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Sistema Nacional de Mediacin Familiar

Acta de Asistencia a Sesin de Mediacin


Contratado
Nmero de Contrato
CIM
Mediador/a
Tipo de sesin
Fecha de sesin
Hora inicio de sesin
Solicitante
Solicitado
Materia(s)

Los que a continuacin firman, declaran haber participado personalmente y de forma conjunta en
la sesin de mediacin previamente individualizada:

__________________________________
Nombre Solicitante y RUT

__________________________________
Nombre Solicitado y RUT

__________________________________
Nombre Mediador/a y RUT

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