Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

KODE PUSKESMAS
PUSKESMAS
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
BULAN
TAHUN

No Tanggal

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

:
LAR - UTARA
LARANGAN
TANGERANG
BANTEN
DESEMBER
2015

No.Register

11/1/2015
11/1/2015
11/3/2015
11/5/2015
11/7/2015
11/7/2015
11/8/2015
11/9/2015
11/11/2015
11/11/2015
11/12/2015
11/14/2015
11/15/2015
11/15/2015
11/18/2015
11/19/2015
11/21/2015
11/22/2015
11/23/2015
11/28/2015
11/29/2015

NAMA

12979 UMIYATI
- KIRANA
8370 MATIH
136 EDI
2011 WIRDA
1468 LILIK
2242 MARTAWATI
775 BUDI
904 DEDE K
1132 HJ.NOENG
2134 M.RIFAI
5178 FAHRUL
5973 SUBAGYO
2383 PIPIT
4960 DEDE K
145 DIDI C
1468 LILIK
726 UMIYATI
1283 HUSEIN
5973 SUBAGYO
KAMSIAH

KK

UMIYATI
H.ADHE R
MATIH
EDI
WIRDA
SRI
MARTAWATI
BUDI
DEDE K
HJ,NOENG
_
SUBAGYO
DEDE K
SRI
UMIYATI
HUSEIN
SUBAGYO
KAMSIAH

TANGGAL
LAHIR

Umur ALAMAT
LENGKAP RT,RW
NO
42 SDMB
16 LAR-SEL 4/10
50 LAR-UTARA 1/7
53 KREO-SEL
70 LAR-UTARA 1/7
40 GAGA3/6
51 LAR-UTARA 1/8
45 LAR-INDAH5/2
51 LAR-UTARA
79 LAR-UTARA 1/10
26 LAR-UTARA 1/5
27 GAGA 1/8
51 LAR-UTARA 1/8
34 GAGA 1/1
45 LAR-UTARA 4/6
27 LAR-UTARA 1/8
40 GAGA3/6
42 SDMB
56 CIP-JAYA
51 LAR-UTARA 1/8
63 GAGA2/7

L/P
P
P
P
L
L
P
P
L
L
P
L
L
L
P
L
L
P
P
L
L
P

Kode diagnosa Kunjungan

Fisik Mental Baru Lama
F20
F41.1
I10
F41.1
R51
F41.1
I10
F41.1
_
F20
F20
_
G40
__
F20
I10
F41.1
M791 F41.1
F41,1
G40
F20
F20
F20
F20
F20
R51
F41,1
G40
I10
F41.1

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V

Terapi
NAMA
OBAT
HALLO,THP,CLBZM
DIAZEPAM 2MG,CAP 25 MG
AMITRIPILIN 25 MG
DIAZEPAM 2MG,CAPT 25 MG
HALLOP1, 5MG,THP 2MG
HALLOP 1,5MG,CARBZP300
LUMUNAL
HALLP 1,5 MG,THP 2MG
DZP 2MG,CAPT 25MG
ANTG 500MG,DZP 2MG
ALPRAZOLAM
LUMINAL
HALLO,THP
THP,HALLOP
RISP,THP,CLOBZM
HALLOP,THP
HALLO,THP,CLBZM
AMITRIPILIN 25 MG
LUMINAL
DZP 2MG,CAPT 25MG

i
Jumlah

Rujukan

10,10,10
V
3.6
6
3.6
6.6
6.6
6
6.6
3.6
6.3
5
10
10.1
10.1
10,10,10
10.1
10,10,10
6
10
3.6

CARA
BAYAR
BPJS
BPJS
BPJS
UMUM
UMUM
BPJS
UMUM
UMUM
BPJS
UMUM
UMUM
UMUM
UMUM
BPJS
UMUM
UMUM
BPJS
BPJS
UMUM
UMUM
UMUM

KETERANGAN

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

TINGKAT PUSKESMAS
Kode Puskesmas
:
Puskesmas
:
LARANGAN-UTARA
Kecamatan
:
LARANGAN-UTARA
Kabupaten/Kota
:
TANGARANG
Provinsi
:
BANTEN
Bulan
:
NOVEMBER
Tahun
:
2015

No

1
1

Kode
Penyakit
2
0801/F00

Jenis Penyakit

3
Gangguan mental
Organik
2 0802/F10 Gangguan pengguna
NAPZA
3 0803/F20
Schizofrenia dan
Ggn Psikotik kronik
lain
4 0804/F23
Gangguan
Psikoti akut
5 0805/F31
Gangguan Bipolar
6 0806/F32 Gangguan Depresif
7 0807/F40 Gangguan Neurotik
8 0808/F70
Retardasi Mental
9 0809/F80-90Gangguan Kesehatan
Jiwa Anak& Remaja
10 08100/G4
Epilepsi

1Bln-1Thn
B
L
L
P
L
P
4
5

1-3 th
B
L

L
P

3-5th

B
P

L
P

5-6th

L
9

B
P

L
10

L
P

L
11

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN/GOLONGAN UMUR

6-10th
10-15th
15-20th
20-45th
B
L
B
L
B
L
B
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
12
13
14
15
16
17
18

MUR
45th
L
L
19

45-59th
B
L
L
P
L
P
20
21

60-69th
B
L
L
P
L
P
22
23

>70th

Jumlah

B
L
24

L
P

L
25

B
P

L
26

L
P

L
27

DATA NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA YANG DIRUJUK

TAHUN 2015
NO

NAMA
1 DIDI C
2 ABD KHAIR
3 ALIMAH
4 ZASKIA
5

USIA

ALAMAT
27 LAR-UTARA 1/8
35 LAR-UTARA 1/8
60 LAR-SELATAN4/11
3 LAR-SELATAN2/14

DIAGNOSA
F20
F20
F20
G40

TEMPAT RUJUK
RSUD TNG
RSJ GROGOL
RSJ GROGOL
RS FATMAWATI

DATA NAMA-NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA

Kode Puskesmas
Puskesmas
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Bulan
Tahun

No

Nama

Umur

Alamat

3
42 SDMB
59 LAR-SELATAN 1/7
50 LAR-UTARA 1/7
53 KREO-SEL
70 LAR-UTARA 1/7
40 GAGA3/6
51 LAR-UTARA 1/8
45 LAR-INDAH5/2
51 LAR-UTARA
79 LAR-UTARA 1/10
26 LAR-UTARA 1/5
51 GAGA 4/7
51 LAR-UTARA 1/8
34 GAGA 1/1
27 LAR-UTARA 1/8
42 SDMB
56 CIP-JAYA
63 GAGA 2/7

:
:

LAR-UTARA
LARANGAN
:
TANGERANG
: BANTEN
: NOVEMBER
:
2015

Diagnosa
JAN

1
1 UMIYATI
2 MUHANI
3 MATIH
4 EDI
5 WIRDA
6 LILIK
7 MARTAWATI
8 BUDI
9 DEDE K
10 HJ.NOENG
11 M.RIFAI
12 FAHRUL
13 SUBAGYO
14 PIPIT
15 DEDE K
16 DIDI C
18 HUSEIN
19 KAMSIAH

5
F20
F41.1
F41.1
F41.1
F41.1
F20
F20
G40
F20
F41.1
F41.1
F41.1
G40
F20
F20
F20
F41.1
F41.1

FEB

MARET

APRIL

MEI

Kunjungan perbulan
JUNI
JULI

AGST

SEPT

6
VV
V
V
V
V
VV
V
V
V
V
V
V
VV
V
V
V
V
V

OKT

NOV

DES

FORM PELAPORAN PENANGANAN PEMASUNGAN

DI PUSKESMAS
TAHUN
2015
NO

NAMA DESA

JUMLAH PENDUDUK

ODGJ DIPASUNG
Yang dilaporkan/ Yang ditangani Rujukan Efek samping obat
ditemukan

OAP/DEPO
Stok
Penggunaan
obat

Fasilitas
Pelayanan
Obat

Keterangan

PEMAKAIAN OBAT JIWA DI PUSKESMAS

PUSKESMAS LARANGAN UTARA
BULAN
NOVEMBER
NO

NAMA OBAT
1 ALPRAZOLAM 1 MG
2 DIAZEPAM 2MG
3 DIAZEPAM 5 MG
4 PHENOBARBITAL 30 MG
5 PHENOBARBITAL 50 MG
6 HALLOPERIDOL 1,5 MG
7 HALLOPERIDOL 5 MG
8 CHLORPROMAZIN (CPZ) 100 MG
9 TRIHEXPENIDIL 2 MG
10 CLOBAZAM 10 MG
11 IMIPRAMIN 25 MG
12 AMITRIPILIN 25 MG
13 FLUOXETIN 10 MG
14 SERTALIN 50 MG
15 KARBAMAZEPIN 300 MG

JUMLAH STOK OBAT

JUMLAH OBAT YANG DIPAKAI

SISA OBAT
5
21
26
76

62
30
18

KETERANGAN