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Conferencia para el curso: Manejo del paciente con traumatismos

graves
Hospital Univ. Gral. Calixto Garca. Noviembre 7, 2006
HEMATOMAS INTRACRANEALES POSTRAUMTICOS
Por el Dr. Ramiro Pereira Rivern

ALGUNAS LESIONES DE LA DURAMADRE SE ACOMPAAN DE RUPTURA

DE LA A. MENNGEA MEDIA O DE LOS SENOS VENOSOS
Y PROVOCAN UN HEMATOMA ENTRE LA DURAMADRE Y EL CRNEO:

HEMATOMA EPIDURAL
AUNQUE ESTOS PUEDEN TAMBIN FORMARSE POR EL SANGRADO SEO
EN FRACTURAS CRANEALES, PERO EN ESTOS CASOS, TIENDEN A SER
LAMINARES

CUANDO SE ROMPEN ARTERIAS CORTICALES, O VENAS

(EN EL SITIO EN QUE PENETRAN EN LOS SENOS DE LA DURAMADRE)
SE COLECCIONA UN HEMATOMA ENTRE LA ARACNOIDES Y LA
DURAMADRE:

HEMATOMA SUBDURAL

ESTOS HEMATOMAS EPI O SUBDURALES, AGUDOS O SUBAGUDOS

SE PRESENTAN (SEGN DIFERENTES ESTADSTICAS) ENTRE EL 10 Y EL
30%
DE LOS PACIENTES CON TCE GRAVE
AUNQUE ALGUNOS SON LAMINARES Y NO PROVOCAN
EFECTO DE MASA Y COMPRESIN CEREBRAL

CUANDO EL TRAUMATISMO PROVOCA LA RUPTURA DE ARTERIAS O

VENAS
DENTRO DEL TEJIDO ENCEFLICO SE PRODUCE UN

HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO
(O INTRACEREBRAL)

EL DIAGNSTICO DE LOS HEMATOMAS INTRACRANEALES

SE REALIZA

(1) POR EL CUADRO CLNICO:

(HIPERTENSIN ENDOCRANEANA AGUDA CON POSIBLES
SIGNOS DE HERNIA CEREBRAL TRANSTENTORIAL)

(2) POR IMAGENOLOGA

TAC IRM

ANGIOGRAFA CEREBRAL

(3) POR EXPLORACIN QUIRRGICA

TREPANACIN EXPLORADORA

CRANEO
DURAMADRE

TIENDA DEL CEREBELO

VENTRICULOS
Y LINEA MEDIA
DESPLAZADOS

CISTERNAS
MESENCEFALICAS

III N

TRONCO
CEREBRAL

HEMATOMA EPIDURAL
EN FOSA POSTERIOR.

HEMATOMA
SUBDURAL
SUPRATENTORIAL

Fig. 8 Esquema de corte transversal del crneo y su contenido.

Hernias enceflicas y vectores dinmicos de la PIC (flechas Negras).
1. Cingulada bajo la Hoz.
2. Transtentorial (comprime el III N. y provoca anisocoria).
3. Del culmen cerebeloso (transtentorial hacia arriba).
4. De las amigdalas cerebelosas.

LAS HERNIAS CEREBRALES TRANSTENTORIALES

SON PROVOCADAS POR HEMATOMAS INTRACRANEALES
O POR EDEMA CEREBRAL UNILATERAL
O (LO MS FRECUENTE):

POR AMBOS

LA GRAVEDAD DE LOS HEMATOMAS INTRACRANEALES

ESTRIBA EN QUE, GENERALMENTE, PROVOCAN
HIPERTENSIN ENDOCRANEANA IMPORTANTE,
HERNIACIONES CEREBRALES,
Y COMPRESIN DEL TRONCO CEREBRAL

SI LA PRESENCIA DE HERNIACIONES CEREBRALES

Y COMPRESIN DEL TRONCO CEREBRAL
NO SE DIAGNOSTICA Y TRATA
DURANTE LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
DE SU INSTALACIN

EL RESULTADO FINAL MS FRECUENTE

ES LA MUERTE DEL PACIENTE O
LA PERSISTENCIA DE SECUELAS MUY GRAVES
(ESTADOS VEGETATIVOS O INCAPACIDAD PERMANENTE)

TRATAMIENTO DE LOS HEMATOMAS

INTRACRANEALES
EN POLICLNICOS U HOSPITALES SIN SERVICIO
DE NEUROTRAUMATOLOGA Y AMBULANCIAS
ESPECIALES PARA RECOGIDA CALIFICADA
Y TRANSPORTACIN ASISTIDA

1. HACER EL DIAGNSTICO CLNICO DE

HIPERTENSIN ENDOCRANEANA AGUDA
(CEFALEA Y VMITOS PERSISTENTES,
DETERIORO DEL ESTADO DE CONCIENCIA,
O ANISOCORIA)
2. REANIMACIN RESPIRATORIA Y/O CIRCULATORIA
(SI ES NECESARIA)
3. HEMOSTASIA EXTERNA
4. INMOVILIZACIN
5. REMISIN A UN CENTRO CON POSIBILIDADES
DE ATENCIN NEUROTRAUMATOLGICA
(PERSONAL ENTRENADO EN ATENCIN AL TCE
GRAVE,
UCI, DIAGNSTICO CON TAC)

TRATAMIENTO DE LOS HEMATOMAS

INTRACRANEALES
EN HOSPITALES CON SERVICIO DE
NEUROTRAUMATOLOGA
1. SI HAY UN CUADRO DE HERNIA CEREBRAL TRANSTENTORIAL
O EL HEMATOMA TIENE (EN TAC) MS DE 25 ml DE VOLUMEN
O DESPLAZA LA LNEA MEDIA MS DE 5 mm:

EVACUACIN QUIRRGICA DE EMERGENCIA

(A COMENZAR EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
DESPUS DE LA LLEGADA DEL PACIENTE)

2. SI EL HEMATOMA ES MENOR Y PREDOMINA EL EDEMA:

TRATAMIENTO DE NEUROINTENSIVISMO (UCI)

VENA
DE
TROLARD

Craneotoma para evacuar

hematomas yuxtadurales.

2 1
LINEA
DEL
PELO

1. Incisin de piel en forma de signo

de

3
4

VENA
DE
LABBE

La craneotoma, cuando es
posible, puede realizarse con
cranetomo
elctrico o con trefina de 4-5 cm.
La incisin de piel puede ser en
la
direccin de las fibras
musculares,
en rea
cubierta por el pelo.

interrogacin.
2. La incisin y craneotoma pueden
extenderse si es necesario.
3. Craneotoma de 4 agujeros,
extensible
a regin frontal.
4. Posible extensin hasta el arco,
con
gubia (craniectoma), o como
acceso
inicial de emergencia que
despus se
ampla en forma de craneotoma.
5. Lnea por detrs de la cual, una
craneotoma puede ser peligrosa
para
las venas de Trolard y Labbe.

Evacuado y drenaje de hematoma intraparenquimatoso en

estado

lquido. (hemorragia intracerebral postraumtica).

Trepanacin y aspiracin del hematoma a travs de una sonda. Puede emplearse un tramo
de tubo
para venoclisis.
En hematomas grandes, puede dejarse la sonda como drenaje por 24 h (se conecta a un
guante de
cirujano o a un colector de drenaje aspirativo con baja presin).

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LA MORTALIDAD DE ESTOS HEMATOMAS DEPENDE

ESENCIALMENTE DE TRES FACTORES:

1. VELOCIDAD Y VOLUMEN DE ACUMULACIN

DEL HEMATOMA
(DETERMINAN EL GRADO DE COMPRESIN DEL TRONCO
CEREBRAL Y EL ESTADO CLNICO DEL PACIENTE):
LOS MS RPIDOS SUELEN SER LOS
EPIDURALES Y LOS SUBDURALES AGUDOS
CON LETALIDAD (EN BUENOS SISTEMAS DE ATENCIN AL TCE)
DE HASTA 30 36 %

SI LA EGC ESTA EN: 8 / 9 /10

Y DE 50 - 70 % SI LA EGC ESTA ENTRE 5 Y 7

2. REANIMACIN ENTRE EL SITIO DEL

ACCIDENTE Y EL HOSPITAL PARA NEUROTRAUMA:
EPISODIOS DE HIPOTENSIN ARTERIAL (TA MAX < 90)
O HIPOXIA CEREBRAL (CIANOSIS / APNEA)
EN ESTA ETAPA,

PUEDEN HASTA

DUPLICAR LAS CIFRAS DE MORTALIDAD

(POR INFARTO ENCEFLICO ASOCIADO)

3. CALIDAD DE ATENCIN EN EL

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HOSPITAL PARA NEUROTRAUMA:

POSIBILIDAD DE DIAGNSTICO INMEDIATO CON TAC
Y EVACUACIN QUIRRGICA
O TRATAMIENTO DE NEUROINTENSIVISMO (UCI)
A COMENZAR EN NO MS DE 30 MINUTOS
DESPUS DE LA LLEGADA DEL PACIENTE

COMO EXPONEMOS, ENTRE LOS TRES FACTORES DE LA LETALIDAD

DE LOS HEMATOMAS INTRACRANEALES POSTRAUMTICOS,
UNO DEPENDER DE LA INTENSIDAD DEL HEMATOMA
Y LOS OTROS DOS DEPENDERN DE LA
EFICIENCIA DE LOS SUBSISTEMAS DE SALUD
PRIMARIO Y DE NEUROTRAUMATOLOGA

MUCHAS GRACIAS