27. SANGRAMIENTO DIGESTIVO.

Concepto.
Expulsin de sangre proveniente del tracto digestivo, por la boca (hematemesis) y/o el ano (melena,
enterorragia)
Fisiopatologa del sangramiento digestivo en el paciente crtico.
La prdida de sangre hasta de un 15% del volumen total (500-600mL) no produce repercusin hemodinmica.
Para que un sangramiento digestivo se haga evidente en las heces fecales (melena) es necesario como
mnimo una prdida de 200mL de sangre. Si la prdida es hasta de un 30% del volumen total (1.000-1200mL) el
paciente puede sobrevivir, pero se producen importantes alteraciones hemodinmicas, y cuando la prdida de
sangre sobrepasa el 30% existe peligro inminente de muerte si no se establece el tratamiento oportuno.
La velocidad en que se pierde la sangre es importante. Un paciente que pierde rpidamente un 10% del
volumen total de sangre puede caer en shock; por el contrario, si la prdida es ms lenta aunque sean mayores
los volmenes, los mecanismos homeostticos tratan de compensar el estado hemodinmico del paciente y se
pueden producir anemias intensas de hasta 30-40g/L de Hb, pero sin caer en el estado de shock.
En la actualidad no es bien conocida la fisiopatogenia del sangramiento digestivo.
Clasificacin.
1. Cualitativa (ver si es o no cierto que se trata de un sangramiento digestivo)
2. Evolutiva: -Agudo (menos de 3-4 das)
-Subagudo (entre 5 y 10 das)
-Crnico (mas de 10 das)
3. Topogrfica (localizacin anatmica)
a) Alto: desde esfago (se descarta orofaringe) hasta primera asa yeyunal (ngulo duodeno-yeyunal o
ngulo de treitz)
b) Bajo: desde primera asa yeyunal hasta el ano
Estudios complementarios junto a la clnica
4. Etiolgica (Clnica y complementarios)
5. Endoscpica de Forrest
A-Sangramiento arterial
B-Sangramiento venoso
I-Lesion con vaso arterial sangrante
II-Lesion no tiene vaso sangrante( resumamiento)
III-Lesion en fase de cicatrizacin
6. Cuantitativa (intensidad): Se evala mediante la observacin del sangrado, cuadro clnico y
complementarios.
-Hb >10g/l.......Leve. I (ingreso y valorar):Perdida del 15% de la sangre total, sin repercusin hemodinamica
y con perdidas digestivas de +- 400ml.
-Hb 7-10g/l Moderado. II(ingreso y valorar):Perdida del 30% de la s.t, ligera anemia e hipotension y con
perdidas digestivas de +- 600ml-1200ml.
-Hb < 7g/l..Severo..III(reanimacion):Perdida de + del 30% de la s.t, con signos de shock y perdidas
digestivas de +- 1200ml-2000ml. Masivo.IV(ciruga inmediata):Paciente en shock que al transfundirle 2000ml
de sangre no se logra estabilizar la T.A sistlica en 100 y el Hto en 27 en un periodo mnimo de 2h y maximo de
24h.
7. Funcionalidad Heptica (ante sospecha de alteracin)
Clasificacin de Child
Grados
Valora
A
B
C
Conciencia
presente
presente
coma
Ascitis
No
Discreta
Si
Ictero
No
Moderado
intenso
Albm.srica 3,5g/dl o +
3-3,5g/dl
Menos de 3 g/dL
Coagulacin Normal
Trast. moderados Trast. marcados
Bromosulftalena5-10%
10-30%
30% ms
Encefalopata No
Discreta
Presente
Tipo de CH Ndulos grandes Ambos tipos Ambos tipos
Edad
Joven o media vida Any edad
Any edad
A. Tratamiento quirrgico
B. Valorar posibilidad de tratamiento quirrgico
C. No Tratamiento quirrgico, mantener sonda de baln

I. SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO

Etiologa.
a) Esfago
1. Esofagitis aguda. Puede ser infecciosa (bacteriana, viral, etc.), por custicos, etc. Esta ltima produce
sangramientos abundantes, arteriales, violentos, con expulsin de mucosa esofgica
2. Varices Esofgicas
3. Cncer de Esfago (carcinoma epidermoide), causa no muy frecuente de sangramiento:Frecuente en
hombres >60 aos. Disfagia progresiva e indolora acompaada de sialorrea, sndrome general y cuadro
obstructivo.
4. Sndrome de Mallory-Weiss. Rotura de la capa superficial de la mucosa del tercio inferior, por vmitos
intensos y repetidos. Se produce sangramiento arterial
5. Ruptura de Esfago
6. Divertculos esofgicos
7. Ulcera pptica
b) Estmago
8. Gastritis Aguda Erosiva
9. Ulcera pptica gstrica. Puede sangrar, aunque tiene una etiopatogenia distinta a la duodenal
10. Neoplasias Gstricas
a. Benignas
Epiteliales
- Plipos
- Adenomas
Mesenquimatosas
- Leiomioma (frecuente)
b. Malignas
Epiteliales
- Adenocarcinoma
Mesenquimatosas
- Leiomiosarcoma (frecuente)
11. Divertculos
12. Ulcera de neoboca
13. Hernia hiatal: Dolor epigastrico despus de ingerir alimentos, que aumenta al acostarce y disminuye al
ponerse de pie. Puede presentar vmitos y espasmos esofgicos.
c) Duodeno
9. Ulcera Pptica Duodenal
14. Duodenitis aguda (prdromos de ulcera)
15. Divertculos
16. Neoplasias
17. Plipos
18. Ampuloma de Vater
d) Yeyuno
19. Ulcera de la neoboca en gastroyeyunostoma
e) Origen Extraintestinal
20. Hemobilia (afeccin heptica)
21. Cncer de Pncreas
22. Afecciones de la Sangre: prpuras, hemofilia , policitemias y otras discrasias
23. Hernia Diafragmtica. Se origina Gastritis del saco herniario. Cuando no encontremos la causa de un
sangramiento, debemos pensar en esta entidad
Frecuencia.
1. Ulcera pptica duodenal (60%)
2. Varices esofgicas (25%)
3. Gastritis aguda erosiva (10-15%)
Cuadro Clnico.
1. Anamnesis: Historia previa de enfermedad ulcerosa, ingestin de medicamentos (salicilatos, corticoides,
etc.), sobre todo en ancianos, cirrosis heptica, etc.
2.
Hematemesis: Precedida de plenitud gstrica y nauseas. Si la hemorragia es discreta y la sangre permanece
en estomago puede ser alterada por el jugo gstrico( melenemesis). Siempre se debe pensar en las falsas
hematemesis, como son:

-Lquido de retencin: Al agregarlo en agua no se disuelve y en el caso de hematemesis si se

disuelve la sangre.
-Hemoptisis:Sangre aireada(espuma) y sin restos alimentarios, que acompaa los golpes de tos.
-Epixtasis
-Gingivitis
3. Melenas: Deposicin blanda, ftida y de color negro, como chapapote o borra de caf. Deben tenerse en
cuenta las falsas melenas, como son:
-Ingestin de determinados alimentos como morcilla, chorizo y vino tinto
-Ingestin de medicamentos, como los preparados a base de hierro, bismuto, etc.
4. Enterorragia o hematoquecia(menos frecuente)
5. Anemia aguda
6. Shock (casos graves)
a) Buscar posible hepatoesplenomegalia
7. Tacto Rectal: Heces con manchas negruzcas (melenas)
Complementarios.
1-Hemograma y hematocrito
2-Grupo sanguneo y Rh
3-Coagulograma mnimo
4-Excresion de Bromosulftaleina
5-Pruebas funcionales hepaticas:-Bilirrubina
-Protenas totales y fraccionadas
-Fosfatasa alcalina
-Transaminasas
6-Amoniaco serico
7-Urea
8-Glicemia.
9-Sangre oculta en heces
10-Rx contrastado de Esofago-Estomago-Duodeno: Se pueden apreciar las lesiones que lo origina, no as el
sangramiento.
11-Endoscopia alta(previo lavado gstrico): Es til como medio diagnostico y como medio teraputico pues
permite el tratamiento esclerosante( polidocanol o cola de fibrina) o cauterizante.
12-Arteriografia selectiva del tronco celiaco: Util como medio diagnostico y teraputico(embolizar un vaso).
13-Esplenoportografia(varices esofagicas)
14-Laparotomia exploradora
15-Ecografia abdominal
16-T.A.C
17- Centelleografia.
Diagnstico diferencial.
1. Diferenciar las distintas causas etiolgicas
Pronstico. Depende de
1. Prdidas y velocidad de stas
2. Estado anterior del paciente (desnutridos, obesos, discrasias sanguneas, etc.)
3. Demora del tratamiento
Tratamiento.
Dirigido a:
1. Restituir la Volemia y Tratamiento del Shock
2. Detencin de la Hemorragia: tratar la causa que lo haya provocado
Criterios de tratamiento quirrgico en el S.D.A
1-Paciente mayor de 60 aos con sangramientos recidivantes.
2-Paciente con perdidas de 1500-1800ml que al pasarle +- 1000ml en las primeras 24h no recupera su funcin
cardiorespiratoria o los niveles de Hb, Hto< 27 o la T.A sistlica < 100.
3-Grupo sanguneo difcil
4-Enfermos con enfermedades crnicas descompensadas
5-Paciente con sangramiento masivo( constante hematemesis y/o melena).
6-Paciente con angiodisplasia.

I. Ulcera Gastroduodenal Sangrante. (lo que sucede es que se orada la arteria gastroduodenal)
A. Tratamiento Mdico
1. Reposo Absoluto
2. Tratamiento del Shock/Reposicin de Volumen con sangre fresca, en cantidades necesarias segn:
a) Hemograma (Hb 80 g/L)
b) Hematcrito (27%)
c) Pulso
d) Tensin Arterial
Indican la intensidad del Sangramiento: moderado, severo o masivo. Se considera Sangramiento masivo
incontrolable aqul que despus de transfundidos 2.000mL no logra estabilizarse en un periodo mnimo de 2h.
y mximo de 24h.
3. Sonda Nasogstrica (o Levine grueso): Lavado Gstrico con 2L de agua o suero fisiolgico helados y
aspirar (retirar o no segn criterio mdico)
4.Leche 120mL alternando con 20-30mL de Hidrxido de Aluminio (slo neutraliza la acidez 20 minutos; no se
administra con el estmago lleno, sino cuando esta vaco); hoy se prefiere el tratamiento medicamentoso
5. Balance Hidromineral
6. Hemoglobina y Hematcrito c/12h o c/4-6h en Sangramientos masivos
7. Tratamiento Medicamentoso
a) Antagonistas H2
1) Famotidina 120mg/da IV
2) Ranitidina 300-400mg/da IV amp(150mg)
Inicio: 50mg IV
Primeras 72h: 100mg c/12h IV
Mantenimiento: 150mg c/12h VO
3) Cimetidina VO o 200mg c/4-6h IV amp(300mg)
b) Inhibidores de la Bomba de Protones (eleccin)
1) Omeprazol :40mg c/12h IV. No usar ms de 15 das (carcinomatoso)
Inicio: 80mg IV
Primeras 72h: 40mg c/8h IV
Mantenimiento: 20mg/da VO
2) Lansoprazol: 30mg/dia VO por 4 semanas.
c) Anlogos de las Prostaglandinas E
1) Misoprostol (Citotec) 250g VO o IV c/6h:Fundamentalmente en gastritis erosivas por dficits de
prostaglandinas o ingestin de A.I.N.E.s
d) Citoprotectores
1) Sucralfato VO 4g/da (Tab 1g, 4 v/da 1-2h antes de las comidas)
Aumenta la circulacin, estimulando la fibroplasia y cicatrizacin
2) Sales de Bismuto coloidal (De-Nol). Puede usarse prolongadamente
e) Anticidos
f) Anticolingicos (si no hay lo anterior)
1) Atropina
2) Propantelina
8. Endoscopia antes de 24h
9. Tratamiento del Helicobacter pylori
(Antibiticos 10 das + Metronidazol 10 das + Anti H2 21 das)
B. Tratamiento Endoscpico
1) Cola de fibrina
2) Esclerosis con poliglucanol
3) Termocauterio o Lser
C. Angioterapia arterial: En pacientes con alto riesgo quirrgico. Requiere cateterismo arterial selectivo.
1-Vasopresina 0.15-0.20 uds/min.
2-Embolizacion arterial: Mediante el uso de partculas de polvo de gelatina absorbible(Gelfoam) y otros
agentes que pueden ser colocados en el sitio del sangramiento.
D. Tratamiento Quirrgico
a) Sangramiento Masivo
1. Paciente en Shock
Si al transfundir 2.000mL de sangre, no se estabiliza, entre las 2 y 24 horas siguientes
- TA no se estabiliza en 100mmHg
- Hematocrito no es mayor de 27%
- Hemoglobina no es superior a 80g/L
3. Recidiva del sangramiento masivo tras haberse detenido

b) Sangramiento Moderado
3. Sangramiento por 3a. vez (sobre todo ancianos)
4. Mayores de 50 aos con Enfermedad Asociada: cardiopata, HTA, nefropata, diabetes,...
5. Grupo sanguneo difcil de encontrar o dificultad para conseguir suficiente sangre compatible.
6. Mal estado general
II. Varices Esofgicas.
A. Tratamiento Mdico.
a) Tratamiento del Shock/Restituir volumen, preferentemente con sangre fresca
b) Taponamiento de las Varices mediante Sonda de Sengstaken-Blakemore o de baln doble:
1. Probar los balones
2. Pasar a travs de una fosa nasal hasta el estmago y evacuar el contenido gstrico
3. Insuflar el baln gstrico con 120mL de aire o agua coloreada con azul de metileno y un mpula de
contraste yodado
4. Traccin mantenida de la sonda(2Kg), con lo que se comprime el Fundus gstrico, comprimiendo
las varices de esa zona e impidiendo el paso de sangre venosa de fundus a esfago
5. Si se estima necesario, insuflar el baln esofgico 25-30mmHg (no suele insuflarse, pues origina
bastantes complicaciones)
6. Desinflar los balones y quitar la traccin a las 48h
7. Si se controla el sangramiento, retirar 24h despus
8. Si sangra de nuevo: reinsuflar el baln y Tratamiento Quirrgico
Adems, la sonda ayuda al diagnstico topogrfico de las varices, pues al colocarla puede suceder:
9. Cesa el sangramiento: varices por encima del fundus
10. No cesa: varices por debajo del fundus
c) Vasopresina (Pitresin) 20U en 150mL de Dextrosa 5% a pasar en 30min.
d) Profilaxis del Coma Hepatoamoniacal
1. Aspiracin gstrica c/3h
2. Magma de magnesia 30mL c/6h
3. Neomicina 1,5g c/6h
4. Enemas evacuantes c/8h
e) Balance Hidromineral
f) Vitaminoterapia
1. Vitamina K (amp 25mg) 20mg/da a 25mg c/12 IM segn T.Protrombina. Por perdida por los enemas
evacuantes y adems no hay bilis por insuficiencia heptica y la vit k es liposoluble por lo que no se absorbe
2. Vitamina C 1g/da IV
3. Complejo B 4 ampulas/da IV
g) Acetato de Octerotido( anlogo de la Somatostatina): Disminuye la hipertensin portal. Dosis 50-100g
e.v en bolo y mas tarde de 30-50g/h en infusin.
h) Nitroglicerina: Se puede administrar en infusin concomitante con la vasopresina: Reduce efectos
secundarios cardiovasculares y ayuda al mejor control del sangramiento. Si T.A>100 se administra 10g/min
e.v aumentando 10g/min c/ 10-15mins hasta que la T.A sistolica=o<100 o dosis tope de 400g/min.
B. Tratamiento Quirrgico (definitivo)
1. Esclerosis de las varices por endoscopia
2. Ligadura Transesofgica o Transgstrica de las varices
3. Derivacin Portosistmica (derivacin de la sangre del territorio portal al de la vena cava superior)

II. SANGRAMIENTO DIGESTIVO BAJO

Etiologa.
a) Intestino Delgado
1. Diverticulitis de Meckel. Mucosa gstrica o pancretica ectpicas, que producen ulceracin y
sangramiento, o infeccin y sangramiento
2. Invaginacin Intestinal
3. Trombosis Mesentrica
4. Tumores Benignos: Hemangioma
5. Fiebre Tifoidea
6. Vlvulos
7. Enteritis Inespecficas
8. Enteritis Regional
9. TBC Intestinal

10. Ulceras de Yeyuno o de Ileon

11. Enterocolitis Hemorrgica Aguda
b) Intestino Grueso (incluido Ano)
1. Hemorroides
2. Fstulas
3. Fisuras
Ninguna de estas es causa importante, pero pueden enmascarar otro sangramiento importante en zonas
ms altas; por ello, se debe realizar rectosigmoidoscopia
4. Proctitis
5. Tumores Malignos
a. Carcinoma de Colon
b. Carcinoma de Ano (carcinoma epidermoide, de la piel del ano, bastante frecuente)
6. Tumores Benignos
a. Plipos. Existe una forma juvenil, Poliposis Juvenil o Hereditaria, nica o mltiple, y una forma en
edades mayores,Poliposis.
b. Hemangiomas
7. Colitis Ulcerosa (pseudopoliposis)
8. Diverticulosis. Divertculos de Colon (muy frecuente), causa frecuente y grave de sangramiento,
generalmente en ancianos, bien a nivel de un segmento o bien generalizado (en todo el colon). Es ms frecuente en colon sigmoide
9. Angiodisplasia. Sobre todo en colon derecho (ciego y colon ascendente), frecuentemente crnica.
Diagnstico: Angiografa, Gammagrafa radiactiva, Endoscopia (ingurgitaciones venosas)
10. Colitis Bacteriana
11. Colitis Amebiana
12. Parasitismo Intestinal
13. Traumatismos
14. Endometriosis
Cuadro clnico.
1. Enterorragia o hematoquecia(expulsin de sangre roja por ano)
2. Puede haber Anemia Aguda
3. Sntomas y Signos de la entidad que lo produce
4. Signos de shock si sangramieto masivo
5. Manifestaciones digestivas
Formas Clnicas.
1. Crnico: Sangrado escaso, afecta poco al estado general
2. Agudo: Sangrado abundante o moderado que repercute rpidamente en el estado hemodinmico del
paciente
Complementarios.
1-Hemograma y hematocrito
2-Grupo y Rh
3-Glicemia
4-Coagulograma
5-Urea
6-Leucograma
7-Sangre oculta en heces
8-Coprocultivo
Radiologicos
9-Abdomen simple en 3 posiciones
10 -Colon por enema con doble contraste y vaciamiento: Sirve como mtodo diagnostico y teraputico al
taponar el sangramiento. Contraindicado en caso de dolor por la sospecha de perforacin.
11-Estudios seriados por ingestin de Bario
12-Angiografia selectiva de arterias mesentericas: Diagnostico y teraputico
13-T.A.C
14-Ecografia abdominal
15-Centelleo gastrointestinal con glbulos marcados con Tecnecio
Endoscopicos
16-Rectosigmoidoscopia con biopsia
17-Colonoscopia: No es til en urgencias porque hay que preparar al paciente
18-Laparoscopia

Tratamiento.
1. Tratar el Shock( mantener funcin cardiorespiratoria)
2. Suspender la Va Oral
3. Hidratacin Parenteral
4. Tacto rectal
5.Yugular sangramiento: -Enema con S.fisiolog. 300ml
Levophed 1amp
Bario 2cdas
-Vasopresina o Ugurol(Ac. tranexamico)
en 100ml Dextrosa 5% a pasar en 30mins
6. Conducta Quirrgica de Urgencia en
a. Paciente que se mantiene en shock pese a las medidas tomadas
b. Paciente al que se transfunden 1.500-2.000mL de sangre en 24h y mantiene Hematocrito < 27 y
Hemoglobina
< 7g/dL
c. Paciente con sangramiento continuo que sobrepase las 48-72h, aunque no cumpla los requisitos
anteriores
7. Conducta Quirrgica Electiva en la mayora de los casos
8. Tratar causa

Esquema de tratamiento del S.D.A

S.D.B masivo

S.D.B no masivo

Colon por enema

Colonoscopia
+
+
tratamiento
Angiografia
tratamiento
+
tratamiento
Tomografia helicoidal
+
tratamiento
Laparotomia
exploradora

Sangramiento Rectal
1. Examen de Sangre en Heces (cuanto ms limpio, ms bajo)
Causas (ms frecuentes):
a) Inflamatorias
- Shigelosis
- Salmonelosis
- Colitis Ulcerosa
- E.Crohn
b) Vascular
- Hemorroides
- Erosin de un Divertculo
- Lesiones angioplsticas
- Malformaciones arteriovenosas
c) Neoplasias
- Plipos benignos
- Cncer
d) Alteraciones de la Coagulacin
- Hipoprotrombinemia
- Trombocitopenias
-

2. Historia Clnica Completa

3. Valoracin del estado Hemodinmico
4. Evaluacin de Necrosis Isqumica
5. Maniobras
Primero
Rectosigmoidoscopa urgente
1. Colitis ulcerosa
2. Disentera Amebiana
3. Proctitis ulcerativa
4. Neoplasias
5. Hemorroides internas
6. Traumas de la mucosa
Segundo
Rx Abdomen Simple
1. Colitis isqumica
2. Colitis ulcerosa
3. Enfermedad de Crohn
4. Tumor parcialmente obstructor
Tercero
Angiografa Mesentrica
1. Divertculos
2. Angiodisplasia
Cuarto
Otras
1. Colon por Enema (impide la angiografa)
2. Colonoscopia (no en sangramiento activo)
Conducta en cuerpo de guardia ante sangramiento digestivo.
1-Acostar al paciente en posicin horizontal
2-Expansores del plasma IV: Soluc.salina isotnica o Ringer-lactato
3-Signos vitales
4-Hemograma completo
5-Grupo sanguneo y Rh
6-Transfusion en pacientes con anemia marcada <8g/l o con shock hemorrgico y se mantiene hasta que el
paciente este hemodinamica- mente estable o el Hto permanezca al 25% o + y en pacientes con
enfermedades pulmonares o cardiacas >30% para prevenir isquemia.
7-Historia clnica completa
8-Lavado gstrico con agua helada si S.D.A y aspirar c/3h
9-Sonda de Sentaken en caso de varices Esofgicas
10-Intubacion endotraqueal: En caso de shock o encefalopatia heptica o hematemesis masiva o sangramiento
activo por varices esofagicas(para
prevenir broncoespasmo).
11-Tacto rectal: Buscando masas o hemorroides y para ver el color de la
heces
12-Endoscopia de urgencia
13-Rx contrastado si no se puede lo anterior
14-Terapeutica urgente: -Cimetidina 600mg de entrada y despus 300mg c/6h
-cido tranexamico: Puede darse asociado a la
Cimetidina
1,5g c/8h V.O
15-Enemas evacuantes c/8h
16-Vit K
17-Ingreso para estudio y valoracin.