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ACTA DE VERIFICACION Y CONSTATACION

--- En Puno, siendo las _________ horas del da ______________. presente el
Instructor, las personas de: __________________________________________
__________________________, con _______ aos de edad, natural de _____________
______________, de estado civil _____________________, de ocupacin
____________________________, con instruccin ____________________________,
identificado con DNI N ____________________, domiciliado en ___________________
______________________________________________________________________;
y _____________________________________________________________________,
con _______ aos de edad, natural de ___________________________, de estado civil
_____________________, de ocupacin __________________________________, con
instruccin _________________________, identificado con DNI N _________________
domiciliado en __________________________________________________________
____________________________________; se procedi a realizar la presente
diligencia de Constatacin y Verificacin en presencia del RMP. Dr.
___________________________________________________________ procedindose
a levantar la presente ACTA DE VERIFICACION DE ESTABLECIMIENTO, conforme al
siguiente detalle: ----------------------------------------------------------------------------------------------_______________________________________________________________________
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--- La presente diligencia se da por concluida a las __________ horas del da de la
fecha, firmando en seal de conformidad los testigos, en presencia del RMP y el
Instructor que certifica.---------------------------------------------------------------------------------------EL INSTRUCTOR
LOS TESTIGOS
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EL R.M.P.