Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

KODE PUSKESMAS
PUSKESMAS
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
BULAN
TAHUN

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Tanggal

3/1/2016
3/3/2016
3/4/2016
7/7/2016
3/10/2016
3/10/2016
3/11/2016
3/15/2016
3/16/2016
3/17/2016
3/19/2016
3/21/2016
3/22/2016
3/23/2016

:
LAR -: UTARA
LARANGAN
:
TANGERANG
:
BANTEN
:
MARET
:
2016
:

No.Register

1468
726
2383
4960
164
376
5973
2242
2745
1468
145
4127
726

NAMA

LILIK
UMIYATI
PIPIT
DEDE.K
WIRDA
KAMSIAH
MUHANI
SUBAGYO
MARTAWATI
KOKOM
LILIK
DIDI.C
YUKE
UMIYATI

KK

SRI
UMIYATI
DEDE.K
WIRDA
KAMSIAH
MUHANI
SUBAGYO
MARTAWATI
KOKOM
SRI

UMIYATI

TANGGAL
LAHIR

Umur ALAMAT
LENGKAP RT,RW
NO
40 GAGA 3/6
40 SDMB
35 GAGA1/1
44 LAR-UTARA4/6
75 LAR-UTARA4/7
64 GAGA2/7
60 LARSEL 1/7
53 LAR-UTARA 1/8
55 LARUTARA 1/8
38 LAR-UTARA2/6
40 GAGA3/6
28 LAR-UTARA1/8
40 GAGA1/12
40 SDMB

L/P
L
P
P
L
L
P
P
L
P
P
L
L
P
P

Kode diagnosa Kunjungan

Fisik Mental Baru Lama

K29
I10
R51

E14

F20
F20
F20
F20
F40
F40
F40
G40
F20
F20
F20
F20
F40
F40

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V

Terapi
NAMA
OBAT
THP,HALLOP
THP,HALLOP
THP,HALLOP
THP,HALLOP
ANTACID,DZP
DZP.CAPTOPRIL
AMITRIPILIN
LUMINAL
THP.HALLOP
THP.HALLOP
THP,HALLOP
RISP.HALLOP.THP
GLIBE.AMITRIP
THP.HALLOP

Terapi
Jumlah
10.10
10.10
10.10
10.10
10.3
3.10
6
10
10.10
10.10
10.10
10.10.10
10.6
10.10

CARA
Rujukan BAYAR

KETERANGAN

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

TINGKAT PUSKESMAS
Kode Puskesmas
:
Puskesmas
:
LARANGAN-UTARA
Kecamatan
:
LARANGAN-UTARA
Kabupaten/Kota
:
TANGARANG
Provinsi
:
BANTEN
Bulan
:
MARET
Tahun
:
2016

No

1
1

Kode
Penyakit
2
0801/F00

Jenis Penyakit

3
Gangguan mental
Organik
2 0802/F10 Gangguan pengguna
NAPZA
3 0803/F20
Schizofrenia dan
Ggn Psikotik kronik
lain
4 0804/F23
Gangguan
Psikoti akut
5 0805/F31
Gangguan Bipolar
6 0806/F32 Gangguan Depresif
7 0807/F40 Gangguan Neurotik
8 0808/F70
Retardasi Mental
9 0809/F80-90Gangguan Kesehatan
Jiwa Anak& Remaja
10 08100/G4
Epilepsi

1Bln-1Thn
B
L
L P L P
4
5

1-3 th
B
L

L
P

3-5th

B
P

L
P

5-6th

L
9

B
P

L
10

L
P

L
11

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN/GOLONGAN UMUR

6-10th
10-15th
15-20th
20-45th
B
L
B
L
B
L
B
L P L P L P L P L P L P L P
12
13
14
15
16
17
18

GAN/GOLONGAN UMUR
20-45th
L
L P
19

45-59th
B
L
L P L P
20
21

60-69th
B
L
L
P
L P
22
23

>70th
B
L
24

L
P

L
25

Jumlah
B
L
L P L P
26
27

DATA NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA YANG DIRUJUK

TAHUN 2016
NO

NAMA
1 DIDI C
2 ABD KHAIR
3 ALIMAH

USIA

ALAMAT
27 LAR-UTARA 1/8
35 LAR-UTARA 1/8
60 LAR-SELATAN4/11

DIAGNOSA
F20
F20
F20

TEMPAT RUJUK
RSUD TNG
RSJ GROGOL
RSJ GROGOL

DATA NAMA-NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA

Kode Puskesmas
Puskesmas
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Bulan
Tahun

No

Nama

Umur

Alamat

3
40
40
35
44
75
64
60
53
55
38
40
28
40
40

4
GAGA 3/6
SDMB
GAGA1/1
LAR-UTARA4/6
LAR-UTARA4/7
GAGA2/7
LARSEL 1/7
LAR-UTARA 1/8
LARUTARA 1/8
LAR-UTARA2/6
GAGA3/6
LAR-UTARA1/8
GAGA1/12
SDMB

: LAR-UTARA
: LARANGAN
: TANGERANG
: BANTEN
:MARET
:
2016

Diagnosa
JAN

1
1 LILIK
2 UMIYATI
3 PIPIT
4 DEDE.K
5 WIRDA
6 KAMSIAH
7 MUHANI
8 SUBAGYO
9 MARTAWATI
10 KOKOM
11 LILIK
12 DIDI.C
13 YUKE
14 UMIYATI

5
F20
F20
F20
F20
F40
F40
F40
G40
F20
F20
F20
F20
F40
F40

FEB

MARET APRIL

MEI
6

Kunjungperbulan
JUNI
JULI
AGST SEPT

OKT

NOV

V
V

DES

FORM PELAPORAN PENANGANAN PEMASUNGAN

DI PUSKESMAS
TAHUN
2016
NO

NAMA DESA

JUMLAH PENDUDUK

ODGJ DIPASUNG
Yang dilaporkan/ Yang ditangani Rujukan Efek samping obat
ditemukan

OAP/DEPO
Stok
Penggunaan
obat

Fasilitas
Pelayanan
Obat

Keterangan

PEMAKAIAN OBAT JIWA DI PUSKESMAS

PUSKESMAS LARANGAN UTARA
BULAN
MARET 2016
NO

NAMA OBAT
1 ALPRAZOLAM 1 MG
2 DIAZEPAM 2MG
3 DIAZEPAM 5 MG
4 PHENOBARBITAL 30 MG
5 PHENOBARBITAL 50 MG
6 HALLOPERIDOL 1,5 MG
7 HALLOPERIDOL 5 MG
8 CHLORPROMAZIN (CPZ) 100 MG
9 TRIHEXPENIDIL 2 MG
10 CLOBAZAM 10 MG
11 IMIPRAMIN 25 MG
12 AMITRIPILIN 25 MG
13 FLUOXETIN 10 MG
14 SERTALIN 50 MG
15 KARBAMAZEPIN 300 MG

JUMLAH STOK OBAT

JUMLAH OBAT YANG DIPAKAI

SISA OBAT
40

40

KETERANGAN