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Fbrica:
Setor:
Mquina ou Local:
Solicitante do servio:
Atividade:
6. Carga Suspensa
7. Outros
10. Andaimes
Verifique se as medidas de controle abaixo adotadas de acordo com a classificao das fontes potencias de riscos indicadas
baixo. Obs. Se for identificado como "NO", qualquer dos itens relacionados a seguir, o trabalho no poder ser realizado
enquanto no forem estabelecidos as medidas preventivas para evitar a ocorrncia de qualquer tipo de incidente.
S
NA
Capacete
N
NA 6. Carga Suspensa
Outros: __________________________
2- H medidas de controle para evitar que pessoas entrem embaixo da cargas suspensas?
4- Outros? ___________________________________________________________________
8- Outros? ______________________________________________________________
NA 7- 5 S / Outros
1. A rea de trabalho est livre de materiais que podem oferecer riscos de acidentes?
8- O soldador est Utilizando EPI`S (Mascara de Solda, Bluso, Luva, Perneiras de Raspa?
8- O Ajudante est Utilizando EPI`S (culos de Segurana, Avental, Luva, Perneiras de Raspa?
6- Outros? ___________________________________________________________
S
NA
10- Foi retirado todo material combustvel envolta do local da solda, lixamento ou corte?
12- O Operador de Lixadeira est com protetor facial, avental, mangote, perneira e luva de raspa?
1.Todas as fontes de energia foram identificadas (eltrica, presso, trmica, qumica, mecnica)
7- Outros? ______________________________________________________________
NA
5- O sistema est livre de qualquer tipo energia residual (eltrica, trmica, qumica, mecnica
6- Os funcionrios esto ciente que devero retirar os cadeados aps o termino do servio?
7- Outros? _______________________________________________________________
5- O servio com escada ser feito para servios de pequenos porte ou acesso?
5- Outros? ________________________________________________________________
2- Os produtos qumicos ou agrotxicos possuir MSDS (FISP) e foram Aprovados pelo depto
NA
10. Andaimes
2- Foi instalado o trava-quedas para uso cinto de duplo Talarbate para montagem e subida?
5- Existe ventilao eliminando gases/vapores com riscos sade e perigo de incndio e exploso?
6- Foi analisado a rea em torno em busca de riscos com mquina ligadas e em movimento?
6- Outros? ___________________________________________________________________
NA 6- Mquinas e equipamentos
9- Necessita de instalao de cabo guia ( linha da vida) para fixar o cinto de segurana?
11- Os funcionrio fizeram, exames especficos para subir/ em altura e esto autorizados pelo
4. Foram analisados e protegidos todos os pontos que tem riscos de corte, prensamento?
5- Outros? ______________________________________________________________________
##
SUPERVISO DA REA
OPERACIONAL
PROF. DE SEGURANA DO
TRABALHO /CONTRATADA
NOME LEGVEL
REVALIDAO DA LIBERAO
ASSINATURA
DATA INICIAL :
DATA FINAL :
DATA:
VISTO:
NOME LEGVEL
ASSINATURA
DATA INICIAL :
DATA FINAL :
NOME LEGVEL
ASSINATURA
DATA INICIAL :
DATA FINAL :
DATA:
VISTO:
DATA:
VISTO:
NOME LEGVEL
ASSINATURA
DATA INICIAL :
DATA FINAL :
DATA:
VISTO:
PERMISSO DE TRABALHO
Fbrica:
Setor:
Escopo:
Mquina ou Local:
Solicitante do servio:
Funcionrios
envolvidos:
PROCEDIMENTO
1. Todos os trabalhos de manuteno, reforma, ampliao realizados pela Manuteno da Nome empresa e terceiros, necessitam de uma "Permisso de Trabalho - PT",
formal para realizao dos trabalhos nas suas respectivas reas.
2. A emisso da "Permisso de Trabalho - PT" ser obtida aps a realizao de uma "Anlise de Riscos do Trabalho - ART" - para avaliao dos riscos potenciais
envolvidos, bem como as medidas de controle a serem aplicadas, devendo participar , no mnimo, as seguintes pessoas:
- Supervisor da rea onde ser executado o servio;
- Responsvel pelo Trabalhos ( Engenharia, Manuteno, Meio Ambiente, Produo);
- Superviso da empresa Contratada;
- Tcnico de Segurana da Nome empresa ou empresa contratada quando houver.
3- Na ART dever ser avaliado e garantido o atendimento aos itens estabelecidos, antes da emisso da "Permisso de Trabalho -PT", obtendo as respectivas assinaturas
das pessoas acima.
4- A validade da " Permisso de trabalho - PT" dever ser definida pela equipe emitente, por no mximo 5 dias, podendo ser revalidada todo dia formalmente pela equipe
por mais 2 vezes no mesmo formulrio.
5- Os emitentes, Cipeiros e Brigadistas devero realizar inspees nas frentes de trabalho, em perodos diferentes e anotar data e hora da inspees e paralisar os
trabalhos casos encontre alguma no conformidade em relao ao estabelecidos na ART ou outra que possam gerar riscos de acidentes.
6- Ocorrendo a paralisao dos trabalhos por motivos de no conformidade a "Permisso de Trabalho" poder ser retirada e cancelada, sendo necessrio a abertura de
outra ART e Permisso de Trabalho. O Reinicio dos trabalhos somente poder ocorrer aps a soluo da no conformidade e autorizados dos emitentes da nova ART e
PT.
7- Caso haja mudana de escopo de trabalho ou alguma nova atividade no contemplada pela ART em que no foram analisada as medidas de eliminao/ controle dos
riscos, a PT e ART vigentes devero ser automaticamente cancelados e uma nova ART e PT dever ser aberta.
8- Aps o termino dos trabalhos, a superviso executante dever encaminhar para o depto de segurana a ART e PT para arquivamento por um perodo de 6 meses.
9- As recomendaes estabelecidas no formulrio da ART so bsicas, para permitir o incio dos trabalhos que, em funo da sua natureza e
complexidade poder ser acrescida de novos riscos potencias. Este modelo de formulrio serve apenas como orientao bsica, e no como
levantamento nico de todos os riscos presentes na frente de trabalho e auxiliar a identificao de controles complementares de riscos no
identificados a serem implantados paralelamente aos aqui recomendados, de modo a garantir um ambiente de trabalho livre de incidentes.
10 - As recomendaes estabelecidas no formulrio da ART so obrigatrio quando a resposta for sim a pergunta da ART, quando no aplicvel marcar
no quadros respectivos. Se houver algum item no conforme o servio no dever ser liberada at a devida adequao do item no conforme. Portanto o
responsvel pela superviso dos trabalhos devero providenciar a adequao de todos os itens aplicveis ao trabalho para posterior acionamento os
responsveis pela liberao da permisso de trabalho.
INSPEO DOS EMITENTES DA PERMISSO
NOME DO INSPETOR
DATA
HORRIO
ASSINATURA
DATA
HORRIO
ASSINATURA