. Seidentitea alos protesionales calficados para realizar | * Verifcar en el expediene clinico la firma y cas y reevaluaciones dentro sello del profesional 2. fe urgencias las realizan + Veriicar en el expediente clinico a firma y 7 protesionales calficados. ___sello del profesional | : 3. Las evalvaciones de entermerfa las realizan =” Veriicar en el expediente cinicola frma y | profesionales calificadas. = sellodel profesional EDP.4.1 Las responsabilidades para evaluar y reevaluar son definidas por escrito (OPCIONAL) ie Parametros de evaluacién "Medios de verificacién [si 7 No Observaciones | 1, Las responsabilidades de los profesionales caificados | + Verficar en el Manual de Organizacion y para realizar evaluaciones y reevaluaciones estan Funciones yen el Manual de Puestos. | efinidas por escrito ANALISIS E INTEGRACION DE LAS EVALUACIONES EDP5_ Personal médico, de enferme! las evaluaciones de los pacientes. (OBLIGATORIO) otros profesionales y servicios responsables de la atencién al paciente colaboran para analizar e integrar Pardmetros de evaluacion 4. Seintegran y analizan todos fos datos y la informacién de la evaluacion del paciente. Si [No | Observaciones. 2 Los responsables de la atencién al paciente toman parte en ol proceso ‘+ Verificar firmas y sellos dei personal responsable de la atencion a Z 4 ut IONEDP.5.1 Se Ident Pardmetros de evaluacion Medios de verificacin ican las necesidades de atencién mas urgentes o inmediatas. (OBLIGATORIO) No Observaciones Las necesidades del de los resultados de la evaluacion aciente se priorizan en funcion | * Verificar en el expediente clinico las: conclusiones y sugerencias del andlisis, integral LABORATORIO EDP. 6 Elestabieci nto cuenta con laboratorio que tiene los servicios necesarios para atender las, con las normas y la legislacién nacional y departamental. (OBLIGATORIO) necesidades de los pacientes y que cumplen ‘a_normas establecidas Parametros de evaluacion Medios de No Observaciones “1. Ellaboratorio cumple con la legislacién y normas | Verifcarla autorizacién de habiltacion y nacional y departamental vigertes. funcionamierto del iaboratorio de acuerdo EDP. 6.1. Elestablecimiento con iaboratorios extemnos. (OBLI IGATORIO) pone de servicios de laboratorio para atender a los pacientes, o blen puede acceder a ellos mediante acuerdos Pardmetros de evaluacién Medios de verificacin si No_| ‘Observaciones 1. Se cuenta con servicios de laboratorio adecuados al nivel de complejidad para atender las necesidades de © Verificar que la infraestructura, recursos humanos, insumos y materiales respondan durante las 24 horas del dia, ‘© Horatios de atencién con responsables asignados, con el visto bueno de la __diteccién del establecimiento los pacientes. al nivel de complejidad del establecimiento | _ __ | _ ce salud _ Se dispona de servicios de laboratorio de urgencias | Verificar 3. La compra de servicios de laboratorios externos se realiza en funcion a la norma vigente. Verificar * Contratos o convenios vigentes con laboratorios habilitados. EDP. 6.2 Existe un programa de seguridad de laboratorio que se controla y documenta, (OBLIGATORIO) ~~ Parametros de evaluacién ‘Medios de verificacion ‘Si No Observaciones 7. Existe un programa de seguridad de laboratorio ‘adecuado para los riesgos y poligros encontrados * Veriicar Normas de Bioseguridad de Laboratori 2, Existe un plan de contingencia en situaciones de accidentes en el laboratorio + Verificar plan de contingencia *_Entrovista al personal ‘3. El programa se coordina con el programa de gestion de la seguridad del establecimianto + Verificar incorporacion én el Programa de Seguridad del establecimiento 4 Normas y procedimientos escritos regulan el manejo E y traslado de matorisles infecciosos y peligrosos. *Verificar Narmas de Manejo de residues s6iidos5. Se dispone de los dispositivos de proteccién y Veriticar: bioseguridad adecuados © Que ol personal utlice guantes, gafas _ protectoras, mandiles y otros ‘Ge Taboratoro en practicasy | Vértficar T ©. Se capacita al pers procedimientos de bioseguridad * Programa de Capacitacién continua - * Lista de asistanies _ = 7. Se educa al personal de laboratorie sobre nuevos | Venificar: procedimientos y sobre materiales peligrosos * Programa de Capacitacién continua reconocidos 0 de reciente adquisicion #_Usta de asistentes EDP.6.3 Profesionales con formacién, habilidades y experiencia adecuados se encargan de realizar los exémenes de laboratorio y de interpretar los resultados. (OBLIGATORIO) Parametros deevaluacion Medios de verificaci6n si_|_No | “Observaciones _] 1. Elestablecimienio de salud cuenta con un responsable | el servicio de laboratorio. + Estructura organizacional (organigrama), Manual de Organizacién y Funciones _Designacin del responsable de laboratorio | 2. Profesionaies y t6cnicos cana experienciayformacon | Verificar. ‘adecuada realizan las pruebas. ‘* Enel Manual de Cargos el perfilde personal asignado de profesionales patélogos | Ginicos, bioguimicos y técnicos en | labora + Documentos que acrediten formacion profesional o técnica en fles (archivos) | : personales : 3. Ellaboratovo cuenta con personal aunt capactiad. | * Verticar capactalon especifea on los fos e personales “ ie %_ Pisfosionales Gon expariendia yfommactn adeciadas | + Verficar en el Nanual de Cardos elparl interretan y eportan los resultados de pruebas de | de personal asignado iaboratoro, + Solo y ta del responsable de fa interpretacién y reporte de los resultados de Laboratorio l EDP. 6.4 El establecimiento define el plazo de tiempo para entregar los resultados de las pruebas de laboratorio. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion I Medios de ve 1 Ellaboratorio tine estabiecdo el plazo de enirega de | * Verifcar en el Menual de Procesos, los resutados on base aia norma. Operaciones y Procedimientos Los resultados de laboratorio se ontregan on funcién | Verfcar en 6 expadientes cinicos de as necestdades del paconte es servicios offecidos | * Verfcar la hora de solictud y la hora de | ¥ los requerimientos del personal medic. entrega del resultado de la prueba | si_|_No Observacioneset actividades. (OBLIGATORIO) .5 Todo el equipo y material de laboratorio se revisa, se mantiene y se calibra de manera regular, conservando los informes de estas [- ~~ Parametros de evaluacion Medios de verificacién si [No “Observacior 71__Existe un programa de gestion del equipo de laboratorio. | * Verifcar el Programa de gestion de equipo |__| 2. El programa incluye la seleccion y adquisicion de |» Verficarel Programa de gestion de equipo equipos. _ : — 3. El programa induye el inventariado del equipo, + Verficar oT Programa de gestion dé equipo | __ emma 4. El programa incluye la inspeccion y las pruebas ds | * Verficar el Programa de gestiin de equipo funcionamiento de _ 7 _ 5. El programa incluye la caliracion y el manterimiento | * Verifear el Programa de gestion de equipo dol equipo. 7 - can) | 1B. Se realiza seguimiento al programa = Veilfcar Tos informes de seguimienio del 7 = : Programa de gestion de equipo - _ 7. Se documentan adecuadamente las pruebas d= * Verifcar en los informes y registtos j {uncionamiento, de manterimiento y callbracion det comespondientes, equipo I EDP.6.6 Se dispone de manera regular de reactivos esenciales y de otros suministros. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Medios de verificacién Si_[_No Observaciones 1. Se identifcan los reactivos y suministros esenciales de laboratorio. Verificar la lista de reactivos y suministros esenciales ssponsable de laboratario participa en | proceso de adauisici6n de los reactivos y suministros, en base a la norma vigente, para garantizar la disponibilidad oportuna y adecuada de los mismos, Veritcar parlicipacion de jefe de laboratono cen el ultimo proceso de adquisicion Existencia de reactivos “Todos los reactivos estan almacenados y son distibuidos de acuerdo con las directrices del servicio, Verificar Manual de Procesos, operaciones y procedimientos Verificar Manual de distibucién de insumos “4. Todos los reactivos se evalian periédicamente para valorar su precisién y sus resultados. Verificar registros de evaluacién periédica Todos fos reactivos y soluciones estan eliquetados de ma completa y precisa Verificar én sitio nombre del reactivo 0 solucién, fecha de vigencia y responsable de su preparacion EDP.6.7 Se siguen procedimientos de toma, fentificacién, manejo, transporte seguro y inacién de muestras. (OBLIGATORIO) . _ Medios de verificacién No Observaciones +. La solicitud de pruebas se establece mediante procedimientos definidos. \Verificar en las Normas de Diagndstico y Tratamiento Verificar en los Protocolos \Verificar formularios de solictud do pruebas 2. La obtencién e identificacién de muestras se establece mediante las pracedimiantas definidos, Verificar el Manual de Procesos3. Existen procedimientos para regular el transporte, | Verifcar: almacenaje, conservacién y eliminacién de muestras. | « Manual de procesos + Observacién directa _ _ @,Larecepcién y el seguimiento de mucsiras se *” Verificar en el Manual de procesos cestablecen a través de procedimientos definidos._ 5. Se cumplen los procedimiontos definicos cuando | Venifcar ‘se compran servicios de laboratorios externos. * Manual de procesos + Contrato con laboratorios externas . 6.8 Se utilizan normas y rangos establecidos para interpretar e informar de los resultados det laboratorio clinico. (OBLIGATORIO) Pardmetros de evaluacion Medios de verificacion si_| No Observaciones Ellaboratorio ha estabiecido rangos de referencia para | * —Verifcar existencia de Rangos de referencia cada prueba que se realiza. 2. Elrango se incluye en el expediente jam Como paris | + Vorear nelson de rangos de elerencla Verificar inclusion de rangos de referencia 1 caracteristicas geograficas de residencia de los en el informe de resultados de acuerdo al pacientes que atiende el establecimiento paciente . | | : 5, Estos rangos se revisan y se acivalzan perigdicamente, | * Verficar Una actualizacién anual como EDP.6.9 Personal calificado se encarga de la gestién del servicio de laboratorio. (OBLIGATORIO) Parémetros de evaluacion __ | Medios de verificacien si_|_No Observaciones profesionales calificados en la especialidad, 2, Las responsabllidades incliyen | desarrollo, actualizacién, socializacion y archivo de normas y | ® Manual de organizacién y funciones de | | provedimientos. Laboratorio ‘© Manual de Procesos y Protocolos _ Archivo de laboratorio 3._ Las responsabilidades induyen la supervision * Verificar registros de supervision _administrativa aa administrative 4, Las responsabildades incluyen él mantenimiento | » Verifcar registros de control de calidad de programas de control de calidad. vigentes = '5._Las responsabilidad incluyen la paficipacion en él | * Verificar aclas Ge proceso de contratacisn | proceso de contratacién de servicios de laboratorio __de establecimientos externos, ‘6 Las responsablidaces incluyen elcontroly seguimiont | + Verifcar registras de control y saguimiento de los Servicios de laboratorio, peribdico y actualizado de los servicios de | l laboratorio |EDP. 6.10 Existen procedimientos de control de calidad que se ejecutan y documentan. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Medios de verificacion No ~ Observaciones, “. Bniste un Programa de Control de Calidad para el | « Verificar la existencia de Programa de | laboratoro. a control de calidad _ | _ 21 Programa incluye Ta validacion de las prubas, |» _Veriicar elregistro ds valdacion ds prusbas 3. | Programa incluye fa supervision diana de 10s. + Verificar el registro diario de supervision | las pruebas : do resultados do las pruebas _ | | z intercambia muestras con un aboraorio | * Verificar el regio valdacin aoa laboratorio para verficar los resultados. __do referencia - = %, El Programa incuye la covrecci6n rapida de defences. | « | egistio de correccion de 6. ElPrograma inliye a documentacion Geos resultados | umentacion de respaldo : - y acciones correcta. - | = 7 oe EDP.6.10.1 Existe un proceso para validacién de pruebas. (OBLIGATORIO) ~_Parametros de evaluacion L Medios de verificacién [ No” Observaciones “ Ellaboratorio participa en un programa ofl de | + Varifcar certiicado de paticipacién en | cevaluaciin externa de calidad. evaluacion externa anual Z_Se mantiene un registro dela paripaclon pettaiia_| » _Verifcar registro de percipacton 7 3° Todos los sorvicios pruebas de laboratoro estan | * Verifear programa incluidos en el programa. EDP..11 El establecimiento de salud revisa de manera regular los resultados del control de calidad de todos los servicios de taboratorio externos, de los que se compra servicios. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion in Medios de verificacién No Observaciones 1. Ellaboralorio extemo entrega con regularidad ios | « Vetificar registros de control periédico de resultados del control de calidad al establecimiento laboratorios externos EDP.6.12 El establecimiento de salud tiene acceso a expertos en areas de diagnéstico espec izado, en caso necesario. (OPCIONAL) ___ Pardmetros de evaluacion : Medios de verificaci6n No ___Observaciones 1. Se dispone de una lsta de recursos acogsioles en | # Verlficar lista de recursos accesibies areas de diagnostico especializado 7 Se contacta con expertos en areas da diagndstico |» Veriicar registro de contacto con expertos especializado en caso necesario IMAGENOLOGIA EDP. 7 Se dispone de servicios de imagenologia que atienden las necesidades de los pacientes y cumplen las normas, ny los parametros:de evaluacién vigentes locales y nacionales. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Medios de verificacion 1. Los servicios de Imagenologia se ejustan alas nonnas, | « Verlicar si se cumple la normas yla ia legislacién y los parémetros de evaluacién locales. legisiacién corresponciente nacionaies vigentes. “Z. Cuenta con licencia insiiucional del institute Boliviano | * Veriicar lcencia aclualizada olorgada por de Ciencia y Tecnoto ‘Observaciones ‘del personal que tabaja | + noias individuales olorgadas les y técnicos) por parte del © por imagen, o bien puede disponer facilmente de (OBLIGATORIO) 5 mediante acuerdos con Parametros deevaluacion Medios de ve 1. Se diepone de servicios de imagenologia las 24 horas ar horarios de atenciény rol de turns dil dia - intemos y extemos, 2 De no contar con el servicio se establecen contratos ir Y convenios con establecimientos que cumplan les | * Lista de los servicios extemos rormas vigentes. + Contratos y convenios Observaciones EDP.7.2 Existe un programa de seguridad contra la radiacién que se controla y se documenta. (OBLIGATORIO, en caso de contar con el servi Pardmetros de evaluacién Medios de verificacién si_[_No Observaciones 1. Baste un programa de seguridad y provencion de ar la existencia de un programa riesgos y peligros de radiacion seguridad prevencin de iesgos y peligros |_ _ _ deradiacion 7% Elprograma se coordina con el de gestion de fa * Vericar ia coordinacién con programa de segunidad del establecimiento, gestién de seguridad a 3-_Las normas y los procedimientos escrfos se basanen | » Veriicar las Normas y Manual dé procesos, a ta legislacion vigente. _|__ operaciones y procedimientos | Las noimas y los procedimientos escritos reguian el | * Verifcarlas Normas de manejo de residuos | ‘manejo y la cisposicion de residuos especiales e generados en establecimientos de salud infecciosos. | — __ 4 5. Sedispone de los dispositvos adecuados alos peligros | » Verficar la existoncia de disposiivs de | inherentes al servicio seguridad LL Se capacita al personal de imagenci y procedimientos de seguridad, ia hacia précticas” fica rograma de capacitacién * Lista de partcipar 7.” Se sotualiza al personal de imagenologia sobre los | Verificar: nuevos procedimientos y poligros. ‘* Usta de participantes —___|:* Programa de capecitaciéna [ __Parametros de evaluacion 8, Se realiza cont trabajadores: de la dosis de radiacion de los Registro de control de radiaci6n Uso de "dasimetro" por el personal EDP. 7.3 Profesionales con formacién, hi resultados. (OBLIGATORIO) orientacién y experiencia adecuados reali izan los procedimientos técnicos ¢ interpretan los. Parametros de evaluacién Si No Observaciones: 1. Se identifica al personal que dirige © supervisa el servicio Verificar: ‘© Perfil del personal en Manual de cargos ‘+ File (archivo) en Recursos humanos 2. Elpersonal con a formacion correspondiente realiza los estudias ‘3. Elpersonal con a formacién correspondiente Interpret los estudios Verificar: Perfil del personal en Manual de cargos ‘+ File en Recursos humanos © Verticar firma y sello del médico imagendlogo en el informe de resultados ‘4. El personal t@cnico cuenta con la experiencia y la formacién exigidas | > Verificar pert profesional de personal tecnico EDP.7.4 Los resultados de Imagenologia se encuentran disponibles puntualmente, tal y como lo ha definido el establecimiento de salud. (OBLIGATORIO) (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion | Medios de verificacion | _Si_| No Observaciones 1. Elestablecimiento ha determinado el plazopara emit | * Verificar en el Manual de Procedimientos, a de los resultados. aa |__Procesos y Operaciones Los resultados de imagenologia se informan en un | * Veriicar el cumplmiento de plazos, acordes plazo acorde con las necesidades del paciente | con tas necesidades del paciente en el ee _ expedionte 3. Elinforme del resultado de los estudios fos reaiza el | * Vertoar el seo y firma en los informes de médica imagendlogo imageno! EDP.7.5 Todos los equipos de imagenologia se revisan, mantienen y calibran de manera regular y se conservan los informes de estas actividades. Medios de verificacion Si Observaciones te un programa de gestién del equipo de imagenok — + Verificar existancia de Programa de gestion Elprograma induye la Seleccién y adquisicion de equipos de acuerdo a normas vigentes 3._Elprograma incluye ol inventariado del equipo + Veriicar programa de equipamiento * Verifear invantarios aclualizados 4. Elprograma incluye la inspeccion y la prueba del equipo I * Veriicar registros de inspecoion y prueba del equipo5. El programa incluye la calibracién, mantenimiento, reparacion o sustitucién del equipo o sus partes. © Verificar registras calibracién, ‘mantenimiento 0 reperacién del equipo 6. Ellprograma incluye la monitorizacién y su seguimiento de fos equipos, + Verficar registros de monitorizacion y seguimiento de los equipos EDP-7.6 Se dispone de manera regular de material e insumos para el icio de Imagenologia. (OBLIGATORIO) Parémetros de evaluacion Medios de verificacién si_|_No Observaciones 1. Seidentifican los materiales e insumos necesarios | * Verificar registro de identificacion de para el funcionamiento regular del servicio de materiales e insumos necesarios imagenologia. %_ Se dispone de los materiales @ insumos necesarios. | Ver ‘+ Existencia de materiales e insumos necesarios + Proceso de solicitud y dotacién 3, Todos los reaclivos se almaconan y adminisvan segan | * Verificar Manual de procesos, normas. procedimientos y operaciones de ‘almacenamiento “Todos Jos reactivos se evaldan de manera periédica_| © Veriicar registros de evaluacion periddica pare comprobar la precisién de los resultados. 'B. Todos los reactivas y soluciones tienen un registro | Verlicar foglsiro de readlives y soluciones completo y detallado. ‘&Sé controlan las placas en cuanto a su vencimiento | + Veriica’ regisiros de vencimiento de placas "7. Se cuenta con registros de valores de revelado de las | Verificar registro placas Se elabora informe mensual de los procedimientos | * Verificar una muestra aleatoria dal informe realizados. consolidado EDP.7.7 Existen procedimientos de control de calidad. (OPCIONAL) Parametros de evaluacion Medios de verificacion si_|"No| ‘Observaciones 1. Elcontrol de calidad incluye la valdacién de los métodos «= Veriticar el registro de validacién de los dos de examenes cd incluye la supervision diaria de icar el registro de supervision daria de resultados 3,_El control de calidad incluye la itervenci6n rapida en caso de delectarse deficiencias. + Verifcar el registro de acciones correctivas 4 El oonrol de calded incluye pruebas do los reactivos: ‘ysoluciones. = Verifcar el registro de pruebas de reactivos ysoluciones. 5. El control de calidad incluye la documentacién de fos resultados y acciones correctivas. + Verificar documentacién de respaldoEDP-7.8 El establecimiento revisa de manera regular los resultados del control de calidad de todos los servicios dlagnésticos, dle fuentes externas de donde se adquieren servicios. (OPCIONAL) Parametros de evaluacion Medios de verificacion Observaciones al 7. Se revisan con regularidad los resultados del control + de calidad de fuentes externas Verificar los registros de revision do resultados de control de calidad @, Los resultados del control de calidad son revisados | * por personal calificado (|BTEN) Verificar reportes: EDP.7.9 El establecimiento de salud tiene acceso a expertos en areas de diagnéstico especial izado en caso necesario. (OPCIONAL) Parametros de evaluacién — Me Si No ‘Observaciones 4. Elestablecimiento dispone de una lista de recursos | + accesibles de expertos en areas de diagnéstico |__ especializado. 7 Verificar 7, Elestablecimiento de salud contacta con expertos en | + areas de diagnostico especializado, en caso necesaro. Veriicar registro de contacto con expertos (OBLIGATORIO) ATENCION A LOS PACIENTES (AAP) [AAPA La atencién uniforme a los pacientes esta establecida en normas, procedimlentos y programas de salud vigentes en la legisiacion nacional. co Observaciones. procesos de atencién uniformes, basados en la . legistacion vigente. 2, La calidad de fa atendlon es uniforme en los diferentes [+ servicios. AAP.2 Existe un proceso que integra y coordina Pardmetros de evaluacién [Medios de veriieacion Las ania responsabos dol gesionon salud | Vesoar Las instancins responeates eM egrerman | +” Manval de ogerzacion y ncones Manual de pracesos, operaciones y procedimientos Normas v protocolos de atencién Verifcar las actas de Comité de Gestion de calidad y auditoria médica Resultados de supervision por autoridad competente la atencién prestada a cada paciente. (OPCIONAL) Pardmotros de evaluacién itadios de verencién Observaciones: TT La panifcacion de la atencién contemplalaintegracion | y.coordinacién entre los diferentes servicios, \Verificar el Manual de Organizacion y funciones __ 2, Laaltencion se integra y se coordina entre los diferentes | * servicios. Verifcar en § expedientes clinicos ta participacion de todo ol equipo de salud‘AAP2.1 La atencion suministrada a cada paciente se planifica y se anota en su expediente clinico. (OBLIGATORIO) Pardmetros de evaluacion I ‘Medios de verificacion [si | Ne ‘Observaciones 7 a panic a aloncién par cada paleo, _ ———t az Se Hench panilonie Eve coas padertes6gRTa| = Verfea en 5 expedlenos cnicos atencidn planiicada + Vorlicar en 5 expedientes ada a cada pacianfe sé ania en a! | * Veriicar en 5 expedientes expodionte clinic AAP. 2.2 El personal autorizado para realizar Grdenes o prescripciones médicas las escribe en un lugar espe (OBLIGATORIO) ieee Pardmetros de evaluacion Medios de verificacion | _Si_| No _ [Las érdenes o proscripciones se registra. *_Verificar en 5 expedienies [— 2, So puede hacerlas el personal autorizad. * Veriicar en 5 expediontos __|__ysello del médica tratante - _ 3._Las ordenes se hallan en un lugar espacio en et” | © Veriicar on 5 expedientes clinicos expadiente clinico del paciente, Ee Pardmetros de evaluacion 2 [No | Observaciones 2 “1 Los resultados dé los procedimientos realizacos se | 1 incorporan en el expediente cinico del paciente. | L ‘AAP.2.4 Los profesionales en salud autorizados tienen acceso a los registros de otros profesionales, de acuerdo con la normas de el establecimiento. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion I Medios de verificacin J si_[ No |” Observaciones 1. Los registis estan disponibles para todos los + Revisar en 5 expedientes clnicos | protesionales responsables dela atencién de paciente. | * Entrevista al personal médica (3 personas como minima) Parametros de evaluacién | Medios de verificacién si_[ No Observaciones 1. Elplan do alencion se va modificando segin ios | « inicos cambios en las necesidades de los pacientes. Verificar en 5 expedientesCONSULTA EXTERNA AAP. 3 El establecimiento de Salud cuenta con un servicio organizado de consulta externa, de acuerdo a su nivel de complejidad. (OBLIGATORIO) I Medios deverificacion | Si_| No | Observaciones Pardmetros de evaluacion 7. Exisie un pane! de informacion resp de profesionaes y especiaidades, ho y asignacién de consuttorios. ‘a nombres ica deatencion | © Panel de informacion qu nombres de los profesio 2, Existe un sistema de sefializacion visible y comprensible. ‘na Sala do recepcion, separa ybafos con! | © Veriicar ambientes por muBsted jo necesario | 3 Bi mobi AAP.3.1 Sistema de obtencién de la atencién. (OBLIGATORIO) Pardmetros de evaluacion : Medios de verificacién No Observaciones __ 7. _Existe un sistema y proceso definidas parala obtencion | + Verifcaren el Manual de procesos, de atencién médica _ _operaciones y procedimientos _ 2° Existe un ambiente adecuado para la espera de + Veriicar el ambiente obtencién de ia atencién._ _ 3, Existe personal responsable del sistema de obtencian | Veriicar de atencién + Recursos humanos asignados a este | + Manual de funciones ie . 7 7 #_Memorando de designacion | Eltiempo de espera para la abtencién de la atencién | Verificar: se cumple de acuerdo alas normas del establecimiento, | © Manual de procesos, operaciones y procedimientos ‘+ Hora de inicio de actividades del personal responsab| IE) AAP. 3.2 El servicio de consulta externa cumple con las normas establecidas, referentes a infraestructura, equipamiento, recursos humanos y funcionamiento (OBLIGATORIO) Pardmetros de evaluacion Medios deverificacion | _Si_| No | ‘Observaciones ta extema en as epondan al nivel de informacion respecto a las lades | * Observacion directa de la existencia de atencion, ‘adecuados para proporcionar acuerdo a anexo | [__alpaciente.3, Elconsuiforio extorno cuenta con el mobiliario, Instrumental y equipamiento de acuerdo a ta ‘especialidad. Verifcar: ‘+ Existencia de inventario act ‘* Comprobar, de manera aleat oxistencia_y funcionamiento (10 items) @_Elestablecimiento cunia can recursos humanos calificados de acuerdo a nivel ce atencién en la consulta externa Veitcar: ‘+ Uistado de personal del servicio en recursos humanos + File archivo) del personal (2 por discplina) ._Elsenicio de consulta extema cuenta con normas de organizacién y funcionaliad. Veriicar ¢ Manual de organizactén y funciones ‘+ Manual de Procesos, Operaciones y Provedimientos ‘Manual de cargos Rol de turnos de personal que garantice funcionamiento continuo ‘Memorandum de designacién del responsable del servicio AAP.4 El establecimiento de salud cuenta con Servi + Instrumentos de _registros_de atencién ©, La alencion de pacientes de consulla extema est | Verificar existencia de: reguiada por normas y protocolos. ‘+ Normas y Prologolos de atencién Actas del Comité de Auditoria ODONTOLOGIA icio de Odontologia (OPCIONAL). Obligatorio si cuenta con el servicio. Parametros de evaluacién Medios de verificacion si_|_No Observaciones 1. Existe un panel de informacion respecto a nombres | Verificar: de profesionales, horarios de alencién y asignacién | * Panel de informacién respecto alos de consultorios. profesionales, horarios de atencién y acién de consultori. Z. Exisie un sistorna de sefiaizacién adecuado, visible | * Veriicar sistema de sefializacion ¥y.comprensible, + Enirevistar a 3 - 5 pacientes ‘_Exisle una sala de recepcion, espera y bafies con | * Verificar ambientes por muesireo mobiliario necesario. AAP.4.1 Sistema de obtencién de la atencién. (OPCIONAL) Parametros de evaluacion Medios de verificacion Si_|_No| ‘Observaciones 1. Existe un sistema y proceso definidos para la atencién ordenada de los pacientes. * Verificar Manual de procesos, operaciones _y procedimientos 7. Exisle un ambiente adecuado de espera para la obtencién de atencién. ‘© Verificar el ambiente3, Existe personal responsable para fac ordenada de los pacientes. AAI © Verificar recursos humanos asignados a este servicio con el servicio. 2 El servicio de odontologia cumple con las normas establecidas, referentes a infraestructura, funcionamiento. (OPCIONAL). Obligatorio si cuenta equipar mlento, recursos humanos y Parametros de evaluacién Medios de verificacion Si No Observaciones 1. Elconsultorio de odontologia debe contar con ambiente, ‘adecuados para proporcionar privacidad y tranqulidad al paciente. ‘© Verificar ambientes por muestreo 2. El consullorio de odontologia cuenta con el mobiliario, tal y equipamiento de acuerdo al nivel y 3. Eleslablecimiento cuenta con recursos humanos califcados de acuerdo al nival de atencién. 4, Elsenicio de consulta odontologica cuenta con normas de organizacion y funcionalidad, Veriicar tencia de inventario actualizado azar existencia y funcionamiento (10 ltems)_ Veriicar istado de personal del servicio en recursos hhumanos File (archivo) de personal Verificar: ‘© Manual de organizacion y funciones Manual de Procesos, Operaciones y Procedimientos © Manual de cargos ‘© Memorando de designacién del responsable del servicio + _instrumentos de registros 5. Laalencién de pacientes de consulta odontolégica esl4 regulada por normas y protocoles. ENFERMERIA Pardmetros de evaluacién Verificar existencia de: ‘© Nommas y Protocolos de atenctén Actas de auditoria del expedient Si No AAP.5 El establecimiento cuenta con personal de enfermeria organizado en cumplimiento a normas vigentes. (OBLIGATORIO) Observaciones 1. Elestablecimiento cuenta con una Jefe de Enfermeria, (seleccionada preferentemente por Concurso de Méritos), Z 2. Existe un ambiente para la jefatura de Enfermeria con mobilario necesario, ‘© Veriicar documentos en fle (archive) de RRHH = Veriicar ambiente 3, Existe un rol de tuno mensual y anual y rol de vacaciones del personal de enfermarta de tumos y de vacaciones4. Elestablecimiento cuenta con protocoles de enfermeria, manuales de procedimientos y manual de funciones actualizados y estan a disposicion del personal de enfermeria Verifcar Existencia de protocols de enfermeria Manual de funciones Manual de procecimientos 5. Se superisa ia correcta aplicacion de los protocolos, manuales de procadimientos y funciones. Verificar informe de supervision & Elpersonal de enfermeria realiza correcto manejo del ‘expediente clinica de acuerdo a normas (notas de _enfermeria en forma clara, legible, con sello y firma). Verifcar 5 expedientes clinicos 7. Elestablecimiento cuenta con un area especifica de ‘enfermeria, que retine los requisilos para dar una atencién garantizada y libre de riesgo tanto para el paciente como para el personal Varificar area de enfermeria En caso necesaro, el personal de enfermeria cuenta con accaso a vestuario, bafio, ducha para el personal de tumo. Verificar acceso a vestuario, bafio y ducha funcionamiento. (OBLIGATORIO) ‘AAP. 6 El servicio de hospitalizacién cumple con las normas establecidas, referentes a infraestructui ira, equipamiento, recursos humanos y Pardmetros de evaluacion Medios de verificacion ‘Si_|_No ‘Observaciones 1. Existe ol servicio de hospitalizacion en las ‘especialidades que correspondan al nivel de complejidad, Verificar: Panel de informacion raspecto a las vecialidades 2. El servido de hospilaizacion debe contar con ambientes para proporcionar la atencién correspondiente, Verificar ambientes por muestieo 3. El servicio de hospitaizacién cuenta con el mobiliario, instrumental y equipamiento de acuerdo al grado ce complefidad Verficar Existenoia de inventarlo actualizado Comprobar, de manera aleatoria, la “4. Elestablecimiento cuenta con recursos humanos calfleados de acuerdo a nivel de alencion en el servicio de hospitalizacién Verificar: 5. El servicio de hospitaizacion cuenta con normas de organizacién y funcionalidad. Manual de organizacién y funciones Manual de Procesos, Operaciones y Procedimientos Manual de cargos Rol de turnos de personal que garantice {funcionamiento continuo Memorandum de designacién dal responsable del servicio Instrumentos de registros de atenciénLa atencion de pacientes hospitalizados est reguiada | Verficar existencia de: por normas y protacolos. ‘* Normnas y Protocolos de atencion | Actas del Comité de Auditoria Medica ‘SERVICIOS DE ATENCION DE PACIENTES DE ALTO RIESGO (TERAPIA INTERMEDIA O INTENSIVA, EMERGENCIAS, URGENCIAS MEDICAS) ‘AAP Existen normas y procedimientos para guiar la atencién a pacientes de alto riesgo (terapia intermedia o intensiva) y para la provisién de servicios de alto riesgo (emergencias y urgencias médicas). (OBLIGATORIO) i _Parametros de evaluacién __ Medios de verificacién si_| No ‘Observaciones 1) Las autoridades del establecimiento, defnen alos | Vericar: Manual de organizacion y funciones servicios de allo riesgo + Manual de Procesos, operaciones y | procedimientos + _Normas y Protocolos de atenciin _ Los profesionales médioos identiican a los pacientes | Verticar: de alto riesgo, * Manual de Procesos, operaciones y procedimientos + _Normas y Protocolos de atencién 3. Las autoridades elaboran los provedimientos de estos | + Instructivo para la elaboracién de Manual servicios, a través de un proceso participativo. dde Procesos, operaciones y procedimientos ‘+ Listado de participantes 2 ‘* Manual de Procesos, operaciones y : procedimientos. 7 | [A> Se capacita al personal y se utlizan los procedim Verificar preestabiecidos, # Listado de partcipantes a cursos de ccapacitacion an 4 Nocmas y protocolos de atencién L AAP.7.1 La atencién de pacientes de Terapia Intermedia o Intensiva se define mediante normas y protocolos de atencién. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacién Medios de verificacion Si_|_No | Observaciones 1 Este fa unidad de Terapia intermedia oIniensiva, con | * Verificar ambientes 7 ambientes adecuados de acuerdo a norm. 2 Existe el equipamionto, instrumental, insumos y 2 Verifcarin stu 3, La atencién de pacientes de terapia intermedia o Verificar intensiva esta regulada por normas y procedimientos, | © Manual de Procesos # _Protocolos de atencién 4. “Los pacientes reciben alencién de acuerdo alas Verificar: normas y los procedimientos. © Actas de Comité de auditoria médica _ | 8, E/ servicio funciona de manera permanente @ Verificar ininterrumpida durante todo e1 ato y tiene acceso a Rol de turnos de personal de salud los servicios auxiliares de diagndstico Funcionamiento de servicios au» diagnésticoPardmetros de evaluacion 7 1. Eniste una unidad de emergencias. con acceso externo | = Verificar ambientes Verificar Gonvenios ‘© Veriticar controles de calidad a servicios externas ‘AAP.7.7 La atencién a los pacientes Inmovilizados esta regulada en normas y protocolos de atencién del establecimiento. (OBLIGATORIO) Pardmetros de evalua ‘Medios de verificacion No 1. Lainmovilizacion de pacientes esta regulada por normas y protocolos de atencion ‘© Verificar Manual de Procesos ‘Observaciones _ ‘AAP.7.8 Normas y protocolos de atencién regulan la atenci6n de pacientes vulnerables de edad avanzada y nifios. (OBLIGATORIO) ___ Pardmetros de evaluacion ‘Medios de verificacién [No Observaciones “La alencién de paciontas en edad avanzada esta | + Verificar Normas y Protocolos de atencion |____regulada por normas y protocolos. _ ee —__|___ ZL atencion de nios estd regulada por iontasy | * Veriicar Nowmas y Protocolas de atencion procodimientos. _ _ ANESTESIA AAP. La evaluacién preanestésica la realiza un profesional especializado, (OBLIGATORIO) ___Pardmetros de evaluacién Medios de verificacion No Observaciones 1. La evaluacion preanestésica se lleva a cabo dent de | * Verificar en 6 expedientes clinioos la nota las 24 horas previas dela cirug'a programada de valoracién pre-anestésica 2. Un anestesidiogo realize la evaluacin. = Verficar en 5 exoedientes clnicos, a femme y sollo dal médica AAP La atencién anestésica de cada paciente se planifica y documenta. (OBLIGATORIO) Parametros deevaluacién | Medios de verificacion | _S!_| No Observaciones 1._ Se implementan y aplican pr 2. Se planifica la atencion anestésica de cada paciente iocolos de anestesia -*__Verificar protocolos ‘= Verficar, en 5 expedientes de valoracién pre-anestésica cos, a notaAAP 2.4 Los rlesgos, complicaciones potenciales y distintas opolones se discuten con el paciente, su fa por él. (OBLIGATORIO) © con aquellos que tomen decisiones Medios de verificacion Observaciones © aquellos que pueden | « reciben informacién sobre los, riesgos, posibles complicaciones y opciones de anestesia. Verficar cansentimiento informado para anestesia Entrevistar @ 5 paciertes post-quirurgicos {OBLIGATORIO) ‘AAP.9.2 El uso de anestesia se anota en la hoja de registro 0 protocolo de anestesia, incorporado en el expediente del paciente, Pardmetros de evaluacién Medios de verificacion Si No ‘Observaciones 1. La anestesia utlizada y la técnica para administra | se anotan en la hoja de ragistro 0 pratacolo de anestesia, que constituye parte del expediente del paciente, ico AAP.9.3 El estado fi © protocolo de anestesia del expediente cl ico del paciente durante fa administracién de la anestesia se monite jico. (OBLIGATORIO) \Verificar en 5 expediertes cifnicos el orginal de la hoja de registro o protocol de anestesia a continuamente y se anota en la hoja de registro Parametros de evaluacién | Medios de verificacién Si_|_No ‘Observaciones 1. Se monitoriza continuamente el estado fsiologico del | paciente durante la administracién de anestesia y se | registra en la nota de evolucién intra-anestésica, | \Verificar nota de evolucion intra anestésica ‘en § expedientes clinicos AAP.10 El estado postanestésico de cada paciente en funcién de a criterios establecidos. (OBLIGATORIO) jonitoriza y se documenta y el anestesi fa el alta al paciente del area de recuperacion, Parametros de evaluacion 1. Serealiza el registro de la monitorizacién continua del | paciente durante el periodo de recuperacion post | ansiésica, pore! anestesidlogo. | Me e verificac 5 de verificacién I si_| No \Verificar en nota postanestés recuperacion del expediente 2 Seutlzan criteris establecidos para tomar decisiones | sobre el alta Verificar Normas y Protocolos de atencién 3, El anestesiologo aplica los criterios y da él alta al > paciente del 4rea de recuperacién, Se registran los tiempos de llegada y alta del area de "| « recuperacién.cIRU AAP.11 Se planifica y documenta la atencién quiriirgica de cada paciente, en funcién de los resultados de la evaluaci6n realizada. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Medios de verificacion si | No | Observaciones. 1. Elcirujano planifica cualquier intervencién quisirgica| car nota pre-operatoria del expediente a ser realizada al paciente. ico que contenga | Fecha de ta cirugia | Diagndsticos Pian quirdrgico { { Tipo de intervencién quirdrgica Riesgo quirirgico Enfermedades y habitos importantes Cuidados y plan terapéutico Pronést a Nombre, selloy firma del cirujano | 2 Efainijano obllene el consentimiento informado de Verificar consentimiento informado en & acuerdo a normas establecidas expedientes ctinicos | sleceeeereene AAP.11.1 La cirugia realizada se registra en el expediente clinico del paciente. (OBLIGATORIO) No ‘Observaciones Paramietios de evatuacién ‘Medios de verfcacién 1. Eleiujano elabora el protocolo operatorio al concluir | Verificar en 5 expedientes clinicos que el la cirugia, Protocolo operatorio que contenga: * Datos generales de! paciente Fecha Hora de inicio y finalizacion de la citugia Diagnéstico preoperatorio Diagnéstico postoperatorio planeada realizada Descripcién de la técnica quirargica Hallazgos transoperatorios Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidantes ‘Cuantificacién de sangrado, si hubo Estudios de servicios auxiliares de dlagnéstico y tratamiento trans-operatorio ‘© Nombre de ayudantes, instrumentistas, anestesi6logo y circul Estado post ‘© Plan de mango y tratamiento pastoperatorio inmediato‘© Envlo de plezas quirurgicas para examen histopatolég) ‘+ Nombre completo, selloy firma del ciujano AAP.11.2 El estado del paciente se controla durante e inmediatamente después de la intervenci6n y los hallazgos y procedimientos realizados se registran en el expediente clinico del paciente. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Medios de verificacion si_| No Observaciones 1. Se controla el estado del paciente durante k + _Verificar registro en protocolo operatorio 2. Se conirola el eslado del paciente durante el periodo | * Verificar registro de nola postoperatoria en inmediatamente posterior ala cirugi. 5 expedientes elinicos, con firma y sello oe 7 del ciyjano, 3.” Se Incluyen los hallazgos y procedimientos realizados | * Verificar en Protocolo operatorio | en el expediente clinico de! paciente AAP11.3 Se planifica y documenta Ia atencién al paciente después de la cirugia. (OBLIGATORIO) I Medios de verificacion No_ | Observaciones | 17> Se planifica la atencion medica, de enfermeriay otros | + Verificar 6rdenes médicas en 5 expedentes servicios para el postoperatorio de cada paciente inleos, con selloy fma del crujano ESTERILIZACION AAP.11.4 El Establecimiento cuenta con el servicio de esterilizacién. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion__ I Medios de verificacién [_No ‘Observaciones 1, Elestablecimiento de salud tiene un ambiente exciusivo | * Verificar ambientes: ‘con areas diferenciadas (lavado, empaque, esteriizacion y almacenamiento) destinado al servicio de esterlizacion, contiguo a quiréfano, con cireulacin restingida, Jee oS 2. El servicio tiene un responsable y personal de apoyo. | Verificar T_ + Responsable del servicio a * Servicio de 24 horas (tol de turnos) ‘3. Cuenta con normas y procedimientos establecidos. | Verificar Manuales de Organizacién y funciones, * Manual de Procesos, operaciones y procedimientos * Flujograma de procadimientos visible4. Cuenta con sistemas de esterilizacion. Desinfeccién de al cumpliendo las recomendaciones del fabricante 5. Serealza contol de calidad periédica del procedimiento iizacién. Verificar el registro de control de calidad ‘quimico y biotégico 7a mantenimniento preventivo de 10s equipos. 7. El personal cumple con las normas de bioseguridad. Verificar el registro de manienimienio preventive de los equipos Venficar las actas del Comité de bioseguridad @, Los empaques daben tener fecha del dia de clon y fecha de vencimiento no mayor @ 7 dias. ‘8, Cuenta con lista de dasinfectantes a ser uilizados y cespecificaciones de uso. Verificar las fechas en 5 empaques Vertcarel Tatadoactualzady especticaciones de uso del fabricante GESTION DE MEDICAMENTOS - FARMACIA AAP.12 Profesionales con formacién, hi ala normativa vigente (OBLIGATO! idades y Parametros de evaluacién exp Medios de verificacién Si No lecuados se encargan de la farmacia, de acuerdo al nivel de atencién y en base Observaciones. El establecimionto de salud cuenta con un responsable {el servicio de farmacia, preferentemente por concurs de méritos 2. La farmacia Guenla con personal | / liar capacitado c Verificar Estructura organizacional (organigrama), Manual de Organizacion y Funciones Designacién del responsable de farmacia ‘Verificar capacitacion especifica en los files personales: a nero adecuado de profesionales para atender la demanda del servicio, de acuerdo a normas, Rol de tunas AAP.13 La gestion de medicamentos en el establec lento de salud se regula de manera eficiente para atender las necesidades del paciente, ajustandose a la Ley y alas normas vigentes. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Medios de verificacién _ si No [ ~Observaciones 1 establecimiento para atender las necesida medicacién det paciente Medicamentos Esenciales (LINAME)2. La farmacia y la gestién de medicamentos cumplen | Verificar: las leyes y normas vigentes. * Existencia del Reglamento de gestion de medicamentos en base a la Ley del Medicamento, Manual de Farmacia Institucional Municipal, y sistema Nacional { Unico de Suministros ‘AAP.13-1 Se dispone de una seleccién adecuada de medicamentos para su prescripcién o puede accederse a ella. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Medios de ver si_| No | ‘Observaciones 7 1. Lalista de medicamentos se ajusta alos Protocolos | * Verfcar ia lista de medicamentos, en | deatencién, a las necesidades del paciente y a los funcion de os Protocolos de atencién, | servicios que se prestan. servicios ofertados y prevalencia de | nfemedades concordante con ja LINAME 2 Exe registro de medicamentos en stock y de los Verificar - Que puede accederse répidamente a través defuentes | © Registro de medicamentos en stock y su externas. existenciafisica, por muestreo | + Ustad de provesdores inmediatos de | L medicamentos que no estan en stock | 3. "Se ulliza un proceso participative para elaborar ia isla | * Verificar actas del Comité de Farmacia y de medicamentos esenciales. Terapéutica AAP.13.1.1 Existe un método de supervisién del uso de la medicacién y de la guia farmacoterapéutica del estableci nto. (OPCIONAL) Parametros de evaluacién Medios de verificacién si 1. Existe un método para supervisar el uso de ‘+ Verifcar actas del Comité de farmacia y medicamentos en el establecimiento, terapéutica | + Protocoios de atencién : + Resultados de Auditorias de recetas ‘Se protegen los medicamertos contra pérdida o robo. | » Manual de procesos, operaciones y Procedimientos | Manual de Organizacién y Funciones * Verificar mecanismos de seguridad de ‘Observaciones 3. El control de calidad incluye la intervencién répida en | © Verificar registro de acciones convectivas T caso de detectarse deficiencias, l L L : AAP13.1.2 El establecimiento de salud puede obtener medicamentos que no estén en stock o de los que no disponga habitualmente. (OPCIONAL) Parametros de evaluacin ___ Medios de verificacion 1. Exist un procedimignto para obtenerlos medicamentos | + Verificar el manual de procesos necesarlos que no estén en stock o que habitualmente provengan de fuentes externas, 2. personal conace e! precedimiento + Enireviste al personal de farmacia No | Observaciones‘AAP.13.1.3 Existe un procedimiento de obtencién de medicamentos cuando la farmacia o el servicio farmacéutico estan cerrados. (OPCIONAL) Parémetros de evaluacion Medios de verificacin si_|_No Observaciones 1. Exisle un procedimiento de obtencién de medicamenios | * Voricar Manual de Proces0s, operaciones, cuando la fermacia esta cerrada.__ procedimientos s _| 2._El personal conoce el procedimiento [Le _Enirevista al personal de farmacia AAP.13.1.4 Existen medicamentos de urgencias disponibles, que se controlan y se conservan seguros cuando estén fuera de la farmacia. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacién "Medios de verificacion si_|_No Observaciones. 1. Elestablecimiento dispone de medicamentos de * Verifioar stock de medicamentos en el urgencias en un plazo de tiempo adecuado para servicio de urgencias |___atender tas necesidades delos pacientes. _|_-# Entrevista al personal de farmacia = Los medicamentos de urgencias estan protegidos | + Verificaren el area contra pérdida y robo. - - : 3. Los medicamentos de urgendlas se monitorizany | * Vafifcar reposicion de medicamentos en sustituyen en e! momento adecuado después de su | emergencias (karéex) utlizacion, caducidad 0 deterioro, AAP.13.2 La prescripcién y dispensacién de medicamentos esta definida por normas y procedimientos. (OBLIGATORIO) { Parametros de evaluacion : Medios de verificacion No Observaciones 1 +. Bxisten normas y procedimientos que definen la * Veriicar Manual de Procesos, operaciones prescripcion y dispensacién segura de medicamentos | _y procedimientos dentro del establecimiento. 2, Se definen el procedimiento de registro dela Veriicar prescripeién y dispensacién + Manual de Procesos operaciones y procedimientos + Documenta de prescripcion (recetaly dispensacién | = 3, Se limita el procedimiento del uso excepcional de | * Verificar Manual de procesos operaciones prescripciones verbales de medicamentos ysuposterior | provedimientos | registro, a casos de emergencia, — | [_Elpersonal pertinente recibe formacion en las praciicas | + Veiificar Plan de capaciiacién continua correctas de prescripcion y dispensacion de ‘© Entrevista a al personal (3 personas) | medicamentos. L | AAP.13.2.1 El establecimiento identifica a los profesionales cal dos y autorizados para la prescripcién de medicamentos. (OBLIGATORIO) Z I No Observaciones [ “Parémetros de evaluacion Medios de verificacion 4, Solo los médicos y adontélagos autorizados pore! | Veriicar establecimiento, pueden prescribiro recetar medica- | © Firma y sello del médico en las recetas. | mentos segun las normas y procedimientos vigentes. |2. Lapreseripcion debe cumplir con la normativa vigente. | Verificar en 3 recetas elegidas al azar: T * Nombre del pacionte * Nombre genérico del medicamento © Forma farmacéutica © Concentracion © Cédigo det _medicamento cuando corresponda © Cantidad © Fecha ‘© Firma, sello con matricula profesional de meaico y espectalidad cuando corresponda Indicaciones de uso: © Dosis ‘© Frecuencia y Horatio © Via de administracion ‘* Duracién del tratamiento __ Resultados de Auditorias de recetas 3. Existe un procedimiento que establece los ites de] * Verificar en el Manual de Procesos, prescripcion en caso de sustancias controladas, Operaciones y Procedimientos radioactivas, de invostigacién y otros. + Ausitoria de recotas {of El personal autorizado para prescribiry recelar > Verficar on farmacia ellistado de porsonal ‘medicamentas es conocido por el servicio de farmacia | __autorizado para prescripcién de ¥ por otros que suministran medicamentos, | medicamentes | l + _Enirovista al personal de farmacia AAP.13.2.2 Existen normas y procedimientos para regular la automedicacién del pacient. el control de las muestras de medicamentos; el uso de medicamentos llevados al establecimiento, por el paciente o su far i, y la entrega de medicamentos al alta. (OPCIONAL) EERE, = Parametros de evaluacin Medios de verificacion ‘| _Si_| No ‘Observaciones T,_ Se controia la automedicacién del pacienie a través | * Vericar en el Reglamento de derechos y | de noxmas y procedimientos. deberes del paciente ‘* Manual de procesos, operaciones y procedimiontos _ 2. La prohibicion del abastecimiento y uso de muestras | * Manual de procesos operaciones y do modicamentos estan reguiados por normas y procedimientos | procedimientos. = - _ 7 Normas y procedimisntos regulan el registro y la * Manual de procosos operaciones y icin de cualquier medicamento que lleva el sigo al establecimionto, para uso pr = procedimientos | iro de medicamentos, cuando el paciente | Verficar Manual de procesos, operaciones: ita, esté definido en las normas y los y procedimientos procedimientos establecidos.AAP.13.2.3 La preparaci6n, el manejo, el almacenamiento y la distribucién de la nutricién enteral o parenteral estan regulados por normas y procedimientos. (OPCIONAL) Parametros de evaluacion _[___ Medios de verificacion No Observaciones 1. Elaimacenamiento, preparacién, manejo y distrbucbn | Verifear de productos de nuricon por sonda entoralo por via | « Protocolo de Nuticién enteral y parenteral | parenteral estan defnidos pornormas y procedimientos. | + Manual de procesos, operaciones y |___procedimientos AAP. 13.2.4 (NO APLICA) AAP.13.3 Los medicamentos se almacenan y se dispensan en un entorno seguro y limpio. (OBLIGATORIO) ____ Medios de verificacion __| | No Observaciones 1. Los medicamentos se almacenan de acuerdo anormas. | Vericar: + Manual de procesos, operaciones y procedimientos ’ + _Observacién in situ 7 _ 2 Los medicamentos é8 dispensan en areas Veifear: seguras. ‘+ Manual de procesos, operaciones y procedimientos _ [+ Gbseracion | AAP.13.3.1 El Regente Farmacéutico supervisa el almacenamiento y la dispensacién de medicamentos. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacién "Medios de verificacion [sine ‘Observaciones 1. Un profesional caliicado supervisa todas las + Vetiicar en Recursos Hurmanos elie | actividades. (archivo) del Regente farmacéutico + Manual de organizacton y funciones = + Manual de cargos 2 Se supervica la dispensacion dé medcamentos. + Resultados de suoenvsion plea : ‘3.__La dispensacién de sustancias controladas es objeto | + Verifcar la documentacion de respaido de de una supervision, monitorizacién y registro exactos. | la supervision, monitoreo y registro de dispensacion de sustancias controladas en base a la norma + Libro de registro del movimiento de — meditamentos controlados L _ ‘AAP.13.3.2 Se verifican las prescripciones médicas. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacién _ | Medios de verificacion I No | ‘Observaciones 1. Se revisan todas las prescripciones o recatas. * Vetifcar dispensacion de férmacos - + Resultados de Aucitoria de recetas 7 7[2 Bxiste un proceso para, en caso de duda, contactar | * Entrevistar a 3 funcionaros de farmacia y [con la persona que receté un medicamento 3 médicos I AAP.13.3.3 El establecimiento cuenta con un sistema de disposicién y baja de medicamentos e insumos médicos. (OBLIGATORIO) No Observaciones _ Parametros de evaluacion Medios de verificacién 1. Se aplica el Reglamento de Disposicién y Baja de | « Veilicar la prevision de las dsposiiones Medicamentos e Insumos, aprobado medi Contempladas en el POA (permuta Resolucion Ministerial N° 0478, enajenacién) ‘Se aplcan las normas y procedimientos que regulan | « Verficar informe tecnico de productos @ el uso de medicamentos a punto de caducar. disponer (préximos a vencer u obsoletos) _ ‘Se aplican normas y procedimientos que regulan la | Verificar destruccion de medicamentos vencidos, ‘= Informe técnico de productos vencidos, descompuastes, alterados, 0 deteriorados, descompuesios, alteradce 0 deteriorads. Informe de instuccien de baja aprobada || Aprobacién dela resolucicn / Acta de destrceén y veficacion | Vtifar lista de productos a isponeree en formato eslablecdo sequin reglamento, j 4, Se implementan las normas y los procedimientos, ‘AAP.13.3.4 Se emplea un sistema de administracién de medicamentos en las dosis correctas, al paciente adecuado y en el momento adecuado. {OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion | Medios de verifisacion ‘Si [No ‘Observaciones | son sistoma unome dl u +> Vericer Manval de Procetes de sannsres Gemedcanertan on ol obec! |" ylastipocion de trmaces — |-2-~Etoatoma perme ol summniste pecua puualy —| +” Venter Mental Ge Pocasos do Saninanos oportuno alla farmacia y unidades 0 servicios y distribucion de farmaccs. ‘uitoizados para contar con un stock de medicamentos | * Cumplimiento de tiempos y cantidades entre el pedido y dotacié de medica- mentos a fermacia y unidades autorizadas ‘+ Stock de medicamentos an servicios autorizados 3. Losmedicamentos se suminisiran y distibuyan da lal ar forma que minimizan la manipulacién, Manual de Procesos de suministios y | distribucion de férmacos. | AAP.13.4 Se identifica a los pacientes antes de admi indicado. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Medios de verificacion [Se ania as pacientes artes de administer! | * Veitcar 3 procesos de aimiisacibn de _ mnedcamentov nt onormerah No ‘Observaciones2. Se verifcan silos medicamentos a administrarse corresponden a la prescripcion |S. La cantidad de as dosis se verifica con la prescripaion. ‘© Verificar 3 procesos de administracion de medicamentos (enfermeria) en el __expediente clinco y tarjeta de enfermeria * Veriicar 3 procesos de administracion de medicamentos (enfermeria) en ol ‘expadiente clinic y tarjeta de enfermeria as vias de administraci6n se verifcan con la prescripcién. * Verificar 3 procesos de administracion de medicamentos (enfermeria) en el _expediante clinico jata de enformaria | Los medicamentos se adminisiran en la hora indicada, ‘+ Verificar 3 procesos de administracion de medicarientos (enfermeria) en el ‘expediente clinico y tarjeta de enfermeria ‘AAP.13.5 La medicacién prescrita y administrada se registra en el Expediente ico del paciente. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Medios de verificacion No Observaciones 1. Se registran los medicamentos prescrtos para cada ‘© Verificar indicaciones médicas diarias en ma de medicamentos se registra por medicamentos an 5 expedientes clfnicos AAP.13.5.1 Se registra en el expediente clinico del paciente, las reacciones adversas. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Si_|_No Observaciones un mecanismo para ficacién de reacciones = Verifcar en el Manual de Procasos, Operaciones y Procedimientos medicamentos, ‘+ Veriicar en la tarjota de notiicacion de reacciones adversas, Parametros deevaluacion 1. Elestablecimiento determina un Reglamento y procedimiento para defini, ideniiicar e informar errores de medicacion AAP.13.5.2 Los errores en la medicacién se informan dentro de un procedimiento y en el plazo de tiempo que defi No_| ine el establecimiento. (OBLIGATORIO) Observaciones ‘© Veriicar en el Reglamante y Manual de procesos, operaciones y procedimientos ‘correspondiente ‘© Formulario de registro de errores de 2. Loserrores de medicacion se informan oportunamente mediante un provedimiento establecido. medicaci6n ‘> Veriicar Manual de procesos, operaciones y procedimientos gistro de los erroresElesiablecimiento medicacién para mej Tos informes de errores de los procesos de medicacion, ‘© Veriiear actas de los Comités de Farmacia y Terapéutica, Expediente Ciinico y aueltoria medicacion para mejorar los procesos de medicacién ‘= Verificar empleo de acciones preventivas y-correctivas MEDICINA TRANSFUSIONAL ‘AAP.14 El establecimiento de salud cuenta con un servicio de transfusién sanguinea que cumple con los requisitos obligatorios legales y técnicos nacionales (OBLIGATORIO) - ’ ’ a a Parametros de evaluacién Medios de verificacion si_| No Observaciones ElEstablecimiento cuenta con el servicia de transfusién propio oa través de convenios con servicios habitats. ‘© Verificar Resolucién Ministerial de Instalacién, habiltacién y funcionamionto. ‘+ Convenio vigente con servicios habllitados Er servicio de transfusion cuenta con los ambiontes: adecuados conforme a la norma vigente. ‘© Verificar ambientes, &reas y equisamiento de acuerdo a anexo ‘Cumple con medidas de bioseguridad, higiene y salud ‘ocupacional, Verifcar: ‘* Higiene de los ambientes Controles anuales de salud Uso de guantes, pijamas o batas ‘Cuenta con un jefe responsable de acuerdo a norma ‘Verificar memorandum en el le (archiva) dde personal en recursos humanos ‘Cuenta con personal operativo profesional habilitado, Veriticar: En ile archivo) que e! personal cumpla el perf ‘+ Memorandum en el file del personal, en recursos humanos ‘Cuenta con técnicos de laboratorio para la atencion en forma ininterrumpida > Verificar rol de tunos que garanlice 24 horas de servicio reaclvos, 7 Se realizan pruebas pre - ransfusionales de acuerdo | * Verifcar registros ‘a normas, & Cuenta con sueros hemociasificadores A, B, 0, RID | Verifear: yy Rhesus contro), pruebas de Coombs. © Cantidad + Fecha de vencimlento + Almacenamiento ‘8. Cuenta con certiicados de control de calidad de los | * Verificar registros ‘Se emiten resultados provia ala Wansfusion de sangre segura, + Verilicar en expediente clinico de pacientes receptores,s 11 ‘Se lena el consentimiento informado previo a la > Vorificar en expediente clinico de pacientes ] transtusion _ reoepiores Lo 72, Cuenta con la documentacion y registros exigidos por 7 Tanorma vigente de registro do pa des ro do pruebas pre aes aa repote de resultados ‘para rita de reaccones | nals | 73, Cuenta con un anual de norms y procedimienios | operativos: ciones y Manual de Procesos, procedimientos, operaciones rficar existoncia de Manual de Organizacion Gusnia con convenio firmado oon el Banco de habilitado, del cual se provee de unidades de sangre yy hemocomponentes aprobado por el Centro de Referencia Naciona/Programa Nacional de Sangre EI manejo, uso, conservacion de sangre y hemocomponentes esta regulado por normas y procedimientos, en concordancia con normas en vigencia. Verificar convenios Verificar + Existencia de documentos normativos vigentes Manual de procesos, operaciones y procedimientos para servicios de transfusion dela sangre Manual de uso de componentes y derivados ransfusi6n sanguinea se realiza por personal Hemoterapia bajo la supervision del médico hematslogo feficar en 6l expediente clinico del paciente ma y sello de los responsables, 7 Verifcar en al axpediente cinco del pacente receptor las reacciones transfusionales y las actuaciones por el médico responsable © Verlicar en el expedient clinico del paciente | receptor El Establecimiento informa mensualmenie sobre sus. actividades al Banco de Sanare de referencia Regional © departmental de recepeién ‘© Verificar copia de informes con registro.ALIMENTACION Y TERAPIA NUTRICIONAL, AAP.15 El establecimiento dispone de alimentos adecuados para la atencisn al paciente, a través de un servicio propio de Nutricién y Dietética o compra de servicios a terceros. A todos los pacientes se les prescribe una dicta u otros nutrientes en funcién de su estado o necesidades nutritivas, incluyendo preseripciones para dieta absoluta, dleta normal, dietas especiales o nutricién enteral o parenteral. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion T Medios de verificacion Si_[_No ‘Observaciones 1 Personal profesional en de apoyo, archivo del responsasie del servicio y _ laboratoriales periddicos y actualizados) : | 2. En caso de compra de servicios el personal cumple | Verfcar en on la norma establecida + Los archivos del responsable del servicio ypersonal de apoyo terciarzado: exarnenes actualizados) El servicio se encuentra organizado y normado, Verificar: T ‘Manual de organizacién y funciones ‘+ Manual de procesos, operaciones y procedimientos : + _Reglamento de higiene y bioseguridad 4 Sedispone de dietas estabiecdas adecuadas elestado | * Verificar Manual de dietas en el servicio del paciente (nutricional y enfermedad). de Nutricién 0 en el proveedor del servicio 5. Todos los pacientes cuentan con una prescrpoion |» dietética, 6. La prescripcién se basa en las necesidados y ol estado | * nuticional del paciente, { 7, Los pacientes cuentan con una variada oferta de . T alimentos que se ajusta a las necesidades de su { atencion y a su estado, ‘al paciente ya su familia iento y distribucién de alimentos se realizan de manera segura de acuerdo a normas vigentes. Pardmetfos de evaluacién —Wedios de verfcaciin a [Ne Observaciones TT Tosatienis oe propren de manera qu sereauaza | Veron ‘el riesgo de contaminacién y de deterioro de éstos. | * Proceso de preparacién de alimentos ‘© Cumplimiento de nomas de bioseguridad y manejo de residuos iLos alimentos se almavenan de manera que se reduzca | el riesgo de contaminacién y de deierioro de éstos. * Veriicar proceso de aimacenamisnto do imentos La disiribucién de alimentos se realize oportuna y puntualmente, atendiendo a las necesidades especificas del paciente, icar el proceso de distribucion de rentos y horarios. Las practicas de manipulacion, almacenamiento y distribucion de alimentos cumplen tas normas vigentes, ‘Verificar Manual de procesos, operaciones y procedimientos I ‘AAP.16 Los pacientes con ries en su expediente inleo, (OBLIGATORIO) 19 nutricional reciben terapia nutricional, que es brindada de manera i y cuya respuesta se registra Parametros de evaluacion Medios de verificacién_ No Observaciones. 4. Los pacientes evaluados con problemas de n | + Verifear en expediente clinico rociben terapia nutricional = ple 2 Se trabaja en equipo para planicar, facitary controlar | * Varifcar en expedienie clinico la terapia de nutrcion, participacién multigisciplinaria __} 7 3. Se monitoriza y registra la respuesta del paciente ala | * Veriicar seguimiento en expediente clinica ___terapia nutrictonal _| ‘AAP.17 Fomento a la lactancia materna. (OBLIGATORIO) [ Parametros de evaluacion Medios de verificacion si_|_No 7 El establecimiento aplica la Ley del Cbdigo de Fomento ala Lactancia Materna Verificar: + Laexistencia de la Ley corespondisnte en el servicio materno-infantl del establecimiento, * Entrevista al personal involuctado © Existencia de material educative sobre Elestablecimiento cuenta con normas de la Iniiativa de Hospitales Amigos de la Madre y 6! Nifio. ‘El establecimiento cuenta con un Comité de Lactancia Materna, lactancia matema * Verificar que las nomas estan visibles, disponibles y escrtas en el idioma mas, utlizado por el personal y paci Verifcar: * Memorandums de designacién de los miembros + Plan de accién det Comi © Actas de reuniones del Cc Materna es. de la gestion té de Lactanca ablecmionto ha Implomeniad los 1 pasos pare una lactaciaextosa ificar: Informes del Comité ‘Soguimionto a recomendaciones ET control de calidad Incluye la documentacion de los Ve Verificar documentacién de respaldo resultados y accianes correctivas, ‘AAP. 18 RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA (NO APLICA)‘AAP 19. MEDICINA NUCLEAR (NO APLICA) AAP. 20. ANATOMIA PATOLOGICA (OBLIGAOTORIO) Parametros de evaluacion Medios de verfcacion si_|_No T Observaciones 1. Elestablecimiento cuenta con instalaciones y equipamiento de acuerdo a normas establecidas para el servicio de anatomia patologica Verficar infraestructura y equipamiento de | acuerdo a anexo Existe personal médico caliicado para realizar los estudios especiaizados rs esas aS | esl seryeo 3. Sielestablecimiento no cuenta con el servicio, estabiece | « convenios con establecimientas reconocidas y autorizados, verificando la calidad del servicio externo Vetiicar cdnvenios Verificar controles de calidad a servicios, extemos ‘Cuenta con manuales de procedimientos estandarizados Verificar manuales de procedimientos estandarizados DPF.1 El establ {OBLIGATORIO) DERECHOS DEL PACIENTE Y SU FAMILIA (DPF) ento es responsable de facilitar los procesos que apoyen los derechos de los pacientes y de sus familias durante la aten Parimetros de evaluacién Medios de verificacion si_| No ‘Observaciones Las autoridades del establecimiento elaboran Participativamente estrategias para proteger y avanzar| de su familia Vorificar: Reglamento sobre derechos de los, pacientes y familiares Las auforidades implementan fas estrategias para y avanzar en los derechos del pacientey d Verificar: ‘Acta de .conformacién, memorandums, cronograma y Reglamento dal Comite Gestion de Calidad y Auditoria Médica ‘Actas de reuniones dei Comité con ‘constancia de actividades referidas a los derechos del paciente E personal pede explear sus respansabiicades sobre] > la protacciin delos derechos del padierte, concce ias normas y los procedimiontos : Verificar carla de derechos er trabajo Entrevistar al personal de salud (3 funcionarios) sobre conocimiento de la declaracién de derechos del paciente establacidos en la Ley 3131 y estrategias implementadas en el establecimiento | lugar de Los pacientes han recibido informacion sobre sus | derechos y deberas | Entrevista a 3 pacientes recientemente ingresados referente al conocimiento dla deciaracion de derechos y deberes del ciente establecidos en la Ley 3131 Eestabiecimiento dispone de un proceso do informacion a os pacientes sobre sus derechos cuando) « la comunicacion por escrito no sea eficaz o adecuada.| + Ver tencia de unidad de informaciones formacion verbal preferentemente en el idioma del pacienteDPF 1.1 los mismos. (OBLIGATORIO) El establecimiento Informa a los pacientes y sus familias sobre la atencién y los servicios ofrecidos, asi como la forma de acceder a Parametros de evaluacion Si Observaciones 71 Se facta informacion a los pacientes y sus familiares sobre el acceso y los servicios que se offecen en el establecimiento 0 grafico 2 ‘Cuando el establecimiento no puede prestarla atencion ols servicios necesarios de acuerdo a su capacidad resolutiva, se informa sobre las fuentes y servicios alternatives de atencion * Listas de establecimientos de referencia {Isécronas, direccién, teléfono) DPF.1.2 La atencién es considerada y respetuosa con los valores y creencias de los pacientes. (OBLIGATORIO) Pardmetros de evaluacion _ Medios de verificacion si No ‘Observaciones 7 Existe un procedimiento para identiicar y respetar les valores y creencias del paciente. + Verificar el listado de practicas culturales y_creencias de la comunidad Z_Briste procodimiento de adecuacion y eapelo a as | * Verfcare’istado de adecuacin yrespeto | practcas valores ycreencias ertiicadas (OPCIONAL) | de. practcas, valores y ereencies | {inreestructura y equipemiento) | — (OPCIONAL) |S. Eipersonal de salud respata fs valores y reenctas | Ver | L del paciente que cont 1yen a estilo de vida saludabies. ‘+ Programas y plan de capacitacién para respoto de valores y creencias 2 participantes DPF.1.3 La atencién es respetuosa considerando la necesidad de Intimidad del paciente. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacién Medios de verificacion rormas sobre el derecho de privacidad en la a los pacientes car el Reglamento de Derechos de No ‘Observaciones _ z Ta necesidad de privacidad en la alencién al paciente: es adecuada, durante la prestacion de servicios. _y Provedimientos ‘de Procesos, Operaciones |DPF.1.4 El establecimiento adopta medidas para proteger las pertenencias de los pacientes ante robo o extravio. {OBLIGATORIO) Parémetros de evaluacién Medios de verificacian |_si_] No ‘Observaciones | 1. Elestablecimiento determina su nivel de responsabilidad | Verificar: Con respecto @ las pertenencias de los pacientes. | » Enel Manual de procesos, operaciones y | | procedimientos, + Incorporacién en carta de derechos y | = oberes de los pacientes 2 Les pacientes reciben informacién acerca de la + Enirevistar a 3 pacientes | Fesponsabilidad del establecimiento en la proteccién de sus pertenencias. | 3.” Se salvaguardan las pertenencias de los paciontes Verifcar en el lugar la documentacion de cuando el establecimiento asume la responsabilidad | inventaro y custodia de ello o cuando el paciente es incapaz de asumiia | + Manual de procesos, operacionesy _| : |__ procedimientos | DPF.1.5 Se protege a los pacientes de agresiones fisicas y psicolégicas. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacién [ Medios de verificacion si_| No | Observaciones 1, Elestablecimiento dispone de un procedimiento para | Verificaren: proteger a los pacientes contra las agresiones fisicas feglamento de Seguridad ¥ psicolégicas. Manual de procesas, operaciones y _ procedimientos 2. “Los nifios, ancianos y personas imposibiitadas de | Vetlicaron’ protegerse estén incluidos en este proceso. + Reglamento de Seguridad ‘+ Siexcsten procesos para grupos vulnerables en Manual de procescs, operaciones y | I procedimientos._ 3.” Se investiga a las personas que no levan eniiicacisn | Verficar en: + Regiamente de Seguridad ‘+ Existe un procedimiento de identificacion | Yy registro de personas al ingreso a los ccentros de salus. 4. Se controlan zonas rematas o alsladas de las Varificar en: ‘+ Reglamento de Seguridad * Manual de procesos, operaciones y rocedimientos. DPF.1.6 Los nifios, discapacitados y ancianos reciben la proteccién adecuada. (OBLIGATORIO) Pardmetros de evaluacién EE Medios de verificacion si_| No Observaciones 1. Elestablecimiento identiica a sus grupos de pacientes | » —Verifoar si existe elregistro de identiiozcibn vulnerabies de estos grupos vulnerable1a medidas de proteccién de los 10g, los ancianos y otras grupos: Verficear: ‘© Reglamento de Seguridad ‘+ Reglamonto de Derechos y doboros ‘+ Manual de procesos, operaciones y procodimiontos de los pacientes. © insity Les miembros dol parsonal conocen Su responsabilidad ten estos procedimientes. Entrevista al por Tuncionarios) para verificar conocimiento de reglamentos de Soguridad y de Derachos y deberes de los pacientes DPF.1.7 La informacién sobre el paciente tiene caracter confidencial y esta protegida frente a la pérdi ida 0 uso indebido, (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Medios de verificacion si_[_No ‘Observaciones Para evita el uso indebido y la pérdida de la informacion sobre el paciente se elaboran normas y procedimientos. Verifcar. ‘© Reglamento de Manojo y uso de expedionte procesos, operaciones y procedimiontos El estableeimiento respata la informacion sobre la “alud el paciente y la considera confidencial, Veriiear: ‘+ Entrevistar al personal (3 funcionarios) respecto a los Regiamentos uso de expediente clinioo y el de derechos y debores de los paciontos DPF.2 El establecimiento de salud apoya los derechos del paciente y de su far a participar en el proceso asistencial. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacién Medios de verificacion Si_| No Observaciones Se elaboran normas y procedimientos que apoyan y promueven la p icipacion del paciente y su familia atencion, * Verif sglamento de derechos y dobores dol paciente sonal acerca de las normas y y SU papel de apoyo a la participacion en los procesos de atencién, * Vorificar si existe pian de capacitacién ‘1 personal ha sido capacitado: €en los dos uitimos altos (control de asistencia- fecha). + _Entrevistar a 3 funcionariosDPF2.2 El establecimiento i informa a los pacientes, fami res 0 persona responsable, sobre el estado cl jones a tomar en relacién a la atencion, en la medida en que estén dispuestos a pa ico y terapéutico de los pacientes par. (OBLIGATORIO) Pardmetroa de ovaluacién Medios de verificacion Si Los pacientes, su familla ola persona responsable ‘saben cémo y cuando se Jes informara acerca de! estado elinico y del tratamiento propuesto, Verifcar: # Manual de Procesos, op2raciones y procedimientos ‘© Reglamento de derechos y deberes de pacientes +_Entrovista a 3 pacientes © la persona responsable conocen él proceso utiizado pare obtener ‘consentimiento informado. Los pacientes, su familia o la persona responsable | participan on las decisiones de atencién, forma a los pacientes, ‘© Verificar en el Reglamento de derechos y doberes del paciente (acdpite de cconsentimiento informaco, +__Entrevistara 3 pacientes = Entrevistara 3 pacientes el rechazo o interrupcién del tratamiento. (OBLIGATORIO) familiares o persona responsable sobre sus derechos y responsabilidades relacionadas con 1 ~Pardmetros de evaluacion El establecimiento informa a los pacientes su f © la persona responsable de su derecho a rechazar 0 | interrumpir un tratamiento. Medios de verifcacion Verificar: ‘+ Incorporacion en Reglamento de derechos y deberes de! paciente * Entrevista a 3 pacientes + Constancia en expedione dlinioo (nombre, firma, C.1. del paciente, ‘amiliar 0 persona Observaciones © la persona responsable de las responsabilidades relatvas a estas decisiones. ‘+ Incorporacién en Reglamento de derechos y deberes del paciente + Entrevistar @ 3 pacientes cla en expediente responsable) _ 2, Elestablecimienta informa a los pacientes su famiia__| Verifar: ~ ola persona responsable de las consecuencias de | * Incorporacién en Reglamento de derechos sus decisiones, y deberes del paciente + Entrevista a 3 pacientes * Constancia en expedierte clinico. | 3. Elestablecimiento informa a los pacientes su familia | Veniicar: T 63 4‘SERIE: DOCUMENTOS TEENICO- NORMATIVOS, DPF.2.3 El establecimiento cuenta con protocolos para evaluar y tratar el dolor adecuadamente. (OBLIGATORIO) ___ Parametros de evaluacion Medios de verificacion | Si | No Observaciones 1. Elestabiecimiento respota y apoya el derecho del | Verifcar: | paciente a una evaluacién y a un tratamiento adecuado | ¢ Existencia de protocolo del manejo de dolor de! dolor. ‘+ Enel expediente clinico aplicacién de _protecolo + Verificar en el expedient el proceso de evaluacién. 3. Elestablecimento sensi | Verlicar ~ salud en la evaluacién y el tratamiento del dolor, ‘© Plan de capacitacién y constancia de participacion i + Entrevista 3 3 profesionaies de salud | DPF.2.4 La atencién es respetuosa y compasiva al final de la vida. (OBLIGATORIO) ____ Pardmetros de evaluacién Medios de verificacion Si_|_No __Observaciones. 1. Elestablocimiento reconoce y respeta las nacesidades | Verificar: Uinicas de los pacientes terminales. * Protocolo de atencién del pacionte terminal ‘+ En expediente clinico aplicacién del —. : s protocolo | o 2, El personal es conscionte de las necesidades ‘© Capacitacion en la atenci6n del pacients ‘especiales de los pacientes al final de la vida terminal i 1S.” El personal presta una alencién respelugsa y, = Entrevista a 3 pacientes o familares : — compasiva a los enfermos terminales. 7 _ | . Elpersonal de salud presta apoyo emocional alos |» Registro de consajeria / familiares i DPF.3 El establecimiento informa a los pacientes y a familiares acerca de la decisién de donacién de érganos y otros tejidos. (NO APLICA) DPF.4 El establecimiento informa a los pacientes y a sus far s Sobre cémo pueden acceder a estudios cl ensayos clinicos que impliquen a seres humanos. (OPCIONAL) cos, trabajos de investigacién oa __ Medios de verificacion No _ Observaciones a j trabajos de investigacion | + Existencia de normas y protocolos de | Parametros de evaluacion 1. Se informa alos pacientes y a sus familias sobre oémo | Ver acceder a estudios ciinico © ensayos clinicos relevantes para sus necesidades Investigacion de tratamiento, * Constancia de informacion en expedionte : de investigacion | - ‘2 Los pacientes invitados a partcipar son informados | * Verificar Manual de Procasos, Operaciones T sobre los beneficios esperados. y Procedimientos ‘+ Constancia de informacion en el expedient de investigacionestablecimiento, 3. Los pacientes invitados a participar son informados | * Verificar Manual de Provesos, Operaciones: ‘sobre los posibles riesgos e inconvenientes. y Procedimientos ‘+ Constancia de informacién en expedionte de investigacién “Los pacientes invilados a paficipar son Informados | * Veilficar Manual de Procesos, Operaciones ‘sobre posibles alternativas que pudieran ser también | —_y Procedimientos de ayuda, ‘+ Constancia de Informacién en expediente de investigacién '5. Los pacientes invilados a participar son informados —|~* Verificar Manual de Procesos, Operaciones ‘sobre los procedimientes a seguir y Procedimientos ‘+ Constancia de informacién en expediente de investigacién Se asegura alos pacientes que su negativaa partiipar | * Verlicar Manual de Process, Operaciones no compromete su acceso a los servicios del y Procedimientos CConstancia de informacion en expediente ciinico de investigacion DPF. 5 El establecimiento informa a los pacientes y de opinion respecto a la atencién al paciente y de a las familias del proceso de recepcién y ‘derecho del paciente a participar en estos tramitacién de denuncias, conflictos y diferencias procesos. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacién Medios de verificacion Si No Observaciones 1 Las pacientes conocen su derecha a realizar reclamos 1 de! procedimiento a seguir ‘Verificar: * Registro de reclamos + Cartila de derechos y deberes del paciente ‘+ Reglamento de derechos y deberes del paciente "> Manual de procesos, operaciones y procedimientos Los reclamos se revisan segin el mecanismo establecide por las normas vigentes. * Veriicar ia existencia de un Comité de gestion de calidad y auditoria médica ‘+ Acta de conformacién, memorandums, cronogrema y Reglamento del Comité + Actas de reuniones del Ct analists ‘Tos dliemas que se originan durante el proceso de atencién se revisan de acuerdo a Regiamento del Comité de Gestion de Calidad y Au r ‘+ Verificar si se emiten y se implementan acciones correctivas. El personal debe estar capacitado o: ppaciente donde presentar ycanalizar su queja o reclamo or escrito "© Verificar capacilacign del personalDPF. 6 El consentimiento informado del paciente se obtiene mediante un procedimiento definido por el establecimiento y es conducido por personal capacitado. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion ‘Medios de verificacion No Observaciones. 1. Elestablecimiento cuenta con un proceso de ‘© Venificar la existoncia de nommas y consentimienio informado, que se describe en las procedimientos para el proceso de normas y procedimientos. Consentimiento informado + Verificar existencia del formulario de | consentimiento informado en el expedionte = clinico Z _ Los madicos recibe formacion para implamentar las) « Programa de capacitacién y constancia de | normas y los procedimiontos. participacion 4 3. Los pacientes firman el consentimiento informado en | © Verificar en 5 expedientes clinicos concortiancia con las normas y los procedimientos, l DPF. 6.1 Los pacientes y sus familias reciben la informacién pertinente sobre la enfermedad, poder tomar decisiones de atencién a través del consentimiento informado. (OBLIGATORIO} el tratamiento propuesto y los profesionales, para Parametros de evaluaci6n “Medios de verificacién No | Observaciones 1. Se informa a los pacientes de su estado clinico. + Verifcar en formulario de consentimiento | ‘Se informa 2 los pacientes sobre la propuesta de . ficar en formulario de consentimiento tratamiento. __ = ‘Se informa a los pacientes sobre beneficios potenciales | « inconvenientes del tratamiento propuesto. 'Se informa a los paciantas de posibles allemativas al | + tamiento propuesto. jario de consentimiento ‘Se informa a los pacientes de las probabilidades de | » Verficar en formulariode consentimiento | aio del tratamiento. i ‘Se informa a los pacientes de posibles resgosy |» Verficar en formulario de consentimiento problemas relacionados con el tratamiento, _ . ma a los pacientes de las consecuencias de) * Verificar en formulario de consentimiento $0, formado = | = Verificar en formulario de cansentimiento informado ican los tratamientos 0 procedimientos, | © iento los pacientes conocen a las personas autorizadas para intervenir. - L 6.1.4 La informacién se fa (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Tt if [_No Observaciones Lainformacién se facilia al pacionte de manera sencila | * Verificar en 5 formularios de coneentimiento y-clara informadoDPF. stablecimiento tablece un pro consentimiento. Cuando alguien distinto al paciente da el consentimiento Informado, se anota en ©, dentro del marco legal y cultural vigente, para cuando algui xpediente distinto al paciente deba dar ef inico del paciente. (OBLIGATORIO) [ Parametros de evaluacién Medios de verificacion T Si No Observaciones | 4. Elestablecimiento tiene un proceso que preve la cconcesion de consentimiento informado por parte de |___una persona aistinta al paciente. ‘+ Verificar Manual de Procesos, Operaciones | y Procedimientos. proceso respeta la normatva vigenle, fa cullura y tas tradiciones. ‘> Voriicar en Manual de Procesos, Operaciones y Procedimientos. —_ 3. Laidentided de las personas distntas al pacionte, que | ddan consentimiento informado, se documenta en el expediente clinico del paciente. > Verificar en formulario del consentimiento informado en el expediente clinico DPF. 6.3 El consentimiento informado se obtiene antes de la cirugia, anestesia, de la utilizacion de sangre y tos 0 practicas de riesgo. (OBLIGATORIO) derivados sanguineos, u otros Parémetros de evaluacion Medios de verificacion No Observaciones 1. Se obtiene el consentimiento informado antes de procedimientos quirirgicos o invasivos. © Verificar formulario de consentimiento Informado en el expediente cl 2. Se obliene el consentimiento informado antes de la = Verficar formul Petit thee | informado en _ 3. Se obtiene el consentimiento informado antes del | * Verficar formu ‘empleo de sangre y derivados sanguineos. informado en = _ jonto informado antes de 160 procedimientos de rlesgo. DPF. 6.4 El estal informado especifico. (OPCIONAL) = Verificar formul informado en el expedionte clinico nto confecciona una lista de las categorias 0 tipos de tratamientos y procedi imientos que requieren un consentimiento [ Parametros de evaluacion No Observaciones 1. Elestablecimiento confecciona un istado de los |" procedimientos y tratamientos que requieren un Consentimiento especifico en base a protocolos de toncién. ‘= Verificar la lista de procedimientos que requieren consentimiento especifico + Verficar el acta de elaboracién de ia lista DPF. 6.5 Antes de que el paciente tome parte en estudios cli informado. (OPCIONAL, APLICABLE SOLO PARA ESTABLECIMIENTOS QUE REALIZAN ACTI { Pardmetros de evaluacion | Medios de verificacin Si No_| icos, trabajos de investigacién y ensayos clinicos. se obtieye un consentimiento IWIDADES DE INVESTIGACION) ‘Observaciones 1. Cuando un paciente decide tomar parte en estudios 08, trabajos de Investigacion o ensayts clinicos se obtiene un consentintiento informado. ‘+ Verificar formulario de consentimiento informado especifice en el expediente de _investigacion gz EES EONS ‘ula(2 Las decisiones de cor a @ | © Veriicar formulario de consentimiento anota ta informado especiico en el expediente de |__en el parametro de evaluacion OPF4, investigacion 3a identdad de le persona que faciitafainformacion | * ‘anota en el consentimianta informado del expediente | informado especifico en el expediente de nico det paciente. Investigacion DPF. 6.5.1 El establecimiento de salud cuenta con un Comité de Bioética que supervisa las investigaciones, que implican a seres humanos. (OPCIONAL, APLICABLE SOLO PARA ESTABLECIMIENTOS QUE REALIZAN ACTIVIDADES DE INVESTIGACION) Parametros de evaluacién Medios de verificacién si_[_No ‘Observaciones 1. Elestablecimionto cuenta con un Comité de Bioética | Verificar que supervisa las investigaciones ‘+ Acta de conformacién, memorandums, | | ‘eronograma y Reglamento de! Comité do | biostica | ‘* Actas de reuniones del Comité con | | constancia de actividades referidas a | a Investigaciones 2. Ei Comité elabora una deciaracion de propésitos para | + Verificar en el Regiamento del comite 1 las actividades de supervision _ 3. Las actividades de supervision Inchiyen ui proceso | * Verificar cumplimiento de protocoio de de seguimiento, monitoreo y e\ Investigacion y en ol expedionte de 4. Las actividades de supe incluyen un proceso. | * iento de protocolo de cae {que evalia riesgos y beneficios. Investigacion y en el expediente de Investigacion Las actividades de supervision Inguyen procesos que | * Verificar cumplimiento de protocoio de —— ‘aseguran la confidencialidad y a seguridad de ta Investigacion de Investigacion informa DPF. 7 El establecimiento de salud, como empresa social, presta atencién al paciente dentro de un marco ético, legal y financiero, que protege a g los pacientes y sus derechos. (OBLIGATORIO) ac _Parametros de evaluacién [Medios de verificacion | _Si_| No Observaciones: § 1. Las autoridades hacen publica la declaracién de la | Vorlcar la mision do la insttucion en lugar HB) |__ serialado, _—— | | 27 Las autoridades del ectablecmlento aplican normas | + Veilicat exstencia del C6digo de Erica y Sicas y lagales vigentes que protogen a los pacientes | el Reglamento de Derechos y deberes de a ysusderecios, | __os pacientes, —_|__| on |B. |S. Elestablecimiento presenta de manera veraz sus | * Verficar funcionamiento de servicios en’ 1D serecora cepa. | funcon ala oferta |EDUCACION Y COMUNICACION AL PACIENTE Y SU FAMILIA (EPF) EPF.1 La educacién apoya la participacién del paciente y de su familta en las decisiones y los procesos de la atencién sanitaria. (OBLIGATORIO) Lo Pardmetros de evaluacion 1. Elestablecimiento planifiea la educacion segiin eu isin, sus servicios y los pacientes que atiende. Medios de verificacién \Verificar la misién Instituctonat Verificar ol pian de educacién anual a la poblacién protegida si_| No Observaciones 7. Byiste una estructura 6 mesanismo adecuado para la ‘educacion en todo el establecimiento. Verticar Organigrama que contemple la unidad de ensefianza e investigacion Programa local de educacion en salud (cro- 1ograma, personal, material educatvo, et.) 3,_Los Tecursos educalivos se organizan de manera: efoctiva y efciente, Veriicar: POA Instrumentos de educacién, EPF.1.1 Se evalian las necesidades educativas de cada paciente y se registran en su expediente cl Parametros de evaluacion Medios de verificacién si ‘Observaciones 1. Se evaldan las necesidades educativas del paciente y-de su fal Veriicar en el expediente c| eo: Los valores culturales y creencias del paciente y su familia Su grado de alfabetizacién, nivel educative y dominio de lenguaje. Sus limitaciones fisicas ‘Su predisposicion a reci r Informacion 2, Existe un procedimiento uniforme para registrar la informacion de educacién del paciente. EPF.2 La educacién del pacienite y de su far luye temas de prevencién secundari como: el uso seguro de medicamentos, las posibles interacciones entre medicamentos de acuerdo a la patologia (termémetros, glucémetros, tensiémetros y otros) y técnicas de rehabilitacién, (OPCIONAL) Verificar instrumentos alimentos, \in convengan al nivel de atencién del una guia nutricional, uso de equipo médico Parametros de evaluacion Medios de verificacién si_| No Observaciones 1. Se educa al paciente y a su familia en el uso seguro y eficaz de medicamentos y sus posibles reacciones, adversas, 2 En caso necesario, se educa al paciente y a su far en i utlizacion segura y eficaz del equipo médico, Verificar: Entrevista al paciente o la fami Material educativo Indicaciones en receta Ratificacién de indicaciones por personal de salud Entrevista3, Se educa al paciente y a su familia para prevenir ‘© Entrevista al pacionte 0 a la familia interacciones entre medicamentos y alimentos. *_Vernficar registro de indicaciones en receta En caso necesario, se educa al paciente ya su familia | « en una dieta y nutricion adecuad Se educa al paciente y a su familia en téenicas de | * Entrevista al paciente o a la fami EPF.3 Los métodos educativos tienen en cuenta las preferencias, cultura y los valores del paciente y de su familia, que permiten la interaccién suficiente entre el paciente, la familia y el personal para facilitar el aprendizaje. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Medios de verificacion _[_8i_|_No _Observaciones 1. Los métodos educativos se seleccionan en funcién de | * Verifcarlos matodos empleados (vide0s, | tos valores cuturales y preterencias del paciente yde | rotafoli. afiches, etc.) sua - ae _—_ | 2. La interaccin entre el personal elpaciente ylafamila |» Enirevistaa 8 pacienles o familiares sobre _confirma que la informacisn seha entendido. _|__lainformacién recibida. | ee 3. Se educe al pacento y a su famila en un lenguajé qué | * —Cuestionaro al pacientey su familia sea entencible * Material ecucatvo de acuerdo a su cultura, | igioma y nivel de educacién 70 EPF.3.1 El personal de salud que atiende al paciente colabora en la educacién y pose los conocimientos y aptitudes necesarios para educar de manera eficaz. (OPCIONAL) i Pardmetros de evaluacion Medios de verifica ___|_si_| No | ‘Observaciones 1, La educacién del paciente y de la familia es + Entrovistar a3 pacientes o familiares. interdiscipinaria, cuando sea necesario, -_ | 2 Los que factitan la educacion poseen los conocinventos | » ObServacian directa del conocimiento dal j ] yylas capacidades de comunicacién necesarios. tema, uso de mater fe e GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCION DEL ESTABLECIMIENTO (GLD) 4 ge : GLD.1 Las responsabilidades de los érganos de gestion estén descritas en estatutos, normas y procedimientos, o en documentos que regulan | su funcionamiento. (OBLIGATORIO) Pardmetros de eval Medios de verifcacién [sine Observaciones | 1. La responsabilidad dels érganos de gestin eslén | * Verftcar roglamentos y normas | | 1 tect on documentos i | 2 fxn oganigrona + Weiter a organi sealing ittconalGLD.1.1 Los responsables del establecimiento aprueban la declaracién de la misién del establecimiento. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Medios de ver ion Si_| No ‘Observaciones ar la misién del establecimento tT 1. Elestablecimiento ha determinado su mision = Ver GLD.1.2 Los responsables del establecimiento aprueban los planes para dirigit el establecimiento. (OBLIGATORIO) [____ Parametros de evaluacion Medios de verificacin [-si_[ No | _Observaciones “Exile el pan estatégico y de gestion ylos reglamentos | + Verificar existencia de estos documentos | ymanuales operatives, aprobados por autoridad competenie | GLD.1.3 Los responsables del establecimiento elaboran el presupuesto y solicitan los recursos necesarios para cumplir con la misién. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacién Medios de verificacion Si_|_No ‘Observaciones [1 Elestablecimiento cuenta con un presupuesto asignado | Verificarla aprobacién del presupvesto del a _establecimiento |". Erestatlecinionto solcta os recursos necesarios para | * Verificar en el POA (___cumplir con fa mision, J GLD.1.4 Los responsables del establecimiento apoyan y promueven esfuerzos de gestion y mejora de la calidad, (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacién Medios de verificacién [si] No Observaciones 1. Las autoridades apoyan y promueven esfuerzos de | + Verlicer programa de gestién enel POA, gestion y mejora de la calidad del establecimiento LIDERAZGO DEL ESTABLECIMIENTO GLD.2 Las autoridades tienen la responsal {OBLIGATORIO) lad de gestionar el establecimiento y hacer que se cumplan las leyes y normativas vigentes. [ ~Pardmetros de evaluacién Medios de verificacion Si_| No Observaciones 1. Las autoridades tieneh la formacién y la experiencia. | + Verlicar en el archivo de recursos humanos, | para Cesarrollar sus respsnsabildades, de acuerdo al organigrama | 2. Las autoridades elaboran el plan estratégico, plan | Verfcar vigencia y aprobacion de: operativo anual y presupuesto del esiablecimiento. | © Plan estratégico ‘© Programa operative anual _ + Presupuesto Las auloridades elaboran y proponen normas de | Verificer: organizacion y funcionamiento interno a las instancias | © Manual de organizacién y funciones cortesponcientes + Manual de cargosSH: CocumeNTOs Tecnico Norwarvos | 4. Las autoridades implementan y hacen seguimiiento del plan estratégico, POA, presupuesto y las normas nacionales e internas. tructivos de implementacion formes periédicos de acuerdo @normas vigentes |S" Las autoridades responden a la solictud da lafomes {de los érganos de fiscalizacion o control "© Verificar Gapias de respuesta a Informes solicitados, Guu establecimiento cuenta con el asesoramiento y apoyo de comités en las distintas areas y especialidades de acuerdo al grado de complejidad del mismo y alas normas vigentes. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Medios de verificacin Si No Observaciones 1. Elestablecimiento cuenta con Comités de © Veriicar en Manual de Organizacion y ‘Asesoramiento de acuerdo a su grado de complejidad | Funciones ¥ynormas vigentes. ‘2 Los miembros de los Comités estan designados de | Verifcar: acuerdo a normas. ‘+ Memorandums de designacion [3 Los Comités de asesoramiento son responsables | Verificar: colectivamente de implementar las normas y los. pprocedimientos necesartos para lievar a cabo la gestion. institucional © Actas de reuniones ‘+ Reglamento interno de cada comité ‘Los Comités son responsables de eri recomendaciones, a través de informes a la dreccién, quien elabora instructives y el comité hace seguimiento de su curmplimionto ar mes de recomenttaciones de los GLD 4, Las autoridades del establecimiento de salu pacientes del establecimiento. (OBLIGATORIO) id Identifican y planifican el tipo de servici “ios necesarios para atender las necesidades de los Pardmetros de evaluacién Medios de verificacion Si No Observaciones 1. Las autoridades del establecimiento determinan el tipo, de servicios y de atencion que se presta en el establecimiento Verificar: * Plan estratégico institucional + Manual de organizacion y funciones 7% La atencion y los servicios faciltados son coherentes ‘con ei nivel de complejidad, capacidad resolutiva y | pormatve vgente t + Verificar siel Programa Operative Anval ian Estratégico + _Indicadores de rendimiento por servicio GLD 5. Las autoridades del establecimiento reciben formacién en gestion y mejora de la calidad, (OBLIGATORIO) t Parametros de evaluaci6n dios de verificacion Si ‘Observaciones |. Las autoridades del establecimiento reciben formacion en os conceptos y los métodos de gestion y mejora dela calidad. \Verificar en file de las avtoridades: ‘+ Cortiicados de formacion relacionados con la gestion de la calidadGLD.6 Las autoridades impulsan la comunicacién, coordinacién e integracién del personal y de los servicios del estables 2. Las autoridades partcinan en los procesos de gestion de la calidad. ‘© Verificar en ol Programa de Gestion de la Calidad Ll ] J iento, (OBLIGATORIO) FGP. 1 Las autoridades del establecimiento de salud, definen Pardmetros de evaluacion 'stitucion fornenta la comunicacién entre las fades, ol personal y los servicios. u a Las autoridades tomentan la coardinaaion enive los servicios. FORMAC! | i I Medios de verificacion isi] Verificar © Estrategias de Comunicacién institucional. Medios de comunicacion * Vertficar actas de rouniones de coordinacian + del Comité Técnico Administrative ! + Seguimienoaiasrecomondecones |_| ION Y CALIFICACIONES DEL PERSONAL (FCP) po de profesionales requ ridos, los conocimientos, habilidades y destrezas, y Observaciones | otros requisitos necesarlos, de acuerdo al nivel de atencién. (OBLIGATORIO) f Pardmetros de evaluacion I Medios de verificacion Tosi] No Observaciones ‘A pianificar el requerimienio de personal, se fens en | Vericar ‘cucnia la complelidad, nivel de atencién, mision del | + Pian estratégico institucional esiablecimiento, el perfil epidemiotigico y fa tecnologia. | + POAde lag humanos) i Ta planificacién incorpora las leyes y la normative vigento 2 determina al to de profesionales requendes. ToS conocimientos, hablldades, destrezas, y otros reauisitos, ‘CP 2 Los directivos del establecimiento i institucional, de acuerdo a la normativa vigente (OBLIGATORIO) En ia desoripoién del puesto de trabajo, se determina las responsabilidaces de cada miembro del persanai | Manual de cargos L yentan proc I i Il i © Manual de cargos \ Verificar | } imientos para el requerimiento de personal necesario, para cumplir el plan estratégico f Parametros de evaluacion Medios de verificacion | “si T No Observaciones. 7. Se implementa un procadimiento para el requer de personal + Reglamento Especiico de administracién de personal + Regiamento infarné de personal | POA institucional de la gestion | Veritcar: 7 | i 1 icin aoa 2gtablecimiento de salud util jento (término de prueba). (OBLIGATORIO} ) un procedimlento para garantizar que los conocimientos y las habilidades del personal se ajusten al Parametros de evaluacién Medios de verificacion T si_| No Observaciones 7, Elestablecimiento utliza un procedimiento definido para realizar la evaluacién del término de prueba FCP.3.1 La capacidad del personal de! establecimie! Verificar + Formularios de evaluactén ‘¢_Instructivo del procedimiento l nto, para desarroliar sus responsal acuerdo a normativa vigente (evaluacién de desempefio). (OBLIGATORIO) fades en el trabajo Parametros de evaluacién Medios de verificacién No 4. Elestablecimionto utiliza un procedimiento definido para realizar la evaluacion de desemperio Verificar * Formularios de evaluaciin * _Instructivo del procedimionto J _ FCP.5 El personal recibe orientacién sobre el estal i in (induccién). (OBLIGATORIO) FCP.4 El estat y de gestion, aso necesario. (OBLIGATORIO) imiento de salud cuenta con un plan de ges! cual especifica el numero y el tipo de personal necesario y las callficaciones n de recursos humanos, desan requeri idas. Se revisa continuamente y actual rollado en colaboracién con las autoridades de salud __Parametros de evaluacion establecimiento. Existe un Plan de Gestion escrito del personal del ___ Medios de verificacion a > Verifcaren ia Birecclon de estzblecmionto No ___Observaciones | 2, Las autoridades de gestion del establecimiento y las autoridades de salud desarrollan un plan conjuntamente, ‘+ Veriicar en el plan la partcipacion de fos que lo desarrotiaron Eindmero, el ipo y la calficaoién del personal requerido se identifican en el plan a través del uso do indicadores y estandares establecidos * Verificar en el plan atribu 35) cuando ingresan en la imiento de salud (mi n, objetivos) y sobre su responsabilidad especifica (funciones, Pardmetros de evaluacién Medios de verificacien ‘Observaciones. 1.” Se ovienta al nuevo personal sobre ol funcionamiento y normas del establecimiento, sus responsabiidades de trabajo y sobre sus funciones especiicas, Z, Los trabajadores de empresas subconlratadas, profesionales (residentes) y alumnos de pregrado reciben orientacion sobre el funcionamiento y normas del establecimionto, sus responsabiidades de trabajo, sus funciones espectficas > Verificar manual de induccion ‘© Verificar manual de induccion[3° Los grupos de voluntariado reciben informacion sobre | * Entrevista a miembros de estos grupos, si el funcionamiento y normas del establecimiento, sus 2 que existen en el establecimiento | responsabilidades de trabajo y sus atribuciones especificas. FCP.6 El personal recibe capacitacién continua en el propio establecimiento o fuera de él, para mantener o mejorar sus habilidades y conocimientos. (OBLIGATORIO) ___ Parametros de evaluacién Medios de verificactén 1. El personal del establecimiento recibe capacitacién | = Verificar programas de educacién continua continua en el propio establecimiento 0 fuera de él = 2, Se realizan sesiones clinicas en todos los. servicios | * Veriicar actas de sesiones clinicas Observaciones | yenteelos, | 3. Se disponen, en apayo de la formacién del personal, | * Verificar recursos en programa de de instalaciones, docentes y horarios necesarios. ‘educacién continua | _ 7 _ La formacion se ajusia a las capacidaces del personal | * Verifear los programas y Sus contenios |___ pare atender aes necesidades del establecimiento, | * Verificar lista de asistencia FCP 6.1 El personal que presta atencion al paclente y otro personal especificado por el establecimiento, reciben capacitacién anual en mantenimiento vital cardiaco basico 0 avanzado. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion ~ Medios de verificacion i_| No | ‘Observaciones 1. Se identitica al personal que recibiré capacitacién en | * Verifar la némina de personal a capacitar } el nivel adecuado de capacitacién 3, Se offece capacitacion anual Verifigar los cantenides de 10s programas Verificar el cumptimiento del cronograma Veriticar lista de particioantes ar resultados de evaluaciones ‘pruebas que evaliian siel personaiha superado ito 10s objetivos de la capacitacién. FCP.6.2 Los datos globales de las necesidades de capacitacién del personal son la base del programa de formacién continua. (OPCIONAL) ____ Pardmetros de evaluacién Medios de verificacién [No] Observaciones 1. Elestablecimiento utiiza diversas fuentes de datos de |”* Veriicar instrumentos de recojo de | informacion para idenificar tas necesidades de informacién y datos ccapacitacién del personal : 2, Los programas de capacitacién sé planiican en funcién |» Vaiificar programas én Tunclén de las de estos datos e informacién. necesidadesFCP.6.3 El establecimiento cuenta con una unidad de ensefianza e investigaci6n, proporciona instalaciones, recursos y tiempo para la capacitacion del personal. (NO APLICA) FCP6.4 Al personal de salud se le da la oportunidad de participar en capacitacién continda, Investigacién y otras iniciativas de capacitacién para adquirir nuevos conocimientos y habilidades que apoyen el progreso en el trabajo. (OBLIGATORIO) Pardmetros de evaluacién Medios de verificacion si 1. Se informa al personal de las oportunidades de Vetiicar. participacién en capacitacién avanzada, Investigacion | * Mecanismo de comunicacin #_ Entrevista al personal Veriicar + _Usta de personal capactado por este medio No ‘Observaciones. PERSONAL DEL EQUIPO DE ATENCION EN SALUD DEL ESTABLECIMIENTO FCP El establecimiento dispone de un procedimiento para obtener, verificar y evaluar las credenciales profesionales (titulacién, educacion y experiencia) del personal autorizado para prestar atencién al paciente. El establecimiento conserva un expediente de las credenciales profesionales de cada funcionario, de acuerdo a normativa vigente. (OBLIGATORIO) Pardmeiros de evalu — s de ev Me Si_|_No Observaciones. za_| 1 Seaepeiin qué tno de personal esis autazado por | Vorear: + ialogllactn youl reicad por clestablecmienio. | + Merualde orenizacon yturciones | |____pata prestar atencién en salud alos pacientes. _ + _ Manual de cargos 3 La formacién profesional y la experiencia requerida | Verificar er os files (archivos) de personal por para desempetiar determinadas funciones y muestreo 5 fk cargos en el establecimiento, se respalda con ‘+ Fotocopia del Titulo académico legalizado documentacién legalizada por autoridad competente, por Universidad correspondiente | ‘+ Fotacopia del Titulo en provision nacional ppor Universidad correspondiente ‘+ Fotocopia del Corriicado o diploma de postgrad, especializacién legalizado por «8 Colegio de profesionales + Fotocopia de Matricula profesional del Ministerio de Salud + Fotocopia de inscripoién en los Colagios de Profesionales 0 ascciaciones especificas * Certificacion de experiencia profesional | | | Veriicar i de acuerdo a normas vigentes. 3. Seinformna al interior del establecimiento, alas autoridades ya la unidad correspondiente la Incorporacién de nuevo personal : Mecanismo de comunleacién al interior del ‘establecimiento * Entrevista a una autoridad del ‘stablecimiento ‘+ _Memorando de designacién (por muestteo)FCP.8 El establecimiento de salud difunde y respeta los derechos del personal de salud en base a la Ley y normativa vigente (OBLIGATORIO) si_| No Observaciones | Parametros de evaluacion I Medios de verificacién [ 1. Los derechos del personal médico establecidos en la | * Verfcarpi Ley del Ejercicio Profesional del médico y su Decreto | en lugar visible Reglamentaro estan exousstos en forma visible al | |___alcance de los pacientes y pibico en general. a : 2. Elestalecimiento respeta los statutes y Reglamonios | * Varifcarexstancia do Esiatiios y | del Colegio Medico de Bolivia. Roglamentos del Colegio Médico vigentes | | +_Entrevistar a § médicos Les derechos del personal estan regisirado en 6 | * Verificar en Manual de Cargos Manual de cargos y se cumplen. El | | GESTION Y MEJORA DE LA CALIDAD (GMC) PLANIFICACION DE LA GESTION DE LA CALIDAD GMC.1 Las autoridades del establecimiento participan en la planificacién y monitorizacién de! programa de gestion de la calidad. (OBLIGATORIO) | Parametros de evaluacion |___ Medios de verificacion Si_|_No Observaciones: 1. Las autoridades del establecimiento participan en la | * Veriicar Programa de gestion de la calidad planifcactén y la montorizacién del programa degestion | aprobado por las autoridades de! y mejora de la calidad | establecimiento, incorporado en el POA | | + _Informes de seguimiento del Programa .1 En la planificacién y el desarrollo del Programa de Gestion de la Calidad participan todos los jefes de servicios de salud y de gestién istrativa del establecimiento. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacién Medios de verificacin ]_Si_ [No | ___ Observaciones aaminstatve del exlehecimients paricpen en la | +. Morrandum de designasién de os Banfescin yen desorlogs Prgara de Gzttén |” mambres el Comme de eaten ela | Ll Callas ‘+ Actas de reuniones del Comite + Informas de seguimisnto de las | recomendaciones Ambito de todo el establecimiento. (OBLIGATORIO) GMC. 1.1.1 Existe un programa de gestién de la calidad en Observaciones ‘Parametros de evaluacién Medios de verificacion [No 1. El programa de gestion y mejoré de la calidad involucra | * Verficar en actas de reuniones del Comité a todo el establecimiento, 4a participacién de todos los servicios del 7 _ establecimiento { LGMC.1.1.2 Et programa incluye los componentes de organizacién y responsables de gestién de calidad, politicas y objetivos de la calidad, actividades de monitorizacién, supervision de la calidad del establecimiento y acciones orientadas a la mejora continua. (OBLIGATORIO) Pardmetros de evaluacion Medios de ve (77 Eiprograma de gestion de la calidad contempla todos | Verificar en el programa los componentes, Organizacién del programa Responsabies Poitcas y objetivos Monitorzacion Supervision de a calidad | Estrategias de mejora continua No Observaciones GMC.1.2 Los lideres identifican procesos criticos de atencién y de gestién, luego priorizan los procesos que serdn sujetos a monitorizaci6n y las actividades de mejora que deberd llevarse a cabo. (OBLIGATORIO) Pardmetros de evaluacién 7 = Medios de verificacién No Observaciones 1. Los lideres identifican procesos criticos de atencién y | * caren el Programa de Gest do a j de gestion _ _ iad ol listado de procesos criticos _ 7. Se priorizan 10s procesos que serdn sujetos de = Verificar en el Programa de Gestion de la monitorizacion, : fad las prioridades de monitorizacion - 3, Los lideres priorizan las actividades de mejore. 7 Verificar en el Programa de Gestién de la fad las actividades de mejora priorizadas GMC. 1.3 Las autoridades gestionan y otorgan recursos financieros, tecnolégicos y otros al Programa de Gestién y Mejora de la Calidad. (OBLIGATORIO) ____ Parametros de evaluacion Medios de verificacion si_|_No Observaciones 7. Las autoridades gestionan los recursos financieros, | * Verificar informes de seguimiento del tecnolégioos y otros en funcién a los recursos de! Programa de Gestion de la Calidad eslablecimiento para el desarrollo del programa de gestion de calidad y mejora GMC.1.4 El programa de Gestién y Mejora de la Calidad esta coordinado por el Comité de Gestién de la Calidad y Ia informacion sobre el programa es comunicada al personal. (OBLIGATORIO) “Pardmetros de evaluacion Medios de verificacion | = 7 No Observaciones ] 7. Se coordina el Programa de Gestion y de Mejora de | Verificar: | le Calidad en el establecimiento. Actas de reuniones del Comité de Gestion de la Calidad = Informes de seguimiento a las recomendaciones _| 2. Se informa regularmente al personal sobre el avance | © Verificar documentos de informacién y | 7 7 | ylogros de! programa, 3 del programa al personal del Ll siento GMC.1.5 Se capacita al personal para participar en el programa. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion _ _Medios de verificacién No _ Observaciones 1. Existe un programa de capacitacién para el personal | Verifcar {ue patticise en el Programa de Gestion y de Mejora_| © Programa de capacitacién del personal de la Calidad + Listado de asistencia GMC.1.6 Todo el personal implicado en la gestién del estableci jento y en la atencién de salud participa en el programa. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion _ Medios de verificacion si_| No Observaciones _ 1. Tanto el personal de salud como ol de gestién mas | + Entrevista al personal del servicio que se van @ monitorizar, incorporado en el Programa para verificar | estudiar 0 mejorar, participa en las actividades de su paticipacisn | gestion y mejora de la calidad + Verificar en actas de Comité ta | participacién de todo el personalen el | | l Seguimiento de actividades de mejora_| | DISENO DEL PROGRAMA DE GESTION DE LA CALIDAD GMC.2 El establecimiento disefia sistemas y procesos nuevos y modifica los preexistentes segin los principios de mejora de la calidad. (OBLIGATORIO) _Parametros de evaluacion Medios de verificacion “Si_|_No Observaciones _ | 4. Losprincinios y herramientas de mejora de la calidad | + Verificar coherencia de los ‘se apican al diserio de procesos nuevos 0 modiicados. de Calidad con el disefio de los procesos GMC.2.1 El establecii i 1 iento define cémo funcionaran los procesos nuevos y los modificados y su evaluacién a través de Indicadores. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Medios de verificacion si_| No Observaciones 41. Se seleccionan indicadores para evaluar siel proceso | * Varificar seleccion de indleadores para | rediseniado 0 de reciente creacién funciona evaluar el correcto funcionamiento del i correctamente proceso80 ‘SERIE: DOCUMENTOS TEGNICO -NORMATIVOS RECOLECCION DE DATOS PARA LA MONITORIZACION DE LA CALIDAD GMC.3 Las autoridades del establ gestion. (OBLIGATORIO) iento identifican indicadores para monitorizar: estructuras, procesos y resultados del area de salud y de Pardmetros de evaluacion _ Medios de veri No ‘Observaciones 1. El Comité determina jos indicadores para monitorizar | las areas de salud, | Veriicar| 2. El Comité determina los indicadores para monilorizar | Jas areas de gestion Vericarlalista de indicadores detorrninados ___obtencién de los datos para cada indicador. La monitorizacién del area de salud incluye: GMC.3.1 La evaluacién del paciente. (OBLIGATORIO) 3) La monitorizacién incluye indicadores relacionadas | * Verificar los indicadores de estructura, __con estructura, procesos y resultados. _ procesos y resultados Se define el alcance, el método y Ia frecuencia d2 | * Veriicar en el Manual de Gestion de la Calidad del establecimiento l GMC.3.2 Programas de control de calidad y seguridad en imagenologia y laboratorio. (OBLIGATORIO) GMC.3.3 Procedimientos quinirgicos. (OBLIGATORIO) GMC.3.4 Uso de antibisticos, otros medicamentos, y errores de medicacién. (OBLIGATORIO) acién de anestesi (OBLIGATORIO) acién de sangre y derivados sanguineos. (OBLIGATORIO) GMC.3.7 Disponibilidad, contenido y uso de los expedientes clinics, (OBLIGATORIO) GMC.3.9 Investigacién médica, (OPCIONAL) fecciones. (OBLIGATORIO) Las areas de gestién identificadas en los estandares GMC.3.1 hasta GMC.3.9, se incluyen en el programa de monitorizacién de la calidad del establecimiento. GMC.3.1 hasta GMC.3.9 Programa de Monitorizacion de Calidad de Atencién al Paciente ~ Pardmetros de evaluacion 41, Lamonitorzacién del drea de salud incluys los procesos Identlficados en el estander. . Medios de verificacion Verifcar los indicadores de Evaluacién del paclente Programas de control de calidad y seguridad en Imagenoiogia y laboratorio, uirargicas. 08, otros medicaments, yerrores de medicacién, LUtlizacion de anestesia Ltiizacion de sangre y derivados si No | Observaciones| ~ Diponbiia, cones yen doles | + onto pong y ot mtcsiones [+ Ionian main CPCIONAL) | La monitorizacién de gestién incluye: GMC.3.10 El abastecimiento de suministros rutinarios y de medicamentos esenciales para atender las necesidades del paciente. (OBLIGATORIO) GMC.3.11 La gestion del riesgo referida a episodios no esperados definidos por el establecimiento. (OPCIONAL) GMC.3.12 Las expectativas y la satisfaccién del paciente y de su familia. (OBLIGATORIO) GMC.3.13 Las expectativas y la satisfaccién del personal. (OBLIGATORIO) GMC.3.14 Perfil epidemiolégico. (OBLIGATORIO) GMC.3.15 La gestién financiera. (OBLIGATORIO) GMC.3.16 La vigilancia, el control y la prevencién de incidentes que pongan en peligro la seguridad fisica de los pa personal. (OPCIONAL) GMC.3.17 La au médica. (OBLIGATORIO) GMC.3.10 hasta GMC.3.17 = Parametros de evaluacion Medios de verificacion [si [No | Observaciones 1. Lamonitorizacién de gestion incluye los procesos | Verifcar indicadores de: | Idenificados en el estandar. + Gestion de suministos rutinarios y de | | medicementos faccién del paciente y de su familia faccién del personel Epidemiolégicos Gestion financiera lancia, el control yla prevencién de | incidentes que pongan en peligro la | seguridad fisica det pacionte, su familia y el personal l + Auditoria médica = ee ANALISIS DE DATOS DE LA GESTION DE LA CALIDAD GMC.4 Profesionales con experiencia y conocimiento consolidan y analizan de manera sistematica los datos del establecimiento, (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacién Medios de verificacion No Observaciones 1. Losdatos se consolidan, analizan y transforman en | * Verificar informes dat Comité de Gestion informacion atl e fa calidad. ERC sib. sbantaro be Si secu ‘ia a a he2. Personal con experiencia y conocimientos particioan | Veriicar €en el proceso. ‘* Memorandums de designacion de los miembros del Comité de Gestion de la calidad | + Actas de reuniones, conclusiones y recomendaciones I GMC.4.1 La frecuencia del anilisis de datos se ajusta al proceso en estudio y cumple los requerimientos del establecimiento. (OBLIGATORIO) i "Medios de verificacion | _Pardmetros de evaluactén Observaciones 1, La frecuencia del analisis de datos se adecua al proceso | « Vetificar frecuencia de andlisis en el Manual |__ en estuaio. de Gestion de la Calidad. _ 2, La frecuencia del andlisis de datos cumpie las = Verificarinformes de analisis coincidentes ] _determinaciones del Manual de Gestion de la calidad con las determinaciones del Manual — __ GMC.4.2 Los datos se evaliian exhaustivamente cuando se producen incidentes inesperados, tendencias indeseables y cuando aparecen variaclones significativas (gestidn del riesgo). (OPCIONAL) Parametros de evaluacion I Medios de verificaci6n si_|_No _Observaciones _ 1, Se realiza un analisis exhaustivo de datos cuando se | * Verificar en los informes del Comité de presentan incidentes inesperados en los procesos Gestion de la Calidad, el analisis de | de atencion en salud. tendencias 0 patrones negatives 2, El establecimier considerados sig determina qué incidentes son * Veriicar en los informes del Comité de fcativos. Gestion de la Calidad, la comparacién de comportamiento de incidentes con | estandares propios, de ovos establecimientos similares y doterminados oficiaimente. 3. Elestablecimiento ha determinads los procedimientos |» Ver para el analisis exhaustivo de estos incidentes, Gestion de la Calidad los protocolos de Investigacion de los incidentes identiicados | MEJORA DE LA CALIDAD GMC.5 Se alcanza y mantiene la mejora de la calidad de la atencién. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Medios de verificacion No Observaciones: 1. Elestablecimiento utliza un proceso de planificacion | * Verificar el Programa de Mejora de la _¢ implomentacion de mejora de la calidad. ___|_Calidad i 2. Elestablecimiento documenta las mejoras logradas | * Vercar en informes dei Comité de Gestion ymantenidas. de la Calidad, e! registro de mejoras Jogradas y mantenidasividades de mejora se llevan a cabo en las areas prioritarias, identificadas por el Comité de Gestién de la Calidad. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacién Medios de verificacion No ____ Observaciones. 1. Las dreas priovitarias, identiicadas por el Comité de | + Verifcar las areas priorizadas en el | Gestion de la Calidad se incluyen en las actividades Programa de Mejora dela Calidad de mejora GMC.5.2 Se realizan las actividades asignadas por la direccién del establecimiento y se fai lita el apoyo necesario. (OBLIGATORIO) Pardmetros de evaluacion I Medios de verificacion 41. Se involuera al personal y servicios del area Verifcar: seleccionada en ei Programa de Mejora dela Calidad | * Decumento de designacin del responsable y el equipo dol area seleccionada [No _ Observaciones GMC.5.3 Se capacita al personal, se realizan los cambios de normativa adecuados y se asignan los recursos necesarios. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Medios de verificacion 1. Se realizan los cambios de normativa necesarios para | © Veriicar los instructive ce las autoridades desarrollar las mejoras. _ len base a las recomendaciones del comité 2 Se asignan los recursos necesarios, * Verificar su inclusion en al presupuesto y | POA No Observaciones GMC.5.4 Se planifican, comprueban y llevan a cabo las estrategias de mejora efectivas. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacién 7 Medios de verificacién si_| No Observaciones 1. Se ejecutan y evaliian los cambios propuestes. ‘+ Verifcar en informes del Comite | S do de la implementacion de pri 2. Se ofciaiza Ta implementacion de los cambios que | Verificar: producen mejoras. ‘+ Documentos de aprobacién por autoridades | Gel establecimiento de nuevos procesos majoracos + Documentos de difusién de nuevos procesos | GMC.5.5 El establecimiento recopila datos que demuestran que la mejora se mantiene. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion im Medios de verificacién No Observaciones 1. Se dspone de datos para documentar el mantenimiento | * Verificar en informes de seguimiento del de las mejoras. Comité de Gestion de la CalidadGMC.5.6 El establecimiento documenta su mejora continua y sistematica y utiliza la Informacién para elaborar planes estratégicos de mejora. (OPCIONAL) [Parametros de evaluacion ____ Medios de verificacién No ‘Observaciones 4. La documentacion contriouye al desarrolio de planes | + —Veriicar planes de mediano y largo plazo estratégicos de mejora, SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD (SVE) PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON ESTABLECIMIENTOS DE SALUD (CIES) CIES.1 El establecimiento de salud disefia e implementa un programa coordinado para reducir los riesgos de infeccién en los establecimientos de salud, (OBLIGATORIO) No Observaciones nm Parametros de evaluat 1. Existe un programa para reducr el fesgode infecciones | * Verificar ia existencia de un programa de cen los establecimientos de salud, en pacientes y la presente gestion y sus reglamentos en | personal de salud, 2 vigencia no mayor a3 anos 2 El programa se ajusta ala oamplejidad y caracter = Veriicar la coherencia del programa con ~ | del establecimiento, a los servicios y a os pacientes. ‘a complejidad det establecimiento y en { a4 _on base a las normas vigentes nacionales base a las normas vigentes. 3. Etproceso de contol dela infeccion esta intagrado en | * Verfear an el Manual de Gestién de Calidad | : el programa global de gestion y mejora de la calidad. » [4 Ef Programa Operative Anual de la gestion incluye | » Varifcar en 61 POA del establecimianto “| presupuasto para las actividades de prevencion y control de infecciones CIES.1.1 Todas las dreas de pacientes, personal y visitas del establecimiento se incluyen en el programa de control de la Infeccién. (OBLIGATORIO) No. Observaciones Parametros de evaluacion "Medios de verificacion 1 1. Todas las areas del establecimiento estan incluidas en | © Verificar inclusion de las diferentes areas el programa de vigilancia y control de la infeccién. ene! programa j Bs é E CIES.2. El establecimiento de salud establece el enfoque del programa de prevencién y reduccién de infecciones en los establecimientos de salud, i (OBLIGATORIO) i Pardmetros de evaluacion_ _ Medios de verificacién Si_[ No ‘Observaciones 1. Elestablecimiento ha defnico el enfoque dal programa | * Vericar programa de pravenciiny conto para prevenir 0 reduc la incidencia de infecciones en | de infecciones en los establecimientos de base al comportamiento epidemiologic. Se incluyen: salud, actualizado en la presente gestion - Infecciones de las vias respiratorias yconcordante con el comportamianto = Infacciones de tubo digestivo epidemiotégicofa urinaria| invasivos intravasculares ~ Parto, puerperi (se incluye cesarea) = Quemados. CIES.3 El establecimiento identifica los procesos y el riesgo. (OBLIGATORIO) procedimientos asociados con el riesgo de infec -cién e implementa estrategias para reducir Parametros de evaluacion Medios de verificacién Si No Observaciones: El establecimiento ha identifcade los asoclados con riesgo estrategias para reducir el riesgo de inte proceso, ‘de procesos, operaciones ‘os de incidencia y prevalencia de infecciones El personal del establecimiento cumple Con las narmias de lavado de manos. Verficar: ‘Existence de norma + Enistencia de lavamanos e insumos operables Gabon iqudo ytoallas de pape!) Las practicas © Verficar Mai inactivacion, y proce ‘equipo y material, de manera especial el equipo invasive | * Observat ‘su almacenamiento en el servicio de esteriizacién. Los equipos y material tienen control de calidad de la esterlizacion, fecha de esteriizacion y su caducidad, Verifica: + Fecha de esteriizacion y caducidad '* Registro de control quimico (cinta) y biologica (capsulas de bacilos subtilis) Tas pracicas para la reduccion del iesgo incluyen I= gestion de la lavanderia y la ropa de cama * Venticar Manual de procesos, operaciones y procedimientos de lavanderia ‘+ Obsorvacién directa del proceso Las practicas par inacién de ré conisol de vectores. ‘educcin dei riesgo incluyen la 35 Sélidos, fluidos corporales y + Veniicar Manual de manejo de residuos sélidas ‘+ _Observacién airecta del proceso. Las précticas para la reduction del riesgo incuyen la oliminacién ce objetos corto-punzantes. Verifar: ‘© Manual de procesos, operaciones y procedimientos + Observacién directa en tres servicios diferentes (quiréfano, laboratorio, Las préctioas para Ta reduccion del riesgo incluyen la manipulaciér ¥y «la @liminacién de sangre y hemocomponentes, nual de procesos, operaciones to ta del proceso en 3 »,laboratorio, enfermeria)9. Las practicas para la reduccién del riesgo inciuyen za de a cocina y la preparacién y manipulacién de procesos, operaciones y imentos. 70. Las pracicas para Ta reduccion del wiesgo Incluyen la utllzacién del area del depésito de cadaveres y {rea post-mortem, 308, operaciones | _ Entrevista al personal encargado [7 Las pratoas par 66 ineayen Ia separacion de los pacientes con enfermedades infecto-contagiosas de otros pacientes y personal con | © Area de aslamiento acorde con la norma mas riesgo debido a inmunodeticiencias v otras stabecida, razones, | 72. Las practoas para Ia reducdén del riesgo induyen | Verificar {a atoncion a pacientes con hemarragias. Protocolos de atencién | * + _Enirevista al personal (3 a5) 13. Las prdcticas para Ta reduccién de raago induyen Var | la atencion a pacientes quemados + Protocolos de atenck + _Enirovista al personal CIES.4 Se dispone y se hace buen uso de las barreras fisicas (guant. (inmunizaciones). (OBLIGATORIO) , mascarillas), barreras quimicas (jabon y desinfectantes) y barreras biolégicas, Pardmetros de evaluacion [Medios de veriicacion No_| Observaciones 1. Elesialocniont idntia as sivaconesysaricos | * Veificar eno Manvol do proceso, nian quo o oquors el uso do bareras aes, poreclonesypocadimirlog 2 Las barreras fisicas seutilzan correctamente en | * Venficar a través de obsorvacion directa ‘9sas situaciones y servicios 3 EI establecimiento identfica aquellas dreas on que | Veriicar s0 llevan a cabo procedimientos de desinfeccion y | * Manual de procesos, operaciones y __lavado de manos, __ procedimmientos _ - Los procedimientos de dasinfecciony lavado de manos faves de observacion in sity reas. puesios en areas 7. Existe un programa de inmunizaciones para el personal de saludCIES.S En situaciones de brote de infecciones en establecimientos de salud, se obtienen cultivos de ambientes vinculados al brote. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Medios de verificacién si Observaciones Ja A ideniiicar brotes de infecciones en el establecimiento ‘se procede ala toma de muestras de aquellas areas del establecimiento y personal vinculados con el brote Verificar: ‘© Informas de brote ‘© Protocolas de investigacién del brote ‘© Verificaridentificacién del agente causante del brates _ 1 (OBLIGATORIO) Elestablecimiento implementa medidas de control frente al rote * Verificar plan de control de! brote ___ Parametros de evaluacion Medios de verificacion ontrol de la infeccién. Los integrantes ion, experiencia o titulacion. ‘Observaciones El establecimiento tiene conformado y funcionando el sub-Comité de infecciones Verificar ‘© Designaciones de los miembros del sub- Comité Actas de reuniones 2, Les profesionaies estan caliicados segin el aleance | * Veriicaren Re . |” yla complejidad del programa cualficacion de los miembros del Comité L ‘+ _Verifcar asistencia a cursos de capacitacién _ J. Un profesional epidemislogo supervisa elprogama | Verifcar de control de la infeccion. + Designacién del epidemisiogo * Manual de Cargos, | ‘+ Perflldel profesional en recursos humanos + _Informes mensuales de supervision eel @,_ Un profesional califcado realiza la vigilancia Verificar: IES.7 La coordinacién de las activi imentacién, segun la complejidad del establecimiento. (OBLIGATORI epldemiolégioa a tiempo parcial o completo de acuerdo a la complejidad del establecimiento. Manual de cargos Designacién del profesional encargado de Vigilancia, con asignacion de carga horaia alla funcion + Perfil del profesional en recursos humanos ) nplican a as areas médica, enfermeria, laborato impieza, lavandé Parametros de evaluacion Medios de verific: Observaciones La coordinacion de las actividades del control de fa infeccion incluye los servicios de hospitalizacion de: Mecicina, Cirugia, Pediatria, Gineco-Obstetrcia, UTI, UTIN, quiréfano, anestesioiox endoscopia digestiva, imagenologia. © Verifcar en actas de reunién del sub-Comité de infecciones en establecimienios de salud, la participacién de representantes de estos servicios + Entrevista al personal de los servicios88 “GER: Rogivehtos Tecnico WORRATVOS: La coordinacion de las actividades de control de ta infeccién incluye el area de enfermeria T ‘© Verificar en actas de reunién del sub-comié de infecciones en establecimientos de salud, 1a partcipacion de este servicio Entrevista al personal del servicio [3 La coordinacion de Tas actividades de control dela |» Veriicaren actas de reurién dels infeccién incluye el érea de esteriizacion. de infecciones en establecimientos de | salud, la patticipacion del servicio * Entrevista al personal del servicio a ibn de las actividades de controldela | * Verifcar en actas de reunin del sub-Comits ~ infeccion incluye a personal de ottas areas: laboratorio, | de infecciones en establecimientos de | microbiotogia y farmacia salud, participacion de los servicios L _ + Entrevista al personal de los servicios 5. La coordinacién de las actividades de control dela |» Verificar en actas de reunién de los sub= infeceién incluye al sub-Comité de Residuos sélidos comités yy sub-Comité de bioseguridad CIES.8 El Manual de control de la infeccién se basa (OBLIGATORIO) en la normativa vigente, los conocimientos cientificos actuales y los protocolos de atencién 1 Parametros de evaluacién EI Manual de control de la infeccién se basa en la normativa vigente. Observaciones + Concordancia entre ef Manual y las normas | vigentes actualizadas + _Existencia de la norma nacional I CIES.9 Los sistemas de Gestién de la Informacion apoyan el programa de control de la infeccién. (OBLIGATORIO) CIES.9.1 El establecimiento identifica riesgos de infeccién, tasas de infeccién y tendencia en las infecciones en los establecimientos de salud. (OBLIGATORIO) 1 1 Parametros de evaluacion ‘Se analizan los factores de riesgo de infecciones relacionadas con el establecimiento de salud to de salud, ia de infecciones Medios de verificacion si_| No + Verifcar ena Hoja de registro de viglancia de Factores de resgo de infecciones en establecimientos de salud Observaciones ‘+ Verificar en los Informes mensuales de Parametros de evaluacion lancia El establecimiento uti de la infeccion, a indicadores para ta vi 9. i incluye la utilizacion de indicadores relacionados con temas de infeccién importantes para el establecimiento desde el punto de vista epidemiolégico. (OBLIGATORIO) Medios de ve Observaciones * Verificar Ios indicadores en los Informes mensuales de vigilancia I‘+ Incicadores obligatorios Neumonia relacionada a ventilaciéy mecanica, recién nacido, sepsis pcr uso de catéter, endometrts, implants de prétesis, accidentes punzo-cortantes laborales ‘+ Incicadores opcionales de acuerdo a la ‘complejdad y caracteristicas del establecimiento Reportes mensuales 2, Los indicadores miden infecciones prevalentes en el] + ambito epidemiolégico 3. El personal de laboratorio elabora mapas + Verificar mapas microbiclogicos por ‘microbiolégicos y de resistencia a antimicrobianos —-—_servicios y su socializaccn (OPCIONAL) ‘+ Verificar mapa de resistencia a Ig, fasas y tendencias para disefiar 0 modificar los procesos que reduzcan al mi I. (OBLIGATORIO) Pardmetros de evaluacion ‘Medios de verificacién si_| No Observaciones 1. Los provesos de atencién se wuelven a disefiaren | Verficar. funcién det analisis de los factores de riesgo, tasas, | * Recomendaciones del Comité tendencias y mapas micrabiolégicos y de resistencia, i de recomendaciones con e! involucrado ‘Informe de supervision ce aplicacion de recomendaciones (econ i" {Getablecimionto compara sus tasas de control do la infeccién con las de otras organizacionos, a través de bases do datos comparativos. (Ol i Parametros de evaluacién ‘Medios de verificacion si_| No Observaciones 1. Las tasas de control de la infeccién se comparancon | * Verifcar en las de otras organizaciones. de informacién ho:CIES.9.5 Los resultados de la vigilancia de la infeccién en el establecimiento se comunican a la Direccién quien la transmite al equipo de salud, de manera regular. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion i Medios de verificacién No Observaciones. 1. Se comunican ala Direccién los resultados dela | Verifcar: Vigilancia y recomendaciones * Comunicacion eserita - _*_Instrucciones correctivas de la Direccién 2. Se comunica al personal de salud de los servicios, los | Verificar: resultados de la vigilancia ylas recomendaciones. | © Comunicacién eserita _Implementacién de las instruccionos | CIES.9.6 El establecimiento envia informacién de infecciones al Sistema Nacional de Informacion en Salud (SNIS). (OBLIGATORIO) Medios de verificacion si_|_No Observaciones 1. Los resultados del programa de control de la infeccion | © Verificar constancia de comunicacion al se comunica al SNIS SNIS Parametros de evaluacin infecciones relacionadas con el IGATORIO) establecimiento de salud facilita la capacitacién, en las practicas de prevencién y control miento, al personal de salud, a los pacientes y, si es necesarlo, a la familia y a otro personal Pardmetros de evaluacion ~ Medios de verificacion si_|_No Observaciones Elestablecimiento cuenta con un programa de * Verficar programa de capacitacion de la ‘capacitactén para la prevencién y control de las. gestion infecciones que incluye normas, procedimientos y | * El contenido del programa esta en précticas, ‘concordancia con el Manual de control de infecciones relacionadas con el establocimlento __ Elestabiecimiento desarrolia el programa de Verffcarla implementacién del programa capactacién para prevencién y control delas ifecciones | de capacitacion € incluye al personal de salud, familiares y otros. * Verificar lista de asistentes j CIES.10.1 Se actualiza al personal en el control de la infeccién cuando se implementan nuevas normas y cuando se observan tendencias significativas lancia (OBLIGATORIO) Parimetros de evaluacién Medios de verifcacién 1, Lacapacitacisn periddica del personal incluye nuevos | Verificar || procedimientos y normas. * Programa de actualizacion _ + Poriodicidad de la capacitacién Ta capacitacion periddica del personal se realiza en | © Verificar contenido del programa de respuesta a tasas y tendencias significativas de los, copacitacién datos de infeccién. No. ObservacionesMANEJO DE RESIDUOS GENERADOS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD (MRES) nto cuenta con un sistema de manejo de residuos generados en establecimientos de salud, (OBLIGATORIO) MRES.1 El estableci ‘Parémetros de evaluacion Medios de verificacion No Observaciones 1. Bxiste el Sub-Comité 0 responsable de manejo de residuos generados en el establecimiento. Verificar Designacién de miembros del Sub-comite o responsable Informes de la gestién eveluada Elestablecimiento cuenta con inetrumentos para implementar el sistema de manejo de residuos {generados en el mismo, en base a la norma Vigente. Veilicar existencia de: Norma interna Manuales de procesos, operaciones y nos nal e incorporacion en el POA ‘3. Elestablecimiento cuenta con un Pian institucional ‘el establecimienio ha terciarizado el servicio de impieza deberé cumplir con la norma vigente. Verificar que el plan conterple: Diagnéstico actualizado de residuos generados Clasifcacisn y separaciin en origen, almacenamiento primaria, tratamiento, recoleccién y transporte interno, almacenamiento intermedio y inacenamiento final Existencia de convenio vigente para la recoleccién, transporte extemo y disposicisn final de residuos, Verificar participacin del Sub-Comité en proceso de contratacién del servicio Existencia de contrato vigente Informes de eveluaciones internas realizadas por el Sub-Comité Cobertura de seguro de corto plazo de su 3, Elestablecimiento cuenia con nfraestructura, ‘equipamiento e insumos para et manejo de residuos generados Existencia de espacios fsicos para ‘almacenamiento primario (donde se generan los residuos), intermedio (almacenamiento temporal) y terminal (depésito final de! estabieci Recipientos plasticos identi Bolsas de pi establecidos por la norma Bidones rigidos para corto-punzantes Cajas de cartén para residuos especiales Carros de recoleccion imerna SR otEl establecimiento implementa un programa de capacitacién continua a todo el personal \Verificar Programa de capacitacion Ejecucién del programa 7 ET personal que rhanipula os residues conoce y cumple con las normas de Bioseguridad. Verificar: Inmunizacionas del personal Ropa de trabajo Equipo e insumos de trabajo Entrevista al personal 3. Se realizaii evaluaciones intemas, ® Verifcar informes semestrales de evaluaciones internas BIOS. 1 El establecimionto cuenta con un sistema d BIOSEGURIDAD (BIOS) le bioseguridad (OBLIGATORIO) Parémetros de evaluacién Medios de verificacién Si Observaciones 1 Elestablcinent ovnte con un programa anual de control médico a todo el personal de | + Veriticar programa Se realza coniol de abotatr & todo porconal do | * Vaca rics Sed del establacmionto por o menos un vez alah. “do el personal de salud recipe el esquema completo | » Varfcar vagitios de fa vacuna ant hepatis B. : “Todo el parsonal femenino en edad Wri vec vaound | » Varfearragistios contra Ia rubgola materma El personal que manipula residues sdlides recibe vvacuna anti tetanica = Verificar regisiros El establecimiento cuenta con ambiontes exclusives: para vestuario, serviolos higiénicos, duchas, dormitorio_para médicos y otros. = Verificar ambientes El establecimiento cuenta con manuales de ‘Organizacion y Funciones, Procesos, Operaciones y Procedimientos para seguridad e higiene laboral, que ynocimianto dal personal, Verificar manuaies Entrevista al personal imeento de salud proporciona a su personal bajo una vez al aio Verficar regiros |. Todo el personal leva una placa de idenlificacion = Verificar en el personalGESTION DE LA INFORMACION (GIN) GIN.1 El establecimiento de salud planifica e implementa un sistema de informaci6n; el cual, atiende las necesidades de informacién de los profesionales que prestan ser que requieren datos e informacion de este y se ajusta a la complejidad y caract (OBLIGATORIO) 9's de salud, de los que dirigen el establecimiento y de las personas e instituciones de fuera del establecimiento, as del establecimiento y de los servicios brindados. Parametros de evaluacion Wodios de verfcacién Observaciones 4. La planificacién del sistera de informacién contepla las necesidades de informacién de los profesionales de salud. + Verificar en ei Sistema de informacién 2._La planificacin del sistema Ge informacion contempla las necesidades de informacion de las autoridades cue gestionan ol establecimiento. ‘© Verificar en el Sistema de informacién 3._La plani ‘del sisterna de informacion contempla los requisitos y necesidades de informacién de las personas y las instituciones extemas al establecimiento, + Verificar en el Sistema de informacion 4. Elestablecimiento impiementa un sistema de informacion acorde con las normas vigentes Verficar * Reportes def Sistema de informacion con las normas vigentes |___y-caracteristicas del establecimiento. 5. Elsistema de informacion se adecua a la complejidad | « los servicios del establecimiento a. De captacién: expediente mn: cuadernos de registro informes de ico, carnets de salud y certificado de defuncién GIN 1.1 El Sistema contempla instrumentos que define el Sistema Nacional de Informacién que son: jancia epidemiolégica, de produccién, laboratorio, bancos de 4d. De retroalimentacién: reportes internos y externos (OBLIGATORIO) sangre, anatomia patolégica Parametros de evaluacion ____ Medios de ver No ‘Observaciones _ | 4. E1Sistema de Informacién cuenta con |” de captacién Verificar existencia de: * Formularios de expedionte cl ico sistematizacion. registro por servicios y actividades * Camets de salud + Certificados de defuncién = - 2. Ej Sistema de Informacion cuenta insirumentos de_| ¢ Verificar existencia de: Cuadernos de i 3. El Sistema de Inforrnacion cuenta con insirumentos de consolidax Verificar informes de: cia epidemiclégica Produccion Laboratorio Anatomia patolégica Banco de sangre o unidad transfusional1acion contempla con instrumentos Verifcar ex! Reportes Roportes externas (OBLIGATORIO) GIN 1.2 El Sistema cuenta los mecanismos para mantener la confidencialidad, la seguridad y la integridad de los datos y de la informacion. Parimetros de evaluacion Medios de verificaci6n No Observaciones 1. Elsistema incluye los mecanismos para mantener la _confidencialidad de la informacion y los datos. Veriticar: Normativa de manejo de a informacion mecanismos para mantener la Verficar La seguridad det sistema de archivo tencia de archivos por categorias stema indluye los mecanismos para mantener la legridad de los datos y de la informacion. GIN 1.3 El Sistema define los niveles de seguridad necesarios. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacién Medios de verificacion a 1. Elsistema determina las personas a las que se les permite el acceso a cada categoria de datos informacién. Verticar Normativa de manejo de la informacion que determine el personal autorizado para ‘81 acceso a cada categoria de datos & Informacion el contenido y el formato de los ar GIN 1.3.1 La normativa del establecimiento especifica el personal autorizado para Introducir datos en /08. (OBLIGATORIO) el expediente ico del paciente y establece ~Parémetros de evaluacién Medios de verificacién Si No Observaciones 4, Lanormativa de! autorizado para instrumentos del personal autorizado par {de datos en cada uno de los 2. La normativa del establecimiento determina él format yla ubicacion de los datos en base a la norma nacional ue la normativa del ubicacién de datos en cada uno de los instrumentos GIN 4.3.2 Solo el personal autorizado pue Pardmetros de evaluacién introducir datos en el expediente clinico del paciente, (OBLIGATORIO) Si Observaciones uo solamente introduce 0 el personal 1. Existe una norma que asegur macion en el expediente onocimiento de este ReglamentoGIN 1.3.3 En cada registro del expediente [ Parametros de evaluacion se debe especi Medios de verificacién I icar el responsable, la fecha y la hora. (OBLIGATORIO) si_|_No Observaciones 1. En cada registro se identifica al profesional que introduce datos en el expediente clinico del paclente._| Veriicar en 5 expedientes clinicos, firma y 2, Identifca expediante \Verificar en 5 expedientes clinicos, fecha | yhora de cada registro. GIN 1.4 El establecimiento tiene una normativa sobt administrativos. (OBLIGATORIO) re el tiempo y confidencielidad en la cons ervacién de los expedientes clinicos y documentos Parametros de evaluacion Medios de verificacion No Observaciones 1. Elestablecimiento cuenta con una normativa para archivar los expedientes clinicos y documentacién administrativa, de acuerdo @ normas vigentes. Verificar: Normativa de archive de decumentacién Reglamento de archivo del Expediente Glinico. @._Elestablecimiento cumple con el tiempo de conservacién de los expedientes clinicas y documentos administrativos, Verificar Normativa de archivo de documentacién 'B._Este proceso de archive garantiza la confidencialidad laseguridad deseadas. _ _ Todos Ios archivos y documentos administratvos se destruyen adecuadamente y otros recursos necesarios. (OBLIGATORIO) GIN 1.5 El Sistema de archivo del expediente clinico y los documentos administrativos se imy Verificar Regiamento Ge archivo det Expediente Clinico. | Verificar: |* _Normativa de archivo de documentacién jementa y se mantiene mediante personal adecuado Parametros de evaluacion Medios de verificacion si_| No Observaciones | 4, Elestablecimiento implementa el Sistema de Archivo de Expedientes Clinicos Veriicar ‘© Unica de archive elinico en el Organigrama @ incorporacién en el Pregrama Operative Anual ‘Manual de organizacién y funciones de la unidad ‘Manual de Procesos, operaciones y procedimientos de la unilad (Observacién directa de archivo en funcién de manuales existentes de Documentacién Administrativa 2. Elestablecimiento implementa el Sistema de Archivo | Verificar: Manual de organizacién y funciones Manual de Procesos, operaciones y procedimientos Observacion directa de archivo en funcion de manuaies existentes3 El establecimiento determina un responsable dela | Verificar: Unidad de archivo clinico, con la capacitacion * Memorando de designacién | correspondiente ‘= Proceso de induccién y confirmacién en el puesto a “El Sisiema cuenta con ol personal necesario y * Verifcar Mariual dé Cargos capacitado de acuerdo a la complejidad det * Memorando de designacion |_establecimiento ____| + Proceso de inducoiin | , La implantacion del Sistema cuenta con la tecnologia | + Veriicar en el Programa Operaiivo Anual y los recursos nacesarios Evaluacién de curmplimiento del POA GIN 1.6 Se protege la informacion y los Expedientes 08 de la pérdida, la destruccién y el acceso o uso indebido o no autorizado. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion Medios de verificacién si_|_No Observaciones 1 Se protegen los expedientes clinieos y la documentacisn administrative contra la pérdida 0 destruccién, Verificar: * Ambiente de archivo Reglamento de archivo Observacién directa Se protegen ls expedient dlinicos yla documentacion ‘administrative contra la manipulacion y el acceso 0 so indebido o no autotizedo, Verificar: © Enel Reglamento de ar Entrovista al personal Ragistro de movimiento de expedientos linioos y documentacion administr nto de salud cuenta con un e informacién del personal del establecimiento y de que cumpla con la norma vigente. (OBLIGATORIO) Sistema de informacién y procesa instituciones externas al mismo, que se de datos, para satisfacer las necesidades de datos atienden en el momento oportuno, en un formato Parametros de evaluacion Medios de ver No ‘Observaciones La transmisién de informacion y datos atiende las necesidades del personal e instituciones externas, Veriticar: © Copia de informes: * Entrevista al personal 5 Er personal e httuciones exiemas recben daios © GIN 1,8 El personal de salud y de la informacién. (OBLIGATORIO) El personal é instituciones exiemas reciben daios e informacion en el momento oportuno, Informacion en un formato que facilte su uso administrs Veriicar: ivo de cargos intermedios, participan en la sele * Entrevista al personal Copias de informes Vatiicar: * Formato de formularios, En(revista al personal integracién y el uso de tecnologia de gestion 1 Parametros de evalua: El personal de salud y administrativos, de cargos intermedios, participa en ta definicién de la tecnologia de la informacion del establecimiento, Medios de verificacion Verticar Registro de participacion en las actas de! Comité Técnico Administrative ‘ObservacionesGIN 1.9 Los (OBLIGATORIO) ‘Pardmetros de evaluacién Medios de verificacion iembros del personal tienen acceso al nivel de informacién que requieren sus necesidades y responsal lades de trabajo. Observaciones 4. Elpersonat tiene acceso a ia informacion y Verificar registros de envio de informacion de enfermedades de notiicacién obligatoria con conformidad de recepeién GIN 1.11 Los que toman decisiones y otro tipo de personal pertinente reciben capacitacion sobre el sistema Parametros de evaluacién “Medios de vé icacién de informacién. (OBLIGATORIO) No __Observaciones 1. Los que toman decisiones y otro tipo de personal pertinente reciben capacitacién en el sistema de gestion de la informacion [2° Ta formacién se adecua a las distintas necesidades y | responsabilidades laborales GIN 1.12 El establecimiento analiza y toma decision "Parémetros de evaluacin 1. Eleslablecimiento cuenta de la informacion hospi Veriicar: + Programa actualizado de capaci elaborado por el sub-Comité del CAIH + Registro de participantes | Verficar ‘+ Programa actualizado de capacitacién por Unidades y niveles jerarquicos + Registro de partcipantes, ~ Medios de verificacién Veriicar: «Memorandums de designaciones + Actas de reuniones del sub - Comité es a través del Sub-Comité de andlisis de la informacion i hospitalaria (CAIH). (OBLIGATORIO) Observaciones aE eae ai2. Elsub-Comité CAIH realiza analisis periédico de la | Verificar; Informacion e indicadores para evalvar el ‘© Resultados de analisis periédico de la ‘comportamiento y tendencia de los mismos. informacion e indicadores ‘+ Recomendaciones emanadas del an: ‘+ Seguimiento de cumplimiento de _ recomendaciones. 3. Elaub-Gomié CAIH cumple y hace cumpilr las normas | Verficar: y procedimientos del SNIS relacionados con el manejo | * Manual de Procesos, operaciones y de los datos y la informacion. procedimientos avorde con las normas de SNIS ‘© Instrumentos de evaluacién periédica ‘+ Resultados de la evaluacion %__Elsub-Comité prepara y realiza el CATH dei Verficar ‘establecimiento e informes para las autoridades + Informe do resultados dol CAIH de la superiores, __ gestion _ 5. Elsub-Comité participa en la capacitacion del personal | Verifcar: en el manejo de la informacion, * Programa de capacitacion vigente * Registro de partcipantes en la capacitaci6n + Resultados de evaluacion de capacitacion El sub-Comié participa en la capacltacion del personal | Verficar: } ‘en el manejo de la informacion © Programa de capacitacion vigente ‘+ Registro de participantes en la capacitacion ‘+ Resultados de la evaiuacién de la EXPEDIENTE CLINICO DEL PACIENTE GIN. 2 Elestablecimiento inicia y conserva el expediente clinico de cada paciente diagnosticado o tratado, (OBLIGATORIO) ~Parametros de evaluacién L Medios de verificacién _No. Observaciones a 1. Se abre un expediente clinica para cada paciente | Verificar al azar tratado 0 diagnosticado por el estabiecimiento, © Concordancia del registo de pacientes con 2. Los expadientes clinicos se archivan através de una | codificacion Unica para cada paciente, de acuerdo a normas. GIN.2.1 El Expediente documentar la evoluciér ico contiene la informacién suficiente para identificar al paciente, apoyar el diagnéstico, justificar el tratamiento, los resultados del tratamiento, y promover la continuidad de la atencién entre los profesionales en salud. (OBLIGATORIO) Pardmetros de evaluacion No “Observaciones 1. Elestablecimiento cumple. determina el contenido esp la norma vigen co del expediente cinco. # Informe de ingreso y egreso= Epiorisis ia clinica jas de evolucién jas de ordenes médicas formes de laboratorio y gabinete Consentimiento informado Registro pro, trans y post anestesia Protocolo quirurgico forme de anatomia patologica fica _de temperatura y signos vitales ja de medicamentos Notas de enfermeria + Otros de acuerdo a norma E¥expediente clinioo conliene ia informacion adecuada para identifica al paciente. Veriicar en 3 expedientes clinicos, al azar del expeciente clinico. El expediente clnico contiene fa informacion adecuada para apoyar el diagnéstico. sdiagnéstico Elexpediente clinico contione fa informacion adecuada para justfcar la atencion y e! tratamiento prestado. \Verificar en 3 expedientes clinicos al azar +_Enhojas de evolucion Elexpedionte clinico contiene la informacién adecuada Para documentar la evolucien y los resultados del tratamiento prestado. ificar en 3 expedientes clnicas al azar: En hojas de evolucion Resultados de interconsultas, examenes auxiliares y otros Erexpediente clinico promueve la conlinuldad de la atencion, Verificar en 3 expedientes olinicos al azar *_Indicaciones de alte al pacionte GIN.2.1.1 El expediente clinico de cada paciente que recibe atencién de urgencias, al alta y las instrucciones para la continuidad de atencion. (OBLIGATORIO) incluye la hora de Hlegada, el tratamiento, el estado del paciente Pardmetros de evaluacion Medios de verificacion si_| No Observaciones. 1 Los expedientes clinicos de pacientes de urgencias, incuyen la hora de llegada, incuyen el estado del paciente al ata de la unidad. 2 Los expedientes clnicos de pacientes de urgenclas | Veificar en el expecianie clnico. lnchiyen el traiamionto y las conclusiones al final del | * En hoja de alencton de urgenclas. |__ ‘tratamiento en esta unidad. 3. Los expedientes ciinicos de pacientes de urgencias | Verificar en el expediente clinic. +_En hoja de atencién de urgencias. a Los expedientes ciinicos de pacientes de urgencias incuyen instrucciones de atencién para la continuidad de ia atoncion, Verificar en el expediente clinico En hoja de atencién de urgencias.GIN.2.2 Como parte de las actividades de mejora, ol establecimlento evaliia regularmente el contenido del expediente clinico del paciente y comprueba que esté completo. (OBLIGATORIO) Pardmetros de evaluacién Medios de verificacién si_|_No Observaciones a El establecimiento cuenta con el Comité de Gestion | Verificar: de Calidad y Auditoria Médica que tiene un programa | * Memorandum de designacién y oronograma de trabajo de acuerdo ala norma vigente, | * Programa y cronograma de trabajo de la labora el reglamento intemo de manejodel expedient | gestion inico. ‘= Reglamento de manejo del expediente dlinico Actas de reunién El Comité de Gestion de Calidad y Auditoria Médica | Verificar cumple con el programa y cronograma de trabajo de | * Informes del Comité de Gestion de Calidad | acuerdo a normas vigentes, y Auditoria Médica '* Recomendaciones ‘© Seguimiento de cumplimiento de recomendaciones. GIN.2.3 Los profesionales en salud tienen acceso a la informacién del expediente clinico del paciente cada vez que le atienden. (OBLIGATORIO) 100 |_ 1 No_| Parametros de evaluacién Medios de verificacion Observaciones Los profesionales en salud tienen acceso alempediente | © Entrevistaa los profesionales de salud, linico cada vez que asisten o tratan al paciente. (BS personas) GIN 2.4 El establecimiento ut a procedimientos estandarizados para la codificacién de la informacién. (OB! LIGATORIO) a normativa actualizada, informacion [ Parimotvos de evaluacion Medios de verfcacion rt 11 ran codigos de diagnéstico estandarizados Verificar: clasificacion internacional de enfermedades (CIE- © Enel Expediente Clinico. gore) al como abreuauiesysimboos do aciardo | + Enos trmulros de recolectn do 1 _Ssehie: bogus TEENIGO -NORMATHIOS PLANIFICACION Y DIRECCION GSI.1 El establecimiento cumple la legisla GESTION Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (GSI) Medios de verificacion Si_|_No “Parametros de evaluacion \n, las regulaciones vigentes y loS.requisitos de inspeccién de las instalaciones. (OBLIGATORIO) _Observaciones Las autoridades conocen las leyes, regulac! ‘otros requisites referidos a sus instalaciones, ta alas autoridades | + Plan de gestion de seguridad2, Las autoridades cumplen con la normativa vigente. 3 + Verificar concordancia de! plan de seguridad __con la norma vigento | ~ Tas autoridadas garantizan que el establecimiento cumple los procasos de inspaccién, | * Verificar informes omitidos nto planifica y define presupuesto para mantener, mejorar o sustitui icios 0 componentes clave. Parametros de evaluacién Medios de verificacién Observaciones El establecimiento elabora planes y presi mantener, mejorar 0 sustituir sistemas, ‘componentes necesarios para continuar operando en tun entomo seguro y eficaz, ar en el POA, unas instalaciones fisicas seguras para los pacientes, las fami , el personal y las visitas. (OBLIGATORIO) —Barimotes de evaiuacién |___ Medios de verificacion ‘Si_| No Observaciones 1, Elestablecimiehto ejecuta inspecciones periddicas que Verificar informes de inspeccién de la eben ser documentadas _ gestion _ 2 Elestablecimiento cuenta con un plan de mejoramiento | * —Verticar coherenda de planes con informes: __basado on fa inspeccién pata reducirriesgos. de inspeccién__ - _ 3.” Elestablecimiento muestra progresos en el desarralio. dol plan, ‘ jento planifica e implementa un humo u otras emergencias. (OBLIGATORIO) ve ar seguimiento a los planes programa para garantizar la seguridad de los ocupantes de sus instalaciones ante el fuego, Pardmetros de evaluacion Medios de verificacion si_| No _Observaciones =| 1. Elestablecimiento dispone de un programa ‘+ Veriicar programa de man | gestionar la seguridad en las instalaciones fisicas. mejoras y reformas 0 sust [ . 2 Elprograma es eficaz para evitar lesiones y mantener | » Verificar contenido del programa | 101 las nes de seguridad para los pacientes, las | | pag ____ familias, et personal y las visitas. nee 7 7 bl ‘BE! programa incluye la seguridad, la vigiandia y las | + —Verifcar contenido del programa e materiales peligrosos, a 2 GS1.2.1 El establecimiento inspecciona la seguridad contra incs ios y cuenta con un plan para reducir riesgos evidentes y facllitar :GS13.1 La planificacién incluye Ia prevenci6n, la rapida deteccién, la extit a incendios y a otras emergencias. (OBLIGATORIO) én de incendios y el desalojo rapido de las instalaciones en respuesta No Observaciones Pardmetros de evaluacion Medios de verificacion 4. El programa incluye la reduccién de los riesgos de | * Veriicar programa contra incendios incendio. _ _ El programa incluyé la evaluacion de los fasgos de | * Verficar en el programa contra incendios incendio en construcciones dentro de la instalacién o adyacentes. a — El programa induye [a pronta deteccion de fuegoy | * Veriicar programa conira incendios humo. El programa incluye la extincion del fuego y la > Verifcar programa contra incendios contencién del humo. | © Veriicar existencia de extintores de incendios = ie 7 3. Elprograma incluye la salida segura de la nstalacion | * Verificar programa contra incendios en caso de fuago u otras emergencias, «© Veriticar salidas de emergencia GS1.3.2 El establecimiento evalia, de manera regular, su plan de seguridad contra el fuego y el humo, incluyendo cualquier dispositive relacionado con la deteccion y la Supresién rapida, y documenta sus resultados. (OBLIGATORIO) Pardmetros de evaluacion Medios de verificacién |. Sesupervisan y comprusban los sistemas de deteccién | Verificar: | No Observaciones yextincion de incendios y se realiza su mantenimiento, | © Informes de supervision ‘con la frecuencia que fia el establecimiento. «Fecha de vigencia de los extintores oe Se comprueba el plan de seguridad de evacuacion | Veriicar. T ‘contra et fuego y el humo, por lo menos una vez al | Programa contra incendios | |__afo. a # Acta de simulacro ‘3. Se capacita al personal para participar en el pian de | Verifcar. ‘seguridad contra el fuego y el humo. ‘Programa de capacitacion especifico _ a # Lista de asistentes @_Elparsonal participa al menos en un simulacro anual | * Verificar acta de simulacro para comprobar su preparacién en caso de emergencia, = _ 5. Se dooumentan las inspecciones, los simulacros y el | © Veriica’ informes de inspaccién, de rmantenimiento del equipo y los sistemas. mantenimiento y actas de simulacro. | | GSI.3.3 El establecimiento cumple con la ley referida a la prohibicién del uso de tabaco en los establecimientos de salud. (OBLIGATORIO) Parémetros de evaluacién Medios de verificacion Si_[_No Observaciones 1. Elestablecimiento ha elaborado una normativa yun | + Verificar plan y normativa | plan para eliminar el consumo de tabaco. 2,_Elplan se aplica a los pacientes, ia fa yel personal Tas visitas | * Verificar cumplimiento del plan iGSI.3.4 El establecimiento cuenta con sistemas de emergencia para proteger a sus ocupantes en caso de averia del sistema eléctrico o de falta de abastecimiento de agua, contaminacién o alteracién de funcionamiento. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacién Medios de verificacién | 1. Elestablecimiento ha identificado las areas y los, ‘+ Verificaridentiicacién de dreas y servicios | "No ~ Observaciones servicios de mayor riesgo en caso de averia eléctrica | de mayor riesgo on el programa de gestion | (de contaminacién 0 interrupcién de suministro de | de las instalaciones i rr _ 2. El establecimiento busca reducir los riesgos de | + Verficar plan de contingencias dentro del Incidentes de ese tipo. 3) Elestablecimiento planifica fuentes altematives de suministro de agua y electricidad en caso de lemergencia rograma de gestién de las instalaciones_ * Verificar existencia y funcionamiento ce generador electrogano y tanques de suministro de agua GSI.3.5 El establecimiento supervisa regularmente sus sistemas de emergencia, eléctricos y de agua, y documenta los resultados. (OBLIGATORIO) Pardmetros de evaluacién T Weal 7 No Observesionse 1. Elestablecimiento comprueba reguiarmente las fuentes | * Verificar registro de prueba de encendido | altemativas de suministros de agua y electricidad. de generador electrgeno minim una vez, 7 | alasemana | + _Verificar encendido en el lugar GSI.3.6 Se dispone de corriente eléctrica y de agua potable 24 horas al dia y siete dias por semana, a través de fuentes habituales o alternativas, para atender las necesidades esenciales de los pacientes. (OBLIGATORIO) Parametros de evaluacion 1, Sedspone de suministro de agua potable las 24 horas | Verificar en el lugar | del dia y los siete dias dela semana, 7%. Secispone de suministro eléctrico las 24 horas deldia | + Veriicar en el lugar y los siete dias de la semana, I No Observaciones. GS1.3,7 Se revisan, se mantienen de manera regular y, segtin sea necesarlo, se mejoran los sistemas eléctricos, de agua, residuos, venttilacién y gases medicinales, entre otros sistemas clave. (OBLIGATORIO) a Medios de verficacion si_[ No Observaciones | 1 Seipessoran es stones eres domanara_| + eit dsimenactn do nspeedin Parametros dé evaluacion_ regula. regular 2, Se comprusba el funcionamiento de los sistemas > Verificar documentacion de comprobac jentrales de manera regular. : de sistemas eS 3. Se waliza un mantenimiento dé los atemas ganerales | » Verificar registro de mantenimiento de marigra regularGSI.3.7.1 Autoridades o profesionales de: nados se encargan de supervisar regularmente la calidad del agua en servicios de cuidado especial quir6fano, esterllizacion, hemodial . (OBLIGATORIO) Pardmetros de evaluacion Medios de verificacion No. Observaciones 1, Se controla la calidad del agua (pH, color, cantidad de | * Verificar documentos de control bacterias y otros) de manera regular en areas z = Veritoar designadion de funcionario funcionario o empresa ___ responsable oconvenio : S14 El estable bora un plan de respuesta ante posibles emergencias en la poblacién; como ser, epidemias y desastres naturales, entre otros. (OBLIGATORIO) __Pardmetrosdeevaluacin icacion [No Observaciones: 1. Elestablecimiento pianifica su respuesta frente» | « Veriicar plan de contingoncias | posibles emergencias, eidemias y desasttes naturales, | entre otros. | GS1.4.1 El estableci femias y desastres. (OBLIGATORIO) nto ha comprobado su respuesta a emergencias, ¢ Medios de verificacion si_| No ‘Observaciones Pardmetros de evaluacion 1. Se revisa y se comorueba el plan de contingoncias, | * Verificar informe de simulacro y recomendaciones Gs 2 El establecimiento tiene acceso a cualquier suministro médico, equipo de comunicacién y otros materiales para responder a emergencias, epidemias o desastres. (OPCIONAL) __Pardmetros de evaluacion I Medios de verificacion Si_|_No Observaciones: 1. Se eispone de suministos médicos en caso de + Veriicar existencia de suministios de cemergencia, omorgencias - 2, Se dispone de equipo de comunieacién en caso de | » Verificar exisiendla de equipos de | cemergencia comunicacion | | GS1.5 Uno o mas profesionales capacitados se encargan de facilitar instalaciones fisicas seguras y eficaces. (OPCIONAL) [____ Parametros de evaluacién Medios de verificacién [-si_[ No [_ Observaciones. 1. La seguridad de las instalaciones se asigna aunoe | + Verifcar designacién do funcionarios o | mas funclonaos, conformacién de comité de acuerdo a complejidad del establecimientoElo lbs funcionaris estan capactados por experiencia | * Verificar en file (archivo) personal ] *” Verificar existencia del Comité y actas de r actas del Comité referentes @ . I jenta de las recomendaciones qt se emitan _ a, Se regisira seguridad de las instalaciones. EQUIPAMIENTO MEDICO Y SUMINISTROS GENERALES GSI.6, E] establecimionto planifica e implementa un programa para supervisar, evaluar y mantener el equipamiento médico y documentar los .dos. (OBLIGATORIO) Parametros de evaivacién | Medios de verificacion Si_| No ‘Observaciones 1. Elequipamiento médico del establecimiento se gestiona | * Verificar el plan de gestion de equipamiento ' ssequn un plan. * POA de la gestion 7 2,__Existe un Inventario del equipamiento médico, = _Verficar inventario de la gestion, _ | 3. El equipamiento médica Se inspecciona regularmente, | * Verificar documentos de inspeccién regular | | . delequipo _ GT Eleauiso mbcico we comprusba cuando 6s nuswoy | + Vericar revision Gal equipo alinaresO y postedoxmente _ perdsicamente | | 5 programa de mantanimiento preventive, | Voniicar programa de mantenimiento \ | provenive . _ 6. Profesionales calificados del establecimiento, o através | Verificar de compra de servicios, faciltan ol mantenimiento del | © Perf del profesional del encargado de equipamiento, mantenimiento * Convenio con empresas o profesionales que brinden el servicio de mantenimiento | GSI.6.1. El establecimiento recopila los datos de la monitorizacién para el Programa de Gestion del Equipamiento Médico. Est. para planificar las necesidades del establecimiento a largo plazo, para mejorar o sustituir dicho equipamiento. (OBLIGATORIO} __Parametros de evaluacion I Medios de verificacién si_|_No _Observaciones _ 1. Se eoopitan datos de la monitorzacion y *Verficar documentacion de monttorizacion j documentacion del Programa de Gestion del {noja de vida de! equipamiento,bitdcoras) 4 Equipamionto Med! =e \ = moniorizadon se ullizan para . ion y mejor |L__ monitorzacion y el pian | (08 datos de propdsitos de planifi108 CAPACITACION AL PERSONAL EN SEGURIDAD GS17 El establecimiento capacita al personal para facilitar instalaciones seguras y eficaces. (OBLIGATORIO) Pardmetros de evaluacién Medios de verificacién I No Observaciones 1. Para cada componente del Programa de Gestion de Seguridad dol establecimiento, se planifica una capacitacion que garantiza que el personal puede esarrollar sus responsabilidades de manera eficaz. ‘+ Verificar el plan de capacitacion del | Programa de Gestion de Seguridad GSI.7.1 Se capacita ¢ informa al personal sobre sus emergencias. (OBLIGATORIO) funciones en los planes de seguridad contra ince jgilancia, materiales peligrosos y Pardmetros de evaluacién Medios de verificacién [si ‘Observaciones 1. Elpersonel puede describ y demastrar sus funciones. fen situaciones de riesgo. ssi (OBLIGATORIO) ‘© Entrevista al personal ‘Se capacita al personal del servicio para manipular y realizar el mantenimiento del equipamiento médico y los sistemas generales. Pardmetros de evaluacion Medios de verificacion _ No. "Observaciones 1, Se capacita al personal del servicio para manejar 6! equipamiento médico ‘© Verificar capacttacion para manejo del ‘equipamiento médico 2. Se capacita al personal correspondiente para realizar el mantenimiento del equipamiento médico. = Veriicarcapactacion de mantenimionto de médico _ 3 En caso de no contar con un sistema de mantenimiento propio se realiza compra de servicio a terceros. oi fo 0 convenio TRESUMEN DE ESTANDARES POR NIVEL DE ATENCIONRESUMEN DE ESTANDARES POR NIVEL DE ATENCION No. ESTANDAR NIVEL NIVELIL NIVEL "ACGESIBILIDAD ¥ CONTINUIDAD DE LA ATENCION (ACA) 1 | ACAI Los pacienios tienen acceso a las servicios del eslablacinianto de ‘salus en funeiin de sus necesidades de atencién y de acuerdo a la misén, ot nivel y os recursos dol establecimiento OBLIGATORIO ‘OBLIGATORIO ‘OBLGATORIO 2 TACA1.1 Elestablecimianto iene un proceso de adirision de pactentes ‘GBLIGATORIO ‘OBLGATORIO [CBLIGATORIO ‘3. | ACA 1.1.4 Los pacientes con necesidades urgentes o inmediaias tienen brovidad on su evaluacién y tratamiento. ‘OBLIGATORIO (OBLIGATORIO ‘4 [ACA1.1.2 Se da priovidad a las necesidades de sewvielos preventives, | paliatvos, curativos y de rehabiltacion segin ol estado del paciente en momento en que entra en ol Establecimiento de Salud. 5 | ACAL.Zingreso, los servicios de sabi faciitan la siguiente informacion | alos pacientes, sus familares 0 persona responsable: acerca de los | Servicios con los que cuenta el establecinientoyos probables gastos que | deberd asumir el paciente o su familia. ‘OBLIGATORIO 6 AGA1.3 El establecimiento procura reduci is barreras ile, Mlomatoas, sociocuiturales u otras que impidan el acceso y la provision de atencién ‘OBLIGATORIO 7 AGA4 Para determinar sol pacente debe ser ingresado,c0 ealza una valoracion ciniea Integral de acuerdo 2 procedimiontos establecidos. ‘BLIGATORO ‘OBLIGATORIO OBLIGATORIO 3 TACA.S El ingreso o et trslade a unidades quo prestan servicios specializados, culdadosinlemecoe o ntnsives viene dateminado por erties establosidos, sein ol nivel de compleiad ©! ACA..6 El ingreso o el traslado @ Investigacion y @ otros programas | disenados para atender las necesidades especiales de los pacientes 60 | determina _mediante_protocolos y criterios_establecidos. ‘CONTINUIDAD DE LA ATENCION ‘OBLIGATORIO OBLIGATIRIO ‘OBLIGATORIO ‘OBLIGATORIO NOAPLICA ‘NOAPLCA 10, ACA.2 El establecimiento de salud disefa y desaralla procesos que ‘permiten ta continuidad de la alencién en el mismo y la coordinacion entre {es diferentes profesionales de salud, servicios y olos establocimiontos proveedores ¢e sarvicios. ‘OBLIGATORIO ‘OBLIGATORIO (OBLIGATORO #1 ACA.2 En todas las elapas de lo tendin, exis uno o varios profesionalas calficados @ ienticados como respors.ables dela atonciin al pacient (BLIGATORIO OBLIGATORIO (OBLGATORO 12 | ACA.2.2 La informacién sobre la atoncién al paciente y la respuesta del pacionte a ésta se comparte entre médiocs, enfermeras y ors proesionales 4 salud durante cada cambio de personal, entre turnos y durante los \raslados entre unidades. BLIGATORIO ‘OBLIGATORIO OBLIGATORO 8 ‘ACA.2.3 El expediente clinico del paciente esta a disposicion de los profesionaies de salud que participan on la atanclén de! paciente, para faciltar el itercambio do informacion, ‘OBLIGATORIO BLIGATORO (OBLGATORO “4 | ACA.24 La informacion relacionada con a standin al paciente se transfers con ést al interior del establocimionto. (OBLIGATORO aLiGATORO NONPUGA ‘ALTA, REFERENCIA Y SEGUIMIENTO 15 | ACA. En el Reglamento de manejo del expediente cinico existe un procedimiento para dar el alta o referit a los pacientes. ‘OBLIGATORIO ‘OBLIGATORIO ‘OBUGATORIO 16 | ACA. 1 El establecimiento coordina con olres profesionales y otros establecimiontos de salud para garantzar referencia oportuna y adecuada 2 la necesidad de oto tipo de apoyo posterior al alta BLIGATORIO OBLIGATORO (OBUGATORO 17 | ACA.S2 Los pacientes y su familia reciben instruccionas dé seguimianto comprensibies sn el momento de a referencia o del alta ‘OBLIGATORIO ‘OBLIGATERO 1B | ACA.3.3 Los Expedientas cinicos de los pacientes inchiyan una copia del Informe del alt (epicrisis), resumen do ogreso (nota de ata) o a nota do ata solictada, ‘OBLIGATORIO BLIGATERIO 19 | ACA. Existe un procedimiento de referencia de pacientes @ otro ‘tablecimionto de sad para atender las necesidades de continuidad de la atencio, (OBLIGATORIO OBLIGATERO ‘OBLIGATORIO OBLIGATORIO io ve BEA oO