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GUAS TERAPUTICAS EN NEUROCIRUGA

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS EN ADULTOS

(EN CENTROS CON ATENCIN ESPECIALIZADA PARA NEUROTRAUMATIZADOS)

(Subtema 3)
Por: Dr. RAMIRO PEREIRA RIVERN
Dr. C. Mdicas. Prof. Titular y Consultante. Esp. 2do Grado en Neurociruga
CONSIDERACIONES INICIALES
En las regiones donde los pacientes con traumatismos craneoenceflicos
(TCE) todava son considerados un asunto exclusivo de los neurocirujanos, la
mortalidad de los graves puede ser mayor de 60% y los leves estn mal
atendidos, porque no reciben tratamiento total en las reas prehospitalarias.
Donde los graves que llegan al hospital son manejados por los
reanimadores, los neurocirujanos y los intensivistas, la mortalidad
desciende a alrededor de 40%.
Pero cuando funciona un sistema de salud que brinda reanimacin
prehospitalaria eficiente y los graves son aceptados y manejados como un
problema hospitalario multidisciplinario, pueden lograrse, hasta ahora, cifras
entre 30 y 36%.
MECANISMOS Y LESIONES
El movimiento y equilibrio de las fuerzas fsicas que causan un traumatismo
craneoenceflico,

producen

efectos

mecnicos

(impacto

aceleracin,

desaceleracin, compresin craneal o penetracin) sobre el encfalo y sus

cubiertas y LESIONES INICIALES o PRIMARIAS. A partir de stas, o como
consecuencia de ellas, pueden desarrollarse LESIONES SECUNDARIAS: edema,
turgencia cerebral, hematomas intracraneales, etc.
LESIONES EN LOS TCE:

1.- TEJIDOS EPICRANEALES: La ruptura de sus arterias puede provocar

sangrados importantes y llevar al shock hipovolmico. Los cuerpos extraos o
sepsis en sus heridas, pueden propagar infecciones al crneo (osteomielitis),
meninges (meningitis) o al encfalo (abscesos).
2.- CRNEO: Aproximadamente la mitad de los pacientes con TCE importante
presentan fracturas craneales. El 70% de ellas ocurren en la BOVEDA y pueden
ser LINEALES (sin desplazamiento de los bordes de la fractura) o DEPRIMIDAS
(hundimiento seo) con formacin de esquirlas. El diagnstico puede ser por
observacin o palpacin a travs de una herida, o radiolgico (RX/TAC).
El diagnstico de las fracturas de la base del crneo suele ser por examen
fsico: otorragia, parlisis facial perifrica, sordera, aumento de volumen y
escoriacin en regin mastoidea (signo de Battle) y hematomas subcutneos a
lo largo del msculo esternocleidomastoideo

(en fracturas de fosa media).

Deformidad fronto-orbitaria, edema y hematomas subcutneos periorbitarios,

sangrado transnasal y/o lesiones de los n. craneales I VI (en fracturas de fosa
anterior).
Tambin se diagnostican, a veces, en vistas AP, lateral o Towne, como
continuacin hacia la base de una fractura de bveda. No se recomiendan las
vistas radiolgicas de base craneal, por ser poco tiles para diagnstico y
requerir, para su toma, hiperextensin craneocervical, que es peligrosa si hay
lesiones cervicales asociadas. Es mejor la TAC.
3.-

MENINGES:

Los

TCE

con

ruptura

de

duramadre

se

denominan

PENETRANTES (algunos los llaman Abiertos); cuando la dura est intacta se

llaman NO PENETRANTES (o Cerrados).
Los penetrantes tienen ms riesgo de infeccin para el SNC. Algunas
lesiones de la duramadre se acompaan de ruptura de la a. menngea media o
de los senos venosos y provocan un hematoma de acumulacin generalmente
rpida, entre la duramadre y el crneo: HEMATOMA EPIDURAL. Aunque estos

pueden tambin formarse por el sangrado seo en fracturas craneales, pero en

estos casos, tienden a ser laminares.
Cuando se rompen arterias corticales, o venas (en el sitio en que penetran
en los senos de la duramadre), se colecciona un hematoma entre la aracnoides
y la duramadre: HEMATOMA SUBDURAL.
Estos hematomas epi o subdurales, agudos o subagudos, se presentan,
segn diferentes estadsticas, entre el 10% y el 30% de los pacientes con TCE
grave;

aunque algunos son laminares y no provocan efecto de masa y

compresin cerebral.
Los subdurales laminares en general se reabsorben, pero en algunos se
forma una cpsula fibrtica a su alrededor y progresivamente su contenido
lquido aumenta hasta alcanzar un volumen capaz de provocar el sndrome de
compresin cerebral, semanas o meses despus: HEMATOMA SUBDURAL
CRNICO.
Esto es debido a microhemorragias repetidas de la red neocapilar de la cara
externa de la cpsula, que se agrava por la actividad

fibrinoltica de los

productos de la degradacin del fibringeno. Tambin se acumula por smosis.

El diagnstico positivo de los hematomas yuxtadurales se realiza por TAC,
angiografa o trepanacin exploradora. En la TAC los subdurales agudos
aparecen como lesiones hiperdensas en forma de semiluna. Los subagudos son
isodensos (igual densidad que el cerebro) o mixtos y los crnicos son
hipodensos. Los epidurales tienden a ser hiperdensos y de forma biconvexa.
Otros pacientes presentan acmulo de lquido a presin en el espacio
subaracnoideo: HIDROCEFALIA EXTERNA AGUDA, o en el espacio subdural:
HIGROMA. (Ver: COMPLICACIONES).
4.- ENCFALO: En algunos casos el mecanismo traumtico provoca una
aceleracin rotacional con velocidad diferente entre el encfalo y el crneo.
Adems, puede provocar aceleracin lineal y desaceleracin, con cambios
rpidos de presin en la masa cerebral.

Las fuerzas que actan sobre el encfalo son capaces de someterlo a graves
tensiones con alteracin tisular en diferentes componentes del mismo. El
mecanismo de aceleracin/desaceleracin, sobre todo si afecta al tronco
cerebral es responsable, en gran medida, de la prdida de conciencia
postraumtica inmediata (conmocin). En otros pacientes el mecanismo
traumtico provoca una herida penetrante crneo cerebral.
En cualquier TCE y en correspondencia con la intensidad y tipo de
mecanismo traumtico, el grado de lesin anatomopatolgica es

variable.

Puede limitarse a una contusin ligera, con cambios microscpicos a nivel

celular o petequias, microhemorragias y edema local. En otros hay laceracin,
con solucin de continuidad del tejido cerebral. Destruccin tisular y edema
regional o masivo y reas de isquemia o infarto, necrosis homogenizante difusa
de las neuronas por anoxia e isquemia y/o lesin axonal difusa.
Desde el punto de vista fisiopatognico, el dao cerebral puede ser causado
por: lesin directa del encfalo en el sitio del impacto por presin positiva;
fragmentos de hueso en fracturas deprimidas; o por cuerpos extraos
(proyectil, arma blanca, etc.). Tambin existen lesiones por contragolpe:
presin negativa en el polo opuesto al impacto o por rebote enceflico.
La superficie orbitaria de los lbulos frontales y las puntas y base de los
lbulos temporales, son las reas ms frecuentemente afectadas por los
desplazamientos enceflicos contra el techo orbitario y las alas del hueso
esfenoides, en los mecanismos traumticos no penetrantes.
Las lesiones descritas, pueden clasificarse como LESIONES PRIMARIAS. Pero
como consecuencia, o a partir de estas, en ocasiones se desarrollan diferentes
lesiones secundarias.
LESIONES SECUNDARIAS FRECUENTES (provocan isquemia, compresin,
o ambas):
Puede presentarse HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA POSTRAUMTICA, con
posibilidad de vasoespasmo (similar a la provocada por la ruptura de

aneurismas) entre los das 4 y 16 despus del traumatismo. Ms frecuente

cuando en TAC se observan grandes cogulos rodeando las arterias.
La laceracin del tejido nervioso, libera sustancias vasoactivas que producen
efectos

secundarios

y la

isquemia

puede liberar

catecolaminas, cido

araquidnico y tromboxano (TXA2); sustancias capaces de activar las plaquetas

y provocar obstruccin vascular por agregacin plaquetaria.
Hay otras lesiones secundarias: turgencia cerebral, edema, hematomas,
etc., con posibilidades de elevar la presin dentro del crneo (HIPERTENSIN
INTRACRANEAL POSTRAUMTICA) y provocar compresin enceflica. Esta falta
de correlacin entre continente y contenido craneoenceflico, se compensa
inicialmente de manera natural con evacuacin de LCR del sistema ventricular
y subaracnoideo. Pero cuando se alcanza el lmite de acomodacin, las partes
interobasales del lbulo temporal

pueden herniarse a travs de la incisura

tentorial: Hernia del uncus o transtentorial por compresin

unilateral o

Hernia central por desplazamiento rostrocaudal del tronco cerebral. El

cerebelo puede herniarse a travs del agujero occipital: Hernia de las
amgdalas

cerebelosas.

El

resultado

final

de

estos

otros

cambios

estructurales, es la compresin del tronco cerebral.

COMPLICACIONES FRECUENTES DE LOS TCE

TEMPRANAS:
1.- Hipoxia cerebral: frecuente y precoz, debida a insuficiencia respiratoria
postraumtica:

central

(por

lesin

de

tronco

cerebral);

por

lesin

tracopulmonar asociada; por obstruccin de vas areas; o mixta. Eleva

considerablemente la mortalidad. Se define como uno o ms episodios de
cianosis/apnea y/o gasometra arterial con Pa02 < 60 torr.
2.- Isquemia cerebral: por hipotensin arterial (TA sistlica < 90 torr), o
disminucin de la presin de perfusin cerebral (PPC) postraumtica inmediata
por prdida de la autorregulacin. La aparicin de hipotensin arterial en los
primeros momentos despus de un TCE, suele triplicar la mortalidad y tambin

la morbilidad,

por la disminucin de la presin de perfusin cerebral que la

hipotensin provoca.
Hay complicaciones que se producen como consecuencia de algunos
tratamientos. Por ejemplo,

isquemia cerebral por vasoconstriccin, debida a

hiperventilacin mecnica prolongada con cifras gasomtricas de Pa C02

inferiores a 30 torr. (Ver: FUNCIONES VITALES en el acpite PRONOSTICO).
3.- Aumento del volumen enceflico: este trmino incluye tres situaciones
capaces de elevar la presin intracraneal (PIC):

Edema vasgeno, debido a la expansin del lecho vascular por vasoparesia,

causada por hipoxia cerebral, con aumento del lquido extracelular en la
sustancia blanca enceflica.

Edema citotxico, con aumento del fluido intracelular por retencin de sodio.
Debido a que la hipoxia provoca fallo de la bomba de sodio.

Turgencia por aumento del volumen sanguneo cerebral intravascular, por

prdida de la autorregulacin del flujo

del encfalo. En estos casos, un

tratamiento para recuperar el tono vascular (hiperventilacin/barbitricos) y

reducir el volumen de sangre intracraneal, es ms efectivo para disminuir
rpidamente la PIC, que los agentes deshidratantes.
4.-

Hematomas

intracraneales

agudos

subagudos:

epidurales,

subdurales o intraparenquimatosos. En general, se consideran agudos si se

manifiestan clnicamente en las primeras 24 horas. Subagudos, si lo hacen
despus de 24 horas y antes de 3 4 semanas posteriores al traumatismo
(antes de encapsularse). Se desarrollan entre el 10 y el 30% de los pacientes
con TCE grave.
Los subdurales agudos son lesiones que provocan alta mortalidad (ver
TIPO DE LESION en acpite PRONOSTICO). Algunos epidurales causan la
muerte casi inmediata.
La evolucin de los hematomas epidurales, a veces es ms rpida que la de
los subdurales agudos; sobre todo, cuando el vaso que los origina es la a.
menngea media. En algunos casos, se presenta el llamado Intervalo lcido: el
paciente pierde el conocimiento por un tiempo breve despus del TCE, por

conmocin cerebral. Recupera la conciencia y, minutos/horas despus, cae de

nuevo en coma por la compresin cerebral al desarrollarse el hematoma
epidural. (Ver: MENINGES en el acpite MECANISMOS y LESIONES.
5.- Hidrocefalia externa postraumtica: acmulo, a presin mayor que la
normal, de lquido en el espacio subaracnoideo, con distensin del mismo. La
aracnoides se mantiene intacta. Puede ser secundario a edema local o a un
aumento de produccin de LCR con dficit de reabsorcin del mismo, debido a
congestin venosa y vasoplegia. No debe confundirse con el higroma agudo
(poco frecuente), en el que hay ruptura de aracnoides y el lquido se colecciona
en el espacio subdural por un mecanismo a vlvula. Ambas lesiones, pueden
llegar a provocar, si aumentan de tamao, hipertensin endocraneana.
6.- Convulsiones: se clasifican en tempranas (ocurren durante la primera
semana despus del TCE), con incidencia variable entre 4 y 25% y tardas,
incidencia entre 9 y 42% en pacientes no tratados. Hay factores de riesgo o
predisposicin: a) convulsivantes crnicos; b) heridas penetrantes (50% de
riesgo); c) fracturas deprimidas; d) hematoma intracerebral; e) contusin
cortical; f) hematomas yuxturales; g) EGC < 10; h) convulsin dentro de las
primeras 24 horas despus del TCE.
En la fase aguda de un TCE, las convulsiones provocan dao cerebral por
elevacin de la PIC, alteraciones de la oxigenacin y la T.A., etc. Por lo que se
recomienda el empleo de anticonvulsivantes en los pacientes con factores de
riesgo, para prevenir las convulsiones tempranas.
7.- Hemorragia subaracnoidea postraumtica: (Ver tambin: Lesiones
secundarias

frecuentes), proveniente

de rupturas

arteriales

o venosas,

principalmente de la base craneal. Puede provocar vasoespasmo e isquemia

cerebral e influir negativamente en el pronstico. El cuadro clnico es de cefalea
y rigidez de nuca, en ocasiones fiebre

y fotofobia. Puede confundirse con

meningitis, pero la instalacin desde pocas horas despus del traumatismo,

tiene valor diferencial; aunque no absoluto. El diagnstico se realiza por TAC:
sangre en las cisternas de la base, o por PL. Es recomendable el tratamiento
preventivo del vasoespasmo (igual que en las HSA por ruptura de aneurismas).

En pacientes en los que el mecanismo traumtico es dudoso, puede ser

preciso realizar una angiografa, para descartar la ruptura de un aneurisma
intracraneal, con cada del paciente y traumatismo secundario al AVE
hemorrgico.
8.- Oclusin vascular: de arterias cartida y vertebral o sus ramas extra o
intracraneales, por coagulacin intravascular postraumtica o por lesin arterial
directa.
La isquemia por aumento de la PIC u otras causas, puede provocar
liberacin de catecolaminas, cido araquidnico, tromboxano y ADP. Estas
sustancias activan las plaquetas y pueden provocar obstruccin vascular por
agregacin plaquetaria (coagulacin intravascular diseminada) y disminucin
de la deformabilidad de los eritrocitos para adaptarse al dimetro de los
capilares cerebrales, con posible compromiso de la presin de perfusin
cerebral.
Estas complicaciones, posiblemente ocurren con ms frecuencia que las
ocasiones en que son
posible

aliviarlas

con

diagnosticadas y tratadas en pacientes con TCE. Es

los

efectos

de

hemodilucin,

antitrombtico

desagregante del dextrano y otros medicamentos.

Como oclusiones vasculares postraumticas, pueden tambin ocurrir
trombosis o embolismo de los senos de la duramadre o grandes venas de
drenaje cerebral; as como embolismo graso proveniente de fracturas seas.
Tambin embolismo pulmonar y trombosis venosa de las extremidades.
9.- Infecciones: de las heridas epicraneales; del crneo (osteomielitis); del
propio SN (meningoencefalitis, absceso); o de otros rganos o sistemas
(respiratorias, renales cutneas, etc.).
10.- Fstula de LCR: posibles en algunas fracturas de la base del crneo con
ruptura de la duramadre y la aracnoides (LCR va nasal o a travs del conducto
auditivo externo); o en la bveda, por heridas menngeas, sobre todo cuando no
se realiza un cierre quirrgico hermtico de la duramadre. Si no se controla con
elevacin del tronco y la cabeza unos 30 grados y PL repetida con drenaje
diario de 10 15 ml de LCR (o catter permanente en el espacio

subaracnoideo, para drenaje lento continuo) durante 5 7 das, e inhibidores

de la formacin de LCR (glaumox o similar), hay que proceder a la
reintervencin para cierre total o plastia de dura (en caso de heridas menngeas
de la bveda craneal) o a los mtodos descritos para diagnstico y tratamiento
indicados en cualquier tipo de fstula de LCR en la base craneal, traumtica o
no.
11.- Neumoencfalo traumtico: por entrada de aire dentro de la masa
cerebral. Puede presentarse en lesiones con ruptura de las mennges, sobre
todo cuando estn cerca del seno seo frontal, con fractura del mismo y lesin
de la mucosa. Puede provocar

aumento de la PIC de forma brusca (por

ejemplo, despus de un estornudo) o facilitar sepsis del SNC. Se diagnostica en

radiografa simple o TAC. En general, slo requieren tratamiento antibitico
preventivo; pero, en algunos raros casos en que repite o aumenta de tamao,
hay que realizar plastia o cierre del defecto de la dura y/o taponamiento del
defecto seo de la base craneal (con cera hemosttica, poliuretano, etc.).
COMPLICACIONES TARDIAS:
1.-

Hematoma

subdural

crnico:

(Ver:

MENINGES

en

el

acpite

MECANISMOS y LESIONES). En general, es ms frecuente en ancianos o en

alcohlicos crnicos, con atrofia cerebral. Esto permite su crecimiento lento y
progresivo, hasta que se agotan las posibilidades de adaptabilidad enceflica,
semanas o meses despus de un TCE (a veces leve), con frecuencia olvidado
por el paciente. Entonces se presenta, lenta y progresivamente, un cuadro de
hipertensin endocraneana que, antes del diagnstico imagenolgico, puede
interpretarse como el de un tumor cerebral. En TAC: lesin hipodensa (a veces
mixta) en forma semilunar.
Existen diferentes tcnicas quirrgicas para su tratamiento: a) dos agujeros
de trpano y apertura de duramadre y cpsula del hematoma para evacuacin
y lavado; b) un solo agujero y colocacin de drenaje permanente durante 3 4
das, a una bolsa colectora que se coloca 30 40 cm por debajo del nivel de la
cabeza: tcnica de Markwalder; c) craneotoma para drenaje del lquido y

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exresis de la pared externa de la cpsula. La mayora prefiere emplear esta

tcnica slo en casos de recidiva, despus de un intento inicial con uno de los
mtodos descritos anteriormente. La tcnica de perforacin del crneo, la
duramadre y la cpsula del hematoma con barrena fina, a travs de una
incisin de piel de 1 cm de largo (Twist drill) o la de Markwalder, parecen las
mejores de inicio cuando el hematoma es totalmente hipodenso; pero si hay
densidades mixtas (TC), es preferible la trepanacin doble o la craneotoma.
2.- Hidrocefalia: por reabsorcin y pasaje deficiente del LCR, (generalmente
posterior a hemorragia subaracnoidea postraumtica); o por atrofia cerebral
postraumtica.

En

el

primer

caso,

habr

un

cuadro

de

hipertensin

endocraneana y ser necesario, probablemente, un tratamiento quirrgico; en

el segundo caso no (hidrocefalia normotensa).
3.- Absceso cerebral: ms frecuente cuando penetran al encfalo cuerpos
extraos. Se manifiestan como un sndrome de hipertensin endocraneana,
acompaado o no, por fiebre u otras manifestaciones de proceso sptico.
Algunos pueden tratarse con antibiticos, medicamentos antiedema cerebral y
seguimiento con TAC; pero la mayora, requiere tratamiento quirrgico. En TAC:
lesin redondeada, encapsulada, hiperdensa o mixta, con edema alrededor.
4.- Osteomielitis: por sepsis postraumtica de los tejidos blandos que cubren
el crneo; como secuela de meningoencefalitis; por fracturas de los
senos seos y lesin de mucosa; por rechazo a material de plastia de
duramadre o crneo; o por reposicin de esquirlas seas contaminadas
o muy pequeas. Se manifiestan clnicamente como sepsis epicraneal y,
en radiografas simples, se observan imgenes de osteolisis y hueso
carcomido. Si no se curan con limpieza local y antibiticos, se requiere
la exresis quirrgica del hueso infectado.

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5.- Sndrome postcontusional: cuadros que se presentan en pacientes que

generalmente
alteracin

han

sufrido

postraumtica

contusiones
prolongada

importantes
del

nivel

cerebrales,

de

conciencia.

Principalmente por lesiones de las zonas frontotemporales anteriores.

Pueden presentar cuadros diversos: cefalea, agresividad, depresin,
apata, fijacin mental con el accidente, etc. (Cuando estos cuadros se
prolongan, deben recibir tratamiento por un psiclogo o psiquiatra).
Otros mantienen estados vegetativos persistentes.
6.- Epilepsia postraumtica: (Ver CONVULSIONES en el acpite de
complicaciones tempranas).
COMPLICACIONES EXTRACRANEALES:
Existen complicaciones concomitantes en otros sistemas, que repercuten
desfavorablemente en la evolucin de los pacientes con TCE: insuficiencia
respiratoria, insuficiencia circulatoria, tromboembolismo pulmonar, trombosis
venosa de las extremidades, embolismo graso (en fracturas seas o lesiones
extensas de tejidos grasos), lceras en vas digestivas por estrs, lceras por
decbito (escaras), neumona, infeccin renal, flebitis, atrofias musculares y
anqulosis de articulaciones, etc. La mayora de ellas, pueden ser prevenidas o
tratadas con buenos resultados. Sobre todo, cuando los pacientes graves son
atendidos en unidades o salas con cuidados intensivos.
En muchos pacientes con TCE grave, ocurre un dficit nutricional por
alimentacin insuficiente, a veces debida al errneo concepto de que en los
pacientes en coma se reducen los requerimientos metablicos. Sin embargo, en
los traumatizados el organismo presenta una respuesta catablica con
movilizacin de las fuentes de energa del cuerpo y elevacin del metabolismo,
hiperglicemia, aumento de la excrecin de urea e incremento de las
necesidades de ingreso de protenas y caloras. Estas alteraciones se agravan
durante la hipoxia, hipovolemia, infecciones o dolor. En estas situaciones,
pueden requerirse 3500 o ms caloras por cada 70 Kg de peso corporal. Debe,
sin embargo, tenerse en cuenta que en pacientes bajo tratamiento de coma

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barbitrico o drogas paralizantes, el metabolismo desciende de manera

significativa.
Otra grave consecuencia de una ineficiente reposicin de las necesidades
nutricionales a estos pacientes, es el dficit hidromineral, que provoca
trastornos de las funciones del SN y cuadros clnicos que pueden confundirse
con complicaciones intracraneales.
CUADROS CLNICOS

En la mayora de los pacientes con un TCE, el cuadro clnico es proporcional

a la intensidad del traumatismo, por ser la evidencia funcional de la lesin
anatmica causada por ste. Pero existen pacientes con respuestas clnicas que
no guardan proporcin con la intensidad traumtica o el dao orgnico, debido
a caractersticas personales de compensacin fsicas o psquicas; o a
enfermedades crnicas que se aaden al cuadro agudo.
El cuadro clnico brinda un estimado funcional del SNC en el momento del
examen; pero esta situacin est sometida a cambios, a veces bruscos en el
tiempo, debidos a la aparicin de complicaciones intra o extracraneales. Por
tanto, su valor es relativo y se precisa la repeticin evolutiva del examen para
llegar a conclusiones definitivas y prevenir complicaciones. Los cuadros ms
frecuentes en los TCE son:
1.- Sndrome de conmocin cerebral: manifestacin clnica de alteracin
postraumtica inmediata de las funciones cerebrales. Su componente
esencial es la perturbacin de la conciencia, generalmente por tiempo
breve, siempre menor de 6 horas. Parte del cuadro es un periodo de
perturbacin de la memoria, en relacin a los sucesos del traumatismo.
Tanto para los anteriores al trauma (amnesia retrgrada), como para los
posteriores (amnesia antergrada), reversible en aprox. 24 horas. No hay
manifestaciones focales de lesin del SN (dficit motor, reflejo o

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sensitivo). Los mecanismos tpicos que provocan la conmocin, son el

impacto y aceleracin y la desaceleracin.
En la conmocin, la lesin orgnica es limitada y slo afecta funciones de la
conciencia sin alterarse las funciones motoras.
2.- Sndrome de contusin cerebral: manifestacin clnica de lesin
orgnica cerebral postraumtica no penetrante, con gravedad o extensin
suficiente para evidenciar manifestaciones de dficit focal o irritacin
del SN, adems de alteracin importante de la conciencia (que
persiste despus de 6 horas del traumatismo, o del tiempo esperado para
desintoxicacin por alcohol o drogas). El lmite de 6 horas para diferenciar la
alteracin de conciencia entre el cuadro de contusin y conmocin, aunque
vara de un paciente

a otro, se basa en que, a igualdad de otras

condiciones postraumticas, la gran mayora de los pacientes a los que

realizamos una TAC despus de 6 horas de alteracin de la conciencia,
presentan anormalidades hemisfricas apreciables.
En general, el cuadro clnico

de contusin cerebral es estable,

mientras que el de la conmocin es rpidamente reversible y el de compresin

cerebral es progresivo. El cuadro de contusin cerebral, en pacientes de ms de
60 aos, cuando el mecanismo traumtico es dudoso, puede confundirse con
un AVE con cada y trauma craneal banal secundario. Algo similar puede ocurrir
con pacientes jvenes y la fisura de un aneurisma intracraneal: sospecharla
cuando hay hemorragia subaracnoidea (HSA) postraumtica en jvenes y el
mecanismo traumtico no est claro.
Las manifestaciones focales de dficit del SNC en el cuadro de
contusin cerebral suelen ser:

de movimiento: hemiparesia o hemiplejia; parlisis facial central; etc.;

reflejo: asimetra de reflejos osteotendinosos; aparicin de reflejos

anormales en adultos (Babinski);

sensitivo: anestesia o parestesias en un hemicuerpo, etc.;

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funcional: afasia, apraxia, etc.

Las manifestaciones de irritacin del SNC pueden ser:

cefalea, vmitos y vrtigo, con carcter no progresivo;

rigidez de nuca por HSA. (Nota: en la compresin cerebral con herniacin,

tambin puede aparecer rigidez de nuca por irritacin de la tienda del
cerebelo o del tronco cerebral);

convulsiones, por irritacin cortical;

agitacin psicomotora, etc.

3.- Sndrome de compresin cerebral

(hipertensin endocraneana aguda

postraumtica): trastorno de la correlacin entre la capacidad del crneo y

su contenido. Las causas ms frecuentes son: edema cerebral; aumento del
volumen

sanguneo

cerebral

(turgencia;

hematomas

intracraneales

(epidurales, subdurales o intracerebrales); hidrocefalia; esquirlas seas en

fracturas deprimidas y cuerpos extraos en heridas craneocerebrales
penetrantes.
Las

manifestaciones

clnicas

ms

evidentes

en

el

cuadro

de

compresin cerebral en evolucin son:

cefalea, vmitos y agitacin psicomotora progresivos;

deterioro progresivo del estado de la conciencia;

disminucin progresiva de la motilidad voluntaria;

alteraciones pupilares: disminucin del reflejo fotomotor, anisocoria o

midriasis bilateral;

crisis de rigidez tipo decorticacin (flexin de las extremidades superiores

y extensin de las inferiores) o tipo descerebracin (extensin de las 4
extremidades con rotacin interna de las superiores);
alteraciones consecutivas del ritmo respiratorio, relacionadas con el
deterioro

progresivo

protuberancia

cefalocaudal

bulbo:

Cheyne

del

Stokes;

diencfalo,

mesencfalo,

hiperventilacin;

superficial; ataxia respiratoria y apnea o paro respiratorio.

polipnea

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En relacin a la conciencia, que es el elemento clnico de ms valor para

diagnosticar la compresin cerebral, existe un sistema prctico y cuantitativo
para evaluar sus cambios: la Escala Glasgow para Coma (EGC). Se evalan
numricamente las mejores respuestas posibles ante el estmulo verbal o
doloroso, caracterizadas por: apertura de los ojos, respuesta verbal y actividad
motora. La evaluacin tiene una escala con un mnimo de 3 y un mximo de 15
puntos:

ABRE
LOS
OJOS

ESPONTNEAMENTE............................................. 4
.....

POR

ORDEN 2

VERBAL.................................................
POR

1
ESTIMULO

DOLOROSO.......................................
NO
RESPUESTA.........................................................
ORIENTADO

MEJOR
RESPUESTA
VERBAL

Y 5

CONVERSA..........................................
DESORIENTADO

4
PERO 3

CONVERSA..............................

PALABRAS

INAPROPIADAS........................................
SONIDOS
INCOMPRENSIBLES...................................
NO
RESPUESTA.......................................................
OBEDECE

MEJOR
RESPUESTA
MOTORA

RDENES..................................................
LOCALIZA

5
EL 4

DOLOR.................................................
RETIRADA

3
EN 2

FLEXIN.............................................
FLEXIN

ANORMAL

(RIGIDEZ

1
TIPO

16
DECORTICACIN).....

EXTENSIN

(RIGIDEZ

TIPO

DESCEREBRACIN)..............

NO
RESPUESTA.........................................................

TOTAL:

3 a 15

En general, el paciente que no obedece rdenes est en coma (excepto

los afsicos y los histricos), por lo que ste es un indicador principal. Por otro
lado, puede obedecer rdenes complejas, o slo rdenes sencillas. Esto marca
una diferencia, no registrada en la EGC.
Es importante recordar, que los pacientes con TCE grave con frecuencia no
reciben una adecuada alimentacin enteral o parenteral. Adems, reciben
fuerte tratamiento depletante y, en muchas ocasiones, su

balance es

deficitario en sodio y potasio. Ambas situaciones pueden, progresivamente,

afectar el nivel de conciencia y este cambio atribuirse a edema o hematoma
intracraneal con efecto de masa. Si esto conduce a la errnea decisin de
mantener o aumentar el tratamiento depletante, en lugar de evaluar el
ionograma y compensar el posible dficit nutricional y/o hidromineral, el
resultado ser muy desfavorable para el paciente.
4.- Sndrome de herida crneocerebral penetrante: cuadro clnico de
lesiones producidas al encfalo y sus cubiertas por un objeto que logra
vulnerar los tejidos epicraneales, el crneo, las meninges y penetra en la
masa

enceflica.

Este

puede

alojarse

en

el encfalo

(mecanismo

penetrante), o continuar su marcha y salir del crneo por un orificio de

salida, generalmente en el polo opuesto al de entrada (mecanismo
perforante). Pueden penetrar y salir por el mismo orificio: machetes,
cuchillos, partes de un vehculo, etc. Diferentes objetos pueden penetrar:
metlicos

(proyectiles,

arma

blanca,

fragmentos,

etc.)

visibles

en

radiografa simple; o de madera, plstico, cristal, piedra, etc., que, a veces,

requieren estudios por TAC) para ser detectados.

17

Las variantes de: tipo de objeto penetrante, velocidad de penetracin,

tamao y forma del objeto y, sobre todo, las zonas enceflicas que lesiona,
determinarn los diferentes cuadros clnicos.
Manifestaciones del cuadro de penetracin:
Orificio de entrada y/o de salida craneal (en ocasiones slo se observa el de
salida, ya que el de entrada puede estar en el cuello o el trax). Heridas de
tejidos epicraneales, por los que, a veces, asoma el cuerpo extrao.
Fragmentos seos visibles a la inspeccin. Probable salida de sangre, masa
enceflica y/o LCR. En ocasiones, el objeto penetrante es muy pequeo y hay
poco sangrado externo y si est cubierto por el pelo, puede no detectarse en
un examen poco cuidadoso;

Dficit de conciencia y motor, variable segn la zona. En penetracin frontal

anterior, el paciente puede estar, de inicio, plenamente consciente y sin
parlisis motora. Pero, casi siempre, hay alteracin importante de la
conciencia y dficit motor focal en pacientes con lesiones penetrantes.
5.- Sndrome de contusin cerebelosa: Es difcil de detectar en los
primeros exmenes, pues est enmascarado por alteraciones de la
conciencia que dificultan su exploracin:
Disfuncin cerebelosa uni o bilateral:

Trastornos de la coordinacin (ataxia):

a) esttica: no puede mantenerse de pie por falta de equilibrio o lo hace

abriendo la base de sustentacin.
b) dinmica: dismetra en la prueba ndice-nariz o taln-rodilla; marcha de
ebrio.

Hipotona: aumento de la pasividad y extensibilidad de las extremidades.

El cuadro de contusin cerebelosa no debe confundirse con el sndrome

vestibular que presentan algunos pacientes con traumatismo en regin

temporal: vrtigo, vmitos, nistagmo y desequilibrio primario, que no

18

depende de la ataxia, muestra una tendencia unilateral y presenta signo de

Romberg.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN LOS TCE
Slo nos referimos aqu a los imagenolgicos ms en uso en nuestras
unidades para atencin de pacientes con TCE y otros estudios que permiten
una evaluacin del estado intracraneal postraumtico.

Radiografas simples de crneo: para diagnosticar fracturas, separacin

de suturas, presencia de cuerpos extraos o desplazamiento de lnea media
(cuando la glndula Pineal est calcificada). Las vistas antero posterior (AP)
y lateral, muestran lesiones de la bveda. La vista de Towne, muestra
lesiones en la regin occipital baja, la fosa craneal posterior y los peascos.
Es conveniente, que el chasis para la toma de perfil en la vista lateral, se
extienda hasta la regin cervical para, en un mismo estudio, detectar
tambin posibles lesiones vertebrales cervicales asociadas.

Tomografa computadorizada (TAC): detecta la ubicacin, densidad,

extensin y, con un programa especfico, el volumen de hematomas.
Tambin reas de contusin y edema; cuerpos extraos y su trayecto;
desplazamiento de estructuras cerebrales de lnea media; ubicacin y
estado de ventrculos y cisternas, etc. Permite clasificar las lesiones en
focales

y distintos tipos de lesiones difusas, para facilitar la toma de

decisiones para tratamiento clnico y quirrgico. En general, se emplean

cortes axiales (TAC). (Ver TAC en el acpite PRONOSTICO).

Angiografa

carotdea:

muestra

el

desplazamiento

de

los

vasos

intracraneales provocados por lesiones con efecto de masa (hematomas,

etc.), as como desplazamientos de estructuras cerebrales de lnea media; y
fstulas

cartido-cavernosas;

rupturas

oclusiones

vasculares

postraumticas y vasoespasmo.

Medicin de la PIC: permite detectar variaciones de la presin intracraneal

por complicaciones; la presin de perfusin cerebral (PPC); as como evaluar
las diferentes respuestas a los tratamientos. En pacientes con tratamiento

19

paralizante para ventilacin o con tratamiento barbitrico, en los que el

examen neurolgico es poco til, ofrecen, igual que la TAC, una informacin
esencial para la toma de decisiones. Adems, cuando el mtodo empleado
para la medicin es la ventriculostoma (catter aproximadamente en el
agujero de Monro, conectado a un dispositivo para la medicin), permite el
drenaje de LCR como tratamiento contra la elevacin de la PIC.
El monitoreo de la PIC, permite limitar el uso innecesario de tratamientos
potencialmente dainos para controlarla (depletantes, hiperventilacin, etc.).
Ayuda a establecer el pronstico y puede influir positivamente en los
resultados.
Sin embargo, su empleo debe ser basado en criterios bien establecidos, que
definan tambin el momento de retirada del sistema de medicin, ya que el
mtodo

no

est

excluido

de

complicaciones

infecciosas

sangrados

intracraneales. (Ver PIC en el acpite: PRONOSTICO).

Un objetivo primordial para el monitoreo de la PIC, es ayudar a mantener la
presin de perfusin cerebral (PPC) y oxigenacin normal.
En un paciente con hipotensin arterial, una elevacin, an ligera de la PIC,
puede causar una disminucin de la PPC con graves consecuencias. Por lo que,
en un paciente con TCE y elevacin de la PIC, mantener la T.A. algo

elevada,

puede proteger contra la isquemia cerebral.

INDICACIONES PARA MONITOREO DE LA PIC: a) TCE grave (EGC < 9), o paciente
que no obedece rdenes y TAC de ingreso anormal; b) Paciente que no obedece
rdenes y TAC de ingreso normal, si presenta los siguientes factores de riesgo:
crisis de rigidez; T.A. sistlica < 90 torr; c) Paciente en que la conciencia se
deteriora hasta EGC < 9, dentro de las 48 horas despus del ingreso.
Tcnica recomendada: Catter intraventricular a nivel del agujero de Monro y
cabeza elevada 30 grados; catter acoplado a un sistema externo de medicin
o catter con un transductor en la punta. (Otros sistemas son menos precisos o
ms caros: catter con transductor

para medicin intraparenquimatosa o

sistemas subaracnoideos, subdurales o epidurales).

20

Cifras de PIC para iniciar tratamiento intensivo: 20 25 torr. (En la primera

etapa drenar LCR hasta 20 torr, sin deshidratantes ni hiperventilacin).
Retirada: (recomendacin: mnimo 48 horas/ mximo 7 das si hay inestabilidad
de la PIC, elevacin sostenida, o edema importante): Si la PIC se mantiene < 20
torr por 48 horas: cerrar el catter de drenaje ventricular por 3 horas y realizar
TAC; si no hay ventriculomegalia, slo edema ligero y no hay desplazamiento
de lnea media, retirar el sistema. (Ver fig.):

21

SUTURA CORONAL (EN EL PLANO TRANSVERSAL

QUE PASA POR LA MITAD DEL ARCO CIGOMATICO).

SALIDA DEL CATETER POR CONTRA-ABERTURA.

AL TRANSDUCTOR Y MONITOR.

2
3

ANGULO MANDIBULAR CONTRALATERAL

(LINEA DISCONTINUA) .
ALTERNATIVAS: DIRECCION SAGITAL DE
PUPILAS IPSI Y CONTRALATERAL (PUNTEADO).

Esquema de sistema para medir la PIC y drenar LCR

Ventriculostoma).
1. Agujero de trpano 2,5 cm por delante de sutura coronal y 2-3 cm
por fuera
de lnea media.
2. Trocar de puncin ventricular y catter en direccin al ngulo
mandibular
contralateral (ventrculo a 7-8 cm prof.).
La punta del catter debe quedar cerca del Ag. Monro. Los ventrculos
pueden estar colapsados/desplazados y hay que buscarlos,
entonces,
penetrando en direccin a las pupilas contra o ipsilateral.

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS (TCE): PRONSTICO

Aparte de las lesiones primarias que sufren el encfalo y sus cubiertas en el
momento inicial, con frecuencia en los pacientes con TCE grave, se desarrollan
lesiones secundarias como complicaciones. Estas pueden manifestarse clnica o
imagenolgicamente, minutos, horas, das o semanas despus. Esto dificulta
las posibilidades para establecer un pronstico inicial en los TCE, ya que un

22

lesionado clasificable al ingreso como portador de TCE

de intensidad

intermedia puede, en pocas horas, complicarse gravemente.

En los centros especializados preparados para atender lesionados con TCE
GRAVE debe realizarse, durante la recepcin de un paciente con signos de
dficit o irritacin del SNC (despus de iniciar las medidas de reanimacin
respiratoria o circulatoria que pueda requerir), una clasificacin pronstica
presuntiva inicial, basada principalmente en el examen clnico y la TAC: 1.
TCE de intensidad grave: (EGC < 9; herida craneocerebral penetrante; o
lesiones hiperdensas y/o hipodensas que desplazan la lnea media ms de 5
mm).

2: TCE de intensidad intermedia: (EGC 9 a 14; signos posibles de

hipertensin endocraneana como: cefaleas y vmitos progresivos o depresin

gradual de la conciencia an con EGC > 8; dficit motor o reflejo, o fracturas
craneales deprimidas no penetrantes;).
En hospitales con experiencia en la atencin de pacientes con TCE grave,
vinculados a un sistema de atencin prehospitalaria adecuado (recogida
calificada y reanimacin durante la transportacin en ambulancias especiales),
la mortalidad de los pacientes con TCE grave cerrrado (EGC < 9), determinada
6 meses despus del traumatismo, no debe ser superior a 40%.
Cuando se incluyen TCE cerrados y penetrantes, la mortalidad, actualmente,
se acepta hasta 45% en los graves. En los TCE moderados, slo se acepta 5%
de mortalidad. Actualmente se trabaja con este grupo de pacientes (intensidad
moderada o intermedia), para con ayuda de la TAC inicial, detectar y tratar
preventivamente

complicaciones

intracraneales

(edema

importante

hematomas), antes de que clnicamente puedan ser clasificados como graves

debido a hernias transtentoriales y compresin del tronco cerebral.
TAC INICIAL: Una clasificacin basada en la TAC inicial para vincular las
lesiones focales o difusas al pronstico, se expone en el estudio de Marshall.
(Se recomienda en todos los pacientes con diagnstico de TCE grave o
intermedio). Permite prevenir probables elevaciones de la PIC y herniaciones

23

cerebrales, en pacientes an clasificables clnicamente como de gravedad

intermedia, para tomar con ellos acciones teraputicas de prevencin.
Describe como lesiones focales, vinculables a cifras de mortalidad de 50% y
con indicaciones de evacuacin quirrgica: las colecciones hiperdensas o de
densidades mixtas con volumen mayor de 25 cc, o que desplazan la lnea
media ms de 5mm.
Describe 4 tipos de lesiones difusas (en ellas no hay en la TAC lesiones
hiperdensas o de densidades mixtas mayores de 25 cc):
Tipo I: TAC inicial normal: poco probable el aumento de la PIC. Mortalidad
general inferior a 10%.
Tipo II: Cisternas mesenceflicas normales. Si hay desplazamiento de lnea
media (LM), es menor de 5 mm. Probables lesiones densas pequeas
(volumen menor de 25 cc). Posible elevacin de la PIC. Mortalidad
probable de 13%.
Tipo III: Predomina el edema cerebral. Cisternas

comprimidas o ausentes.

Desplazamiento de LM menor de 5 mm. Probable elevacin de la PIC. Si

no se toman medidas dinmicas contra el edema, la mortalidad a
esperar es de 34%.
Tipo IV: Predomina el desplazamiento

de LM mayor de 5 mm por edema a

predominio unilateral. Si no se trata la hipertensin endocraneana con

diferentes acciones en la UCI, es muy probable la herniacin cerebral.
La mortalidad es de 50% o ms.
PRESIN INTRACRANEAL (PIC): El aumento postraumtico de la PIC
complica la evolucin de los pacientes, en relacin directa a la intensidad y
tiempo sostenido de su elevacin. Esto se debe al inicio de un ciclo
fisiopatolgico: aumento de la PIC; reduccin del flujo sanguneo cerebral y de
la PPC; isquemia e infarto cerebral; edema y herniacin cerebral y compresin
de estructuras enceflicas vitales.

24

La PIC generalmente presenta valores de 15 mm Hg (torr) o menos, pero la

mayora acepta como normal su cifra postraumtica hasta 20 torr y este parece
ser el valor ptimo para predecir pronsticos. Los niveles entre 20 y 30 torr, si
no se controlan, estn asociados con cifras de mortalidad inaceptablemente
altas.
Los valores cuantitativos de la PIC a los que se producen las herniaciones y
compresin del tronco cerebral, varan de paciente a paciente. Pero en general,
estas manifestaciones se presentan con cifras mayores de 25 torr. Esto
depende mucho de la ubicacin de la masa intracraneal; las lesiones focales
temporales o parietales bajas son ms proclives a provocar herniaciones del
uncus que las frontales u occipitales, con similar volumen y PIC.
En conclusin, como herramienta para predecir el pronstico, la PIC debe
tomarse siempre en conjunto con la evaluacin clnica y/o imagenolgica; pero
como regla general, es prudente comenzar el tratamiento intensivo con cifras
superiores a 20 torr, pues el peligro de herniacin y alta mortalidad asociada
comienza en ese umbral. La medicin de la PIC (monitoreo), se recomienda en
pacientes que no obedecen rdenes, despus de la reanimacin respiratoria y
circulatoria y cuando estn libres del efecto de drogas neurodepresoras. Se
recomienda el mtodo de la ventriculostoma, que permite la medicin y
adems el tratamiento por drenaje de LCR.
FUNCIONES VITALES: El pronstico de mortalidad y secuelas se eleva
considerablemente, si en algn momento de la etapa postraumtica temprana
(generalmente en la etapa pre-centro para neurotrauma o a su llegada) ocurren
episodios de hipotensin arterial o hipoxia cerebral. Se define hipotensin,
como una o ms observaciones de T.A. sistlica inferior a 90 torr. Se acepta
como hipoxia, un episodio de apnea, cianosis o deteccin de Pa02 < 60 torr en
gasometra arterial.
En estudios prospectivos de pacientes con TCE grave, un solo episodio de
hipotensin ha podido triplicar la mortalidad. Los pacientes cuya hipotensin
no es controlada en la etapa pre-centro para neurotrauma o a su llegada,

25

suelen presentar peores pronsticos que aquellos cuya hipotensin es resuelta

antes, o a su arribo al centro especializado.
Los sistemas de manejo de pacientes con TCE que previenen o tratan
rpidamente la hipotensin y la hipoxia en la fase pre-centro especializado,
mejoran de forma demostrada su pronstico.
RECOMENDACIONES PARA EL SERVICIO DE URGENCIAS
CLASIFICACION Y CONDUCTA INICIAL:
Al llegar un paciente con TCE al servicio de urgencias, un miembro de la
guardia de ciruga o un MGI entrenado (esta clasificacin no tiene que ser
realizada por un neurocirujano), diagnostica los pacientes con TCE LEVE, que
errneamente acudan a este tipo de centro y no a su rea de salud. Aplica en
estos casos el tratamiento sintomtico domiciliario y la sutura de heridas
epicraneales si las hay. (TCE LEVE: EGC = 15; no dficit ni irritacin del SNC;
no lesiones craneocerebrales penetrantes; no fracturas craneales).
En los pacientes con TCE de mayor envergadura, se recomienda:
1.

Detectar insuficiencia respiratoria o circulatoria aguda. Si estn

presentes, tomar de inmediato las medidas para su correccin. Durante
estas acciones, prevenir el dao secundario a una posible lesin cervical:
evitar los movimientos del cuello hasta descartarla (collarn).

2. Examen fsico general, en busca de lesiones graves concomitantes

(multitrauma grave), o sangrados externos controlables.
3. Examen fsico regional de la cabeza y el cuelo, en busca de lesiones
craneocerebrales penetrantes (salida de LCR o masa enceflica);
fracturas craneales visibles y cuerpos extraos; o heridas y sangrados
epicraneales que requieran limpieza y sutura.
4.

Examen neurolgico bsico, para detectar signos de dficit del SN

(conciencia-EGC, motor, reflejos pupilares, etc.), o irritacin del SN

26

(cefalea y vmitos, agitacin psicomotora, convulsiones o rigidez de

nuca).
5. Indagar sobre el mecanismo traumtico; evolucin postraumtica;
ingestin de alcohol o drogas; y APP.
6. TAC si hay focalizacin o deterioro neurolgico; cefalea y/o vmitos
progresivos; convulsiones y/o agitacin psicomotora; EGC 4 a 14; heridas
craneales penetrantes; fracturas deprimidas o cuadro de hemorragia
subaracnoidea postraumtica. (Recomendaciones para TAC inicial de
emergencia).
7. Estudios

radiolgicos

simples

(crneo,

columna

cervical

otros

necesarios).
8. Exmenes de laboratorios: HB, Hcrito; grupo sanguneo; gasometra;
glicemia;
coagulograma y otros, segn las necesidades del paciente especfico.
Los pacientes que a su arribo sean clasificables como TCE INTERMEDIO,
deben ser ingresados con tratamiento sintomtico para observacin (no menos
de 24 horas) y atendidos por la guardia de neurociruga tan pronto sea posible
(tienen prioridad los graves y los que estn siendo operados).
Estos pacientes con TCE INTERMEDIO, sobre todo los que presentan EGC de
9 10 puntos, pueden sufrir un rpido deterioro neurolgico, por desarrollo de
lesiones secundarias intra o extracraneales. Es conveniente, por tanto, realizar
estudio con TAC a su ingreso y repetirla si presentan deterioro neurolgico.
Deben ser sometidos a una

vigilancia regular (por personal mdico y/o de

enfermera y alguna ayuda del acompaante) para detectar: deterioro del nivel
de conciencia; aparicin de otros signos de hipertensin endocraneana
(cefalea, vmitos o agitacin psicomotora con carcter progresivo); dficit
motor o parestesias en extremidades; alteraciones pupilares (anisocoria o
midriasis bilateral en presencia de alteraciones de la conciencia); alteraciones
del

ritmo

respiratorio;

convulsiones, etc.

movimientos

oculares

anormales

ausentes;

27

Los estudios radiolgicos simples de crneo, AP, lateral (con extensin al

cuello para posibles lesiones cervicales) y Towne, pueden detectar fracturas
craneales, cuerpos extraos, etc.
Durante la observacin institucional por 24 horas, se recomienda tratamiento
sintomtico: analgsicos (no sedantes); sutura, antibiticos si hay heridas; dieta
lquida

si

no

vomita,

etc.

Tambin,

mantener

tratamientos

habituales

especficos del paciente (por hipertensin arterial, lcera, y otras). (Preguntar

los A.P.P).
Si pasadas las 24 horas de observacin su cuadro mejora: EGC=15; no hay
cefalea intensa, vmitos ni otras manifestaciones de irritacin del SN y no
presentan

fractura

craneal

ni

otras

lesiones

asociadas

importantes

(multitrauma grave), se indica reposo domiciliario por 15 20 das, observacin

familiar para detectar manifestaciones de deterioro neurolgico y tratamiento
sintomtico. Puede ser remitido para seguimiento, a la consulta de neurologa
de su hospital municipal.
Si pasadas las 24 horas de observacin su cuadro se mantiene igual al de
ingreso (no mejora), ser ingresado en sala para traumatizados o sala de
neurociruga. Si durante la observacin presenta manifestaciones de deterioro
neurolgico, ser considerado como TCE grave y tratado como tal.
Ante los pacientes clasificados, inicialmente, como presuntos portadores de
TCE GRAVE, la guardia de neurociruga debe determinar si requieren
tratamiento quirrgico de emergencia o de urgencia: ver Guas Teraputicas de
Neurociruga (4); o si no requieren tratamiento quirrgico, sino de terapia
intensiva (lesiones difusas tipos III y IV); o en sala para traumatizados o sala de
neurociruga (lesiones difusas tipos I y II).
OPCIONES PARA TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se acepta, en general, que las CONDICIONES PARA EL TRATAMIENTO
QUIRURGICO en adultos con TCE grave son:
1. EGC mayor de 3, despus de la reanimacin. Operar adultos que
mantienen EGC = 3 despus de la total reanimacin respiratoria y

28

circulatoria, se considera improcedente, por su irrecuperabilidad. En

nios, muchos prefieren operar aun en esta situacin, pues la respuesta
es menos predecible.
2. Completa reanimacin respiratoria y circulatoria. Aunque hay
situaciones de extrema urgencia, como la descrita en la seccin anterior,
en que un paciente se considere salvable y el neurocirujano, o un cirujano
entrenado en estos procedimientos, pueden decidir la descompresin
enceflica con carcter de emergencia; an sin reanimacin completa.
3. Prioridad en pacientes con multitrauma grave. La operacin
torxica o abdominal puede tener prioridad vital sobre la intervencin
neuroquirrgica. En algunos casos, se pueden simultanear operaciones de
dos especialidades.
Los CRITERIOS PARA DECIDIR OPERACION en el TCE, varan segn las
posibilidades tcnicas en diferentes instituciones o las opiniones de los
especialistas. No hay posiciones uniformes al respecto; pero hay indicaciones
aceptadas por la mayora.
1. DEMOSTRACIN POR TAC O ANGIOGRAFA DE:
A) Hematoma epidural o subdural agudo o subagudo, con efecto de masa
capaz de desplazar las estructuras de lnea media ms de 5 mm (o que
en la angiografa separa las arterias ms de 5 mm de la tabla interna
craneal o provoca elevacin marcada de la a. cerebral media por lesin
temporal).
B) Hematoma intracerebral o mezcla de hemorragia y cerebro contundido,
con efecto de masa capaz de desplazar las estructuras de lnea media
ms de 5 mm, despus de eliminar los factores de edema y turgencia
cerebral; en paciente sin mejora clnica o que empeora.
C) Lesin de alta densidad o densidad mixta con volumen mayor de 25 cc.
NOTA: En casos que crean indecisin, recordar que a igual volumen de
lesin, la ubicacin en el lbulo temporal tiene ms riesgo de
provocar hernia transtentorial que las del lbulo frontal, parietal u
occipital.

29

2. DEMOSTRACIN CLNICA, POR RADIOLOGA SIMPLE O POR TAC DE:

A) Fractura craneal deprimida que pueda causar efecto de irritacin y/o
compresin del encfalo o facilitar la propagacin de infecciones
intracraneales (en general con depresin mayor de 1 cm, o del mismo
grosor

del

hueso;

herida

de

tejidos

blandos

duramadre

manifestaciones clnicas: dficit motor, convulsiones, etc.) Algunos

incluyen la deformidad cosmtica; pero en este caso no necesariamente
tiene que ser urgente la operacin.
B) Herida craneocerebral penetrante (TCE abierto o con ruptura de
duramadre).
3. SOSPECHA

CLNICA,

DEMOSTRACIN

EN

AUSENCIA

IMAGENOLGICA

DE

INMEDIATA,

POSIBILIDAD
DE

DE

COMPRESIN

ENCEFLICA EXTREMA POR LESIN CON EFECTO DE MASA:

Cuadro de hipertensin endocraneana aguda postraumtica: a) deterioro
progresivo y rpido de conciencia; b) evidencias clnicas de hernia cerebral
transtentorial (tratornos respiratorios graves y/o crisis de rigidez; c)
focalizacin neurolgica progresiva (anisocoria, hemiplegia).
4. EDEMA CEREBRAL NO CONTROLABLE:
A pesar de los tratamientos intensivos, algunos pacientes desarrollan edema
cerebral no controlable, tambin llamado edema postraumtico maligno;
asociado a elevadas cifras de mortalidad y secuelas.
La craniectoma bitemporal descompresiva de Cushing no brind resultados
demostrables. Pero a partir de los aos 70, se reportan casos
comprobados (en nios y adultos) de descenso de la PIC con la
craniectoma bifrontal amplia.
Se pueden adicionar injertos de duramadre para aumentar la
descompresin, en casos seleccionados. Pacientes con cifras de PIC superiores
a 40 torr

durante un tiempo no prolongado y EGC > 4, en los que el

tratamiento con elevacin de la cabeza, hiperventilacin moderada, drenaje de

LCR y manitol, no logre descender la PIC por debajo de 20 torr. Se logran

30

resultados slo cuando se opera antes de las 48 horas despus del TCE. Este es
un recurso a valorar sobre una seleccin individual.
A continuacin exponemos una secuencia de diagnstico, que puede ayudar,
a los especialistas jvenes, en la toma de decisiones para operar de
EMERGENCIA (durante la primera hora despus de la recepcin del paciente);
de URGENCIA (durante las primeras 24 horas despus de la recepcin del
paciente), o ELECTIVA (despus de 24 horas). Tambin para decidir, en los
pacientes con TCE grave, si no requieren tratamiento quirrgico y s tratamiento
clnico intensivo, o tratamiento en una sala para traumatizados (cuidados
intermedios).
RESUMEN DE CRITERIOS RECOMENDADOS PARA DECIDIR
UNA OPERACIN DE EMERGENCIA O URGENCIA O TRATAMIENTO DE
NEUROINTENSIVISMO ANTE PACIENTES CON TCE GRAVE
POR LA GUARDIA DE NEUROCIRUGA:
1. OPERACIN DE EMERGENCIA: El carcter de emergencia quirrgica
est dado por evidencias clnicas o imagenolgicas de compresin
del tronco cerebral, o indicios de su inminencia; a consecuencia de
lesiones hiperdensas o de densidades mixtas (focales) mayores de
25 cc, o que desplazan la lnea media ms de 5 mm.
2. OPERACIN DE URGENCIA: Se puede indicar en los siguientes
casos: a) Necesidad de ventriculostoma para medir TAC y drenar
LCR; b) Fractura craneal deprimida compresora o con irritacin
cortical; c) Fractura craneal deprimida no compresora, pero con
peligro de sepsis intracraneal, por herida suprayacente; d) Herida
crneocerebral penetrante; e) Hidrocefalia aguda externa o interna
con evidencias de elevacin de la PIC.
3. OPERACIN

ELECTIVA:

a)

Fractura

deprimida

cerrada,

no

compresora, pero con afectacin esttica o de proteccin; b)

Craneotoma bifrontal con injertos para ampliar la capacidad

31

intradural,

en

pacientes

con

edema

no

controlable

con

neurointensivismo, PIC > 40 torr mantenida, en evolucin entre 24

y 48 horas y con EGC >4.
4. NEUROINTENSIVISMO

(en

UCI):

a)

Pacientes

con

lesiones

hipodensas predominantes (difusas tipos III IV en la clasificacin

de Marshall), u otras complicaciones

intra o extracraneales

importantes; b) Necesidad de hipotermia.

5. TRATAMIENTO CLNICO NO INTENSIVO: a) Pacientes con lesiones
difusas tipo I II; b) TCE con intensidad intermedia (moderados); c)
Lesionados con sepsis importante u otras lesiones que requieran
ingreso por la distancia al domicilio, etc.
TCNICA QUIRRGICA
Exponemos algunas que se consideran favorables en las situaciones ms
frecuentes:
Evacuacin de hematomas yuxtadurales (epi o subdurales) agudos o
subagudos y/o descompresin interna de cerebro necrosado en el polo
temporal: (Ver: MENINGES en el acpite MECANISMOS Y LESIONES y
HEMATOMAS INTRACRANEALES en el acpite COMPLICACIONES).
Cuando existe un estudio por TAC, la ubicacin y extensin de estas lesiones
puede ser determinada con precisin y es posible planear la craneotoma con
la mnima extensin suficiente para su evacuacin total y hemostasia eficiente
de la fuente del sangrado. En estos casos, generalmente se observa que el
hematoma frecuentemente se colecciona en la regin temporal y parietal baja
y se logra su tratamiento con una craneotoma de 4 agujeros de trpano o
trefina de 4 cm. de dimetro (si no hay cranetomo elctrico), a travs de una
incisin de piel en forma de signo de interrogacin, o lineal vertical, en zonas
cubiertas por el pelo (Ver figuras). Esta incisin y craneotoma pueden
extenderse casi hasta lnea media y regin frontal, en caso de hematomas
ubicados hasta la punta y base del lbulo frontal.

32

Si la craneotoma no se extiende posterior a una lnea vertical que pasa por

detrs del lmite del lbulo de la oreja, es menos posible la lesin de las venas
de

Labb

Trolard;

complicacin

que

siempre

debe

evitarse.

Esta

recomendacin vale tambin para la descompresin interna: aspiracin

subpial

amplia

de

cerebro

necrosado

mezclado

con

hemorragia

parenquimatosa de la punta del temporal; a travs de craneotoma similar. (Ver

Figuras en hoja siguiente).

33

VENA
DE
TROLARD

Craneotoma para evacuar

hematomas yuxtadurales.

2 1
LINEA
DEL
PELO

1. Incisin de piel en forma de signo

de

3
4

VENA
DE
LABBE

La craneotoma, cuando es
posible, puede realizarse con
cranetomo
elctrico o con trefina de 4-5 cm.
La incisin de piel puede ser en
la
direccin de las fibras
musculares,
en rea
cubierta por el pelo.

interrogacin.
2. La incisin y craneotoma pueden
extenderse si es necesario.
3. Craneotoma de 4 agujeros,
extensible
a regin frontal.
4. Posible extensin hasta el arco,
con
gubia (craniectoma), o como
acceso
inicial de emergencia que
despus se
ampla en forma de craneotoma.
5. Lnea por detrs de la cual, una
craneotoma puede ser peligrosa
para
las venas de Trolard y Labbe.

34

Despus de la apertura de la duramadre, en la forma ms cmoda para la

evacuacin y/o descompresin (en forma de Y, de X, o lineal), se extrae o
aspira el hematoma (o la mezcla de sangre y cerebro necrosado).
Es importante la exresis total del hematoma, pero no se tocan los cogulos
sobre los vasos que presuntamente originaron el sangrado (arterias, venas o
senos). Como parte del cierre o hemostasia, sobre todo en los epidurales, es
imprescindible colocar puntos de traccin de la duramadre. Los puntos de
traccin anclados en el periostio son ms eficientes para lograr la hemostasia
en un sangrado residual difuso y moderado, que la persecucin errtica de su
posible origen ampliando la craneotoma y el defecto seo con gubia, en
direcciones que, a veces, no coinciden con el origen real del vaso, o mltiples
vasos

menores

sangrantes

crean

un

enorme

defecto

craneal

innecesariamente.
Se cierra la duramadre de forma hermtica. Si la retraccin de duramadre
no permite el cierre, debe realizarse plastia con fascia del msculo temporal,
poliuretano, desdoblamiento de capa externa de la dura, fascia lata o
duramadre liofilizada. Esto disminuye la posibilidad de sepsis cerebral y
formacin de granulomas. Se coloca el colgajo seo con cierre del periostio si
es posible. El msculo y la fascia superficial, pueden afrontarse con sutura
reabsorbible y la piel con sutura 2/0 y puntos de Mayo, que abarquen la
galea.
La craniectoma slo es recomendable en situaciones de emergencia (ya
descritas), para la descompresin parcial inicial. Las craniectomas no logran
abarcar toda la
incompleta

(con

extensin de los hematomas, por lo que su extraccin es

excepcin

de

los

totalmente

lquidos,

que

son

poco

frecuentes). Tampoco facilitan la hemostasia total si los sangrados son

perifricos y, adems, dejan un defecto seo y peligro potencial para el
cerebro.
En ocasiones menos frecuentes, los hematomas estn ubicados en regin
occipital o en fosa posterior, lo que obliga a craneotoma occipital o

35

craniectoma de la concha occipital basal, con el paciente en posicin lateral o

de decbito prono.
Evacuacin

de

hematomas

intracerebrales

intraventriculares

postraumticos:
Los hematomas dentro del parnquima pueden aparecer (TAC) en la
fecha del traumatismo, o de forma tarda, varios das

despus. Son ms

frecuentes en las regiones polares de los lbulos frontales y temporales. En

ocasiones se asocian a hematomas subdurales y hasta pueden formar
continuidad; en otros casos, aparecen solos. En general son lesiones
mezcladas: sangre y cerebro contundido; pero otras son colecciones de sangre
no coagulada.
En este ltimo caso, si tienen criterio para evacuacin quirrgica:
cuadro clnico en deterioro, volumen imagenolgico capaz de crear compresin
y desplazamiento de lnea media mayor de 5 mm, etc., se puede intentar su
aspiracin. A travs de una cnula cerebral de Cushing o un catter o sonda
tipo Nelaton, que se introduce por un agujero de

trpano colocado lo ms

cercano posible al rea del hematoma, pero cuidando no lesionar las reas
sensorimotoras, se aspira y/o puede mantenerse como drenaje permanente por
24 horas. El drenaje se conecta a una bolsa colectora o a un guante de cirujano,
que se amarra a su alrededor. (Ver fig.).

36

Evacuado y drenaje de hematoma intraparenquimatoso en

estado

lquido. (hemorragia intracerebral postraumtica).

Trepanacin y aspiracin del hematoma a travs de una sonda. Puede emplearse un tramo
de tubo
para venoclisis.
En hematomas grandes, puede dejarse la sonda como drenaje por 24 h (se conecta a un
guante de
cirujano o a un colector de drenaje aspirativo con baja presin).

En el caso de hematomas coagulados,

su evacuacin necesita una

craneotoma y cerebrotoma, con el mnimo de agresin

posible al cerebro

sano circundante. En ensayo clnico estn el uso de fibrinolticos y su

evacuacin por estereotaxia o endoscopa con mnimo acceso.
Las hemorragias ventriculares postraumticas, se diagnostican con
ms frecuencia desde la aparicin de la TAC. La mayora se vincula a
hematomas intracerebrales periventriculares. Si tienen volumen importante, se
puede intentar su lavado y drenaje, dejando sonda N 9 FR (3 mm) en el
ventrculo con menos sangre. La endoscopa puede ser una solucin para el
lavado ventricular.
En todas las operaciones intradurales, es recomendable el empleo de
antibiticos de amplio espectro, trans y postoperatoriamente.
Heridas craneocerebrales penetrantes:

37

Causadas por objetos agudos en accidentes de trnsito; armas blancas

(machetes, cuchillos); proyectiles de armas de fuego; fragmentos metlicos en
explosiones, etc. (Ver: ENCEFALO en el acpite MECANISMOS Y LESIONES y
SINDROME DE HERIDA CRANEOCEREBRAL PENETRANTE en el acpite
CUADROS CLINICOS).
Habitualmente se utiliza la herida de partes blandas creada por el objeto
agresor, para la exploracin quirrgica. En ocasiones se requiere su ampliacin
lineal, en forma de S, o en forma de colgajo en herradura alrededor del
orificio de entrada (y de salida en caso de lesiones perforantes). Si hay
extensas fracturas deprimidas alrededor del orificio craneal, se recomienda
colgajo de piel ms amplio, para trabajar el hueso fracturado con adecuada
visin y acceso instrumental.
Es preferible comenzar con la limpieza (suero o agua hervida, jabn y agua
oxigenada) de los tejidos epicraneales; retirada de cuerpos extraos de esa
rea y desbridamiento y hemostasia de los tejidos desvitalizados (preservar en
lo posible los tejidos sanos, para evitar defectos y necesidad de transposicin
de colgajos). Se colocan

retractores automticos que mantengan visible la

lesin craneal.
Con gubia se ampla la lesin sea, hasta dejar visible 1 cm de duramadre
sana. En esta accin debe tenerse cuidado para no incluir la duramadre en la
mordida del instrumento; con lo que se ampliara innecesariamente el
defecto de la duramadre. Si es necesario, se realiza agujero de trpano
tangencial al orificio, para localizar la duramadre sana. Si es imprescindible
para observar el rea lacerada del encfalo, se puede ampliar linealmente el
defecto de la duramadre.
Se procede entonces a la limpieza con agua oxigenada y suero fisiolgico, del
rea visible de cerebro lesionado. Se retiran fragmentos seos y otros cuerpos
extraos y se

desbrida y aspira el cerebro necrosado visible. Se realiza la

evacuacin de hematomas en el rea visible directamente o, si es preciso,

realizando

cuidadosa

separacin

de

la

herida

cerebral

con

esptulas

(separadores cerebrales) para evitar dao secundario. Debe asegurarse una

38

hemostasia cuidadosa, con electrocoagulacin bipolar o compresin sobre

cotonoide y cierre (o plastia) de duramadre, fascia muscular y piel.
Herida craneocerebral penetrante. Esquema de acceso quirrgico. (Ver
fig.):
1. Craniectoma para dejar visible todo el defecto de la duramadre.
2. Si es necesario se realiza trepanacin tangencial al defecto seo,
para localizar
la duramadre sana y no daarla con la gubia. La craniectoma debe
dejar visible
1 cm de dura sana.
3. Duramadre.
4. Cerebro lesionado.

39

En el caso de lesiones por proyectiles o fragmentos metlicos con trayecto

penetrante, es muy til determinar, con estudios radiolgicos simples o TAC, la
ubicacin del proyectil o fragmentos metlicos y seos, para inferir el trayecto
intracerebral y estimar las probables estructuras nerviosas afectadas. Los
trayectos con menores posibilidades de sobrevida para el paciente son, en la
regin supratentorial: los de lnea media y los transversales por debajo del
punto medio de una lnea trazada entre el vertex y el arco superciliar (vista AP).
En la zona infratentorial, los que penetran en direccin al centro del crneo
(casi todos mortales), al igual que los que penetran en plano sagital horizontal
a travs de la boca.
Se realiza aspiracin y exresis de tejidos desvitalizados y cuerpos extraos
que estn situados a no ms de 2 3 cm de profundidad. No

mejora el

pronstico la extraccin de proyectiles o fragmentos seos situados ms

profundamente y, su intento, casi siempre lesiona al encfalo normal. El
trayecto puede lavarse hasta 3 4 cm. de profundidad, con irrigacin suave de
suero

fisiolgico

antibiticos

(no

penicilina,

pues

puede

provocar

convulsiones) a travs de una sonda. Cuando el trayecto es perforante, se

realiza el tratamiento anteriormente descrito en ambos orificios.
La duramadre debe recibir cierre hermtico o plastia, excepto en heridas de
varios das de evolucin con evidencia de sepsis. En estos casos, se pueden
suturar los tejidos blandos y colocarse en el trayecto una sonda de drenaje al
exterior, para lavado con suero y antibiticos durante 2 3 das; antes de
realizar el cierre definitivo de duramadre, en una segunda operacin.
La cobertura con antibiticos potentes y de amplio espectro por va I.V.,
trans y postoperatoriamente, para prevenir abscesos y granulomas en el
trayecto, es imprescindible.
Fracturas

craneales

deprimidas:

MECANISMOS Y LESIONES

(Ver:

CRANEO

en

acpite

y CRITERIOS PARA DECIDIR OPERACIN

URGENTE en acpite OPCIONES PARA TRATAMIENTO QUIRURGICO).

40

Cuando se diagnostican fracturas deprimidas que requieren tratamiento

quirrgico, si hay heridas de partes blandas sobre ellas, la observacin a travs
de la herida, o la exploracin digital cuidadosa, permiten decidir el sentido de la
ampliacin que hay que dar a la herida, para el acceso instrumental a la lesin
sea. Si no hay heridas de partes blandas, la palpacin a veces orienta sobre la
extensin de la lesin sea; pero en otros casos, un hematoma subgalear
puede resultar desorientador y se requiere un clculo a partir de las
radiografas o TAC de crneo, para planificar la incisin de la piel. Debe evitarse
ampliar heridas en zonas de la cara. A veces es preferible un colgajo amplio de
piel en zonas cubiertas por el pelo, para no

dejar marcas antiestticas o

aumentar las creadas por el trauma.

Es recomendable la limpieza y desbridamiento de afuera hacia adentro; es
decir,

comenzar

por

los

tejidos

epicraneales.

Se

colocan

retractores

automticos que permitan la observacin de la lesin sea y su limpieza

externa.
El periostio debe disecarse, separndolo cuidadosamente del hueso; para
suturarlo

durante

el

cierre

(barrera

que

proteger

hueso

dura

posteriormente).
En algunos casos, la depresin sea no ofrece posibilidades

de pasar un

elevador de hueso para levantar los fragmentos, y se necesita un agujero de

trpano tangencial al borde de la fisura sea para su introduccin.
Cuando hay esquirlas seas desplazadas bajo el hueso sano, se requiere su
extraccin cuidadosa, para no realizar movimientos de balance del colgajo,
que compriman la dura y el encfalo. Es preferible ampliar con gubia los
mrgenes seos de la fractura y proteger al cerebro y los senos venosos de la
duramadre.
Si las esquirlas seas son grandes y no estn contaminadas, pueden
reponerse al terminar la operacin, para no dejar defecto seo. Tambin
pueden

emplearse

lminas de hidroxiapatita para estos fines. No es

recomendable la plastia de crneo con acrlico en la operacin inicial, pues

puede promover rechazo y sepsis.

41

Si una esquirla pequea est clavada en un seno grueso de la duramadre y

no hay sangrado ni evidencias de obstruccin a la circulacin de sangre dentro
del seno, a veces es preferible no extraerla, pues puede resultar una
hemorragia profusa y difcil de controlar.
Los sangrados puntiformes de los senos de duramadre, pueden con
frecuencia ser controlados colocando sobre ellos un fragmento de espuma de
poliuretano; sobre ste, un pedazo de algodn prensado (cotonoide) y,
haciendo compresin, pero sin colapsar el seno, un aspirador. El rea se irriga
con goteo lento de suero fisiolgico. Se esperan 3 minutos y se retira el
aspirador. Si no hay sangrado, se esperan 2 3 minutos ms y bajo irrigacin
con suero, se retira el cotonoide y se deja el poliuretano cubriendo la lesin del
seno (que queda permeable).
Otras lesiones ms extensas de senos venosos, pueden requerir reparacin,
cubrindolas con un colgajo de la capa externa de la duramadre (Ver fig.).
Mientras se realiza el procedimiento, un ayudante puede controlar el sangrado
usando la tcnica descrita en el prrafo anterior.
En casos extremos de sangrado no controlable de un seno venoso, puede
ser necesario comprimirlo y hasta taponearlo con fragmentos de msculo o
poliuretano

o,

incluso,

ocluirlo

con

puntos

que

los

envuelvan.

Este

procedimiento puede resultar muy comprometedor para la circulacin del

drenaje venoso cerebral; sobre todo si se ligan los senos transversos o los dos
tercios posteriores del seno sagital.
Pueden emplearse unidades para autotransfusin, para reponerle al paciente
su propia sangre, que brota por la ruptura del seno.

42

Esquema de reparacin de un seno con el colgajo de la capa

externa de la duramadre.

Si bajo la fractura hay lesin de duramadre, sta debe repararse para su

cierre hermtico o plastia; despus de revisar el cerebro en busca de lesiones,
para su tratamiento y hemostasia.
Se recomienda cierre separado de planos de periostio, fascias musculares
(con sutura reabsorbible) y piel con sutura no reabsorbible 2/0 y puntos de
Mayo que abarquen la galea.
OPCIONES PARA TRATAMIENTO CLINICO
Los pacientes con TCE grave que no requieren operacin y los que han sido
operados, tendrn ms posibilidades de sobrevida, si el tratamiento clnico se
realiza en una unidad de cuidados intensivos con personal mdico y de
enfermera con experiencia en el manejo de este tipo de pacientes. (Ver
Subtema 4: Neurointensivismo).
NOTA: Recomendamos un control de parmetros evolutivos en los pacientes
con TCE grave, que incluya: estado de la conciencia, focalizacin
neurolgica, signos de irritacin del SNC.
siguiente).

(Ver figura en la hoja

43

44

45

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
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