ENAM 2012 PRE INTERNADO ESSALUD

Autoevaluaciones comentadas Grupo CTO

Cardiologa

1.

La ley de Starling explica bien los fenmenos cardacos de:

A. Postcarga.
B. Precarga.
C. Frecuencia.
D. Conduccin.
E.
Excitacin.

B.
C.
D.
E.

RC: E

La pro-endotelina, sustancia producida por la clula del endotelio vascular. Esta es una
sustancia inactiva, que es transformada por la enzima convertidora de la endotelina en ET 1.
La ET 1 tiene distintas acciones. Por un lado, a nivel de la clula endotelial, activa el receptor
de la endotelina B (ETB) que produce sustancias como el xido ntrico (NO) y la prostaciclina
(inhibidores de la produccin de endotelina). Pero por otro lado, la ET 1, actuando sobre
los receptores de la clula muscular lisa (tanto el A como el B), produce vasoconstriccin
y proliferacin celular. Entonces la vasoconstriccin, que a su vez lleva a la proliferacin
endotelial y de msculo liso, est mediada por: la ET 1, la angiotensina II, la serotonina, el
tromboxano, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas. (Opcin A, C son incorrectas).
Y la vasodilatacin y la anti-proliferacin estn inducidas por: la prostaciclina, el xido ntrico,
el factor natriurtico atrial, el pptido intestinal vasoactivo (VIP) y el polipptido activador
de la adenilil ciclasa de la pituitaria (PACAP), la adrenomodulina y el factor de crecimiento
vascular endotelial.(Opcin B y D).

RC: B

Estudios de referencia de Frank Starling establece la relacin entre la precarga y la funcin

ventricular (volumen sistlico, el gasto cardaco y/o del trabajo sistlico). Demostrando que
el corazn posee una capacidad intrnseca de adaptarse a volmenes crecientes de flujo
sanguneo. Esto significa que la fuerza de contraccin aumentara a medida que el
corazn es llenado con mayor volumen de sangre y ello es consecuencia directa del
efecto que tiene el incremento de carga sobre la fibra muscular. (Opcin B correcta). Dicho
aumento de la carga en el ventrculo, estira al miocardio e intensifica la afinidad que tiene
la troponina C por el Calcio, aumentando as la fuerza contrctil.

2.

Colucci W. Pathophysiology of heart failure: Left ventricular pressure-volume

relationships. Uptodate 20.2.

Marque la alternativa que muestre la relacin correcta entre

cada vaso y su funcin:
A. Arterias: Conduccin y distribucin
B. Arteriolas: Resistencia
C. Capilares: Intercambio
D. Venas: Capacitancia
E. Todas las anteriores

RC: E
El flujo sanguneo se distribuye por los diversos territorios del organismo mediante las
diversas ramificaciones del sistema arterial. En algunos territorios el flujo es relativamente
constante como en el territorio cerebral(13% del flujo total) y el renal (19%). La distribucin
del flujo por los diversos territorios depende de los valores de la resistencia vascular en cada
territorio y naturalmente, implica una redistribucin del flujo, de manera que aumenta en los
territorios donde disminuye la resistencia y disminuye en los restantes, hasta incluso superar
los mecanismos de autorregulacin. La pared de las venas tiene pocas fibras elsticas y es
ms fina que en el territorio arterial por eso resulta fcil mantener distendidas las venas y as
actan como reservorio de sangre (vasos de capacitancia). (Opcin E correcta).

3.

Rivera M. Sistema Cardiovascular. Dpto. Cs. Biolgicas y Fisiolgicas. Facultad de

Ciencias y Filosofa UPCH.

Todas las sustancias que a continuacin se enumeran tienen

la accin fisiolgica que se indica en cada caso SALVO una.
Selela:
A. Endotelina - vasoconstriccin.

Pptido intestinal vasoactivo - vasodilatacin.

Serotonina - vasoconstriccin.
Prostaciclina - vasodilatacin.
xido ntrico - vasoconstriccin.

4.

Mazzei J. Mecanismos fisiopatolgicos involucrados y diagnstico de la hipertensin

arterial pulmonar. Insuf. card. v.4 n.1 Mar. 2009.

Indique la respuesta CORRECTA:

A. El 2 ruido cardaco corresponde con el cierre de las
vlvulas auriculoventriculares.
B. Los soplos continuos pueden auscultarse tanto en
estenosis como insuficiencias valvulares severas.
C. En el pulso venoso yugular la onda a se debe a la
distensin venosa producida por la contraccin de la
aurcula izquierda.
D. El pulso alternante es tpico de la miocardiopata hipertrfica.
E. El signo de Kussmaul es un aumento de la presin venosa
central durante la inspiracin.

RC: E
El primer ruido se produce por el cierre y tensado de las AV (mitral y luego tricspide). El
segundo ruido es por el cierre y tensado de las vlvulas SL (aortica y pulmonar). El tercer
ruido se produce por llenado ventricular rpido o voluminoso. El cuarto ruido se debe a la
contraccin de la aurcula contra un ventrculo que tiene la distensibilidad disminuida. Los
soplos son turbulencias del flujo sanguneo, y como estudiamos en la universidad tienen
sus caractersticas: foco auscultatorio, irradiacin, intensidad, tono, forma, caracterstica,
y duracin. Esta ltima es importante para describir cuando inicia y termina un soplo. Por
ejemplo en una estenosis, la cmara receptora del flujo se adapta a la sobrecarga de volumen
y el soplo es ms prolongado (Opcin A y C incorrectas).

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AEVAS COMENTADAS

Per Cardiologa
CTO MEDICINA

A.
B.
C.
D.
E.

El pulso venoso yugular equivale a la presin auricular derecha. Consta de: Onda a, expresa
el aumento de la presin de la contraccin ventricular. Onda x, expresa la relajacin de la
aurcula + desplazamiento de la tricspide hacia el ventrculo derecho. Onda v, se debe
al llenado de la AD. Onda y, se debe al paso de la sangre de la AD al VD + apertura de la
tricspide. (Opcin C incorrecta).

RC:

Pulso arterial alternante es cuando hay una variacin de la amplitud del pulso, denotando
una pobre precarga del VI, es muy observado en cardiopata dilatada. (Opcin D incorrecta).

RC: B

Para el diagnostico de IC los sistemas de criterios con mayor uso son: criterios de Framingham
y los criterios de Boston. Los criterios de Framingham tienen una sensibilidad del 83% y
especificidad de 78% para identificar pacientes con ICC. El diagnstico de insuficiencia cardiaca
requiere la presencia de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores.
Criterios mayores:

Ortopnea o Disnea Paroxstica Nocturna

Distensin venosa yugular

Crepitantes

Cardiomegalia en radiografa de trax

Edema agudo de pulmn en Rx torax

Galope por tercer ruido

Aumento de presin venosa.(PVC > 16)

Reflujo hepatoyugular

Perdida de peso mayor 4,5kg en 5 dias de tto.
Criterios menores:

Edema de miembros

Tos nocturna

Disnea de esfuerzo.

Hepatomegalia

Derrame pleural.

Capacidad vital disminuida

Taquicardia may 120x

CVP menor a un tercio.

Prdida de peso >4,5Kg tras tto.

Pregunta de dificultad media que requiere el conocimiento del ciclo cardaco, en relacin con
la onda del pulso venoso yugular, as como varias nociones bsicas de la funcin cardaca
para su resolucin.

Zile M. et all. Clinical manifestations and diagnosis of diastolic heart failure. Uptodate
20.2.

El signo de Kussmaul consiste en un aumento de la PVC con la inspiracin, producto de un

exceso de volumen que entra a las cavidades derechas en inspiracin produce un aumento de
presin marcada. Puede encontrarse en general en cualquier insuficiencia cardaca derecha
grave. (Opcin E correcta).

5.

Manual CTO 8 Edicin. Cardiologa y Ciruga cardiovascular. Fisiologa del sistema

cardiovascular. Pg. 15-21.

En el ciclo cardaco normal, cul de las siguientes respuestas

es la CIERTA?:
A. La onda v del pulso venoso coincide con la sstole auricular.
B. El cierre de la vlvula artica precede al de la pulmonar,
especialmente durante la inspiracin.
C. La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo es
superior a 0,85.
D. La contraccin auricular activa, puesta de manifiesto
por la onda P del ECG, es diastlica precoz.
E. Cuando la frecuencia cardaca es superior a 100 lpm, el
espacio QT del ECG es 0,46 segundos.

La respuesta A es falsa, pues la onda v del pulso yugular coincide con el llenado venoso auricular en
la cual la vlvula auriculoventricular est cerrada coincidiendo con el fin de la sstole y el principio
de la distole (relajacin isovolumtrica) ventricular. Posteriormente se igualan las presiones, se
abre la vlvula y se produce el seno de la presin venosa. La onda que coincide con la contraccin
auricular es la onda a (que desaparece en la FA), por lo que la respuesta A sera incorrecta.
La respuesta B es la correcta, pues en condiciones normales las vlvulas izquierdas siempre
se cierran antes que las derechas (regla nemotcnica: siempre por orden alfabtico Artica
antes que Pulmonar y Mitral antes que Tricuspdea) especialmente durante la inspiracin
profunda, en la cual la presin negativa torcica facilita la mayor entrada de sangre en
cavidades derechas, lo que condiciona un mayor volumen eyectivo en stas y tardan ms
en cerrarse las vlvulas tricspide y pulmonar (fenmeno de Rivero-Carvallo).
La respuesta C es falsa, dado que siempre queda un volumen residual en el corazn tras
la sstole (volumen telesistlico final) que es de un 25-40% del total, correspondiendo a
un 60-75% de fraccin de eyeccin, que es bastante menos de lo que indica la respuesta.
La respuesta D tambin es falsa puesto que la contraccin auricular corresponde a la fase
final diastlica ventricular, fase de llenado ventricular con ayuda auricular (hasta un 25%
del total) muy importante, sobre todo en pacientes con insuficiencia diastlica en los cuales
el paso de ritmo sinusal a FA descompensa a estos pacientes por no conseguir un volumen
telediastlico final suficiente para conseguir la fraccin de eyeccin necesaria.
La respuesta E es falsa, y la explicacin es que la frecuencia cardaca mayor de 100 lpm no
determina el aumento del QT sino el acortamiento, siendo por el contrario causas importantes
de QT largo bradiarritmias (bloqueo AV de tercer grado), hipopotasemia, hipomagnesemia,
hipocalcemia, antidepresivos tricclicos,

6.

Cardiomegalia.
Reflujo hepatoyugular.
Disnea de esfuerzo.
Galope por tercer tono.
Crepitantes.

Desgloses MIR comentados. Cardiologa y Ciruga cardiovascular. Pg. 16.

Seale cul de los siguientes NO se considera criterio mayor de Framingham para el diagnstico de insuficiencia
cardaca:

7.

Todas las siguientes pueden observarse como manifestaciones de sobredosis digitlica, EXCEPTO:
A. Latidos ventriculares prematuros.
B. Depresiones del segmento ST.
C. Nuseas y vmitos.
D. Incremento en la insuficiencia cardiaca.
E.
Bloqueo cardiaco completo.

RC: B
Con una ingestin aguda, el paciente puede permanecer asintomtico durante varias
horas, a continuacin desarrollar importantes sntomas gastrointestinales como anorexia,
nuseas, vmitos y dolor abdominal. (Opcin C correcta). El excesivo calcio intracelular puede
causar retraso despus de la despolarizacin, que a su vez puede dar lugar a contracciones
prematuras, arritmias gatillo siendo estas las alteraciones del ritmo ms comn causadas
por la toxicidad de la digital. (Opcin A correcta). Otros incluyen bradicardia, taquiarritmias
auricular con bloqueo AV. (Opcin E correcta).
El llamado efecto digitalis en el EKG se compone de los cambios de la onda T (aplanamiento
o inversin), el acortamiento del intervalo QT, depresin del segmento ST en derivaciones
laterales, y una mayor amplitud de las ondas U; todo esto ltimo se ve a menudo con el
uso de digoxina crnica y no correlacionada con la toxicidad. (Opcin B incorrecta). Los
efectos de la toxicidad corresponden incluyen alteraciones del ritmo. Ninguna arritmia
es diagnostica de intoxicacin y no existe prcticamente ninguna arritmia que no pueda
ser causada por la digital.
Los digitalicos han demostrado reducir las concentraciones de renina plasmtica en
pacientes con insuficiencia cardaca descompensada avanzada, causando vasodilatacin
perifrica. En los pacientes sin insuficiencia cardaca, la digital puede aumentar la
vasoconstriccin.

Levine M. et all. Digitalis (cardiac glycoside) poisoning. Uptodate 20.2.

Jimnez L. et all. Intoxicacin aguda por digitalicos. Medicina de urgencias y
emergencias 4 edicin. Pg. 718.

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AEVAS COMENTADAS

Per Cardiologa
CTO MEDICINA

8.

Las siguientes son causas de hipertensin arterial secundaria, EXCEPTO:

A. Enfermedad de Cushing.
B. Feocromocitoma.
C. Hiperaldosteronismo primario.
D. Aneurisma de la arteria renal.
E. N.A.

RC: E
La hipertensin secundaria es el primer paso, para etiquetar una HTA como esencial. Las
causas ms frecuentes de HTA secundaria son las enfermedades renales agudas y crnicas, sobre todo en trastornos parenquimatosas (infarto renal, Pielonefritis crnica, GMN,
poliquistosis renal, tumores productores de renina, etc.) o vasculares (estenosis vascular:
ateroesclerosis de la A. renal, displasia fibromuscular, etc.).
Otros trastornos que cursan con HTA secundaria son: Endocrinolgicas: Feocromocitoma,
aldostenorismo primario (ms frecuente), Sndrome de Cushing, etc. Neurolgicas: Psicgenas,
hipertensin intracraneal, etc. Cardiovasculares: AT de grandes arterias (causa de HTA sistlica
aislada). Todas las alternativas son correctas.

9.

Manual CTO 8 Edicin. Cardiologa y Ciruga cardiovascular. Hipertensin arterial.

Pg. 244-245.

La hipopotasemia produce las siguientes alteraciones en

el trazo electrocardiogrfico, EXCEPTO:
A. Onda T alta y acuminada.
B. Depresin de la onda T.
C. Alargamiento del espacio Q-T.
D. Prominencia de la onda U.
E. Depresin del segmento S-T.

Absceso miocrdico peri valvular o bloqueo cardiaco.

Etiologa por gramnegativos y otros que no se disponga de un tratamiento ATB
ptimo.
Embolismos spticos recurrentes.
IC refractaria al tratamiento.

La endocarditis precisa la administracin de frmacos bactericidas a dosis elevadas y durante

tiempo prolongado, ya que las bacterias en las vegetaciones se encuentran rodeados por
fibrina hacindolas poco accesibles a la penetracin de ATB. Lo indicado es sacar hemocultivos
e iniciar terapia emprica. Opcin A correcta.
Los diurticos se suministran en situaciones en la que exista sobrecarga de lquidos o congestin
pulmonar, se utiliza Furosemida. Opcin B correcta
Los bloqueadores beta estn contraindicado en descompensaciones cardiacas graves. Estn
indicados en el tratamiento de base de la IC. Opcin D incorrecta.
Los inotrpicos y/o nitratos estn indicados si no hay mejora con el tratamiento inicial o
presenta inestabilidad hemodinmica. Su objetivo es la normotension. Opcin E correcta.

Manual CTO 8 Edicin. Infectologia. Endocarditis infecciosa. Pg. 28.

Manual CTO 8 Edicin. Cardiologa y Ciruga cardiovascular. Ciruga de la endocarditis y prtesis valvulares. Pg. 183-184.
Chambers H. et all. The Sanford Guide Antimicrobial Therapy 2012 Pg. 25.

RC: A
La hipopotasemia produce cambios caractersticos en el ECG a pesar de que no se ven en todos
los pacientes hasta que la cifra baje de 3,5mEq/L. Los cambios electrocardiogrficos son:

10.

Incremento de amplitud de onda P + prolongacin de espacio PR.

La depresin del segmento ST.
Aplanamiento o inversin de la onda T. (Opcin A incorrecta).
Aumento en la amplitud de las ondas de U (que se producen al final de la onda
T). Las ondas U se ven a menudo en las derivaciones precordiales laterales V4 a
V6.
El segmento ST al infra desnivelarse, conjuntamente con la aparicin de la onda
U puede dar la impresin errnea de una prolongacin del intervalo QT para
algunos autores porque se terminara midiendo el QU, mientras que para otros,
la hipokalemia prolonga el intervalo QT.
Mount D. Clinical manifestations and treatment of hypokalemia. Uptodate 20.2.
Gallo R. El electrocardiograma en la clnica: una forma prctica para su anlisis.
2006
Jimnez L. et all. Intoxicacin aguda por digitalicos. Medicina de urgencias y
emergencias 4 edicin. Pg. 532-533.

Paciente mujer de 70 aos quien ingresa a emergencia por

disnea y fiebre. En ecocardiografa se evidencia vegetacin
y perforacin de valva anterior de vlvula mitral. El manejo
debe incluir EXCEPTO:
A.
Cobertura antibitica.
B.
Diurticos intravenosos.
C.
Ciruga de cambio valvular.
D.
Beta bloqueadores intravenosos.
E.
Nitratos intravenosos.

RC: D
El cuadro clnico corresponde a una Endocarditis infecciosa en fase aguda con posibilidad
de ciruga cardiaca.
En las siguientes situaciones se podra considerar la posibilidad de recambio valvular:

ICC por rotura o disfuncin valvular. (Opcin C correcta).

Infeccin no controlada con bacteriemia persistente.
Forma protsica precoz o S. aureus.

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