En 90 a 95% de los pacientes la colecistitis aguda es secundaria

a clculos biliares. La colecistitis acalculosa aguda es un padecimiento

que ocurre de manera caracterstica en enfermos con otras afecciones sistmicas
agudas (vase ms adelante la seccin sobre Colecistitis acalculosa).
En menos de 1% de las colecistitis agudas, la causa es un tumor que
ocluye el conducto cstico. La obstruccin de este ltimo por un clculo
biliar es el acontecimiento inicial que lleva a distensin de la vescula biliar,
inflamacin y edema de su pared. Se desconoce por qu la inflamacin
slo se presenta de modo ocasional con la obstruccin del conducto
cstico. Tal vez se relaciona con la duracin de esta ltima. Al inicio, la
colecistitis aguda es un proceso inflamatorio, tal vez mediado por lisolecitina
(un producto de la lecitina) y por sales biliares y factor activador de
plaquetas. El aumento en la sntesis de prostaglandinas amplifica la respuesta
inflamatoria. La contaminacin bacteriana secundaria est documentada
en 15 a 30% de los pacientes que se someten a colecistectoma
por colecistitis aguda no complicada. En este trastorno, la pared de la vescula
biliar se torna notablemente gruesa y rojiza con hemorragia subserosa.
A menudo hay lquido pericolecstico. La mucosa puede mostrar hiperemia
y necrosis en placas. En casos graves, el proceso inflamatorio
progresa en 5 a 10% de los pacientes y conduce a isquemia y necrosis de la
pared de la vescula biliar. Con mayor frecuencia se desaloja el clculo y se
resuelve la inflamacin.35
Cuando la vescula biliar permanece obstruida y sobreviene una infeccin
bacteriana secundaria, se presenta colecistitis gangrenosa aguda y se
forma un absceso o empiema dentro de la vescula biliar. Rara vez se perforan
reas isqumicas. La perforacin suele contenerse en el espacio
subheptico por el epipln y rganos adyacentes. Empero, se observa perforacin
libre con peritonitis, perforacin intraheptica con abscesos intrahepticos
y perforacin hacia rganos adyacentes (duodeno o colon)
con una fstula colecistoentrica. Cuando parte de la infeccin bacteriana
secundaria est constituida por microorganismos que forman gas, puede
reconocerse este ltimo en la luz y la pared de la vescula biliar en radiografas
y CT de abdomen, una entidad que se denomina vescula biliar
enfisematosa.
la colecistitis aguda es una enfermedad frecuente en la prctica diaria con dolor en el hipocondrio
derecho cuando el sntoma principal. Sin embargo, no hubo diagnstico criterios de evaluacin y
los criterios de gravedad de este enfermedad comn antes de la publicacin en 2007 de las
Directrices de Tokio para la gestin de la colangitis aguda y colecistitis (TG07) en el Journal of
Hepato-Biliary Pancreatic La ciruga
Hay un tratado en el TG07 lanzado con la expectativa de que as ser presentes directrices
internacionales para la mejora de la el diagnstico y tratamiento de la colecistitis aguda [5]. Los
criterios de diagnstico en TG07 se fijaron en una alta sensibilidad para proporcionar atencin
mdica adecuada para un nmero mayor de los casos y la sensibilidad ha sido reportado como
84,9% en la base de los resultados de ensayo para los criterios de diagnstico TG07 [6].
directrices TG07 ya han sido reconocidos como la criterios diagnsticos que se recomiendan en el
actual mdico el cuidado de la colecistitis aguda [1]; Sin embargo, las directrices deberan lograr
una mayor evolucin. En vista de la situacin actual donde el diagnstico por imagen, como la
ecografa (EE.UU.), TC y gammagrafa (escn) se utilizan con frecuencia para el diagnstico
definitivo de la colecistitis aguda, la integracin de dichas modalidades de diagnstico en las
directrices es el tema principal en la presente revisin. colecistitis aguda algunas veces requiere de
emergencia tratamiento para morbilidades como colecistitis gangrenosa, colecistitis enfisematosa y
torsin de la vescula biliar. Un indicacin de que puede requerir habilidades de alto nivel est dada
por su otro nombre, '' difcil vescula biliar '' [7, 8].

Al hacer un diagnstico de colecistitis alitisica, desafos pueden ser encontrado. Puede haber
casos con un mal pronstico [9, 10]. Los criterios de evaluacin de la gravedad en TG07 definidos
severa colecistitis aguda como la colecistitis aguda que acompaa disfuncin de rganos
directamente relacionada con el pronstico vital. En realidad, la tasa de mortalidad general de la
colecistitis aguda es aproximadamente 0,6% [11, 12], y que de casos graves fue reportado en
TG07 como 6,0% [13]. La colecistitis aguda es en esencia no es una enfermedad con una alta tasa
de mortalidad. Sin embargo, se pens que las directrices deben dejar claro que la gestin
adecuada con el uso apropiado de Criterios de evaluacin de la gravedad da lugar a una mejora
fundamental pronstico. Han pasado seis aos desde la publicacin del TG07 y el Comit de
Revisin de las Directrices de Tokio ha sido encargado de examinar los resultados de la validacin
que tiene llevado a cabo hasta ahora, que implica problemas como molestias de su uso en
entornos clnicos reales. Teniendo en cuenta el progreso de la tecnologa de diagnstico y la
deteccin de nuevas pruebas, los criterios de diagnstico y la severidad un nivel o grado revisado
las directrices actualizadas (Tokio) son TG13 presentada de conformidad con casos clnicos reales
Los criterios diagnsticos de la colecistitis aguda; TG13
Signo de Murphy
Q1. Qu tan grande es la capacidad diagnstica de Murphy firmar por
colecistitis aguda?
Signo de Murphy muestra una alta especificidad, sin embargo, la sensibilidad
diagnstico de colecistitis aguda debido a la baja sensibilidad (Nivel D). se ha
informado de baja. No es aplicable en la fabricacin de una signo de Murphy se refiere
a cuando el paciente deja de respirar debido al dolor cuando un examinador toca el
inflamatoria vescula biliar del paciente. En 1903, Murphy [17] describi la condicin
como una seal de la colelitiasis. signo de Murphy tiene tambin ha sido ampliamente
conocido como un factor de diagnstico de aguda colecistitis. Un nmero considerable
de los mdicos en todo el mundo proporcionando tratamiento para la colecistitis aguda
se refiere a signo de Murphy. Se ha reportado en estudios previos a tienen una
sensibilidad del 50-65% y una alta especificidad del 79% [18] o el 96% [2] para el
diagnstico de colecistitis aguda aunque la sensibilidad fue una vez inform a ser tan
baja como 20,5%, mientras que la especificidad fue del 87,5% [6]. Tiene una dbil
punto en que un diagnstico preciso de la colecistitis puede ser hecho, cuando el signo
de Murphy est presente, mientras que su ausencia hace no significa necesariamente
la ausencia de colecistitis.
Q2. Cmo son los criterios diagnsticos para la colecistitis aguda en TG07 de
tasacin?
Aunque la sensibilidad haba sido mejorada en comparacin con signo de Murphy, los
criterios de diagnstico tienen TG07 y su validez es insuficiente para el uso de ellos
para hacer un diagnstico definitivo (nivel D). limitaciones
En una reunin de consenso internacional celebrada en Tokio en 2007, primeros
criterios diagnsticos del mundo se presentaron en las Directrices de Tokio para la
gestin de la colangitis aguda y colecistitis; stos son internacionales clnica
Las guas de prctica. De acuerdo con una revisin en referencia a estos criterios de
diagnstico, un diagnstico definitivo de aguda colecistitis se puede hacer cuando una
seal local o sntoma y un signo sistmico estn presentes, y las imgenes de prueba
proporciona confirmacin [1]. Hay un informe de los casos para los cuales sensibilidad
favorable (84,9%) y especificidad (50,0%) se han conseguido utilizando criterios
diagnsticos en TG07 la prctica clnica [6]. El anlisis multicntrico por el Tokio
Directrices del Comit de revisin mostr que la sensibilidad fue 92,1% y la
especificidad fue del 93,3% en TG07 [16].

Revisin de los criterios de diagnstico para la colecistitis aguda TG07

El problema ms importante en TG07 era que los criterios para un diagnstico
definitivo fueron ambiguos y difciles de usar.
En TG07, haba dos categoras que determinan la defi- el diagnstico de colecistitis
aguda noche. '' El diagnstico definitivo
Para obtener un diagnstico definitivo de un elemento en A y una elemento de B tena
que ser positiva. '' El diagnstico definitivo 2 '':
Los hallazgos de imagen (criterio C) confirmaron el diagnstico colecistitis aguda
cuando se sospecha clnicamente.
El Comit de Revisin de las Directrices de Tokio concluy que el trmino '' diagnstico
definitivo '' no poda apoyarse en la prctica actual sin los estudios de diagnstico por
imgenes positivas.
Ahora hemos cambiado las expresiones: '' sospechoso '' se logra cuando el diagnstico
de un artculo de la seccin A y un artculo de la seccin B estn presentes. 'Definitiva'
'diagnstico' se logra cuando se generan imgenes hallazgos caractersticos de la crisis
aguda colecistitis (punto C) tambin estn presentes (un artculo en UN ? un elemento
de B? C) [16].TG13 criterios de diagnstico para la colecistitis aguda
Los criterios diagnsticos revisados para la colecistitis aguda son se muestra en la
Tabla 1.
Un diagnstico de colecistitis aguda se hace de la siguiente manera de acuerdo con los
criterios de diagnstico. Cuando la colecistitis aguda es sospecha de signos clnicos y
resultados de anlisis de sangre, diagnstico definitivo se hace despus de que ha sido
confirmado por diagnstico por imagen.
Q3. Cmo son los criterios diagnsticos para la colecistitis aguda en TG13 de
tasacin?
TG13 criterios de diagnstico de colecistitis aguda sensibilidad y una alta especificidad
(recomendacin 1, nivel B).

Una evaluacin por anlisis multicntrico de TG13 de diagnstico criterios muestra que
la sensibilidad (91,2%) y especificidad (96,9%) son favorables y que la capacidad de
diagnstico es casi el mismo que en TG07 [16]. Se seal que los criterios de
diagnstico para la colecistitis aguda en TG07 tienen limitaciones en la que los
pacientes con pocos sntomas sistmicos tiende a ser infradiagnosticada [1]. Hay
tambin un informe mostrando que fiebre ni un recuento elevado de glbulos blancos

se observaron en el 16% de los casos de colecistitis gangrenosa o en el 28% de los

casos con colecistitis no gangrenosa [8]. Es importante que el diagnstico se confirma
en repetidas ocasiones en los casos con sospecha de colecistitis.
CONTEXTO CLNICO Y MANIFESTACIONES
Q4. Cul es la manifestacin fsica ms importante para hacer un diagnstico de
colecistitis aguda?
El signo clnico ms caracterstico de la colecistitis aguda es dolor abdominal
El sntoma principal de la colelitiasis no complicada es el clico biliar causada por la
obstruccin de la vescula biliar cuello por piedras [1]. La proporcin de pacientes con
dolor en el hipocondrio derecho y dolor epigstrico combinado es 72-93%. Esto es
seguido de la frecuencia de nuseas y vmitos. Tenga en cuenta que la proporcin de
pacientes con fiebre no es muy alta; fiebre superior a la de 38 (C) es baja
(aproximadamente 30%). defensa muscular es observado en aproximadamente la
mitad de los casos; tumores palpables son rara en el hipocondrio derecho. dolor de
rebote y la rigidez son tambin raros (tablas 2, 3)

DATOS DE LABORATORIO
Qu es la prueba de sangre ms importante para hacer un diagnstico de colecistitis
aguda?
No hay pruebas de sangre especficas para hacer un diagnstico de la colecistitis
aguda. Por lo tanto, el diagnstico puede ser hecho si los siguientes hallazgos estn
presentes: en general hallazgos inflamatorios (glbulos blancos anormales contar, nivel
de elevacin de la PCR), un aumento de glbulos contar de ms de 10.000 mm3 / Dl,
un aumento de la CRP nivel de ms de 3 mg / dl, y un leve aumento de enzimas del
suero en el sistema hepato-bilio-pancretica y bilirrubina. El nivel de bilirrubina puede
aumentar a 4 mg / dl (68 lmol / dl) en la ausencia de complicaciones [1]. cuando la
ecografa muestra hallazgos que sugieren que la colecistitis aguda y una PCR nivel
superior a 3 mg / dl, un diagnstico de colecistitis aguda se puede hacer con
sensibilidad 97%, 76% de especificidad, y 95% de valor predictivo positivo.
Q5. Qu tipo de mtodo de diagnstico por imagen debe ser se utiliza, en primer
lugar, para hacer un diagnstico de aguda colecistitis?
La ecografa se debe realizar en la consulta inicial para todos los casos en los que se
sospecha una colecistitis aguda (Recomendacin 1, nivel A).
La ecografa es la prueba que debe realizarse en primer lugar para todos los casos de
sospecha de colecistitis aguda.

Incluso los mdicos de urgencias que no son especialistas en ultrasonografa son

capaces de hacer un diagnstico satisfactorionEn vista de su conveniencia y la falta de
invasividad, La ecografa se debe considerar la primera opcin entre pruebas
morfolgicas de este morbilidad.
Q6. Qu tan grande es la capacidad diagnstica de la ecografa para la colecistitis
aguda?
La ecografa muestra 50 ~ 88% de sensibilidad y un 80 ~ 88% especificidad.
Un informe de Chatziioannou et al. [27] discutir 107 casos colecistitis aguda de en
trminos de la capacidad diagnstica de ecografa ha encontrado que la sensibilidad es
50%, especificado especifici- 88%, 64% PPV, NPV 80%, y la precisin del 77%.
Sobre la base de un meta-anlisis de cinco tratados con un total de 532 casos, Shea et
al. demostrar que la la capacidad de diagnstico de la ecografa para cholecystitisis
aguda: sensibilidad del 88% (IC del 95%: 0,74 a 1,00) y especificidad 80% (IC del 95%
0,62 a 0,98) [28]. el diagnstico la capacidad de la ecografa para la colecistitis aguda
es generalmente piensa que es buena.
Q7. Cules son los hallazgos de las imgenes ecogrficas caracterstico de la
colecistitis aguda?
Son principalmente de la vescula biliar ampliada, engrosamiento de la la pared de la
vescula biliar, piedras en la vescula, y el eco de escombros.
Un diagnstico de colecistitis aguda litisica se puede hacer radiolgicamente cuando
los siguientes hallazgos estn presentes en al mismo tiempo: engrosamiento de la
pared vesicular (5 mm o mayor), fluida pericolecstico o sensibilidad directa cuando la
sonda es empujada contra la vescula biliar (ecogrficsigno de Murphy) [1]. Otros
hallazgos ecogrficos puede incluir la ampliacin de la vescula biliar, la vescula biliar
piedras, escombros de eco y de imagen de gas (Fig. 1).
Sin embargo, debido a las diferencias entre los informes en la frecuencia de la
ocurrencia de resultados individual, sensibilidad, y especificidad, el diagnstico debe
hacerse despus de una amplia el juicio se ha hecho de los resultados individuales
(Suplemento Tabla 1).
Hay muchas modalidades de diagnstico que permiten representacin de piedras. Sin
embargo, existe un informe que muestra que la bilis piedras podan ser representados
por ultrasonografa en slo el 13% de los casos (1 de 7 casos). Por lo tanto, el uso de
otro tcnicas, como la colangiografa RM (CPRM), deben considerarse dependiendo de
las condiciones [31].
De acuerdo con un informe de Cohan et al. [32] que examinaron 51 casos que se
haban desarrollado engrosamiento de la vescula biliar pared, incluyendo 13 casos de
colecistitis aguda, una llamada capa sonolucente (capa hipoecoica), que se refiere
como una zona de baja eco, dentro de la pared de la vescula biliar mostr la
sensibilidad del 8% (IC del 95%: 0-22,1) y el 71,0% de especificidad (95% 56,6-85,5 CI).
Por lo tanto, no se puede considerar una buena medida de diagnstico de colecistitis
aguda. Los presencia de una zona de baja echoic con un mltiplo irregulares estructura
que muestra la sensibilidad del 62% (IC del 95%: 35,1-88,0) y 100% de especificidad
(CI 95% 100 a 100) tiene una mayor valor diagnstico
Q8. Qu hallazgos han de ser tenidas en cuenta cuando la ecografa se lleva
a cabo en los casos para los que la colecistitis aguda se sospecha?
El signo de Murphy ecogrfico muestra una alta especificidad y es til para hacer un
diagnstico.

El signo de Murphy ecogrfico se refiere al dolor que se produce cuando se presiona la

vescula biliar mientras se est representado con una sonda ecogrfica. Es superior a
signo de la Murphy ordinaria en que es posible presionar el vescula biliar con precisin.
Sobre la base del examen de 219 casos de dolor en el cuadrante superior derecho del
abdomen, Ralls et al. han informado de que el signo de Murphy ecogrfico es algo
inferior al signo de Murphy ordinaria en la sensibilidad (63,0%, 95% IC 49,1-77,0%),
aunque es superior en especificidad (93,6%, IC 95% 90,0-97,3%) [33]. Segn Bree et
al. que examin 200 casos (de los cuales 73 casos fueron colecistitis aguda) con quejas
de dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, la sensibilidad de
El signo de Murphy ecogrfico es buena (86,3%; IC del 95% 78,4-94,2%), aunque la
especificidad es inferior (35,0%; IC del 95% 26,4 a 43,0%), por lo que la presencia de
clculos biliares deben tenerse en cuenta a la hora de realizar un diagnstico [34].
signo de ultrasonogrfica Murphy tambin se puede utilizar para colecistitis aguda
distinguir entre casos de signo de Murphy positivos debido a otras enfermedades y
para el diagnstico de la enfermedad causante, tales como la lcera duodenal (Fig. 2).
Q9. Es Doppler color o potencia de imagen til para hacer un diagnstico de
colecistitis aguda?
Los hallazgos de imgenes Doppler de potencia son tiles para hacer un diagnstico de
colecistitis aguda (recomendacin 2, nivel C). Soyer et al. se examinaron 129 casos de
queja aguda dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen e inform de que la
capacidad de diagnstico de colecistitis aguda sobre la base Doppler de los hallazgos
ecogrficos fueron: sensibilidad del 95%, especificidad 100%, la precisin 99%, PPV
100%, y NPV99%, superior a la de la ecografa Doppler en modo B (Sensibilidad 86%,
especificidad del 99%, una precisin del 92%, VPP 92%, y VPN 87%) [35] (Suplemento
Tabla 2).
Por otro lado, Tessler et al. [36] que examin a una pequea nmero de casos han
descubierto que las seales Doppler intramurales tambin se observan en casos
normales y que la representacin de la seal se hace ms notable despus de la
ingesta de alimentos. Adems, Jeffrey et al. llevado a cabo anlisis detallado de 54
casossometerse a una ciruga para la colecistitis y 115 controles normales incluyendo
el rea de representacin y han encontrado que la presencia o ausencia de
representacin de la seal por s solo no es un hallazgo especfico para la colecistitis.
Ellos observaron la presencia de una seal de flujo de sangre que se extiende sobre
ms de la mitad de la anterior pared (tasa de incidencia del 26% en comparacin con
el 2% de lo normal de los casos), y descubri que la seal se muestra en la parte
inferior es un hallazgo ms especfico (la frecuencia de ocurrencia siendo 0% para los
casos normales y el 19% de los casos de colecistitis) [37].
Sobre la base de las observaciones anteriores, puede ser posible para hacer un
diagnstico de la colecistitis por medio del color o La ecografa Doppler de potencia.
Sin embargo, la capacidad de detective de las seales Doppler es influenciado por el
rendimiento y la ajustes de los instrumentos utilizados y, y el fsico de asignaturas.
juicio cuidadoso debe hacerse cuando se utiliza Doppler hallazgos ecogrficos como los
nicos hallazgos de referencia incluyendo los hallazgos en modo B
Q10. Cules son las caractersticas de contraste mejorado CT hallazgos de la
colecistitis aguda?
hallazgos de la TC de colecistitis aguda son la distensin de la vescula biliar, mejora
del hgado adyacente a la vescula biliar, recogida de gas dentro de la vescula biliar.
encallamiento de grasa pericolecstico, engrosamiento de la pared de la vescula biliar,
edema subserosos, la mejora de la mucosa, focal transitoria acumulacin de lquido
pericolecstico, absceso pericolecstico, hallazgos de la TC de colecistitis aguda se
definen como sigue: GB distensin (41%), engrosamiento de la pared de la vescula

biliar (59%), pericolecstico densidad de la grasa (52%), el lquido pericolecstico

coleccin (31%), edema subserosos (31%), y highattenuation bilis de la vescula biliar
(24%)
Anatmicamente, una parte de la vena cholecystic directamente drena en el
parnquima heptico que rodea la vescula biliar fosa. En los pacientes con colecistitis
aguda, venosa el flujo sanguneo de la pared de la vescula biliar en el hgado aumenta.
Por lo tanto, la fase arterial de espectculos dinmicos CT mejora focal transitoria del
hgado adyacente a la vescula biliar inflamada
Esta mejora desaparece durante el portal y de equilibrio fase. En la colecistitis aguda
leve, distensin de la vescula biliar sin engrosamiento de la pared o edema son los
nicos signos de
CONNECTICUT. Porque el tamao de la vescula biliar es variable dependiendo de la
individual, la distensin de la vescula biliar es difcil de evaluar en diagnstico por
imgenes (como la ecografa o sin contraste CT) de la colecistitis aguda. La TC
dinmica, especialmente durante la fase arterial, es muy til en leve colecistitis debido
a la alta sensibilidad de transitoria mejora focal del hgado adyacente a la vescula
biliar
Tc-HIDA escanea
La gammagrafa hepatobiliar implica la inyeccin intravenosa de anlogos marcados
con tecnecio de cido iminodiactico, los cuales son excretados en la bilis. El fracaso
de la vescula biliar para llenar dentro de 60 min despus de la administracin de la
trazador indica que el conducto cstico est obstruido y tiene una sensibilidad del 8090% para la colecistitis aguda. el falso tasa positiva de 10-20% se explica en gran
medida por conducto cstico obstruccin inducida por la inflamacin crnica, aunque en
algunos casos vesculas biliares normales no llenan debido a la insufi- ciente resistencia
en el esfnter de Oddi. Cuando el qustica conducto es patente (es decir, sin
colecistitis), la vescula biliar es normalmente visualizada dentro de 30 min. El '' signo
del anillo '' es una rubor de un aumento de la radiactividad pericolecstico, que es
presente en aproximadamente el 30% de los pacientes con colecistitis aguda y en
alrededor del 60% con colecistitis aguda gangrenosa [1].
En los pacientes con sospecha de colecistitis aguda, hepatobiliar gammagrafa tiene
significativamente mayor especificidad [27] y una mayor precisin [43] que la
ecografa. Sin embargo, La ecografa es generalmente preferido como la primera
prueba, porque de su disponibilidad inmediata, fcil acceso, la falta de interferencia por
los niveles de bilirrubina srica (ya que la colestasis interfiere con la excrecin biliar de
los agentes utilizados para gammagrafa), la ausencia de radiacin ionizante, y la
capacidad de proporcionar informacin con respecto a la presencia de piedras [1].
Criterios de evaluacin de la gravedad de la colecistitis aguda;
Los pacientes con colecistitis aguda pueden presentar un espectro de estadios de la
enfermedad que van desde una enfermedad leve, autolimitada
a una enfermedad aguda grave y potencialmente mortal. En
De hecho, la tasa de mortalidad global de la colecistitis aguda es
aproximadamente 0,6% [11, 12]. No hubo severidad
criterios de evaluacin de esta enfermedad comn hasta 2007
criterios de evaluacin de la gravedad TG07 para la colecistitis aguda
Los criterios de evaluacin de la gravedad se presentaron por primera vez

en todo el mundo en TG07 [5], donde la severidad

La clasificacin de las colecistitis aguda se clasifican en los siguientes
3 categoras: '' leve (grado I) '', '' moderados (Grado
II) '' y '' grave (grado III) ''. Aguda grave (grado III)
colecistitis se defini como la colecistitis aguda asociada
con la disfuncin de rganos.
Moderado colecistitis aguda (grado II) se defini como
colecistitis aguda en la que el grado de inflamacin aguda
es probable que est asociado con el aumento operativo
dificultad para realizar la colecistectoma [44-49].
Leve (grado I) colecistitis aguda se define como
se produce en un paciente que no tiene resultados de la disfuncin de rganos
y enfermedad leve en la vescula biliar, lo que permite
colecistectoma como un procedimiento seguro y de bajo riesgo. Estas
los pacientes no tienen un ndice de severidad que cumpla con los criterios
de '' moderada (grado II) '' y '' grave (grado III) '' aguda
colecistitis en TG07.
Hay informes de que discutieron y evaluaron la TG07
Criterios de evaluacin de la gravedad. De acuerdo con estos documentos, el
distribucin vara de la siguiente manera: 39,3 a 68,5% de los casos
fueron clasificados como grado I, 25,5 a 59,5% como grado II, y
1.2-6% como grado III [14, 15]. Adems, existe un informe
Higo. 3 colecistolitiasis aguda (62 aos de edad, macho). Sin contraste
CT (a) muestra la distensin de la vescula biliar, engrosamiento de la pared, y de
clculos biliares
(flecha). La fase arterial de contraste mejorado la TC dinmica (b, c,
f) muestra edema de la pared de la vescula biliar (asterisco) y heptica focal
realce adyacente a la vescula biliar (puntas de flecha). Heptico
mejora desaparece en la fase de equilibrio de CT (d, e)
42 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 35-46
123
lo que sugiere que los criterios de evaluacin han contribuido a
una disminucin en el perodo de la estancia hospitalaria [13]. Esto demuestra

que los criterios de evaluacin de la gravedad TG07 tienen

recibido una buena valoracin; no ha habido hasta ahora ningn tratado o
informe que ha sealado las cuestiones que han mejorado y
puntos dbiles de TG07.
Revisin de clasificacin de la gravedad de la colecistitis aguda; TG07
Hay informes sobre los factores de mal pronstico de aguda
colecistitis y las que permitan la estimacin de emergencia
ciruga. Factores reportados despus de 2000 incluyen leucocitosis
[13, 15, 50-55], ALP [50, 56, 57], la vejez [53,
54, 58], diabetes [51, 52], el sexo masculino [51, 53], y
retardo de la admisin [55]. Tambin hay informes de formacin de imgenes
hallazgos tales como los hallazgos ecogrficos de la vescula biliar
engrosamiento de la pared [53] y la distensin del conducto biliar comn
[57]. Hasta la fecha no ha habido un pequeo nmero de nuevas
informes de AST, ALT, LDH, BUN y creatinina. los
criterios de evaluacin de gravedad fueron revisadas por el
Comit de Revisin de Tokio Directrices con la nueva informacin,
pruebas y evaluaciones de TG07. Por consiguiente,
los criterios de evaluacin de la gravedad TG07 no lo hicieron
tienen problemas importantes que requeran una revisin importante de
las definiciones o estructuras [16]. Sin embargo, los cambios de menor importancia
se hicieron a la descripcin de la gravedad de Grado III:
la dopamina y la noradrenalina fueron ambos considerados como
evidencia de disfuncin cardiovascular consistente con
el sistema de puntuacin SOFA [59].
criterios de evaluacin de la gravedad TG13 para la colecistitis aguda
La clasificacin de la gravedad revisado para la colecistitis aguda es
se muestra en la Tabla 4.
criterios de evaluacin de la gravedad TG07 han sido adoptadas en
TG13 con cambios menores [16].
Q11. Qu condiciones mrbida se les conoce como grave
en la evaluacin de la gravedad de la colecistitis aguda?
"Severa" se conoce como una condicin que ha desarrollado

como conciencia insuficiencia circulatoria

insuficiencia respiratoria insuficiencia renal heptica
trastorno. cuidados intensivos, con
debera de ser realizado.
disfuncin
coagulacin
Organo
disturbio
fracaso o sangre
respiratorio y circulatorio gestin
colecistitis aguda tiene un mejor resultado / pronstico que
colangitis aguda, sino que requiere tratamiento inmediato cuando
colecistitis gangrenosa, colecistitis enfisematosa, o
torsin de la vescula biliar estn presentes. La progresin de
colecistitis aguda moderada de la leve / a la grave
forma significa el desarrollo de disfuncin orgnica mltiple
El sndrome (MODS). las puntuaciones de disfuncin de rganos, como
La disfuncin orgnica mltiple (MOD) y la puntuacin de Marshall
la secuencial fallo (SOFA) Resultado [60],
a veces se utilizan para evaluar la disfuncin de rganos en forma crtica
pacientes enfermos. Los seis factores implicados en la disfuncin de rganos
Por lo tanto, se han adoptado en TG07 como factores
que permiten la evaluacin de gravedad.
Q12. Qu condiciones mrbida se les conoce como moderada
en la evaluacin de la gravedad de la colecistitis aguda?
"Moderado" se conoce como una condicin de la colecistitis aguda
con su riesgo, acompaando
y el drenaje biliar se llevarn a cabo inmediatamente.
sin disfuncin de rganos, pero
graves complicaciones locales, y para el que la colecistectoma
Q13. Al hacer un diagnstico de colecistitis aguda, lo
son los factores que permiten la evaluacin de moderada
casos?

La presencia de leucocitosis palpable parte superior derecha

abdominal persistencia del dolor de
cuadrante
sntomas durante ms de 72
horas despus de la aparicin o hallazgos de inflamacin severa.
TG07 incluido hallazgos tales como un elevado nivel de
hallazgos del CMB y la formacin de imgenes en elementos de evaluacin
especificaciones
camente aplica en moderada (grado II) colecistitis aguda.
Entre estos elementos se evidencia como leucocitosis
([18.000 mm3
) Detectado en el momento de la hospitalizacin,
factores pronsticos que contribuyen al cambio de quirrgica
tcnicas de ciruga laparoscpica a ciruga abierta,
y el tiempo de persistencia de los sntomas (de ms de
72 h) de la aparicin de los sntomas [44, 61]. El criterio
para el grado II (moderado) colecistitis aguda puede ser
definida como la colecistitis aguda asociada con las ordenanzas locales
condiciones inflamatorias que hacen que la colecistectoma
difcil.
En cuanto al factor de '' vejez '', la siguiente declaracin tena
han adoptado para llamar la atencin en TG07; sin embargo, el
declaracin es til para la edicin revisada, tambin. ''Mayor''
per se no es un criterio para la gravedad en s, sino que indica una
propensin a pasar a la forma grave, y por lo tanto no es
incluidos en los criterios para la evaluacin de la gravedad [5].
Cuando la colecistitis aguda se acompaa de aguda
colangitis, los criterios para la evaluacin de la gravedad de la crisis aguda
colangitis tambin debe tenerse en cuenta [62, 63].
Q14. Cules son los resultados que se observaron cuando el
evaluacin de la colecistitis gangrenosa y enfisematosa
colecistitis se lleva a cabo por medio de
La ecografa?

engrosamiento irregular de la pared de la vescula biliar y de imagen

de la pared de la vescula biliar roto debe tenerse en cuenta.
A travs del anlisis de 19 casos de colecistitis gangrenosa,
Jeffrey et al. [7] encontr que el membraneous
estructura del lumen dentro de la vescula biliar se observa en
31,6% (6 casos), engrosamiento irregular de la vescula biliar
pared en 47,4% (9 casos), ambos de estos hallazgos en 21,1%
(4 casos), y cualquiera de estos hallazgos en el 57,9% (11 casos).
En cuanto a la perforacin, Forsberg et al. [64] Asimismo, inform sobre
la base de la discusin que participan 24 casos de perforacin
y 21 casos de colecistitis aguda sin perforacin que
no se observaron hallazgos especficos, aunque un poco
Se observ pared engrosada (3-20 mm, con una media de 7 mm, para
casos con perforacin; 2-13 mm, media 5,3 mm, para los casos
sin perforacin). Por otra parte, de acuerdo con Sood
et al. [65] pintura de la pared de la ruptura como un hallazgo directa
de perforacin de la vescula biliar fue capaz de hacerse con
La ecografa en el 70% (16 de 23 casos) y con la TC en
78% (14 de 18 casos). Dependiendo del rendimiento de
el instrumento utilizado, se puede suponer que el diagnstico
se puede hacer para un nmero considerable de casos (Fig. 4;
Suplemento Pelcula 2)

diagrama de flujo para la gestin de la colecistitis

Orientaciones generales para la gestin de aguda
colecistitis
La orientacin general para la gestin de aguda biliar
inflamacin / infeccin, incluyendo colecistitis aguda es
presentado en la Fig. 1.
Las presentaciones clnicas
Los sntomas clnicos de la colecistitis aguda incluyen abdominal
dolor (dolor abdominal superior derecha), nuseas, vmitos y
pirexia [18-20]. El sntoma ms tpico es epigstrica derecha
dolor. Sensibilidad en el abdomen superior derecho, un palpable
la vescula biliar y el signo de Murphy son los hallazgos caractersticos
de la colecistitis aguda. Una muestra signo de Murphy positivo
79-96% de especificidad [18, 20] para la colecistitis aguda.
Prueba de sangre
No hay ninguna prueba de sangre especfico para la colecistitis aguda;
Sin embargo, la medicin del recuento de glbulos blancos y
La protena C reactiva es muy til para confirmar una
respuesta inflamatoria [21]. El recuento de plaquetas, la bilirrubina,
nitrgeno de urea en sangre, creatinina, el tiempo de protrombina-internacional
relacin normalizada (INR-PT), y gases en sangre arterial

anlisis son tiles para evaluar el estado de severidad de la

de los pacientes [21].
Diagnstico por imagen
La ecografa abdominal (EE.UU.) y computarizada abdominal
La tomografa (TC) con contraste intravenoso son muy
procedimientos tiles para la evaluacin de pacientes con aguda biliar
enfermedad de las vas. Ecografa abdominal se debe realizar en
todos los pacientes con sospecha de inflamacin aguda biliar /
infeccin [1]. examen ultrasnico tiene satisfactorio
capacidad de diagnstico cuando se lleva a cabo no slo por
especialistas, sino tambin por los mdicos de emergencia [12, 13].
Los hallazgos caractersticos de la colecistitis aguda son las
vescula biliar agrandada, de la pared vesicular engrosada, la vescula biliar
piedras y / o desechos en la vescula biliar, ecogrfica
signo de Murphy, el lquido pericolecstico, y
absceso pericolecstico [21]. El signo de Murphy ecogrfico
es un hallazgo fiable de la colecistitis aguda mostrando acerca
90% de sensibilidad y especificidad [22, 23], que es ms alto
que las de signo de Murphy.
Diagnstico diferencial
Enfermedades que se deben diferenciar de colecistitis aguda
son lcera gstrica y duodenal, hepatitis, pancreatitis,
cncer de vescula biliar, absceso heptico, Fitz-Hughsndrome de Curtis, parte inferior derecha neumona lobar, la angina de pecho
angina, infarto de miocardio, y la infeccin urinaria.
Q3. Cul es el tratamiento mdico inicial de aguda
colecistitis?
Teniendo en cuenta las indicaciones para la ciruga y emergencia
respiratorio y hemodyanamics (recomendacin 1, nivel C).
administrado en ayunas continuar el seguimiento de
drenaje, la infusin suficiente y correccin electrolito
llevar a cabo, y antimicrobianos y analgsicos son agentes
El tratamiento temprano, con el ayuno como una regla, incluye sufi-

ciente de infusin, la administracin de antimicrobianos y

agentes analgsicos, adems de la vigilancia de las vas respiratorias
la hemodinmica en la preparacin para la ciruga de emergencia y
drenaje [1].
Cuando uno cualquiera de los siguientes morbilidades se observa:
mayor agravamiento de la colecistitis aguda, shock (reducido
la presin arterial), alteracin de conciencia, respiratoria aguda
lesin, lesin renal aguda, lesin heptica, y DIC
(Reduccin del recuento de plaquetas), soporte de rganos despus apropiada
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 47-54 51
123
(Suficiente infusin y administracin antimicrobiano), y
gestin respiratoria y circulatoria (respiracin artificial,
intubacin, y el uso de vasopresores) se llevan a cabo
junto con el drenaje de emergencia o colecistectoma [1].
Hay muchos informes que muestran que la remisin puede ser
alcanzado por el tratamiento conservador solamente [24-26]. Sobre el
Por otro lado, existe un informe que demuestra que los casos leves
pueden no requerir agentes antimicrobianos; sin embargo, profilctico
la administracin debe tener lugar debido a la posible
complicaciones como la infeccin bacteriana. Adems,
hay un informe que no pudo detectar una diferencia en el
tasa positiva de signo ecogrfico de Murphy dependiendo
la presencia o ausencia de la utilizacin de agentes analgsicos [27].
Por tanto, la administracin de agentes analgsicos debe ser
iniciado en la etapa temprana.
CQ4. Es la administracin de AINE para el ataque de
clculos impactados ataque de clculos biliares eficaces para la prevencin
colecistitis aguda?
la administracin de AINE es eficaz para el clculo impactado
1, nivel A).
ataque para prevenir la colecistitis aguda (recomendacin
La administracin de frmacos antiinflamatorios no esteroideos-inflamatorios

(AINE) para el ataque de clculos biliares es eficaz en la prevencin

colecistitis aguda, y estn tambin ampliamente conocido como
agentes analgsicos. Un AINE como el diclofenaco se usa por lo tanto
para el tratamiento precoz. De acuerdo con un informe de un estudio doble ciego
ensayo controlado aleatorio (ECA) que compararon el uso de
AINE (diclofenaco 75 mg intramuscular)
placebo [28] o hioscina 20 mg por inyeccin intramuscular
[29] para los casos de ataque de clculos biliares impactados, los AINE prevenirse
la progresin de la enfermedad a la colecistitis aguda y
Tambin redujo el dolor. Aunque los AINE han sido eficaces
para la mejora de la funcin de la vescula biliar en los casos con
colecistitis crnica, no existe un informe que muestra que la
la administracin de los AINE ha contribuido a mejorar la
curso de colecistitis aguda despus de su aparicin [30].
Diagrama de flujo para la gestin de la colecistitis aguda
Un diagrama de flujo para la gestin de la colecistitis aguda es
se muestra en la Fig. 3. El tratamiento de primera lnea de la colecistitis aguda
es la colecistectoma temprana o urgente, con laparoscpica
colecistectoma como un mtodo preferido. En alto riesgo
pacientes, drenaje de la vescula biliar, tales como transheptica percutnea
el drenaje de la vescula biliar (PTGBD), percutnea
transheptica aspiracin de la vescula biliar (PTGBA), y endoscpica
el drenaje de la vescula biliar nasobiliar (ENGBD) es una
terapia alternativa en pacientes que no pueden someterse de forma segura
urgente / principios de la colecistectoma [31, 32]. Cuando un diagnstico de
colecistitis aguda se determina con base en el diagnstico
criterios de colecistitis aguda en TG13 [33], mdico inicial
incluyendo el tratamiento NPO, fluidos intravenosos, antibiticos,
y analgesia, junto con un control riguroso de la sangre
la presin, el pulso y la produccin de orina debe ser iniciado.
Al mismo tiempo, la evaluacin de la gravedad de la colecistitis aguda
debe llevarse a cabo sobre la base de los criterios de evaluacin de la severidad
para la colecistitis aguda del TG13 [33], en el cual aguda

colecistitis se clasifica en grado I (leve), de grado II

(Moderado), o grado III (grave). Evaluacin de la operativa
riesgo de comorbilidades y el estado general del paciente
tambin debe ser evaluada, adems del grado de severidad.
Despus de la resolucin de la inflamacin aguda con mdicos
tratamiento y el drenaje de la vescula biliar, es deseable que
colecistectoma se realiza para prevenir la recurrencia. En
quirrgicamente pacientes de alto riesgo con colecistolitiasis,
apoyo mdico despus cholecystolithotomy percutnea
debe ser considerado [34-36]. En los pacientes con alitisica
colecistitis, la colecistectoma no siempre es necesario, ya
recurrencia de la colecistitis aguda alitisica despus de la vescula biliar
drenaje es poco frecuente [31, 37].
Grado I (leve) colecistitis aguda
La colecistectoma laparoscpica temprana es el tratamiento de primera lnea.
En los pacientes con riesgo quirrgico, la observacin (seguimiento
sin colecistectoma) despus de la mejora inicial con
el tratamiento mdico podra ser indicada.
Grado II (moderado) colecistitis aguda
Grado II (moderado) colecistitis aguda se acompaa a menudo
por la inflamacin local grave. Por lo tanto, los cirujanos
debe tener la dificultad de la colecistectoma en
consideracin en la seleccin de un mtodo de tratamiento. Electivo
colecistectoma despus de la mejora de la aguda
proceso inflamatorio es el tratamiento de primera lnea. Si un paciente
no responde al tratamiento inicial mdico, de urgencia o
Se requiere el drenaje de la vescula biliar temprana. laparoscpica temprana
colecistectoma podra estar indicada si laparoscpica avanzada
tcnicas estn disponibles. Grado II (moderado) aguda
colecistitis con complicaciones graves locales es una indicacin
para la colecistectoma urgente y drenaje.
Grado III (grave) colecistitis aguda
Grado III (grave) colecistitis aguda se acompaa de

disfuncin de rganos. soporte de rganos apropiado tal como

ventilatoria / gestin circulatorio (no invasiva / invasiva
la ventilacin con presin positiva y el uso de vasopresores, etc.)
Adems de sus iniciales en el tratamiento mdico es necesario. Urgente
o el drenaje de la vescula biliar temprana debe ser realizada. Colecistectoma electiva
puede ser realizada despus de la mejora de la enfermedad aguda se ha logrado por el
drenaje de la vescula biliar.

paquete de gestin de la colecistitis aguda

1. Si se sospecha una colecistitis aguda, la evaluacin de diagnstico se realiza
mediante criterios diagnsticos TG13 cada 6-12 h
2. abdominal estadounidense se lleva a cabo, seguido de HIDA y TC si es necesario
para hacer el diagnstico
3. La gravedad se evalu en varias ocasiones el uso de criterios de evaluacin de la
gravedad; el momento del diagnstico, dentro de las 24 h despus del diagnstico, y
durante la zona horaria de
24-48 h
4. Tome que la colecistectoma se realiz en cuenta, tan pronto como se haya hecho un
diagnstico, el tratamiento inicial se lleva a cabo la participacin de la
el reemplazo de lquido suficiente tras el ayuno, la compensacin de electrolito, la
inyeccin intravenosa de analgsicos y agentes antimicrobianos dosis completa

5. Para los pacientes con grado I (leve), colecistectoma en una etapa temprana dentro
de las 72 h del inicio de los sntomas se recomienda
6. Si se selecciona pacientes de tratamiento conservador con grado I (leve) y no se
observa ninguna respuesta al tratamiento inicial dentro de las 24 h, reconsiderar
colecistectoma temprana si todava dentro de las 72 h del inicio de los sntomas o el
drenaje de las vas biliares
7. Para los pacientes con grado II (moderado), lleve a cabo el drenaje biliar inmediata o
drenaje si no hay mejora temprana (o colecistectoma en
centros con experiencia), junto con el tratamiento inicial
8. Para los pacientes con grado II (moderado) y III (grave) con alto riesgo quirrgico,
drenaje biliar se lleva a cabo de inmediato
9. El cultivo de sangre y / o cultivo biliar se lleva a cabo para (grave) de los pacientes
de grado II (moderado) y III
10. Entre los pacientes con grado II (moderado), para los que tienen complicaciones
locales graves, como la peritonitis biliar, absceso pericolecstico,
absceso heptico o para aquellos con la torsin de la vescula biliar, colecistitis
enfisematosa, colecistitis gangrenosa, y colecistitis purulenta,
ciruga de emergencia se lleva a cabo (abierta o laparoscpica dependiendo de la
experiencia) junto con el tratamiento de soporte general del paciente. Si
la ciruga no puede realizarse debido a la falta de instalaciones o de personal
cualificado, la transferencia de la paciente se considera
11. Para los pacientes con grado III (grave) con ictericia y los que estn en mal estado
general, el drenaje de la vescula biliar de emergencia se considera con
La terapia inicial con antibiticos y medidas de apoyo generales. Para los pacientes que
se encuentran para tener piedras en la vescula biliar durante
drenaje, la colecistectoma se realiza a intervalos de 3 tras mes despus se mejoran las
condiciones generales del paciente
linda colecistitis lista haz
h Repetir un diagnstico cada 6-12 h
h Diagnstico por la Imagen de EE.UU., HIDA y tomografa computarizada
h evaluacin de gravedad al momento del diagnstico y dentro de 24 horas despus de
diagnstico
evaluacin h Repita la gravedad cada 24 h
h iniciar inmediatamente la administracin de antibiticos y general
cuidados de apoyo
h grado I (leve): La colecistectoma en una etapa temprana dentro de las 72 h de
inicio de los sntomas
h El tratamiento conservador de grado I (leve): Empeoramiento de la condicin

o ninguna mejora est en la condicin observada dentro de 24 h.

Reconsiderar la colecistectoma temprana si todava dentro de las 72 h o biliar
drenaje (colecistectoma)
h Grado II (moderado): el drenaje biliar inmediata o drenaje si no hay
mejora precoz (o colecistectoma en centros con experiencia)
junto con el tratamiento inicial *
h Despus de un tratamiento de drenaje de grado II (moderado): Optativa
colecistectoma despus de la mejora de los sntomas despus de 3 meses a
intervalo
h Pobre control local ** de grado II (moderado): abdominal de emergencia
drenaje y / o colecistectoma en centros con experiencia
h Grado II (moderado) y III (grave) de alto riesgo quirrgico:
Inmediatamente drenaje biliar
h Grado II (moderado) y III (grave): Cultivo de sangre y / o bilis
cultura
h Grado III (grave): iniciar la terapia con antibiticos y en general
medidas de apoyo. Llevar a cabo un drenaje biliar emergencia tan pronto
tan estables
h Despus de un tratamiento de drenaje de grado III (grave): Optativa
colecistectoma despus de la mejora de los sntomas despus de 3 meses a
intervalo
Considere h transferencia
anteriormente

cuando

no

se

dispone

de

procedimientos

como