7/1/2016

mahasiswa.unswagati.ac.id/kkn/cetak2

UNIVERSITASSWADAYAGUNUNGJATI
LEMBAGAPENGABDIANPADAMASYARAKAT(LPM)
Jl.PemudaNo.32Telp.(0231)206558Fax.(0231)236742Cirebon45132
Email:lpm.unswagati@yahoo.com
Website:lpm.unswagati.ac.id

SURATPERNYATAAN
Yangbertandatangandibawahini:
NamaMahasiswa
No.PokokMahasiswa
Fakultas/Prodi
Tempat&TanggalLahir
JenisKelamin

:
:
:
:
:

AlifahSeptiani
113110029
Pertanian/Agroteknologi
INDRAMAYU,18091995
Perempuan

AlamatAsal
AlamatdiCirebon(Kost)
LokasiKKN

: tunggulpayung
:
: Desa:Sarewu
Kecamatan:Pancalang

MENYATAKAN
1.BersediaditempatkandilokasimanapunyangditetapkanolehPanitiaPelaksanaKKN.
2.Saya berjanji akan menjalankan kewajibankewajiban yang sesuai ketentuan serta peraturan dan
ketentuan yang dikeluarkan oleh Panitia Pelaksana (Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat (LPM)
Unswagati)dengansebaikbaiknyadanpenuhrasatanggungjawabsertadedikasitinggi.
3.Mamatuhi Tata Tertib KKN Unswagati sesuai dengan yang tercantum pada Buku Panduan KKN serta
peraturantatatertibMahasiswayangyangberlaku.
4.Sayaberjanjitidakakanmelakukankegiatan:berbicara,bertindakdanmempengaruhiseseorangdalam
keburukan dan tidak terlibat dalam politik praktis serta tidak akan melakukan tindakan yang dapat
mencemarkannamabaikUnswagati.
5.Saya berjanji akan bersikap sopan, santun dan tidak melakukan halhal yang melanggar norma dan
aturanyangberlakudiDesa/Kelurahandimanasayaditempatkan.
6.BersediaditempatkandilokasimanapunyangtelahmenjadiketentuanPanitiaPelaksanaKKN.
7.BerjanjiakanmengikutiseluruhkegiatankegiatandilokasiKKNsesuaiprogramyangtelahditetapkan.
8.Berjanji akan tinggal/ menetap di lokasi KKN selama waktu pelaksanaan KKN dan tidak akan sering
pulangpergibaikkerumahataupunkekampus.
9.ApabilasayaterbuktimelanggardantidakmenjalankankewajibankewajibanKKNdanataumelakukan
kegiatanpolitikpraktisselamaKKN,sayabersediamenerimasanksidariUnswagatidanataupihakyang
berwajibsesuaidenganperaturanyangberlaku.

DemikianSuratPernyataaninisayabuatdengansebenarnya.
Cirebon,01Juli2016
Yangmembuat
pernyataan,

Materai6.000
ALIFAHSEPTIANI

http://mahasiswa.unswagati.ac.id/kkn/cetak2

1/1