BAB I

PENDAHULUAN

1;

Latar Belakang
Gastroenteritis adalah suatu kondisi yang ditandai dengan adanya muntah dan
diare yang diakibatkan oleh infeksi, alergi, tidak toleran terhadap makanan tertentu
atau mencerna toksin.
Gastroenteritis adalah inflamasi membrane mukosa lambung dan usus halus
yang ditandai dengan muntah-muntah dan diare yang berakibat kehilangan cairan dan
elektrolit yang menimbulkan dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit.
Diare yaitu defeksi encer lebih dari tiga kali sehari dengan atau tanpa darah
dan atau lendir dalam tinja. Diare akut adaah diare yang terjadi secara mendadak dan
berlangsung kurang dari tujuh hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat.
Jadi Gastroenteritis adalah infeksi saluran pencernaan yang disebabkan oleh
berbagai enterogen termasuk, bakteri, virus dan parasit, tidak toleran terhadap
makanan tertentu atau mencerna toksin yang ditandai dengan muntah-muntah dan
diare yang berakibat kehilangan cairan dan elektrolit yang menimbulkan dehidrasi dan
gangguan keseimbangan elektrolit.

BAB II
LAPORAN KASUS
1

2. 1 Identitas Pasien
Masuk Rumah Sakit tanggal 06 Juni 2015
Nama pasien

: An. Haryadi Candra Kusuma

Umur

: 2 bulan

Berat badan

: 4,8 kg

Agama

: Islam

Alamat

: Sumer Kembang

Suku/Bangsa

: Madura/Indonesia

2. 2 Identitas Orang Tua

Nama bapak

: Tn. Moch Buchari

Umur

: 26 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Sumer Kembang

Nama ibu

: Ny. Jumiatus Soleha

Umur

: 20 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga (IRT)

Alamat

: Sumer Kembang

2. 3 Anamnesis
Keluhan utama

: Panas

Riwayat penyakit sekarang

: Panas 2 hari, terus menerus (tidak naik turun),

sesak 1 hari, dan muntah 1x berupa susu,
BAB mencret > 10x (dalam satu hari), warna
putih da ada ampas.

Riwayat penyakit dahulu

: R.Diare (-) R.Sesak (-)

Riwayat penyakit keluarga

: R.Diare (-) R.Sesak (-)

Riwayat imunisasi

: Hepatitis B (+), BCG (+), DPT (+)

Riwayat persalinan

: persalinan normal di bidan dan lahir cukup

bulan (9 bulan). Spontan Nangis.

Riwayat nutrisi

: diberikan Air Susu Ibu (ASI) hanya sampai

usia 1 bulan dan kemudian di ganti susu
formula (SGM LLM+).
2

Riwayat tumbuh kembang

: usia 1 bulan, komunikasi yang digunakan

adalah menagis. Arti dari tangisan adalah
lapar, haus, dan gerah. Usia 2 bulan bisa
menggerakkan kepala ke kiri atau ke kanan.

2. 4 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Kurang aktif

Kesadaran

: Komposmentis

Vital Sign

: Tensi

Kepala

: Rambut

: -

Nadi

: 134 kali/menit

Suhu

: 39,40 C

RR

: 58 kali/menit

: hitam, tidak mudah dicabut

Ubun-ubun : belum menutup, datar

Mata

: Anemis (-)
Ikterus (-)
Reflek pupil (+), isokhor

Hidung

: pernapasan cuping hidung (-)

Mulut

: sianosis (-),

Leher
Thorak

: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

: Paru

: Inspeksi

: bentuk dan gerakan dada simetris,

retraksi (-)

Palpasi

: fremitus

raba

dan

suara

(+)

simetris
Perkusi

: sonor

Auskultasi : Dextra dan Sinistra Vesikuler,

wheezing (-), Rhonki (-)
Jantung

: Inspeksi
Palpasi

: Iktus kordis tidak terlihat

: iktus kordis teraba di ICS 5
midclavikular sinistra

Perkusi

: -

Auskultasi : S1

S2

tunggal,

murmur

(-),

gallop(-)
Abdomen

: Inspeksi

: Soefel

Palpasi

: Soefel, Meteorismus (+), tidak

teraba masa

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) 5 x/menit

Alat kelamin

: lengkap

Ekstremitas superior

: akral hangat, tidak ada oedem

Ekstremitas inferior

: akral hangat, tidak ada odem

Kulit

: sawo matang, turgor kulit menurun dan kembali

lambat > 2 detik

Neurologi

: Kaku kuduk (-)

Reflek fisiologis (+)
Reflek pastologis (-)
Reflek alamiah (+)

2. 5 Diagnosa Kerja
GEA dehidrasi tingkat sedang
2. 6 Diagnosa Banding
Disentri basiler
2. 7 Usulan Laboratorium
Pemeriksaan Darah Lengkap
Hasil DL tanggal 06 Juni 2015 sebagai berikut:
WBC
LYM
MID
GRA
LYM%
MID%
GRA%
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV

6.7
1.7
0.5
4.5
25.5
6.9
67.6
3.98
10.9
37.8
95.0
27.4
28.8
14.1
386
8.1

Hasil Lab Serum Elektrolit pada tanggal 06 Juni 2015

Kalium
Natrium
Klorida

5 mmol/L
155 mmol/L
130 mmol/L

3,6 5,5
135 - 155
96 - 109

Hasil Lab Feses Lengkap pada tanggal 06 Juni 2015

Jenis Pemeriksaan
Makroskopis
Mikroskopis
Amuba
Cyste
Erithrocyte
Leucocyte
Hookworm
Ascaris
Trichuris Disp
Oxyuris
Bakteri
Jamur

Hasil Pemeriksaan
Putih, lembek, lendir +
+ (Positif)
-

2. 8 Usulan Terapi
Resus RL 350cc
Infus KAEN 3B
Ceftriaxon 2 x 200 mg
Mikasi 2x40 mg
Antrain 0,2 cc (K/P)
L-Bio 1x1 Sachet

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3. 1 Gastroenteritis
3. 1. 1 Definisi

Gastroenteritis (GE) adalah infeksi saluran pencernaan oleh berbagai

enteropatogen, termasuk bakteri, virus dan parasit. (Nelson, 2000)
Gastroenteritis adalah inflamasi membrane mukosa lambung dan usus
halus yang di tandai dengan muntah-muntah dan diare yang berakibat kehilangan
cairan elektrolit yang menimbulkan dehidrasi dan gejala keseimbangan elektrolit.
Gastroenteritis adalah penyakit

akut dan menular menyerang pada

lambung dan usus yang ditandai berak-berak encer 5 kali atau lebih.
Gastroenteritis adalah buang air besar encer lebih dari 3 kali perhari dapat atau
tanpa leher dan darah. (Murwani, 2009)
Penyebab utama gastroenteritis adalah adanya bakteri, virus, parasit
(jamur, cacing, protozoa). Gastroenteritis akan di tandai dengan muntah dan diare
yang dapat menghilangkan cairan elektrolit terutama natrium dan kalium yang
akhirnya menimbulkan asidosis metabolic dapat juga terjadi cairan atau dehidrasi
(Setiati, 2009).
Diare akut (Gastroenteritis) adalah inflamasi lambung dan usus yang
disebabkan oleh berbagai bakteri virus dan patogen parasitik.
Penyakit Diare Akut (DA) atau Gastroenteritis Akut (GEA) masih
merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian anak di Indonesia dengan
mortilitas 70-80% terutama pada anak dibawah umur lima tahu (Balita).
Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali
perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir
dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu.

Diare adalah frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan
lebih dari 3 kali pada anak, konsistensi feces encer, dapat berwarna hijau atau
dapat pula bercampur lendir dan darah atau lendir saja. (Ngastiyah, 2005 : 224)
Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang
terjadi karena frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan tinja yang
encer atau cair. (Suriadi, 2001 : 83)
Beberapa bentuk klinis diare
Diagnosa
Diare cair akut
Kolera

Di dasarkan pada keadaan

- Diare > 3x sehari berlangsung < 14 hari
- Tidak mengandung darah
-

Disentri
Diare persisten
Invaginas

Diare berupa cair cucian beras yang sering, banyak, dan

cepat menimbulkan dehidrasi berat
Diare dengan dehidrasi berat selama terjadi KLB kolera
Diare dengan hasil kutur tinja positif untukV.Cholerae

Diare berdarah
Diare jenis apapun yang disertai tanda gizi buruk
- Dominan darah dan lendir dalam tinja
- Massa intraabdominal
- Tangisan keras dan bayi tampak pucat

3. 1. 2 Etiologi
Faktor penyebab gastroenteritis adalah :

1; Faktor infeksi
a; Infeksi internal : infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan

penyebab utama gastroenteritis pada anak, meliputi infeksi interna

berikut :
-

Infeksi bakteri : vibrio, ecoly, salmonella shigella, capylabactor,

versinia aoromonas dan sebagainya

Infeksi virus : entero virus

Infeksi parasit : cacing (ascaris, tricuris, oxyuris, srongyloidis,

protozoa, jamur)

b; Infeksi parenteral : infeksi di luar alat pencernaan, seperti : OMA,

tonsilitis, bronkopneumonia dan lainnya

2; Faktor malabsorbsi
a; Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan

sukrosa), moslosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa, dan galatosa)

b; Malabsorbsi lemak
c; Malabsorbsi protein
3; Faktor makanan

Makanan besi, beracun dan alergi terhadap makanan

4; Faktor psikologis

Rasa takut dan cemas (jarang tetapi dapat terjadi pada anak yang lebih
besar)
3. 1. 3 Patogenesis
Proses terjadinya diare dapat disebabkan oleh berbagai kemungkinan faktor
diantaranya

pertama

faktor

infeksi,

proses

ini

dapat

diawali

adanya

mikroorganisme (kuman) yang masuk ke dalam saluran pencernaan yang

kemudian berkembang dalam usus dan merusak sel mukosa usus yang dapat
menurunkan daerah permukaan usus. Selanjutnya terjadi perubahan kapasitas

usus yang akhirnya mengakibatkan gangguan fungsi usus dalam absorbsi cairan
dan elektrolit. Atau juga dikatakan adanya toksin bakteri akan menyebabkan
sistem transport aktif dalam usus sehingga sel mukosa mengalami iritasi yang
kemudian sekresi cairan dan elektrolit akan meningkat. Kedua, faktor
malabsorbsi merupakan keggalan dala melakukan absorbsi yang mengakibatkan
tekanan osmotik meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke
rongga usus yang dapat meningkatkan isi rongga usus sehingga terjadilah diare.
Ketiga, faktor makanan ini dapat terjadi apabila toksin yang ada tidak mampu
diserap dengan baik. Sehingga terjadi peningkatan peristaltik usus yang
mengakibatkan penurunan kesempatan untuk menyerap makan yang kemudian
menyebabkn diare. Keempat, faktor psikologis dapat mempengaruhi terjadinya
peningkatan peristaltik usus yang akhirnya mempengaruhi proses penyerapan
makanan yang dapat menyebabkan diare.

3. 1. 4 Manifestasi Klinis
Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala
lainnya bila terjadi komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologik.
Gejala gastrointestinal bisa berupa diare, kram perut, dan muntah 1. Sedangkan
manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya.

Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung

sejumlah ion natrium, klorida, dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini
bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga meningkat bila ada panas. Hal
ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolis dan hipokalemia. Dehidrasi
merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan
hipovolemia, kolaps kardiovaskular, dan kematian bila tidak diobati dengan
tepat1. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi
isotonik, dehidrasi hipertonik (hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut
derajat dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang, atau
dehidrasi berat.
Infeksi ekstraintestinal yang berkaitan dengan bakteri enterik patogen antara lain:
vulvovaginitis, infeksi saluran kemih, endokarditis, osteomielitis, meningitis, pneumonia,
hepatitis, peritonitis, dan septik trombophlebitis. Gejela neurologik dari infeksi usus bisa
berupa paresthesia (akibat makan ikan, kerang, monosodium glutamat) hipotoni dan
kelemahan otot (C.botulinum) .
Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat
dehidrasi. Panas badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare.
Nyeri perut yang lebih hebat dan tenesmus yang terjadi pada perut bagian bawah
serta rektum menunjukkan terkenanya usus besar.
Mual dan muntah adalah simptom yang non spesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan
oleh karena organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seperti: enterik virus,
bakteri yang memproduksi enterotoksin, Giardia, dan Cryptpsporidium.
Manifestasi immune mediated ekstraintestinal biasanya terjadi setelah
diarenya sembuh,
Manifestasi immune mediated ekstraintestinal dan enteropatogen terkait
Manifestasi

Enteropatogen terkait

Reactive arthritis

Salmonella,

Guillain Barre Syndrome

difficile
Camphylobacter

Glomerulonephritis

Shigella, Camphylobacter, Salmonella

IgA nephropathy

Camphylobacter

Shigella,

Yersinia,

Camphylobacter,

Clostridium

10

Erythema nodusum

Yersinia, Camphylobacter, Salmonella

Hemolytic anemia

Camphylobacter, Yersinia

Hemolytic Uremic Syndrome S. dysentrie, E. Coli

Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare8. Biasanya penderita tidak panas atau
hanya subfebris, nyeri perut periumbilikal tidak berat, watery diare, menunjukkan bahwa
saluran cerna bagian atas yang terkena. Oleh karena pasien imunocompromise memerlukan
perhatian khusus, informasi tentang adanya imunodefisiensi atau penyakit kronis sangat
penting

Gejala

Gejala khas diare akut oleh berbagai penyebab

Rotavirus Shigella Salmonella
ETEC
EIEC

Kolera

klinik
Masa tunas
Panas
Mual muntah
Nyeri perut

17 -72 jam
+
Sering
Tenesmus

24-48 jam
++
Jarang
Tenesmus

6-72 jam
++
Sering
Tenesmus

6-72 jam
+
-

Nyeri kepala
Lamanya sakit

5-7 hari

cramp
+
>7 hari

kolik
+
3-7 hari

2-3 hari

cramp
Variasi

3 hari

Sedang
5-10x/hari

Sedikit
>10x/hari

Sedikit
Sering

Banyak
Sering

Sedikit
Sering

Banyak
Terus

6-72 jam 48-72 jam

++
Sering
Tenesmus Cramp

Sifat tinja
Volume
Frekuensi

Konsistensi
Darah
Bau
Warna

Cair
Langu
Kuning

Leukosit
Lain - lain

hijau
Anorexia

menerus
Lembek
Lembek
Cair
Lembek
Cair
Sering
Kadang
+

Busuk
+
Amis
Merah hijau Kehijauan Tak berwarnaMerah hijau Air cucian
+
Kejang

+
Sepsis Meteorismus

Infeksi

beras

sistemik

3. 1. 5 Diagnosa

11

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk menentukan diagnosis dari

kejang demam adalah sebagai berikut:
1. Anamanesis
Panas : sudah berapa lama, frekuensi naik turun atau stabil, ada kejang atau
tidak
Muntah : volume dan frekuensinya.
BAB : lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau,
ada/tidak lendir dan darah.
Sesak
Adakah penyakit lain yang menyertai seperti: batuk, pilek, otitis media,
campak.
2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat badan, suhu tubuh, frekuensi
denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah 9. Selanjutnya perlu
dicari tanda - tanda utama dehidrasi: kesadaran, rasa haus, dan turgor kulit
abdomen dan tanda - tanda tambahan lainnya: ubun - ubun besar cekung
atau tidak, mata: cekung atau tidak, ada atau tidaknya air mata, bibir,
mukosa mulut, dan lidah kering atau basah
Penilaian frekuensi napas dan nadi yang dilakukan sebaiknya pada awal
pemeriksaan sebelum pemeriksaan lainnya yang dapat menyebabkan anak
gelisah.

12

Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara:

objektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan selama
diare. Subjektif dengan menggunakan kriteria WHO, Skor Maurice King,
kriteria MMWR, dan lain - lain dapat dilihat pada table berikut.

Simptom

Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 20031

Minimal atau tanpa Dehidrasi ringan-sedang
Dehidrasi berat
dehidrasi

Kesadaran

kehilangan BB 3 9%

kehilangan BB < 3%
Baik
Normal, lelah, gelisah,

kehilangan BB >9%
Apatis, letargi, tidak sadar

Denyut jantung Normal

irritable
Normal - meningkat

Takikardi, bradikardi pada

Kualitas nadi
Pernapasan
Mata
Air mata
Mulut dan lidah
Cubitan kulit
Capillary refill
Extremitas
Kencing

Normal - melemah
Normal - cepat
Sedikit cekung
Berkurang
Kering
Kembali < 2 detik
Memanjang
Dingin
Berkurang

kasus berat
Lemah, kecil, tidak teraba
Dalam
Sangat cekung
Tidak ada
Sangat kering
Kembali > 2 detik
Memanjang, minimal
Dingin, mottled, sianotik
Minimal

Normal
Normal
Normal
Ada
Basah
Segera kembali
Normal
Hangat
Normal

Penilaian
Keadaan umum

Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 19951,11

A
B
C
Baik, sadar
*Gelisah, rewel
*Lesu, lunglai, atau tidak
sadar
Sangat cekung dan kering
Kering
Sangat kering
*Malas minum atau tidak

Mata
Air mata
Mulut dan lidah
Rasa haus

Normal
Ada
Basah
Minum biasa tidak

Cekung
Tidak ada
Kering
*Haus, ingin minum

Periksa: turgor kulit

Hasil pemeriksaan:

haus
Kembali cepat
Tanpa dehidrasi

banyak
bisa minum
*Kembali lambat
*Kembali sangat lambat
Dehidrasi ringan / sedang Dehidrasi berat
Bila ada 1 tanda *

Bila ada 1 tanda *

13

Terapi

ditambah 1 atau lebih

ditambah 1 atau lebih

tanda lain
Rencana terapi A
Rencana terapi B

tanda lain
Rencana terapi C

Penentuan derajat dehidrasi menurut sistim pengangkaan - Maurice King (1974) 1

Bagian tubuh yang
Nilai untuk gejala yang ditemukan
0
1
2
diperiksa
Keadaan umum
Sehat
Gelisah, cengeng,
Mengigau, koma atau
apatis, ngantuk
syok
Kekenyalan kulit
Normal
Sedikit kurang
Sangat kurang
Mata
Normal
Sedikit cekung
Sangat cekung
Ubun-ubun besar
Normal
Sedikit cekung
Sangat cekung
Mulut
Normal
Kering
Kering dan sianosis
Denyut nadi/menit
Kuat < 120
Sedang (120-140)
Lemah > 140
* Hasil yang didapat pada penderita diberi angka 0,1 atau 2 sesuai dengan tabel kemudian
dijumlahkan
Nilai 0 - 2 = tanpa / dengan dehidrasi ringan

3 6 = Sedang

7 12=

Berat

3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang kadang - kadang diperlukan pada diare akut: 1
Darah Darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur, dan tes
Urin
Tinja

kepekaan terhadap antibiotika.

Urin lengkap, kultur, dan tes kepekaan terhadap antibiotika.
Makroskopik
Mikroskopik

3. 1. 6 Penatalaksanaan

14

Menurut Supartini (2004), penatalaksanaan medis pada pasien diare

meliputi : pemberian cairan dan pemberian obat-obatan.

1; Pemberian cairan

Pasien dengan dehidrasi ringan dan sedang cairan yang diberikan berupa Nacl
dan KAEN 4B
2; Pemberian injeksi

Ceftriaxon 2x200 mg
Mikasin 2x40 mg
Antrain 0,2cc (K/P)
3; Pemberian per-oral

L-Bio 1x1 Sachet

BAB IV
PEMBAHASAN

15

Pasien seorang anak laki-laki berumur 2 bulan datang dengan eluhan panas 2 hari.
Dari aloanamnesa dengan ibu dan nenek, selain panas disertai dengan muntah 1x berupa
susu. Tidak ada keluhan sesak nafas. Buang air kecil tidak ada keluhan. Buang air besar,
konsistensi cair (mencret) warna putih disertai dengan ampas, dengan frekuensi 10x dalam
waktu 24 jam.
Pada pemeriksaan vital sign didapatkan frekuensi nafas yaitu 58 kali/menit dan tidak
adanya pernapasan cuping hidung, tidak ada rhonki dan wheezing. Pemeriksaan fisik kepala
Terdapat ubun-ubun cekung. Kemudian pada palpasi abdomen didapatkan meteorismus (+)
dan perkusi hypertimpani (+), dan pada auskultasi didapatkan BU (+) 5 x/menit. Pada
pemeriksaan kulit didapatkan turgor kulit menurun dan kembali lambat > 2 detik.
Hal ini menunjukkan bahwa pasien termasuk dalam kriteria Gastroenteritis Akut
dehidrasi tingkat sedang.

BAB V
KESIMPULAN

16

Pada mengalami Gastroenteritis Akut dehidrasi tingkat sedang, dengan

pemeriksaan vital sign didapatkan frekuensi nafas yaitu 58 kali/menit dan tidak
adanya pernapasan cuping hidung, tidak ada rhonki dan wheezing. Pemeriksaan fisik
kepala Terdapat ubun-ubun cekung. Kemudian pada palpasi abdomen didapatkan
meteorismus (+) dan perkusi hypertimpani (+), dan pada auskultasi didapatkan BU
(+) 5 x/menit. Pada pemeriksaan kulit didapatkan turgor kulit menurun dan kembali
lambat > 2 detik.

DAFTAR PUSTAKA
IDAI. 2010. Pedoman Pelayanan Medis Jilid 1. Jakarta: IDAI
Murray Nedels. 2005. Text Book of Respiratology Medicine, Edisi I. Volume I United State
of America : Elseiver Saunders.
Nelson. 2013. Ilmu Kesehatan Anak Esensial Edisi Keenam. Editor IDAI. Singapore

17

Price S, Wilson LM. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses proses Penyakit. Vol 2. 6th ed.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006. Hal. 804 810
Raharjoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB. Buku Ajar Respirologi Anak. 1st ed. Jakarta:
Badan Penerbit IDAI. 2010. hal. 350 -365.
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1985. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Jilid 3.
Jakarta: FKUI.

18