KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RS MARDI RAHAYU
Nama

: Yudith Cecilia Ishwardi

NIM

: 11-2013-115

Dokter pembimbing :dr. Noviandi Herlambang, Sp.S, M.Si, Med

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. N

Umur

: 57 tahun

Tanggal lahir

: 12 Juli 1958

Jenis kelamin

: perempuan

Status perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Sambung, Undaan, Kudus

No.CM

: 187877

Tanggal masuk

: 2 Desember 2015 pukul 19.30

PASIEN DATANG KE UGD

Sendiri / bisa jalan/ tak bisa jalan
Dibawa oleh keluarga: ya / tidak
II.

SUBJEKTIF
Auto anamnesis/ allo anamnesis dengan anak os (Tn. S) tanggal: 3 Desember 2015 pukul
08.00 WIB
Keluhan utama:
Kesadaran menurun sejak 25 menit sebelum masuk rumah sakit (UGD)

1|Page

Riwayat penyakit sekarang:

Tiga puluh menit sebelum masuk rumah sakit saat os sedang nonton TV dalam posisi
terlentang os memegang kepalanya dan mengatakan kepada Tn. S bahwa tiba-tiba seluruh
kepalanya nyeri, kurang lebih satu menit kemudian os mendadak muntah berisi makanan,
muntah tanpa didahului mual sebelumnya dan ekstremitas (lengan dan tungkai) kirinya tidak
dapat digerakkan. Tidak lama kemudian os terlihat mengantuk dan

semakin lama

kesadarannya semakin menurun sampai-sampai os tidak berespon ketika digoncang-goncang

tubuhnya oleh Tn. S. Tidak ada kejang. Tn. S segera membawa os ke UGD RSMR. Os tidak
pernah mengalami keadaan yang serupa sebelumnya
Riwayat penyakit dahulu
-

Riwayat stroke (-)

Riwayat hipertesi (+)
Riwayat diabetes melitus (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit keluarga

-

Riwayat stroke (-)

Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat kelainan jantung (-)

Riwayat sosial dan ekonomi

III.

Sosial
Ekonomi
Pribadi

: baik
: cukup
: baik

OBJEKTIF
1.

STATUS PRESENS
a.

Keadaan umum

: Tampak sakit berat

2|Page

b.

Kesadaran

: Sopor

c.

GCS

:E1 M4 V-ET

d.

TD

:130/70 mmHg

e.

Nadi

: 60x/menit

f.

Pernapasan

: 13x/menit

g.

Suhu

: 36,8 0C

h.

Tinggi badan

i.

Berat badan

: 50 Kg

j.

BMI

: 19,53 Kg/m2 (normal)

k.

Kepala

: Normocephali, distribusi rambut merata,

: 160 cm

konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
l.

Leher

:Tidak terdapat pembesaran KGB dan

tiroid
m.

Paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

n.

Jantung

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

o.

Perut

: Nyeri tekan (-)

p.

Ekstremitas

: Edema (-), akral hangat

q.

Alat Kelamin

: Tidak dilakukan pemeriksaan

2. STATUS PSIKIKUS
Cara berpikir

: sulit dinilai

Perasaan hati

: sulit dinilai

Tingkah laku

: sulit dinilai

Ingatan

: sulit dinilai

Kecerdasan

: sulit dinilai

3.

STATUS NEUROLOGIS
a.

Kepala
1.

Bentuk

: normocephal

2.

Nyeri tekan

: sulit dinilai

3.

Simetris

4.

Pulsasi

: simetris
: teraba pulsasi a. temporalis
3|Page

b.

c.

Leher
1.

Sikap

: simetris

2.

Pergerakan

: sulit dinilai

3.

Kaku kuduk

: (-)

Nervus kranialis
1. N. I (Olfactorius)

Kanan

Kiri

Subjektif

sulit dinilai

sulit dinilai

Dengan bahan (kopi)

sulit dinilai

sulit dinilai

Kanan

Kiri

Tajam penglihatan

sulit dinilai

sulit dinilai

Lapangan penglihatan

sulit dinilai

sulit dinilai

Melihat warna

sulit dinilai

sulit dinilai

Fundus okuli

sulit dinilai

sulit dinilai

Kanan

Kiri

2. N. II (Optikus)

3. N. III (Okulomotorius)
Pergerakan bola mata
Temporal

*dapat bergerak

Temporal

sulit dinilaisulit dinilai

sesuai arah panah

Strabismus

tidak ada

tidak ada

Nistagmus

tidak ada

tidak ada

Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

Pupil: Besar

2mm

2mm

bulat

bulat

sulit dinilai

sulit dinilai

Bentuk
Membuka kelopak mata
Refleks terhadap sinar

(-)

(-)

Refleks konsensual

(-)

(-)

Melihat kembar

sulit dinilai

sulit dinilai

N.IV (Trokhlearis)

Kanan

Kiri

Pergerakan mata
Temporal

Temporal

4|Page

*dapat bergerak

sulit dinilai

sulit dinilai

sulit dinilai

sulit dinilai

Kanan

Kiri

ke bawah-keluar
Diplopia
4. N.V (Trigeminus)
Membuka mulut
Menggigit

sulit dinilai
sulit dinilai

Pergerakan rahang

sulit dinilai
sulit dinilai

sulit dinilai

sulit dinilai

V1

sulit dinilai

sulit dinilai

V2

sulit dinilai

sulit dinilai

V3

sulit dinilai

sulit dinilai

Sensibilitas

Reflek kornea

positif

positif

5. N.VI (Abdusen)

Kanan

Kiri

Pergerakan mata
Temporal

*dapat bergerak lateral

Temporal

sulit dinilai

sulit dinilai

Kanan

Kiri

Mengerutkan dahi

sulit dinilai

sulit dinilai

Menutup mata

sulit dinilai

sulit dinilai

Menggembungkan pipi

sulit dinilai

sulit dinilai

Memperlihatkan gigi

sulit dinilai

sulit dinilai

Perasaan lidah bagian depan sulit dinilai

sulit dinilai

6. N.VII (Fasialis)

7. N.VIII (Kokhlearis)

Kanan

Kiri

Detik arloji

sulit dinilai

sulit dinilai

Suara berbisik

sulit dinilai

sulit dinilai

Weber

sulit dinilai

Rinne

sulit dinilai

Swabach

sulit dinilai

8. N.IX(Glossofaringeus)
Perasaan lidah belakang

sulit dinilai
5|Page

Reflek muntah
9. N.X(Vagus)

Kanan

Kiri

Arcus pharynx

sulit dinilai

sulit dinilai

Uvula

sulit dinilai

sulit dinilai

Menelan

sulit dinilai

sulit dinilai

Fonasi

sulit dinilai

sulit dinilai

Kanan

Kiri

sulit dinilai

sulit dinilai

10. N.XI (Aksesorius)

Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
11. N.XII (Hipoglossus)

sulit dinilai
Kanan

Menjulurkan lidah

sulit dinilai

Tremor lidah

sulit dinilai

Kekuatan lidah

sulit dinilai

Artikulasi
d.

positif

sulit dinilai
Kiri

sulit dinilai

Badan dan anggota gerak

1. Badan
a. Respirasi

simetris dalam keadaan statis dinamis

b. Bentuk columna vertebralis sulit dinilai

b.

c. Pergerakan kolumna

sulit dinilai

d. Sensibilitas

Kanan

Kiri

Taktil

sulit dinilai

sulit dinilai

Nyeri

sulit dinilai

sulit dinilai

Suhu

sulit dinilai

sulit dinilai

Diskriminasi 2 titik

sulit dinilai

sulit dinilai

Refleks kulit perut atas

: (-)

Refleks kulit perut bawah

:(-)

Refleks kulit perut tengah

:(-)

Refleks

a. Anggota gerak atas

Motorik

Kanan

Kiri

Pergerakan

Kekuatan

sulit dinilai

sulit dinilai

Tonus

normotonus

normotonus
6|Page

Trofi

normotrofi

normotrofi

Taktil

sulit dinilai

sulit dinilai

Nyeri

sulit dinilai

sulit dinilai

Suhu

sulit dinilai

sulit dinilai

Diskriminasi 2 titik

sulit dinilai

sulit dinilai

Biceps

++

+++

Triceps

++

+++

Radius

++

++

Ulna

++

++

Tromner-Hoffman

(-)

(-)

Kanan

Kiri

Pergerakan

Kekuatan

sulit dinilai

sulit dinilai

Tonus

normotonus

normotonus

Trofi

normotrofi

normotrofi

Taktil

sulit dinilai

sulit dinilai

Nyeri

sulit dinilai

sulit dinilai

Suhu

sulit dinilai

sulit dinilai

Diskriminasi

sulit dinilai

sulit dinilai

Patella

++

+++

Achilles

++

+++

Babinski

Chaddock

Schaefer

Oppenheim

Gonda

Gordon

b. Sensibilitas

c. Refleks

2. Anggota gerak bawah

a. Motorik

b. Sensibilitas

c. Refleks

7|Page

3. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan

: sulit dinilai

Tes Romberg

: sulit dinilai

Disdiadokokinesia

: sulit dinilai

Ataksia

: sulit dinilai

Rebound phenomen : sulit dinilai

Dismetria

: sulit dinilai

4. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor

: tidak ada

Miokloni

: tidak ada

Khorea

: tidak ada

5. Alat vegetatif

Miksi

: baik

Defekasi

: baik

Gajah Mada Score

Variabel
Penurunan kesadaran
Nyeri kepala
Refleks babinski
Total

Skoring
+
+
2 tanda (+) stroke hemoragik

Siriraj Stroke Score

Variabel
Kesadaran
Muntah
Nyeri kepala
Diastolik
Petanda ateroma

Skoring
0 = compos mentis
1 = somnolen
2 = sopor-koma
0 = tidak ada
1 = ada
0 = tidak ada
1 = ada
120
0 = tidak ada
1 = satu atau lebih

X1

X2

X2

X0,1
X-3

12
0

Konstanta

-12
TOTAL

1 stroke hemoragik
8|Page

IV.

RINGKASAN
Subjektif:
OS perempuan 57 tahun datang ke UGD RSMR dengan keluhan
penurunan kesadaran sejak 25 menit SMRS. 30 menit SMRS saat os sedang menonton TV, os
mengeluh seluruh kepalanya nyeri, kemudian muntah berisi makanan tanpa didahului rasa
mual sebelumnya dan ekstremitas (lengan-tungkai) kiri os tidak dapat digerakkan. Tidak lama
kemudian os terlihat mengantuk dan kesadarannya semakin menurun. Os memiliki riwayat
hipertensi sejak tahun 2013, tidak rutin kontrol dan tidak konsumsi obat.
Objektif:

Keadaan umum

: Tampak sakit berat

Kesadaran

: Sopor

GCS

: E1 M4 V-ET

TD

:130/70 mmHg

Nadi

: 60x/menit

Pernafasan

: 13x/menit

Suhu

: 36,8 0C

Kaku kuduk

: negatif

N. III

: pupil bulat 2 mm/2mm, refleks cahaya -/-

Anggota gerak atas

: refleks biceps ++/+++

refleks triceps ++/+++

Anggota gerak bawah : refleks patela ++/+++

Gajah mada score

Siriraj stroke score
V.

Refleks achilles ++/+++

Refleks babinski +
Refleks chaddock +
Refleks schaeffer +
Refleks oppenheim +
Refleks gonda +
Refleks gordon +
: 3 tanda (+)
:4

DIAGNOSIS
9|Page

Diagnosis klinis

: Penurunan kesadaran mendadak; cephalgia; disatria; muntah

proyektil; pupil bulat 2 mm/2mm; refleks cahaya -/-; hemiparesis sinistra spastik

VI.

(menurut dr. Andi kmrn diringkas aja jadi TIK meningkat)

Diagnosis topis
: Suspek lesi batang otak (dr. Andi lebih stuju kasus ini lesi

korteks serebri karena kelainan nervus kranialisnya ga terlalu banyak)

Diagnosis etiologi
: Stroke Hemorragik, DD: Stroke non hemoragik

RENCANA AWAL
Pemeriksaan Anjuran
o CT scan brain non kontras
o EKG
o Rontgen thorax
o Laboratorium: Darah rutin (hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombsosit)
GDS
Kolestrol total
Fungsi hati (SGOT, SGPT)
Fungsi ginjal (Ur, CR)
Elektrolit (K, Na, Cl, Ca, Mg)
PT, APTT

Medika mentosa nanti aku coba baca konsensus lagi... masih ngeraba2
o Infus NaCl 0,9% 20 tpm
o Manitol 20% 4 x 125 cc (harusnya pake loading dose jadi 250 cc)
o Asam traneksamat 4x1 g
o Citicolin 3x500 mg

Non medikamentosa
o Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga mengenai diagnosis pasien

VII.

PROGNOSIS mending malam apa dubia ad malam

Ad Vitam
: ad malam
Ad Fungsionam
: ad malam
Ad Sanationam
: ad malam

10 | P a g e