Diplomado Calidad Nuevos Estandares de Habilitacion - Res-2003 - de - 2014

ESTANDARES Y CRITERIOS DE ACUERDO CON LA RESOLUCION 2003
de mayo 30 de 2014.
TODOS LOS SERVICIOS
Estndar
Criterio
Talento Humano
El talento humano en salud, cuenta con la autorizacin expedida por la autoridad

competente, para ejercer la profesin u ocupacin.
Los prestadores de servicios de salud determinarn la cantidad necesaria de talento
humano requerido para cada uno de los servicios ofertados, de acuerdo con la
capacidad instalada, la relacin entre oferta y demanda, la oportunidad en la
prestacin y el riesgo en la atencin.
Los prestadores demostrarn haber desarrollado acciones de formacin continua del
talento humano en salud, en los procesos prioritarios asistenciales ofertados.
Las instituciones que acten como escenarios de prctica formativa en el rea de la
salud, debern tener formalmente suscritos convenios docencia servicio o documento
formal donde se definan los lineamientos de la relacin docencia servicio, segn
aplique, y contar con procedimientos para la supervisin de personal en
entrenamiento, por parte de personal debidamente autorizado para prestar servicios
de salud. Los procedimientos incluyen mecanismos de control para su cumplimiento y
estn de acuerdo con la normatividad vigente.
Los prestadores de servicios de salud, determinarn para cada uno de los servicios
que se utilicen como escenarios de prctica formativa en el rea de la salud, el
nmero mximo de estudiantes que simultneamente accedern por programa de
formacin y por jornada, teniendo en cuenta: capacidad instalada, relacin ofertademanda, riesgo en la atencin, mantenimiento de las condiciones de respeto y
dignidad del paciente y oportunidad.
Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, cuentan con el mismo
perfil del talento humano establecido en el estndar para su prestacin en el mbito
intramural.
Cuando fuera de salas de ciruga, se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y
II, por ejemplo en algunos procedimientos de radiologa, gastroenterologa y
odontologa, el encargado de realizar la sedacin, ser un profesional diferente a
quien est realizando el procedimiento, ser ste el responsable de la sedacin y su
perfil ser el de un anestesilogo o profesional mdico u odontlogo con certificado
de formacin en soporte vital bsico y certificado de formacin para sedacin.
La realizacin de sedacin profunda grado III (Cuando el paciente responde a
estmulos dolorosos o repetitivos), cuenta con profesional con certificado de formacin
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Estndar
Criterio
en:
Infraestructura
1. Soporte vital avanzado.

2. Monitoria de EKG.
3. Mtodos avanzados en manejo de va area.
4. Sedacin.
5. Lectura e interpretacin electrocardiogrfica.
Si realiza sedacin grado IV, cuenta con anestesilogo.
Una vez termine el procedimiento los pacientes debern ser vigilados por enfermera o
auxiliar de enfermera, bajo la supervisin del profesional que realiz el procedimiento
quien es el responsable del mismo.
Para sedacin en odontologa con xido nitroso, el odontlogo, debe contar con
certificado de formacin para el uso clnico y prctico de este gas.
El odontlogo deber estar acompaado del personal de apoyo correspondiente. El
personal de apoyo, debe encargarse nicamente de la administracin del
medicamento, monitoreo continuo del paciente y registrar los signos vitales y la
respuesta a la sedacin
Cuenta con anestesilogo cuando la atencin se trate de pacientes con
caractersticas particulares; como poco colaboradores, edades extremas, con
enfermedades severas: cardacas, pulmonares, hepticas, renales o del sistema
nervioso central; cualquier alteracin del grado de consciencia, con obesidad mrbida,
con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas,
antecedentes de sedacin fallida o que presentaron efectos adversos a algn
medicamento utilizado en la sedacin; por tener un elevado riesgo de desarrollar
complicaciones relacionadas con la sedacin/analgesia.
Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfeccin son evidentes y responden a
un proceso dinmico de acuerdo a los servicios prestados por la institucin.
Los servicios de urgencias, hospitalarios, quirrgicos y/u obsttricos, solo se podrn
prestar en edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud.
Las instituciones o profesionales independientes que presten servicios
exclusivamente ambulatorios, podrn funcionar en edificaciones de uso mixto,
siempre y cuando la infraestructura del servicio, sea exclusiva para prestacin de
servicios de salud, delimitada fsicamente, con acceso independiente para el rea
asistencial.
Las instalaciones elctricas (tomas, interruptores, lmparas) de todos los servicios
debern estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.
En instituciones prestadoras de servicios de salud que funcionen en edificaciones de
hasta tres (3) pisos existen ascensores o rampas. En edificaciones de cuatro (4) o
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No
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Estndar
Criterio
ms pisos, contados a partir del nivel ms bajo construido, existen ascensores.
Las reas de circulacin deben estar libres de obstculos de manera que permitan la
circulacin y movilizacin de pacientes, usuarios y personal asistencial.
Si se tienen escaleras o rampas, el piso de stas es uniforme y de material
antideslizante o con elementos que garanticen esta propiedad en todo su recorrido,
con pasamanos de preferencia a ambos lados y con protecciones laterales hacia
espacios libres.
Para la movilizacin de usuarios de pie, en silla de ruedas, o camilla, la cabina de los
ascensores deber tener las dimensiones interiores mnimas que permita la
maniobrabilidad de estos elementos al interior y un espacio libre delante de la puerta
de la cabina que permita su desplazamiento y maniobra.
En los accesos, reas de circulacin y salidas, se debern evitar los cruces de
elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los
accesorios para garantizar el debido empaque y transporte de los elementos sucios y
limpios, utilizando compreseros, vehculos para la recoleccin interna de residuos,
carros de comida, instrumental quirrgico y de procedimientos, etc.
En instituciones prestadoras de servicios de salud, cuentan con unidades sanitarias
para personas con discapacidad.
La institucin cumple con las condiciones establecidas en el marco normativo vigente
para la gestin integral de los residuos hospitalarios y similares.
Las instituciones donde se presten servicios de internacin, obstetricia, urgencias y
recuperacin quirrgica, cuentan con: ambientes exclusivos para el lavado y
desinfeccin de patos los baos; los cuales cuentan con ducha o aspersores tipo
ducha telfono, para ste fin.
Disponibilidad de gases medicinales: (oxgeno, aire medicinal y succin) con equipo o
con puntos de sistema central con regulador.
La institucin cuenta con suministro de energa elctrica y sistemas de
comunicaciones.
En edificaciones donde se presten servicios quirrgicos, obsttricos, de laboratorio
clnico de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal,
hospitalarios, unidades de cuidado intermedio e intensivo, de apoyo de imgenes
diagnsticas, vacunacin, servicio farmacutico, aquellos que requieran cadena de
frio y las reas de depsito y almacn de la institucin; stos cuentan con: fuente de
energa de emergencia y tanques de almacenamiento de agua para consumo
humano.
Los pisos, paredes y techos de todos los servicios debern ser de fcil limpieza y
estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.
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Estndar
Criterio
En ambientes donde se requieran procesos de lavado y desinfeccin ms profundos
como: servicios quirrgicos, gineco-obsttricos, unidades de cuidado intermedio e
intensivo, unidad de quemados, hospitalizacin, odontolgicos, laboratorios, servicio
de transfusin sangunea, terapia respiratoria, reas de esterilizacin, depsitos
temporales de cadveres, zonas de preparacin de medicamentos, reas para el
almacenamiento de residuos; los pisos, paredes y techos, debern estar recubiertos
en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de
uso, lavado y desinfeccin.
Los ambientes de trabajo sucio cuentan con lavamanos y mesn de trabajo que
incluye poceta de lavado o vertedero.
Los mesones y superficies de trabajo, tendrn acabado en materiales lisos, lavables,
impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado limpieza y desinfeccin.
Si la institucin presta servicios de hospitalizacin, urgencias, UCI, servicios
quirrgicos, obsttricos; los ascensores son de tipo camilleros y los servicios cuentan
con un ambiente exclusivo para el manejo de la ropa sucia.
El prestador que utilice para su funcionamiento equipos de rayos X, cuenta en forma
previa a la habilitacin con licencia de funcionamiento de equipos de rayos X de uso
mdico vigente expedida por la entidad departamental o distrital de salud.
El prestador que utilice para su funcionamiento, fuentes radiactivas, cuenta en forma
previa a la habilitacin, con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente,
expedida por la autoridad reguladora nuclear (Ministerios de Salud y Proteccin Social
y Minas y Energa o la entidad por ste designada para tal fin).
En las instituciones prestadoras de servicios de salud, existe un ambiente de uso
exclusivo para el almacenamiento central de residuos hospitalarios y similares.
Los lugares destinados al almacenamiento central y temporal de residuos
hospitalarios y similares, cumplen con las caractersticas establecidas en la
Resolucin 1164 de 2002 o las normas que la modifiquen o sustituyan.
La institucin dispone en cada uno de los servicios de ambientes de aseo de: poceta,
punto hidrulico, desage y rea para almacenamiento de los elementos de aseo.
En los servicios quirrgicos, obsttricos, de hospitalizacin, urgencias y zonas de
esterilizacin, en todas las complejidades, los ambientes de aseo son exclusivos para
el servicio.
La institucin donde se realicen procedimientos de transfusin de sangre total o de
sus componentes dispone de un rea con iluminacin y ventilacin natural y/o
artificial, para la ubicacin de la dotacin requerida de acuerdo a los componentes a
transfundir.
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Estndar
Dotacin
Criterio
Utiliza los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte
tcnico - cientfico.
En las reas donde se requiera el cumplimiento del protocolo de lavado de manos, se
cuenta con jabn lquido de manos y sistema de secado.
Realiza el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con
sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin
de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y
con los controles de calidad de uso corriente, en los equipos que aplique. Lo anterior
estar consignado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo.
En los sistemas centralizados de gases medicinales, se realiza el mantenimiento a los
componentes del sistema como unidades de regulacin, cajas de control, alarmas,
compresores, secadores, monitores y bombas de succin.
Cuenta con profesional en reas relacionadas o tecnlogos o tcnicos, con certificado
de formacin para el mantenimiento de los equipos biomdicos y sistemas de gases
medicinales. Esta actividad puede ser contratada a travs de proveedor externo.
Cuando se requiera carro de paro, ste cuenta con equipo bsico de reanimacin, el
cual incluir resucitador pulmonar manual, laringoscopio con hojas para adulto y/o
peditrica, segn la oferta de servicios, que garanticen fuente de energa de respaldo;
gua de intubacin para adulto y/o peditrica, segn la oferta de servicios;
desfibrilador con monitoreo bsico de electrocardiografa, fuente de oxgeno, sistema
de succin y lo dems que cada prestador establezca, incluyendo dispositivos
mdicos y medicamentos.
Cuenta con elementos para comunicacin externa e interna.
Para los servicios donde se realicen procedimientos con sedacin, cuenta con:
1. Monitor de signos vitales.
2. Succin con sondas para adultos y peditrica segn el paciente a atender.
3. Oxgeno y oxgeno porttil.
4. Oxmetro de pulso y tensimetro, cuando no se encuentren incluidos en el
monitor de signos vitales.
Para las Instituciones donde se realicen procedimientos de transfusin de sangre total
o de sus componentes, contar con:
1. Nevera o depsito fro para el almacenamiento de sangre o de sus componentes.
2. Sistema de registro y control de temperatura entre 1C y 6C.
3. Alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que la sangre pueda
deteriorarse.
4. Equipo para descongelar plasma, cuando aplique.
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Estndar
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
Insumos
Criterio
5. Congelador para la conservacin de plasma o crioprecipitados con registro y
control de temperatura por debajo de 18C y sistema de alarma audible que
alerte cambios prximos al lmite en que el componente almacenado pueda
deteriorarse, cuando aplique.
6. Agitador o rotador de plaquetas, cuando aplique.
Todo prestador de servicios de salud, deber llevar registros con la informacin de
todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los
servicios que ofrece; dichos registros deben incluir el principio activo, forma
farmacutica, concentracin, lote, fecha de vencimiento, presentacin comercial,
unidad de medida y registro sanitario vigente expedido por el INVIMA.
Para dispositivos mdicos de uso humano requeridos para la prestacin de los
servicios de salud que ofrece, debe contar con soporte documental que asegure la
verificacin y seguimiento de la siguiente informacin: descripcin, marca del
dispositivo, serie (cuando aplique), presentacin comercial, registro sanitario vigente
expedido por el INVIMA o permiso de comercializacin, clasificacin del riesgo
(informacin consignada en el registro sanitario o permiso de comercializacin) y vida
til si aplica.
Todo prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones tcnicas para la
seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control
de fechas de vencimiento, control de cadena de frio, distribucin, dispensacin,
devolucin, disposicin final y seguimiento al uso de medicamentos, homeopticos,
fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos
(incluidos los sobre medida), reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y
de uso odontolgico; as como de los dems insumos asistenciales que utilice la
institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la
institucin y en la atencin domiciliaria y extramural, cuando aplique.
El prestador que realice algn tipo de actividad con medicamentos de control especial
para la prestacin de servicios de salud, deber contar con la respectiva resolucin de
autorizacin vigente, por parte del Fondo Nacional de Estupefacientes o la entidad
que haga sus veces y cumplir con los requisitos exigidos para el manejo de
medicamentos de control, de acuerdo con la normatividad vigente.
Todo prestador debe contar con programas de seguimiento al uso de medicamentos,
dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida) y reactivos de diagnstico in vitro,
mediante la implementacin de programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y
reactivo vigilancia, que incluyan adems la consulta permanente de las alertas y
recomendaciones emitidas por el INVIMA.
Los
medicamentos homeopticos,
fitoteraputicos,
productos biolgicos,
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Estndar
Procesos
Criterio
componentes anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida),
reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico y dems
insumos asistenciales que utilice el prestador para los servicios que ofrece, incluidos
los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin se almacenan
bajo condiciones de temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad
apropiadas para cada tipo de insumo de acuerdo con las condiciones definidas por el
fabricante banco de componente anatmico. El prestador debe contar con
instrumentos para medir humedad relativa y temperatura, as como evidenciar su
registro, control y gestin.
Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control del
cumplimiento que garanticen que no se resen dispositivos mdicos. En tanto se
defina la relacin y condiciones de reso de dispositivos mdicos, los prestadores de
servicios de salud podrn reusar, siempre y cuando, dichos dispositivos puedan
reusarse por recomendacin del fabricante, definan y ejecuten procedimientos
basados en evidencia cientfica que demuestren que el reprocesamiento del
dispositivo no implica reduccin de la eficacia y desempeo para la cual se utiliza el
dispositivo mdico, ni riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos
para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones.
Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el procedimiento institucional
para el reso de cada uno de los dispositivos mdicos que el fabricante recomiende,
que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin con el mtodo
indicado y nmero lmite de resos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y
funcionamiento de los dispositivos mdicos, nuevo etiquetado, as como los
correspondientes registros de estas actividades.
Si realiza reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin y/o ajuste de
dosis de medicamentos, incluidos los oncolgicos, y/o preparacin de nutricin
parenteral; se debe contar con la certificacin de buenas prcticas de elaboracin,
expedida por el INVIMA.
Los gases medicinales debern cumplir con los requerimientos establecidos en la
normatividad vigente y los requisitos para el cumplimiento de buenas prcticas de
manufactura cuando sean fabricados en la institucin.
Para los servicios donde se requiera carro de paro y equipo de reanimacin, su
contenido (medicamentos, soluciones, dispositivos mdicos), deber ser definido por
el servicio que lo requiera, de acuerdo con la morbilidad y riesgos de complicaciones
ms frecuentes, garantizando su custodia, almacenamiento, conservacin, uso y vida
til.
Cuenta con procesos documentados, socializados y evaluados, de acuerdo al tipo de
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Estndar
Criterio
Prioritarios1
prestador de servicios de salud, segn aplique.

Cuenta con un programa de seguridad del paciente que provea una adecuada caja de
herramientas, para la identificacin y gestin de eventos adversos, que incluya como
mnimo:
a. Planeacin estratgica de la seguridad:
Existe una poltica formal de Seguridad del Paciente acorde a los lineamientos
para la implementacin de la poltica de seguridad del paciente en la Repblica de
Colombia.
Existe un referente y/o un equipo institucional para la gestin de la seguridad de
pacientes, asignado por el representante legal.
b. Fortalecimiento de la cultura institucional:
El prestador tiene un programa de capacitacin y entrenamiento del personal en el
tema de seguridad del paciente y en los principales riesgos de la atencin de la
institucin.
El programa debe mantener una cobertura del 90% del personal asistencial, lo
cual es exigible a los dos aos de la vigencia de la presente norma.
c. Medicin, anlisis, reporte y gestin de los eventos adversos:
La institucin tiene un procedimiento para el reporte de eventos adversos, que
incluye la gestin para generar barreras de seguridad que prevengan ocurrencias
de nuevos eventos.
d. Procesos Seguros:
Se tienen definidos, se monitorean y analizan los indicadores de seguimiento a
riesgos segn caractersticas de la institucin y los lineamientos definidos en el
Sistema de Informacin para la Calidad.
Se realizan acciones para intervenir los riesgos identificados a partir de la
informacin aportada por los indicadores de seguimiento a riesgos.
Se evala el efecto de las acciones realizadas para la minimizacin de los riesgos
y se retroalimenta el proceso.
Se tienen definidos y documentados los procedimientos, guas clnicas de
atencin y protocolos, de acuerdo con los procedimientos ms frecuentes en el
servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.
La institucin cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopcin de guas
de prctica clnica para la atencin de las patologas o condiciones que atiende
con mayor frecuencia en cada servicio.
1Se cuenta con paquetes instruccionales en el link, http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
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Estndar
Criterio
Las guas a adoptar sern en primera medida las que disponga el Ministerio de
Salud y Proteccin Social. Estas guas sern una referencia necesaria para la
atencin de las personas siendo potestad del personal de salud acogerse o
separarse de sus recomendaciones, segn el contexto clnico. En caso de no
estar disponibles, la entidad deber adoptar guas basadas en la evidencia
nacional o internacional.
Si decide elaborar guas basadas en la evidencia, stas debern acogerse a la
Gua Metodolgica del Ministerio de Salud y Proteccin Social.
Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el personal
encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en
entrenamiento y existe evidencia de su socializacin y actualizacin.
Cada institucin establecer procedimientos en los cuales la gua que adopte o
desarrolle, est basada en la evidencia.
La institucin cuenta con protocolos para el manejo de gases medicinales que
incluya atencin de emergencias, sistema de alarma respectivo y periodicidad de
cambio de los dispositivos mdicos usados con dichos gases.
Cuenta con protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de
accidentes e incidentes de carcter radiolgico.
Cuenta con protocolo para el manejo de la reanimacin cardiopulmonar, con la
revisin del equipo y control de su contenido, cuando el servicio requiera ste tipo
de equipos.
Cuenta con protocolo para la socializacin, manejo y seguridad de las tecnologas
existentes en la Institucin y por servicio.
Si el prestador realiza procedimientos de venopuncin y colocacin y mantenimiento
de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y
divulgados al respecto, que contengan como mnimo lo siguiente:
1. En protocolo de venopuncin: acciones para prevenir las flebitis infecciosas,
qumicas y mecnicas.
2. En protocolo de manejo de colocacin y mantenimiento de sondas vesicales:
acciones para evitar la infeccin asociada al dispositivo y otros eventos que
afectan la seguridad del paciente.
Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de
Atencin en Salud con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los riesgos en la
prestacin de los servicios.
La Institucin cuenta con indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos adversos,
los cuales son utilizados para su gestin.
Se reportan los eventos de obligatoria notificacin al Sistema de Vigilancia
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Estndar
Criterio
Epidemiolgica.
Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del SOGC y/o los
solicitados por la Superintendencia Nacional de Salud en los plazos definidos.
En la deteccin, prevencin y reduccin del riesgo de infecciones asociadas a la
atencin, cuenta con un protocolo de lavado de manos explcitamente documentado e
implementado, en los 5 momentos que son:
1. Antes del contacto directo con el paciente.
2. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes.
3. Despus del contacto con lquidos o excreciones corporales mucosas, piel no
intacta o vendaje de heridas.
4. Despus de contacto con el paciente.
5. Despus de entrar en contacto con objetos (incluso equipos mdicos que se
encuentren alrededor del paciente).
La Institucin cuenta con procedimientos, guas o manuales que orientan la medicin,
anlisis y acciones de mejora para:
1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados con la
prevencin de las infecciones asociadas al cuidado de la salud, segn el
riesgo.
2. La aplicacin de precauciones de aislamiento universales.
3. Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de elementos y
barreras de proteccin, segn cada uno de los servicios y el riesgo
identificado.
4. Uso y reso de dispositivos mdicos.
5. Manejo y gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud y
otras actividades.
6. Asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica, equipo de salud, el
paciente, Instrumental y equipos.
Cuenta con protocolo de:
1. Limpieza y desinfeccin de reas.
2. Superficies.
3. Manejo de ropa hospitalaria.
4. Descontaminacin por derrames de sangre u otros fluidos corporales en los
procedimientos de salud.
Los servicios que por su actividad requieran material estril, cuentan con un manual
de buenas prcticas de esterilizacin de acuerdo con las tcnicas que utilicen. La
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Criterio
Institucin deber cumplir con la normatividad relacionada con los procesos de
esterilizacin expedida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
Los servicios que incluyan dentro de sus actividades la administracin de
medicamentos, cuentan con procesos definidos de los correctos, desde la
prescripcin hasta la administracin de los medicamentos, que incluya como mnimo
las siguientes verificaciones:
1. Usuario correcto.
2. Medicamento correcto.
3. Dosis correcta.
4. Hora correcta.
5. Va correcta.
Cuenta adems con el procedimiento y el paquete para el manejo de derrames y
rupturas de medicamentos, en un lugar de fcil acceso, visible y con adecuada
sealizacin.
El prestador cuenta con procesos y procedimientos para garantizar la identificacin de
todos los pacientes garantizando su custodia y vigilancia.
El prestador cuenta con procedimientos para garantizar la custodia de las
pertenencias de los pacientes durante la prestacin de los servicios.
En zonas dispersas el prestador cuenta con material en los dialectos que utilicen sus
usuarios, dispone de traductor y concierta con la diversidad cultural del territorio, los
protocolos de la atencin en salud con enfoque diferencial.
El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos documentados para
el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biolgico y/o de
riesgo radiactivo, acorde a las caractersticas del prestador; as como con registros de
control de la generacin de residuos.
Se cuenta con protocolo o manual socializado y verificado de procedimientos para la
remisin del paciente, que contemple:
1. Estabilizacin del paciente antes del traslado.
2. Medidas para el traslado.
3. Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya:
a) Diligenciamiento de los formatos determinados por la normatividad vigente
de referencia y contrarreferencia.
b) Resultados de apoyos diagnsticos realizados al paciente.
c) Resumen de historia clnica.
4. Mecanismos tecnolgicos que le permitan realizar el proceso. (software, correo,
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Estndar
Criterio
entre otros).
5. Recurso humano que debe responsabilizarse de cada una de las etapas del
proceso.
Cuando, fuera de ciruga, se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II,
cuentan con:
1. Protocolo de sedacin.
2. Protocolo de manejo de emergencias.
3. Proceso documentado de seguimiento al riesgo, que incluya fichas tcnicas de
indicadores de complicaciones teraputicas y medicamentosas, relacionadas
con la sedacin, medicin, seguimiento y planes de mejoramiento.
4. Lista de Chequeo, consignada en la historia clnica del paciente, que incluya la
verificacin de:
a) Evaluacin de la va area.
b) La determinacin del tiempo de ayuno adecuado.
c) Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturacin de oxgeno,
frecuencia cardaca, tensin arterial y frecuencia respiratoria.
d) Registro de las variables hemodinmicas y respiratorias, a intervalos
regulares.
Todos estos registros se deben realizar antes, durante la intervencin y hasta el
momento del egreso del paciente.
5. Recomendaciones de egreso suministradas al acompaante y/o acudiente.
6. Protocolo que defina atencin por anestesilogo a pacientes con
caractersticas particulares, como poco colaboradores, edades extremas, con
enfermedades severas: cardacas, pulmonares, hepticas, renales o del
sistema nervioso central; cualquier alteracin del grado de consciencia, con
obesidad mrbida, con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del
alcohol o de las drogas, antecedentes de sedacin fallida o que presentaron
efectos adversos a algn medicamento utilizado en la sedacin; por tener un
elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la
sedacin/analgesia.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que oferten servicios de consulta
externa, urgencias u hospitalizacin, cuentan con:
1. Un Programa de atencin en salud para vctimas de violencias sexuales que
incluya como mnimo:
Un documento del proceso institucional que orienta la atencin en salud de las
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Criterio
vctimas de violencias sexuales y su evaluacin, segn la Resolucin 0459 de
2012 del Ministerio de Salud y Proteccin Social, o la norma que la adicione,
modifique o sustituya.
Un documento que d cuenta de la conformacin del equipo institucional para la
gestin programtica del Modelo y Protocolo de la atencin integral en salud
para las vctimas de violencias sexuales, en el marco de la Resolucin 0459 de
2012 del Ministerio de Salud y Proteccin Social, o la norma que la adicione,
modifique o sustituya.
2. Certificado de formacin del personal asistencial de los servicios de urgencias,
hospitalizacin y consulta externa en atencin integral en salud de las vctimas de
violencias sexuales.
Cuando se realicen procedimientos de transfusin, cuenta con:
1. Convenio y/o contrato vigente con un Banco de Sangre para el suministro de
sangre y componentes sanguneos y la realizacin de las pruebas
pretransfusionales, cuando la entidad no las realice.
2. Procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados, en los
servicios, en cuanto a la asepsia y antisepsia para el manejo del procedimiento
de transfusin sangunea.
3. Protocolo para el manejo, investigacin y anlisis de las reacciones adversas a
las transfusiones sanguneas y procesos de hemovigilancia.
4. Gua para formulacin de sangre y hemocomponentes.
5. Aplica el paquete instruccional de las buenas prcticas para la seguridad de
pacientes para prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo
de sangre y componentes y a la transfusin sangunea, que incluye:
a) Implementar acciones oportunas y seguras en los procedimientos de
abastecimiento, manejo de sangre y componentes.
b) Recepcin de los componentes sanguneos con la verificacin de las
solicitudes de sangre y componentes, el estado fsico, sello de calidad,
cantidad, fechas de vencimiento, tipo de componente, identificacin
inequvoca de unidad de componente sanguneo para asegurar la
trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre y verificacin del
cumplimiento adecuado de la cadena de fro.
c) Procesos para los componentes sanguneos de manejo especial (paquete
de urgencia), para donantes autlogos o para pacientes especficos
(unidades peditricas), para que sean fcilmente identificados por el
personal del servicio y enfermera y se haga adecuado manejo y uso.
d) Establece controles formales para:
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Estndar
Criterio
Historia Clnica
y Registros
La entrega de los componentes sanguneos: en la recepcin de la orden

mdica, en la toma de la muestra, marcaje y entrega final al servicio que
realice la transfusin.
La preparacin de la sangre y componentes: en las pruebas de compatibilidad,
identificacin de la unidad, tipo de componente sanguneo y del paciente
receptor.
La trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre, para su entrega
a enfermera.
Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de
historia clnica.
Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica.
Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para
el registro de entrada y salida de historias del archivo. Ello implica que la institucin
cuente con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su
disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias
nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente,
siempre y cuando la institucin cuente con la posibilidad de unificarlas, cuando ello
sea necesario.
El uso de medios electrnicos para la gestin de las historias clnicas, debe garantizar
la confidencialidad y seguridad, as como el carcter permanente de registrar en ella y
en otros registros asistenciales, sin que se puedan modificar los datos una vez se
guarden los registros.
Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas, con los contenidos
mnimos que incluyan datos de identificacin, anamnesis, tratamiento y el
componente de anexos.
Las historias clnicas y/o registros asistenciales:
Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe
llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de
la misma.
Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de
los documentos protegidos legalmente por reserva.
Son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en
archivo nico.
Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que el paciente o el
responsable del paciente, aprueben o no, documentalmente, el procedimiento e
intervencin en salud a que va a ser sometido, previa informacin de los beneficios y
Cumpl
e
No
Cumple
No Aplica
TODOS LOS SERVICIOS

Estndar
Criterio
riesgos. Cuenta con mecanismos para verificar su aplicacin.
Se registran en historia clnica los tratamientos suministrados con ocasin de una
posible falla en la atencin y se cuenta con un comit de seguridad del paciente para
analizar las causas.
Cuando se realicen procedimientos de transfusin, cuenta con:
1. Registro de la informacin de los componentes sanguneos, previo a la aplicacin
en el paciente.
2. Registro de la informacin post-transfusional.
3. Registro del informe a la Entidad Departamental o Distrital de Salud, sobre la
estadstica mensual de sangre y componentes sanguneos transfundidos.
4. Registro de temperaturas de nevera, congelador y descongelador de plasma.
5. Registro de entrega para incineracin de bolsas de sangre y de las unidades de
sangre o hemocomponentes descartadas.
6. Registro de las transfusiones en la historia clnica del paciente, que incluya como
mnimo la razn para la transfusin, el producto y volumen que fue transfundido y
la hora de la transfusin.
Cumpl
e
No
Cumple
No Aplica
Proteccin especfica y deteccin temprana

Grupo
Grupo: Proteccin especfica y deteccin temprana
Servicio
Servicio: Proteccin especfica y deteccin temprana
Descripcin del Servicio:

Proteccin Especfica: De acuerdo con lo establecido en el artculo 6 de la Resolucin 412 de 2000, se denomina Proteccin Especfica al
conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a garantizar la mitigacin o control de un riesgo especfico, con el fin de
evitar la presencia de la enfermedad.
Deteccin Temprana: De acuerdo con lo establecido en el artculo 7 de la Resolucin 412 de 2000, se establece como Deteccin Temprana al
conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que buscan identificar posibles casos de una enfermedad o alteraciones del estado de
salud dentro de la poblacin a riesgo.
Se rige por la normatividad vigente sobre la materia, Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las normas que las modifiquen, adicionen o
sustituyan.
Puede ser ofertado como servicio de prestacin de servicios de salud y tendr que cumplir con los criterios aqu definidos; si no oferta servicios
de Proteccin especfica y Deteccin Temprana, el prestador deber conocer las guas de Proteccin Especfica y Deteccin Temprana vigentes
y remitir al usuario a los prestadores de la red de su EAPB, que cuenten con la oferta de Proteccin especfica y Deteccin Temprana que le
corresponda al usuario.

Estndar
Criterio
Talento Humano
De acuerdo con la oferta en salud: Contar con las profesiones u ocupaciones que
se requieran para la prestacin del servicio. De acuerdo con el programa ofertado
y lo definido en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las normas que
las modifiquen, adicionen o sustituyan.
Segn lo ofertado, el talento humano cuenta con certificado de formacin de
conformidad con los lineamientos que para el efecto expida el Ministerio de Salud
y Proteccin Social, para la prestacin de servicios de proteccin especfica y
deteccin temprana.
Si oferta el servicio de vacunacin, los auxiliares de enfermera y de salud pblica,
cuentan con certificado de formacin para administrar inmunobiolgicos, segn
delegacin y normativa vigente, o con certificado de formacin en administracin
de inmunobiolgicos segn lineamientos y normativa vigente.
Cumpl
e
No
cumple
No aplica

Estndar
Criterio
Infraestructura
Aplica lo exigido para consulta externa, de acuerdo al programa ofertado y lo

definido en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012, las normas que las
modifiquen, adicionen o sustituyan.
Adicional a lo exigido en consulta externa, contar con los elementos necesarios
para la valoracin de los pacientes, de acuerdo con el tipo de actividades
desarrolladas, conforme a lo previsto en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de
2012 las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
Si ofrece atencin de bajo peso al nacer y programa canguro:
1. Para atencin intrahospitalaria: cuenta con oxmetro de pulso, balanza
electrnica con una precisin de 10gr., infantmetro, resucitador pulmonar
manual, cinta mtrica, disponibilidad de monitor de signos vitales, sillas con
espaldar y brazos por cada paciente canguro, faja de soporte para
mantenimiento de la posicin canguro por cada paciente.
2. Para atencin ambulatoria: para la consulta colectiva cuenta con oxmetro de
pulso, balanza electrnica con una precisin de 10gr., infantmetro, cinta
mtrica, termmetro, equipo de rganos, resucitador pulmonar manual, sillas
de sala de espera lavables, mesa de examen mdico, lavamanos o
dispensadores de soluciones aspticas.
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Aplica lo de todos los servicios.

Si la institucin ofrece actividades de Proteccin Especfica y Deteccin Temprana,
ha implantado las normas tcnicas de proteccin especfica y deteccin temprana
definidas por las autoridades en salud del nivel nacional y cuenta con los procesos
de implementacin y evaluacin del cumplimiento de las normas tcnicas de
obligatorio cumplimiento en relacin con las actividades, procedimientos e
intervenciones para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y
deteccin temprana y las guas de atencin para el manejo de las enfermedades
de inters en salud pblica, definidas en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de
2012 las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
En todos los grados de complejidad, donde se ofrezca atencin al recin nacido,
cuenta con el Programa Madre Canguro con el fin de iniciar el manejo segn
protocolo. Si no se oferta este programa, se remitir el paciente al lugar donde se
cuente con esta oferta y se pueda continuar con el manejo. El proceso de remisin
del menor, se realizar observando las recomendaciones de dicho programa.
Cuenta con un protocolo para valoracin antropomtrica, de conformidad con las
Cumpl
e
No
cumple
No aplica

Estndar
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
directrices nacionales dadas en la materia.
Adicionalmente cuenta con los instrumentos de registros establecidos para los
programas que se ofrecen segn lo establecido en las Resoluciones 412 de 2000 y
4505 de 2012 las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
Si ofrece atencin de bajo peso al nacer y programa canguro en la atencin
intrahospitalaria cuenta con historia clnica especfica para los recin nacidos
pretrmino y de bajo peso al nacer.
Cuenta con los instrumentos de registros establecidos para los programas de
Proteccin Especfica y Deteccin Temprana que se ofrecen:
1. Carn materno en el control prenatal.
2. Para la valoracin integral del recin nacido, historia del servicio y la historia
clnica perinatal simplificada.
3. Si ofrece atencin de bajo peso al nacer y programa canguro en la atencin
intrahospitalaria, cuenta con historia clnica especfica para los recin nacidos
pretrmino y bajo peso al nacer.
4. Si ofrece asesora de prueba voluntaria de VIH (APV), cuenta con formato de
consentimiento de realizacin de prueba voluntaria.
En el Programa de crecimiento y desarrollo:
1. Carn de salud infantil nacional unificado.
2. Curvas de crecimiento: curvas de peso talla e ndice de masa corporal,
adoptados oficialmente.
3. Instrumentos de registro de valoracin del desarrollo, de conformidad con la
normatividad vigente.
Si ofrece programas de planificacin familiar, cuenta con consentimiento informado
para los mtodos anticonceptivos que lo requieran.
No aplica.
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
Consulta Externa
Grupo
Servicio
Consulta externa general
Consulta externa
Consulta externa especialidades mdicas

Consulta odontolgica general y especializada
Medicinas alternativas
Grupo: Consulta externa
Servicio: Consulta Externa General

Atencin en salud en la cual toda actividad, procedimiento e intervencin, se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. Permite
la definicin de un diagnstico y conducta teraputica para el mantenimiento y/o mejoramiento de la salud del paciente. En ocasiones se
realizan tratamientos que son de tipo ambulatorio.
Consulta prioritaria: Servicio de consulta externa, orientado a atender condiciones de salud de baja complejidad que requieren ser atendidos
con libre acceso para los usuarios. No abarca atencin 24 horas e incluye una o varias de las siguientes actividades de consulta por un
profesional de la salud y procedimientos menores. Se restringen en este servicio las actividades de observacin para definicin de conductas y
las que requieran internacin.
Consulta Externa General

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con profesional de la salud, de acuerdo con los servicios que se oferten.
Si oferta consulta prioritaria, cuenta con el profesional de acuerdo con el servicio
ofertado.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos,
delimitados y sealizados:
1. Sala de espera con ventilacin e iluminacin natural y/o artificial.
2. Consultorios.
Disponibilidad de unidad sanitaria.
El consultorio cuenta con:
1. rea para entrevista.
2. rea para examen cuando aplique.
3. Lavamanos por consultorio. No se exige adicional si el consultorio cuenta
con unidad sanitaria.
Consultorios en los que se realicen procedimientos, cuentan con rea con las
siguientes caractersticas:
1. Barrera fsica fija entre el rea de entrevista y el rea de procedimientos.
2. Ventilacin natural y/o artificial.
3. Iluminacin natural y/o artificial.
4. Lavamanos.
5. Mesn de trabajo.
Ambientes o reas donde se realicen procedimientos, cuentan con las siguientes
reas, espacios y caractersticas, exclusivos, delimitados, sealizados y de
circulacin restringida:
1. Lavamanos.
2. Mesn de trabajo.
4. Los pisos, las paredes y los techos estn recubiertos en materiales slidos,
lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y
desinfeccin.
5. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y
movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente
en condiciones de rutina o de emergencia.
6. En los ambientes de procedimientos dependientes de consulta externa o
Cumpl
e
No
cumple
No aplica

Estndar
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Criterio
prioritaria no se podrn manejar pacientes que requieran observacin. Las
reas de observacin sern exclusivas de los servicios de urgencias.
Los consultorios de los profesionales cuentan con la dotacin y los equipos para
realizar los procedimientos y valoraciones ofertadas.
Dotacin bsica para consultorio mdico: camilla, tensimetro, fonendoscopio y
equipo de rganos de los sentidos, martillo de reflejos, tallmetro o infantmetro
segn el caso, cinta mtrica y bscula para pacientes y/o bscula para infantes,
segn el caso.
Si ofrece servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologa, terapia
respiratoria y terapia del lenguaje, cuenta con los equipos necesarios de acuerdo
con los procedimientos a realizar, definidos por el prestador en su manual de
procedimientos.
Si realiza procedimientos menores, cuenta con:
1. Camillas rodantes con freno y con barandas.
2. Instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos
que se realiza.
Los consultorios de otros profesionales de la salud contarn con los equipos
bsicos requeridos para la prestacin de los servicios de consulta externa, de
acuerdo con los servicios que preste.
Si realiza consulta de optometra:
1. Optotipos para determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con
sistema adecuado de iluminacin.
2. Optotipos para determinacin de agudeza visual en visin prxima. Equipo
bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos: Estuche de
diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, cajas de pruebas o
foropter, montura de pruebas, reglilla milimetrada, set de prismas sueltos,
queratmetro, lensmetro, lmpara de hendidura y tonmetro.
3. Si ofrece lentes de contacto: caja de pruebas de lentes de contacto, reglilla
diamtrica, disponibilidad de medidor de curvas de bases de lentes rgidos,
transiluminador o linterna.
4. Test o pruebas de valoracin cromtica y de estereopsis.
Cuando realice manejo de medicamentos, aplica lo de todos los servicios.
Cumpl
e
No
cumple
No aplica

Estndar
Criterio
Procesos
Prioritarios
La institucin cuenta con:

1. Guas internas y procesos educativos de los eventos de inters en salud
pblica, segn la oferta de servicios de salud.
2. Los procesos de implementacin o remisin dentro de la red del usuario al
programa que requiera, segn lo definan las Resoluciones 412 de 2000 y 4505
de 2012 las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
Si ofrece fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje tiene definidos en un
manual de procedimientos, los protocolos y procedimientos de cada tipo de terapia
que realice. Este manual incluye el tipo de elementos e insumos requeridos para
cada tipo de procedimiento y cada procedimiento cuenta con el soporte cientfico
de organizaciones nacionales o internacionales.
Si realiza procedimientos menores en el consultorio o sala de procedimientos
cuenta con:
1. La relacin de procedimientos que se realizan.
2. Criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se
pueden realizar y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben
enmarcarse teniendo en cuenta que:
Slo se realizarn procedimientos teraputicos y/o diagnsticos que como
criterios generales, si requieren anestesia, no conllevan a una complejidad
mayor a la anestesia local.
Nunca implican anestesia regional ni general y son ambulatorios.
No requieren hospitalizacin ni reas de recuperacin.
3. Protocolos de los procedimientos que se realizan, que incluyan
consentimiento informado.
4. Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y
recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se
requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin
hospitalizacin.
5. Guas de manejo de patologas de urgencia.
Si dispone de salas para el manejo de la enfermedad respiratoria aguda (ERA), y
es dependiente de consulta externa, cuenta con:
1. Sealizacin clara y visible para los usuarios y los horarios de atencin.
2. Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja
que incluya los seguimientos del estado clnico.
Cumpl
e
No
cumple
No aplica

Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
3. Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos de manejo

ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja y de
remisin a hospitalizacin.
4. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes
que pueden ser manejados en las sala y de los que no. Los criterios deben
enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos
establecidas en la definicin de procedimientos.
Si realiza procedimientos, cuenta con manual de buenas prcticas de esterilizacin
o desinfeccin, de acuerdo con los procedimientos que all se realicen.
Disponibilidad del proceso de esterilizacin de acuerdo con el instrumental o
dispositivos que utilice.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a

Si realiza procedimientos, disponibilidad del proceso esterilizacin de acuerdo con
el instrumental, dispositivos que utilicen y procedimientos que realicen.
Servicio: Consulta Externa Especialidades Mdicas

Atencin en salud en la cual toda actividad, procedimiento e intervencin, se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente que
permite la definicin de un diagnstico y conducta teraputica para el mantenimiento o mejoramiento de la salud del paciente y en
ocasiones se realizan tratamientos que son de tipo ambulatorio, realizada por un mdico especialista.
Consulta Externa Especialidades Mdicas

Estndar
Criterio
Talento Humano
Cuenta con mdico especialista de acuerdo con la oferta de salud y a los

programas o ttulos autorizados por el Ministerio de Educacin.
Cumpl
e
No
cumple
No aplica

Estndar
Infraestructura
Dotacin
Criterio
En caso de ofertar seguimiento pos trasplante para rin, el prestador cuenta con
servicio de nefrologa habilitado, cuyos especialistas hayan realizado rotacin
durante su especializacin o con certificado de formacin para trasplante renal.
Aplica lo de consulta externa general.
Si realiza procedimientos teraputicos con lser de argn y yag lser, cuenta con
ambiente para stos procedimientos.
Los consultorios de los profesionales cuentan con la dotacin y los equipos para
realizar los procedimientos y valoraciones ofertadas.
La dotacin de los consultorios de especialistas para los cuales no se hayan
establecido detalles particulares, ser la exigida para la consulta de medicina
general.
Si realiza procedimientos menores, cuenta con camillas rodantes con freno y con
barandas e instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de
procedimientos que realiza.
Si realiza consulta de oftalmologa y examen optomtrico:
Para oftalmoscopia cuenta con alguno de los siguientes elementos:
1. Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras, lente de Ruby y lente
de Golmann.
2. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con
sistema de iluminacin.
3. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin prxima.
Equipo bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos:
Estuche de diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, cajas de
pruebas o foropter, reglas de esquiascopa, montura de pruebas, reglilla
milimetrada, set de prismas sueltos, queratmetro, lensmetro.
Si ofrece lentes de contacto:
1. Caja de pruebas de lentes de contacto.
2. Reglilla diamtrica.
3. Transiluminador o linterna.
4. Tonmetro.
5. Optotipos para la determinacin de la estereopsis.
6. Test para la valoracin de visin cromtica.
7. Lente de contacto de Goldman de tres espejos para examen de segmento
anterior y posterior.
Equipo de instrumental para retirar puntos o para colocar inyecciones
Cumpl
e
No
cumple
No aplica

Estndar
Criterio
subconjuntivales y lavado de vas lagrimales.
Si realiza consulta de oftalmologa sin examen optomtrico:
1. Lmpara de hendidura.
2. Tonmetro de aplanacin.
3. Acceso a campmetro.
4. Lente de contacto de Golmann de tres espejos para examen de segmento
anterior y posterior.
Para oftalmoscopia cuenta con alguno de los siguientes elementos:
1. Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras.
2. Lente de Ruby y Lente de Golmann.
3. Equipo de instrumental para retirar puntos o para colocar inyecciones
subconjuntivales y lavado de vas lagrimales.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos y otros
insumos
Procesos
Prioritarios
Aplica lo de consulta externa general.

Si el prestador realiza seguimiento pos trasplante renal deber:
1. Contar con guas para el seguimiento pos trasplante, que incluyan los
mecanismos de coordinacin con las IPS trasplantadoras, quienes
aprobarn las guas y los cambios de tratamiento inmunosupresor del
paciente.
2. Adicionalmente, stos prestadores debern estar inscritos ante la Red de
Donacin y Trasplantes.
3. Cumplir con el flujo de informacin e indicadores, de conformidad con las
normas que regulan la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o
sustituyan.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a

Disponibilidad del proceso de esterilizacin, si realiza procedimientos.
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
Servicio: Consulta Odontolgica General y especializada

Es el servicio que utiliza medios y conocimientos para el examen, diagnstico, pronstico con criterios de prevencin, tratamiento de las
enfermedades, malformaciones, traumatismos, las secuelas de los mismos a nivel de los dientes, maxilares y dems tejidos que constituyen el
sistema estomatogntico.
En caso de prestarse los servicios en el grupo de quirrgicos, aplica los estndares de habilitacin para ciruga en la modalidad
correspondiente.
Consulta Odontolgica general y especializada

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con odontlogo general u odontlogo especialista, de acuerdo con la oferta de

servicios.
Si realiza actividades de Proteccin especfica y Deteccin Temprana, disponibilidad de
Odontlogo o auxiliar en odontologa o auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene oral.
Disponibilidad de:
1. Sala de espera con unidad sanitaria.
El consultorio odontolgico cuenta con:
1. rea para el procedimiento odontolgico.
2. Lavamanos por consultorio, en caso de contar el consultorio con unidad
sanitaria no se exige lavamanos adicional.
3. rea para esterilizacin con mesn de trabajo que incluye poceta para el
lavado de instrumental.
4. rea independiente para disposicin de residuos.
El ambiente para consulta odontolgica con ms de dos unidades cuenta con:
1. rea para el procedimiento odontolgico.
2. Lavamanos (mnimo uno por cada tres unidades odontolgicas).
3. Barrera fsica fija o mvil entre las unidades.
4. Ambiente independiente del rea de procedimiento para realizar el proceso de
esterilizacin. No se exigir cuando la Institucin cuente con central de
esterilizacin que garantice el servicio.
5. rea independiente para disposicin de residuos.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Criterio
Dotacin
Cuenta con:
1. Unidad Odontolgica:
- Silln con cabecera anatmica.
- Escupidera.
- Lmpara odontolgica de luz fra.
- Bandeja para instrumental.
- Eyector.
- Jeringa Triple.
- Mdulo con acople para piezas de mano, micromotor y contra-ngulo.
2. Negatoscopio.
3. Compresor de aire.
El negatoscopio, eyector, escupidera, lmpara odontolgica de luz fra, piezas de
mano, u otros, podrn estar o no incorporados en la unidad.
Dotacin de equipos, segn el mtodo de esterilizacin definido.
Disponibilidad mnima de juegos de instrumental bsico, de acuerdo con la capacidad
instalada, frecuencia de la atencin de la consulta, demanda, nmero de ciclos de
esterilizacin al da, los cuales se componen de:
1. Espejos bucales.
2. Exploradores.
3. Pinzas algodoneras.
4. Jeringas, crpulas.
Disponibilidad de:
1. Sondas periodontales.
2. Cucharillas y/o excavadores.
Se cuenta mnimo con el siguiente instrumental para operatoria:
1. Aplicador de dycal.
2. Condensador FP3 o empacadores.
3. Porta amalgama.
4. Opcional bruidor y/o cleoide-discoide.
5. Opcional esptulas inter-proximales.
6. Fresas para apertura de cavidad y fresas para pulir resinas de diferentes
calibres para baja y alta velocidad.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Criterio
Instrumental para endodoncia:

1. Explorador de conductos, espaciadores, condensadores y limas.
Instrumental para exodoncia simple y quirrgica:
1. Frceps, elevadores, porta agujas, tijeras y mango para bistur
Instrumental para periodoncia:
1. Curetas.
2. Sondas Periodontales.
El instrumental se requerir conforme a las actividades y tcnicas aplicadas por el
profesional.
En los consultorios de especialistas adems del instrumental bsico, se cuenta con el
equipo e instrumental necesario segn la especialidad.
Cuenta con mueble para el almacenamiento de instrumental y material estril.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Cuenta con:
1. Guas clnicas sobre manejo de las principales causas de morbilidad oral y
manejo de complicaciones anestsicas.
2. Criterios explcitos y documentados sobre las guas, procesos,
procedimientos, instructivos, etc., conforme al servicio ofertado.
3. Procedimientos para la informacin al paciente y la familia sobre
recomendaciones y preparacin pre procedimiento y recomendaciones post
procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de
consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para
proteger al paciente de las posibles complicaciones que se podran presentar
durante los procedimientos realizados.
4. Protocolo de esterilizacin y suficiencia de instrumental, de acuerdo con la
rotacin de pacientes.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a

Disponibilidad de:
1. Imagenologa.
2. Proceso de esterilizacin.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
3. Transporte asistencial cuando, fuera de salas de ciruga, se realicen

procedimientos bajo sedacin Grado I y II.
Servicio: Medicinas alternativas
Homeopata: es aquel que basado en leyes naturales desarrolla actividades, procedimientos e intervenciones para estimular al individuo en
su entorno bio-psico-social para su autorregulacin a travs del suministro de medicamentos ultra diluidos, previamente experimentados en
el hombre sano, empleados para la promocin de la salud, la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin de la enfermedad.
Medicina Tradicional China: es un sistema mdico caracterizado por una cosmovisin que tiene un cuerpo terico de conocimientos con
etiologa, diagnstico y pronstico propios, basado en principios filosficos orientales, con aplicacin en promocin de la salud, prevencin,
curacin y la rehabilitacin de la enfermedad; mediante varias terapias y prcticas saludables de aplicacin individual y comunitaria tales
como la herbolaria, la acupuntura, la moxibustin, las ventosas, las sangras y otras. Permite la definicin de un diagnstico y conducta
teraputica adecuada para el mejoramiento de la salud del paciente. La acupuntura y procedimientos asociados consisten en la regulacin
de la corriente energtica dentro de un sistema de circulacin en el cuerpo, mediante la estimulacin con agujas, calor, electricidad,
sustancias qumicas, naturales y sintticas, de determinados puntos de la piel, con el fin de prevenir, curar, aliviar las enfermedades o
sntomas y rehabilitar a la persona.
Naturopata: es un sistema mdico que hace nfasis en la prevencin y los procesos de autosanacin, a travs del uso de terapias
naturales. El diagnstico naturoptico se enfoca en la identificacin de las causas de las enfermedades, y sus terapias estn soportadas en
investigacin cientfica de varias disciplinas, incluyendo medicina convencional.
Ayurveda: sistema mdico complejo originario de la India, que enfoca su diagnstico en la individualidad del paciente, categorizndolo en
un tipo constitucional mental y fsico. Derivado de este proceso, se establece un enfoque teraputico que incluye: orientacin nutricional,
formulacin, pranayana, ejercicio fsico (yoga), terapias sensoriales (terapia del sonido, terapias manuales, cromoterapia, terapia de sabor)
y terapias ms avanzadas como Rasayana y/o Panchakarma.
Neuralterapia: mtodo que fundamenta su accin teraputica en la estabilizacin de las membranas celulares mediante la utilizacin de
microdosis de anestsicos locales de vida media corta, aplicados en sitios especficos del organismo.
Medicinas Alternativas
Estndar
Talento Humano
Infraestructura.
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cuenta con:
Profesional de la medicina que acredite la respectiva certificacin acadmica de cada una
de las medicinas alternativas ofertadas, expedida por una institucin de educacin superior
legalmente reconocida por el Estado, adquirida en posgrado o mediante el certificado de
formacin especfico.
Aplica lo exigido en consulta externa general.
Aplica lo exigido en consulta externa general.
Para Ayurveda:
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con camilla para los dharas con
desage, la cual debe ser de fcil limpieza.
Para Neuralterapia:
1. Jeringas y agujas desechables para terapia neural, anestsico local sin vasoconstrictor.
2. Contenedor especial para desechar las agujas.
Equipo bsico de urgencias con los medicamentos, soluciones y elementos mdicos, que
garanticen el manejo y control de una reaccin anafilctica.
El empleo de medicamentos utilizados en medicinas alternativas, deber estar acorde al
marco legal especfico para cada uno de ellos.
Para acupuntura:
1. Agujas para acupuntura. Estas deben cumplir los parmetros de calidad establecidos
para este tipo de productos, ser desechables y se cuenta con contenedor especial para
desechar las agujas.
2. Moxas y ventosas.
3. Electroacupuntor, en caso que el profesional de la salud lo ofrezca como mtodo
teraputico.
Adicional a lo exigido en todos los servicios:
Cada Medicina Alternativa, debe contar con las indicaciones y contraindicaciones propias
de las mismas.
Aplica lo exigido en todos los servicios.
No aplica.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Urgencias
Grupo
Servicio
Urgencias baja complejidad
Urgencias
Urgencias mediana y alta complejidad
Grupo: Urgencias
Servicio: Urgencias baja complejidad

Servicio responsable de dar atencin a las alteraciones de la integridad fsica, funcional y/o psquica por cualquier causa con diversos grados de
severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la proteccin inmediata de servicios de salud, a fin de
conservar la vida y prevenir consecuencias crticas presentes o futuras. La atencin debe ser prestada las 24 horas.

Estndar
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
- Mdico general con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
- Auxiliar de Enfermera con certificado de formacin en soporte vital bsico.
En zonas dispersas, disponibilidad de:
Cumpl
e
No
cumple
No aplica

Estndar
Infraestructura
Dotacin
Criterio
- Mdico general con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
- Auxiliar de Enfermera con certificado de formacin en soporte vital bsico.
Cuenta con:
1. Tanques de almacenamiento de agua que garantizan como mnimo 24 horas de
servicio y su construccin permite que durante la operacin de limpieza y
desinfeccin no se interrumpa el suministro de agua.
2. rea para el uso tcnico de los elementos de aseo.
3. Baos con accesorios para lavado y desinfeccin de patos o disponen de un
ambiente especfico para este proceso, el cual debe contar con unidad sanitaria
exclusiva para este fin.
Si cuenta con la estrategia de Sala ERA:
1. rea fsica exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin restringida.
2. Los pisos, cielos rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior
del rea, son de fcil limpieza y desinfeccin.
5. rea para lavado y desinfeccin de equipos.
Dispone de:
1. Oxgeno.
2. Servicio sanitario para los pacientes.
Si realiza procedimientos que requieran sala de yesos, cuenta con:
1. rea fsica delimitada, sealizada y de circulacin restringida y no utilizada como
rea de trnsito entre otras reas de la Institucin.
2. Los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior
del rea, son de fcil limpieza y desinfeccin.
3. Lavamanos.
Dotacin para todo el servicio:
Cuenta con:
1. Instrumental gineco-obsttrico.
2. Equipo de atencin de partos.
3. Monitor de signos vitales.
4. Sistema de succin.
5. Material de inmovilizacin para pacientes adultos y peditricos.
6. Equipo de toracostoma.
7. Oxgeno.
Cumpl
e
No
cumple
No aplica

Estndar
Criterio
8. Carro de paro con equipo de reanimacin.
9. Desfibrilador externo manual que permita realizar cardioversin.
10. Oxmetro de pulso, cuando no se encuentre incluido en el monitor de signos
vitales.
11. Bomba de infusin.
12. Laringoscopio con hojas para adulto, peditrica y neonatal y gua de intubacin
para adulto y peditrica.
En el rea de consulta mdica cuenta con :
1. Camilla con barandas y estribos, salvo en urgencias peditricas que no requieren
estribos.
2. Tensimetro y fonendoscopio.
3. Termmetro.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Disponibilidad de:
1. Equipo de rganos de los sentidos.
2. Bscula para pacientes y bscula para infantes.
En urgencias peditricas cuenta con:
1. Bscula para pacientes y bscula para infantes.
2. Cinta mtrica.
En sala de procedimientos cuenta con:
2. Equipo de pequea ciruga.
En sala de observacin:
Camillas rodantes con freno y con barandas.
Cuenta con kit para recoleccin de evidencia forense y kit de profilaxis post exposicin
para VIH, ITS y anticoncepcin de emergencia en vctimas de violencia sexual, segn lo
definido en la Resolucin 459 de 2012 la norma que la modifique, adicione o sustituya.
Las instituciones que ofrezcan servicio de urgencias en cualquier complejidad, debern
prestarlo durante las 24 horas del da. Lo anterior no exime de la obligacin de prestar
atencin inicial de urgencias a los prestadores que no tengan ofertado este servicio.
Adicional a lo exigido en hospitalizacin de baja complejidad cuenta con procesos,
procedimientos y/o actividades documentados y divulgados para:
1. Atencin mdica inicial y definicin de conducta, de las principales patologas
que el servicio atiende.
Cumpl
e
No
cumple
No aplica

Estndar
Criterio
2. La clasificacin de pacientes.
3. Criterios explcitos para referir y recibir a un usuario a servicios de consulta
externa u hospitalizacin de cualquier complejidad.
4. Sistema de inmovilizacin segura de usuarios para cuando su condicin clnica lo
requiera.
5. Guas y protocolos de atencin en paciente agitado, intento de suicidio, sndrome
de abstinencia a substancias psicoactivas.
6. Criterios explcitos para recibir a un usuario referido de servicios de consulta
externa u hospitalizacin de salud mental de cualquier complejidad.
7. Planes para emergencias internas y externas.
8. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al
egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles
complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las
previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos del manejo
ambulatorio de pacientes.
9. Protocolo para declaracin de muerte cerebral.
El prestador cuenta con el protocolo de atencin en salud a vctimas de violencia sexual
segn normatividad vigente.
Si dispone de sala de rehidratacin oral cuenta con:
1. Protocolo de rehidratacin oral que incluye seguimiento del estado clnico. Criterios
de tiempos mximos de manejo con rehidratacin oral y de remisin a
hospitalizacin.
2. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que
pueden ser manejados en el servicio y de los que no. Los criterios deben
enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores
establecidas en la definicin de procedimientos.
3. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso,
criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran
para proteger al paciente de los riesgos de la deshidratacin.
Si dispone de salas ERA, cuenta con:
1. Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja que
incluya los seguimientos del estado clnico.
2. Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos de manejo ambulatorio de
pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja y de remisin a hospitalizacin.
Cumpl
e
No
cumple
No aplica

Estndar
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
3. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que

pueden ser manejados en las sala y de los que no.
Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos
menores, las cuales estn definidas en generalidades en el presente manual.
Adicional a todos los servicios:
1. Deber contar con tarjetas de Clasificacin inicial de lesionados.
Disponibilidad de:
1. Radiologa bsica, salvo en Centro o Puesto de Salud con camas, donde no se
exigir.
2. Laboratorio clnico.
3. Hospitalizacin.
4. Servicio farmacutico.
5. Transporte Asistencial.
7. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, aseo, vigilancia y
mantenimiento).
Para servicios de urgencias en Salud Mental y Psiquiatra:
Disponibilidad de:
1. Transporte asistencial.
3. Hospitalizacin en Salud Mental.
Grupo: Urgencias
Servicio: Urgencias mediana y alta complejidad

Servicio responsable de dar atencin a las alteraciones de la integridad fsica, funcional y/o psquica por cualquier causa con diversos grados de
severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la proteccin inmediata de servicios de salud, a fin de
conservar la vida y prevenir consecuencias crticas presentes o futuras. La atencin debe ser prestada las 24 horas del da. Las patologas, el
recurso humano requerido y la dotacin del servicio, requieren de mayor especialidad que la baja complejidad.

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
Criterio
En mediana complejidad: cuenta con mdico general o mdico especialista en
medicina de urgencias o medicina familiar.
Disponibilidad de mdicos especialistas, segn oferta.
En alta complejidad: cuenta con mdico especialista en las especialidades ofertadas,
con apoyo de mdicos generales.
En alta y mediana complejidad, cuenta con enfermera y auxiliar de enfermera.
Los mdicos generales que se desempeen en urgencias de alta y mediana
complejidad cuentan con certificado de formacin para soporte vital avanzado.
Todo el personal mencionado, excepto los mdicos, debe contar con certificado de
formacin en soporte vital bsico.
Aplican los mismos criterios de urgencias de baja complejidad.
Adicional a los criterios de urgencias de baja complejidad cuenta en la sala de
reanimacin con:
1. Camilla rodante con mecanismo de freno.
2. Mesa auxiliar rodante.
3. Aspirador de secreciones.
4. Adecuado sistema de iluminacin.
5. Equipos de monitoreo para presin arterial no invasiva, oximetra de pulso,
electrocardiografa, frecuencia respiratoria y temperatura.
6. Desfibrilador con paletas para adultos y pediatra con capacidad para descargas
sincronizadas.
7. Marcapasos transcutneo que debe funcionar con batera y permanecer
conectado, y cuenta con electrodos de monitoria y gel para desfibrilacin.
Las camillas con estribos contempladas en baja complejidad solo aplican para el
consultorio donde se atiende la urgencia ginecoobsttrica.
Elementos para todo el servicio:
Equipos de puncin lumbar.
Bombas de infusin.
Aplica lo de todos los servicios, ms lo exigido para urgencias de baja complejidad.
Aplican los criterios de urgencias de baja complejidad.
Aplican los criterios de urgencias de baja complejidad
Para mediana complejidad, disponibilidad de:
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
1.
Radiologa.
2.
Laboratorio Clnico.
3.
Hospitalizacin.
4.
Ciruga.
5.
Transporte asistencial.
6.
Proceso de esterilizacin.
7.
Transfusin sangunea.
8.
Servicio Farmacutico.
9.
Fisioterapia o Terapia respiratoria.
10.
Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, aseo,
vigilancia y mantenimiento).
Para alta complejidad:
Cuenta con:
1.
Hospitalizacin.
2.
Ciruga.
3.
Cuidado Intensivo adulto o peditrico o neonatal, segn la oferta.
4.
Fisioterapia o Terapia respiratoria.
5.
Servicio farmacutico.
6.
Radiologa.
7.
Laboratorio Clnico.
8.
9.
Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, aseo,
vigilancia y mantenimiento).
Disponibilidad de:
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Apoyo diagnstico y complementacin teraputica

Grupo
Apoyo
diagnstico y
complementacin
teraputica
Servicio
Servicio farmacutico baja complejidad
Servicio farmacutico mediana y alta complejidad
Toma e interpretacin de radiografas odontolgicas
Radiologa e imgenes diagnsticas baja complejidad
Radiologa e imgenes diagnsticas, mediana y alta complejidad
Ultrasonido
Medicina nuclear
Radioterapia
Grupo
Servicio
Quimioterapia
Diagnstico cardiovascular
Electrodiagnstico
Transfusin sangunea
Toma de muestras de laboratorio clnico
Laboratorio clnico baja, mediana y alta complejidad
Tamizacin de cncer de cuello uterino
Laboratorio de citologas cervico-uterinas
Laboratorio de histotecnologa
Laboratorio de patologa
Endoscopia
Hemodilisis
Dilisis peritoneal
Terapias alternativas
Neumologa - Laboratorio de funcin pulmonar
Hemodinamia
Grupo: Apoyo diagnstico y

complementacin teraputica
Servicio: Servicio farmacutico baja complejidad

Es el servicio de atencin en salud que apoya las actividades, procedimientos e intervenciones de carcter tcnico, cientfico y
administrativo, relacionados con los medicamentos y los dispositivos mdicos utilizados en la promocin de la salud y la prevencin,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, con el fin de contribuir en forma armnica e integral al mejoramiento de la
calidad de vida individual y colectiva.
En ste servicio se incluyen como mnimo los siguientes procedimientos generales: seleccin, adquisicin, transporte, recepcin,
almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento, control de cadena de fro, distribucin, dispensacin, uso,
devolucin; participacin en grupos interdisciplinarios; informacin y educacin al paciente y la comunidad sobre uso adecuado y
destruccin o desnaturalizacin de medicamentos y dispositivos mdicos.

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
Aplica lo definido en el Decreto 2200 de 2005 y la Resolucin 1403 de 2007,
o las normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.
Las condiciones de temperatura y humedad relativa, son acordes a las
recomendaciones dadas por los fabricantes de medicamentos y dispositivos
mdicos.
En caso que se realice reenvase, reempaque, preparaciones magistrales,
preparacin de soluciones inyectables en dosis unitarias, nutricin parenteral
o medicamentos citostticos; las reas y/o ambientes cuentan con lo exigido
para las buenas prcticas de elaboracin, previstas en la normatividad
vigente.
Cuenta con rea de almacenamiento de medicamentos de control especial,
con las medidas de seguridad exigidas en las normas vigentes.
Dispone de ambientes necesarios para los procedimientos que se realicen,
de conformidad con la normatividad aplicable a cada uno de ellos.
Si se trata de servicios ambulatorios pueden ser independientes o pertenecer
a una IPS.
Cuenta con la dotacin y muebles exclusivos y necesarios para la seleccin,
adquisicin, recepcin, almacenamiento, conservacin (como manejo de
cadena de frio, medicamentos fotosensibles, higroscpicos entre otros) y
dispensacin de los medicamentos y dispositivos mdicos para la realizacin
de los procesos que ofrezcan, de acuerdo con las recomendaciones dadas
por los fabricantes.
Cuenta con los equipos necesarios para cumplir con el plan de contingencia,
en caso de falla elctrica para mantener la cadena de fro.
Cuenta con termmetros y termohigrmetros para realizar seguimiento a las
condiciones ambientales de temperatura y humedad relativa, en donde se
almacenen medicamentos y dispositivos mdicos, proceso que debe estar
debidamente documentado y gestionado.
El servicio farmacutico ambulatorio cuenta con:
1. Manual de procesos y procedimientos que incluya los procesos y
procedimientos para la adecuada seleccin, adquisicin recepcin,
almacenamiento, conservacin, distribucin, dispensacin, transporte,
control y manejo de residuos de los medicamentos y dispositivos
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
2.
3.
4.
5.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
mdicos de acuerdo con las especificaciones establecidas por el

fabricante, diseados por qumico farmacutico segn los requerimientos
establecidos para tal fin.
Normas explcitas sobre restricciones, a personal diferente al qumico
farmacutico, para formulacin, realizacin de actividades de asesora
farmacolgica y de farmacovigilancia.
Informacin visible al usuario que prohba la asesora farmacolgica, por
parte de personal diferente al qumico farmacutico.
Procedimiento para el manejo de medicamentos de control especial.
Procedimientos para el control de fechas de vencimiento y mecanismos
para la disposicin final y destruccin de medicamentos y dispositivos
mdicos.

No aplica.

Servicio: Servicio farmacutico mediana y alta complejidad

Actividades, procedimientos e intervenciones de carcter tcnico, cientfico y administrativo, relacionados con los medicamentos y los
dispositivos mdicos utilizados en la promocin de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la
enfermedad, con el fin de contribuir en forma armnica e integral al mejoramiento de la calidad de vida individual y colectiva.
En este servicio adicional a los procedimientos generales que se realizan en el servicio farmacutico de baja complejidad, se ejecutan
todos o algunos de los siguientes procedimientos especiales: atencin farmacutica; farmacovigilancia; preparaciones, sean stas
magistrales, extemporneas o estriles; nutriciones parenterales, mezcla de medicamentos oncolgicos, adecuacin y ajuste de
concentraciones para cumplir con las dosis prescritas, o reempaque o reenvase; participacin en programas relacionados con
medicamentos y dispositivos mdicos; realizacin o participacin en estudios sobre uso adecuado, demanda insatisfecha,
farmacoepidemiologa, farmacoeconoma, uso de antibiticos, farmacia clnica y cualquier tema relacionado de inters para el
paciente, el servicio farmacutico, las autoridades y la comunidad; monitorizacin de medicamentos; control, dispensacin y
distribucin de radio-frmacos; investigacin clnica; y, preparacin de guas para la entrega o aceptacin de donaciones de
medicamentos y dispositivos mdicos.
Servicio farmacutico mediana y alta complejidad

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Cumpl
e
No
aplica
Aplica lo definido en el Decreto 2200 de 2005 y la Resolucin 1403 de 2007, o

las normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.
Aplica lo exigido en servicios farmacuticos de baja complejidad.
Aplica lo exigido para servicios farmacuticos de baja complejidad y
adicionalmente:
Si elabora preparaciones, sean estas magistrales, extemporneas, estriles,
nutriciones parenterales, mezcla de medicamentos oncolgicos, adecuacin y
ajuste de concentraciones para cumplir con las dosis prescritas; o reempaque
o reenvase, cuenta con la dotacin requerida para cumplir con la certificacin
de Buenas Prcticas de Elaboracin.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos.
Procesos
Prioritarios
Adicional a lo exigido para servicio farmacutico de baja complejidad, cuenta

con un manual de procedimientos para el sistema de distribucin de
medicamentos en dosis unitaria.
Historia Clnica y
Registros.
Interdependenci
a
No
cumpl
e

No aplica.

Servicio: Toma e interpretacin de Radiografas odontolgicas

Es el servicio dedicado al diagnstico de las enfermedades odontolgicas, mediante el uso de mtodos diagnsticos con imgenes
obtenidas mediante radiaciones ionizantes.
Toma e interpretacin de Radiografas odontolgicas

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cuenta con odontlogo o auxiliar de consultorio odontolgico o auxiliar en salud

oral o auxiliar de higiene oral, para la toma de la radiografa odontolgica.
Disponibilidad de odontlogo, si la toma la realiza auxiliar de consultorio
odontolgico o auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene oral, para la
interpretacin de las radiografas.
La toma de radiografas odontolgicas, si la realiza una auxiliar de consultorio
odontolgico o auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene oral, cuenta con
supervisin por parte del odontlogo. Esta supervisin implica que el odontlogo
desarrolla las acciones establecidas en los protocolos, no implica la supervisin
directa de cada procedimiento radiolgico, ni la presencia permanente del
odontlogo.
La interpretacin deber realizarse nicamente por el odontlogo.
Disponibilidad de:
Sala de espera con unidad sanitaria.
Las reas o ambientes en los que funcionan equipos emisores de radiaciones
ionizantes, deben corresponder a las especificadas en el estudio radiofsico, para
el equipo de rayos X de uso odontolgico, segn la oferta. Toda fuente emisora
de radiacin ionizante debe contar con licencia de funcionamiento vigente,
expedida por la autoridad competente.
Cuenta con:
1. Equipo de rayos X correspondiente, segn la oferta.
2. Delantal plomado, segn protocolos y especificacin del equipo.
Cuenta con protocolo para la toma de rayos X.

No aplica.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Servicio: Radiologa e imgenes diagnsticas baja complejidad

Es el servicio dedicado al diagnstico de las enfermedades mediante el uso de mtodos diagnsticos con imgenes obtenidas
mediante radiaciones ionizantes. Est bajo la responsabilidad de un mdico especialista en radiologa e imgenes diagnsticas o
aquellos mdicos especialistas quienes en su pensum o formacin acadmica hayan adquirido los conocimientos del manejo e
interpretacin del espectro electromagntico, del ultrasonido especialmente, as como de las radiaciones ionizantes, para establecer
el diagnstico y/o el tratamiento de las enfermedades inherentes a sus especialidades, para lo cual debern acreditar el respectivo
certificado.

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con:
Tcnico o tecnlogo en radiologa e imgenes diagnsticas, para la
operacin de equipos y adquisicin de imgenes, con supervisin por
especialista en radiologa e imgenes diagnsticas o aquellos mdicos
especialistas quienes en su pensum o formacin acadmica hayan adquirido
los conocimientos del manejo e interpretacin del espectro electromagntico,
del ultrasonido especialmente, as como de las radiaciones ionizantes, para
establecer el diagnstico y/o el tratamiento de las enfermedades inherentes a
sus especialidades, para lo cual debern acreditar el respectivo certificado.
La supervisin implica que el mdico especialista desarrolla las acciones
establecidas en los protocolos (tales como radioproteccin, tcnica
radiolgica, calidad de la imagen, vigilancia epidemiolgica, vigilancia
radiolgica). No implica la supervisin directa cada procedimiento radiolgico,
ni la presencia permanente del especialista.
La interpretacin de los exmenes diagnsticos ser realizada por el mdico
especialista.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios delimitados y
sealizados con las siguientes caractersticas:
1. Sala de espera que puede ser compartida con otros servicios.
2. Dispone de unidad sanitaria discriminada por sexo.
3. Sala de examen exclusiva para equipo de rayos X con las protecciones
contra radiaciones ionizantes.
4. rea para el control del equipo.
Cumple
No
cumple
No
aplica

Estndar
Dotacin
Criterio
5. rea para cambio de ropa de pacientes.
6. rea para lectura de placas.
7. rea para revelado si aplica.
Los ambientes donde funcionan las fuentes emisoras de radiaciones
ionizantes cuentan con licencia vigente de funcionamiento de equipos de
rayos X de uso mdico.
Cuenta con equipo de rayos X correspondiente con:
Mesa radiogrfica.
Delantal plomado.
Protector gonadal y de tiroides.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Adems de contar con la licencia de rayos X expedida por Entidad

Departamental o Distrital de Salud, el servicio cuenta con:
1. Instrucciones a los pacientes para la preparacin de los
procedimientos diagnsticos.
2. Cumplimiento del manual de radioproteccin, en el cual se
especifiquen los procedimientos para la toma de exmenes que
impliquen el manejo de cualquier tipo de radiacin ionizante, que
incluyan los procedimientos para evitar el efecto nocivo de las
radiaciones para los pacientes, el personal de la institucin, los
visitantes y el pblico en general.
3. Normas explcitas para que la interpretacin de los exmenes sea
realizada nicamente por el mdico especialista.
4. Protocolos para garantizar la calidad de la imagen.
5. Sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal
expuesto. La empresa prestadora de servicios de dosimetra individual,
cuenta con licencia vigente del Ministerio de Minas y Energa o su
delegado.
6. Cumplimiento de los protocolos que incluyan, calidad de la imagen,
vigilancia epidemiolgica, vigilancia radiolgica, establecidos por la
Institucin.
Cumple
No
cumple
No
aplica

Estndar
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
Registro de estudios realizados que incluya el nombre del paciente, y nombre

del estudio realizado.
Registro de placas daadas y posibles causas.
Nmero de estudios rechazados por el mdico especialista y sus causas.
Disponibilidad de:
1. Transporte Asistencial cuando, fuera de salas de ciruga, se realicen
procedimientos de radiologa bajo sedacin Grado I y II.

Servicio: Radiologa e imgenes diagnsticas mediana y alta complejidad

Es el servicio dedicado al diagnstico y tratamiento de las enfermedades mediante el uso de mtodos diagnsticos, las imgenes y
datos funcionales obtenidos por medio de radiaciones ionizantes o no ionizantes y otras fuentes de energa. Los mtodos diagnsticos
incluyen:
Mediana Complejidad: El uso de la radiacin no ionizante como el ultrasonido, la resonancia magntica, radiaciones ionizantes
como radiologa convencional (porttil o fija), tomografa computarizada, mamografa, densitometra sea, procedimientos
fluoroscpicos, arco en C.
Alta Complejidad: radiologa intervencionista y medicina nuclear.
Radiologa e imgenes diagnsticas mediana y alta complejidad

Estndar
Criterio
Talento Humano
Cuenta con mdico especialista en radiologa e imgenes diagnsticas,

presencial cuando se practiquen procedimientos invasivos propios de la
especialidad o apliquen medios de contraste.
Tambin podrn realizar las imgenes diagnsticas aquellos mdicos
especialistas quienes en su pensum o formacin acadmica hayan
adquirido los conocimientos del manejo e interpretacin del espectro
electromagntico, del ultrasonido especialmente, as como de las
radiaciones ionizantes para establecer el diagnstico y/o el tratamiento de
las enfermedades inherentes a sus especialidades, para lo cual cuentan
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Infraestructura
Dotacin
Criterio
con el respectivo certificado.
Tecnlogo en radiologa e imgenes diagnsticas para la operacin de
equipos y adquisicin de imgenes, con supervisin por especialista. Esta
supervisin implica que el mdico especialista, en el mbito de su
competencia, desarrolla las acciones establecidas en los protocolos (tales
como radioproteccin, tcnica radiolgica, calidad de la imagen, vigilancia
epidemiolgica, vigilancia radiolgica), establecidos por la Institucin.
La interpretacin de los exmenes de diagnsticos y procedimientos ser
realizada por el mdico especialista, en el mbito de su competencia.
Adicional a lo exigido en baja complejidad, si se realizan procedimientos de
radiologa intervencionista, cuenta con:
1. rea con lavamanos quirrgicos.
2. rea para almacenamiento de material estril e insumos y
dispositivos para el diagnstico.
3. Sala de examen que permita la movilizacin de equipos y personal.
4. rea de recuperacin contigua al rea de procedimientos, con
disponibilidad de succin y oxgeno.
5. Tomas elctricas para conexin de equipos, por cama de
recuperacin.
Disponibilidad de unidad sanitaria para pacientes.
Si se usa medio de contraste, disponibilidad de equipo bsico de
reanimacin y desfibrilador.
Si realiza ultrasonografa, cuenta con equipo de ultrasonografa dotado con
transductores adecuados para cada uno de los estudios ofrecidos (en
especial transductor lineal de ms de 7.5. mHz para estudios de pequeas
partes).
Cuando se realizan procedimientos invasivos (biopsias, drenajes y
punciones) con gua ecogrfica cuenta con:
1. Mesa de Mayo.
2. Elementos de asepsia segn protocolos.
3. Guas.
4. Agujas.
Si ofrece resonancia magntica cuenta con resonador magntico.
Si ofrece tomografa computarizada cuenta con Tomgrafo.
Si realiza procedimientos especiales menores (estudios contrastados del
tracto gastrointestinal, urolgico o cualquier procedimiento con medio de
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
contraste yodado o baritado), cuenta adems con sala de Rayos X para

procedimientos especiales con fluoroscopia.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a

Aplica lo exigido para baja complejidad.
Para procedimientos con administracin de medio de contraste e
intervencionistas, cuenta con manual de buenas prcticas de esterilizacin
y acceso al procedimiento.
Aplica lo exigido para baja complejidad.
Cuando est relacionado con radiacin ionizante, cuenta con registros de:
1. Nmero de exposiciones.
2. Dosis de radiacin.
Disponibilidad de:
1. Transporte asistencial cuando, fuera de salas de ciruga, se
realicen procedimientos de radiologa bajo sedacin Grado I y II.
2. Urgencias y Hospitalizacin, cuando realice procedimientos con
administracin de medio de contraste e intervencionistas.
3. Proceso de esterilizacin, cuando realice procedimientos con
administracin de medio de contraste e intervencionistas.

Servicio: Ultrasonido

Es el servicio que realiza exmenes diagnsticos, utilizando ondas sonoras para producir imgenes del interior del organismo.
Ultrasonido
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cuenta con mdico especialista en radiologa e imgenes diagnsticas o

mdicos con especialidad mdico-quirrgica, que en su formacin
acadmica hayan adquirido los conocimientos del manejo e interpretacin
del ultrasonido, para establecer el diagnstico de las enfermedades
inherentes a sus especialidades, que demuestren entrenamiento en
ecografa dentro de su pensum o formacin acadmica adicional y
habilitarn el servicio como parte de su consulta especializada.
Aplica lo exigido para consulta externa.
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Cuando manejen medicamentos, aplica lo exigido para todos los servicios.
No aplica.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Servicio: Medicina Nuclear

Conjunto de procedimientos diagnsticos o teraputicos mediante fuentes abiertas de radiacin constituidas por istopos
radiactivos, radiofrmacos o radionclidos de uso en humanos.
El servicio de medicina nuclear puede realizar consulta mdica especializada para lo cual aplican los criterios de ese servicio y
terapias de medicina nuclear, con yodo radiactivo como terapia principal.
En estudios diagnsticos:
Estudios de medicina nuclear general.
Spect-CT. Estudios de medicina nuclear tomogrficos fusionados con TAC.
PET CT: tomografa por emisin de positrones fusionado con TAC.
Procedimiento de Ciruga Radioguiada: preparacin para cada tipo de pacientes.
Medicina nuclear
Estndar
Criterio
Talento Humano
Disponibilidad de mdico especialista en medicina nuclear para la

prescripcin de la dosis y presencial en el momento de la administracin
de las terapias.
En caso que la administracin de terapias con radionclidos no sea
ambulatoria, cuenta con auxiliar de enfermera, para la vigilancia del
paciente en aislamiento por radiacin.
Si cuenta con radiofarmacia:
Cuenta con tecnlogo en medicina nuclear o tecnlogo en Manejo de
fuentes abiertas de uso diagnstico y teraputico o tecnlogo en
radiologa, quienes contarn con certificado de formacin en
administracin de radiofrmacos. En ningn caso podrn realizar
modificacin o alteracin de los radiofrmacos.
Todo el personal asistencial deber ser parte integral de la licencia
vigente de manejo de material radiactivo.
Cuenta con un oficial de proteccin radiolgica para toda la institucin,
responsable de velar por la ptima aplicacin de los principios de
Cumple
No
cumpl
e
No
aplica
Medicina nuclear
Estndar
Infraestructura
Dotacin.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Criterio
proteccin y seguridad radiolgica y actividades de control de calidad.

Para la elaboracin de radiofrmacos para terapia, modificacin de Kits
comerciales y manipulacin de generadores diferentes a Tecnecio 99 m,
contar con qumico farmacutico, con certificado de formacin del
manejo de radiofrmacos.
Si se cuenta con equipos de PET, PET-CT y/o se realizan estudios de
cuantificacin, cuenta con profesionales con especializacin en fsica
mdica.
Si en la radiofarmacia se elaboran radiofrmacos emisores de
positrones, cuenta con qumico farmacutico con certificado de
formacin del manejo de radiofrmacos PET.
Para el servicio Tomografa por Emisin de Positrones (PET), cuenta con
una sala de captacin del radiofrmaco que podr ser compartida
mximo por 2 pacientes y la radiofarmacia PET, deber estar en un
espacio fsicamente independiente del de las dems reas y ambientes.
Todas las reas deben contar con la sealizacin correspondiente (zona
controlada y supervisada), haciendo uso del smbolo de radiacin
internacionalmente aceptado (trbol magenta sobre amarillo).
La institucin cuenta con licencia de manejo de material radiactivo
vigente, expedida por la autoridad competente.
Para terapias de alta tasa, cuenta con habitaciones individuales que
posean baos individuales con aislamiento estricto. Estas habitaciones
deben tener sistema que permita la vigilancia y comunicacin con
enfermera y estar separadas pero cercanas del ambiente para la
segregacin y decaimiento de ropa y desechos.
Si se cuenta con equipos de PET o PET-CT, se debe garantizar la
realizacin de los controles de calidad mensuales, por parte de un
profesional en fsica o ingeniero fsico o ingeniero biomdico o un fsico
mdico, que tenga certificado de formacin en control de calidad PET.
Si prepara, dosifica o adeca radiofrmacos, cumple con la normatividad
vigente.
Cuenta con:
1. Protocolos para garanta de calidad de equipos detectores y
Cumple
No
cumpl
e
No
aplica
Medicina nuclear
Estndar
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
detectores de radiacin y de procedimientos.

2. Documento e implementacin del manual de radio proteccin, que
incluyan los procedimientos para evitar el efecto nocivo de las
radiaciones para los pacientes, el personal de la institucin, los
visitantes y el pblico en general. Adems, incluir: protocolo de
desechos hospitalarios radiactivos y sistema de vigilancia
epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto.
Cuando el servicio es diagnstico:
Cuenta con procedimiento de prescripcin y dosificacin de todos los
radiofrmacos o radionclidos para gammagrafas o estudios PET.
Cuando se realicen terapias, cuenta con:
1. Procedimiento para prescripcin y dosificacin de todos los
radiofrmacos o radionclidos para terapias.
2. Procedimiento para dar de alta al paciente sometido a terapia
con radiofrmacos.
3. Guas de manejo de pacientes sometidos a terapias con yodo.
4. Protocolos
para
procedimientos
diagnsticos
para
gammagrafas, spect CT y PET.
5. Protocolos para procedimientos teraputicos por medio de
radiofrmacos.
6. Protocolos de manejo de emergencias radiolgicas.
7. Procedimientos de preparacin y control de calidad, si
prepara, adeca, o dosifica radiofrmacos.
Adicional a lo exigido para todos los servicios:
1. La Institucin cuenta con licencia de manejo de material
radiactivo vigente expedida por la autoridad competente.
2. Lleva registro de resultados y tratamiento realizado a pacientes.
No aplica.
Cumple
No
cumpl
e
No
aplica

Servicio: Radioterapia

Servicio en el que se llevan a cabo tratamientos oncolgicos que utilizan las radiaciones para eliminar las clulas tumorales.
Radioterapia
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Disponibilidad de mdico especialista en radioterapia u oncologa
radioterpica.
Todo el equipo tratante debe demostrar disponibilidad para atender
urgencias.
Cuenta con:
1. Tecnlogo en radioterapia.
2. Profesional con ttulo de postgrado en fsica mdica.
3. Oficial de proteccin radiolgica para toda la institucin,
responsable de los procesos de proteccin radiolgica.
Cuando la IPS cuente con acelerador lineal o braquiterapia de alta tasa
de dosis y radiociruga, todo el talento humano responsable (mdico
especialista, tecnlogo en radioterapia y profesionales con ttulo de
posgrado en fsica mdica o con especializacin en proteccin
radiolgica y seguridad nuclear), deber estar presente durante la
realizacin de los respectivos procedimientos.
Todo el personal asistencial cuenta con licencia vigente de manejo de
material radiactivo.
El servicio se encuentra en un rea fsica exclusiva y cumple con las
condiciones de acceso definidas para servicios hospitalarios.
La Institucin cuenta con licencia vigente de manejo de material
radiactivo (para el caso de cobaltoterapia y/o braquiterapia), expedida
por la autoridad reguladora nuclear (Ministerio de Minas y Energa o la
entidad por ste designada para tal fin) y licencia de funcionamiento de
equipos de rayos X de uso mdico vigente (para el caso de aceleradores
lineales), expedida por la Entidad Departamental o Distrital de Salud.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios:
Sala de simulacin de tratamiento:
1. Sala de moldeo o rea de fabricacin de accesorios de
Cumple
No
cumple
No
aplica
Radioterapia
Estndar
Dotacin
Criterio
tratamiento.
2. Sala de planeacin de tratamientos.
3. Sala de tratamiento de equipos de megavoltaje, con las unidades
respectivas de tratamiento con espacio para movilizacin de
equipos y personal, necesarios para la atencin del paciente.
4. La instalacin cuenta con seales luminosas en la puerta de la
sala y consola de control indicando la presencia de radiacin.
Dispone de oxgeno, cuando se realicen procedimientos de teleterapia o
de braquiterapia de alta tasa de dosis.
Ambiente exclusivo para el almacenamiento de desechos en decaimiento
con su respectivo registro de las mediciones para devolverlas al
proveedor acorde a la actividad de dichas fuentes.
Las salas de tratamiento deben estar equipadas con unidad de
tratamiento correspondiente:
1. Acelerador lineal.
2. Unidad de cobalto con una distancia de tratamiento mnima de
80 cm. y una tasa de dosis de referencia mnima al isocentro de
50 cGy por minuto a Dmax, tanto para tratamiento curativo como
paliativo.
3. Equipo de rayos X para radioterapia superficial de electrones
sistema de alta tasa de dosis con circuitos de seguridad de
interrupcin de la radiacin.
4. Sistemas de monitoreo de radiacin (monitor de rea
independiente, alimentados con UPS), con certificado de
calibracin expedido por un LSCD (laboratorio secundario de
calibracin y dosimetra).
5. Video para la observacin del paciente y de comunicacin por
voz con el paciente.
6. Equipo de simulacin de tratamiento propio o en convenio con
otra institucin. No se aceptarn equipos convencionales de
rayos X adaptados para hacer radiografas de localizacin.
Contar con:
1. Sistema de verificacin de tratamiento (pelculas de verificacin o
sistema electrnico de imgenes portales).
2. Para unidades de cobalto o aceleradores lineales, cuenta con un
Cumple
No
cumple
No
aplica
Radioterapia
Estndar
Criterio
sistema dosimtrico de control diario.
Todo servicio de radioterapia debe disponer de dispositivos para
inmovilizacin de los pacientes.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros

Cuenta con manuales y/o protocolos de procedimientos para:
1. Guas de manejo para iniciar un tratamiento de urgencia, para los
casos de sndromes de compresin medular y de vena cava.
2. Simulacin de tratamientos.
3. Planeacin y clculo del plan de tratamiento, incluyendo
distribucin de dosis, tiempo de tratamiento (minutos o unidades
monitoras) y definicin de profesionales que participan en el
proceso.
4. Verificacin inicial de tratamiento.
5. Verificacin del clculo de dosis.
6. Administracin de tratamiento.
Cuenta con:
1. Registro de tratamiento de cada uno de los pacientes que
incluya:
- Tipo de tratamiento, distribucin de dosis y
tiempo de tratamiento (minutos o unidades
monitoras).
- La seleccin de los objetivos del tratamiento curacin / paliacin.
- Determinacin de la relacin dosis-tiempovolumen.
- Identificacin de rganos y tejidos sensibles.
- Simulacin de planificacin y seleccin de la
posicin de los campos.
- Seleccin de la modalidad y la energa.
- Clculo de la distribucin de la dosis y la
verificacin de la exactitud.
Cumple
No
cumple
No
aplica
Radioterapia
Estndar
Criterio
Cumple
-
Interdependenci
a
Registro de inicio de tratamiento.

Verificacin de la exactitud de la repeticin del
tratamiento.
- Evaluacin de la tolerancia al tratamiento.
- La evaluacin de las complicaciones
incluyendo prescripcin de tratamiento, plan
de tratamiento o dosimetra, firmada por el
fsico mdico, y dosis administrada de acuerdo
con la prescripcin.
2. Registros de calibraciones y controles de calidad de: unidades de
tratamiento, equipos de simulacin, clculo de dosis y de las
fuentes radioactivas. Para lo anterior, cuenta con libro de registro
diario para aceleradores lineales y registros semestrales de
control de calidad para todos los equipos.
Disponibilidad de :
1. Urgencias de alta complejidad.
2. Ginecologa oncolgica, cuando se presta el servicio de
braquiterapia.
3. Hospitalizacin de mediana y alta complejidad.

Servicio: Quimioterapia

Servicio de administracin de medicamentos oncolgicos.
No
cumple
No
aplica
Quimioterapia
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Disponibilidad de onclogo o hematoonclogo o hematlogo, segn el tipo
de cncer a tratar y si la disponibilidad del especialista se ofrece en la
modalidad de telemedicina, se debe brindar la atencin en forma sincrnica.
Cuenta con enfermera oncloga o con certificado de formacin del cuidado
integral del paciente con quimioterapia y auxiliares de enfermera con
certificado de formacin para el apoyo al cuidado al paciente con
quimioterapia.
Si se ofrece oncologa peditrica, el personal asistencial cuenta con
certificado de formacin del cuidado al paciente peditrico con quimioterapia
o con patologa oncohematolgica.
Cuenta con qumico farmacutico.
Cuenta con:
1. Sala de espera.
2. rea para casilleros de almacenamiento de los objetos del paciente.
3. Unidad sanitaria discriminada por sexo.
Sala de Quimioterapia con las siguientes caractersticas:
1. Puesto de control de enfermera.
2. rea de trabajo limpio.
3. Ambiente de trabajo sucio.
4. rea de administracin de medicamentos en la que la
distribucin de las sillas o camillas dentro del rea, debe permitir
la movilizacin del personal y equipos necesarios para la
atencin del paciente.
5. Ambiente para pacientes peditricos, si lo oferta.
6. rea de recuperacin que puede ser la misma silla del
tratamiento.
7. rea para administracin prolongada de quimioterapia.
8. En caso de realizarse reenvase, reempaque, preparaciones
magistrales, preparacin y/o ajuste de dosis de medicamentos
oncolgicos, cuenta con la certificacin de buenas prcticas de
elaboracin, expedida por el INVIMA.
9. Sala de procedimientos.
10. Oxgeno.
11. Succin.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Quimioterapia
Estndar
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Criterio
12. Tomas elctricas por silla o camilla.
13. Ambiente para el manejo de desechos citostticos.
La sala de quimioterapia cuenta con:
1. Sillas reclinables para administracin de quimioterapia.
2. Cama tipo hospitalario para el uso de los pacientes que requieran
administracin de quimioterapia por varias horas.
3. Equipos de venoclisis, bombas de infusin para administracin de
quimioterapia.
4. Kit de derrame de citostticos.
5. Canecas identificadas con desechos citostticos.
6. Carro de paro y equipo bsico de reanimacin.
7. Rioneras.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con:
1. Si prepara soluciones inyectables, adecuacin de dosis,
mezcla de medicamentos citostticos, cuenta con
certificado de buenas prcticas de elaboracin, otorgado
por el INVIMA; y en caso de contrato con una central
externa, sta debe contar con dicha certificacin y
contrato vigente.
2. En el caso de prescribir quimioterapia oral y/o
intravenosa, se debe cumplir con lo siguiente:
- La dispensacin de los medicamentos al paciente, se
realiza en dosis unitaria directamente, por cada ciclo, por
parte de la institucin prestadora de servicios de salud
que prescribe el tratamiento.
- La dispensacin y administracin de los medicamentos
oncolgicos, ser responsabilidad de la institucin
prestadora de servicios de salud que atiende al paciente.
- Cuenta con embalajes que garantizan la integridad de los
medicamentos y eviten la ruptura fcil.
- Cumple con las medidas de bioseguridad y conservacin
de cadena fro o las establecidas por el fabricante.
- Los medicamentos se identifican como material peligroso.
- El transporte de los medicamentos preparados y no
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Quimioterapia
Estndar
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Criterio
preparados es realizado por personal entrenado en su
manipulacin.
- Las empresas que transportan los medicamentos son
empresas especializadas en el transporte de los mismos.
- En ningn caso los medicamentos pueden ser transportados por
pacientes.
Cuenta con:
1. Guas de atencin actualizadas sobre tratamiento con quimioterapia.
2. Guas para la manipulacin, uso y manejo de las principales
complicaciones de los medicamentos utilizados en el servicio.
3. Proceso, procedimiento, gua o protocolo para informar al paciente,
familia o cuidador, acerca del tratamiento requerido, que incluye
informacin de los medicamentos sus efectos, complicaciones y qu
hacer cuando se presenten, como evitarlos, as como condiciones de
almacenamiento y forma de administracin de la quimioterapia.
4. La consulta de seguimiento se realiza en la institucin prestadora de
servicios de salud tratante por el mdico prescriptor, en conjunto con
la enfermera y el grupo multidisciplinario requerido, de acuerdo con
la situacin clnica del paciente.
5. Manual de buenas prcticas de esterilizacin.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con frmulas que
contengan la siguiente informacin:
1. Ciudad y fecha de la prescripcin, nombre del paciente,
nmero de historia, peso, talla y/o superficie corporal,
localizacin del paciente en la institucin prestadora de
servicios de salud, cuando est hospitalizado y datos de
ubicacin cuando el paciente sea ambulatorio,
denominacin comn internacional de los medicamentos,
forma farmacutica, dosis terica del esquema y dosis
resultante para el paciente, dosis ajustada en funcin de
parmetros farmacocinticas, va de administracin,
vehculo a utilizar, volumen final de la solucin preparada,
duracin del tratamiento, nombre y firma del mdico,
nmero de registro mdico.
2. Registro de quimioterapia.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Quimioterapia
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Cuenta con:
Interdependenci
a
1. Servicio farmacutico de alta complejidad.

Disponibilidad de:
1. Transfusin sangunea.
2. Hospitalizacin.
3. Central de mezclas.
5. Urgencias.

Servicio: Diagnstico cardiovascular

Es el servicio que utiliza mtodos y procedimientos para el diagnstico y tratamiento de enfermedades o disfunciones del sistema
cardiovascular o de sus rganos o de demostracin de sus procesos fisiolgicos. Diagnstico y tratamiento cardiovascular:
Diagnstico No Invasivo: electrocardiograma, ecocardiograma, prueba de esfuerzo, test de holter, dopler venoso y arterial,
pletismografia, tilt test.
Diagnstico Invasivo: Cateterismos cardiacos y vasculares extracardacos, estudios electrofisiolgicos.
Tratamiento Invasivo: Angioplastias cardiacas y extracardiacas, implante de stent vascular cardiaco y extracardiaco, valvuloplastia
con baln, embolizaciones vasculares, terapia endovascular, correccin de malformaciones cardiovasculares con dispositivos,
implante de marcapasos, cardiodesfibrilador y resincronizador, mapeo y ablacin.
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Diagnstico no Invasivo:
Cuenta con:
1. Mdico especialista en cardiologa o en radiologa e imgenes
diagnsticas.
2. Enfermera con certificado de formacin en la realizacin del
procedimiento ofertado y en soporte vital bsico.
Diagnstico y tratamiento invasivo:
Cuenta con mdico especialista en cardiologa intervencionista
(hemodinamista) o radiologa intervencionista o neuroradiologa
intervencionista o ciruga vascular, dentro del mbito de su competencia,
encargado de la realizacin e interpretacin de los estudios.
Cuenta para los procedimientos no invasivos con los siguientes ambientes,
reas o espacios:
2. Disponibilidad de unidad sanitaria.
3. Sala de procedimientos.
4. Disponibilidad de oxgeno, si realiza pruebas de esfuerzo,
ecocardiogramas, pruebas de tilt Test y pruebas de mesa basculante.
Si realiza diagnstico y/o tratamiento invasivo, cuenta adems con:
1. Sala de rayos X para procedimientos especiales.
2. Sala de recuperacin, que puede ser la misma de procedimientos si el
protocolo establece ah la recuperacin de pacientes y si el volumen lo
permite.
3. Sala de observacin.
Cuando se realicen procedimientos con radioistopos, los baos deben
contar con ductos de desages blindados (plomo o HF) para evitar
contaminaciones hacia los ambientes limtrofes y contar con procesos de
decaimiento de los residuos antes de ser entregados a la red pblica de
alcantarillado).
Cuenta con equipo bsico de reanimacin y electrocardigrafo con mnimo
12 derivaciones.
Si realiza pruebas de esfuerzo, cuenta con: banda de prueba de esfuerzo o
bicicleta, con 12 canales y automatizada, con registro de monitoreo continuo
de electrocardiograma, de mnimo 3 canales. Impresora para el registro de
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Estndar
Criterio
impresin de electrocardiografa simultnea, y tensimetro.

Si realiza monitoreo de tensin arterial, cuenta adems de lo bsico con:
computadora, impresora y el equipo adecuado.
Si ofrece holter, cuenta adems de lo bsico con: equipo holter, impresora,
computador, casette con rebobinador y grabadora.
Si realiza ecocardiografa, cuenta adems de lo bsico con: ecocardigrafo
de alta resolucin, permitiendo imgenes de modo M, bidimensional, doppler
pulsado, continuo; ste debe poseer conexin para electrocardiograma,
apareciendo simultneamente en la pantalla para realizacin de mediciones
de acuerdo con el ciclo cardaco. Tambin controles para definicin de
imgenes, al mismo tiempo til en la mejora del doppler y bidimensional
para realizar cambios en el lmite de transmisin, profundidad, poder de
transmisin, control de compresin, compensacin; as como tiempo de
ganancia con transductores y que stos sean electrnicos de disposicin
fsica, o mecnicos, siempre y cuando sean de alta resolucin.
Si realiza procedimientos intervencionistas, cuenta adems en la Sala de
rayos X para procedimientos especiales con:
1. Equipo de substraccin digital, acceso a equipo de
anestesia, inyector, oxmetro de pulso, equipo de
pulsosuccin.
2. En sala de recuperacin, camillas con barandas y
monitores de signos vitales con alarmas, de acuerdo con
las guas de atencin clnica establecidas por la institucin.
3. En sala de observacin, camilla con barandas y equipo
bsico de reanimacin.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a

Para procedimientos invasivos cuenta con:
1. Hospitalizacin.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
3. Cuidado Intensivo.
4. Ciruga.

Servicio: Electrodiagnstico

Servicios de apoyo diagnstico donde se realizan electroencefalogramas - EEG, electromiografas - EMG, neuroconducciones, potenciales
evocados y otras pruebas similares.
Electrodiagnstico
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Criterio
Cuenta con:
Mdico especialista en medicina fsica y rehabilitacin (Fisiatra) o neurlogo u
otra especialidad que en su formacin acadmica haya realizado entrenamiento
en el rea de electrodiagnstico.
Aplica lo de todos los servicios y lo exigido en consulta externa para
procedimientos.
Cuando se oferten servicios domiciliarios de polisomnografa, el equipo cuenta
con especificaciones de:
1. Ser porttil.
2. Con batera de autonoma mnimo de 12 horas.
3. Con conexiones que realicen mnimo EEG, EKG, y saturacin de oxgeno.
4. Almacenamiento de informacin en tarjeta SD.
Aplica lo de todos los servicios, cuando maneje medicamentos dentro de los
procedimientos.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Electrodiagnstico
Estndar
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

No aplica.

Servicio: Transfusin sangunea

Es la organizacin tcnico-cientfica y administrativa de una institucin mdica o asistencial, destinada a la transfusin de sangre total o de
sus componentes, provenientes de un Banco de Sangre.
Para efectos de la habilitacin, se entiende transfusin sangunea como la realizacin de pruebas pretransfusionales que se habilitarn
nicamente dentro de una Institucin Prestadora de Servicios de Salud o sern contratadas con un Banco de Sangre.
Transfusin sangunea
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
En alta complejidad: cuenta con bacterilogo.
En mediana complejidad: disponibilidad de bacterilogo o convenio con un Banco
de Sangre para la realizacin de las pruebas.
Todo el personal debe contar con certificado de formacin para el manejo de
transfusin sangunea.
Cuando se realicen pruebas pretransfusionales, cuenta con:
1. rea para neveras.
4. Lavamanos.
5. Mesn de trabajo.
Cuando se realicen pruebas pretransfusionales, cuenta con:
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Transfusin sangunea
Estndar
Criterio
1. Nevera o depsito fro para el almacenamiento de sangre o de sus
componentes.
2. Equipo para descongelar plasma, cuando aplique.
3. Sistema de registro y control de temperatura entre 1C y 6C.
4. Alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que la sangre
pueda deteriorarse.
5. Congelador para la conservacin de plasma o crioprecipitados con registro
y control de temperatura por debajo de 18C, con sistema de alarma
audible que alerte cambios prximos al lmite en que el componente
almacenado pueda deteriorarse, cuando aplique.
6. Nevera para el almacenamiento de sueros y reactivos con termmetro
interno para control de temperatura.
7. Pipetas automticas.
8. Centrfuga lavadora de clulas (serfugas) o su equivalente.
9. Agitador o rotador de plaquetas, cuando aplique.
10. Incubadora para tubos de ensayo o su equivalente.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros

Cuenta con:
1. Manual de procedimientos tcnicos.
2. Manual de bioseguridad y manejo de desechos biolgicos ajustado a las
caractersticas del servicio.
3. Programa de control de calidad interno y su respectivo manual.
4. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
Cuenta con:
1. Registros de los resultados de cada una de las pruebas y/o exmenes
realizados en el servicio.
2. Registro de solicitud de reserva de sangre y sus componentes.
3. Registro de entrega de sangre y sus componentes a los servicios solicitantes.
4. Registro del Informe a la Entidad Departamental o Distrital de Salud sobre la
estadstica mensual de sangre y componentes sanguneos transfundidos.
5. Registro de temperatura de nevera, congelador y descongelador de plasma.
6. Registro de control de calidad interno.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Transfusin sangunea
Estndar
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
7. Registro de entrega para incineracin de bolsas de sangre y de las unidades de

sangre o hemocomponentes descartadas.
Cuenta con: convenio y/o contrato vigente con un Banco de Sangre para el
suministro de sangre y/o componentes sanguneos y la realizacin de las pruebas
pretransfusionales, cuando la entidad no las realice.

Servicio: Toma de muestras de laboratorio clnico

Recursos tcnicos y humanos destinados a la toma de muestras de origen humano, que sern remitidos a los laboratorios clnicos de diferentes
grados de complejidad, cumpliendo con las normas y procedimientos establecidos para la remisin y traslado de muestras y/o pacientes.
Estos servicios de toma de muestra deben estar claramente identificados con el nombre del laboratorio del cual dependan o identificar el
laboratorio con el que mantengan convenio o contrato.
Cuando sean prestados en lugares diferentes a la localizacin del laboratorio clnico, sern registrados como sedes del laboratorio clnico del
cual dependen.
Si el prestador que habilite el servicio tiene convenio o contrato con un laboratorio que funcione en otro pas, deber tener copia del documento
que autorice el funcionamiento de dicho laboratorio, en el pas donde funcione.

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con:
- Bacterilogo y/o auxiliares de laboratorio clnico o de enfermera.
- Los auxiliares de laboratorio clnico o de enfermera cuentan con certificado de
formacin en toma de muestras.
Si la toma es realizada por los auxiliares, cuenta con supervisin por parte del bacterilogo,
esta no implica la supervisin directa de cada procedimiento, ni la presencia permanente
del bacterilogo.
Cuenta con:
1. Sala de espera (puede ser compartida con otros servicios).
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Dotacin.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Criterio
2. rea o cubculo para toma de muestras con superficie de trabajo para

este fin.
3. Mesn de trabajo que incluye poceta para lavado de material, cuando
aplique. En ste no debe haber tela o madera expuesta, debe estar
cubierto con materiales lavables.
4. Mesn slido para la centrifuga.
5. Lavamanos.
Cuenta con los equipos necesarios, segn las muestras que se tomen.
Los registros y soportes de la seleccin, adquisicin, recepcin tcnica y administrativa,
almacenamiento, manipulacin, distribucin, transporte y uso de los dispositivos mdicos
y/o reactivos de diagnstico in-vitro, utilizados para la toma de muestras, adems de tener
el control de existencias a entradas, salidas y mximos y mnimos de todos los productos y
fechas de vencimiento, cuando aplique.
Cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
2. Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del
laboratorio clnico.
3. Manual de gestin integral de residuos generados en la atencin de salud y otras
actividades, ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del laboratorio
clnico.
4. Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas.
5. Protocolo de manejo de eventos adversos o reacciones que pueden presentar los
pacientes antes, durante o despus de la toma de muestra.
Cuenta con:
1. Registro diario de pacientes y exmenes solicitados. Si se realiza en medio
magntico, asegurarse que no se puedan modificar los datos.
2. Registros de temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el bao
serolgico, si aplica.
3. Registro de entrega de las muestras al laboratorio clnico: debe especificar tanto la
temperatura y hora de toma como de recepcin de las muestras, con el nombre de la
persona que la entrega y quien la recibe.
4. Registro o copia de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Criterio
Interdependenci
a
nombre del laboratorio y de la persona que los realiz.

5. Los resultados de los exmenes remitidos deben ser entregados al paciente con el
nombre del laboratorio clnico y la persona que lo realiz.
6. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
Si es profesional independiente de salud, adems de lo anterior, cuenta con registro diario
de pacientes y exmenes solicitados, con el nombre del laboratorio clnico que los realizar.
Cuenta con contrato o convenio vigente con el o los laboratorios donde se procesarn las
muestras.

Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Servicio: Laboratorio clnico baja, mediana y alta complejidad

Servicio en el cual se realizan procedimientos de anlisis de especmenes biolgicos de origen humano, como apoyo a las actividades de
diagnstico, prevencin, tratamiento, seguimiento, control y vigilancia de las enfermedades.
Un servicio de laboratorio clnico independiente o dependiente puede tomar muestras y remitirlas a un laboratorio clnico con el que tenga
convenio o contrato, caso en el cual debe habilitar el servicio de toma de muestras.
Laboratorio dependiente: es aqul que desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo laboral, tcnico, cientfico,
presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la institucin a la cual pertenece.
Laboratorio independiente: es aquel que ostenta patrimonio propio e independiente, autonoma administrativa, presupuestal y financiera y
cuenta con una direccin y orientacin autnoma, prestando sus servicios al pblico en general o a la Institucin que lo solicite.
Laboratorio clnico de baja, mediana y alta complejidad

Estndar
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
1. Bacterilogo o mdico; ste ltimo, con especializacin en patologa clnica, o en una
de las reas del laboratorio clnico.
2. Personal profesional, si aplica, con certificado de formacin de las actividades
relacionadas con el laboratorio clnico.
3. Auxiliar(es) de laboratorio clnico y/o de enfermera.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Infraestructura
Criterio
4. En zonas rurales dispersas cuenta con personal para el desarrollo de los programas
para diagnstico y control de enfermedades transmitidas por vectores, con el
certificado de formacin correspondiente.
Si el laboratorio ofrece servicios especializados en algn rea, cuenta adems de lo
anterior con bacterilogos especializados o con certificado de formacin del
procesamiento de las tcnicas especializadas ofertadas en ese laboratorio.
En los servicios de hospitalizacin, urgencias y quirrgicos, la enfermera o los auxiliares
de enfermera cuentan con certificado de la formacin en toma de muestra.
Si el servicio se presta en zonas dispersas, el personal puede ser manejado en
disponibilidad siempre y cuando garantice oportunidad en la respuesta al llamado.
Si ofrece el servicio dentro de una oferta de trasplante de rganos, debe contar con
certificacin de formacin en el manejo de sistemas de genes ligados codominantes.
Cuenta con:
2. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo, que puede ser
compartida con otros servicios. Para el caso de profesionales independientes de
salud, se acepta unidad sanitaria de uso mixto.
3. rea de recepcin de muestras, informacin y entrega de resultados.
4. Ambiente tcnico de procedimientos que debe contar con las siguientes
caractersticas:
- Secciones o reas separadas e identificadas.
- rea administrativa.
- Mesones de trabajo.
- Ducha manual o lavaojos.
- Lavamanos.
- Espacio para lavado de material, cuando aplique.
- Iluminacin natural y/o artificial.
- Ventilacin natural y/o artificial.
Mediana y alta complejidad: adems de los ambientes, reas o espacios y caractersticas
del laboratorio de baja complejidad, cuenta con:
1. Ambiente administrativo independiente del ambiente tcnico.
2. Ambiente independiente del ambiente tcnico para realizar el proceso de
esterilizacin, con mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado de elementos
(no se exigir cuando la institucin cuente con central de esterilizacin que garantice
el servicio).
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
3. Depsito de materiales y reactivos.
4. Ambiente exclusivo para microbiologa.
5. Ambiente para metodologas radiactivas. En caso de realizar este tipo de pruebas, se
debe contar con licencia de manejo de material radiactivo vigente, expedida por la
Autoridad Reguladora Nuclear.
Baja, mediana y alta complejidad:
Todos los laboratorios clnicos cuentan con equipos manuales, semi-automatizados o
automatizados necesarios para los procedimientos que realicen.
Alta complejidad:
1. Si procesa muestras para el anlisis de bacterias anaerobias y de micosis
subcutneas y/o profundas, cuenta con cabina de bioseguridad.
2. Si ofrece estudios por tcnica de biologa molecular, segn los mtodos
utilizados, cuenta con:
- Cabina de bioseguridad, cuando aplique.
- Termociclador automtico, cuando aplique.
3. Si ofrece estudios de gentica, cuenta con:
- Incubadora CO2 con sus tanques y manmetro.
- Equipo para microfotografa.
- Estereoscopio.
- Equipo de filtracin de medios, si preparan medios de cultivo.
Para toma e interpretacin de pruebas para enfermedades trasmitidas por vectores en
zonas rurales, dispersas y endmicas, cuenta con microscopio.
Adems de lo definido en toma de muestras y todos los servicios:
1. En el servicio de atencin extramural, de acuerdo con los servicios que ofrezca, el
laboratorio clnico cuenta con reactivos para pruebas de tamizaje.
2. Adems cumplirn con la normatividad vigente para reactivovigilancia.
Cuenta con :
1. Programa de control de calidad interno y externo y sus respectivos manuales.
documentadas.
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
5. Manuales de manejo y limpieza de equipos.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
6. Manual de esterilizacin, si aplica.

7. Los manuales cuentan con un registro de la socializacin de los mismos realizada
a todo el personal, se revisan cada ao y las actualizaciones estn documentadas.
8. Manual de limpieza y desinfeccin del material que se utilice en el procesamiento
de las muestras y/o de los elementos que se reutilicen.
9. Cuando el laboratorio cuente con servicio de toma de muestras, aplica lo de se
servicio.
10. Se reportan y se envan las muestras con resultados relacionados con patologas
de obligatoria notificacin al Laboratorio de Salud Pblica, de acuerdo con las
guas y protocolos de Vigilancia en Salud Pblica.
11. Si el laboratorio clnico ofrece inmunologa en trasplantes debe garantizar atencin
de 24 horas para los procesos de donacin y trasplante.
Adicional a lo exigido en toma de muestras, cuenta con:
1. Registro estadstico mensual, por seccin y turno de pacientes, de exmenes
ordenados y pruebas realizadas.
2. Registro de validacin de pruebas y ensayos.
3. Formato de reporte de resultados.
4. Registro de control de calidad interno y externo.
5. Todos los registros y documentacin del laboratorio clnico, incluyendo los
resultados del control de calidad interno y externo, deben mantenerse en archivo
de gestin un ao y en archivo central durante el tiempo contemplado por la
normatividad de historia clnica vigente.
6. Cuando el laboratorio clnico cuente con toma de muestras deber cumplir lo
relacionado con ese servicio.
Proceso de esterilizacin, cuando aplique.

Servicio: Tamizacin de cncer de cuello uterino

Es aqul servicio que cuenta con los recursos tcnicos, humanos y de infraestructura, destinados a pruebas de tamizacin como: toma de
muestra de tejido del cuello del tero, con el fin de detectar la presencia de clulas anormales o cancerosas, pruebas ADN/VPH y/o tcnicas de
inspeccin visual.
Estos servicios deben estar claramente identificados con el nombre del laboratorio del cual dependan o identificar el laboratorio con el que
mantengan convenio o contrato.

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Criterio
Cuenta con:
1. Mdico o enfermera o bacterilogo o citohistotecnlogo o histocitotecnlogo.
2. En aquellos lugares donde se demuestre no tener acceso a este recurso humano,
podrn realizarlo auxiliares de enfermera.
Todo el personal involucrado en la toma de citologa cuenta con certificado de formacin
en toma de citologas.
Para la tcnica VIA VILI solo podr ser realizada por mdico o enfermera.
Toma de muestras ginecolgicas o citologas, cuenta con las siguientes caractersticas:
1.
Ambiente fsico Independiente y delimitado.
2.
Unidad sanitaria.
3.
Ventilacin e iluminacin natural y/o artificial.
Cuenta con:
1. Camilla con estribos.
2. Lmpara de cuello de cisne o su equivalente.
3. Escalerillas.
4. Mesa para dispositivos.
5. Bata para el paciente.
1. Espculo puede ser desechable o reutilizable siempre y cuando se garantice el
proceso de esterilizacin y posibilidad de contar con opciones de tamaos.
2. Citofijador especial para clulas. La laca no es un citofijador.
3. Cepillo endocervical, esptula, aspticos y desechables.
4. Lmina portaobjetos.
5. Lpiz de grafito o de punta de diamante para rotular el extremo de la lmina.
6. Kits de toma de pruebas de ADN VPH cuando se oferten.
7. Gradillas que garanticen el almacenamiento de las muestras.
8. De acuerdo con la oferta, se cuenta con la dotacin definida en el protocolo de
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
atencin.
Cuenta con:
2. Control de calidad de las muestras tomadas.
3. Procedimiento de control y entrega de resultados.
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras tomadas.
2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del
laboratorio de procesamiento o lectura de la muestra y de la persona que los
realiz.
4. Registro de control de calidad de la toma de muestras y medidas correctivas.
Disponibilidad del proceso de esterilizacin, cuando se reutilicen los espculos.

Servicio: Laboratorio de citologas cervico-uterinas

Servicio en el cual se realiza el anlisis de las muestras de citologa cervico-uterinas.

Estndar
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
- Citotecnlogo o citohistotecnlogo o citlogo o histocitotecnlogo.
Disponibilidad de mdico especialista en patologa.

Estndar
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Criterio
Si la lectura de citologas es realizada por citotecnlogo o citohistotecnlogo o citlogo o

histocitotecnlogo, siempre se debe contar con la supervisin de un patlogo, quien har
el control de calidad.
Cuenta con:
1. rea de recepcin de muestras y entrega de resultados.
Ambiente tcnico para microscopa que cuenta con:
1. Lavamanos.
2. Mesn de trabajo que incluye poceta para coloracin.
Cuenta con:
1. Microscopio binocular.
2. Batera para coloracin.
3. Elementos para archivar lminas.
Cuenta con:
documentadas.
3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
5. Manual de esterilizacin cuando lo requiera.
Si ofrece toma de muestra de citologas cervico-uterinas cumple con lo definido en toma
de muestras de citologa cervico-uterina. Cuenta con:
2. Protocolo de transporte de muestras.
3. Protocolo que defina el procedimiento para el cumplimiento obligatorio de las
acciones realizadas para el control de calidad externo realizado por los laboratorios
de salud pblica.
Cuenta con:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
No
cumpl
e
No
aplic
a
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Registro diario de muestras recibidas.

Registro de los exmenes realizados y resultados de los mismos.
Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
Formato de reporte de resultados.
Registro de control de calidad interno.
Registros de temperatura del bao de flotacin, horno, nevera y cualquier otro que
le aplique.
7. Todos los registros, documentacin y lminas deben mantenerse en archivo activo
y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la normatividad vigente.
Registros
Interdependenci
a
Cumpl
e
No aplica.

Servicio: Laboratorio de histotecnologa

Servicio donde se realizan preparados, montajes y se observan tejidos de origen humano con microscopios pticos, como paso previo necesario
para que el material de estudio pueda ser examinado por el patlogo.
Estndar
Criterio
Cuenta con:
Citotecnlogo o citohistotecnlogo o histocitotecnlogo o citlogo.
Talento Humano
Infraestructura
Disponibilidad de:
Mdico especialista en patologa.
Cuenta con:
2. Ambiente tcnico de procedimientos que cuenta con las siguientes ambientes,
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Estndar
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Criterio
reas o espacios:
- rea para histotecnologa.
- Lavamanos.
- Ventilacin natural y/o artificial
rea independiente para lavado.
Cuenta con:
1. Procesador de tejidos.
2. Dispensador de parafina.
3. Bao de flotacin.
4. Horno y batera de coloracin.
5. Elementos para archivo de bloques de parafina.
6. Micrtomo de cuchillas.
7. Microscopio.
Cuenta con:
1. Programa de control de calidad Interno y su respectivo manual.
documentadas.
Si ofrece toma de muestra de citologas cervico-uterinas, cuenta con:
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras recibidas.
3. Registro de control de calidad.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
4. Registros de temperatura del bao de flotacin y horno.

5. Todos los registros, documentacin, lminas y bloques de parafina del laboratorio,
deben mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo contemplado
por la normatividad vigente.
Interdependenci
a
No aplica.

Servicio: Laboratorio de patologa

Servicio donde se realiza el estudio integral, macro y microscpico de fragmentos de tejido u rganos (biopsias), obtenidos a travs de estudios
endoscpicos o quirrgicos convencionales, lo que ayuda a la obtencin de diagnsticos histopatolgicos definitivos, con el fin que el mdico
tratante realice diagnsticos y tratamientos racionales de las diferentes enfermedades.
Estndar
Criterio
Cuenta con:
-Mdico especialista en patologa.
Talento Humano
Infraestructura
Disponibilidad de:
-Histotecnlogo o citohistotecnlogo o histocitotecnlogo.
Cuenta con:
2. Ambiente tcnico de procedimientos que cuenta con:
- rea para microscopa.
- rea para histotecnologa.
- rea para macroscopa.
- Secciones identificadas.
Cumple
No
cumpl
e
No
aplica
Estndar
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Criterio
- Lavamanos.
- Ventilacin natural y/o artificial
- rea independiente para lavado.
Segn los exmenes que realicen:
1. Microscopio binocular.
2. Material de diseccin: procesador de tejidos, micrtomo de cuchillas, bao de
flotacin, dispensador de parafina, batera para coloracin, termo para nitrgeno
(solo si remite material preservado a muy bajas temperaturas para estudios
especializados) y criostato (si se realizan biopsias por congelacin).
3. Elementos para archivar resultados, lminas y bloques de parafina.
Cuenta con:
documentadas.
3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
Si ofrece toma de muestra de citologas cervicouterinas, cuenta con:
2. Manual de bioseguridad ajustado a las caractersticas de la toma de muestras del
laboratorio de citologa cervico-uterina.
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras recibidas.
2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del
laboratorio de citologa cervico-uterina y de la persona que los realiz.
Cumple
No
cumpl
e
No
aplica
Estndar
Criterio
Cumple
No
cumpl
e
No
aplica
5. Registro de control de calidad Interno.

6. Registros de temperatura del bao de flotacin, horno, nevera y cualquier otro que
le aplique.
Todos los registros, documentacin, lminas y bloques de parafina del laboratorio, deben
mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la
Interdependenci
a
No aplica.

Servicio: Endoscopia digestiva

Servicio en el que personal mdico especializado mediante el uso de aparatos dotados de fibra ptica o video endoscopio puede realizar
procedimientos para diagnosticar y tratar enfermedades del tubo digestivo.
Endoscopia Digestiva
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con mdicos especialistas quienes podrn realizar los procedimientos endoscpicos
diagnsticos y/o teraputicos, relacionados con su especialidad, para los cuales demuestren
haber adquirido la competencia durante el desarrollo del pensum acadmico o certificado de
formacin en la realizacin de la endoscopia especfica ofertada.
Aplica lo correspondiente a sala de procedimientos rea quirrgica
Si se realiza en rea ambulatoria:
1. rea administrativa y de recibo de pacientes.
2. rea de procedimientos endoscpicos.
3. rea de recuperacin.
4. rea de limpieza y desinfeccin de endoscopios ventilada.
5. rea para almacenamiento de equipos.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Estndar
Dotacin
Criterio
Cuenta con:
1. Camilla mvil, con barandas, que permita dar posiciones de inclinacin; colchoneta,
almohada y ropa de camilla por paciente.
2. Equipos de endoscopia con fuente de luz y unidades de insercin (endoscopio,
colonoscopio, duodenoscopio, anorecto-sigmoidoscopio rgido) y el instrumental
necesario adicional, de acuerdo con el tipo de procedimiento a realizar.
3. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de
sistema central, con regulador de succin.
4. Los accesorios definidos en la gua de manejo para cada procedimiento ofertado.
La planeacin del tiempo entre procedimientos de desinfeccin se har teniendo en cuenta el
completo reproceso del endoscopio, con enjuague inicial, prueba de fugas, cepillado, lavado
completo, secado, desinfectado, enjuague, secado final. Los anteriores pasos implican que al
menos 30 min. entre procedimientos son necesarios para el reproceso manual. Para el
reprocesamiento automtico del endoscopio se necesitar el tiempo que requiera el lavado
manual, ms el tiempo de la desinfeccin en el equipo desinfector.
Para el procesamiento de las pinzas de endoscopia y el resto de elementos crticos utilizados
en la sala de endoscopia, se necesitar un esterilizador y todo su proceso documentado o
enviar a la Central de Esterilizacin.
Si ofrece procedimientos endoscpicos teraputicos, cuenta dentro del servicio, adems de
los anteriores, con los siguientes accesorios: Agujas de inyeccin endoscpica, canastillas
para extraccin de cuerpo extrao y plipos, dilatadores esofgicos neumticos y/o guiados,
unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin, papiltomo, y en general el
instrumental indispensable para cada procedimiento bsico o avanzado, segn las guas del
servicio.
Si realiza colangiopancreatografa endoscpica retrgrada, requiere: duodenoscopio, unidad
electroquirrgica de refuerzo, con mdulos de corte y coagulacin, segundo aspirador de
secreciones; acceso o disponibilidad a unidad de fluoroscopia con: intensificador de imagen,
fuente de succin y oxgeno y monitor de signos vitales. Adems, equipo bsico de
reanimacin y succionador, y todos los elementos necesarios como prtesis, guas,
papiltomo, entre otros, segn gua del servicio.
Accesorios para ofrecer opciones teraputicas: Cnula, esfintertomo, canastilla, equipo de
reanimacin.
rea de recuperacin de pacientes con: silla(s), silln(es) o reclinomtica, si se realizan
procedimientos endoscpicos bsicos. En caso de realizar procedimientos avanzados:
camillas mviles, con barandas y atriles, fuente de oxgeno y succin, monitores de signos
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
vitales con alarmas.

Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Aplica lo de todos los servicios y adicionalmente:

Cuenta con protocolo sobre aseo, limpieza, desinfeccin y esterilizacin del equipo, segn
sea lo recomendado por el fabricante.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
2. Transporte Asistencial, cuando se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II.
Cuenta con:
Servicios quirrgicos y hospitalizacin, cuando se realicen endoscopias teraputicas a nivel
de va biliar, disecciones submucosas y endosonografas teraputicas biliopancreticas,
ablacin por radiofrecuencia en esfago de Barret.

Servicio: Hemodilisis Dilisis peritoneal

Terapia de suplencia de la Insuficiencia Renal Crnica o Aguda, as como otras terapias extracorpreas, dentro de las cuales se encuentran:
Hemodilisis y Dilisis peritoneal
La hemodilisis y la dilisis peritoneal, pueden ser realizadas en una IPS (Unidad de dilisis): a) intramural ambulatoria o b) extramural: en
servicios como Unidad de Cuidado Intensivo u Hospitalizacin, cumpliendo condiciones especiales de seguridad del paciente. La modalidad
extramural deber habilitarse por parte de la Unidad de dilisis que aporta el servicio.
Hemodilisis Dilisis peritoneal

Estndar
Criterio
Talento Humano
Infraestructura
Para cada unidad renal, disponibilidad de mdico especialista en nefrologa. Si la

disponibilidad del especialista se ofrece bajo la modalidad de telemedicina, se prestar el
servicio de manera sincrnica.
Cuenta con mdico general, con certificado de formacin en control de las complicaciones
ms frecuentes en dilisis renal y soporte vital avanzado.
Cuenta con:
1. Enfermera.
2. Auxiliar en enfermera.
Personal que cuenta con certificado de formacin en la atencin del paciente en dilisis
renal.
Disponibilidad de:
-Psiclogo, nutricionista dietista y trabajadora social.
Las terapias extracorpreas prestadas bajo la modalidad extramural (Unidad de Cuidado
Intensivo, Hospitalizacin), cuentan con la prescripcin previa del nefrlogo y
presencialidad de enfermera en la conexin y desconexin del paciente. El control de esta
terapia puede ser realizado por enfermera y/o auxiliar de enfermera, con certificado de
formacin en atencin del paciente en dilisis renal.
Cuenta con:
1. Sala de espera.
2. Unidad sanitaria discriminada por sexo (puede ser compartida con dilisis peritoneal).
3. Casilleros para almacenamiento de los objetos de pacientes.
4. rea o ambiente para el lavado de fstulas.
5. Ambiente para planta de tratamiento de agua con acabados de pisos paredes y techos
que permitan procesos de lavado y desinfeccin.
6. Ambiente de reparacin de mquina.
7. Consultorio.
Sala de hemodilisis, cuenta con:
1. Ambiente de trabajo sucio fuera y contiguo a la sala de hemodilisis.
2. Lavamanos.
3. rea de trabajo limpio.
4. Puesto de enfermera que permita la visualizacin general de los pacientes.
5. La distribucin de las mquinas de hemodilisis dentro de la sala debe permitir, por el
frente y los costados, la movilizacin del personal necesario para la atencin del
paciente.
6. Instalaciones hidrosanitarias y elctricas individuales para cada mquina, de acuerdo
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
con el requerimiento del equipo.
7. Para la hemodilisis de pacientes seropositivos para hepatitis B, se requiere mquina
dedicada para este tipo de pacientes, dispuesta en un rea que tenga una
demarcacin como medida para diferenciarla del resto de la sala de dilisis, con una
barrera fsica que permita identificar perfectamente el rea en la que sern atendidos
estos pacientes.
8. Para terapias extracorpreas prestadas bajo la modalidad extramural se cuenta con
equipos dedicados a la prestacin de servicios de terapias extracorpreas con
requisitos mnimos de seguridad y mantenimiento recomendados por el fabricante.
Dotacin
Disponibilidad de oxgeno.
La sala de procedimientos de los servicios de Hemodilisis y Dilisis Peritoneal, es un
ambiente de circulacin restringida con ventilacin natural y/o artificial.
Cuenta con:
1. Mesn de trabajo.
2. Pisos, paredes y techos recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables
y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin.
3. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y movilizacin de
equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o
de emergencia.
Disponibilidad de:
1. Oxgeno.
2. Lavamanos.
Dilisis peritoneal, cuenta con:
1. Sala de entrenamiento de dilisis peritoneal que cuenta con lavamanos.
2. Sala de procedimientos de dilisis peritoneal, con las siguientes caractersticas:
- Ambiente para recambio (con rea para inactivacin de lquidos).
- Ambiente para actividades de enfermera con mesn de apoyo y que cumpla lo
exigido para salas de procedimientos.
- El rea alrededor de la mesa o camilla de procedimientos permite la movilizacin
de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente.
- Lavamanos dentro de la sala.
Sala de hemodilisis
1. Cuenta con:
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
-
Sillas.
Equipos de hemodilisis.
Fonendoscopios, y tensimetros, los cuales deben ser independientes para
pacientes seropositivos para hepatitis B.
- Mquinas independientes para pacientes seropositivos para hepatitis B (si atiende
pacientes con Hepatitis B).
2. Cada equipo debe contar con:
- Monitores de alarma de conductividad, alarma de temperatura, alarma de aire en el
sistema de sangre, presin en cmara venosa y en cmara arterial, tiempo efectivo
en dilisis, volumen de sangre de la bomba y sistema de desinfeccin de la
mquina.
- Bomba de infusin de heparina.
- Sistema de proporcionamiento del dializado.
- Sistema de ultrafiltracin controlado.
- Inyector de sangre variable (bomba de sangre) con inyector de volumen.
- Sistema de monitoreo de la hemodilisis con tensin arterial y pulso. Si el equipo no
los incluye, deben tener tensimetro y fonendoscopio para el servicio.
- Bao para hemodilisis con bicarbonato concentrado.
Para todo el servicio, se cuenta con:
1. Equipo bsico de reanimacin.
2. Balanza.
Sala de procedimientos de unidad renal cuenta con:
2. Equipo de pequea ciruga.
3. Lmpara de pie o de techo.
4. Oxgeno.
Dilisis peritoneal cuenta con:
1. Mquina cicladora para dilisis peritoneal automatizada.
2. Camilla (sala de dilisis peritoneal).
3. Bscula para pacientes.
Para terapias extracorpreas prestadas bajo la modalidad extramural, cuenta con: equipos
dedicados a la prestacin de servicios de terapias extracorpreas, con agua tratada o
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
plantas porttiles de smosis inversa y con controles de calidad fsico-qumico y

bacteriolgico; as como contar con requisitos mnimos de seguridad y mantenimiento
recomendadas por el fabricante que garanticen la seguridad del tratamiento.
El prestador cuenta con la dotacin de los elementos y equipos que requiera la atencin del
paciente.
Aplica lo de todos los servicios y adicionalmente:
En los pacientes sometidos a tratamiento de hemodilisis extramural, deber garantizarse
que el agua con la cual se realiza la terapia, reciba un tratamiento previo adecuado y de
ninguna manera se debe realizar la terapia con fuentes de agua cuya caracterstica sea
nicamente potable.
Cuenta con un sistema organizado de alertas y protocolos o guas de manejo para:
1. Pacientes con Hepatitis B. Debe demostrar documentos que registren el
cumplimiento estricto de las medidas de vacunacin, bioseguridad, seguimiento a
riesgos y prevencin de la infeccin cruzada y actividades de entrenamiento al
personal.
2. Protocolo para la enfermera, para la toma de muestras de laboratorio en salas de
hemodilisis y en sala de dilisis peritoneal, supervisado por la bacteriloga del
laboratorio de referencia, que permita garantizar las condiciones seguras para el
paciente y confiables en la muestra.
3. Manual de buenas prcticas de esterilizacin.
4. Equipo de reanimacin.
5. Solicitud de interconsultas.
6. Sistema organizado de alerta.
Para terapia de hemodilisis, cuenta con protocolos para:
1. Insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crnica, bioseguridad en unidad renal,
manejo de la anemia en IRC, manejo de la osteodistrofia renal, manejo de la
nefropata lpica, manejo de nefropata diabtica y manejo de HTA.
2. Las guas de la terapia de hemodilisis deben tener: Adecuacin de hemodilisis
segn cintica de la rea, complicaciones en hemodilisis, accesos vasculares,
cuidado y tratamiento de la infeccin del acceso vascular.
3. Protocolos de conexin y desconexin.
4. Protocolo de control de calidad del agua de la planta y de las mquinas de
hemodilisis.
5. Protocolo de control de calidad del agua de las plantas de tratamiento, de las
plantas porttiles de smosis inversa.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Para el caso de hemodilisis extramural, se cuenta adems de lo anterior con protocolos de

transporte, conexin, funcionalidad y desconexin de la tecnologa y normas de
bioseguridad.
En terapia de dilisis peritoneal cuenta con protocolos de:
1. Adecuacin de dilisis peritoneal segn cintica de la urea, test de equilibrio
peritoneal, implante de catter peritoneal, tratamiento de infeccin del orificio y tnel
del catter peritoneal, tratamiento de peritonitis en dilisis peritoneal.
2. Criterios de ingreso del paciente a la terapia de dilisis peritoneal.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cuenta con servicio farmacutico.

Disponibilidad de:
1. Ciruga.

Servicio: Terapias alternativas

Son los servicios que desarrollan actividades, procedimientos e intervenciones en las cuales se aplican el conjunto de conocimientos y
procedimientos teraputicos, empleados para la promocin de la salud, la prevencin, diagnstico de la enfermedad, tratamiento y la
rehabilitacin de los enfermos, derivados de algunas culturas mdicas existentes en el mundo, que han alcanzado un desarrollo cientfico, en
el marco de una salud integral y considerando al ser humano como una unidad esencial constituida por cuerpo, mente y energa. Incluye:
Bioenergtica: es el conjunto de conocimientos y procedimientos que interpretan y estudian a los seres humanos como una
organizacin de energas biolgicas (bioenergas), que permiten diagnosticar y tratar las alteraciones y regulacin de estas. Todos los
modelos teraputicos considerados dentro de la medicina bioenergtica propician un proceso de autocuracin reorientando y
reorganizando la red de circuitos energticos del organismo.
Terapia con filtros: es una teraputica basada en el manejo de la informacin electromagntica contenida en el campo energtico que
rodea al ser humano, el cual conecta con los procesos fisiolgicos del organismo. Al incidir sobre ese campo electromagntico, por el
fenmeno fotoelctrico de los filtros, se pueden reorganizar los procesos fsicos, emocionales y mentales del individuo hacia la
normalidad.
Terapias manuales: terapias aplicadas con las manos fundamentadas en que el cuerpo es un organismo vital donde la estructura y la
funcin estn coordinadas; la terapia acta para producir efectos reordenadores y reguladores.
Terapias alternativas
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
Cuenta con profesionales del rea de la salud con certificado de formacin de la terapia
alternativa ofertada en el mbito exclusivo de su disciplina.
Aplica lo exigido para consulta externa general.
Si realiza consulta de terapias alternativas, cuenta con la dotacin definida para cada
disciplina, segn la terapia que utiliza.
Para terapias vibracionales o energticas (bioenergtica, balance polar y similares),
adems cuenta con algunos de los siguientes elementos:
1. Imanes, filtros de sustancias biolgicas, bioqumicas o farmacolgicas (pueden ser
filtros resonadores de arquetipos mrficos).
2. Lser blando multifrecuencial.
No aplica.

Servicio: Neumologa Laboratorio de funcin pulmonar

Servicio donde se realizan pruebas con el objeto de determinar la condicin funcional respiratoria de un paciente.
No
cumple
No
aplica
Neumologa Laboratorio de funcin pulmonar

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Criterio
Cuenta con:
- Mdico neumlogo o mdico con especializacin en salud ocupacional o medicina del
trabajo, stos dos (2) ltimos si realiza tamizaje de enfermedad ocupacional.
Disponibilidad de:
Enfermera, terapeuta respiratoria, fisioterapeuta o auxiliar de enfermera, con certificado
de formacin para la realizacin de los estudios.
1. Sala de espera.
2. Ambiente de preparacin de pacientes y vestier si se requiere.
3. Unidad sanitaria para pacientes.
4. Lavamanos.
5. Sala de examen y procedimientos con disponibilidad de oxgeno.
6. Disponibilidad de rea para el lavado y desinfeccin de instrumental y equipos.
7. Dispone de rea para recuperacin de pacientes, que puede ser la misma rea
de procedimientos si los protocolos establecen ah la recuperacin de cada uno
y si el volumen de pacientes lo permite.
8. Si se realizan procedimientos, disponibilidad de equipo de reanimacin.
9. La totalidad de reas del servicio, cuenta con ventilacin mecnica para
recambio del aire (aproximadamente 10 cambios por hora).
Si ofrece fibrobroncoscopia, cuenta con camilla, fibrobroncoscopio con fuente de luz,
aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema
central con regulador de succin; oxmetro, unidad electroquirrgica con mdulos de
corte y coagulacin, pinzas de biopsia y de extraccin de cuerpo extrao.
Si realiza biopsias transbronquiales, cuenta con fluoroscopias o intensificador de
imgenes, equipo bsico de reanimacin y equipo de succin.
Para cada procedimiento se debe contar con el instrumental y accesorios adicionales
segn guas del servicio.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Neumologa Laboratorio de funcin pulmonar

Estndar
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Disponibilidad de proceso de esterilizacin.

Servicio: Hemodinamia

Es el servicio en el cual con una tcnica mnimamente invasiva a travs de catteres guiados por fluoroscopia y con adquisicin de imgenes
permanentes, se estudian las patologas congnitas o adquiridas del rbol vascular, y eventualmente son tratadas.
Hemodinamia
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con mdico especialista en hemodinamia o ciruga cardiovascular o cardilogo, ste

ltimo con certificado de formacin para la realizacin de dicho procedimiento.
La sala de procedimientos cuenta con licencia vigente de funcionamiento de equipos de
rayos X de uso mdico.
1. rea para recepcin y entrega de pacientes.
2. Vestier para el personal que funciona como filtro.
3. Vestier para pacientes.
4. Unidad sanitaria.
5. rea con lavamanos quirrgico.
6. rea para almacenamiento de material estril.
Cuenta con sala de procedimientos que permite la movilizacin de equipos y personal, la
cual cuenta con:
1. Oxgeno.
2. Succin.
3. Ambiente para cuarto de control.
Ambiente para recuperacin localizada en forma contigua a la sala de procedimientos:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Hemodinamia
Estndar
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica
y Registros
Interdependenci
a
Criterio
1. Cuenta con tomas elctricas por cama de recuperacin para conexin de equipos.
2. Disponibilidad de succin.
3. Disponibilidad de oxgeno por camilla.
Cuenta con:
1. Equipo de rayos X correspondiente, con mesa radiogrfica, 2 delantales plomados,
protector gonadal y de tiroides.
2. Cadena de televisin de alta resolucin, 1024 lneas.
3. Equipo multiaxial con diferentes focos de magnificacin e intensificador de imagen.
4. Polgrafo de presiones, que permita el monitoreo de por lo menos dos (2) derivaciones
de electrocardiografa y dos (2) derivaciones de presiones.
5. Imagen congelada en sistema de video de alta resolucin.
6. Oxmetro digital.
7. Fuente de marcapaso externo.
8. Bombas de Infusin.
10. Desfibrilador.
La sala de recuperacin cuenta con:
1. Camillas con barandas.
2. Monitores de signos vitales con alarmas.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, registrar tiempo de fluoroscopia.
Cuenta con:
1. Hospitalizacin de alta complejidad.
2. Cuidado Intensivo.
3. Ciruga.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Internacin
Es el ingreso a una institucin para recibir tratamiento mdico y/o quirrgico con una duracin superior a veinticuatro (24) horas. Cuando la
duracin sea inferior a este lapso, se considerar atencin ambulatoria. Salvo en los casos de urgencia, para la utilizacin de este servicio
deber existir la respectiva remisin del profesional mdico.
El rea de internacin contar con los siguientes servicios - Hospitalizacin de Adultos - Hospitalizacin Peditrica - Salas Especiales o
Cuidados especiales en obstetricia o Cuidados especiales para pacientes spticos o Cuidados especiales para pacientes inmunosuprimidos.
Grupo
Servicio
Hospitalizacin baja complejidad
Hospitalizacin mediana y alta complejidad
Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Hospitalizacin obsttrica mediana y alta complejidad
Cuidado bsico neonatal
Internacin parcial en hospital
Hospitalizacin en unidad de salud mental
Internacin
Internacin Hospitalaria e Internacin Parcial para la

atencin al consumidor de sustancias psicoactivas.
Atencin institucional de paciente crnico
Cuidado intermedio neonatal
Cuidado intermedio peditrico
Cuidado intermedio adultos
Cuidado intensivo neonatal
Cuidado intensivo peditrico
Cuidado intensivo adultos
Unidad de quemados adultos y/o peditricos
Grupo: Internacin
Servicio: Hospitalizacin baja complejidad

Es la actividad de atencin en salud que se realiza a un paciente por requerimiento de su condicin de salud, para realizarse monitorizacin y/o
un procedimiento, los cuales se efectan con una estancia del paciente mayor a 24 horas en un servicio de internacin o de hospitalizacin.
Aplica a todos los servicios de internacin, sin perjuicio de los adicionales que se exijan a cada uno de los servicios de internacin.

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Disponibilidad de:
Mdico general, enfermera y auxiliar en enfermera.
Cuenta con tanques de almacenamiento de agua, que garantizan como mnimo 24 horas
de servicio y su construccin permite que durante la operacin de limpieza y desinfeccin
no se interrumpa el suministro de agua.
Tiene un rea para el uso tcnico de los elementos de aseo.
Los baos cuentan con los accesorios necesarios, para lavado y desinfeccin de patos o
disponen de un ambiente especfico para este proceso, el cual debe contar con unidad
sanitaria exclusiva para este fin.
Condiciones de reas comunes:
1. Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en todo su
recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del
inicio y al final, y con protecciones, si existen espacios libres.
2. Si funcionan en edificaciones de hasta tres (3) pisos existen ascensores o rampas;
en edificaciones de cuatro (4) o ms pisos, contados a partir del nivel ms bajo
construido, existen ascensores con puertas, con ancho mnimo para que quepa y
gire una camilla. Para la movilizacin de usuarios de pie o en silla de ruedas o
camilla, la cabina deber tener las dimensiones interiores mnimas y un espacio libre
delante de la puerta de la cabina.
3. En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces de elementos
sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los
accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados
(compreseros, basuras, carros de comida, etc.).
4. Condiciones del rea de hospitalizacin: El puesto de enfermera garantiza la
monitorizacin de pacientes; o cuenta con sistemas de llamado en cada habitacin y
el rpido acceso a los cuartos de hospitalizacin. La estacin de enfermera para el
servicio de hospitalizacin, debe quedar localizada de tal forma, que permita
visualizar las circulaciones de las habitaciones de hospitalizacin.
5. Debe contar con bao, rea de trabajo sucio, rea de aseo para el servicio.
6. Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fcil paso y giro de camillas y sillas
de ruedas. El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente y
las puertas de tienen un ancho que permite el fcil acceso de pacientes en sillas de
ruedas y cuentan con un sistema que les permite ser abiertas rpidamente.
Las reas de circulacin tienen protecciones laterales, en forma de baranda, hacia
espacios libres.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
Si se ofrece hospitalizacin peditrica, cuenta con ambiente de extraccin de leche

materna y de preparacin de frmulas artificiales.
Disponibilidad de carro de paro que contenga el equipo bsico de reanimacin de
acuerdo con las especificaciones definidas en todos los servicios. Si el servicio de
hospitalizacin est en varios pisos, se debe disponer mnimo de un carro de paro por
cada piso donde funcione el servicio.
Disponibilidad de:
1. Electrocardigrafo para hospitalizacin adultos.
2. Bombas de infusin si administran medicamentos en goteo estricto.
3. Glucmetro.
4. Camas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes hospitalizados.
5. Silla de ruedas.
Cuenta con:
1. Oxgeno.
2. Succin.
Cuenta con kit para recoleccin de evidencia forense y kit de profilaxis post exposicin
para VIH, ITS y anticoncepcin de emergencia en vctimas de violencias sexuales, segn
lo definido en la Resolucin 459 de 2012 o la norma que la modifique, adicione o
sustituya.
1. Un sistema organizado de alerta y con normas para la ronda mdica diaria
de evolucin de pacientes.
2. Guas, procedimientos, manuales o instructivos para:
- Revisin del equipo de reanimacin en cada turno.
- Solicitud de interconsultas.
- Entrega de turno por parte de enfermera y de medicina.
- Reanimacin Cardiocerebropulmonar.
- Control de lquidos.
- Plan de cuidados de enfermera.
- Administracin de medicamentos.
- Inmovilizacin de pacientes.
- Venopuncin.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Criterio
- Toma de muestras de laboratorio.

- Cateterismo vesical.
- Preparacin para la toma de imgenes diagnsticas.
- Referencia y contrarreferencia.
Asegurar la correcta identificacin del paciente en los procesos asistenciales:
En el paciente neonato debe colocarse un brazalete con la identificacin de la madre y
asegurar la identificacin por medio de rtulos en la incubadora.
Contar con protocolos claros para identificar pacientes que carezcan de identificacin y
para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre.
Contar con una identificacin con tarjeta de cabecera, de pie de cama o de habitacin o
similares, del paciente, que se debe elaborar inmediatamente que es asignada la cama al
paciente y anotar por lo menos tres datos del paciente sin incluir la condicin de salud.
Contar con protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del paciente
durante los procesos pre analticos, analticos y post analticos.
Protocolos para:
1. Venopuncin, para servicios hospitalarios y de urgencias y sitios donde se
realicen este tipo de actividades, con el fin de prevenir las flebitis infecciosas,
qumicas y mecnicas.
2. Introduccin y mantenimiento de sondas vesicales, para evitar la infeccin
asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del paciente.
3. Prevencin y reduccin de cadas2.
4. Prevencin de ulceras por presin3.
5. Ilustrar al paciente en el auto cuidado de la salud y la preservacin de la
seguridad de su atencin.
6. Desinfeccin o esterilizacin segn se requiera.
La institucin que ofrezca servicio de internacin, debe garantizar el cumplimiento de los
requisitos sanitarios para servicios de alimentacin, ya sea que se preste de manera
directa o contratada y cuenta con protocolos para:
1. El manejo de nutricin enteral para los pacientes, segn las principales
patologas que maneja la institucin.
2Se cuenta con paquete instruccional en el link , http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
3Se cuenta con paquete instruccional en el link , http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
2. La preparacin de dietas para la alimentacin va oral.

3. Garantizar el suministro de alimentacin a los pacientes hospitalizados.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Laboratorio Clnico.
2. Radiologa.
5. Servicio Farmacutico.
6. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, vigilancia y
mantenimiento).
Grupo: Internacin
Servicio: Hospitalizacin mediana y alta complejidad

Es la actividad de atencin en salud que se realiza a un paciente por requerimiento de su condicin de salud, que requiere continua
monitorizacin, tecnologa de punta y personal especializado, con procedimientos que requieren estancia del paciente mayor a 24 horas en un
servicio de internacin.

Estndar
Criterio
Talento Humano
Por cada especialidad ofertada, disponibilidad de mdico especialista.

Cuenta con:
-Mdico general.
Cuenta con:
-Enfermera y auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de:
-Nutricionista.
Cuando se oferten servicios de hospitalizacin oncolgica, cuenta con:
1. Mdico internista.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
2. Mdico general.
Disponibilidad de: Onclogo clnico o hematlogo o hematoonclogo, segn el tipo de
cncer a tratar.
Si ofrece oncologa peditrica: cuenta con pediatra con certificado de formacin para el
control mdico del paciente oncolgico peditrico.
Disponibilidad de: Especialistas en oncologa peditrica, hematologa peditrica o en
oncohematologa peditrica.
Cada uno de los servicios de oncologa deber registrar en el REPS el nombre del
onclogo responsable y reportar los cambios que se presenten en ste recurso humano.
Infraestructura
El servicio cuenta con:

- Enfermera oncloga o con certificado de formacin del cuidado integral del paciente
oncolgico.
- Auxiliar de enfermera con certificado de formacin para el apoyo al cuidado al
paciente oncolgico.
Disponibilidad de:
1. Psicologa.
2. Trabajo social.
3. Nutricionista.
4. Fisioterapia o terapia respiratoria.
Adicional a lo exigido en hospitalizacin de baja complejidad, cuando se oferta
hospitalizacin peditrica, cuenta con:
1. Ventanas con sistemas de seguridad para los nios.
2. Las instalaciones elctricas disponen de un sistema o mecanismo que impida que
los nios puedan lesionarse.
3. Cuando se trata de lactantes, rea acondicionada para baarlos y vestirlos.
Cuenta con:
1. Ambiente de trabajo para procesos sucios.
2. Ambiente de trabajo para procesos limpios.
3. Ambiente de trabajo para procesos estriles.
4. Mesn de trabajo que incluye poceta.
5. Lavamanos.
6. Pisos, cielorasos y paredes lisos, impermeables y lavables.
En hospitalizacin oncolgica adicionalmente cuenta con:
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
1. Cuarto de aislamiento para pacientes inmunosuprimidos.
2. Ambiente que permita ser utilizado como aula cuando se oferten servicios de
oncologa peditrica.
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
Aplican lo de hospitalizacin de baja complejidad.

Cuenta con kit para recoleccin de evidencia forense y kit de profilaxis post exposicin para
VIH, ITS y anticoncepcin de emergencia en vctimas de violencias sexuales, segn lo
definido en la Resolucin 459 de 2012 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.
Aplican lo de hospitalizacin de baja complejidad
Para Hospitalizacin oncolgica adicionalmente cuenta con:
2. Protocolos de atencin de las principales patologas tratadas en la IPS, teniendo como
referencia las guas publicadas por el Instituto Nacional de Cancerologa.
3. Procedimientos definidos para garantizar el manejo integral del paciente con cncer de
acuerdo con el tipo de patologa.
4. Protocolos para prevencin y tratamiento de neutropenia febril.
5. Protocolo para formulacin de sangre y hemocomponentes. Podr utilizar la gua que
para el efecto cuenta el Instituto Nacional de Salud o construir otro con base en
evidencia cientfica.
6. Protocolos para manejo de transfusiones y sus complicaciones, para lo cual se debe
utilizar los lineamientos del Ministerio de Salud y Proteccin Social 4 y el manual de
hemovigilancia del Instituto Nacional de Salud.
7. Gua para prevencin y tratamiento de las complicaciones debidas a la administracin
de antineoplsicos.
8. Protocolos de deteccin y manejo de dolor.
9. Protocolos de manejo de cuidados paliativos.
10. Procedimientos para medicin de adherencia a las guas y protocolos de manejo.
11. Comit de tumores con el propsito de desarrollar una actividad coordinadora de
control y asesora sobre la enfermedad.
Para hospitalizacin oncolgica, adems cuenta con:
2. Registro de tumores hospitalario.
3. Hoja o registro de quimioterapia.
Cuenta con:
4http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
1.
2.
3.
4.
Laboratorio Clnico.
Radiologa.
Disponibilidad de:
2. Nutricin.
4. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, vigilancia y mantenimiento).
Para hospitalizacin de pacientes oncolgicos adicionalmente cuenta con:

1. Ciruga oncolgica.
2. Quimioterapia.
3. Cuidado intensivo.
4. Hematologa.
5. Servicio de transfusin sangunea.
6. Patologa, con mdico patlogo presencial diurno, con capacidad de procesar biopsias
por congelacin y de realizar marcadores tumorales.
7. Imgenes diagnsticas con servicio las 24 horas para radiografas simples, ecografa y
tomografa axial computarizada.
8. Laboratorio Clnico con capacidad para realizar hematologa, bioqumica, microbiologa
y micologa bsica las 24 horas e inmunologa clnica diurna, marcadores tumorales,
estudios virales, estudios de biologa molecular, citometra de flujo, citogentica,
inmunohistoqumica, inmunofenotipo, citogentica y marcadores para biologa
molecular, con centro de referencia con experiencia en oncologa y hematologa.
Para hospitalizacin de pacientes oncolgicos, adicionalmente disponibilidad de:
1. Trasplante de precursores hematopoyticos, cuando oferten oncologa hematolgica.
2. Radioterapia.
3. Gentica.
4. Medicina nuclear.
5. Braquiterapia.
6. Rehabilitacin.
Si ofrece oncologa y hematologa peditrica, aplica lo anteriormente exigido pero para la
especialidad peditrica.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Grupo: Internacin
Servicio: Hospitalizacin obsttrica baja complejidad

Es el servicio destinado a la atencin de partos y a la realizacin de procedimientos e intervenciones ginecolgicas; se relaciona
fundamentalmente con los siguientes servicios: quirrgico, de urgencias y de hospitalizacin. En este servicio funcionarn los siguientes
ambientes: a) semi-asptico, y b) partos.

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Disponibilidad de:
1. Mdico general.
2. Enfermera.
Cuenta con:
Auxiliar en enfermera.
Cuenta con los siguientes ambientes o reas, sealizados y de circulacin restringida:
2. Ambiente de trabajo de parto, cuenta con:
- Unidad sanitaria.
- Oxgeno.
Succin.
3. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro. Bao para
personal.
4. Ambiente de vestier para pacientes que funciona como filtro.
5. Puesto de control de enfermera.
6. rea con lavamanos quirrgico.
7. Ambiente para inactivacin y prelavado de instrumental, si no cuenta con central de
esterilizacin anexa al servicio.
8. Ambiente de extraccin de leche materna y de preparacin de frmulas artificiales.
Sala de partos que cuenta con:
1. rea de atencin al recin nacido.
2. Oxgeno y succin en el ambiente de trabajo de partos.
3. Las puertas tienen visor o permiten la visualizacin entre el interior y el exterior del
rea.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
4. Las puertas tienen un ancho que permite el paso de las camillas.
5. rea de adaptacin del recin nacido.
Dotacin
Sala de recuperacin (2 camillas por mesa de parto).

Para procedimientos quirrgicos de obstetricia, las reas y ambientes debern cumplir con
las caractersticas del servicio quirrgico.
Cuando el servicio obsttrico funcione en zona de quirfanos, slo podr tener en comn
con ste, el vestier.
Si la institucin ofrece servicios de trabajo de parto y recuperacin en la misma rea,
cuenta con:
1. Una sola cama por habitacin.
2. Bao.
3. Antecmara a manera de filtro que incluye mesn de trabajo con poceta y
lavamanos.
4. rea para recuperacin del recin nacido.
Adicional a lo exigido para hospitalizacin de baja complejidad, la sala de partos cuenta
con:
1. Lmpara quirrgica porttil o cieltica.
2. Mesa de atencin de parto.
3. Equipos de atencin de partos.
4. Equipo de episiotoma y episiorrafia.
Para el rea de adaptacin de recin nacido, cuenta con:
1. Mesa para atencin del recin nacido.
2. Lmpara de calor radiante o equivalente.
3. Bscula para beb.
4. Infantmetro.
5. Cinta mtrica.
6. Fuente de oxgeno con mezclador.
7. Oxmetro de pulso.
8. Fonendoscopio.
9. Catteres para vena umbilical.
10. Reanimador pulmonar manual con accesorios para control del lmite de presin y
manmetro.
Disponibilidad de:
-Incubadora de transporte.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio

Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con guas de:
1. Atencin del parto.
2. Indicaciones y tcnica de la episiotoma y episiorrafia.
3. Complicaciones intraparto, instrumentacin.
4. Atencin al recin nacido: profilaxis ocular y umbilical, adaptacin, reanimacin del
recin nacido y criterios de remisin, vacunacin.
5. Guas para la preparacin de frmulas artificiales, priorizando la lactancia materna
exclusiva hasta los 6 meses.
6. Se implementan las guas clnicas establecidas por el Ministerio de Salud y
Proteccin Social, para garantizar la atencin segura del binomio madre hijo y la
prevencin de infecciones asociadas al parto.
7. Protocolos de manejo del prematuro en programa canguro, el cual deber ser
conocido por el personal asistencial, para iniciar manejo del prematuro en el caso
que se presente una urgencia en el hospital y deba iniciarse manejo y remisin
donde ofrezcan atencin integral al recin nacido prematuro, con base en los
lineamientos que para ste programa establezca el Ministerio de Salud y Proteccin
Social.
8. Protocolo para pinzamiento oportuno del cordn.
9. Guas acordes a los lineamientos tcnicos del Ministerio de Salud y Proteccin
Social.
10. Aplica el paquete instruccional de la buena prctica para la seguridad del paciente
para la atencin segura del binomio madre hijo:
- Definir e implementar polticas institucionales para evitar barreras
administrativas a las gestantes.
- Definir e implementar polticas institucionales donde se establezcan los
requisitos que deben cumplir los profesionales para la atencin del binomio
madre hijo, desde la etapa preconcepcional, prenatal, parto y postparto.
- Documentar o adoptar, implementar y evaluar protocolos para la atencin del
binomio madre hijo y garantizar una adherencia superior al 85%.
- Documentar o adoptar e implementar guas para atender oportuna e
integralmente al recin nacido desde la sala de partos.
- Identificar a todo recin nacido institucionalmente.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Verificar con lista de chequeo, si se dispone de los insumos necesarios para el

manejo inicial de las emergencias obsttricas (kit para el manejo de la
emergencia obsttrica).
- Verificar, con lista de chequeo, que se cuenta con todos los insumos y
dispositivos necesarios para la atencin del parto.
- Implementar una lista de chequeo para garantizar una vigilancia estricta de la
mujer en el postparto inmediato, para equipos mdicos y de enfermera, segn
estado.
- Junto con la EPS, evidenciar la revisin del proceso de referencia y contra
referencia para asegurar al binomio madre hijo el transporte y la atencin en
los diferentes niveles de complejidad de los servicios que requieran.
11. Procedimientos establecidos para la remisin a especialidades, a vacunacin,
pacientes a tamizaje de optometra, audiologa y terapia integral, segn necesidad.
12. Gua de remisin de pacientes a los programas de proteccin especfica y
deteccin temprana.
Registro de partograma a toda materna en trabajo o labor de parto.
Disponibilidad de:
2. Radiologa.
6. Vacunacin.
7. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, vigilancia y
mantenimiento).
Grupo: Internacin
Servicio: Hospitalizacin obsttrica mediana y alta complejidad

Es el servicio destinado a la atencin de partos y a la realizacin de procedimientos e intervenciones ginecolgicas; se relaciona fundamentalmente
con los siguientes servicios: quirrgico, de urgencias y de hospitalizacin, pero con pacientes con patologas que requieren monitorizacin continua,
profesionales especializados y tecnologa de punta. En este servicio funcionarn en forma independiente: a) Zona semi-asptica, b) Zona de partos.

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Criterio
Cuenta con:
1. Mdico especialista en ginecoobstetricia.
2. Mdico general.
3. Enfermera.
4. Auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de:
-Mdico pediatra.
Adems de las condiciones definidas para hospitalizacin obsttrica de baja complejidad,
disponibilidad de:
1. Consultorio que cuenta con: unidad sanitaria.
2. rea para observacin y monitoreo y oxgeno.
Adems de lo definido para servicios obsttricos de baja complejidad, en mediana
complejidad cuenta con:
1. Mquina de anestesia en el rea de salas de partos y legrados.
2. Sistema de extraccin de gases anestsicos.
3. Monitor fetal electrnico, incubadora estndar y ecgrafo.
Para alta complejidad, adems de lo exigido para baja y mediana complejidad, cuenta con
la siguiente dotacin segn cada rea:
1. Consultorio para examen: camilla ginecolgica con estribos ajustables, equipo de
monitoreo fetal, tensimetro y fonendoscopio.
2. rea de preparto: cama hospitalaria de 2 o 3 planos, equipo de succin, ecgrafo
con transductor vaginal, doppler obsttrico, equipo para amniocentesis, bombas de
infusin y glucmetro.
3. Salas de parto: equipo para revisin del canal del parto, incubadora de transporte
que puede ser compartida con otro servicio.
4. Unidad de cuidado obsttrico con cama hospitalaria de dos o tres planos, monitores
de signos vitales, bombas de infusin continua, oxmetro.
5. Disponibilidad de equipo de rayos X porttil.
Adicional a lo exigido en hospitalizacin obsttrica de baja complejidad, cuenta con:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Prioritarios
Protocolos de manejo del prematuro en programa canguro.

Aplicar los criterios clnicos para el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales.
- Evidenciar la transmisin efectiva de la informacin dentro del equipo de ciruga.
Cuenta con guas de hemorragia post-parto y post-cesrea, y de complicaciones intraparto.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cuenta con:
1. Ciruga.
3. Radiologa.
4. Ultrasonido.
7. Fisioterapia o Terapia respiratoria.
Disponibilidad de:
Para Alta complejidad, adicional a lo anterior cuenta con:
1. Cuidado Intensivo Neonatal.
2. Cuidado Intensivo de Adultos.
Grupo: Internacin
Servicio: Cuidado bsico neonatal

Es el servicio de atencin del recin nacido hemodinmicamente estable, donde se realizan actividades de registro de signos vitales, mnimo cada
6 horas, control estricto de lquidos administrados y eliminados, atencin y registro mdico diario y de enfermera permanente y control de peso
diario, adicionales a las requeridas para la atencin integral de salud del paciente neonato (0-30 das de vida o 44 semanas de edad corregida).

Estndar
Criterio
Cuenta con:
1. Enfermera.
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Mdico pediatra.
2. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
3. Nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del
paciente neonatal, excepto el mdico especialista.
Aplica lo exigido para la unidad de cuidado intermedio neonatal.
Cuenta con:
- Ambiente para extraccin de leche materna y de preparacin de frmulas artificiales.
Cuenta con:
1. Incubadora estndar o cuna.
2. Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardiaca, respiratoria y tensin arterial
no invasiva.
4. Oxmetro de pulso (puede estar incluido en el monitor de signos vitales).
5. Glucmetro.
6. Oxgeno central o cilindro.
Disponibilidad de succin.
Aplica lo exigido para cuidado intermedio neonatal.
Protocolo de remisin del prematuro al seguimiento en plan canguro.
Disponibilidad de:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
5. Radiologa.
Grupo: Internacin
Servicio: Internacin parcial en hospital

Corresponde a las actividades de internacin de pacientes como: hospital da, hospital noche, hospital de fin de semana y otras que no impliquen la
estancia hospitalaria completa.

Estndar
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
1. Mdico general con certificado de formacin en el control del paciente en salud mental, con
supervisin por parte del mdico psiquiatra.
Disponibilidad de:
1. Mdico psiquiatra.
2. Enfermera.
Para la realizacin de las actividades teraputicas y de seguimiento programadas:
Cuenta con terapeuta ocupacional.
Disponibilidad de:
2. Psiclogo con certificado de formacin en atencin clnica.
3. Trabajador social.
Para hospitalizacin parcial en otras patologas, cuenta con el recurso humano requerido de
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Criterio
acuerdo con la oferta de servicios.

reas independientes para el manejo de usuarios con problemas y trastornos en salud mental y
consumo de sustancias psicoactivas, cuenta con:
1. Ambiente para el desarrollo de diferentes formas de terapia ocupacional y desarrollo de
actividades de grupo.
2. Ambiente de consulta con las mismas condiciones de consulta externa de salud mental
de baja complejidad.
3. Ambiente que garantice la seguridad de los medicamentos a dispensar y cumple con
las condiciones de servicios farmacuticos de baja complejidad.
4. Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en todo su
recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del
inicio y al final y con protecciones laterales hacia espacios libres.
5. En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces de elementos sucios
y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para
garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados (compreseros, basuras,
carros de comida, etc.).
6. Las puertas de acceso permiten un fcil paso y/o maniobra de camillas y sillas de
ruedas, las puertas deben abrir hacia fuera y no tener seguro.
7. El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente, las puertas no
deben tener seguro.
Cuenta con:
2. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con electrocardigrafo,
glucmetro y elementos para inmovilizacin y sujecin fsica.
3. Dotacin de equipos acorde con las modalidades de terapia ocupacional ofertadas.
4. Dotacin de equipos para la realizacin de terapias infantiles, si brinda atencin a esta
poblacin.
5. Bateras para la realizacin de pruebas psicomtricas, acorde a los servicios prestados.
6. Silla de ruedas.
Cuenta con kit bsico de medicamentos para la sedacin de pacientes, acorde con el
procedimiento diseado para tal fin por la institucin.
Cuenta con:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
Criterio
1. Guas y procesos educativos en vigilancia en salud pblica de los eventos de inters en

salud mental, segn sea el grado de complejidad.
2. Procedimiento para la recepcin de los usuarios canalizados y garantizar su atencin en
la institucin.
3. Procedimiento para la canalizacin a la rehabilitacin basada en la comunidad y a las
redes socio institucionales y de apoyo.
4. Procedimiento para brindar la informacin al usuario y su familia sobre
recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles,
posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las
previsiones que se requieran para proteger al usuario de los riesgos del manejo
ambulatorio.
5. Gua para el manejo de paciente agitado.
6. Protocolos de los procedimientos que se realizan, que incluyan consentimiento
informado.
7. Guas y procesos de formacin en la atencin de las principales causas de internacin
en salud mental, acorde con las guas de atencin integral expedidas por el Ministerio
de Salud y Proteccin Social. Para esto, las guas contemplan la descripcin de los
criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden
realizar y de los que no se pueden realizar.
8. Guas de manejo de urgencia para problemas y trastornos en salud mental.
9. Protocolos de limpieza, desinfeccin o esterilizacin de equipos e instrumental, si se
utilizan en el servicio.
10. Criterios explcitos y documentados de:
- Tiempos mnimos y mximos de manejo en internacin parcial de usuarios con
problemas y trastornos en salud mental.
- Remisin a consulta externa y a servicios de hospitalizacin en salud mental, acorde
a las condiciones del usuario.
11. Si ofrece atencin por psicologa general, cuenta con procedimientos definidos para la
referencia a psicologa especializada en la mediana complejidad y a psiquiatra en la
alta complejidad.
12. Cuenta con mecanismos para la referencia al servicio de urgencias cuando haya lugar,
por la condicin clnica del usuario.
Aplica la de todos los servicios.
Cuenta con:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Criterio
Disponibilidad de:
1. Urgencias.
Grupo: Internacin
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Servicio: Hospitalizacin en unidad de salud mental

Es la actividad de atencin en salud que se realiza a un paciente por requerimiento de su patologa mental, para realizarse monitorizacin y/o un
procedimiento los cuales se efectan con una estancia del paciente mayor a 24 horas en un servicio de internacin.

Estndar
Criterio
Talento Humano
En Mediana Complejidad:
Cuenta con:
1. Mdico general.
2. Enfermera.
Disponibilidad de:
3. Trabajo social.
4. Terapeuta ocupacional.
Todo el personal cuenta con certificado de formacin para atencin al paciente de salud mental,
excepto el psiquiatra.
En Alta complejidad:
Adicional a lo exigido para mediana complejidad:
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
-
Cuenta con mdico psiquiatra.

Si realiza terapia electroconvulsiva con anestesia relajante - TECAR, dispone de
anestesilogo para la realizacin del procedimiento.
- El mdico especialista en psiquiatra y el mdico general cuentan con certificado de
formacin en soporte vital avanzado.
Para mediana y alta complejidad:
Cuenta con:
1. rea con puesto de control de enfermera, con sistema de monitoreo visual y/o vigilancia
permanente.
2. Sistemas de llamado de enfermeras por cama.
3. rea exclusiva para el manejo de usuarios con problemas y trastornos en salud mental y/o
consumo de sustancias psicoactivas.
4. Si maneja pacientes agudos, cuenta con habitaciones individuales.
5. Si realizan procedimientos de terapia electroconvulsiva con anestesia relajante TECAR,
cuenta con un ambiente con las caractersticas para sala de procedimientos.
Infraestructura
Dotacin
6. La institucin garantiza la monitorizacin y/o visualizacin permanente de los pacientes.

Habitaciones de salud mental
Cuenta con:
Puertas de acceso que permiten un fcil paso y/o maniobra de camillas y sillas de ruedas, abren
hacia fuera, no tienen seguro interior y cuentan con dispositivo de observacin.
Dispone de:
Unidad sanitaria, que permite el fcil desplazamiento del paciente y las puertas no deben tener
seguro.
Hospitalizacin de salud mental para nios y/o adolescentes, adems de las condiciones
exigidas para hospitalizacin en salud mental, cuenta con las siguientes caractersticas:
1. Es exclusivo para nios o adolescentes.
2. Sistema que permita el monitoreo visual y/o vigilancia permanente.
3. Sistema de seguridad en ventanas para los nios.
Cuenta con:
1. Carro de paro y equipo bsico de reanimacin.
2. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con electrocardigrafo.
3. Glucmetro.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
4. Camas acondicionadas segn el tipo de pacientes hospitalizados.
5. Silla de ruedas.
6. Elementos para inmovilizacin y sujecin fsica.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios

En mediana complejidad, adicional a lo exigido en todos los servicios, la institucin cuenta con:
1. Guas internas y procesos educativos en vigilancia en salud pblica de los Eventos
de Inters en Salud Mental, segn sea el grado de complejidad.
2. Proceso documentado para garantizar la inclusin social y la rehabilitacin basada
en comunidad de personas con problemas y trastorno de la salud mental y /o
consumo de sustancias psicoactivas.
3. Procedimiento documentado para garantizar el trabajo en red de la institucin con
otras instituciones y las entidades territoriales, acorde con lo normado por el
Ministerio de Salud y Proteccin Social.
4. Protocolos donde se establezca y se verifique el cumplimiento que los pacientes
deben ser evaluados en la mediana y alta complejidad en su ingreso y egreso por
Psiquiatra.
5. Protocolo de buenas prcticas de esterilizacin si realiza procedimientos, basado
en la normatividad que el Ministerio de Salud y Proteccin Social determine.
6. Procedimiento para la recepcin de los usuarios canalizados tamizados desde la
comunidad y garantizar su atencin en la institucin.
7. Procedimiento para la canalizacin a la Rehabilitacin Basada en la Comunidad y a
las redes socio institucionales y de apoyo.
8. Procedimiento para brindar la informacin al usuario y su familia sobre
recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio,
controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en
general, las previsiones que se requieran para proteger al usuario de los riesgos del
manejo ambulatorio de usuarios problemas y trastornos en salud mental.
9. Protocolos de los procedimientos que se realizan, que incluyan consentimiento
informado.
10. Guas y procesos de formacin en la atencin de las principales causas de
internacin en salud mental, acorde con las guas de atencin integral expedidas
por el Ministerio para esto. Las guas contemplan la descripcin de los criterios
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar y
de los que no se pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las guas de
atencin integral expedidas por el Ministerio de Salud y Proteccin Social y los
manuales de procesos y procedimientos para los servicios.
11. Guas de manejo de urgencia para problemas y trastornos en salud mental.
12. Procedimiento documentado para la dispensacin de medicamentos, para la terapia
de sustitucin, en consumidores de sustancias psicoactivas contrarreferidos de la
mediana complejidad o de los servicios de atencin al consumidor de sustancias
psicoactivas.
13. Proceso para garantizar la referencia a servicios de mayor complejidad, as como
para la recepcin de los usuarios remitidos desde la baja complejidad y los
contrarremitidos de la alta complejidad, y para garantizar su atencin en la
institucin, acorde a lo documentado por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
14. Procedimientos necesarios para garantizar la atencin mdica acorde a las
recomendaciones del especialista, si ofrece servicios de telepsiquiatra.
Cuenta con criterios explcitos y documentados de:
1. Tiempos mximos de manejo hospitalario de usuarios con problemas y trastornos en salud
mental.
2. Remisin a consulta externa de baja, mediana, alta complejidad y a servicios de
hospitalizacin en salud mental de alta complejidad, acorde a las condiciones del usuario.
3. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados en mediana complejidad y los
que pueden ser contrarreferidos a la alta y baja complejidad.
En alta complejidad, adems de lo requerido para mediana complejidad:
Cuenta con proceso documentado para la realizacin de terapia electroconvulsiva con anestesia
relajante, TECAR; y cuenta con criterios explcitos y documentados de:
1. Remisin a servicios de hospitalizacin en salud mental de mediana, servicios de
hospitalizacin parcial, a servicios de consulta externa, acorde a las condiciones del
usuario.
2. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados en alta complejidad y
los que pueden ser contrarreferidos a la mediana y a la baja complejidad.
3. Recepcin de los usuarios remitidos desde la mediana complejidad y los
contrarremitidos de hospitalizacin, y para garantizar su atencin en la institucin.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci

Disponibilidad de:
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
Cumpl
e
1. Alimentacin.
3. Proceso de esterilizacin, si realiza procedimientos.
5. Terapia ocupacional.
Cuenta con:
No
cumple
No
aplica
Servicio: Internacin hospitalaria e internacin parcial para la atencin al consumidor de

sustancias psicoactivas
Grupo: Internacin
1. Internacin Hospitalaria: Es el servicio que presta atencin a pacientes consumidores de sustancias psicoactivas, en sus fases de
desintoxicacin y deshabituacin, bajo la modalidad de internacin hospitalaria.
2. Internacin Parcial: Es el servicio que presta atencin a pacientes consumidores de sustancias psicoactivas, en sus fases de deshabituacin
y resocializacin, bajo la modalidad de internacin parcial (internacin diurna o nocturna.
Internacin Hospitalaria y Parcial para la atencin al consumidor de sustancias psicoactivas

Estndar
Criterio
Talento Humano
Internacin Parcial
Cuenta con alguno de los siguientes profesionales:
- Psiclogo o Terapeuta ocupacional.
- Talento humano adicional, de acuerdo con el modelo de atencin.
Disponibilidad de:
- Psiclogo o Terapeuta, si no cuenta con alguno de estos profesionales.
- Mdico especialista en psiquiatra.
- Trabajador social.
El talento humano asistencial cuenta con certificado de formacin para la atencin y el
tratamiento del consumidor de sustancias psicoactivas y salud mental y certificado de
formacin en soporte vital bsico.
Cumple
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
El talento humano no asistencial cuenta con certificado de formacin de atencin en primeros

auxilios.
Internacin Hospitalaria
Cuenta con:
1. Mdico general.
5. Enfermera.
7. Talento humano adicional de acuerdo con el modelo de atencin.
Disponibilidad de mdico especialista en psiquiatra.
El talento humano asistencial cuenta con:
-Certificado de formacin para la atencin y el tratamiento del consumidor de sustancias
psicoactivas y salud mental y
-Certificado de formacin en soporte vital bsico.
Infraestructura
El talento humano no asistencial cuenta con:

- Certificado de formacin de atencin en primeros auxilios.
El mdico especialista en psiquiatra y el mdico general cuentan con certificado de formacin
en soporte vital avanzado.
Cuenta con:
1. Habitaciones de hospitalizacin, mximo de 4 camas, las puertas abren hacia fuera.
2. La relacin camas versus espacio deber permitir la fcil circulacin de los usuarios, su
evacuacin en casos de emergencia y las labores de aseo.
3. Baos que debern contar con divisiones fsicas, que garanticen la privacidad de los
usuarios y puertas que no tengan seguros.
4. Si la Institucin es mixta se garantizar la separacin fsica de dormitorios y baos para
hombres y mujeres.
5. Cuenta con dispositivos de vigilancia y control de los usuarios y visualizacin fcil de los
mismos.
6. Consultorios de acuerdo a la oferta.
7. Saln para uso mltiple que permita albergar a todos los usuarios participantes en el
Cumple
No
cumple
No
aplica

Estndar
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
desarrollo de las terapias grupales, para la realizacin de las charlas educativas y
talleres ocupacionales.
8. reas para el desarrollo de actividades de aprovechamiento y ocupacin del tiempo
libre, de acuerdo con el tipo de terapia o plan de estructuracin del tiempo de los
usuarios.
9. Disponibilidad de reas al aire libre para recreacin.
10. rea para la realizacin de terapia individual que garantice condiciones de privacidad, la
cual podr ser la misma rea de consultorio.
11. rea para el desarrollo de actividades de terapia ocupacional.
12. Concepto Sanitario de Alimentacin.
Cuenta con:
1. Camas.
2. Muebles con seguridad para el almacenamiento de las pertenencias de los usuarios.
3. Carro de paro con equipo bsico de reanimacin.
4. Electrocardigrafo, glucmetro y elementos para inmovilizacin y sujecin fsica.
5. Dotacin de equipos acorde con las modalidades de terapia ocupacional ofertadas.
6. Los elementos necesarios para la utilizacin de tiempo libre, as como para actividades
vocacionales y/o ocupacionales.
7. Dotacin de equipos para la realizacin de terapias infantiles, si brinda atencin a esta
poblacin.
8. Pruebas psicomtricas, de acuerdo con el modelo de tratamiento.
Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo exigido en todos los servicios.
Cuenta con Kits de determinacin de sustancias psicoactivas en orina.
Cuenta con:
1. Modelo de atencin documentado y socializado.
2. Protocolo para que todos los usuarios a su ingreso a la Institucin sean valorados por
psiquiatra.
3. Protocolos de reanimacin cardiopulmonar.
4. Protocolo de manejo y atencin de usuarios con VIH/SIDA dentro de la Institucin.
5. Protocolo de manejo de crisis e intervenciones en crisis.
6. Manual de procesos y procedimientos en Salud Mental para la atencin a los
consumidores de sustancias psicoactivas.
7. Minuta patrn elaborado por nutricionista.
8. Guas, procedimientos y protocolos para el manejo de las principales causas de
Cumple
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
internacin al consumidor de sustancias psicoactivas.

Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
En internacin hospitalaria, disponibilidad de:

2. Nutricionista.
3. Toxicologa.
4. Neuropsicologa.
Grupo: Internacin
Servicio: Atencin institucional de paciente crnico

Servicio independiente y autnomo o al interior de una IPS con servicios hospitalarios o ambulatorios para el manejo de pacientes con procesos
crnicos e incurables, con una gran carga social tanto desde el punto de vista econmico como desde la perspectiva de dependencia social e
incapacitante, de etiologa mltiple y con desarrollo poco predecible. Incluye manejo de pacientes con patologa crnica y o terminal sin
ventilacin y pacientes con patologa crnica y o terminal con ventilacin.
Corresponden a servicios institucionales que desarrollan planes individualizados de cuidado y rehabilitacin (estableciendo potencial
rehabilitador), con apoyo de equipos de profesionales y tecnologa apropiada, en busca de mantener funciones, prevenir el deterioro, promover
la recuperacin e independencia funcional en el menor tiempo posible as como el cuidado paliativo integral, cuando su condicin clnica lo
amerite.

Estndar
Criterio
Talento Humano
Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador:

Cuenta con:
1. Enfermera.
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista.
2. Mdico general
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
3. Terapeuta respiratoria.
4. Fisioterapeuta.
5. Fonoaudiloga.
6. Nutricionista.
7. Psiclogo.
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador:
Cuenta con:
1. Mdico general.
2. Enfermera.
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista.
2. Terapeuta respiratoria.
3. Fisioterapeuta.
4. Fonoaudiloga.
6. Nutricionista.
7. Psiclogo.
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador cuenta con:
Adems de lo exigido para hospitalizacin de mediana complejidad, contar con lo requerido
para sala de procedimientos.
Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador cuenta con:
Adicional a lo exigido en las generalidades para hospitalizacin en todas las complejidades,
contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de tratamiento, definido por la
misma institucin en el manual de procedimientos o planes de tratamiento.
Adicional a lo exigido para la atencin institucional de paciente crnico sin ventilador
cuenta con:
- Monitor con trazado electrocardiogrfico.
- Electrocardigrafo.
- Ventilador de transporte.
- Aspirador de secreciones
- Bombas de infusin.
- Oxgeno.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador:

Adems de lo definido para todos los servicios y hospitalizacin cuenta con guas,
protocolos, manuales o procedimientos para:
- Ingreso y egreso de pacientes, seguimiento mdico, periodicidad de valoracin
por medicina general (mnimo 3 veces por semana) y medicina especializada,
comit tcnico cientfico, informacin a usuarios.
- Consentimiento informado.
- Actividades de rehabilitacin (fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del
lenguaje, etc.), debe incluir el tipo de elementos e insumos requeridos para
cada tipo de actividad.
- Si se manejan pacientes con trastornos del desarrollo intelectual cuenta con un
manual de procedimientos en el cual se definan las normas de proteccin para
los pacientes. El manual debe incluir los procedimientos para la supervisin
permanente de este tipo de pacientes en todo momento por parte del personal
asistencial de la institucin, los procedimientos para la proteccin contra
elementos o infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente, los
procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con trastornos del
desarrollo intelectual.
- Auditora.
Adems de lo definido para la atencin institucional de paciente crnico sin ventilador,
cuenta con:
- Protocolos, manuales o procedimientos para revisin y mantenimiento de equipos
de ventilacin.
- La institucin garantiza la existencia de criterios de inclusin y/o referencia o
contrarreferencia, cuando la situacin del paciente amerite otro grado de
complejidad.
Atencin institucional de paciente crnico con o sin ventilador:
Disponibilidad de terapias que requiera el tratamiento del paciente.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Grupo: Internacin
Servicio: Cuidado intermedio neonatal

Es el servicio donde se realizan actividades para la atencin integral de la salud del neonato (0-30 das de vida o 44 semanas de edad
corregida), que incluyen, entre otras: registro de signos vitales (frecuencia cardiaca, tensin arterial, temperatura, frecuencia respiratoria y
saturacin de oxgeno), mnimo cada 3 horas, control de lquidos cada 8 horas, disponibilidad de glucometra y control de peso diario.
Evaluacin y registro mdico dos veces al da y enfermera permanente.

Estndar
Criterio
Cuenta con:
1. Pediatra.
2. Enfermera.
Talento Humano
Infraestructura
Disponibilidad de:
1. Neonatlogo.
3. Nutricionista.
Todo el personal mencionado cuenta con certificado de formacin para el rea neonatal, a
excepcin de los especialistas en neonatologa.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos,
delimitados, sealizados y de circulacin restringida, que pueden ser compartidos con
cuidado intensivo y bsico, siempre y cuando se tengan separadas claramente las reas
de cada servicio.
Las siguientes reas pueden ser compartidas con las dems reas neonatales, si stas
comparten ambiente.
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del
servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial.
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Depsito de equipos.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Dotacin
Criterio
6. Depsito de materiales e insumos.

7. Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de cunas,
camas o camillas de transporte.
8. Ambiente para extraccin de leche materna y preparacin de frmulas artificiales.
Estacin de enfermera.
1. rea con puesto de control de enfermera, su localizacin permite la monitorizacin
y visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un sistema alternativo
para este fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones de
suministro.
Incubadora que cuenta con:
1. Tomas elctricas para conexin de equipos.
2. Oxgeno.
3. Aire medicinal.
4. Succin.
El rea alrededor de cada incubadora permite la movilizacin de personal y equipos, en
condiciones de rutina o de emergencia.
En cada Incubadora solo podr atenderse un paciente a la vez.
Adicional a lo exigido para cuidado bsico neonatal:
Cuenta con :
1. Incubadora servo controlada.
2. Oxmetro de pulso por incubadora. Puede estar incluido en el monitor de signos
vitales.
3. Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardiaca, respiratoria, tensin
arterial no invasiva, electrocardiografa.
4. Fonendoscopio neonatal.
5. Silla para el acompaante.
Disponibilidad de:
1. Equipo de rayos X porttil.
2. Cmaras ceflicas.
3. Lmpara de fototerapia.
4. Bscula para bebs mecnica o electrnica.
5. Pesa paales.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Criterio
6. Electrocardiografa neonatal con tres derivaciones, que permita su impresin, si no

est incluida en el monitor de signos vitales.
7. Incubadora abierta calefactor por radiacin trmica infantil.
8. Equipo de rganos.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios

Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta
con guas de prctica clnica sobre:
1. Manejo general del prematuro.
2. Reanimacin del recin nacido
3. Transporte del recin nacido.
4. Convulsiones.
5. Hemorragia intracraneana.
6. Meningitis.
7. Sndrome de dificultad respiratoria.
8. Ductus arterioso persistente.
9. Enterocolitis.
10. Hipoglicemia e hiperglicemia.
11. Ictericia.
12. Policitemia.
13. Manejo de lquidos y electrolitos y Alteracin de los mismos.
14. Nutricin enteral y parenteral.
15. Neonatos producto de partos con ruptura prematura o prolongada de membranas.
16. Recin nacido con sospecha de infeccin.
17. Manejo de brotes de infeccin.
18. Administracin de sangre y derivados.
19. Retinopata.
La institucin tiene e implementa procesos para:
1. La prevencin de infecciones del torrente sanguneo (bacteriemias) asociadas al
uso de dispositivos intravasculares (catteres centrales y perifricos).
2. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
3. Manejo de retinopata del prematuro.

4. Protocolo de remisin del prematuro, al seguimiento en plan canguro.
Historia Clnica y
Registros
Aplica lo de todos los servicios
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
2. Oftalmologa.
3. Ciruga peditrica.
4. Cardiologa peditrica.
5. Transporte Asistencial Medicalizado.
Cuenta con:
1. Cuidado bsico neonatal.
5. Radiologa.
6. Terapia respiratoria.
Grupo: Internacin
Servicio: Cuidado intermedio peditrico

Es el servicio donde se realizan actividades para la atencin integral de la salud del paciente de 1 mes a 18 aos cumplidos de vida, que incluyen,
entre otras: registro de signos vitales (frecuencia cardiaca, tensin arterial, temperatura, frecuencia respiratoria y saturacin) mnimo cada 3 horas,
control de lquidos cada 8 horas, disponibilidad de glucometra y control de peso diario.
Evaluacin y registro mdico dos veces al da, si el paciente lo requiere y enfermera permanente.

Estndar
Criterio
Cuenta con:
1. Pediatra.
2. Enfermera.
Talento Humano
Infraestructura
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en cuidado intensivo peditrico.
3. Nutricionista.
Todo el personal cuenta con certificado de formacin en atencin del paciente de cuidado intermedio
peditrico, a excepcin de los especialistas en cuidado intensivo.
La Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico est sealizada y es de circulacin restringida:
Cuenta con:
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del servicio.
7. Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de cunas, camas o
camillas de transporte.
8. Ambiente para extraccin de leche materna y preparacin de frmulas artificiales.
1. rea con puesto de control de enfermera, la localizacin permite la monitorizacin y
visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un sistema alternativo para ste fin.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones de suministro.
5. Disponibilidad de unidad sanitaria para el personal.
rea independiente por cubculo, independiente por cuna cama. Cuenta con las siguientes
caractersticas por cubculo:
2. Oxgeno por paciente.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
3. Aire medicinal por paciente.

4. Succin por paciente.
5. El rea alrededor de cada cuna o cama permite la movilizacin de personal y equipos, en
condiciones de rutina o de emergencia.
Disponibilidad de:
1. Electrocardigrafo.
2. Glucmetro.
Cuenta con la siguiente dotacin para todo el servicio:
1. Cuna o cama de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido.
2. Monitor con trazado electrocardiogrfico y presin no invasiva.
4. Pulsoxmetro.
5. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central
con regulador de succin.
6. Oxgeno central o cilindro(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de remisin de
pacientes.
7. Tensimetro y fonendoscopio peditrico.
Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta con
protocolos para:
1. Alimentacin enteral o parenteral.
2. Manejo de infecciones.
3. Declaracin de muerte cerebral.
4. Insercin de catter de presin intracraneana.
5. Insercin de catteres centrales.
6. Insercin de marcapaso interno transitorio.
7. Traqueostoma.
8. Broncoscopia.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
9. Toracentesis.
10. Cambio de lneas IV (centrales y perifricas).
11. Alimentacin enteral y parenteral.
12. Anticoagulacin profilctica.
13. Colocacin de tubo de trax.
14. Paracentesis.
15. Lavados abdominales.
16. Venodiseccin.
17. Embolectoma.
18. Lavado peritoneal.
19. Dilisis peritoneal.
20. Hemodilisis.
21. Hemodiafiltracin.
22. Puncin lumbar.
23. Protocolos de los cuidados por terapia respiratoria.
24. Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva.
25. Oxigenoterapia.
Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares, incluido
los servicios de unidad de quemados, urgencias y obstetricia.
La institucin cuenta con procesos para:
1. Reducir el riesgo de la atencin del paciente crtico.
2. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin.
3. La prevencin de neumonas nosocomiales y en especial la asociada a ventilador con un
protocolo de higiene de vas respiratorias y ventilacin mecnica.
4. Procedimiento o protocolo para anticoagulacin profilctica.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a

Disponibilidad de:
1. Fisioterapeuta.
Cuenta con:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
Cumpl
e
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Grupo: Internacin
No
cumpl
e
No
aplic
a
Hospitalizacin peditrica.
Laboratorio clnico.
Servicio farmacutico.
Servicio de transfusin sangunea.
Radiologa.
Terapia respiratoria.
Servicio: Cuidado intermedio adultos

Es el servicio para la atencin de pacientes, adultos, recuperables, que previsiblemente tienen un bajo riesgo de necesitar medidas teraputicas de
soporte vital, pero que requieren ms monitorizacin y cuidados de enfermera que los que pueden recibir en servicios de hospitalizacin convencional,
donde se realizan actividades de soporte para la inestabilidad neurolgica, hemodinmica, respiratoria, gastrointestinal, renal, endocrina, hematolgica,
metablica o despus de una ciruga mayor.

Estndar
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
1. Mdico general, con certificado de formacin en control del paciente de cuidado intermedio
adultos.
2. Enfermera.
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en medicina crtica o cuidado intensivo o anestesilogo o internista o
ciruga general o medicina de urgencias.
3. Nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del paciente de
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Infraestructura
Dotacin
Criterio
cuidado intermedio adultos, a excepcin de los especialistas en medicina crtica y cuidado intensivo.
La Unidad de Cuidado Intermedio est sealizada y es de circulacin restringida:
Cuenta con:
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del servicio.
7. Puertas de acceso al servicio que permiten un fcil paso y maniobra de camas o camillas de
transporte.
Cuenta con:
1. rea con puesto de control de enfermera, su localizacin permite la monitorizacin y
visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un sistema alternativo para ste
fin.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones de suministro.
rea independiente por cubculo, independiente por cama. Cuenta con las siguientes caractersticas
por cubculo:
2. Oxgeno por paciente.
3. Aire medicinal por paciente.
4. Succin por paciente.
5. El rea alrededor de cada cama permite la movilizacin de personal y equipos, en condiciones
de rutina o de emergencia.
Disponibilidad de:
2. Glucmetro.
Cuenta con la siguiente dotacin para todo el servicio:
1. Camas de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
2.
3.
4.
5.
Monitores con trazado electrocardiogrfico y presin no invasiva.

Bombas de infusin.
Pulsoxmetros.
Aspiradores de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema
central con regulador de succin.
6. Oxgeno central o Cilindro(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de remisin de
pacientes.
7. Tensimetros y fonendoscopios adulto.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios

Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta con
protocolos para:
1. Alimentacin enteral o parenteral.
2. Manejo de infecciones.
3. Declaracin de muerte cerebral.
4. Insercin de catter de presin intracraneana.
5. Insercin de catteres centrales.
6. Insercin de marcapaso interno transitorio
7. Traqueostoma.
8. Broncoscopia.
9. Toracentesis.
10. Cambio de lneas IV (centrales y perifricas).
11. Alimentacin enteral y parenteral.
12. Anticoagulacin profilctica.
13. Gestin operativa de la donacin, de acuerdo con los lineamientos nacionales.
14. Colocacin de tubo de trax.
15. Paracentesis.
16. Lavados abdominales.
17. Venodiseccin.
18. Embolectoma.
19. Lavado peritoneal.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica

21. Hemodilisis.
22. Hemodiafiltracin.
23. Puncin lumbar.
24. Protocolos de los cuidados por terapia respiratoria.
25. Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva.
26. Oxigenoterapia.
Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares, incluido los
servicios de unidad de quemados, urgencias y obstetricia.
Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin.
Procedimiento o protocolo para anticoagulacin profilctica.
Historia Clnica
y Registros
Interdependenci
a
Cuenta con:
1. Hospitalizacin Adultos.
2. Ciruga.
6. Radiologa.
7. Alimentacin.
8. Ultrasonido.
Grupo: Internacin
Servicio: Cuidado intensivo neonatal

La terapia intensiva neonatal es un servicio para la atencin de pacientes recin nacidos crticamente enfermos, hasta los 30 das de vida o 44 semanas
de edad corregida.
Se desarrolla evaluacin mdica y de enfermera permanente y actividades precisas de monitorizacin y manejo de pacientes cuya condicin clnica,
pone en peligro la vida en forma inminente. Necesitan soporte para la inestabilidad neurolgica, hemodinmica, respiratoria, gastrointestinal, renal,
endocrina, hematolgica y metablica o despus de una ciruga mayor.

Estndar
Criterio
Cuenta con:
1. Neonatlogo o Pediatra.
2. Enfermera, con estudios de postgrado o con certificado de formacin para la atencin al
paciente de cuidado intensivo neonatal.
3. Terapeuta respiratoria o Fisioterapeuta.
Talento Humano
Disponibilidad de:
1. Neonatlogo, si el servicio no cuenta con ste recurso.
2. Nutricionista.
Infraestructura
Dotacin
cuidado intensivo neonatal, a excepcin de los neonatlogos.
Cumple lo exigido para unidad de cuidado intermedio neonatal.
Adicional a lo exigido para cuidado intermedio neonatal, toda la Unidad cuenta con:
1. Monitor de transporte.
2. Incubadora de transporte.
3. Ventilador de transporte.
4. Desfibrilador peditrico, slo donde reciban pacientes de post-operatorio de ciruga cardaca.
5. Alarma para gases medicinales, si aplica.
6. Monitor de signos vitales que incluya presin invasiva o mdulo de presin invasiva.
Cada incubadora deber ser servo controlada de doble pared y contar con:
1. Ventilador neonatal con cascada.
2. Sistemas de presin positiva continua en va area (CPAP).
3. Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardaca, respiratoria, tensin arterial no
invasiva, electrocardiografa; para cada cubculo.
4. Humidificador con control de temperatura.
5. Mnimo dos puntos de consumo de oxgeno.
6. Aire medicinal.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Criterio
7. Resucitador pulmonar manual con control de presin.

Disponibilidad de:
Bomba de microperfusin.
En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un
sistema de monitoreo central de los equipos.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Adicional a lo exigido para unidad de cuidado intermedio neonatal cuenta con guas o protocolos
para:
1. Sndrome de dificultad respiratoria (Enfermedad de membrana hialina y sndromes
aspirativos).
2. Hipertensin pulmonar.
3. Cardiopatas congnitas.
4. Asfixia perinatal.
5. Shock.
6. Ventilacin mecnica.
7. Barotrauma.
8. Uso de surfactante pulmonar.
9. Donde se reciban pacientes de posoperatorio de ciruga cardiaca, cuentan con
procedimiento para monitorizar el gasto cardiaco.
10. Vigilancia de indicadores de nutricin intrahospitalaria de neonatos.
11. Evaluacin oftalmolgica de retinopata del prematuro.
12. Buenas prcticas de esterilizacin.
13. Gestin operativa de la donacin a nivel intrahospitalario, de acuerdo con los
lineamientos que establezcan las normas que regulen la materia, o aquellas que la
adicionen, modifiquen o sustituyan.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a

Disponibilidad de:
1. Valoracin por oftalmlogo.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
2. Valoracin por cardilogo.

3. Ecografa cerebral porttil.
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Neonatal.
2. Cuidado bsico neonatal.
4. Ecografa porttil.
8. Radiologa.
Grupo: Internacin
Servicio: Cuidado intensivo peditrico

La terapia intensiva peditrica es un servicio para la atencin de pacientes nios desde los 31 das de vida hasta los 18 aos cumplidos de vida,
crticamente enfermos, recuperables.
Se desarrolla evaluacin mdica y de enfermera permanente y actividades precisas de monitorizacin y manejo de pacientes cuya condicin clnica, pone
en peligro la vida en forma inminente. Necesitan soporte para la inestabilidad neurolgica, hemodinmica, respiratoria, gastrointestinal, renal, endocrina,
hematolgica y metablica o despus de una ciruga mayor.

Estndar
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
1. Pediatra o mdico especialista en Cuidado Intensivo Peditrico.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
2. Enfermera.
4. Terapeuta respiratoria o Fisioterapeuta.
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en Cuidado Intensivo Peditrico, si el servicio no cuenta con dicho
recurso.
2. Nutricionista.
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
El mdico especialista en Cuidado Intensivo Peditrico cuenta con certificado de la formacin de la

gestin operativa de la donacin, de conformidad con las normas que regulen la materia, o aquellas
que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
Todo el personal mencionado cuenta con certificado de formacin en atencin del paciente de
cuidado intensivo peditrico, a excepcin de los especialistas en cuidado intensivo.
Aplica lo exigido para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico.
Adicional a lo exigido para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico, la unidad cuenta con la
siguiente dotacin por cada cubculo o paciente:
1. Cama de dos o tres planos con baranda, segn el tipo de servicio ofrecido.
2. Ventilador.
3. Mdulos de presin invasiva.
4. Mdulos para medicin de gasto cardiaco invasivo o no invasivo.
5. Mnimo dos punto de consumo de oxgeno.
6. Aire medicinal.
7. Alarma para gases medicinales.
Dotacin para todo el servicio, disponibilidad de:
2. Monitor con trazado electrocardiogrfico.
3. Monitor de gasto cardaco.
5. Desfibrilador.
6. Marcapasos.
En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un
sistema de alarma de los equipos.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Aplican los criterios exigidos para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico y adems se debe
garantizar el cumplimiento de las actividades de la gestin operativa de la donacin a nivel
intrahospitalario, de conformidad con las normas que regulen la materia, o aquellas que la adicionen,
modifiquen o sustituyan.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico.
2. Hospitalizacin.
7. Radiologa.
8. Ultrasonido.
Disponibilidad de:
1. Tomografa Axial Computarizada.
2. Resonancia Nuclear Magntica.
Grupo: Internacin
Servicio: Cuidado intensivo adultos

Atencin de pacientes, adultos, crticamente enfermos, recuperables, donde se desarrollan actividades precisas de monitorizacin y manejo de pacientes,
cuya condicin clnica, pone en peligro la vida en forma inminente necesitan soporte para la inestabilidad neurolgica, hemodinmica, respiratoria,
gastrointestinal, renal, endocrina, hematolgica, metablica o despus de una ciruga mayor.

Estndar
Criterio
Cuenta con:
1. Especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo o Anestesiologa o Medicina Interna o
Ginecobstetricia o Cirugia General o Medicina de Urgencias, segn la oferta de servicios.
2. Enfermera con especializacin en medicina crtica y cuidado intensivo o certificado de formacin
del control del paciente de cuidado intensivo adultos.
4. Auxiliares de enfermera.
Talento Humano
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, si el servicio no cuenta con dicho
recurso.
2. Nutricionista.
El mdico especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo cuenta con certificado de la formacin
de la gestin operativa de la donacin, de conformidad con las normas que regulen la materia, o
aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
Infraestructura
Dotacin
cuidado intensivo adultos, a excepcin de los especialistas en medicina crtica y cuidado intensivo.
Aplica lo exigido para cuidado intermedio adultos.
Adicional a lo exigido en cuidado intermedio adultos, cuenta con la siguiente dotacin por cada
cubculo o paciente:
1.
2.
3.
4.
Cama de tres planos con baranda.

Ventilador.
Bomba de infusin.
Equipos para monitoreo de: frecuencia cardaca, respiratoria, tensin arterial no invasiva,
electrocardiografa y oximetra de pulso.
5. Monitoreo de:
a. Presin invasiva.
b. Medicin de gasto cardiaco invasivo o no invasivo.
Ya sea en mdulos o incluido en el monitor.
6. Mnimo dos puntos de consumo de oxgeno.
7. Aire medicinal.
8. Succin.
Adicional a lo exigido en cuidado intermedio adultos, disponibilidad de:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Criterio
4. Desfibrilador.
5. Marcapasos.
7. Equipo de gases arteriales.
En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un sistema
de central de monitoreo de los equipos.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Adiciona a lo exigido en Unidad de Cuidado Intermedio Adultos se debe garantizar el cumplimiento de

las actividades de la gestin operativa de la donacin a nivel intrahospitalario, de conformidad con las
normas que regulen la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Adultos.
2. Hospitalizacin.
3. Ciruga.
7. Radiologa.
8. Ultrasonido.
10. Alimentacin.
Disponibilidad de:
2. Tomografa Axial Computarizada.
3. Resonancia Nuclear Magntica.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Grupo: Internacin
Servicio: Unidad de quemados adultos y peditricos

Es el servicio destinado especficamente para la atencin de adultos o nios segn la oferta, con casos crticamente afectados, con disponibilidad de
personal mdico especializado en "plan quemado".
Unidad de quemados adultos y peditricos

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Cuenta con:
1. Especialista en ciruga plstica y medicina de urgencias o cuidado intensivo o anestesia o
medicina interna para adultos o pediatra si se manejan pacientes peditricos, todos a excepcin
del cirujano plstico, con certificado de formacin para la atencin al paciente quemado.
2. Mdico general con certificado de formacin para la atencin al paciente quemado.
3. Enfermera con estudios de postgrado o con certificado de formacin para la atencin al paciente
quemado.
4. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta con certificado de formacin para la atencin al paciente
quemado.
Disponibilidad de:
- Nutricionista.
Adems de los ambientes, reas y condiciones para unidades de cuidado intensivo cuenta con las
siguientes condiciones especficas del servicio:
1. Los ambientes de pacientes sub-agudos cuentan con unidad sanitaria.
2. Ambiente de aislamiento para pacientes crticos.
3. Sala de procedimientos para curacin.
4. Ambiente con baera de superficie lisa con ducha que permita fcil aseo y desinfeccin (No es
exigible si el desbridamiento se efecta en quirfanos).
Adicional a lo exigido para cuidado intensivo adulto o peditrico, segn la oferta del servicio, cuenta
con sala quirrgica con la dotacin bsica del servicio quirrgico y disponibilidad de los siguientes
elementos:
1. Instrumental bsico de ciruga plstica.
2. Dermatomo manual o electrnico.
3. Expansor de injertos.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Unidad de quemados adultos y peditricos

Estndar
Criterio
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Adicional a lo exigido para hospitalizacin, la unidad cuenta con guas para:

1. Clasificacin de la gravedad de las quemaduras.
2. Atencin inicial de urgencias y reanimacin del paciente quemado.
3. Mtodos de tratamiento local, escarotomas decompresivas, escarectoma tangencial
precoz.
4. Diagnstico y manejo de sepsis y falla multisistmica.
5. Manejo de la cicatrizacin.
6. Manejo del dolor.
7. Valoracin inicial de todos los pacientes por parte de nutricin y diettica, medicina fsica y
rehabilitacin, fisioterapia.
8. Plan de manejo ambulatorio y controles posteriores por ciruga plstica.
9. Utilizacin de escalas del dolor.
Protocolos de:
1. Protocolo de intervencin en crisis a paciente quemado.
2. Protocolo de enfermera sobre: Plan de cuidado de enfermera, curaciones locales, manejo
de lquidos, control de peso.
3. Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y
4. Control de visitas de familiares.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Adicional a las interdependencias exigidas para hospitalizacin de alta, cuenta con:

1. Hospitalizacin.
2. Trasplante de piel.
3. Fisioterapia.
4. Salas de ciruga.
5. Unidad de cuidado intensivo peditrico o adultos de acuerdo con la oferta del servicio.
6. Disponibilidad de psiquiatra o psicologa para alta complejidad.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Quirrgicos
Grupo
Servicio
Ciruga baja complejidad
Ciruga mediana y alta complejidad
Quirrgicos
Ciruga ambulatoria
Trasplante de rganos
Trasplante de tejidos
Trasplante de progenitores hematopoyticos
Grupo: Quirrgicos
Servicio: Ciruga baja complejidad

Servicio destinado a la realizacin de procedimientos e intervenciones quirrgicas que requieren total asepsia, sala quirrgica.

Estndar
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
1. Mdico general.
2. Mdico anestesilogo, quien realizar slo un procedimiento a la vez, estar presente
durante todo el acto quirrgico y ser el responsable del mismo.
Podrn practicarse procedimientos anestsicos por parte de mdico general en zonas
dispersas con casos de urgencia y en casos no remisibles debido a la condicin clnica del
paciente o a limitaciones de acceso geogrfico, pero siempre que medie la ausencia de un
mdico anestesilogo. Los mdicos que estn cumpliendo con el servicio social obligatorio
solo podrn suministrar anestesia en casos de urgencia vital.
4. Instrumentadora para cada uno de los procedimientos que se requieran y enfermera en
zonas dispersas, si no existe ste recurso en la zona.
En sala de recuperacin:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
Cuenta con:
1. Enfermera.
2. Auxiliar de Enfermera.
Disponibilidad de:
Mdico responsable del acto anestsico y del quirrgico.
Infraestructura
Cuenta con:
2. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro.
3. Sala(s) de ciruga.
4. Ambiente para inactivacin y prelavado de instrumental, si no cuenta con central de
esterilizacin anexa.
5. Sala(s) de recuperacin (2 camillas por quirfano).
6. rea con lavamanos quirrgicos.
7. Ambiente para almacenamiento de medicamentos, insumos y dispositivos mdicos, si se
requiere.
Las salas de ciruga cumplen con las siguientes caractersticas especficas:
1. Las puertas tienen visor o permiten la visualizacin entre el interior y el exterior del
ambiente.
2. Las puertas tienen ancho mnimo que permite el paso de camillas en condiciones de rutina
o de emergencia.
3. Cuenta con oxgeno.
4. Cuenta con aire medicinal.
5. Cuenta con succin.
6. Sistema para extraccin de gases anestsicos residuales de la mquina, hacia el exterior.
7. El piso cuenta con caractersticas que permiten la conductividad elctrica.
8. Si existen ventanas de abrir, stas cuentan con un control de la apertura que garantice el
cierre hermtico en el momento de funcionamiento de la sala.
9. La Iluminacin es uniforme y simtrica en el campo operatorio.
10. Cuenta con tomas elctricas por sala para conexin de los equipos.
La sala de recuperacin cuenta con las siguientes reas y caractersticas:
1. Est localizada en forma contigua a las salas quirrgicas.
2. Est comunicada con el rea de recepcin y entrega de pacientes.
3. rea de control de enfermera.
4. Mesn para trabajo limpio.
5. Lavamanos.
6. Disponibilidad de ambiente de trabajo sucio que incluye mesn de trabajo y poceta.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Dotacin
Criterio
Cada cama de recuperacin cuenta con:

1. Tomas elctricas por camilla/paciente para conexin de equipos.
2. Oxgeno.
3. Succin.
Cada quirfano tiene disponibilidad de:
1. Desfibrilador externo manual que permita realizar cardioversin.
2. Equipos para monitoreo de: frecuencia cardiaca, respiratoria, tensin arterial no invasiva,
3. Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realizan en el
servicio.
4. Sistema de extraccin de gases anestsicos.
Cuenta con la siguiente dotacin:
1. Mesa para ciruga, acorde al tipo de cirugas que realiza.
2. Mquina de anestesia, la cual debe contar con: alarmas de desconexin, seguro de
mezcla hipxica, monitor de oxgeno
3.
administrado, monitor de presiones en la va area, ventilador y analizador de gases

anestsicos que puede estar como monitor externo a la mquina.
4. Lmpara cialtica exceptuando cuando se tengan fuentes diferentes de luz (vgr.
oftalmologa).
5. Mesa para instrumental quirrgico.
6. Succin.
7. Laringoscopio con hojas para adultos y si se requiere hojas peditricas.
8. Fonendoscopio.
11. Oxgeno con carro de transporte en caso de traslado de pacientes. Si cuenta con red
central debe tener planes y equipos para manejo de la contingencia de daos en la red,
aire medicinal y sistema de succin.
En sala de recuperacin, cuenta con:
1. Succin.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
4. Equipos para monitoreo de: frecuencia cardaca, respiratoria, tensin arterial no invasiva,
Disponibilidad de:
Desfibrilador.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios

Cuenta con guas, procedimientos o manuales para:
1. Revisin del equipo de reanimacin en cada turno.
2. Solicitud de interconsultas.
3. Entrega de turno por parte de enfermera y de medicina.
4. Reanimacin cardiocerebropulmonar.
5. Control de lquidos.
6. Plan de cuidados de enfermera.
7. Administracin de medicamentos.
8. Inmovilizacin de pacientes.
9. Venopuncin.
10. Toma de muestras de laboratorio.
11. Cateterismo vesical.
12. Preparacin para la toma de imgenes diagnsticas.
Cuenta con guas o protocolos para:
2. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar ste proceso para el servicio.
3. Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica, equipo de salud, paciente,
instrumental y equipos para la prevencin de infecciones de sitio operatorio (ISO).
4. Guas de prctica clnica para la evaluacin y registro pre-anestsico a todo paciente que
va a ser intervenido con anestesia regional o general.
5. Protocolo, manual o procedimiento para: preparacin del paciente para el acto quirrgico,
traslado del paciente al quirfano, manejo de complicaciones post-quirrgicas, transporte de
paciente complicado, controles postquirrgicos.
La institucin aplica la lista de chequeo para procedimientos quirrgicos, cuyos contenidos
mnimos son:
1. Antes de la induccin de la anestesia (Entrada):
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
El paciente ha confirmado:
Su identidad.
Sitio quirrgico.
Procedimiento.
Consentimiento.
Demarcacin del sitio.
Control de la seguridad de la anestesia.
Pulsoxmetro colocado y en funcionamiento.
Alergias conocidas del paciente.
Va area difcil / riesgo de aspiracin. disponibilidad de equipos.
Riesgo de hemorragia > 500 ml (7ml/kg en nios). Disponibilidad de acceso
intravenoso y lquidos adecuados.
2. Antes de la incisin cutnea (Pausa quirrgica):
- Confirmar que todos los miembros del equipo se hayan presentado por su nombre y
funcin.
- Cirujano, anestesilogo y enfermero confirman verbalmente:
La identidad del paciente.
El sitio quirrgico.
El nombre del procedimiento.
Previsin de eventos crticos.
- El cirujano revisa: los pasos crticos o imprevistos, la duracin de la operacin y la prdida
de sangre prevista.
- El equipo de anestesia revisa: si el paciente presenta algn problema especfico.
- El equipo de enfermera revisa:
Si se ha confirmado la esterilidad (con resultados de los indicadores y si existen dudas o
problemas relacionados con el instrumental y los equipos).
Se ha administrado profilaxis antibitica en los ltimos 60 minutos.
Pueden visualizarse las imgenes diagnsticas esenciales.
3. Antes que el paciente salga del quirfano (Salida):
- El enfermero(a) confirma verbalmente con el equipo:
El nombre del procedimiento realizado.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Que los recuentos de instrumentos, gasas y agujas son correctos o no proceden.

El etiquetado de las muestras (que figuren con el nombre del paciente).
Si hay problemas que resolver relacionados con el instrumental y los equipos.
- El cirujano, el anestesilogo y el enfermero, revisan los principales aspectos de la
recuperacin y el tratamiento del paciente y realizan registro oportuno de todo lo
actuado.
La lista anterior, no es exhaustiva, y puede ser completada o modificada para adaptarla a la
prctica institucional.
Historia Clnica y
Registros

Cuenta con:
1. Hospitalizacin.
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Radiologa e imgenes diagnsticas.
3. Patologa.
Grupo: Quirrgicos
Servicio: Ciruga mediana y alta complejidad

Servicio destinado a la realizacin de procedimientos e intervenciones quirrgicas que requieren recurso mdico especializado, estancia hospitalaria,
en algunas ocasiones equipamiento especfico y de tecnologa de punta por procedimiento siempre en salas quirrgicas.

Estndar
Criterio
Adicional a lo establecido en servicios quirrgicos de baja complejidad, cuenta con:

- Especialistas, segn los servicios que ofrece la institucin.
- Los mdicos con especialidades quirrgicas que cuenten en su pnsum o formacin
acadmica adicional con entrenamiento en procedimientos de ciruga esttica
directamente relacionados con su especialidad, podrn realizar esos procedimientos.
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Si ofrece ciruga oncolgica, cuenta con:

- Especialista en ciruga oncolgica o especialista quirrgico que demuestre haber
adquirido en su pensum acadmico formacin en oncologa o certificado de formacin,
de acuerdo con la oferta.
Si oferta ciruga oncolgica peditrica, cuenta con:
- Mdico especialista en ciruga peditrica o mdico con especialidad quirrgica y
certificado de formacin de ciruga oncolgica peditrica, de acuerdo con la oferta.
Aplica lo exigido para baja complejidad y adicionalmente, si la institucin realiza
procedimientos de ciruga cardiovascular, cuenta con:
Una fuente de oxigeno independiente para la bomba de circulacin extracorprea.
Una toma elctrica independiente para la bomba de circulacin extracorprea y aire para la
bomba si sta la requiere.
Adicional a lo exigido en ciruga de baja complejidad:
Disponibilidad de:
2. Pulsoxmetro y/o monitor cardaco.
En sala de recuperacin, cuenta con:
1. Bombas de infusin.
2. Estimulador de nervio perifrico.
3. Presin arterial invasiva y no invasiva.
4. Oxmetro de pulso.
5. El analizador de gases anestsicos inspirados y expirados se requiere en ciruga
cardiovascular, neurociruga y en cirugas en las que se empleen tcnicas
anestsicas con flujos bajos.
6. El monitoreo de temperatura se requiere en todos los servicios quirrgicos que
practiquen cirugas en neonatos, en infantes menores, en ciruga cardiaca, en
trauma severo y en cirugas de ms de tres horas.
7. Equipo de gases arteriales.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Criterio
8. Sistema de infusin rpida de lquidos y sistema de calentamiento de lquidos y

sangre.
9. Cardiovisoscopio.
10. Equipo mnimo para manejo de la va area: carro de va area con las siguientes
caractersticas:
- Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamaos incluidas peditricas.
- Tubos endotraqueales de diferentes calibres.
- Estiletes luminosos.
- Mscaras larngeas.
- Equipo de cricotiroidotoma percutnea.
11. Equipo de intubacin retrgrada
En sala de recuperacin, disponibilidad de:
1. Rayos X porttil.
2. Equipo de gasometra arterial y electrolitos.
Para Ciruga cardiovascular, adems de la dotacin para servicios quirrgicos, cuenta con:
Equipos e instrumental necesario para la prctica de cirugas cardiovasculares:
1. Bomba de circulacin extracorprea con entrada y salida de agua independiente,
fuente de oxgeno y aire comprimido y toma elctrica independiente.
2. Baln de contra pulsacin artica.
3. Intercambiador de calor.
4. Cobija trmica.
5. Salvador de clulas.
6. Fotforo de luz fra.
Para Ciruga oftalmolgica, adems de la dotacin para servicios quirrgicos, cuenta con
instrumental y equipos para la prctica de ciruga oftalmolgica, acorde con los
procedimientos ofrecidos por el servicio, que incluye entre otros: microscopio de acuerdo con
los procedimientos que realice e instrumento de cauterizacin.
Si ofrece servicios de eximer lser, cuenta con unidad de eximer lser compuesta por: mesa
o silla reclinable, microscopio, computador, monitor y microquertomo.
Si ofrece servicio de trasplante de crnea cuenta con microscopio quirrgico binocular.
Para Ciruga otorrinolaringolgica, adems de la dotacin para servicios quirrgicos y segn
el tipo de procedimiento que realice, cuenta con:
Microscopio de pedestal, especficamente para procedimientos de odo y de laringe,
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Criterio
instrumental para odo, laringe y nariz, endoscopio para practicar ciruga endoscpica de
senos paranasales.
Para Ciruga plstica, maxilofacial y de la mano:
Adems de la dotacin para servicios quirrgicos cuenta con: equipos e instrumental
necesario para la prctica de cirugas plsticas, segn el tipo de procedimiento que realice,
entre otros:
Equipo de corte y perforacin, instrumental para ciruga de labio y paladar hendido,
expansores de tejidos, mesa para ciruga de mano, torniquete neumtico para ciruga de
mano e instrumental para ciruga de mano.
Disponibilidad de equipo de mini y microplacas.
Para Ciruga urolgica adems de la dotacin para servicios quirrgicos:
Si realiza reseccin transuretral de prstata, cuenta con: mesa urolgica o con opcin para
colocar estribos, sistema de irrigacin con atril y succin, bolsas de irrigacin, bajante,
equipo de reseccin transuretral.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Procesos
Prioritarios
Adicional a lo exigido para baja complejidad, cuenta con:

1. Protocolo para formulacin de sangre y hemocomponentes. Podr utilizar la gua del
Instituto Nacional de Salud o construir otro con base en evidencia cientfica.
2. Protocolos para manejo de transfusiones y sus complicaciones, para lo cual se debe
utilizar los lineamientos del Ministerio de Salud5 y el manual de hemovigilancia del
Instituto Nacional de Salud.
3. Cuando oferte procedimientos obsttricos, cuenta con guas y protocolos de:
a. Atencin para hemorragia post- cesrea.
b. Atencin de complicaciones de la cesrea.
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia

Para mediana complejidad:
Cuenta con:
1. Hospitalizacin.
2. Radiologa e Imgenes diagnsticas.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Disponibilidad:
2. Patologa.
4. Nutricin.
Para alta complejidad:
Cuenta con:
1. Hospitalizacin.
2. Cuidado Intensivo, segn la oferta.
4. Radiologa e Imgenes diagnsticas.
8. Patologa.
Disponibilidad de:
2. Nutricin.
Grupo: Quirrgicos
Servicio: Ciruga ambulatoria

Servicio destinado a la realizacin de procedimientos e intervenciones quirrgicas ambulatorias que requieren total asepsia y se realizan en salas
quirrgicas, que pueden realizarse con anestesia local, regional, general o con sedacin y que requieren cuidados postoperatorios especficos, pero no
intensivos ni prolongados y que no requieren internacin del paciente.
Ciruga ambulatoria
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Aplica lo exigido para ciruga de mediana y alta complejidad.

No se requerir anestesilogo si se realizan procedimientos anestsicos como la anestesia local, que
no impliquen riesgo grave para la salud del paciente y que respondan a lo establecido en los
protocolos de atencin y se realicen en el marco de las competencias del ejercicio profesional.
Adicional a lo exigido en ciruga de baja complejidad, cuenta con:
1. Ambiente de vestier para pacientes.
2. Ambiente de preparacin para pacientes.
3. Unidad sanitaria para pacientes.
4. Ambiente para recuperacin tarda.
Para ciruga ambulatoria en donde no se requiere suministro de anestesia general, no se exige
sistema de extraccin de gases anestsicos.
Aplica lo exigido para ciruga de baja complejidad y se exigir la dotacin acorde con el procedimiento
ofertado.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Adicional a lo exigido para ciruga de baja complejidad:

Se debe tener definido un procedimiento de identificacin y gestin del riesgo que contemple:
1. Identificacin del riesgo anestsico, valoracin de posibles contraindicaciones, definicin de
criterios de inclusin que contengan, entre otros aspectos, los psicosociales, respecto de la
elegibilidad de pacientes para ciruga ambulatoria.
2. Tipo de ciruga elegible de realizar como procedimiento ambulatorio que contemple, entre
otros, la duracin, la extensin, manejo del dolor, etc.
3. Entrega de Informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones postoperatorias.
4. Actividades de seguimiento post- quirrgico.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cuenta con:
Disponibilidad de:
1. Hospitalizacin.
3. Radiologa, de acuerdo con el servicio que ofrezca.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Ciruga ambulatoria
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
6. Patologa.
Grupo: Quirrgicos
Servicio: Trasplante de rganos

Es el conjunto de recursos, actividades y procedimientos que disponen los prestadores de servicios de salud, para garantizar el estudio pretrasplante, el
procedimiento quirrgico del trasplante y el seguimiento postrasplante de cada uno de los componentes anatmicos definidos en el registro especial de
prestadores de servicios de salud (REPS). Para el caso de trasplante de rganos, debern garantizar procesos y procedimientos para obtener, preservar,
disponer y trasplantar rganos. Comprende el trasplante de rin, hgado, corazn, pncreas, pulmn, intestino, multivisceral y los dems que el
Gobierno Nacional autorice.
Estndar
Criterio
Talento Humano
Adems de los requisitos de talento humano de servicios quirrgicos de alta complejidad el programa
cuenta con equipo operativo de trasplantes conformado por un coordinador operativo de trasplantes y
un profesional de la medicina o enfermera para el apoyo de la coordinacin, stos ltimos, para el
caso de las IPS que cuentan con ms de un servicio de trasplantes.
Los profesionales que realizan las actividades de coordinacin operativa de trasplante, cuentan con
certificado de formacin de la gestin operativa de la donacin. La entidad competente otorgar
avalar los programas de formacin para la coordinacin operativa de la donacin.
Por cada programa de trasplante especialistas clnicos segn el programa de trasplantes que ofrece la
IPS: para hgado, hepatlogo o gastroenterlogo; para rin y pncreas, nefrlogo; para corazn,
cardilogo; para pulmn, neumlogo; y para intestino y multivisceral los especialistas clnicos para
servicios de trasplante de rin e hgado.
Los especialistas clnicos del servicio de trasplante de rganos, debern demostrar rotacin durante
su especializacin o certificado de la formacin en el control del paciente pre y trasplantado en el
servicio especfico.
Adems de los requisitos de talento humano de servicios quirrgicos de alta complejidad, cuenta con:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Estndar
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Para trasplante de pulmn: cirujano cardiovascular y cirujano de trax, uno de los dos con certificado
de formacin en trasplante de pulmn.
Todos debern certificar haber realizado con posterioridad a la finalizacin de su especializacin,
especialidad en trasplante del rgano ofertado, a excepcin de los cirujanos para trasplante de
corazn y pulmn, quienes debern certificar formacin en el trasplante ofertado.
Los especialistas clnicos de los programas de trasplante, que estuvieran debidamente inscritos a
travs de la red de donacin y trasplantes, no requerirn demostrar otro requisito para continuar en
dicha actividad.
Cada uno de los programas de trasplante, se deber habilitar identificando el cirujano de trasplante
correspondiente, segn el trasplante de rgano ofertado, y reportar los cambios que se presenten en
este recurso humano.
Los especialistas quirrgicos de los programas de trasplante, que estn debidamente inscritos como
primer cirujano en la red de donacin y trasplantes, se entendern habilitados e inscritos para esta
actividad. Esta disposicin se aplicar siempre y cuando demuestre que ha realizado en el ltimo ao,
trasplantes del rgano en el programa en el que est habilitado.
Por cada programa de trasplante peditrico cuenta con:
Especialista clnico que cuenten con rotacin durante su especializacin, segn el programa de
trasplantes que ofrece la IPS; o con certificado de formacin de trasplante.
Para trasplante de hgado y corazn, cuenta con anestesilogo que acredite certificado de formacin
de anestesia y mantenimiento del paciente trasplantado.
El nmero de cirujanos con los que cuenta la IPS con servicio de trasplante de rgano deber ser el
suficiente para garantizar la presencialidad en los procedimientos de rescate y de trasplante.
La actividad de extraccin es competencia exclusiva de las IPS con servicio de trasplante, quienes
para el rescate podrn solicitar apoyo del recurso humano del servicio quirrgico de la IPS
generadora. El procedimiento de rescate solo podr ser realizado por los cirujanos de la IPS habilitada
con servicio de trasplantes.
Enfermera, con certificado de formacin del cuidado del paciente trasplantado.
Para trasplante de rgano, aplican las mismas condiciones de las instalaciones fsicas para servicios
quirrgicos de alta complejidad.
Aplica lo exigido para ciruga de mediana y alta complejidad.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Adems de los requisitos de servicios quirrgicos, cuenta con:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Estndar
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Criterio
1. Gua de manejo institucional o protocolo para la prestacin del servicio de trasplante que
incluya valoracin o estudio pre-trasplante, trasplante, seguimiento pos-trasplante, de acuerdo
con el programa de trasplante que ofrece.
2. Programa de auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado por
el programa nacional de auditora de la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y
Trasplantes.
3. Procedimiento para la evaluacin del cumplimiento de las guas o protocolos mediante
estudios de adherencia, aplicadas a una muestra representativa de historias clnicas de cada
paciente de conformidad con las normas que regulan la materia, o aquellas que la adicionen,
modifiquen o sustituyan.
4. El seguimiento pos trasplante solo podr realizarlo la IPS habilitada con servicio de trasplante
que realiz el procedimiento u otra IPS que tenga habilitado el mismo servicio, mnimo durante
los primeros tres meses de llevarse a cabo el trasplante. Posterior a este periodo para el caso
del trasplante renal, podr ser realizado por otros prestadores de servicios de salud, segn lo
descrito en consulta externa para especialidades mdicas.
5. Los lineamientos tcnicos en relacin con las actividades de la gestin operativa de la
donacin que sern llevadas a cabo por el equipo de coordinacin operativa de trasplantes y
las IPS generadoras, se regirn de conformidad con las normas que regulan la materia, o
aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
6. Los servicios de trasplante de componentes anatmicos debern construir y reportar la
informacin e indicadores, de conformidad con las normas que regulan la materia, o aquellas
que la adicionen, modifiquen o sustituyan, a la Coordinacin Regional de la Red de Donacin
y Trasplantes, para lo cual deber garantizar que se cuenta con la tecnologa para el
suministro de la informacin.
Los servicios de trasplante deben implementar procedimientos para garantizar la actualizacin
oportuna de Registro Nacional de Donacin y Trasplante de conformidad con las normas que regulan
la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
Adicional a lo exigido para todos los servicios, cuenta con:
1. Resumen de la historia clnica del donante, en la historia clnica del paciente trasplantado,
donde queden consignados los resultados de las pruebas serolgicas e inmunolgicas,
registro de los criterios que se tuvieron en cuenta para la asignacin del rgano con respecto
a la lista de espera de pacientes activos para el momento de trasplante. En ningn caso se
tendr la identificacin personal del donante y no podr ser divulgada ninguna informacin
relacionada con el donante o con el receptor, con excepcin de los casos establecidos en la
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Estndar
Interdependenci
a
Criterio
2. En el caso de donante vivo, cuenta con consentimiento informado expreso, con un trmino
mnimo entre la firma del documento y la extraccin del rgano de 24 horas del proceso de
extraccin del donante, mediante declaracin juramentada ante notario pblico.
Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal que particip en
todos los procedimientos.
Este personal debe estar inscrito ante la coordinacin regional de la red de donacin y trasplantes.
Adems de las interdependencias anotadas para el servicio quirrgico de alta complejidad, cuenta
con:
1. Consulta externa de acuerdo con el tipo de trasplante de rgano que realice la Institucin.
2. Servicios quirrgicos y hospitalizacin de alta complejidad.
Disponibilidad de:
1. Trabajo social, psicologa, nutricin y diettica.
2. Laboratorio clnico de alta complejidad con servicio de gentica molecular.
3. Patologa.
4. Laboratorio clnico, de inmunologa, transfusin sangunea y patologa con entrenamiento y
experiencia certificada en trasplantes deben prestar servicio durante las 24 horas.
Adems de los requisitos de generalidades para trasplante renal, cuenta con:
1. Servicio de urologa y/o ciruga general y/o ciruga vascular.
2. Servicio de dilisis renal.
3. Servicio de nefrologa.
Para trasplante heptico, cuenta con:
1. Ciruga de vas digestivas.
2. Servicio de gastroenterologa y/o hepatologa.
Para trasplante cardiaco, cuenta con los servicios de:
1. Cardiologa.
2. Hemodinamia.
Para trasplante de pulmn, cuenta con:
1. Ciruga torcica y cardiovascular, neumologa.
2. Pruebas de funcin pulmonar complejas.
3. Fibrobroncoscopia.
Para trasplante de pncreas, cuenta con:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
1. Endocrinologa.
2. Ciruga de vas digestivas y en caso de trasplante combinado pncreas rin: cuenta con
urologa y/o ciruga general.
Para trasplante de intestino, cuenta con:
Programa de trasplante renal, programa de trasplante heptico y gastroenterologa
Grupo: Quirrgicos
Servicio: Trasplante de tejidos

Es el conjunto de recursos, actividades y procedimientos que disponen los prestadores de servicios de trasplantes, para garantizar el estudio
pretrasplante (cuando aplique), el procedimiento quirrgico del trasplante y el seguimiento postrasplante de cada uno de los componentes anatmicos
definidos en el registro especial de prestadores de servicios de salud (REPS), para tejidos. Para el caso de trasplante de tejidos, deber garantizar
procesos y procedimientos para obtener y procesar (en el caso de trasplante autlogo); almacenar temporalmente, trasplantar y hacer seguimiento a
los tejidos trasplantados. Los trasplantes autorizados son: tejidos oculares, osteomuscular, cardiovascular, membranas fetales, piel y componentes de
la piel.
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Para trasplante ocular, osteomuscular, cardiovascular, membranas fetales, piel y componentes de la

piel y los dems autorizados, el servicio cuenta con el especialista correspondiente, de acuerdo a la
oferta de servicios.
Para trasplante de tejido cardiovascular, piel y componentes de la piel aplican los requisitos de
infraestructura de servicios quirrgicos de alta complejidad.
Para el caso de trasplante de tejidos oculares y membranas fetales, aplica los criterios de ciruga
ambulatoria.
Para trasplante de tejido seo en las especialidades de odontologa, aplican los criterios de consulta
externa.
Para trasplante de tejidos osteomuscular, aplican criterios de mediana y alta complejidad para ciruga.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Estndar
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Criterio
Para el caso de tejidos, stos debern provenir de un banco de tejidos certificado por la autoridad
competente, o contar con la autorizacin para el ingreso al pas, cuando provengan de bancos de
tejidos del exterior.
Para trasplante de tejidos, deben para el almacenamiento temporal del tejido, seguir las
especificaciones de temperatura y seguridad establecidas por el banco que suministra el tejido,
dejando registro de ello.
La IPS que recibe un tejido con fines de trasplante deber seguir las recomendaciones en cuanto el
almacenamiento y preservacin, dadas por el banco que suministra el tejido.
Adems de los requisitos de servicios quirrgicos, cuenta con gua de manejo institucional o protocolo
para la prestacin del servicio de trasplante que incluya valoracin o estudio pre-trasplante,
trasplante, seguimiento pos-trasplante de acuerdo con el programa de trasplante que ofrece, adems
cuenta con programa de auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado
por el programa nacional de auditora de la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y
Trasplantes.
Los servicios de trasplante de tejidos deben reportar cada uno de los trasplantes que realicen,
indistintamente del origen de los tejidos utilizados, bien sea provenientes de bancos nacionales o de
fuera del pas; as como los incidentes o eventos adversos o problemas de calidad de tejidos, al
banco proveedor que suministr el tejido, a la coordinacin regional de la Red de Donacin y
Trasplante respectiva, de conformidad con las normas que regulan la materia, o aquellas que la
adicionen, modifiquen o sustituyan.
Los servicios de trasplante de tejidos indistintamente del origen de los tejidos utilizados, deben
reportar la informacin e indicadores de conformidad con las normas que regulan la materia la
adicionen, modifiquen o sustituyan. Deber garantizar que se cuenta con la tecnologa para el
suministro de la informacin.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que cuenten con servicios de trasplante de
tejidos, indistintamente del origen de los tejidos utilizados, debern contar con el comit de
trasplantes institucional.
En el caso de trasplante de tejidos autlogos, el comit de trasplante institucional, aprobar las guas
de extraccin, almacenamiento, procesamiento y reimplante de dichos componentes.
El seguimiento al receptor ser responsabilidad de una IPS que cuente con el servicio de la
especialidad del tipo de tejido trasplantado.
En la historia clnica del receptor de trasplante de tejido debe reposar la informacin del tejido
suministrado por un banco de tejido o proveedor indistintamente del origen de los tejidos utilizados.
En caso que el tejido provenga de un banco del exterior debe contar con el certificado de necesidad
teraputica expedido por el Instituto Nacional de Salud INS y autorizacin de ingreso del tejido por el
INVIMA.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Estndar
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Los prestadores de servicios de salud que realicen trasplantes deben contar con el soporte del Banco
de tejido de la entrega del mismo en el que consten los la informacin de identificacin del tejido que
garanticen su trazabilidad.
La Institucin que recibe el tejido, debe mantener los registros del receptor para su trazabilidad
despus del trasplante.
Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal que particip en
todos los procedimientos, este personal debe estar inscrito ante la coordinacin regional de la Red de
Donacin y Trasplantes.
En el caso de servicio de trasplante de tejidos cuenta con el servicio de especialidad que utiliza el
componente anatmico.
Para trasplante de tejidos, cardiovascular, piel y componentes de la piel, aplican los criterios de
interdependencia de los servicios quirrgicos de alta complejidad.
Para el caso de trasplante de tejidos oculares y membranas fetales, aplica los criterios de
interdependencia de ciruga ambulatoria.
Para trasplante de tejido seo en las especialidades de odontologa, cuenta con proceso de
esterilizacin y disponibilidad de transporte asistencial medicalizado.
Para trasplante de tejidos osteomuscular, aplican criterios de interdependencia de mediana y alta
complejidad para ciruga.
Grupo: Quirrgicos
Servicio: Trasplante de progenitores hematopoyticos

Es el conjunto de recursos, actividades y procedimientos que disponen los prestadores de servicios de trasplantes, para garantizar el proceso
pretrasplante, el procedimiento del trasplante y el seguimiento postrasplante de cada uno de los componentes anatmicos definidos en el registro
especial de prestadores de servicios de salud -REPS (mdula sea, clulas progenitoras obtenidas de sangre perifrica o sangre de cordn
umbilical).
Para el caso de trasplante de progenitores hematopoyticos: el prestador debe garantizar procesos y procedimientos para obtener, preservar,
disponer, trasplantar y realizar seguimiento al trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas.
Son considerados trasplante de progenitores hematopoyticos los realizados con clulas que proceden de mdula sea, sangre perifrica o sangre
de cordn umbilical.
El servicio debe estar conformado por 3 subprogramas: clnico, de recoleccin de productos de terapia celular y de procesamiento celular.

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
Cuenta con:
1. Mdico hematlogo o hematoonclogo.
2. Enfermera con certificado de formacin en el cuidado del paciente trasplantado.
Si realiza trasplante peditrico cuenta con: pediatra con especialidad en hematologa o
hematooncologa.
Cuenta con:
1. Habitaciones unipersonales con bao individual y aislado con techos y pisos de material
lavable no poroso, con sellamiento de los cuartos alrededor de todas las uniones.
2. rea de lavado de manos al ingreso de la unidad de trasplante y al ingreso de cada
habitacin.
3. Aplicarn los requisitos establecidos para sala de procedimientos menores.
4. Suministro de gases medicinales centralizado.
5. Sistemas de ventilacin con mnimo de 12 intercambios de aire/hora en cada habitacin y
presin de aire positiva.
Cuenta con:
Ambiente de preparacin de frmulas infantiles artificiales, en el caso de servicios peditricos.
Aplican los requisitos de dotacin y mantenimiento de Unidades de Cuidado Intermedio Peditrico
y/o adulto.
En el subproceso de procesamiento celular para trasplante de progenitores hematopoyticos, se
debe contar con procesos que aseguren la calidad del producto celular. Las unidades de sangre de
cordn umbilical menor o igual a 120 grados centgrados y sangre perifrica o mdula sea a
menos 84 grados centgrados en el caso de infusin posterior a 48 horas de recolectado. Si el
producto va a ser infundido durante las 48 horas de recolectado, se puede almacenar entre 2 y 8
grados centgrados.
Los bancos de clulas de cordn umbilical y los registros de donantes no relacionados deben contar
con certificados de calidad del producto.
Para el caso de progenitores hematopoyticos como clulas de cordn umbilical o sangre perifrica
de donante no relacionado stos debern provenir de un banco certificado por la autoridad
competente o contar con la autorizacin para el ingreso al pas, cuando provengan de bancos del
exterior.
Cuenta con gua de manejo institucional o protocolo para la prestacin del servicio de trasplante que
incluya valoracin o estudio pre-trasplante, trasplante, seguimiento pos-trasplante, adems cuenta
con programa de auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado por el
programa nacional de auditora de la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y Trasplantes.
Cuenta con gua de prctica clnica de aislamiento del paciente.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
El seguimiento postrasplante solo podr realizarlo la IPS habilitada con el mismo servicio, mnimo
durante los primeros 3 meses de llevarse a cabo el trasplante, si es alognico el control se realizar
mnimo 12 meses.
Los prestadores de servicios de salud que realicen controles postrasplante, debern:
1. Contar con guas para el seguimiento pos trasplante, que incluyan los mecanismos de
coordinacin con las IPS trasplantadoras, quienes aprobarn las guas y los cambios de
tratamiento inmunosupresor del paciente.
2. Estar inscritos ante la Red de Donacin y Trasplantes.
3. Cumplir con el flujo de informacin e indicadores, de conformidad con las normas que
regulan la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
Los servicios de trasplante debern reportar la informacin e indicadores, de conformidad con las
normas que regulan la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan. Deber
garantizar que se cuenta con la tecnologa para el suministro de la informacin.
Los servicios de trasplante cuentan con procedimientos para garantizar la actualizacin oportuna de
Registro Nacional de Donacin y Trasplante, de conformidad con las normas que regulan la materia,
o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
La recoleccin de los progenitores hematopoyticos Si el origen es de mdula sea, se realizar en
salas de ciruga, bajo anestesia general, asegurando la adecuada marcacin y sellamiento que
incluya los datos del donante y los del receptor. Para el caso de progenitores hematopoyticos,
obtenidos de sangre perifrica, se realizar en la unidad de trasplante o en el Banco de Sangre,
segn la edad del paciente.
Las actividades de procesamiento de progenitores hematopoyticos, sern realizadas en banco de
sangre o en la unidad de trasplante que cuente con cmara de flujo laminar.
En la historia clnica del paciente trasplantado debe reposar un resumen de la historia clnica del
donante donde quede consignado los resultados de las pruebas serolgicas e inmunolgicas.
La Institucin cuenta con resultados negativos de pruebas para enfermedades infecciosas del
receptor y adems, la Institucin que recibe mantiene los registros del receptor para su trazabilidad
despus del trasplante.
Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal que particip
en todos los procedimientos, este personal debe estar inscrito ante la coordinacin regional de la
Red de Donacin y Trasplantes.
Adems de las interdependencias anotadas en el servicio quirrgico, cuenta con:
2. Ciruga general y/o peditrica, segn el caso.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
5. Hematologa y oncologa adulto y peditrico, segn la oferta.

6. Imgenes diagnsticas.
7. Nutricin.
9. Unidad de cuidado intensivo.
Disponibilidad de:
1. Radioterapia.
2. Laboratorio clnico de alta complejidad con servicio de gentica molecular y oferta de
inmunologa.
3. Banco de sangre con servicio de afresis y disponibilidad de componentes irradiados.
4. Patologa.
5. Psiquiatra y/o psicologa.
6. Medicina nuclear
Transporte asistencial
Grupo
Transporte
asistencial
Servicio
Transporte asistencial bsico
Transporte asistencial medicalizado
Grupo: Transporte asistencial
Servicio: Transporte asistencial bsico

Es el traslado de un paciente en un medio de transporte terrestre, martimo y/o fluvial que debe contar con una dotacin bsica para dar atencin
oportuna y adecuada al paciente durante el desplazamiento.

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con:
Tecnlogo en atencin prehospitalaria o tcnico profesional en atencin prehospitalaria o auxiliar en
enfermera, en cualquier caso, con certificado de formacin en soporte vital bsico.
Para transporte terrestre el conductor cumple con lo que determine para su actividad la autoridad de
trnsito terrestre y adicionalmente cuenta con certificado de formacin en primeros auxilios.
Las ambulancias terrestres, fluviales o martimas, adems de los requisitos exigidos por el sector
salud, deben cumplir con los que para este tipo de servicios determinen las autoridades de trnsito
terrestre, fluvial o martimo.
Cuenta con rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo de los vehculos.
Cuentan con sede donde se manejen todos los procesos administrativos para el servicio, con
ambientes para:
1. Almacenamiento de medicamentos y dispositivos mdicos.
2. Archivo de historias clnicas y registros asistenciales.
3. Realizar procesos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin con pisos impermeables, slidos,
de fcil limpieza, uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Los cielos
rasos, techos, paredes y muros son impermeables, slidos, de fcil limpieza.
La infraestructura para el almacenamiento y evacuacin de residuos generados en la atencin de
salud, debe encontrarse en un ambiente para el manejo temporal de residuos y cumplir con las
caractersticas definidas en la normatividad vigente (Descritas para todos los servicios).
Cuentan con:
Sistema que permita la conexin de los equipos biomdicos.
Para transporte asistencial terrestre:
Carrocera:
- Tiene dos compartimentos, uno para el conductor y otro para el paciente con comunicacin
visual y auditiva entre s.
- Tiene acceso principal al compartimiento del paciente por la parte posterior con una apertura
til de mnimo 1.10 metros altura y de 0.90 metros de ancho, con mecanismo que permite el
bloqueo en posicin de abierta, con un peldao adherido a la carrocera con acabado
antideslizante para facilitar el acceso al compartimiento del paciente. Sobre estas medidas
se autorizan variaciones mximas del 10 %.
- El vehculo tiene en el compartimiento del paciente ventanas con vidrio de seguridad, con
visibilidad nicamente de adentro hacia fuera y con dispositivo de martillo o de otro tipo para
fracturarlas, en caso de necesidad.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
Las dimensiones interiores bsicas para el compartimiento del paciente para ambulancias
4x4, 4x2 y tipo Van son mnimo de 2.20m de longitud, 1.50m de ancho y 1.35 de alto.
- El color principal de la ambulancia debe ser visible y de fcil identificacin. Se recomienda el
uso del blanco como color principal.
- En todos los lados exteriores de la carrocera incluido el techo esta la leyenda
AMBULANCIA fabricada en material reflectivo. En el aviso de la parte anterior externa de la
carrocera, la palabra AMBULANCIA, debe tener un largo mnimo del 90% del frente del
vehculo y estar escrita en sentido inverso.
- En los costados y en la parte posterior del vehculo debe llevar el nombre o logotipo de la
entidad a la cual pertenece, la sigla TAB o TAM segn el caso y el nombre del municipio
sede de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud.
- En los costados, puertas posteriores y en el techo de la ambulancia, tiene la Estrella de la
Vida, de color azul o verde reflectivo o el Emblema Protector de la Misin Mdica de
conformidad con lo dispuesto en la Resolucin 4481 de 2012 y las dems normas que la
modifiquen, adicionen o sustituyan del Ministerio de Salud y la Proteccin Social.
Luces exteriores:
- Tiene dispositivo de sealizacin ptica (barra de luces) en la parte delantera y por encima
del vidrio parabrisas que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o estroboscpico, visible
como mnimo a 180 y de fcil observacin con la luz del da.
- En la parte posterior de la carrocera del vehculo debe llevar un dispositivo de sealizacin
ptica, que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o estroboscpico, visible como mnimo a
180 y de fcil observacin a la luz del da.
- Tiene dos luces de delimitacin laterales blancas fijas, distribuidas simtricamente en cada
costado del vehculo.
- Tiene dos luces de delimitacin laterales rojas intermitentes ambas distribuidas
simtricamente en cada costado del vehculo.
Condiciones generales del interior del vehculo:
- Con relacin a los revestimientos interiores del compartimiento del paciente, estos no tienen
elementos afilados o cortantes, son de material lavable, con acabados no rugosos y
resistentes al deterioro por agentes desinfectantes habituales.
- El piso de la ambulancia es antideslizante, su unin con las paredes es hermtica y se
encuentra adherido al vehculo.
- Con relacin a la silla del acompaante, sta es de material lavable, cuenta con cinturones
de seguridad y proteccin para la cabeza y la espalda.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
Tiene cinturones de seguridad adicionales para sostener una camilla adicional.

Con relacin a la silla del personal auxiliador, sta tiene cinturones de seguridad y proteccin
para la cabeza y espalda.
- En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y USE EL CINTURN
DE SEGURIDAD.
- Los gabinetes del compartimiento del paciente son livianos, de material resistente, lisos,
lavables, sin bordes agudos o filos cortantes y tienen sistema de puertas de material
transparente, resistente, con anclajes seguros para evitar la apertura de las puertas.
- Los entrepaos de los gabinetes tienen un borde ligeramente elevado para evitar que los
medicamentos y equipos se caigan cuando el vehculo est en movimiento.
- En los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de Identificacin para guardar
los elementos de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema
Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios.
- Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados convenientemente sin detrimento de
su operacin.
- La ambulancia tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente.
- Tiene lmpara desmontable que permita su utilizacin a distancia del vehculo.
- Tiene barra pasamanos en el compartimiento del paciente fijada al techo y resistente para
sostener al personal asistencial cuando el vehculo est en movimiento.
- Tiene compartimiento aislado para los cilindros de oxgeno con manmetros visibles y
regulables desde el interior del compartimiento del paciente.
- Los gases del tubo de escape no ingresan al interior de la ambulancia.
Sistema sonoro y de comunicaciones:
- Tiene una sirena como sistema principal de alerta.
- Cuenta con sistema de telecomunicaciones de doble va, asignado exclusivamente a la
ambulancia, que le permita establecer contacto con su central, base o red de coordinacin.
Para transporte asistencial martimo o fluvial:
Condiciones generales de la embarcacin:
- La embarcacin destinada al servicio de ambulancia est fabricada en materiales resistentes
al medio acutico y su diseo cumple con las normas y reglamentos vigentes (colocar en
observaciones la norma aplicada).
- La cubierta inferior del compartimiento del paciente debe ser fabricada en material
antideslizante, sin elementos afilados o cortantes, de material lavable, con acabados
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
redondeados, superficies pulidas y resistentes a los agentes desinfectantes habituales.

- El compartimiento para el paciente debe tener como mnimo las siguientes dimensiones:
largo til 2.20 metros, ancho til 2.20 metros, altura interna til 2.0 metros. (Sobre estas
medidas se autorizan variaciones mximas del 15 %).
- Los soportes y elementos metlicos de los equipos no representan riesgo de accidente.
- El piso no debe poseer elementos afilados o cortantes y est fabricado en material lavable,
que evite la acumulacin del mugre y contaminantes, resistente a los agentes desinfectantes
habituales, antideslizante, con las uniones del piso con las paredes hermticamente
selladas.
- Cuenta con un banco para soportar una camilla principal, construido en material resistente y
fijado debidamente en la cubierta de la ambulancia.
- La disposicin de los soportes y elementos metlicos para equipos de asistencia, deben
quedar de tal forma que no produzcan dao a los ocupantes del vehculo.
- La embarcacin destinada al servicio de transporte asistencial, est fabricada en materiales
resistentes al medio acutico y su diseo cumple con las normas y reglamentos vigentes.
- Cuenta con un techo-cubierta de material rgido o plegable, liviano, para proteger y cubrir los
compartimientos del paciente, piloto y acompaantes.
- El techo-cubierta debe servir en su parte exterior de soporte a los dispositivos de alerta,
luces y exploradoras y en su parte interior para la fijacin de los rieles para ubicacin de
lquidos parenterales y accesorios mdicos.
rea del paciente:
- Cuenta con asientos tanto para los acompaantes como para el motorista auxiliar con su
respectivo espaldar.
- En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y USE CHALECO
SALVAVIDAS.
- Los compartimientos son livianos, de material resistente, lisos, lavables, sin bordes agudos o
filos cortantes, con puertas resistentes, abatibles o deslizantes, con anclajes seguros para
evitar su apertura.
- Los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de identificacin para guardar los
elementos, de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema
Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios.
- Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados convenientemente sin detrimento de
su operacin.
Luces y otros elementos:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
Dotacin
Cuenta la ambulancia martima o fluvial con una brjula y con las luces de navegacin para
su correcta operacin diurna o nocturna.
- Sobre el techo-cubierta se cuenta con un dispositivo de sealizacin ptica (barra de luces)
que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o estroboscpico, de fcil observacin con la luz
del da.
- La ambulancia tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente.
- Tiene compartimiento aislado para los cilindros de oxgeno con manmetros visibles y
regulables desde el interior del compartimiento del paciente.
- El paciente est ubicado de tal manera que los gases de los motores no le afecten.
Sistema de comunicaciones:
Adicional a lo exigido en comunicaciones para ambulancia terrestre, tiene un sistema de perifoneo
externo como mecanismo de alerta o de informacin.
Las ambulancias terrestres y martimas o fluviales, cuentan con:
1. Camilla principal con sistema de anclaje.
2. Camilla secundaria para inmovilizacin espinal y correas para asegurar el paciente.
3. Tabla espinal corta o chaleco de extraccin vehicular
4. Atril portasuero de dos ganchos.
5. Silla de ruedas porttil, liviana y plegable, con una capacidad de carga de mnimo 120 kg.
Permitiendo el lavado y desinfeccin sin deteriorarse. Deber tener mnimo dos cinturones
de sujecin para el paciente y para su transporte al interior de la ambulancia.
6. Monitor de Signos Vitales con mnimo monitoreo de Presin Arterial no invasiva, brazaletes
adulto y peditrico, frecuencia cardaca y oximetra de pulso.
7. Un tensimetro adultos.
8. Un tensimetro peditrico.
9. Un fonendoscopio adultos.
10. Un fonendoscopio peditrico.
11. Pinzas de Maguill.
12. Tijeras de material o cortatodo.
13. Un termmetro clnico.
14. Una perilla de succin.
15. Una rionera.
16. Un pato mujeres.
17. Un pato hombres.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Criterio
18. Una lmpara de mano (linterna) con bateras de repuesto.

19. Una manta trmica aluminizada.
20. Sistema de oxgeno medicinal con capacidad total de almacenamiento de mnimo tres (3)
metros cbicos permanentes disponibles. Adicionalmente debe presentar sistema porttil de
oxigeno de mnimo 0.5 metros cbicos para permitir el desplazamiento de las camillas
manteniendo el suministro de oxgeno al paciente.
21. Aspirador de secreciones elctrico con dispositivos para succin de repuesto (cauchos de
succin /ltex), con sondas de aspiracin de varios tamaos.
22. Conjunto para inmovilizacin que debe contener inmovilizadores cervicales graduables
adulto (2) y peditrico (2), inmovilizadores laterales de cabeza, frulas de cartn o de
plstico maleables para el brazo, antebrazo, pierna y pi; vendas de algodn, vendas de
gasa, vendas triangulares y vendas elsticas (varios tamaos).
23. Contenedores para la clasificacin y segregacin de los residuos generados.
24. Un extintor para fuegos ABC, con capacidad mnima de carga de 2.26 kg. para cada uno de
los compartimentos de la ambulancia (conductor y paciente).
25. Chalecos reflectivos para la tripulacin.
Herramientas y equipo de seguridad para el transporte en ambulancia martima o fluvial:
2. Tiene como mnimo un extintor para fuegos ABC, con capacidad mnima de carga de 2.26
kilogramos para la ambulancia.
3. Cuenta con chalecos salvavidas para cada uno de los ocupantes de la motonave.
Las ambulancias terrestres y martimas o fluviales cuentan con:
1. Guantes desechables.
2. Apsitos de gasa y apsitos de algodn.
3. Ganchos de cordn umbilical estriles o similares.
4. Cinta de esparadrapo y cinta de microporo.
5. Sbanas para la camilla.
6. Cobija para el paciente.
7. Tapabocas.
8. Un dispositivo autoinflable de bolsa vlvula mscara con reservorio de oxgeno para
adultos.
9. Un dispositivo autoinflable de bolsa vlvula mscara con reservorio de oxgeno
peditrico.
10. Una mscara oxigeno de no reinhalacin con reservorio para adulto.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Procesos
Prioritarios
Criterio
11. Una mscara oxigeno de no reinhalacin con reservorio peditrica.

12. Una mscara de oxgeno simple para adulto.
13. Una mscara de oxgeno simple peditrica.
14. Cnula nasal de oxgeno para adulto.
15. Cnula nasal de oxgeno peditrico.
16. Dos (2) mangueras o conectores de oxigeno.
17. Aditamento supragltico de varias tallas adulto y peditrico.
18. Un sistema ventury o multiventury con diferentes fracciones inspiradas de oxgeno.
19. Mscaras de oxgeno para sistema ventury adulto y peditrico.
20. Dos (2) vasos humidificadores simples.
21. Dos (2) vasos humidificadores ventury.
22. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla para adulto.
23. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla peditrica.
24. Recipientes debidamente rotulados para almacenamiento de residuos peligrosos
biosanitarios y cortopunzantes de acuerdo con las normas vigentes.
25. Gafas de bioproteccin, elementos de desinfeccin y aseo.
26. Soluciones: (Suero Salino Normal 0.9% 500cc (6 unds), Hartman o Lactato Ringer
500cc (4 unds), dextrosa en agua destilada al 10% 500cc (1 und), dextrosa en agua
destilada al 5% 500cc (2 unds).
27. Catteres venosos de diferentes tamaos.
28. Pericraneales o agujas tipo mariposa de diferentes tamaos.
29. Equipos de microgoteo (3) y de macrogoteo (6)
30. Torniquetes para acceso IV.
31. Un torniquete para control de hemorragias.
32. Jeringas desechables de diferentes tamaos(1cc a 50 cc).
33. Frascos con jabn antisptico y quirrgico.
34. Elementos de desinfeccin y aseo.
Adicional a lo exigido para todos los servicios cuenta con guas, protocolos o manuales para:
1. Manejo de urgencias.
2. Procedimiento de remisin que incluya traslado de nios y personas en abandono o sin
acompaante.
3. Guas para el transporte asistencial en la modalidad ofertada.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
4. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo del vehculo.

5. Rutinas de aseo del vehculo.
6. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin en los dispositivos, instrumental y
dotacin que as lo requieran.
7. Manual de limpieza y desinfeccin de la ambulancia y los equipos biomdicos, camillas,
etc.
8. Documento para la gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud y
otras actividades.
Adicional a lo definido en todos los servicios, debern contar con un registro con el nombre de los
pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio, nombre
del personal que atiende el servicio, evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los
pacientes en el programa o servicio.
Grupo: Transporte asistencial
Servicio: Transporte asistencial medicalizado

Es el traslado de un paciente en un medio de transporte terrestre, martimo y/o fluvial o areo, que se encuentra crticamente enfermo y que debe
contar con una dotacin de alto nivel tecnolgico para dar atencin oportuna y adecuada a pacientes cuya patologa amerite el desplazamiento en este
tipo de unidades.
Transporte asistencial Medicalizado

Estndar
Criterio
Talento Humano
Cuenta con coordinador responsable de la totalidad de las ambulancias con las que cuente el
servicio, que podr ser mdico o enfermera.
Como tripulantes de ambulancia cuenta con:
1. Mdico
2. Enfermera o Tecnlogo en atencin prehospitalaria o Auxiliar de enfermera.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Infraestructura
Criterio
Todo el personal cuenta con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
Conductor con capacitacin en primeros auxilios.
En caso de transporte areo medicalizado, el personal asistencial en salud, debe contar
adicionalmente con una capacitacin en medicina de aviacin.
Adicional a lo definido para ambulancias terrestres y martimas y/o fluviales, las especificaciones
tcnico-mecnicas de las ambulancias areas, tendrn como referencia la ltima versin vigente
de la Norma Tcnica Colombiana (ICONTEC) y adicionalmente cumplir con los que para ste tipo
de servicios determine la Autoridad Aeronutica Civil de Colombia.
Para transporte terrestre, adicional a lo exigido en transporte asistencial bsico terrestre:
Sistema elctrico:
- Tiene sistema generador de energa elctrica a partir del motor, tipo alternador, con potencia
adecuada o varios de ellos, para lograr que todos los equipos funcionen de manera
adecuada y en forma simultnea.
- Cuenta con bateras con una capacidad mnima total de 150 Amperios.
- Cuenta como mnimo con dos tomacorrientes del tipo Encendedor de Cigarrillo bien
identificados en el compartimiento del paciente.
- Posee convertidor de 12 voltios corriente continua a 120 voltios +/-15% de corriente alterna,
con mnimo dos tomacorrientes bien identificados en el compartimiento del paciente.
- Cuenta con un (1) tomacorriente en el exterior de la carrocera debidamente protegido.
- Tiene cable conductor con polo a tierra y recubierto con caucho de mnimo 30 metros de
longitud, con los extremos adaptados para alimentacin elctrica.
Para transporte areo:
Las especificaciones tcnico mecnicas, de las ambulancias areas, deben cumplir con los que
para ste tipo de servicios, determine la autoridad aeronutica civil de Colombia.
Condiciones generales:
- Posee una puerta de acceso para la camilla que permite el ingreso y la salida con facilidad,
sin necesidad de flexionar el paciente.
- El espacio en la cabina del paciente permite maniobras de reanimacin.
- Las sillas para los tripulantes y los acompaantes tienen cinturones de seguridad.
- Los equipos y elementos estn adecuadamente asegurados sin detrimento de su operacin.
- La aeronave tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente.
- La camilla del paciente cuenta con cinturones de seguridad y est debidamente asegurada a
la estructura de la aeronave.
- En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y USE EL CINTURN
DE SEGURIDAD.
- La salida o salidas de emergencia estn sealizadas.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
-
Dotacin
Los sistemas de oxgeno estn asegurados con arns a la estructura de la aeronave o estn
en el interior de la camilla; con sistemas de conexin rpida y con manmetros visibles y
regulables.
- Sistema de oxgeno de la aeronave es diferente al del paciente.
- Las paredes y materiales del interior de la aeronave son lavables.
- Los equipos estn certificados para transporte areo de tal manera que se garantice su
funcionamiento bajo cualquier condicin de vuelo y en especial, ante cambios de presin
baromtrica, vibracin, turbulencia y temperaturas extremas, aceleracin y desaceleracin.
- En los gabinetes o botiquines porttiles, llevan el nombre correspondiente y los colores de
identificacin para guardar los elementos de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema
respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios.
Sistema elctrico:
- Cuenta con fuente propia de energa o bateras recargables, con mnimo cuatro (4) horas de
autonoma.
- Las bateras de repuesto deben ser de Nquel Cadmio o Litio u otras diferentes a las de
cido-plomo.
- La aeronave cuentan con un inversor o sistemas de alimentacin de los equipos para su
funcionamiento regular durante el traslado del paciente y para facilitar el uso permanente de
los equipos a bordo manteniendo siempre la disponibilidad de sus bateras.
- Sistema de comunicaciones.
Cuenta la ambulancia con un sistema de telecomunicaciones de doble va que le permita
establecer contacto con su central, base o torre de control.
En transporte asistencial terrestre medicalizado, adicional a lo exigido en transporte asistencial
bsico terrestre y martimo o fluvial:
1. Ventilador mecnico de transporte, de acuerdo con la edad del paciente (adulto y
peditrico), debe poseer modos de volumen y modos de presin, batera mnimo para 4
horas, debe contar con FIO2, debe dar indicaciones de volumen corriente y minuto,
indicacin de presin mxima y plateu, debe tener PEEP, frecuencia respiratoria mxima de
la mquina y del paciente (respiracin espontnea). Debe contar con alarmas auditivas y
visuales de presin, volumen, apnea, presin de aire, oxgeno y batera baja. Sistema de
conexin rpida al oxgeno y al aire, modos de control, asistido/control y CPAP.
2. Un monitor de transporte multiparmetro de signos vitales que incluya mnimo
electrocardiografa, oximetra de pulso, presin no invasiva, temperatura y respiracin.
Alarmas auditivas y visuales de parmetros mximos y mnimos y de batera baja. Batera
mnimo para 4 horas.
3. Desfibrilador bifsico con capacidad de realizar cardioversin sincrnica y marcapasos
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
transcutneo., bateras mnimo para 4 horas.
Los equipos deben contar con sistema de fijacin especifico al vehculo.
Equipo de rganos de los sentidos, con bateras de repuesto
Dos bombas de infusin o una con dos canales. Bateras mnimo para 4 horas.
Un medidor de glicemia o dextrometer.
Un laringoscopio adulto con tres valvas de diferentes tamaos y bateras de repuesto.
Un laringoscopio peditrico con tres valvas de diferentes tamaos (rectas y curvas) y
bateras de repuesto
10. Aditamento extragltico.
11. Un dispositivo para cricotiroidotoma percutnea.
12. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos (adulto y
peditrico).
13. Guas de intubacin adulto y peditrico.
14. Un cortador de anillos.
15. Pico flujo.
16. Capngrafo.
Si es para traslado neonatal, adems de lo exigido para la dotacin de traslado asistencial
medicalizado, cuenta con:
2. Adicional a lo exigido para el Ventilador mecnico de transporte adulto / peditrico, el
ventilador neonatal debe contar con: control de flujo y tiempo inspiratorio.
3. Incubadora porttil.
Cuenta con medicamentos para atender una urgencia cardio-pulmonar.
Insumos:
1. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla para adulto.
2. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla peditrica.
3. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos (adulto y
peditrico) desde 3.0 a 8.0.
4. Dos (2) buretroles.
5. Dos (2) agujas o dispositivos de acceso vascular intraseo.
6. Un equipo bsico de parto.
7. Guantes estriles.
Medicamentos:
Analgsicos, anticidos, cristaloides, anestsicos locales, antihistamnicos, anticonvulsivantes,
cardiovasculares (Ej: reanimacin, anti arritmicos), diurticos, digestivos, electrolitos,
broncodilatadores, corticoides y relajantes musculares.
Para el transporte de pacientes psiquitricos se debe contar adems con los siguientes
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
Procesos
Prioritarios
dispositivos mdicos y medicamentos:

1.
Midazolam x 5mg ampollas.
2.
Midazolam x 15mg ampollas.
3.
Haloperidol x 5mg ampollas.
4.
Lorazepam x 2mg tabletas.
5.
Alprazolam x 0,5mg tabletas sublingual.
6.
Clonazepam 2.5mg/ml frasco en gotas.
7.
Un juego de inmovilizadores de extremidades y uno de trax (para sujecin o contencin
fsica) en tela de alta resistencia o lona de diferentes tamaos.
Adicional a lo exigido en transporte asistencial bsico, contar con las guas bsicas de atencin
mdica prehospitalaria y de traslado de pacientes en transporte tipo areo.
Historia Clnica y
Registros
Aplica lo exigido en transporte asistencial bsico.
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Otros servicios
Grupo
Otros servicios
Servicio
Atencin domiciliaria paciente agudo
Atencin domiciliaria paciente crnico sin ventilador.
Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador.
Consulta domiciliaria.
Atencin prehospitalaria.
Atencin Ambulatoria al consumidor de sustancias psicoactivas.
Atencin Institucional No Hospitalaria al consumidor de sustancias psicoactivas.
Grupo: Otros Servicios
Servicio: Atencin domiciliaria

Servicio independiente y autnomo o dependiente de una IPS para el manejo de pacientes agudos o crnicos en ambiente domiciliario con
criterios controlados. Desarrolla actividades y procedimientos propios de la prestacin de servicios de salud, brindados en el domicilio o
residencia del paciente con el apoyo de profesionales, tcnicos o auxiliares de salud y la participacin de la familia o cuidador; que requieren
un plan individualizado de atencin, buscando mantener al paciente en su entorno, con el mximo confort y alivio de sntomas posible,
garantizando su seguridad, incluye:
Atencin domiciliaria paciente agudo.
Atencin domiciliaria paciente crnico sin ventilador.
Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador.
Atencin domiciliaria
Estndar
Criterio
Talento Humano
Atencin domiciliaria de paciente agudo:

Disponibilidad de:
1. Mdico.
2. Enfermera.
Atencin domiciliaria de paciente crnico sin ventilador:
1. Cuenta con auxiliar de enfermera bajo la supervisin de enfermera. La
permanencia en el domicilio del paciente de la auxiliar de enfermera,
ser determinada por la institucin segn la condicin del paciente y las
guas y protocolos de manejo institucional.
2. Disponibilidad de mdico general y enfermera con supervisin semanal
mediante comit tcnico cientfico.
3. Disponibilidad de mdico especialista y de otros profesionales de la salud
generales o especializados, de acuerdo con la complejidad de los
procesos de atencin requeridos por el paciente. Para efectos de la
coordinacin y supervisin del programa de hospitalizacin domiciliaria,
podr ser realizado por mdico general o mdico especialista.
4. Disponibilidad de nutricin, psicologa, terapia fsica, ocupacional y de
lenguaje.
Se requiere de un familiar o acompaante permanente.
Atencin domiciliaria de paciente crnico con ventilador
1. Disponibilidad de mdico general y enfermera segn el plan de manejo,
con supervisin semanal por mdico especialista mediante comit tcnico
cientfico, el cual tendr bajo su responsabilidad la coordinacin del
programa y garantizar evoluciones peridicas del paciente, de acuerdo
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Estndar
Infraestructura
Criterio
con su condicin de salud.

2. Cuenta con auxiliar de enfermera en el domicilio del paciente, bajo la
supervisin de profesional de enfermera y con certificado de la formacin
para el apoyo al cuidado del paciente con ventilacin mecnica.
3. Disponibilidad de mdico especialista y de otros profesionales de la salud
generales o especializados, de acuerdo con la complejidad de los
procesos de atencin requeridos por el paciente. Para efectos de la
coordinacin y supervisin del programa de hospitalizacin domiciliaria,
podr ser realizado por mdico general o mdico especialista.
4. Disponibilidad de nutricionista, psiclogo, terapeuta respiratoria, fsica,
ocupacional y del lenguaje.
Todo el personal cuenta con certificado de la formacin para el apoyo para el soporte vital
bsico.
Se requiere de un familiar o acompaante permanente.
Cuenta con mdico u otros profesionales de salud en las disciplinas ofrecidas.
Atencin domiciliaria de paciente agudo y crnico con y sin ventilador.
Para inclusin de pacientes en el servicio de atencin domiciliaria, el domicilio debe cumplir
con las siguientes condiciones y caractersticas:
1. Accesibilidad al mismo.
2. Servicios pblicos: Acueducto, alcantarillado, energa y telefona fija o mvil.
3. Bao.
4. rea para almacenamiento de residuos generados en la atencin de salud, para
luego ser transportados a la sede de la IPS.
5. En caso que la institucin deba realizar el transporte de residuos, debe garantizar
el traslado separado de estos y aplicar las normas de bioseguridad.
Corresponde al prestador que habilita el servicio, evaluar las condiciones aqu sealadas
del domicilio del paciente.
En las instalaciones de la Institucin, se cuenta con:
1. rea para el almacenamiento de medicamentos y dispositivos mdicos e insumos
asistenciales limpia, segura, ordenada, iluminada, con ventilacin, que garantice
condiciones de almacenamiento de acuerdo con las especificaciones tcnicas del
fabricante.
2. rea para disposicin de equipos biomdicos.
3. rea para el almacenamiento de los residuos previo a su tratamiento y/o disposicin
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Estndar
Criterio
Dotacin
final.
Atencin domiciliaria de paciente agudo y crnico con y sin ventilador cuenta con:
1. El domicilio del paciente cuenta con nevera, en caso que los medicamentos
requeridos por el paciente exijan que sea conservada la cadena de fro.
Corresponde al prestador que habilita el servicio, evaluar las condiciones aqu
sealadas.
2. El prestador cuenta con:
a. La dotacin de los elementos, insumos y equipos que requiera la atencin del
paciente y aquellos de proteccin personal, contenedores y bolsas para la
clasificacin, segregacin y manipulacin de los residuos biolgicos- infecciosos
generados en el domicilio del paciente.
b. Maletn mdico con fonendoscopio, tensimetro, equipo de rganos, pulsoxmetro,
glucmetro, martillo, termmetro y metro.
c. Maletn de enfermera con dispositivos mdicos, segn patologa del paciente.
d. Maletn con elementos de curaciones.
e. Maletn con medicamentos, de acuerdo con inventario establecido para uso en la
atencin en casa.
f. Atriles.
g. Bombas de infusin para lquidos y nutricin enteral.
h. Otros, segn el plan de manejo del paciente.
El prestador dispone de:
Oxgeno.
Atencin domiciliaria de paciente crnico con ventilador, adems de la dotacin de atencin
domiciliaria de paciente sin ventilador, el prestador cuenta con:
1. Ventilador mecnico especfico para uso domiciliario con modos
ventilatorios asisto-controlado, volumen y presin, soportados y
espontneos, con operacin sin gases de alta presin, que permita
suministrar diferentes concentraciones de oxgeno a bajos flujos, no
repotenciado, con soporte tcnico certificado, que no requiera aire
medicinal para su operacin, con batera interna mnimo de 2 horas de
soporte y batera externa que brinde soporte al menos 12 horas. Se
excluye todo equipo de ventilacin mecnica de aplicacin en UCI.
2. Kit de reanimacin bsica que incluya dispositivo para manejo de
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Estndar
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
emergencia de va area, succionador, cnula perilarngea y resucitador

pulmonar manual.
3. Aspirador de secreciones porttil.
4. Medicamentos, dispositivos mdicos y equipo de reanimacin bsica.
El prestador dispone de:
1. Ventilador mecnico de respaldo.
2. Soporte tcnico para bombas de infusin y bombas de nutricin enteral.
Consulta domiciliaria
El prestador cuenta con:
1. Maletn mdico con fonendoscopio, tensimetro, equipo de rganos,
pulsoxmetro, glucmetro, martillo, termmetro y metro.
2. Maletn de enfermera con dispositivos mdicos, segn patologa del
paciente.
3. Maletn con elementos de curaciones.
4. Maletn con medicamentos de acuerdo con inventario establecido para
uso en la atencin en casa.
5. Atriles.
Aplican lo de todos los servicios.
El manejo y uso de productos biolgicos en general, debe cumplir con la cadena de fro.
Cuenta con procedimientos que se evalan y se socializan, sobre limpieza, desinfeccin
y/o esterilizacin, segn se requiera, para los equipos o instrumental que se utilicen en la
atencin de los pacientes.
Atencin domiciliaria de paciente agudo y crnico sin ventilador, cuenta con guas,
protocolos o procedimientos para:
1. Inclusin de pacientes en el programa, seguimiento mdico, ingreso y
egreso de pacientes, comit tcnico cientfico, informacin a usuarios.
2. Referencia y contra referencia que incluye manejo de transporte.
3. Atencin segn morbilidad.
4. El manejo del dolor y cuidado paliativo.
5. Atencin de enfermera.
6. Revisin de equipos, alimentacin enteral, colocacin de catteres,
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Estndar
Historia Clnica y
Registros
Criterio
prcticas de esterilizacin, procedimiento de reso de dispositivos.

7. Valoracin del domicilio, previo al ingreso al programa, para evaluar las
condiciones de accesibilidad al mismo.
8. Normas de bioseguridad para el personal asistencial y acompaantes del
paciente para el manejo de los residuos biolgicos-infecciosos generados
en la atencin de salud y otras actividades y su dotacin. Ser
responsabilidad del prestador, garantizar los insumos necesarios para la
gestin integral de residuos.
9. Plan de gestin de residuos generados por la hospitalizacin domiciliaria.
10. Manejo de medicamentos en casa.
11. El prestador es el responsable del manejo de los residuos peligrosos
generados en el domicilio hasta su disposicin final.
12. Entrenamiento y capacitacin al paciente, familiar y cuidador que incluya
manejo de asepsia y antisepsia en el domicilio, manejo de residuos, uso y
almacenamiento adecuado de medicamentos y dispositivos mdicos.
Atencin domiciliaria de paciente crnico con ventilador, adems de lo definido para
atencin domiciliaria de paciente sin ventilador, cuenta con guas protocolos o
procedimientos para:
1. Valoracin inicial de ingreso al programa, donde se verifique los
antecedentes,
diagnstico,
tratamiento
actual,
requerimientos
nutricionales, requerimientos ventilatorios, signos vitales, balance de
lquidos, medicamentos y terapias recibidas, criterios de ingreso al
programa. Estos criterios deben estar previamente definidos.
2. Definir el mecanismo de respuesta por parte de la institucin, en caso de
falla del ventilador.
Consulta domiciliaria, aplica lo exigido para consulta externa general.
En todos los casos aplica lo de todos los servicios y es de relevante verificacin lo
determinado all acerca de historia clnica nica donde se consigne toda la atencin en
salud dispensada al paciente que permita trazabilidad y verificacin de las acciones en
salud realizadas al paciente a travs del tiempo.
Todo paciente que ingresa a atencin domiciliaria debe tener los siguientes registros:
1. Valoracin del domicilio.
2. Consentimiento informado.
3. Valoracin de ingreso con el respectivo plan de tratamiento.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Estndar
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Registro de referencia y contra referencia (cuando aplique).

Atencin domiciliaria paciente crnico con y sin ventilador:
Adems de los estndares exigidos para todos los servicios, cuenta con un registro con el
nombre de los pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio,
tipo de servicio, nombre del personal que atiende el servicio, evolucin y procedimientos
durante el traslado o atencin de los pacientes en el programa o servicio. Cuenta con
registros de los cuidados encargados a la familia.
Consulta domiciliaria:
Aplica lo exigido para consulta externa general.
Atencin domiciliaria paciente crnico sin ventilador, disponibilidad de:
4. Imagenologa simple.
Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador, adicional a lo exigido en atencin
domiciliaria de paciente crnico sin ventilador.
Cuenta con:
Hospitalizacin.
Disponibilidad de:
Transporte asistencial Medicalizado.
Consulta domiciliaria no aplica criterios de interdependencia.
Servicio: Atencin prehospitalaria

Se define como el conjunto de actividades, procedimientos, recursos, intervenciones y teraputica prehospitalaria encaminadas a prestar
atencin en salud a aquellas personas que han sufrido una alteracin aguda de su integridad fsica o mental, causada por trauma o
enfermedad de cualquier etiologa, tendiente a preservar la vida y a disminuir las complicaciones y los riesgos de invalidez y muerte, en el
sitio de ocurrencia del evento y durante su traslado hasta la admisin en la institucin asistencial, que puede incluir acciones de salvamento y
rescate.
Atencin prehospitalaria
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Cuenta con tecnlogo en atencin prehospitalaria o tcnico profesional en atencin

prehospitalaria o mdico.
En caso que el servicio incluya la asistencia de un mdico general o especialista, o
tecnlogo en atencin prehospitalaria, deben contar con certificado de formacin de
soporte vital avanzado.
En caso que el transporte que se habilite para los servicios de atencin prehospitalaria sea
un servicio de transporte asistencial bsico o medicalizado, ste debe cumplir con lo
definido para cada servicio, segn la oferta.
Otros vehculos de respuesta rpida (vehculos, motos, cuatrimotos) para el traslado de
personal asistencial, no destinado al trasporte de pacientes, debern cumplir con los
requisitos de movilizacin exigidos por las autoridades de trnsito y contar un sistema de
doble va de telecomunicaciones asignado exclusivamente al vehculo que permita un
enlace permanente con los sistemas de atencin de emergencias o con una central de
servicio o de despacho.
Debe contar con sistemas de alerta visual y sonora e identificacin institucional.
De acuerdo con la disciplina profesional ofrecida:
1. Maletn de reanimacin.
2. Desfibrilador externo automtico.
3. Maletn de bsico trauma.
4. Maletn de uso mdico con medicamentos, equipos y dispositivos mdicos de
acuerdo con inventario establecido para uso en la atencin prehospitalaria, con
base en guas de prctica clnica y protocolos adaptados y/o adoptados por la
Institucin.
5. Chaleco reflectivo para la tripulacin.
Maletn para examen fsico:
1. Fonendoscopios (adultos y nios.
2. Tensimetros (adultos y nios).
3. Termmetro.
4. Lmpara porttil (linterna).
5. Guantes desechables y estriles.
6. Mascarillas o tapabocas desechables.
7. Gafas de bioproteccin.
8. Baja lenguas.
9. Tijeras corta todo.
10. Equipo de rganos de los sentidos con bateras de repuesto.
11. Un medidor de glicemia dextrometer.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Atencin prehospitalaria
Estndar
Criterio
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Adems de lo definido para todos los servicios, cuenta con manuales para:
1. Manejo de urgencias prehospitalarias.
2. Definir la referencia de pacientes cuando la situacin del paciente lo amerite.
3. El traslado asistencial en la modalidad ofertada (Solo en caso de prestar el servicio
de traslado).
4. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo del vehculo.
5. Rutinas de aseo y desinfeccin de los equipos y el vehculo.
6. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin en los dispositivos, instrumental y
dotacin que as lo requieran.
7. Procedimiento de remisin que incluya traslado de nios y personas en abandono o
sin acompaante (Solo en caso de prestar el servicio de traslado).
Adicional a todos los servicios, cuenta con tarjetas de clasificacin de multitud de
lesionados, debern contar con un registro con el nombre de los pacientes atendidos o
trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio, nombre del personal
que atiende el servicio, evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los
pacientes en el programa o servicio.
Dispone de proceso de esterilizacin, si aplica.
Servicio: Atencin Ambulatoria al consumidor de sustancias psicoactivas baja y mediana

complejidad

Es el servicio que presta atencin a pacientes consumidores de sustancias psicoactivas, para su tratamiento y rehabilitacin, bajo la
modalidad ambulatoria de baja y mediana complejidad.
En baja complejidad: El servicio presta atencin a pacientes con consumo de sustancias psicoactivas, que ha tenido bajo impacto, o en una
fase de su tratamiento que no requiere de internacin, o que rechazan una internacin pero aceptan un tratamiento ambulatorio.
En mediana complejidad: Usuarios que requieren manejo psiquitrico ambulatorio o manejo farmacolgico con medicacin diaria que se
suministra en el servicio (como la metadona).
Atencin Ambulatoria al consumidor de sustancias psicoactivas

Estndar
Criterio
Para Baja Complejidad:

Cuenta con:
1. Profesional de la salud con certificado de formacin para la atencin y el tratamiento del
consumidor de sustancias psicoactivas y salud mental o posgrado en
farmacodependencia, adicciones, psiquiatra o psicologa clnica.
2. Psiclogo.
Disponibilidad de: Trabajador social.
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Todo el talento humano anterior cuenta con certificado de formacin para la atencin y el
tratamiento del consumidor de sustancias psicoactivas.
Para Mediana Complejidad:
Adicional a lo exigido en Atencin Ambulatoria de sustancias psicoactivas de baja
complejidad:
Cuando en la Institucin se administre metadona, disponibilidad de:
1. Psiquiatra.
2. Enfermera.
El psiquiatra y la enfermera cuentan con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
Adicional a lo exigido en consulta externa general, cuenta con:
Saln para uso mltiple que permita albergar a todos los usuarios participantes en el
desarrollo de las terapias e intervenciones individuales, grupales y familiares, segn modelo
de atencin utilizado.
Para baja complejidad: aplica lo exigido en consulta externa general.
Para mediana complejidad: aplica lo exigido en Consulta Externa General. Cuando en la
institucin se administre Metadona, cuenta con carro de paro con equipo bsico de
reanimacin.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
-Cuando realice manejo de medicamentos, aplica lo de todos los servicios.

- Cuenta con Kits de determinacin de sustancias psicoactivas en orina.
Procesos
Adicional a lo exigido en consulta externa general:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Atencin Ambulatoria al consumidor de sustancias psicoactivas

Estndar
Criterio
Prioritarios
Cuenta con:
2. Protocolo para que todo usuario a su ingreso sea valorado por psiquiatra.
3. Procedimientos para:
- El control de ingreso de sustancias psicoactivas.
- Manejo y atencin de usuarios con VIH/SIDA dentro de la Institucin, si aplica.
- Manejo de desrdenes internos, agresiones fsicas y psicolgicas y/o abusos de
cualquier ndole entre usuarios y hacia y desde el personal administrativo-asistencial.
4. Guas, procedimientos y protocolos para el manejo de las principales patologas
asociadas al consumo de sustancias psicoactivas.
En mediana complejidad:
5. En caso de administracin de Metadona: Gua y protocolo de programa de mantenimiento
con metadona (PMM).
6. Protocolo de reanimacin cardiopulmonar.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Psiquiatra, para valoracin de ingreso.
2. Servicio farmacutico, cuando administre metadona.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Servicio: Atencin Institucional No Hospitalaria al Consumidor de Sustancias

Psicoactivas
Descripcin de los Servicios:

Es el servicio de internacin en institucin no hospitalaria, para tratamiento y rehabilitacin a pacientes consumidores de sustancias
psicoactivas, que incluye pernoctada del usuario.
Atencin Institucional No Hospitalaria al Consumidor de Sustancias Psicoactivas.

Estndar
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
En horario diurno:
Cumple
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
1. Profesional de la salud con certificado de formacin para la atencin y el tratamiento
del consumidor de sustancias psicoactivas y salud mental o postgrado en
farmacodependencia, adicciones, psiquiatra o psicologa clnica.
2. Psiclogo.
En horario nocturno:
Auxiliar de enfermera.
Infraestructura
Disponibilidad de:
En horario diurno:
2. Talento humano, de conformidad con el modelo de atencin.
3. Enfermera, si se atienden pacientes que requieran de medicacin.
Todo el talento humano cuenta con certificado de formacin para la atencin y el
tratamiento del consumidor de sustancias psicoactivas.
El personal que no es de salud, cuenta con certificado de formacin de atencin en
primeros auxilios.
Cuenta con:
1. Consultorio para las valoraciones ofertadas.
2. Dormitorios individuales y/o colectivos, no ms de 8 camas por ambiente. La
relacin camas versus espacio deber permitir la fcil circulacin de los usuarios,
su evacuacin en casos de emergencia y las labores de aseo, con algn elemento
de separacin entre camas que permitan privacidad a los pacientes.
3. Las duchas y las unidades sanitarias cuentan con divisiones fsicas que garanticen
la privacidad de los usuarios.
4. Si la Institucin es mixta se garantizar la separacin fsica por sexo de
dormitorios y baos.
5. Cuando adems se oferte atencin para nios, los ambientes de dormitorio y
baos no se podrn compartir con los adultos.
6. Saln para uso mltiple que permita albergar a todos los usuarios participantes en
el desarrollo de las terapias e intervenciones individuales, grupales y familiares,
segn modelo de atencin utilizado.
7. reas para ocupacin del tiempo libre.
8. Disponibilidad de reas para recreacin.
9. rea para la realizacin de terapia individual que garantice condiciones de
privacidad, la cual podr ser la misma rea de consultorio.
Cumple
No
cumple
No
aplica

Estndar
Criterio
10. Concepto Sanitario de Alimentacin.
Dotacin
Cuenta con:
1. Los elementos necesarios para la utilizacin de tiempo libre, as como para
actividades vocacionales y/o ocupacionales, de acuerdo con el tipo de terapia o plan
de estructuracin del tiempo de los usuarios.
2. Muebles de comedor en nmero suficiente, de acuerdo a la organizacin de los
horarios, para la alimentacin.
3. Botiqun de primeros auxilios que contenga los elementos mnimos para atender una
emergencia.
4. Cama por cada uno de los usuarios de la Institucin, con su dotacin.
5. Pruebas psicomtricas, de acuerdo con el modelo de tratamiento.
6. La institucin cuenta con closet, armarios, casilleros, lockers u otros, previstos de
mecanismos de seguridad que le permita a los usuarios guardar sus pertenencias.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos y otros
insumos
Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo exigido en todos los servicios.
Procesos
Prioritarios
Cuenta con:
2. Protocolo para que todo paciente a su ingreso sea valorado por psiquiatra.
3. Manual de convivencia documentado y socializado.
4. Procedimientos para el control de ingreso de sustancias psicoactivas.
5. Protocolo de manejo de crisis e intervenciones en crisis.
6. Protocolo de manejo y atencin de usuarios con VIH/SIDA dentro de la Institucin,
si aplica.
7. Procedimientos para: manejo de deserciones, desrdenes internos, agresiones
fsicas y psicolgicas y/o abusos de cualquier ndole entre usuarios y hacia y
desde el personal administrativo-asistencial.
8. Minuta patrn elaborada por nutricionista.
9. Guas, procedimientos y protocolos para el manejo de las principales patologas
asociadas al consumo de sustancias psicoactivas.
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia

Disponibilidad de psiquiatra para valoracin de ingreso.
Cumple
No
cumple
No
aplica
Esterilizacin
Proceso: Esterilizacin
Descripcin del proceso:
Esterilizacin es el proceso mediante el cual se provee material estril a los servicios que dependen de ste para realizar sus procedimientos,
con productos que garanticen la seguridad en la atencin.
El proceso de esterilizacin incluye los siguientes pasos: recibo, lavado, armado, empacado, esterilizado, almacenaje, entrega de materiales
estriles y el proceso finalizar solo cuando el producto se utilice en la atencin de un paciente.
Esterilizacin
Estndar
Criterio
En centrales de esterilizacin cuenta con:

Enfermera o instrumentadora.
Talento Humano
Infraestructura
En baja complejidad cuenta con:

Auxiliar de enfermera.
Cuando la esterilizacin sea contratada, es responsabilidad del prestador garantizar el
producto final.
En centrales de esterilizacin cuenta con los siguientes ambientes y reas sealizadas
unidireccionales y de circulacin restringida:
1. Ambiente contaminado: donde se reciben y lavan los equipos. Cuenta con pocetas,
mesones y suministro de agua, aire comprimido y desages.
2. Ambiente limpio con las siguientes reas:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Esterilizacin
Estndar
Criterio
Dotacin
rea de empaque donde se arman y empacan los equipos.

rea de esterilizadores acondicionada para el mtodo de esterilizacin que se
emplee.
- rea de almacenamiento de insumos.
3. Ambiente de almacenamiento de equipos donde se almacena el material estril.
4. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro, con
lavamanos.
5. Si se utiliza esterilizacin con xido de etileno: ambiente independiente y con una
instalacin que siga las recomendaciones del fabricante del esterilizador.
6. Bao para el personal asistencial con lavamanos.
7. Cuenta con tomas elctricas en todas las reas.
8. Todo el servicio debe estar limpio, bien iluminado, con ventanas cerradas y no uso de
ventiladores.
9. Los pisos, paredes y techos, debern estar recubiertos en materiales slidos, lisos,
lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin.
10. Todos los muebles sern lavables y no sern de material poroso. La madera no est
indicada en stas reas.
Cuando el proceso de esterilizacin sea desarrollado por un prestador, fuera de una central
de esterilizacin, cuenta con rea independiente del rea de procedimientos para realizar
el proceso de esterilizacin, con mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado de
instrumental, diferente al lavado de manos.
Para centrales de esterilizacin y para prestadores quienes realicen el proceso de
esterilizacin fuera de una central de esterilizacin, cuentan con:
1. Los esterilizadores que garanticen el proceso a los elementos que se utilizan en los
servicios de la Institucin o el profesional independiente o segn la oferta de
servicios cuando se trate de centrales independientes.
2. Los esterilizadores cuentan con programa de mantenimiento preventivo, validacin
a la instalacin y recalificacin anual.
3. Si se utiliza esterilizacin con xido de etileno, ste cuenta con aireador.
4. Cubetas plsticas profundas, de acuerdo a la cantidad de instrumental a lavar y
cepillos para lavado.
5. Selladoras, si el empaque lo requiere.
6. Estanteras para almacenaje de superficies lavables y con estantes arriba del piso
al menos 25 cm. y a 6 cm. de la pared.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Esterilizacin
Estndar
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
Para centrales de esterilizacin, cuenta con:

1. Mesa de transporte de equipos dentro de la central de esterilizacin.
2. Carros de transporte de equipos estriles y contaminados, debidamente marcados
para el traslado seguro de los equipos fuera de la central de esterilizacin.
Disponibilidad de Incubadora para manejo de controles biolgicos, segn mtodo utilizado.
Para centrales de esterilizacin y para prestadores quienes que realicen el proceso de
esterilizacin fuera de centrales de esterilizacin, cuentan con:
1. Detergentes diseados especficamente para ser utilizados en el lavado de
instrumental quirrgico y equipos mdicos.
2. Empaque grado mdico permeable al agente esterilizante a utilizar.
3. Agentes esterilizantes almacenados de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
4. Indicadores qumicos y biolgicos.
Para centrales de esterilizacin y para prestadores quienes realicen el proceso de
esterilizacin fuera de una central de esterilizacin, cuentan con:
1. Protocolos que contienen cada una de las etapas del proceso de esterilizacin:
- Transporte de material antes del ingreso al servicio de esterilizacin.
- Recibo de material.
- Lavado, secado y lubricacin.
- Empaque.
- Esterilizado.
- Almacenaje y entrega.
2. Sistema de verificacin de integridad del dispositivo estril, identificando cualquier
deterioro que comprometa la permanencia de la esterilidad.
3. Cuando se realicen procesos de esterilizacin con xido de etileno, cuenta con
manual de procedimientos seguros por parte de los operarios y de los dispositivos
mdicos.
4. Socializacin, asesora y verificacin de cumplimiento de normas de
almacenamiento del producto esterilizado, que garantice el mantenimiento de las
condiciones de esterilizacin del producto esterilizado dentro y fuera de la central
en servicios como urgencias, salas de parto, salas de ciruga, hospitalizacin, etc.
5. En tanto se defina la relacin y condiciones de reso de dispositivos mdicos
diseados para un solo uso, los prestadores de servicios de salud podrn reusar,
siempre y cuando definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia
cientfica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Esterilizacin
Estndar
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
reduccin de la eficacia y desempeo para el cual se utiliza el dispositivo mdico, ni

riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con
seguimiento a travs del comit de infecciones.
6. Documento del procedimiento Institucional para el reso limitado de cada uno de
los dispositivos mdicos que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque,
reesterilizacin con el mtodo indicado y nmero lmite de resos, cumpliendo con
los requisitos de seguridad y funcionamiento de los dispositivos mdicos, nuevo
etiquetado, as como los correspondientes registros de estas actividades y su
correspondiente validacin.
7. Para aquellos dispositivos mdicos que el fabricante recomienda un nmero
limitado de resos, cuenta con la documentacin necesaria que soporte el proceso,
de acuerdo a lo que el fabricante recomienda.
8. Participacin en el comit de infecciones.
Para prestadores que contraten el proceso de esterilizacin con una central de
esterilizacin externa cuentan con un protocolo que incluya las condiciones de transporte
que garanticen mantener las condiciones de esterilizacin del producto.
Para centrales de esterilizacin y para prestadores quienes realicen el proceso fuera de
una central de esterilizacin, cuentan con:
1. Registro de reusos por cada uno de los dispositivos mdicos esterilizados.
2. Registros correspondientes a los procesos prioritarios asistenciales definidos en
se estndar.
3. Registro de las cargas.
4. Registro de los reportes de todos los controles.
5. Registro de las validaciones y mantenimientos de los equipos.
6. Listas del contenido de los paquetes que se esterilizan en la institucin.
7. Etiquetado de cada paquete que permita la trazabilidad de la esterilizacin.
No aplica.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Modalidades de prestacin
Modalidad
Intramural
Extramural
Tipo
Ambulatorios
Hospitalarios
Brigadas o jornadas de salud Modalidad intramural
Brigadas o jornadas de salud Modalidad extramural
Atencin en unidad mvil martima, fluvial o terrestre
Telemedicina para prestador remisor
Telemedicina
Telemedicina para prestador remisor - Con TELEUCI

Telemedicina para centros de referencia
Modalidad: Brigadas o jornadas

Descripcin de la modalidad:
Conjunto de actividades en salud que se desarrollan de manera puntual y espordicamente en infraestructuras fsicas no destinadas a la atencin en
salud, o infraestructuras fsicas de salud en reas de difcil acceso, que no cuentan con servicios quirrgicos habilitados, o actividades en salud que
se prestan en unidades mviles areas, fluviales, martimas o terrestres que requieren para su funcionamiento recurso humano, equipos, materiales
y medicamentos necesarios, para beneficio de la poblacin del rea de influencia.
Si la brigada o jornada se desarrolla de manera espordica, no requerir habilitarse, pero deber notificarse de manera obligatoria con quince (15)
das de antelacin a la Entidad Departamental o Distrital de salud correspondiente, con nombre e identificacin del lder de la brigada o jornada,
domicilio, lugar donde se llevar a cabo la misma, tipo de actividades que se van a realizar y la poblacin objeto a atender. La Entidad Departamental
o Distrital de Salud correspondiente, efectuar visitas en fecha y lugar acordados, con el fin de verificar el cumplimiento de las condiciones
establecidas para dichos servicios, ordenando la suspensin si los mismos no cumplen con los estndares establecidos en la presente resolucin, de
conformidad con lo previsto en el artculo 576 de la Ley 09 de 1979 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.
Si la brigada se desarrolla de manera peridica, requerir habilitacin por parte del prestador que oferte el servicio.
Las brigadas o jornadas de salud en la modalidad intramural. Corresponden a la prestacin de servicios de salud en infraestructura fsica de
salud en reas de difcil acceso que no cuentan con servicios quirrgicos habilitados y que hacen parte de una institucin prestadora de servicios de
salud, que acondiciona temporalmente reas para la realizacin de procedimientos quirrgicos.
Podrn prestar, adems de los servicios definidos para las brigadas de salud en la modalidad extramural, los definidos en el "Formulario de
Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud" (REPS), como servicios de baja y mediana complejidad de tipo
ambulatorio. Cuando la Institucin Prestadora de Servicios de Salud - IPS donde se est realizando la brigada o jornada de salud en la modalidad
intramural tenga habilitado el servicio de hospitalizacin, se podrn realizar procedimientos quirrgicos que requieran hospitalizacin posterior.
Brigadas o jornadas (Modalidad Intramural)
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Los profesionales de salud cumplen con los requisitos legales de formacin y entrenamiento en las
profesiones o especialidades formalmente reconocidas en el Estado, en el mbito de los servicios
a ofertar en las brigadas o jornadas de salud, cumplen con lo definido en el mbito intramural que
se est ofertando.
La institucin donde se realicen los procedimientos en la modalidad intramural, cuenta con
habilitacin y mantiene las condiciones informadas en la autoevaluacin del servicio.
Garantizar el adecuado mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos que se
utilizarn durante las respectivas jornadas o brigadas de salud.
Cuenta con equipo de reanimacin cuyo contenido ser definido por cada prestador de servicios
de salud.
Si realiza procedimientos quirrgicos, cuenta con:
1 Mesa para ciruga, acorde al tipo de cirugas que realiza.
2 Mquina de anestesia, la cual cuenta con: alarmas de desconexin, seguro de mezcla
hipxica, analizador de gases anestsicos, monitor de oxgeno administrado, monitor de
presiones en la va area y ventilador.
3 Fuente de luz garantizada.
4 Mesa para instrumental quirrgico.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
5
6
7
8
9
10
Aspirador porttil.
Laringoscopio con hojas para adultos y si se requiere hojas peditricas.
Tensimetro y fonendoscopio.
Camillas rodantes con barandas.
Equipo bsico de reanimacin.
Elementos de monitoreo mnimo para administrar anestesia: presin arterial no invasiva,
electrocardiograma continuo y pulsooximetra.
11 Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realizan en el
servicio.
12 Oxgeno.
Disponibilidad de desfibrilador.
En el rea de recuperacin cuenta con: aspirador de succin, camillas, equipo bsico de
reanimacin, equipo para monitorear tensin arterial, trazado electrocardiogrfico, pulsooximetra y
desfibrilador.
Cuenta con equipo de esterilizacin, segn el mtodo establecido en el manual de esterilizacin
del oferente del servicio.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios

Adicional a lo exigido en todos los servicios y servicios quirrgicos.
Quienes realicen brigadas o jornadas de salud en la modalidad intramural cuenta con los
protocolos para el seguimiento a pacientes, asegurando proceso de referencia en caso de ser
necesario y mecanismos que garanticen comunicacin adecuada para el seguimiento
postoperatorio de los mismos.
Cuenta con un proceso para el seguimiento de pacientes, cuando se prestan servicios de brigadas
o jornadas de salud en la modalidad institucional.
En caso de realizarse procedimientos ambulatorios, cuenta con los procedimientos para la
informacin al paciente sobre preparacin, consentimiento informado y recomendaciones
postoperatorias, controles, complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general,
las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos
quirrgicos sin hospitalizacin.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Si realiza transporte asistencial areo, terrestre o martimo, cuenta con guas para el transporte
de pacientes, segn corresponda.
Cuenta con definicin y aplicacin de guas y mecanismos para la referencia de pacientes, cuando
el caso as lo requiera.
Cuenta con registros de mortalidad quirrgica inmediata, infecciones y complicaciones
anestsicas.
El oferente del servicio, cuenta con guas, protocolos o manuales donde se determine la
posibilidad de comunicacin con los especialistas quirrgicos en caso que queden pacientes
hospitalizados o cuando la situacin del paciente amerite ser orientada por el profesional
responsable de la atencin, una vez la brigada termine. Igualmente cuenta con un domicilio que
permita su ubicacin por parte de los usuarios.
Cuenta con protocolos para limpieza, desinfeccin y/o esterilizacin, de acuerdo con los equipos e
instrumental que utilice.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, la historia clnica utilizada en la modalidad extramural
en institucin, deber ser archivada y custodiada por la Institucin Prestadora de Servicios de
Salud donde se realiza la actividad.
Adicional a lo exigido en servicios de ciruga de baja y mediana complejidad, cuenta con
procedimiento que permita el seguimiento a los pacientes atendidos.
Modalidad: Brigadas o jornadas modalidad extramural

Conjunto de actividades en salud que se desarrollan de manera puntual y espordicamente o de manera peridica, en infraestructuras fsicas no
destinadas a la atencin en salud o actividades en salud que se prestan en unidades mviles areas, fluviales, martimas o terrestres, que requieren
para su funcionamiento recurso humano, equipos, materiales y medicamentos necesarios, para beneficio de la poblacin del rea de influencia.
Si la brigada o jornada se desarrolla de manera espordica, no requerir habilitarse, pero deber notificarse de manera obligatoria con quince (15)
das de antelacin a la Entidad Departamental o Distrital de salud correspondiente, con nombre e identificacin del lder de la brigada o jornada,
domicilio, lugar donde se llevar a cabo la misma, tipo de actividades que se van a realizar y la poblacin objeto a atender. La Entidad
Departamental o Distrital de Salud correspondiente, efectuar visitas en fecha y lugar acordados, con el fin de verificar el cumplimiento de las
condiciones establecidas para dichos servicios, ordenando la suspensin si los mismos no cumplen con los estndares establecidos en la presente
resolucin.
Si la brigada se desarrolla de manera peridica, requerir habilitacin por parte del prestador que oferte el servicio.
Las brigadas o jornadas de salud en la modalidad extramural: Es la prestacin de servicios de salud de consulta externa, promocin y
prevencin, apoyo diagnstico y complementacin teraputica de baja complejidad, en infraestructuras fsicas no destinadas a la atencin en salud,
o en unidades mviles areas, fluviales, martimas o terrestres.
Podrn prestar los servicios de consulta externa, proteccin especfica y deteccin temprana, apoyo diagnstico y complementacin teraputica
establecidos en el "Formulario de Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud" (REPS) como de baja complejidad y
modalidad extramural.
Brigadas o jornadas (Modalidad Extramural)
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, cuentan con el mismo perfil del
talento humano establecido en el estndar para su prestacin en el mbito intramural.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, los profesionales, tcnicos, tecnlogos y auxiliares
que participen en las brigadas o jornadas de salud de tipo extramural, sern responsables de las
actuaciones, decisiones y recomendaciones entregadas al paciente, de acuerdo con los
protocolos establecidos y las competencias del ejercicio profesional.
Las actuaciones de los mdicos en el ejercicio de la prestacin de servicios, bajo la modalidad de
brigadas o jornadas de salud, se sujetarn a las disposiciones que reglamentan la tica mdica.
El sitio para la realizacin de las diferentes actividades, garantiza que los potenciales riesgos no
superarn los posibles beneficios para el paciente.
La sede de la IPS o el rea donde se prestar el o los servicios de salud en la modalidad
extramural, cuenta con un rea y ambientes para el almacenamiento de los residuos generados
en la atencin de salud y otras actividades.
Garantizar el adecuado mantenimiento de los equipos biomdicos, elctricos o mecnicos, que
se utilizarn durante las respectivas jornadas o brigadas de salud.
Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico
cientfico.
Cuenta con equipo de reanimacin, cuyo contenido ser definido por cada prestador de servicios
de salud, teniendo en cuenta las caractersticas y las condiciones de los servicios que ofrezca.
En la modalidad extramural no se podrn elaborar ni adaptar dispositivos mdicos sobre medida,
dichos dispositivos deben cumplir con la normatividad especfica de Buenas Prcticas de
Manufactura.
Cuenta con la dotacin para la gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Brigadas o jornadas (Modalidad Extramural)

Estndar
Criterio
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Quienes realicen brigadas o jornadas de salud en la modalidad extramural, cuentan con los
protocolos para el seguimiento a pacientes, asegurando proceso de referencia en caso de ser
necesario y mecanismos que garanticen comunicacin adecuada para el seguimiento, cuando el
caso lo requiera.
El prestador cuenta con procedimientos para la gestin integral de los residuos generados en la
atencin de salud.
La historia clnica utilizada en la modalidad extramural deber ser custodiada por el prestador que
realiza la brigada.
De acuerdo con lo ofertado, cuenta con los servicios interdependientes para garantizar seguridad
en la atencin.
Modalidad: ( Extramural) Atencin en unidad mvil terrestre

Es la prestacin de servicios de salud que utiliza un medio de transporte terrestre, que es adaptado para la prestacin de servicios de salud.
La unidad mvil terrestre no podr prestar servicios de internacin, de urgencias ni de atencin de partos.
Brigadas o Jornadas de salud (Atencin en unidad mvil terrestre)
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con el recurso definido para el servicio en la
modalidad intramural.
El vehculo cuenta con el conductor y su respectiva licencia de conduccin y cumple con lo que
determine la autoridad de trnsito terrestre, para su actividad.
El vehculo adems de los requisitos de salud, cumple con lo que para este tipo de servicios,
determine la autoridad de trnsito terrestre.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
La institucin responsable del vehculo cuenta con licencias de trnsito para cada uno de los
vehculos ofertados.
No se podrn prestar servicios de internacin, ni de urgencias, ni atencin de partos en ste tipo
de vehculos. Slo se podrn prestar servicios ambulatorios, incluyendo ciruga ambulatoria.
La institucin responsable del vehculo cuenta con sistemas de comunicaciones permanentes con
una base central terrestre y con los puntos de atencin en salud, con quienes se establezcan
convenios para la recuperacin de pacientes, o con los puntos de atencin en salud en el rea
donde se prestaron los servicios de salud.
El vehculo cuenta con convenios con las instituciones en las reas de influencia donde preste los
servicios de salud, de manera que se cuente con posibilidades de comunicacin con los
especialistas quirrgicos, en caso que queden pacientes hospitalizados o cuando un paciente
requiera informacin, una vez el vehculo se retire de la zona. Igualmente cuenta con un domicilio
que permita su ubicacin por parte de los usuarios.
El vehculo cuenta con ambientes que cumplen con los criterios del servicio intramural, para cada
uno de los servicios ofertados.
El vehculo dispone del servicio de suministro de agua potable de manera permanente.
Las instalaciones interiores para suministro de agua estn diseadas y construidas de tal manera
que haya normal funcionamiento.
Las aguas residuales generadas, no terminan en la va pblica.
El vehculo dispone de acceso al servicio de energa elctrica y cuenta con fuente de energa de
emergencia para los servicios ofertados.
En el vehculo no se podrn prestar servicios de salud mientras est en movimiento.
El acceso de pacientes, usuarios y sus familias, cuenta con sealizacin y condiciones que
garanticen la seguridad durante el abordaje, incluyendo el ingreso de personas con discapacidad.
El personal asistencial y el conductor debern orientar a los usuarios sobre las condiciones,
requisitos y restricciones de acceso, permanencia y salida del vehculo, en condiciones de rutina
o en condiciones de emergencia.
Las estructuras para el ingreso y salida de pacientes y usuarios debern ser firmes, con
protecciones laterales a espacios libres.
Las uniones con tierra firme debern garantizar la continuidad, sin desniveles y debern permitir
el flujo de camillas y sillas de ruedas.
La sealizacin al interior del vehculo deber garantizar la orientacin de los usuarios sobre las
reas restringidas al acceso.
Las reas potencialmente lesivas para los usuarios (reas de desechos, reas de combustibles,
etc.), cuentan con mecanismos que impidan el ingreso de usuarios, mientras los mismos
permanezcan en el vehculo.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Dotacin
Criterio
En ningn caso se podrn utilizar las calles como destino de los desechos. El vehculo
garantizar en el manual, las condiciones de almacenamiento de desechos y los puntos para su
disposicin final, que cuenten con las condiciones necesarias para tal fin.
Cuenta con mecanismos de aseo y garantiza el uso de lavamanos diferentes a los de los
pacientes, para lavar instrumentos y utensilios.
El vehculo deber estar identificado visualmente como unidad mvil terrestre.
La institucin responsable del vehculo cuenta, en la sede de su domicilio, con un rea para el
almacenamiento de los residuos generados en la atencin de salud y otras actividades.
Cuenta con equipos de radio-comunicacin.
Cuenta con contenedores y bolsas para la clasificacin y segregacin de los residuos generados
en la atencin en salud y otras actividades.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios

Cuenta con proceso para la coordinacin con las instituciones de salud en las reas de influencia
donde preste los servicios, para el manejo de pacientes posterior a que el vehculo se retire de la
zona. El proceso debe incluir la capacitacin a los profesionales en salud de la institucin de la
localidad sobre el control de pacientes, los signos de alarma y los sistemas de comunicacin con
el vehculo, en caso de complicaciones.
Los procesos de atencin estn diseados de manera que se garantice su continuidad.
La agenda de visitas a las localidades deber ser informada a los usuarios de la respectiva
localidad y deber coordinarse con la institucin de salud de la localidad, la autoridad de salud y
la autoridad de trnsito correspondientes.
Cuenta con un proceso que determine el manejo y referencia de pacientes, en caso que se
presenten complicaciones de pacientes que superen la capacidad tecnolgica de la localidad y de
la unidad mvil terrestre. El proceso debe tener identificados para cada localidad en la que preste
servicios, las posibles instituciones de salud de alta complejidad, los medios de transporte en
caso de contingencias y los mecanismos de comunicaciones y coordinacin con las Entidades
Departamentales o Distritales de Salud y las instituciones de referencia.
Cuenta con protocolos de limpieza, desinfeccin y/o esterilizacin de los equipos e instrumental
que se utilicen en la atencin de pacientes.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
Historia Clnica y
Registros

Cuenta con registros disponibles de manera permanente de los pacientes atendidos en cada
localidad, en los que se encuentre como mnimo: la identificacin del paciente, el domicilio, los
mecanismos de comunicacin, el diagnstico o la causa de atencin, que podrn estar contenido
en los registros individuales de prestacin de servicios. En todo caso, deber garantizar la
disponibilidad permanente de los registros, su custodia, conservacin y confidencialidad.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Dispone permanentemente de los registros de las localidades donde ha prestado servicios y de

los itinerarios futuros. En los registros debe constar como mnimo las fechas de llegada y de
salida.
Cuenta con registro de rutas, horarios y frecuencias respectivas.
Interdependenci
a
Cumple con lo exigido para la atencin intramural del servicio ofertado.
Modalidad: ( Extramural) Atencin en unidad mvil acutica

Es la prestacin de servicios de salud que utiliza un medio de transporte acutico, que es adaptado para la prestacin de servicios de salud.
Brigadas o Jornadas de salud (Atencin en unidad mvil acutica)
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con el recurso definido para el servicio en la
modalidad intramural.
La embarcacin cuenta con la tripulacin exigida para el tipo de embarcacin a que corresponda.
La tripulacin de la embarcacin cuenta con las licencias y permisos expedidos por la autoridad
competente.
La embarcacin deber estar matriculada ante la autoridad competente y estar provista de la
respectiva patente de navegacin.
La institucin responsable de la embarcacin, deber estar clasificada como empresa de transporte
martimo o fluvial de servicios especiales, cuenta con el permiso otorgado por la autoridad
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
competente y cumple con los requisitos y condiciones para este tipo de embarcaciones, as como
tambin a la vigilancia y control permanentes de dicha autoridad, para velar por el cumplimiento de
las normas sobre navegacin martima o fluvial y de las condiciones de seguridad, salubridad e
higiene de cada una de las embarcaciones.
La institucin responsable de la embarcacin estar sujeta a las normas legales y reglamentarias
existentes sobre la materia y a cumplir con los requisitos y las rdenes de carcter organizacional,
financiero, tcnico y de seguridad que fije el Ministerio de Salud y Proteccin Social, en particular el
cumplimiento de los requisitos sobre: estar debidamente habilitado, disponer de embarcaciones de
bandera colombiana aptas para la prestacin del servicio y provistas de su correspondiente patente
de navegacin, o presentar un plan de adquisicin de las mismas, indicar las rutas, horarios y
frecuencias respectivos, cumplir con los requisitos sobre la inspeccin practicada a la embarcacin
por la autoridad martima o fluvial respectiva en la que se determine: aptitud para transporte de
pasajeros, condiciones relativas a la seguridad de la vida humana en la va martima o fluvial,
instalaciones y elementos bsicos para la comodidad de los pasajeros, elementos de seguridad
naval, descripcin de los equipos de radio comunicacin, navegacin y su estado de operabilidad y
plizas de seguros.
No se podrn prestar servicios de internacin, de urgencias, ni atencin de partos en
embarcaciones. Slo se podrn prestar servicios ambulatorios, incluyendo ciruga ambulatoria.
La institucin cuenta con sistemas de comunicaciones permanentes con una base central terrestre
y con los puntos de atencin en salud, con quienes se establezcan convenios para la recuperacin
de pacientes, o con los puntos de atencin en salud en el rea donde se prestaron los servicios de
salud. La embarcacin cuenta con convenios con las instituciones en las reas de influencia donde
preste los servicios de salud, de manera que se cuente con posibilidades de comunicacin con los
especialistas quirrgicos, en caso que queden pacientes hospitalizados o cuando un paciente
requiera informacin una vez la embarcacin zarpe. Igualmente cuanta con un domicilio que
permita su ubicacin por parte de los usuarios.
La institucin responsable de la embarcacin cuenta, en la sede de su domicilio, con un rea para
el almacenamiento de los residuos generados en la atencin de salud y otras actividades y con un
rea para el almacenamiento temporal de residuos al interior del medio de transporte, previa a su
llegada a tierra.
En la embarcacin se garantiza el servicio de suministro de agua potable de manera permanente.
En la embarcacin se garantiza el servicio de energa elctrica. Cuenta con fuente de energa de
emergencia que garantiza el servicio a laboratorio clnico, servicio farmacutico, red de fro, sala de
procedimientos, salas de ciruga y transfusin sangunea.
Las instalaciones interiores para suministro de agua estn diseadas y construidas de tal manera
que haya normal funcionamiento. Se dispondr de un tanque para el almacenamiento de aguas
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
contaminadas.
En los quirfanos, reas de terapia respiratoria, esterilizacin, laboratorio clnico, toma de
muestras, servicios de transfusin sangunea y servicio de odontologa, se debe cumplir lo definido
para el servicio en el rea intramural.
La embarcacin slo podr prestar servicios de salud mientras est anclada en puerto.
No podrn prestarse servicios de salud con la embarcacin en movimiento.
El acceso de pacientes, usuarios y sus familias, cuenta con la sealizacin y condiciones que
garanticen la seguridad durante el abordaje, incluyendo el abordaje de personas con discapacidad.
El personal asistencial y la tripulacin debern orientar a los usuarios sobre las condiciones,
requisitos y restricciones de acceso, permanencia y desembarco, en condiciones de rutina o en
condiciones de emergencia.
Las estructuras para el embarco y desembarco de pacientes y usuarios debern ser firmes, con
protecciones laterales a espacios libres. Las uniones con tierra firme debern garantizar la
continuidad y debern permitir el flujo de camillas y sillas de ruedas. La sealizacin al interior de la
embarcacin deber garantizar la orientacin de los usuarios sobre las reas de restringidas al
acceso. Las reas potencialmente lesivas para los usuarios (sala de mquinas, puente, reas de
desechos, reas de combustibles, etc.), cuenta con mecanismos que impidan el ingreso de
usuarios, mientras estos permanezcan en los servicios de salud en la embarcacin.
En ningn caso se podrn utilizar los ros como destino de los desechos. La embarcacin
garantizar en el manual las condiciones de almacenamiento de desechos y los puntos para su
disposicin final, que cuenten con las condiciones necesarias para su tal fin.
Cuenta con mecanismos de aseo y garantiza el uso de lavamanos diferentes a los de los pacientes,
para lavar instrumentos y utensilios.
La embarcacin deber estar identificada visualmente como unidad mvil acutica de acuerdo con
las reglamentaciones de sealizacin de los Ministerios de Salud y Proteccin Social y Transporte.
Dotacin

Cuenta con los equipos con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico cientfico.
El estudio fsico que se efecta a la embarcacin para determinar su estado de navegabilidad,
teniendo en cuenta aspectos tales como el estado general de las lminas del casco y de sus
elementos estructurales y de la superestructura, equipos de seguridad naval, as como para
determinar su capacidad transportadora, lo realizar la autoridad martima o fluvial competente.
Realizar el mantenimiento de los equipos biomdicos, con sujecin a un programa de revisiones
peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos, cumpliendo con los requisitos e
indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de uso corriente. Lo anterior estar
consignado en la hoja de vida del equipo.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
Los contenidos del equipo de reanimacin sern definidos obligatoriamente por cada prestador de
servicios de salud, teniendo en cuenta las caractersticas y las condiciones de los servicios que
ofrezca.
Cuenta con contenedores y bolsas para la clasificacin y segregacin de los residuos generados en
la atencin en salud y otras actividades.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros

Adicional a lo exigido en todos los servicios.
Cuenta con proceso para la coordinacin con las instituciones de salud, en las reas de influencia
donde preste los servicios, para el manejo de pacientes posterior a que la embarcacin zarpe. El
proceso debe incluir la capacitacin a los profesionales en salud de la institucin de la localidad
sobre el control de pacientes, los signos de alarma y los sistemas de comunicacin con la
embarcacin, en caso de complicaciones.
Los procesos de atencin, estn diseados de manera que se garantice su continuidad.
La agenda de visitas a las localidades deber ser informada a los usuarios de la respectiva
localidad y deber coordinarse con la institucin de salud de la localidad, la autoridad de salud de la
localidad y la autoridad fluvial con competencia en las localidades a visitar.
Cuenta con un proceso que determine el manejo y referencia de pacientes, en caso que se
presenten complicaciones de pacientes que superen la capacidad tecnolgica de la localidad y de la
unidad mvil acutica. El proceso debe tener identificados para cada localidad en la que preste
servicios, las posibles instituciones de salud de alta complejidad, los medios de transporte en caso
de contingencias y los mecanismos de comunicaciones y coordinacin con las Entidades
Departamentales o Distritales de Salud y las instituciones de referencia.
Cuenta con protocolos de limpieza, desinfeccin y/o esterilizacin de los equipos e instrumental que
se utilicen en la atencin de pacientes.
La embarcacin cuenta con registros disponibles de manera permanente de los pacientes atendidos
en cada localidad, en los que se encuentre como mnimo: la identificacin del paciente, el domicilio,
los mecanismos de comunicacin, el diagnstico o la causa de atencin, que podrn estar
contenidos en los registros individuales de prestacin de servicios. En todo caso, deber garantizar
la disponibilidad permanente de los registros, su custodia, conservacin y confidencialidad.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
La embarcacin dispone permanentemente de los registros de las localidades donde ha prestado

servicios y de los itinerarios futuros. En los registros debe constar como mnimo las fechas de arribo
y zarpe.
Interdependenci
a
Cumple lo exigido en todos los servicios.

La unidad mvil acutica no podr prestar servicios de internacin, de urgencias ni de atencin de
partos. Si oferta y realiza servicios quirrgicos cuenta con servicios de consulta especializada en las
especialidades quirrgicas que ofrezca, con laboratorio clnico.
Los servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo, podrn ser dependientes o
independientes del prestador que ofrece el servicio principal declarado.
Modalidad: Telemedicina Prestador remisor

Prestador remisor es aquel prestador de servicios de salud, localizado en un rea con limitaciones de acceso o en la capacidad resolutiva de uno o
ms de los componentes que conforman sus servicios, y que cuenta con tecnologa de comunicaciones que le permite enviar y recibir informacin
para ser apoyada por otra institucin de igual o mayor complejidad a la suya, en la solucin de las necesidades de salud de la poblacin que atiende,
en los componentes de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento o rehabilitacin de la enfermedad.
Prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico

Estndar
Talento
Humano
Infraestructura
Criterio
Adicional a lo exigido en todos los servicios, el personal asistencial que presta

directamente el servicio bajo la modalidad de telemedicina cuenta con certificado de
formacin en el manejo de la tecnologa utilizada por el prestador, los procesos y
herramientas inherentes a la prestacin de servicios bajo esta modalidad.
Adicional a lo previsto para servicios presenciales de consulta y/o apoyo diagnstico:
Conexin a internet (conectividad) con una velocidad y ancho de banda que permita garantizar
durante la consulta y/o transmisin de informacin la prestacin de servicios bajo esta modalidad
con integridad y continuidad en forma sincrnica o asincrnica segn sea el caso.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Criterio
Dotacin

La institucin garantiza el mantenimiento de los equipos de captura, transmisin y almacenamiento
de datos e imgenes para garantizar la calidad de la informacin, el seguimiento de protocolos y la
continuidad del servicio. El mantenimiento se realiza con sujecin a un programa de revisiones
peridicas de carcter preventivo, que incluye la calibracin de equipos, de conformidad con los
requisitos e indicaciones de los fabricantes. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida de
cada equipo.
La institucin cuenta con los dispositivos perifricos necesarios, de acuerdo con el tipo de servicios
ofrecidos, de manera que se garantice la obtencin de la informacin requerida por el Centro de
Referencia para realizar el diagnstico.
Los equipos de captura utilizados por la institucin garantizan que la informacin obtenida es
equivalente a la original, de manera que al ser reproducida se garantice su calidad y confiabilidad
en condiciones comparables a la modalidad en atencin convencional.
Si la institucin realiza teleconsulta especializada de primera opinin que implique la necesidad del
especialista de visualizar directamente el fondo de ojo, el odo o las membranas mucosas de los
sistemas respiratorio, gastrointestinal, reproductor o urinario, cuenta con oftalmoscopio, otoscopio o
los endoscopios que se requieran, segn el caso que permita la transmisin de la imagen. De igual
manera, para la prestacin de servicios de cardiologa, y de otros en los cuales el especialista del
centro de referencia deba auscultar directamente los ruidos cardiovasculares, fetocardia,
respiratorios, intestinales o de otra ndole, la Prestador Remisor debe contar con fonendoscopio o
cualquier otro equipo biomdico que cumpla con esta funcin requerida.
Cualquier perifrico de captura que tenga contacto con el paciente debe cumplir con las
condiciones tcnicas necesarias para garantizar una atencin segura.
Si la institucin realiza consulta de teledermatologa cuenta con cmara digital de alta resolucin
que garantiza el mnimo de 8 megapixeles con luz blanca.
Los monitores utilizados para el despliegue de imgenes cuentan con una distancia mxima de
0.25 mm. entre pxeles (dot picht), para garantizar la interpretacin adecuada de la informacin
recibida.
Cuenta con Cmara Multipropsito con las siguientes caractersticas:
1. Zoom manual.
2. Luz LED blanca con automticos de blanco.
3. Botn de congelamiento.
4. Parasol para controlar la contaminacin de luz externa.
5. Anillo de contacto: para aquellos estudios que requieran una distancia mxima de 2,5
centmetros y tenga un contacto con la piel del paciente para seguridad del mismo.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Criterio
6. Velocidad mxima de fotogramas: para el diagnstico sincrnico el equipo est en la

capacidad de capturar y transmitir el vdeo con una velocidad de 30 imgenes por segundo.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Lo definido para los servicios presenciales de consulta y/o apoyo diagnstico.

Adicional a lo exigido en los servicios presenciales de consulta y/o apoyo diagnstico:
El prestador cuenta con procedimientos documentados para la prestacin de servicios bajo esta
modalidad acorde con el modelo de atencin donde se evidencien claramente los flujos, los
responsables, los tiempos de respuesta, las caractersticas y formas del relacionamiento con el
Centro de Referencia y con la(s) Institucin(es) responsable(s) de pago. Estos procedimientos son
conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin y se realizan actividades
dirigidas a verificar su cumplimiento.
El prestador cuenta con procedimientos guas de manejo y o protocolos para las patologas que se
van a atender bajo esta modalidad, incluidos la realizacin de exmenes y o procedimientos si
hubiere lugar a ello, son conocidos por el personal que atiende bajo esta modalidad y se realizan
actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.
El prestador cuenta con procedimientos documentados para la captura, almacenamiento y
transmisin de la informacin; son conocidos por el personal encargado y responsable de su
aplicacin y realiza actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.
Los parmetros de digitalizacin y compresin seleccionados en los equipos, durante la captura de
datos o imgenes, deben garantizar la resolucin necesaria para permitir el Diagnstico, segn la
Tabla de Valores Mnimos de Referencia para Imgenes.
El prestador cuenta con estndares de oportunidad documentados en los cuales se establecen los
casos en los cuales se debe transferir la informacin en tiempo real o mediante almacenamiento
envo.
Existe un proceso para garantizar que las imgenes y dems documentos anexos a la historia
clnica correspondan al paciente.
Cuenta con protocolos y procesos para referir al paciente en caso de presentar complicaciones en
su tratamiento.
Adicional a lo exigido para los servicios presenciales de consulta y/o apoyo diagnstico:
Los Prestadores Remisores adoptarn las medidas de seguridad necesarias durante la
transferencia y el almacenamiento de datos, garantizando la privacidad del documento y teniendo
en cuenta los lineamientos que para el efecto establezca el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
El prestador garantiza el fcil acceso del equipo tratante a la informacin que se ha almacenado.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Criterio
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Los mecanismos de almacenamiento utilizados por el prestador garantizan la reproducibilidad de la

informacin en el tiempo, de acuerdo con la legislacin vigente.
Los mecanismos de compresin utilizados por el prestador garantizan que la informacin
recuperada corresponda al dato, imagen o seal original (compresin sin prdidas).
El prestador cuenta con un plan de contingencia en caso de prdida de datos, habilitado para su
uso en caso de fallas del sistema activo.
Todos los eventos y transacciones que se realicen con ocasin de la prestacin de servicios bajo la
modalidad de telemedicina, deben ser documentados y almacenados, y ser parte integral de la
historia clnica.
El prestador deber encriptar la informacin para su transmisin y crear mecanismos de acceso a
la misma de acuerdo con polticas institucionales.
En el caso de empleo de sistemas de informacin compartidos o de acceso remoto cuenta con un
sistema de seguridad y control de acceso a la aplicacin segn tipo de usuario.
El prestador utiliza un mtodo que permita identificar al iniciador de un mensaje de datos que indica
que el contenido cuenta con su aprobacin, lo cual se convierte en la firma digital de la historia
clnica, de acuerdo con lo establecido en la resolucin 1995 de 1999 y en la ley 527 de 1999 o las
normas que las modifiquen adicionen o sustituyan.
Adicional a lo exigido para los servicios presenciales de consulta y/o apoyo diagnstico:
El prestador cuenta con un Centro de Referencia, que presta los servicios que esta requiere, y que
le permiten aumentar el grado de complejidad de los servicios que presta bajo la modalidad de
telemedicina.
Modalidad:Telemedicina Prestador remisor con Tele-UCI

La prestacin de servicios de cuidados intermedios bajo la modalidad de telemedicina, se restringe a aquellas situaciones en que por limitaciones de
acceso, oferta y disponibilidad de talento humano, la entidad remisora no pueda brindar el servicio de forma presencial con el personal especializado
con alcance especfico para las siguientes entidades nosolgicas:
Atencin inicial del trauma craneoenceflico.
Sepsis de origen mdico o quirrgico.
Sndromes coronarios agudos.
Exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Complicaciones relacionadas con embarazo y parto.
La prestacin de servicios de cuidado intermedio bajo esta modalidad para otras condiciones de salud, deber ser estudiada y aprobada por el
Ministerio de Salud y Proteccin Social, previa solicitud a la Entidad Departamental o Distrital correspondiente, presentando la informacin donde se
documente y evidencie su prctica segura y del personal con certificado de formacin correspondiente.
En ningn momento se indicar atencin bajo la modalidad de telemedicina para condiciones de salud, que de acuerdo con la evidencia, an con
manejo presencial por especialista, tenga alta morbilidad asociada.
Para acceder al servicio de Tele-UCI el mdico tratante deber presentar el paciente al especialista del Centro de Referencia quien determinar la
posibilidad de realizar seguimiento al paciente crtico a travs de esta modalidad de servicios.
Prestador remisor con Tele-UCI

Estndar
Criterio
Talento Humano
Adicional a lo exigido en todos los servicios, el personal asistencial que presta directamente el
servicio bajo la modalidad de telemedicina cuenta con certificado de formacin en la competencia del
manejo de la tecnologa utilizada por la institucin.
El prestador cuenta con mdicos generales con certificado de formacin en el manejo de la atencin
por telemedicina de mnimo 160 horas en el manejo de cuidado crtico, que incluya los siguientes
temas:
1. Reanimacin cardiopulmonar avanzada.
2. Monitoreo cardiovascular bsico y avanzado.
3. Ventilacin mecnica.
4. Enfoque diagnstico y teraputico del choque.
5. Manejo avanzado de trauma.
6. Diagnstico y manejo de la hipertensin endocraneana.
7. Manejo de emergencias metablicas.
8. Manejo de lquidos y electrolitos.
9. Manejo de sedacin y la analgesia.
10. Principios de la terapia antimicrobiana.
11. Farmacologa de agentes inotrpicos y vasopresores, esteroides, anticoagulantes y
trombolticos.
Adiestramiento supervisado en manejo de la va area del paciente crtico, accesos vasculares
arteriales y venosos, uso de marcapaso transcutaneo, toracostoma cerrada.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Infraestructura
Criterio
Profesionales de enfermera con certificado de formacin en el cuidado del paciente crtico de mnimo
160 horas, que incluya los siguientes temas:
1. Reanimacin cardiopulmonar avanzada.
2. Medicina crtica.
3. Preparacin y dosificacin de frmacos.
4. Toma de muestras para cultivo.
5. Monitoreo hemodinmico.
6. Interpretacin gases sanguneos.
7. Protocolo de sedacin.
8. Enfoque diagnstico y teraputico del choque.
9. Identificacin temprana de signos premonitorios del paro.
10. Desarrollo del plan de enfermera del paciente crtico.
11. Diagnstico y manejo de la hipertensin endocraneana.
12. Protocolos de trombolisis.
Adiestramiento supervisado en canalizacin perifrica de venas centrales, insercin de lneas
arteriales, intubacin traqueal, manejo de marcapaso transcutaneo, toma de hemocultivo.
Personal auxiliar de enfermera con certificacin de formacin en el manejo de la atencin por
telemedicina de mnimo 40 horas en el cuidado del paciente crtico.
Terapeuta respiratorio, o terapeuta fsico, o profesional de enfermera, con certificado de formacin
en atencin por medio de telemedicina, de mnimo 60 horas, que incluya los siguientes temas:
1. Intubacin en induccin de secuencia rpida.
2. Inicio de ventilacin mecnica.
3. Extubacin programada.
4. Desinfeccin de equipos de terapia respiratoria.
5. Principios de ventilacin en sndrome de dificultad respiratoria aguda.
6. Principios de ventilacin mecnica en enfermedad pulmonar obstructiva crnica, incluyendo
ventilacin no invasiva.
7. Anlisis de gases sanguneos.
Adems de lo definido para el prestador remisor con teleconsulta, el servicio de cuidados intermedio
bajo la modalidad de telemedicina cuenta con:
1. Conectividad permanente sin intermitencia para el monitoreo del paciente critico las 24 horas
del da con una velocidad y ancho de banda que permita garantizar durante la consulta y/o
transmisin de informacin la prestacin de servicios bajo esta modalidad con integridad y
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Criterio
Dotacin
continuidad en forma sincrnica (ancho de banda mnimo de 512 kbps, con reuso 2:1).
2. rea especfica con acceso independiente, localizada dentro de las instalaciones de la
institucin.
3. rea para Incubadoras, cunas y/o camas las cuales debern estar dispuestas de manera que
permitan el monitoreo y/o control visual permanente.
4. Barreras que delimitan el rea y separan fsicamente cada cubculo.
5. rea de trabajo limpio y sucio.
6. Estacin de trabajo de enfermera con telemetra en tiempo real.
7. Fuentes de oxgeno central o por cilindros.
Adems de lo definido para el prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico, cuenta con:
Los dispositivos perifricos necesarios (monitores de signos vitales, y electrocardigrafo con puertos
USB y salida web), para la atencin de paciente crtico bajo la modalidad de telemedicina, de manera
que se garantice la obtencin de la informacin requerida por el Centro de Referencia para realizar el
diagnstico.
Software que permita la transmisin en tiempo real de todos los parmetros de los pacientes crticos
al centro de referencia que permita una monitorizacin durante las 24 horas 7 das a la semana.
Los equipos de captura (datos e imgenes) utilizados por la institucin garantizan que la informacin
obtenida es equivalente a la original, de manera que al ser reproducida se garantice su calidad y
confiabilidad en condiciones comparables a la modalidad en atencin presencial.
El servicio de cuidado intermedio bajo la modalidad de telemedicina cuenta con equipo para
monitoreo remoto de signos vitales (neonatal, peditrico y adulto), fonendoscopio digital,
electrocardigrafo, cardiodesfibrilador adulto y peditrico, marcapaso transcutneo, mquina de
gases arteriales (en la institucin no exclusivo para la UCI), glucmetro, equipo de rganos,
laringoscopio con hojas Miller y Macintosh 0,1, 2, 3 y 4, equipo de pequea ciruga, dispositivo de
insuflacin ventilatoria peditrico, dispositivo de insuflacin ventilatoria neonatal, equipo de
toracostoma cerrada incluyendo pleurovac como desechable, carro de paro con lista estndar,
equipo de radiologa porttil, monitor de ruidos fetales, computador con conexin permanente a
internet, impresora.
El equipo para monitoreo remoto de signos vitales (neonatal, peditrico y adulto) debe estar
conformado por: electrocardiografa (ECG), presin invasiva, presin no invasiva, temperatura,
oximetra y capnografa; a su vez el bloque teraputico debe estar compuesto por bombas de
infusin y ventilacin mecnica asistida.
Para la atencin de paciente crtico en el servicio de cuidados intermedio bajo la modalidad de
telemedicina por cubculo se cuenta con la siguiente dotacin: cama o camilla de tres planos; monitor
con visoscopio, saturacin por oximetra y presin arterial no invasiva; ventilador mecnico, que por
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
Insumos
Procesos
prioritarios
Historia clnica y
registros
Criterio
lo menos uno dentro de la unidad permita ser usado para el transporte, succionador porttil, fuente
de oxgeno, dispositivo de insuflacin ventilatoria. Para complicaciones relacionadas con el
embarazo, adicionalmente monitor fetal.
Cualquier equipo perifrico de captura que tenga contacto con el paciente debe cumplir con las
condiciones tcnicas necesarias para garantizar una atencin segura.
El servicio de cuidados intermedio bajo la modalidad de telemedicina cuenta como mnimo con los
siguientes medicamentos para uso por va endovenosa: adrenalina, atropina, bicarbonato de sodio,
noradrenalina, dopamina, dobutamina, midazolam, fentanyl, tiopental sdico, morfina, bromuro de
vecuronio, succinilcolina, fenitoina, furosemida, manitol, hidrocortisona 100 y 500 mg, sulfato de
magnesio, cloruro de sodio, gluconato de calcio, potasio, naloxona, diazepam, nitroglicerina,
nitroprusiato de sodio, verapamilo, metoprolol, amiodarona, estreptoquinasa, heparinas (regular y
bajo peso molecular), vitamina K, insulina cristalina y NPH, ampicilina ms sulbactam, ceftriaxone,
claritromicina, piperazilina mas tazobactam, oxacilina, vancomicina, imipenem, clemastina, dextrosas
(5%, 10%, 50%), lactato de ringer y solucin salina.
Para uso por va oral: cido acetilsaliclico (100 y 300mg), clorpidrogel, nitroglicerina, nifedipina,
bromuro de ipatropio, salbutamol, tavegyl, acetaminofn y clemastina.
Cuenta como mnimo con los siguientes dispositivos mdicos: tubos endotraqueales adultos,
neonatales y peditricos, catter umbilical, Jelcos 24, 22, 20, 18, 16 y 14 de 1 pulgada, camisa de
marcapaso 5.5 Fr, electrodo de marcapaso transcutneo, tubos de toracostoma, resucitador
pulmonar manual neonatal, peditrico y de adulto y carro de paro adecuadamente dotado.
Adicional a lo exigido para el Prestador Remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico:
Existe un proceso para la remisin de pacientes que incluya como mnimo:
2. Condiciones clnicas que ameritan remisin.
3. Coordinacin con el centro de referencia para decidir la remisin.
4. Los destinos y flujos de pacientes en caso que las condiciones clnicas del usuario lo
requieran.
5. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia.
6. Disponibilidad de los medios de transporte.
7. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes.
Adicional a lo definido para el prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico:
El prestador remisor adoptar las medidas de seguridad necesarias durante la transferencia y el

almacenamiento de datos para evitar el acceso no autorizado, y la prdida, deformacin o deterioro
de la informacin.
La institucin garantiza el fcil acceso del equipo tratante a la informacin que se ha almacenado.
Los mecanismos de almacenamiento utilizados por la institucin garantizan la reproducibilidad de la
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica

Estndar
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Los mecanismos de compresin utilizados por la institucin garantizan que la informacin recuperada
corresponda al dato, imagen o seal original (compresin sin prdidas).
La institucin cuenta con un plan de contingencia en caso de prdida de datos, habilitado para su uso
en caso de fallas del sistema activo.
modalidad de telemedicina, deben ser documentados y almacenados, y ser parte integral de la
historia clnica.
La institucin deber encriptar la informacin para su transmisin y crear mecanismos de acceso a la
misma de acuerdo con polticas institucionales.
En el caso de empleo de sistemas de informacin compartidos o de acceso remoto se cuenta con un
sistema de seguridad y control de acceso a la aplicacin segn tipo de usuario.
La institucin utiliza un mtodo que permita identificar al iniciador de un mensaje de datos que indica
que el contenido cuenta con su aprobacin, lo cual se convierte en la firma digital de la historia
clnica, de acuerdo con lo establecido en la resolucin 1995 de 1999 y en la ley 527 de 1999 o las
normas que las modifiquen adicionen o sustituyan.
La institucin cuenta con un plan de contingencia en caso de suspensin o falla del servicio de
conectividad, servidores o equipos.
Adicional a lo referido para los servicios presenciales, si la institucin presta servicio de cuidado
intermedio bajo la modalidad de telemedicina, cuenta con:
Un Centro de Referencia habilitado para prestar los servicios de cuidado intermedio de manera
presencial y bajo la modalidad de telemedicina con los recursos necesarios para monitoreo a
distancia
Modalidad:Telemedicina Centro de referencia con teleconsulta, apoyo diagnstico y Tele-UCI

Es aquel prestador de servicios de salud que cuenta con los recursos asistenciales especializados, y con las tecnologas de informacin y de
comunicaciones suficientes y necesarias para brindar a distancia el apoyo en los componentes de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento o
rehabilitacin de la enfermedad, requerido por una o ms instituciones remisoras en condiciones de oportunidad y seguridad.
Centro de referencia con Teleconsulta, Apoyo diagnstico y Tele-UCI

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio

El personal asistencial que presta directamente el servicio bajo la modalidad de telemedicina cuenta
con certificado de formacin en el manejo de la tecnologa utilizada por el prestador.
El especialista que realiza la teleconsulta debe estar disponible y en posibilidad de comunicarse
directamente con la Prestador Remisor para discutir el cuadro clnico y los hallazgos de un estudio
urgente con un diagnstico inesperado o con una patologa de rutina.
El estudio radiolgico que se realiza en sta modalidad debe ser interpretado por un mdico radilogo
que cuente con certificado de formacin del manejo de la tecnologa utilizada por la institucin.
La institucin garantiza el suministro permanente de energa elctrica, sistemas de comunicaciones
segn las necesidades del servicio prestado y la disponibilidad tecnolgica, de acuerdo con el servicio
habilitado.
La institucin cuenta con un domicilio que permita su ubicacin por parte de los organismos de
Inspeccin, Vigilancia y Control.
La institucin slo utiliza equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad, respaldo y
soporte tcnicocientfico.
La institucin garantiza el mantenimiento de su tecnologa de informacin y de comunicaciones para
garantizar la calidad de la informacin, el seguimiento de protocolos y la continuidad del servicio. El
mantenimiento se realiza con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo,
que incluye la calibracin de equipos, de conformidad con los requisitos e indicaciones de los
fabricantes. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida de cada equipo.
Los monitores utilizados para el despliegue de imgenes debern contar con una distancia mxima de
0.25 cm. entre pxeles (dot picht), para garantizar la interpretacin adecuada de la informacin
recibida.
Si la institucin realiza teleradiologa cuenta con monitor monocromtico de alta resolucin o equipo
que se le asimile.
Si la institucin realiza consulta de teledermatologa cuenta con monitor de alta resolucin.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios

La institucin cuenta con procedimientos documentados para el despliegue, almacenamiento y
transmisin de la informacin.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Centro de referencia con Teleconsulta, Apoyo diagnstico y Tele-UCI

Estndar
Criterio
Historia Clnica
y Registros

Los Centros de Referencia, adoptarn las medidas de seguridad necesarias durante la transferencia y
el almacenamiento de datos, teniendo en cuenta los lineamientos que para el efecto establezca el
Ministerio de Salud y proteccin Social.
La institucin garantiza el fcil acceso del equipo tratante a la informacin que se ha almacenado.
Los mecanismos de almacenamiento utilizados por la institucin garantizan la reproducibilidad de la
Los mecanismos de compresin utilizados por la institucin garantizan que la informacin recuperada
corresponda al dato, imagen o seal original (compresin sin prdidas).
La institucin cuenta con un plan de contingencia en caso de prdida de datos, habilitado para su uso
en caso de fallas del sistema activo.
modalidad de telemedicina, deben ser documentados y almacenados, y ser parte integral de la historia
clnica.
La institucin cuenta con mecanismos que permitan garantizar la custodia, confidencialidad y
conservacin integral, durante la transmisin y almacenamiento de la informacin contenida en la
historia clnica y dems registros asistenciales. La institucin deber encriptar la informacin para su
transmisin y crear mecanismos de acceso a la misma de acuerdo con polticas institucionales.
En el caso de empleo de sistemas de informacin compartidos o de acceso remoto se deber
mantener un sistema de seguridad y control de acceso a la aplicacin segn tipo de usuario.
La institucin utiliza un mtodo que permita identificar al iniciador de un mensaje de datos que indica
que el contenido cuenta con su aprobacin, lo cual se convierte en la firma digital de la historia clnica,
de acuerdo con lo establecido en la resolucin 1995 de 1999 y en la ley 527 de 1999 o las normas que
las modifiquen adicionen o sustituyan.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a

Diplomado Calidad Nuevos Estandares de Habilitacion - Res-2003 - de - 2014

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ESTANDARES Y CRITERIOS DE ACUERDO CON LA RESOLUCION 2003

El talento humano en salud, cuenta con la autorizacin expedida por la autoridad

TODOS LOS SERVICIOS

1. Soporte vital avanzado.

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prestador de servicios de salud, segn aplique.

1Se cuenta con paquetes instruccionales en el link, http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html

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La entrega de los componentes sanguneos: en la recepcin de la orden

TODOS LOS SERVICIOS

Proteccin especfica y deteccin temprana

Grupo: Proteccin especfica y deteccin temprana

Servicio: Proteccin especfica y deteccin temprana

Descripcin del Servicio:

Proteccin especfica y deteccin temprana

Proteccin especfica y deteccin temprana

Aplica lo exigido para consulta externa, de acuerdo al programa ofertado y lo

Aplica lo de todos los servicios.

Proteccin especfica y deteccin temprana

Consulta externa especialidades mdicas

Grupo: Consulta externa

Servicio: Consulta Externa General

Descripcin del Servicio:

Consulta Externa General

Consulta Externa General

Consulta Externa General

La institucin cuenta con:

Consulta Externa General

3. Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos de manejo

Aplica lo de todos los servicios.

Grupo: Consulta externa

Servicio: Consulta Externa Especialidades Mdicas

Descripcin del Servicio:

Consulta Externa Especialidades Mdicas

Cuenta con mdico especialista de acuerdo con la oferta de salud y a los

Consulta Externa Especialidades Mdicas

Consulta Externa Especialidades Mdicas

Aplica lo de todos los servicios.

Aplica lo de consulta externa general.

Aplica lo de todos los servicios.

Grupo: Consulta externa

Servicio: Consulta Odontolgica General y especializada

Descripcin del Servicio:

Consulta Odontolgica general y especializada

Cuenta con odontlogo general u odontlogo especialista, de acuerdo con la oferta de

Consulta Odontolgica general y especializada

Consulta Odontolgica general y especializada

Instrumental para endodoncia:

Aplica lo de todos los servicios.

Aplica lo de todos los servicios.

Consulta Odontolgica general y especializada

3. Transporte asistencial cuando, fuera de salas de ciruga, se realicen

Grupo: Consulta externa