ASPEK HEMATOLOGI SEPSIS

NEONATORUM :
DIAGNOSIS DAN TALAKSANANYA

Dr. dr. Rinawati Rohsiswatmo, Sp.A (K)

Divisi Neonatologi Departemen IKA RSCM-FKUI

DEFINISI
SEPSIS NEONATORUM
Sindrom atau sekumpulan gejala dari respon inflamasi sistemik
(SIRS) terhadap proses infeksi pada bulan pertama kehidupan

Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) : respons

inflamasi sistemik terhadap trauma, luka bakar, pankreatitis dan

infeksi
Etiologi mikroorganisme (bakteri, virus, jamur)

Bakteri

Bone RC, et al. Chest 1992; 101:1644-55

Child Health Research Project.Baltimore, Maryland, 1999; 3(1):6-12

PERJALANAN PENYAKIT INFEKSI PADA NEONATUS

Bila ditemukan dua atau lebih keadaan:

SIRS

SEPSIS

SEPSIS BERAT

SYOK
SEPTIK

SINDROM DISFUNGSI
MULTIORGAN

Laju nafas >60x/m dengan/tanpa retraksi dan

desaturasi O2

Suhu tubuh tidak stabil (<36C atau >37.5C)

Waktu pengisian kapiler > 3 detik
Hitung leukosit <4000x109/L atau >34000x109/L
CRP >10mg/dl
IL-6 atau IL-8 >70pg/ml
16 S rRNA gene PCR : Positif
Terdapat satu atau lebih kriteria SIRS disertai
dengan gejala klinis infeksi
Sepsis disertai hipotensi dan disfungsi organ
tunggal
Sepsis berat disertai hipotensi dan kebutuhan
resusitasi cairan dan obat-obat inotropik
Terdapat disfungsi multi organ meskipun telah
mendapatkan pengobatan optimal
Haque KN. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: S45-9

KEMATIAN

Terminologi sepsis neonatorum

Proven sepsis

Terdapat gejala klinis sepsis dengan hasil

kultur bakteri positif

Unproven Sepsis

Gejala klinis dan laboratorium mengarah ke

sepsis dengan hasil kultur negatif.

Suspected sepsis

Terdapat gejala klinis sepsis dengan hasil

kultur negatif, tapi terdapat 2 hasil positif dari
screening test ( ESR, CRP, CBC, or CXR)

Clinical sepsis

Terdapat Gejala klinis sepsis dengan hasil

kultur bakteri dan screening test Negatif

Meireles LA, vieira AA, costa CR. Evaluation of neonatal sepsis: use of clinical and laboratory parameters as
diagnosis factors. 2011
Jahedpasha Y,et al. Procalcitoninas a marker of neonatal sepsis.

Lanjutan .terminologi

Awitan Dini

Awitan Lambat

Onset

< 72 Jam

> 72 Jam

Faktor Risiko

Prematuritas,
Amnionitis,
Infeksi ibu

Prematuritas

Sumber

Traktus genitalis ibu

Lingkungan
( Nosokomial )

Presentasi

Fulminan
Multisistem
Sering terjadi
pneumonia

Progresif lambat
Fokal
Sering terjadi meningitis

Mortalitas

5-50%

10-15%

Karakteristik neonatus
terhadap infeksi
Neonatus sangat rentan terhadap infeksi karena :
Kekebalan tubuh yang belum matang : imunitas seluler & imunitas
humoral
Fungsi barrier tubuh belum berfungsi sempurna :
kulit
membran mukosa

Kesan: Sulit karena dapat menyerupai kondisi yang lainnya

Butuh pemeriksaan penunjang yang cepat dan akurat

Berry A L , et all . Neonatal sepsis. 2015

MENEGAKKAN DIAGNOSIS SEPSIS

KESULITAN

Gejala Klinis

Tidak spesifik
Beragam

Laboratorium
Definisi Cascade
Sepsis

Gold Standard (Kultur darah)

Hasil yang lama
False negative
Berbeda-beda
Konsensus pediatrik hanya mencakup
untuk anak-anak

 diagnosis sepsis
Risiko Mayor
1. Ketuban pecah >24jam
2. Ibu demam (suhu intrapartum >380C)
3. Korioamnionitis

4. Denyut jantung janin yang

menetap >160x/ menit

5. Ketuban berbau

Risiko Minor
1. Ketuban pecah > 12 jam
2. Ibu demam (suhu intrapartum >37,5C)
3. Nilai Apgar rendah
(menit ke-1< 5 , menit ke-5< 7)
4. Bayi berat lahir sangat rendah
(BBLSR) < 1500 gram
5. Usia gestasi < 37 minggu
6. Kehamilan ganda
7. Keputihan pada ibu
8. Ibu dengan infeksi saluran kemih
(ISK) / tersangka ISK

Health Technical Assistance-Sepsis, Depkes, 2008

simpulan
warna ketuban,
lama ketuban pecah
leukosit ibu
kehamilan multipel
suhu ibu intrapartum
keputihan yang tidak
diobati
berat lahir rendah
usia gestasi <37 minggu

tidak bermakna
secara statistik
terhadap sepsis
neonatorum

Puopolo K M et al, Estimating the Probability of Neonatal Early-Onset Infection on the Basis of Maternal Risk Factors, VOLUME 128 ,
2011.

Puopolo K M et al, Estimating the Probability of Neonatal Early-Onset Infection on the Basis of Maternal Risk Factors, VOLUME 128 ,
2011.

MENEGAKKAN DIAGNOSIS SEPSIS

Gejala & tanda klinis (NON SPESIFIK)
Bayi tidak mampu menyusu
Refleks hisap tidak ada/lemah
Temperatur >37,7 OC atau
<35,5 OC
Laju napas >60x/menit
Retraksi dada yang berat
Napas cuping hidung
Merintih
Krepitasi

Letargis atau kesadaran

menurun
Kejang
Ubun-ubun membonjol
Sianosis
Waktu pengisian kapiler
lambat
Keluarnya pus dari telinga
Kemerahan di sekitar
umbilikus yang meluas ke
kulit

Menegakkan Diagnosis Sepsis

Petanda infeksi (biomarker)
Dibutuhkan untuk menegakan diagnosis

dengan lebih cepat dan tepat ataupun

meningkatkan nilai prediksi positif dari panel
penyaring sepsis
Idealnya sebuah petanda infeksi:

Dapat membedakan penyebab sepsis

Sensitivitas tinggi (mendekati 100%)
Spesifisitas tinggi (> 85%)
NP yang tinggi (mendekati 100%)
Cepat, terjangkau secara teknologi dan harga
Metode terstandar

IL-6, GCSF, & prokalsitonin

Mahal dan teknik sulit

Polin RA, Committee on fetus and newborn. Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial sepsis. Pediatrics. 2012;129:1006-15.
Kellog JA, Ferrentino FL, Goodstein MH, Liss J, Shapiro SL, Bankert DA. Frequency of low level bacteremia in infants from birth to two months of age. Pediatr Infect Dis J. 1997;16:381-85.
Mally P, Xu J, Hendrick-Munoz KD. Biomarkers for neonatal sepsis: recent developments. Reserch and reports in neonatology. 2014;4:157-68.

Penanda biokimia dalam darah yang dapat

digunakan sebagai penanda sepsis :
Sitokin proinflamasi: interferon (IFN ), interleukin 1 ( IL 1
), interleukin-6 (IL 6) dan Tumour necrosis factor- (TNF )
Sitokin antiinflamasi : interleukin-4 (IL4), Interleukin-10 ( IL-10)
dan Transforming growth factor- (TFG-)
Chemokin CC: Monocyte Chemottractant protein-1 ( MCP-1)
dan Regulated upon activation T cells ( RANTES).
Chemokin CXC : Growth related oncogen (GRO-),
interleukin -8 ( IL-8), interferon inducible protein-10 ( IP-10 )
danMonokine induced by interferon ( MIG )
(Acut phase reactant ) Protein fase akut : C-Reactive Protein (
CRP ), Inter inhibitor protein ( IIp), Lipopolysacharida
binding protein ( LBP), Procalcitonin (PCT) dan Serum amiloid A
(SAA)
Leucocyte surface antigen : Cluster of differentiation (CD) 11b,
dan CD 64.
Lam HS, Ng PC, Biochemical markers of neonatal sepsis. Pathology,2008,40(2):141-8

Protein fase akut

C-reactive protein (CRP)

procalcitonin
amyloid A
ferritin
haptoglobin
inter- inhibitor proteins (IIp)
thrombopoietin (TPO)
YKL-40
. etc.

Ng et al. Arch Dis Child 1997

CRP
infected
Plasma CRP concentration (mg / L)

80

non-infected

70
60
50
40
30
20
10
0

24
hours

48

IL-6

Plasma IL-6 concentration (pg / ml)

2000

infected

non-infected

1500

1000

500

24
hours

48

PCT
Procalcitonin disintesa monosit dan hepatosit
PCT menjadi penanda infeksi yang lebih baik daripada CRP pada fase
awal infeksi
Diagnosis sepsis neonatorum PCT > 6,1 ng/mL lebih baik daripada
SAA >41,3 mg/L dan CRP >23,0
PCT secara fisiologis akan meningkat pada 2 hari pertama kehidupan
neonatus

Fendler WM,Piotrowski A.Procalcitonin in the early diagnosis of nosocomial sepsis in preterm neonates.J Pediatric and Child Health, 2008,44:114-8.

MENEGAKKAN DIAGNOSIS SEPSIS

Laboratorium Penunjang
Baku Emas : Kultur Darah

Spesifitas

: 96%

Sensitivitas

: 82%

Leukositosis (Leukosit > 34.000/L)

Leukopenia (Leukosit < 5.000/L)
Netrofil imatur > 10%
Imatur: total neutrofil (IT) Ratio > 0,2

Trombositopenia < 100.000/L

CRP > 10mg/dL atau > 2 SD di atas nilai normal

Prokalsitonin > 8,1 mg/dL atau > 2 SD di atas nilai normal

IL-6 or IL-8 > 70 pg/mL
PCR positif
HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum

Penelitian TLR pada sepsis neonatorum

Viemann dkk
Ramirez dkk

Peningkatan TLR 2 pada sepsis

neonatorum, prematur, tidak
pada SIRS

Perbedaan hasil interpretasi

Uji diagnostik
dan kasus
TLR4 sepsis &
TLRTLR2
pada
Mahmoud
TLR2
pada TLR4
sepsis
Toll-like
receptor
TLR2
:dkk:
perangkat
dan
reseptor
spesifikneonatorum
(pattern
pada
recognition
sepsis
receptor, PRR) untuk
mengenal
strukturspe
molekul
dariNPP
mikroba
(pathogen-associated
Se 73,3%,
80%,
84,6%,
& NPN 66,7%molecular patterns,
PAMP)
Indonesia: neonatal awitan lanjut
Peptidoglikan
dan dkk:
lipopeptida
dari bakteri
gram
positif
akan
diidentifikasi
oleh TLR2,
Yunanto
peningkatan
TLR2
dan
TLR4
saliva
maupun
(SNAL)??
sedangkan
berperan
dalam
pengenalan
lipopolisakarida
dari bakteri
darahTLR4
vena
umbilikal
neonatus
dengan
faktor risiko
sepsisgram

negatif
tidak uji Diagnostik
Djojohusodo dkk: penurunan kadar TLR2 dan TLR4 pada

BBLR berkaitan dengan risiko infeksi

Cuenca GA,
Wynn JL, Moldawer
Levy O. Role
ofcytometry
innate immunity
in for
neonatal
infection.
Am J Perinatol.
2013;30:105-12
Mahmoud FM, Darwish NM, Hassan RA, Shady NMA. Evaluation fo CD 64 detection
on neutrophils
and TLR2 onLL,
monocytes
by flow
as markers
early diagnosis
of neonatal
sepsis. IJAR.
2014; 2:1235-47.
Ramirez JM, Nava K, Galindo-Sevilla N, Cervantes ES, Garcia-Carrillo L. TLR2 and TLR4 expression
onA,CD14
cellsAT,from
preterm
infants with
for neonatal
sepsisatdevelopment.
Rev.Latinomer.
patolclin.
Yunanto
Endharti
Widodo
A. Neutrophil,
TLR2, risk
and factors
TLR4 expression
in newborns
risk of sepsis. PediatrIndones.
2013;53:132-7.
2012; 59:
107-13.
Djojohusodo D, Widodo A, Sumitro SB, Rifai M. Expression of Toll Like Receptor 2,4 as early detectors of perinatal infection inappropriate gestational age of low birth waight infants. Hot topics in Neonatology.
2012;
520-2.

Polin RA, Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis, VOLUME 129,2012

Polin RA, Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis, VOLUME 129,2012

Polin RA, Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis, VOLUME 129,2012

TATA LAKSANA

Eliminasi kuman penyebab merupakan pilihan utama

Terapi suportif (adjuvant)

Inotropik

Nutrisi

Pemberian Produk Darah

Transfusi tukar

Khusus: Steroid
Pemberian imunoglobulin intravena (IVIG)
HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum

ELIMINASI KUMAN
penggunaan antibiotika secara empiris sesuai
dengan pola kuman dan resistensi kuman
penyebab yang tersering ditemukan di tempat
tersebut

Segera setelah didapatkan hasil kultur

darah, jenis antibiotik disesuaikan
dengan kuman penyebab dan pola
resistensinya

Bila hasil kultur steril dalam 2-3 hari

dan bayi secara klinis baik, pemberian
antibiotika harus dihentikan
HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum

NUTRISI
Sepsis merupakan keadaan stress : hipermetabolisme, hiperglikemia,
resistensi insulin, lipolisis, dan katabolisme protein

Minimal 50% dari energy expenditure bayi sehat harus dipenuhi atau

minimal 60 kal/kg/hari
Kebutuhan Protein : 2,5-4 g/kg/hari

Kebutuhan Karbohidrat : 8,5-10 g/kg/hari

Kebutuhan Lemak : 1 g/kg/hari

dianjurkan untuk tidak memberikan nutrisi enteral pada 24-48 jam

pertama. Pemberian nutrisi enteral diberikan setelah bayi lebih stabil

(suhu, ventilasi dan sirkulasi)

HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum

PERAN ASI
Nutrisi enteral dan episode sepsis
pada bayi prematur, SEPT 2014FEB 2015
Unit Neonatal RS
Cipto Mangunkusumo

No sepsis episode
Exclusive
Predominant
Partial
None

22
11
7
1

Sepsis episode 1 Sepsis episode 2-3 Sepsis episode > 3

Total
14
1
0
15
7
3
24
11
9
25
13
11

37
36
51
50

Pemberian Nutrisi Enteral dengan Kejadian NEC, IVH-PVH, ROP di Unit

Neonatal RSCM September 2014 Februari 2015

Exclusive
Predominant
Partial
None

NEC
0

IVH/PVH
0

ROP
0

Total case
37

1
3
4

0
2
3

0
1
1

36
51
50

PERAN ASI
Pemberian nutrisi enteral dan outcome bayi
prematur, SEPT 2014- FEB 2015
Unit Neonatal RS Cipto Mangunkusumo

Cause of death:

Discharge Death
Exclusive
37
Predominant
35
Partial
33
None
20

Total
0
1
18
30

37
36
51
50

Cause of Death Cases Percentage

infection
26
54%
other
23
46%

PRODUK DARAH
Pada bayi dengan sepsis, pemberian Fresh Frozen Plasma
(FFP) biasanya diberikan apabila ditemukan gangguan
koagulasi (Disseminated Intravascular Coaagulation/DIC)

HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum

Weiss MD.;. Burchfield DJ. NBIN 2004, 4 (1): 46-50

TRANSFUSI TUKAR
Prosedur untuk menukarkan sel darah dan plasma resipien
dengan sel darah merah dan plasma donor
Memutuskan rantai inflamasi sepsis dan memperbaiki keadaan

umum
Darah yang digunakan:

Segar (optimalnya < 3 hari, max 5 7 hari), Bebas CMV

Ht minimal 45 50%, Antikoagulan = CPD

Gunakan 24 jam setelah pengambilan

HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum

Rohsiswatmo R. Update in neonatal infection. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. 2005. hlm 92-98

TRANSFUSI TUKAR.
Volume darah yang dibutuhkan:
2 x volume total darah bayi + 75 100 ml untuk priming the tubing
agar dapat menggantikan 90% dari volume darah yang bersirkulasi
Volume darah bayi : 80-85 ml/kgBB
Volume darah bayi prematur : 100 ml/kgBB
Metode:
Isovolumetric exchange : A. dan V. umbilikalis
Two-site : A. umbilikalis dan vena perifer

A. perifer dan vena umbilikas

Push-pull : A.umbilikalis saja atau vena umbilikalis

HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum

Rohsiswatmo R. Update in neonatal infection. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. 2005. hlm 92-98

Rekomendasi untuk pencegahan

infeksi jamur
Nistatin oral menjadi pilihan utama profilaksis antijamur pada
neonatus BBLSR dan prematur.
Pemberian nistatin 72 jam lebih efektif, dapat di berikan secara.
Dosis: 3 x 1 mL/ hari
Profilaksis nistatin oral dapat menurunkan kolonisasi jamur dan
infeksi jamur sistemik pada neonatus prematur dengan UG 32
minggu, berat lahir 1500 gram.
Nistatin mempunyai keuntungan :
1.Tidak toksis
2.Mudah digunakan
3.Harga tidak mahal
4.Dapat di toleransi dengan baik
5.Efektif

Simpulan
Sepsis sulit ditegakkanDiperlukan
pemeriksaan penunjang yang cepat, akurat dan
mampu laksana secara tehnik dan biaya.
Kombinasi pemeriksaan DPL, CRP, dan IT ratio
masih menjadi pilihan utama .
Upaya pencegahan infeksi lebih penting
dilakukan daripada sekedar pengobatan
ASI terbukti dapat mencegah terjadinya sepsis,
NEC, dan dalam jangka panjang dapat
meningkatkan intelektualitas bayi prematur.