Faculdade UNIGRAN Capital

Rua: Abro Jlio Rahe, 325 Centro

79.010-010 Campo Grande - MS
www.unigrancapital.com.br

Apostila do curso livre:

Cncer: aspectos celulares e moleculares,

preveno, diagnstico e formas de tratamento

Professores: Dr. Fabrcio Garmus Sousa e Dra. Renata Matuo

Carga-Horria: 40h (16h presencial e 24h EAD)

Campo Grande MS, abril de 2016

Nota: Este um material de apoio desenvolvido exclusivamente para o estudo extraclasse

dos alunos do curso Cncer: aspectos celulares e moleculares, preveno, diagnstico e
formas de tratamento sendo vedado qualquer tipo de distribuio total ou parcial por
qualquer meio.

Sumrio

I.

O cncer

II.

Perfil epidemiolgico

III.

Os fatores de risco

IV.

Estratgia de preveno

V.

Formas de diagnstico

VI.

Formas de tratamento

11

VII.

Formas do cncer se espalhar para outros tecidos

15

VIII.

Os tipos mais comuns de cncer

16

As leucemias

16

O cncer de mama

31

O cncer de pele

46

Os linfomas

61

O cncer de clon

72

O cncer de prstata

80

O cncer de pulmo

85

Referncias Bibliogrficas

96

IX.

I.

O cncer

A incidncia de cncer tem aumentado nos ltimos anos devido ao envelhecimento

da populao e de fatores como tabagismo, sedentarismo e dieta (GREENWALD & DUNN,
2009; JEMAL et al., 2011). O cncer uma das principais causas de mortalidade no
mundo e pode ser definido como uma coleo de doenas nas quais ocorre multiplicao e
disseminao incontrolada de formas anormais das prprias clulas corporais formando
tumores (RANG et al., 2006). Trata-se de uma doena complexa que muito varivel na
sua apresentao e desenvolvimento, inclusive diferindo-se entre pacientes. A mesma
heterogeneidade existe tanto em nvel celular quanto molecular, como resultado de
profundas mudanas metablicas em programas genticos que controlam a proliferao
celular e suas relaes com as clulas vizinhas (WHO, 2009).
A maioria dos cnceres decorrente do acmulo de mutaes espontneas ou
induzidas nos tecidos somticos, porm, em alguns casos a predisposio herdada.
Sendo que, ponto de vista molecular, o cncer pode ser definido como um processo
dinmico que envolve mltiplas etapas, as quais refletem a seleo de alteraes
moleculares

que,

progressivamente,

transformam

clulas

normais

em

clulas

cancergenas.
Muitos cnceres originam-se de apenas uma clula ou de um pequeno nmero de
clulas. Para uma clula normal tornar-se cancerosa, so necessrias muitas mudanas
em oncogenes e supressores tumorais que as tornaro capazes de proliferar alm do limite
normal (WHO, 2009). As clulas normais so progressivamente convertidas para o estado
neoplsico atravs da aquisio de capacidades caractersticas que as tornam
tumorignicas e malignas, tais como:
(i) Auto-suficincia em sinais de crescimento: As clulas neoplsicas
desenvolveram a capacidade da auto-suficincia em sinais de crescimento que
interfere na funo dos pontos de checagem de DNA e na progresso do ciclo
celular, levando uma proliferao incontrolada (WHO, 2009).
(ii) Falta de sensibilidade a sinais antiproliferativos: Os sinais antiproliferativos
so responsveis pela manuteno das clulas em estado quiescente. Entretanto,
as clulas cancerosas so capazes de contornar estes sinais, permitindo a
continuidade da proliferao (HANAHAN & WEINBERG, 2011).

(iii) Evaso da morte celular programada: A apoptose um importante tipo de

morte celular que controla a homeostase celular e atua como barreira antitumoral. A
evaso da apoptose resultado de mutaes nas vias de sinalizao, e permite que
as clulas que apresentam muitos danos persistam sob condies imprprias
(WHO, 2009; HANAHAN & WEINBERG, 2011).
(iv) Capacidade replicativa ilimitada: A clulas normais podem se replicar por um
nmero finito de vezes, devido a uma estrutura terminal em cada cromossomo
denominada de telmero. A cada diviso celular, o telmero encurtado e ao final
de sucessivas divises, as clulas tornam-se senescentes. No entanto, as clulas
cancerosas possuem capacidade replicativa ilimitada, pois possuem a enzima
telomerase, que evita o encurtamento dos telmeros (WHO, 2009; HANAHAN &
WEINBERG, 2011).
(v) Induo de angiognese: Todas as clulas necessitam de oxignio e nutrientes
para desenvolver suas atividades, que so fornecidos pelos vasos sangneos. O
processo de formao de novos vasos sangneos em tecidos, denominado de
angiognese, extremamente regulado. Entretanto, as clulas tumorais adquiriam a
capacidade de induzir a angiognese para promover a vascularizao dos tumores
(WHO, 2009; HANAHAN & WEINBERG, 2011).
(vi) Poder invasivo e metstases: As clulas cancergenas podem apresentar
alteraes na regulao da aderncia e motilidade celular, que possibilitam a
invaso da matriz extracelular e migrao atravs dela. Estas clulas cancerosas
podem formar tumores secundrios denominados de metstases, originados de
clulas liberadas do tumor primrio que chegaram a outros locais atravs de vasos
sangneos ou linfticos (RANG et al., 2006; HANAHAN & WEINBERG, 2011;
MENDELSOHN et al., 2008).
A Figura 1 resume o processo de carcinognese a partir de mutaes que no
foram reparadas de modo adequado.
Alm das mudanas previamente descritas, as clulas tumorais podem apresentar
mltiplas alteraes genticas, tais como delees, inseres e translocaes em clulas
cancergenas de mama, ovrio e leiomiosarcomas (SALK et al., 2010), perda de
heterozigosidade e instabilidade de microsatlites em cnceres de clon hereditrios nopoliposos (FEARON, 2011).

Dano no DNA

Auto-suficincia
em sinais de
crescimento

Evaso da
apoptose

Falta de
sensibilidade a
sinais
antiproliferativos

Massa tumoral
Angiognese

Invaso

Metstases

Figura 1: A evoluo do cncer. Os danos no DNA que no foram reparados podem desencadear diversas
modificaes que culminam na formao de tumores e metstases. Adaptado de SALK et al. (2010).

II.

Perfil epidemiolgico

O cncer uma das trs principais causas de morte no mundo, com cerca de 8,2
milhes de mortes em 2012. Os tipos mais comuns de cncer que levam a morte no
mundo so: pulmo (1,59 milhes), fgado (745 mil), estmago (723 mil), colorretal (694
mil), mama (521 mil), esfago (400 mil)(WHO, 2014).
No Brasil, os tipos mais comuns so de prstata e mama feminina (Figura 2).

Figura 2: Distribuio dos dez tipos principais de cncer mais incidentes estimados para 2014 por sexo,
exceto pele no melanoma, no Brasil. Fonte: INCA, 2014.

III.

Os fatores de risco
Os fatores de risco so definidos como sendo quaisquer fatores que aumentam o

risco de desenvolver uma doena. Possuir um fator de risco no significa que o indivduo
ir ter cncer, assim como no ter um fator de risco no significa que o indivduo no ter
cncer (INCA, 2014).
So considerados fatores de risco para o cncer (National Cancer Institute, 2015):

Uso de tabaco

Consumo de lcool

Dieta no saudvel

Sedentarismo

Obesidade

Infeces crnicas

Hepatite B, hepatite C e vrus do papiloma humano (HPV)

IV.

Estratgia de preveno
Diferentes estratgias podem ser adotadas como medidas de preveno do cncer.

Dentre elas, destacam-se (National Cancer Institute, 2015):

Uso de vacinas contra HPV e hepatite B

Controle de riscos ocupacionais (radiao ionizante, exposio qumica)

Reduzir a exposio radiao ultravioleta (luz do sol), uso de protetores solares e

equipamentos de proteo individual

Alimentao balanceada

Prtica de atividades fsicas

Evitar tabagismo

Evitar alcoolismo

V.

Formas de diagnstico

Os cnceres podem ser diagnosticados por diferentes mtodos, descritos a seguir

(National Cancer Institute, 2015):

a) Exame fsico e histrico: utilizado para verificar o aparecimento de tumores ou

quaisquer outros aspectos anormais. O histrico familiar, hbitos do paciente e
tratamentos recebidos anteriormente devem ser considerados tambm.
b) Contagem de clulas sanguneas com diferencial: a partir de uma amostra de
sangue so quantificados os nmeros de clulas vermelhas, brancas e plaquetas, e a
quantidade de hemoglobina nas clulas vermelhas.
c) Coleta de medula ssea e bipsia: remoo de uma amostra de medula ssea ou de
osso ao inserir uma agulha no osso (Figura 3). Esta amostra analisada ao
microscpio pelo patologista e os sinais de anomalias so investigados.

Figura 3: Procedimento de coleta de amostra de medula ssea e osso para posterior anlise em
microscpio. Fonte: National Cancer Institute.

d) Anlise citogentica: a partir de clulas sanguneas ou de medula ssea so

investigadas alteraes cromossmicas, tais como translocaes, delees ou
duplicaes, e inverses. A anlise citogentica inclui tcnicas como o FISH
(hibridizao in situ fluorescente), para identificar regies especficas nos cromossomos
de clulas ou tecidos. Neste ensaio,fragmentos de DNA marcados com corantes
fluorescentes so empregados para hibridizar com genes ou regies cromossmicas de
interesse.
e) Imunofenotipagem: procedimento utilizado para identificar clulas cancerosas
baseadas nos marcadores de superfcie celular. As clulas so analisadas por
citometria de fluxo para caracterizao.
f) Puno lombar: procedimento utilizado para coletar fluido crebro-espinhal da coluna
espinhal.
g) Citometria de fluxo: ensaio de laboratrio utilizado para quantificar o nmero de
clulas de uma amostra, estudar caractersticas celulares, tais como o tamanho, forma
e a presena de determinados marcadores de superfcie celulares.
h) Tomografia computadorizada e tomografia com emisso de positron: A tomografia
computadorizada utilizada para obter imagens de dentro do corpo a partir de um
equipamento de raio-X ligado a um computador. As imagens so obtidas a partir de
"fatias" tridimensionais do corpo (Figura 4).

Figura 4: Equipamento de tomografia computadorizada. Fonte: National Cancer Institute.

A tomografia com emisso de positron (PET) pode criar imagens computadorizadas

a partir de mudanas qumicas, tais como o metabolismo de acar que absorvido pelo
tecido. O paciente recebe uma injeo contendo uma combinao de acar e uma
pequena quantidade de acar marcado com radiao. O acar radioativo pode ajudar na
localizao tumor, uma vez que as clulas cancerosas absorvem maior quantidade de
acar que as clulas normais (National Cancer Institute, 2015).

i) Ressonncia magntica: utiliza ondas de radio na presena de um forte campo

magntico. Os diferentes tecidos emitem sinais de maior ou menor intensidade, que
so captados por um computador. Assim como a tomografia computadorizada, so
obtidas imagens tridimensionais de partes do corpo, mas a ressonncia magntica
pode ser mais sensvel para os tecidos moles.
j) Ultrassom: utiliza ondas sonoras com freqncias acima das quais os seres humanos
podem ouvir. Um equipamento emite as ondas que atravessam o corpo e refletem de
volta, permitindo a imagem dos rgos internos.

10

VI.

Formas de tratamento
Uma vez diagnosticado o cncer, diferentes procedimentos podem ser adotados,

tais como (National Cancer Institute, 2015):

a) Quimioterapia
Utiliza medicamentos para parar o crescimento de clulas cancerosas, tanto por
morte celular quanto por bloquear sua diviso celular. Os medicamentos podem ser
administrados por via: (i) oral - em cpsulas, plulas ou lquido; (ii) intravenoso; (iii) injeo
muscular; (iv) intratecal - injetada entre o as camadas de tecido do crebro e cordo
espinhal; (v)intraperitonial - direatamente na cavidade peritonial que contm rgos como
os intestinos, estmago e fgado; (vi) intra-arterial - injetado diretamente na artria que leva
ao cncer; (vii) tpico - em forma que creme para ser espalhado na pele (National Cancer
Institute, 2015).
A quimioterapia pode utilizar mais de um medicamente antitumoral com diferentes
mecanismos de ao, chamado de terapia combinada.A terapia combinada
freqentemente utilizada, uma vez que apresentam efeitos mais pronunciados quando
comparado com as monoterapias (National Cancer Institute, 2015).
Os frmacos citotxicos empregados como agentes antitumorais atuam causando
leses no DNA de maneira direta ou indireta formando quebras, pontes inter e intra-cadeia
no DNA ou com protenas, ou que tem como alvo protenas relacionadas a replicao e
sntese de cidos nuclicos (HURLEY, 2002; DING et al., 2006; RANG et al., 2006;
HENNEQUIN et al., 2009; POMMIER, 2009; DEANS & WEST, 2011). Estes agentes
podem atuar ou no em fases especficas do ciclo celular: os alcalides da vinca e os
antimetablitos atuam em fases especficas (mitose e fase S, respectivamente), porm, as
bleomicinas e nitrosourias atuam sem esta especificidade (RANG et al., 2006).

b) Radioterapia
Utiliza altas doses de energia radioativa, tal como o raio-X, os raios gama ou outro
tipo de radiao que elimina clulas cancerosas. A radioterapia elimina as clulas
cancerosas por induzir danos no DNA diretamente ou gerar radicais livres dentro das
clulas que por sua vez causam danos no DNA. Os danos no DNA induzem morte celular
ou param de se dividir (INCA, 2014).
O protocolo de radioterapia a ser aplicado depende do tipo, do tamanho,da
localizao do cncer no corpo, da proximidade a tecidos normais sensveis a radiao, o
11

estado de sade geral do paciente, o histrico mdico, idade do paciente e outras

condies mdicas.Existem dois tipos de radioterapia: (i) terapia com radiao externa - a
radioterapia feita por uma maquina externa ao corpo que emite energia para o cncer; (ii)
terapia com radiao interna ou braquiterapia - utiliza substncias radioativas seladas em
agulhas, sementes ou cateteres que so colocados diretamente no local do cncer ou
prximo a ele (National Cancer Institute, 2015).
A terapia com radiao externa a mais freqente e utiliza radiao
eletromagntica, tais como os raios-X ou gama (Figura 5).Muitos equipamentos utilizam a
eletricidade para formar um fluxo de partculas subatmicas. Os pacientes recebem a
radioterapia em sesses dirias durante muitas semanas. O nmero de sesses depende
de muitos fatores, que inclui a dose total de radiao que ser administrada (National
Cancer Institute, 2015).

Figura 5: Equipamento para radioterapia externa do tipo acelerador linear de partculas. Fonte: National
Cancer Institute.

A terapia com radiao interna ou braquiterapia aquela que utiliza material

radioativo dentro do corpo. Neste mtodo, os istopos radioativos so selados em
pequenas "sementes", em agulhas ou catteres que so inseridos no local do tumor. A
radiao transferida para as clulas cancerosas e diminui naturalmente com o tempo. A
12

braquiterapia pode transferir uma dose maior de radiao para os cnceres quando
comparado com a radiao externa e causam menos dano ao tecido normal. Muitas
tcnicas de braquiterapiaso usadas no tratamento do cncer, tais como a (i) intersticial - a
fonte de radiao inserida dentro do tumor, tal como no tumor de prstata; (ii)
intracavitria - a fonte de radiao colocada dentro de uma cavidade do corpo, tal como a
cavidade torcica, prximo ao tumor; (iii) epiescleral - para tratar melanoma dentro do olho
(National Cancer Institute, 2015).
A radioterapia pode ser feita de maneira sistmica, com a injeo de substncias
radioativas, tais como o iodo radioativo (I 131) para o tratamento de tireide ou substncias
radioativas acopladas a anticorpos monoclonais (National Cancer Institute, 2015).

c) Quimioterapia com transplante de clulas tronco

O paciente submetido a altas doses de quimioterapia e as vezes a irradiao total
do corpo a fim de matar as clulas formadoras do sangue. Em seguida feito o transplante
de clulas tronco obtidos de um doador. Estas clulas ento crescem e restauram as
clulas sanguneas do paciente (National Cancer Institute, 2015).

d) Terapias alvo:
o tratamento que utiliza medicamentos ou outras substncias que atacam
especificamente

as

clulas

cancerosas

sem afetar

as

clulas

normais.

Estes

medicamentos interferem em molculas especficas que bloqueiam o crescimento e

progresso das clulas cancerosas (National Cancer Institute, 2015).
So exemplos de terapias alvo (National Cancer Institute, 2015):

Medicamentos para a protena HER-2 (altos nveis na superfcie de algumas clulas

cancerosas), tal como o trastuzumab.

Medicamentos para a protena BRAF em melanomas, tal como o vemurafenib.

Medicamentos para leucemias com protenas fundidas BCR-ABL, tal como o

imatinib.

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Tipos de terapias alvo (National Cancer Institute, 2015):

1. Hormnio terapia: os hormnios so substncias produzidas pelas glndulas e

atuam como mensageiros entre uma parte do corpo e outra. Possuem diversos
efeitos no controle do crescimento celular, regulao de atividades celulares e de
determinados rgos. A hormnio terapia para o cncer utiliza-se de medicamentos
que bloqueiam o efeito dos hormnios, necessrios para o crescimento de
determinados tipos de cnceres, tais como o cncer de mama, prstata, ovrio,
endomtrio e rins. Estes medicamentos param a produo dos hormnios ou
impedem que as clulas cancerosas cresam e dividam.
2. Inibidores de transdutores de sinais: bloqueiam a atividade de molculas que
participam da transduo de sinais nas clulas cancerosas, interferindo no seu
funcionamento.
3. Moduladores da expresso gnica: alteram a funo de protenas que controlam
a expresso gnica.
4. Indutores de apoptose: induzem morte celular das clulas cancerosas
5. Inibidores de angiognese: bloqueiam o crescimento de novos vasos sanguneos,
necessrios para prover oxignio e nutrientes para o tumor.
6. Imunoterapia: estimulam o sistema imunolgico a destruir as clulas cancerosas.
Neste tipo de terapia so utilizados anticorpos monoclonais, que podem se ligar a
superfcie das clulas cancerosas, promovendo sua morte.

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VII.

Formas do cncer se espalhar para outros tecidos

Dependendo do estgio do tumor, o mesmo pode se espalhar para os tecidos via

(National Cancer Institute, 2015):
a)tecidos: o cncer comea a crescer e invade outras reas ao seu redor
b)sistema linftico: as clulas cancerosas invadem o sistema linftico e atinge outras
partes do corpo.
c)vasos sanguneos: as clulas cancerosas invadem os vasos sanguneos e atinge
outras partes do corpo.

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VIII.

Os tipos mais comuns de cncer

1. As leucemias
As leucemias so definidas como sendo o cncer nas clulas sanguneas. As
clulas sanguneas so formadas na medula ssea. As clulas da medula ssea produzem
as clulas tronco da medula ssea, que tornam-se maduras ao longo do tempo (Figura 6).
As clulas sanguneas podem se tornar clulas mielides ou linfides. As clulas mielides
podem formar: (i) as clulas vermelhas que carregam oxignio e outras substncias a
todos os tecidos do corpo; (ii) as plaquetas que atuam na coagulao sangunea; (iii) as
clulas brancas que atuam no combate da infeco e doenas. As clulas linfides
formam: (a) os linfcitos B que produzem anticorpos que ajudam no combate da infeco;
(b) os linfcitos T que ajudam os linfcitos B a produzir anticorpos que combatem a
infeco; (c) as clulas naturalkillers que atacam as clulas cancerosas e os vrus (Figura
7) (National Cancer Institute, 2015).

Figura 6: Anatomia do osso. Na regio da medula ssea so formadas as clulas sanguneas. Fonte:
National Cancer Institute.

16

Figura 7: Desenvolvimento das clulas sanguneas. As clulas tronco sanguneas passam por diferentes
etapas para formar as clulas vermelhas, brancas e as plaquetas. Fonte: National Cancer Institute.

As leucemias podem ser classificadas em agudas ou crnicas, linfides ou

mielides. As leucemias agudas apresentam rpido crescimento e tornam-se piores
rapidamente quando no tratadas, enquanto que as crnicas crescem lentamente e se
tornam pior lentamente.Os tratamentos e prognsticos para as leucemias dependes dos
tipos de clulas afetadas e se o tipo da leucemia aguda ou crnica (National Cancer
Institute, 2015).
As leucemias acometem mais frequentemente adultos com mais de 55 anos e so o
tipo de cncer mais comum em crianas com menos de 15 anos (INCA, 2014).
1.1. Leucemias em crianas
A. Leucemiaslinfides agudas
As leucemias mais comuns em crianas so as leucemias linfides agudas (ALL).
Neste tipo de leucemia, muitas clulas tronco se tornam linfoblastos, linfcitos B ou
linfcitos T. Estas clulas so cancerosas e no atuam como os linfcitos normais no
combate de infeces. Nas leucemias, o nmero de clulas cancerosas aumenta no
sangue e na medula ssea, de maneira que passa a existir menos espao para as clulas
saudveis. Conseqentemente, as pessoas com leucemia apresentam maior risco de
infeces, anemias e sangramentos (National Cancer Institute, 2015).

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A.1. Fatores de risco

Os possveis fatores de risco para ALL so (National Cancer Institute, 2015):

Exposio a raios X antes do nascimento

Exposio a radiao

Tratamento com quimioterapia

Possuir certas alteraes cromossmicas ou gnicas

Possuir certas condies genticas, tais como a sndrome de Down, a

neurofibromatose tipo 1, a sndrome de Bloom e a ataxia telangiectasia

A.2. Sintomas da ALL

Os sintomas observados na ALL so (National Cancer Institute, 2015):

Febre

Hematomas ou sangramentos

Dores nos ossos ou juntas

Fraqueza, cansao

Perda de apetite

A.3. Diagnstico
Os testes so utilizados para o diagnstico da ALL e investigar se as clulas
leucmicas se espalharam para outras partes do corpo como o crebro e testculos.
Baseia-se em (National Cancer Institute, 2015):
a) Exame fsico e histrico do paciente
b) Contagem de clulas sanguneas com diferencial
c) Coleta de medula ssea e biopsia
d) Anlise citogentica: aps o procedimento de coleta de sangue ou medula ssea,
so investigadas alteraes cromossmicas nos linfcitos. Por exemplo, o cromossomo
filadlfia em ALL. O cromossomo filadlfia apresenta uma translocao (parte de outro
cromossomo) (Figura 8) que pode ser identificado por marcao do tipo FISH
(hibridizao in situ fluorescente).

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Figura 8: Cromossomo filadlfia formado pela translocao dos cromossomos 9 e 22. O gene bcr-abl
formado no cromossomo 22 onde o pedao do cromossomo 9 inserido. Fonte: National Cancer Institute.

e) Imunofenotipagem: um ensaio de laboratrio no qual os antgenos ou marcadores

de superfcie das clulas sanguneas ou da medula ssea so avaliadas para verificar
se so clulas linfides ou mielides. Caso sejam linfcitos malignos (cncer), so
identicados como linfcitos B ou T.
f) Puno lombar: um procedimento utilizado para coletar amostra do fluido crebroespinhal da coluna (Figura 9). A amostra obtida avaliada para investigao de
clulas leucmicas. Este procedimento realizado aps o diagnstico de leucemia a
fim de verificar se as clulas leucmicas se espalharam para o crebro ou coluna
espinhal.

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Figura 9: Puno lombar. Uma agulha longa e fina inserida na parte baixa da coluna e uma amostra do
lquido cerebro-espinhal coletada para anlise em laboratrio. Fonte: National Cancer Institute.

g) Raio X de trax: utilizado para avaliar se as clulas leucmicas formaram tumores

nos rgos e ossos.
h) Biopsia testicular: clulas ou tecido dos testculos podem ser coletadas para anlise
em microscopia pelo patologista para avaliar sinais de cncer, caso existam sinais de
anormalidades nos testculos durante o exame fsico.

A.4. Fatores que influenciam no prognstico e opes de tratamentos

O prognstico (chance de recuperao) depende de diferentes fatores, tais como
(National Cancer Institute, 2015):

Idade diagnstico, sexo e raa

Nmero de clulas brancas no sangue no momento do diagnstico

Tipo de leucemia, se inicia com linfcitos B ou T

Presena de alteraes cromossmicas ou gnicas

Presena de sndrome de Down

Presena de clulas leucmicas no fluido crebro-espinhal

A rapidez com que as clulas leucmicas so eliminadas aps o tratamento inicial

Obesidade
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As opes de tratamento dependem (National Cancer Institute, 2015):

As clulas leucmicas se originaram da linhagem de linfcitos B ou T

A idade

Presena de alteraes cromossmicas em linfcitos, tais como o cromossomo

filadlfia

Rapidez com que as clulas leucmicas so eliminadas aps o tratamento inicial

A.5. Opes de tratamento

Diferentes mtodos de tratamentos podem ser utilizados para o tratamento de ALL
(National Cancer Institute, 2015):

a) Quimioterapia: Os principais antitumorais empregados no tratamento de ALL so:

metotrexato, daunorrubicina, ciclofosfamida, citarabina, doxorrubicina, imatinibe,
vincristina e mercaptopurina.
b) Radioterapia: A radioterapia externa pode ser utilizada para tratar crianas com
ALL que se espalhou para o crebro e coluna espinhal.
c) Quimioterapia com transplante de clulas tronco: Este procedimento utilizado
mais freqentemente quando a leucemia reaparece aps o tratamento.
d) Terapias alvo: os inibidores de tirosina cinase (TK) que so utilizados para o
tratamento de crianas com ALL com cromossomo filadlfia.

A.6. Fases de tratamento da ALL

O tratamento da ALL apresenta 3 fases (National Cancer Institute, 2015):

a) Induo de remisso: a primeira fase do tratamento. O objetivo desta fase

eliminar as clulas leucmicas no sangue e na medula ssea.
b) Consolidao/intensificao: a segunda fase do tratamento que se inicia aps a
leucemia entrar em remisso. O objetivo desta fase eliminar qualquer clula
leucmica que tenha restado no corpo e que possa causar o reaparecimento da
doena.
c) Manuteno: a terceira fase de tratamento. O objetivo desta fase matar
qualquer clula leucmica remanescente que possa crescer novamente e causar o

21

reaparecimento da doena. Nesta fase, o paciente recebe tratamentos em doses

menores que as doses utilizadas nas fases de remisso e consolidao.

B) Leucemias agudas mielides

As leucemias agudas mielides (AML) so originadas a partir de mieloblastos que
no formam clulas brancas saudveis. Estas clulas leucmicas esto presentes no
sangue e medula ssea, e resultam em infeces, anemias e sangramentos. Alm disso,
podem se espalhar para o sistema nervoso central (crebro e espinha), pele e gengiva.
Alguns tipos de leucemias podem formar tumores slidos chamados de sarcoma
granuloctico e ou cloroma (INCA, 2014).
AML pode surgir aps tratamento com alguns agentes antitumorais ou radioterapia.
O risco destas doenas mielides derivadas do tratamento com estes agentes dependem
da dose recebida, alm da predisposio herdada. Este tipo de AML geralmente ocorre
dentro de 7 anos aps o tratamento com agentes anticncer, mas so raros em crianas
(INCA, 2014).
Existem subtipos de AML baseado no tipo de clula sangunea que afetada.

B.1. Fatores de risco

So considerados fatores de risco para AML (National Cancer Institute, 2015):

Ter irmo ou irm com leucemia

Ter sido exposto ao cigarro ou lcool antes do nascimento

Ter histrico de anemia aplastica ou de AML

Ter feito quimioterapia ou radioterapia

Ter sido exposto a radiao ionizante ou qumicos como o benzeno

Desordens genticas como a sndrome de Down, anemia de Fanconi e

neurofibromatose tipo I

B.2. Sintomas da AML

Diferentes sintomas caracterizam a AML (National Cancer Institute, 2015):

Febre com ou sem infeco

Fraqueza ou cansao

Hematomas e sangramentos

Dores nos ossos ou nas juntas

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B.3. Diagnstico de AML

A AML diagnosticada por (National Cancer Institute, 2015):

a) Exame fsico e histrico do paciente

b) Contagem de clulas sanguneas com diferencial
c) Raio-X de trax: para avaliar os rgos e ossos.
d) Biopsia: remoo de clulas ou rgos e anlise em microscpio para investigar
sinais de cncer. A biopsia pode ser feita a partir: (i) do aspirado de medula ssea,
sangue ou osso; (ii) do cloroma; (iii) do linfonodo.
e) Anlise citogentica
f) Imunofenotipagem: procedimento utilizado para identificar clulas baseadas nos
marcadores de superfcie, os quais permitem diagnosticar os subtipos de AML.
g) Puno lombar: procedimento utilizado para coletar fluido crebro-espinhal da
coluna espinhal.

B.4. Fatores que afetam o prognstico e as opes de tratamento

O prognstico e tratamento de AML dependem de diversos fatores, tais como
(National Cancer Institute, 2015):

A idade da criana

Grupo tnico ou raa

Obesidade

Nmero de clulas brancas no momento do diagnstico

Se o AML ocorreu aps o tratamento anterior de cncer

O subtipo da AML

Presena de alteraes cromossmicas ou gnicas nas clulas leucmicas

Sndrome de Down (a maioria das crianas com AML e Down podem ser curadas)

Presena de clulas leucmicas no sistema nervoso central

A rapidez com que a doena responde ao tratamento

Se uma doena que foi recentemente diagnosticada ou se recorrente aps o

tratamento

23

B.5. Tratamento a AML

O tratamento da AML envolve diferentes fases (National Cancer Institute, 2015):

a) Terapia de induo: primeira fase do tratamento. O objetivo eliminar as clulas

cancerosas do sangue e medula ssea.
b) Consolidao/intensificao: segunda fase do tratamento. Inicia-se quando a
leucemia se encontra em remisso. O objetivo eliminar qualquer clula leucmica
remanescente que poderia no estar ativa mas poderia voltar a crescer.
c) Quimioterapia intratecal: feita quando as clulas leucmicas se espalharam
para o sistema nervoso central. As doses padres com antitumorais no atingem
estas clulas, por isso feita a quimioterapia intratecal durante a fase de induo, a
fim de evitar a reincidncia da doena.

B.6. Opes de tratamento

A AML pode ser tratada por diferentes mtodos (National Cancer Institute, 2015):

a) Quimioterapia: Pode ser administrada via oral, venosa ou intratecal.Os

medicamentos utilizados no tratamento de AML so: trixido de arsnico,
daunorrubicina, ciclofosfamida, citarabina, doxorrubicina, idarrubicina, mitoxantrona
e vincristina.
b) Radioterapia: A radioterapia externa pode ser utilizada para tratar crianas com
AML que se espalharam ou podem se espalhar para o crebro ou coluna espinhal.
c) Transplante de clulas tronco
d) Terapia alvo: utiliza medicamentos que atuam apenas nas clulas cancerosas
sem afetar as clulas normais. So exemplos de terapias alvo: (i) inibidor de tirosina
cinase (TKi - imatinibe) - bloqueia o crescimento do tumor e pode ser utilizado
juntamente com outros antitumorais. (ii) anticorpos monoclonais (gemtuzumabe) reconhecem substncias presentes nas clulas cancerosas ou substncias que
ajudam as clulas cancerosas a crescer. Os anticorpos se ligam a estas substncias
e matam as clulas cancerosas, bloqueando seu crescimento ou evitando que se
espalhem para outras partes do corpo. (iii) inibidor de proteasoma(bortezomibe) leva a quebra de protenas nas clulas cancerosas e, consequentemente, a morte
destas clulas.

24

1.2. Leucemias em adultos

A)Leucemia linfide crnica
As leucemias linfocticas crnicas (CLL) ocorrem no sangue e medula ssea e
tornam-se piores lentamente. CLL um dos tipos de leucemia mais comuns em adultos,
ocorrendo durante ou aps a meia idade, e raramente ocorre em crianas. Na CLL as
clulas tronco sanguneas transformam-se em linfcitos anormais tambm chamados de
clulas leucmicas, que so incapazes de combater infeces. Como conseqncia,
podem ser desencadeadas infeces, anemia e sangramentos (INCA, 2014).

A.1. Fatores de risco para a CLL

Diferentes fatores de risco so descritos para a CLL (National Cancer Institute,
2015):

Idade (meia-idade ou mais velho)

Histrico familiar de CLL ou cncer no sistema linftico

Linfonodos aumentados no pescoo, axilas, estmago e ventre

Muito cansao

Dor abaixo das costelas

Febre e infeco

Perda de peso sem causa conhecida

A.2. Diagnstico de CLL

A CLL pode ser diagnosticada por meio de (National Cancer Institute, 2015):

a) Exame fsico e histrico do paciente

b) Contagem de clulas sanguneas com diferencial
c) Imunofenotipagem: ensaio de laboratrio para avaliar a presena de marcadores
de superfcie nas clulas sanguneas ou da medula ssea para distinguir as clulas
linfides de clulas mielides. Caso sejam identificadas clulas malignas de
linfcitos, verifica-se se so linfcitos B ou T.
d) FISH (hibridizao in situ)
e) Citometria de fluxo

25

f) Teste de mutao para o gene IgVH: feito na medula ssea ou amostra de sangue
para checar a mutao neste gene. Pacientes portadores desta mutao
apresentam melhor prognstico.
g) Biopsia: remoo de medula ssea, sangue e pequenos pedaos de osso para
avalia a presena de clulas anormais.

A.3. Fatores que influenciam no tratamento ou prognstico

Diferentes fatores podem influenciar no tratamento da CLL, tais como (National
Cancer Institute, 2015):

Estgio da doena

Contagem de clulas vermelhas, brancas e plaquetas

Sintomas de febre ou perda de peso

Aumento do tamanho do fgado, bao ou linfonodos

A resposta ao tratamento inicial

De o CLL recorrente

O prognstico (chance de cura) depende (National Cancer Institute, 2015):

Se existem alteraes no DNA e o tipo de alterao

Se os linfcitos se espalharam pela medula ssea

O estgio da doena

Se a CLL responde ao tratamento ou se recorrente

Se a CLL desencadeia a formao de linfomas ou leucemias prolinfocticas

A sade geral do paciente

A.4. Estgios da CLL

Aps o diagnstico da CLL, testes so realizados para verificar se as clulas
cancerosas se espalharam pela medula ssea. Para se definir o melhor tratamento da
doena necessrio conhecer o seu estgio. O estgio definido por (National Cancer
Institute, 2015):

a) Estgio 0: presena de muitos linfcitos no sangue, mas no h outros sinais ou

sintomas de leucemia.
26

b) Estgio I: presena de muitos linfcitos no sangue e os linfonodos encontram-se

aumentados.
c)Estgio II: presena de muitos linfcitos no sangue. O fgado ou bao esto com o
tamanho aumentados. Os linfonodos podem estar maiores que o normal.
d) Estgio III: presena de muitos linfcitos no sangue e poucas clulas vermelhas.
Os linfonodos, o fgado ou bao podem estar de tamanho maior que o normal.
e) Estgio IV: presena de muitos linfcitos no sangue e poucas plaquetas. Os
linfonodos, o fgado ou bao podem estar maiores que o normal e h poucas clulas
vermelhas.

Mtodos utilizados para definir o estgio da CLL (National Cancer Institute, 2015):

Raio X do trax: para avaliar os rgos, ossos e linfonodos

Ressonncia magntica: para avaliar regies internas, tais como o crebro e coluna
espinhal

Tomografia computadorizada

A.5. Tipos de tratamento da CLL:

Existem diferentes tipos de tratamento da CLL (National Cancer Institute, 2015):
a) Radioterapia
b) Quimioterapia: Medicamentos utilizados para o tratamento de CLL: clorambucil,
ciclofosfamida e fludarabine.
c) Cirurgia: remoo do bao.
d) Terapias alvo: terapias com anticorpos monoclonais e inibidores de tirosina
cinase.
e) Quimioterapia com transplante de clulas tronco (clinicaltrials): mtodo utilizado
para repor as clulas sanguneas destrudas na quimioterapia.

A.6. Tratamentos empregados nos diferentes estgios da CLL:

Dependendo do estgio da CLL, diferentes tratamentos podem ser utilizados, tais
como (National Cancer Institute, 2015):

27

a) Estgio 0: geralmente os pacientes no recebem tratamento, mas feito o

acompanhamento cuidadoso para observar qualquer alterao.
b) Estgios I, II, III e IV: (i) no feito tratamento caso existam poucos ou nenhum
sintoma; (ii) uso de terapia alvo com anticorpos monoclonais ou inibidores de
tirosina cinase; (iii) quimioterapia com 1 ou mais medicamentos, com ou sem
esterides ou anticorpos monoclonais; (iv) baixas doses de radioterapia externa no
local onde o cncer est situado (bao ou linfonodos); (v) tratamentos com
medicamentos experimentais (clinical trials).

B) Leucemia Mielide Crnica

As leucemias miloides crnicas (CML), tambm chamadas de leucemias
granulocticas, apresentam crescimento lento e progressivo no sangue e medula ssea.
Ocorre durante a meia idade e dificilmente ocorre em crianas. Na CML muitas clulas do
sangue transformam-se em clulas brancas do tipo granulcitos. Estes granulcitos
anormais so chamados de clulas leucmicas (National Cancer Institute, 2015).

B.1. Sintomas da CML

A CML pode apresentar diferentes sintomas, tais como (INCA, 2014)

Infeces

Anemia

Sangramentos

Cansao

Perda de peso

- Febre

B.2. Presena de mutao gnica - o cromossomo Filadlfia

Na CML pode haver uma alterao chamada de cromossomo Filadlfia derivado da
translocao (quando parte de um cromossomo se move para outro cromossomo). Isto
resulta no aumento do nmero de clulas formadoras de clulas brancas, chamados de
granulcitos ou blastos. O cromossomo Filadlfia no transmitido dos pais para os filhos
(National Cancer Institute, 2015).

28

B.3. Diagnstico de CML

A CML pode ser diagnosticada por (National Cancer Institute, 2015):
a) Exame fsico e histrico familiar
b) Contagem de clulas sanguneas totais e com diferencial
c) Biopsia de medula ssea, sangue ou pequeno pedao de osso para anlise em
microscopia
d) Anlise citogentica: a partir de amostras de sangue ou medula ssea, para
avaliar alteraes cromossmicas, tais como o cromossomo Filadlfia.
e) FISH (hibridizao in situ fluorescente)

B.4. Fatores que influenciam no prognstico e tratamento

Diferentes fatores podem influenciar no prognstico e tratamento da CML, tais como
(National Cancer Institute, 2015):

Idade do paciente

O estgio da CML

A quantidade de blastos no sangue ou medula ssea

O tamanho do bao do momento do diagnstico

O estado de sade geral do paciente

B.5. Estgios da CML

A identificao do estgio da CML importante para avaliar se o cncer se espalhou
para outras regies e definir a melhor forma de tratamento. O nmero de blastos no
sangue e medula ssea, assim como a severidade dos sintomas determinam a fase da
doena (National Cancer Institute, 2015):
a) Fase crnica: menos de 10% das clulas do sangue e medula ssea so blastos.
b) Fase acelerada: de 10 a 19% das clulas do sangue e medula ssea so blastos.
c) Fase blstica: 20% ou mais das clulas do sangue e medula ssea so blastos.
Nesta fase pode ocorrer cansao, febre e aumento do bao.

B.6. Formas de tratamentos para CML

Existem diferentes formas de tratamento para CML, tais como (National Cancer
Institute, 2015):
29

a) Terapias alvo: inibidor de tirosina cinase (imatinibe, nilotinibe, dasatinibe e

ponatinibe).
b) Quimioterapia: Medicamentos utilizados no tratamento da CML: ciclofosfamida,
citarabina, dasatinibe e imatinibe.
c) Quimioterapia com transplante de clulas tronco
d) Infuso de linfcitos: procedimento que pode ser realizado aps o transplante de
clulas tronco para auxiliar na eliminao das clulas cancerosas.
e) Cirurgia: remoo do bao.

30

2. O cncer de mama
O cncer de mama caracterizado pela presena de clulas malignas nos tecidos
mamrios. A mama constituda por lobos e ductos. Cada mama tem de 15 a 20 sees
chamados de lobos. Cada lobo possui muitas sees menores chamadas de lbulos.Cada
mama possui vasos sanguneos e linfticos. Os vasos linfticos transportam a linfa entre
os linfonodos. Os linfonodos so estruturas com formato de feijo encontrados em todo
corpo, que tem como funo filtrar substncias da linfa e ajudar no combate de infeces e
doenas. Existe um agrupamento de nodos na axila, prximo a mama (Figura 10)(National
Cancer Institute, 2015).

Figura 10: Anatomia da mama feminina. Fonte: National Cancer Institute.

O tipo mais comum de cncer de mama carcinoma ductal que se inicia nas clulas
dos ductos. O cncer que se inicia nos lobos ou lbulos chamado de carcinoma lobular e
mais freqente em ambas as mamas. Outro tipo de cncer de mama o inflamatrio, no
qual a mama fica avermelhada e com temperatura aumentada (INCA, 2014).

31

2.1. Fatores de risco

Diferentes fatores de risco so descritos para o cncer de mama, tais como
(National Cancer Institute, 2015):
a) Histrico familiar de parentes de primeiro grau (me, filha ou irm)
b) Presena de mutaes nos genes BRCA1 e BRCA2, e em outros genes que
aumentam o risco de cncer de mama.
c) Consumo de bebida alcolica
d) Uso de contraceptivos orais (plulas anticoncepcionais)
e) Obesidade
f) Tratamento anterior com radioterapia na regio da mama ou trax

2.2. As mutaes e o cncer de mama

Os cnceres de mama hereditrios constituem cerca de 5 a 10% de todos os
cnceres de mama. Alguns genes mutados esto relacionados com cncer de mama em
certos grupos tnicos, tais como as mutaes nos genes BRCA1 e BRCA2, que esto
relacionadas ao aumento do risco do cncer de mama e ovrios. Estas mutaes podem
ser detectadas por testes genticos em laboratrio, principalmente em membros de
famlias com alto risco de desenvolvimento de cncer (National Cancer Institute, 2015).

2.3. Sintomas
O cncer de mama pode apresentar diferentes tipos de sintomas, tais como
(National Cancer Institute, 2015):

Inchao prximo a mama

Alterao no tamanho e/ou forma da mama

Secreo de fluido ou leite com sangue

Vermelhido no tecido da mama ou mamilo

2.4. Diagnstico
Diferentes mtodos so utilizados para o diagnstico do cncer de mama (National
Cancer Institute, 2015):
a) Exame fsico e histrico
b) Exames clnicos da mama: avaliao cuidadosa da mama ou abaixo dos braos
para presena de inchaos ou outras anomalias.

32

c) Mamografia: raio-X da mama (Figura 11).A mama pressionada entre duas

placas e a visualizao dos tecidos mamrios feita por meio de raios-X.

Figura 11: Mamografia. Fonte: National Cancer Institute.

d) Ultrassom: utiliza ondas de alta energia (ondas de ultrassom).

c)Ressonncia magntica: procedimento que utiliza ms, ondas de rdio e
computador para fazer uma srie de imagens de ambas as mamas.
c)Biopsia: remoo de clulas ou tecidos que so analisados pelo patologista.

2.5. Fatores importantes que devem ser considerados no tratamento do cncer de

mama
O melhor tratamento para o cncer de mama definido baseado em algumas
caractersticas, tais como (INCA, 2014):

A rapidez com que o cncer cresce

A chance do cncer se espalhar pelo corpo

33

A eficcia dos tratamentos

A chance de o tumor reaparecer

Para definir estas caractersticas, so feitos alguns testes, tais como (National
Cancer Institute, 2015):
a) Quantificao de receptores de estrgeno e progesterona no tecido canceroso:
caso haja mais receptores de estrgeno e progesterona que o normal, o cncer
chamado de receptor positivo de estrgeno e/ou progesterona. Este tipo de cncer
de mama geralmente cresce mais rapidamente. A identificao deste tipo tumoral
permite o uso de bloqueadores de estrgeno e progesterona para parar o
crescimento do cncer.
b) Receptor de fator de crescimento epidermal humano do tipo 2 (HER2/neu):
quantificada a quantidade desta protena sintetizada no tecido. Caso haja nveis
elevados de HER2/neu, este cncer chamado de HER2/neu positivo. Este tipo de
cncer geralmente apresenta rpido crescimento e pode se espalhar para outras
partes do corpo. Este tipo de tumor pode ser tratado com medicamentos que
utilizam HER2/neu como alvo, tais como o trastuzumabe e pertuzumabe.
c) Testes multigenes: anlise da atividade de muitos genes ao mesmo tempo.
Permite predizer se o cncer poder se espalhar para outras partes do corpo
(formar metstases) ou reaparecer aps o tratamento (reincidncia). Entre os testes
multigenes destacam-se:

Oncotype DX: teste utilizado para predizer se cnceres estgio I ou II com

receptor de estrgeno positivo podem se espalhar para outras partes do corpo.
Caso o risco de metstases seja alto, a quimioterapia pode ser utilizada para
diminuir o risco.

MammaPrint: teste utilizado para predizer se o cncer de mama estgio I ou II

nodo-negativo pode se espalhar para outras partes do corpo. Caso o risco seja
alto, feita a quimioterapia.

Assim, os cnceres de mama podem ser (National Cancer Institute, 2015):

a) Receptor de hormnio positivo (estrgeno e/ou progesterona) ou negativo
b) HER2/neu positivo ou negativo

34

c) Triplo negativo (ausncia de receptores de estrgeno e progesterona, e

HER2/neu negativo)

2.6. Fatores que afetam o prognstico e opes de tratamento

O prognstico (chance de cura) e as formas de tratamento dependem(National
Cancer Institute, 2015):

Estgio do cncer (tamanho do tumor, se est localizado na mama apenas ou se

espalhou para linfonodos ou outras partes do corpo)

Tipo do cncer de mama

Nveis de receptores de estrgeno e progesterona no tumor

Nveis de HER2/neu no tumor

Rapidez com que o tumor cresce

A chance de reaparecimento do tumor

A idade da mulher, condies de sade e se est na menopausa

O tumor foi recm diagnosticado ou se recorrente

2.7. Estgios do cncer de mama:

Dependendo do estgio do tumor, diferentes procedimentos so adotados no
tratamento. A classificao em estgios depende do tamanho do tumor e se ele se
espalhou para outras partes do corpo(National Cancer Institute, 2015).
a) Biopsia do linfonodo sentinela: remoo do linfonodo mais prximo ao tumor para
avaliar se existem clulas cancerosas.
b) Raio-X de trax: investigar os rgos e ossos
c) Tomografia computadorizada: obteno de imagens detalhadas de regies do
corpo
d) Escaneamento do osso: avaliar a presena de clulas cancerosas nos ossos

2.8. Formao de metstases

As clulas cancerosas do tumor primrio podem se espalhar pelo corpo atravs
(INCA, 2014):
a) Tecido: o cncer cresce e se espalha, invadindo outras reas
b) Sistema linftico: as clulas cancerosas caem nos vasos linfticos e chegam a
outras partes do corpo.
35

c) Sangue: as clulas cancerosas caem na corrente sangunea e se espalham em

outras partes do corpo.
O tumor metasttico formado pelo mesmo tipo de clulas do tumor primrio. Por
exemplo, no caso de uma metstase de cncer de mama no osso, o cncer no osso na
verdade formado de clulas de cncer de mama, por isso chamado de cncer de
mama metasttico e no cncer de osso(National Cancer Institute, 2015).

2.9. Estgios do cncer de mama:

O estgio do cncer de mama baseado no tumor e nos linfonodos removidos
durante a cirurgia(NationalCancerInstitute, 2015).
a) Estgio 0 (carcinoma in situ): existem 3 tipos de carcinomas de mama in situ:

Carcinoma ductal (CDIS): condio no invasiva na qual as clulas anormais

so encontradas no ducto da mama. As clulas anormais no se espalharam
para o lado de fora do duto ou outros tecidos da mama (Figura 12). Em
alguns casos, o CDIS pode se tornar invasivo e espalhar para outros tecidos.

Figura 12: Carcinoma ductalin situ. Fonte: National Cancer Institute.

36

Carcinoma lobular in situ (LCIS): as clulas anormais se encontram nos

lbulos da mama. Esta condio raramente se torna invasiva (Figura 13).

Figura 13: Carcinoma lobular in situ. Fonte: National Cancer Institute.

Doena de Paget: as clulas anormais se encontram ao redor do mamilo.

b) Estgio I: o cncer j est formado. subdividido em dois estgios IA e IB:

Estgio IA: o tumor tem at 2 cm e no espalhou para fora da mama.
Estgio IB: formam-se pequenos agregados de clulas cancerosas (0,2 a 2
mm) nos linfonodos. Essas alteraes podem vir acompanhadas ou no de
tumores de mama com at 2 cm (Figura 14).

37

Figura 14: Cncer de mama no estgio I. Fonte: National Cancer Institute.

c) Estgio II: dividido em estgios IIA e IIB.

Estgio IIA:

No h tumores, mas esto presentes clulas cancerosas em linfonodos axilares (1

a 3);

O tumor menor que 2 cm e esto presentes clulas cancerosas em linfonodos

axilares;

O tumor tem tamanho entre 2 e 5 cm. O cncer no se espalhou para os linfodos

(Figura 15);

Estgio IIB:

O tumor tem tamanho entre 2 e 5 cm. Pequenos agregados de clula cancerosas

(0,2 a 2mm) esto presentes nos linfonodos (Figura 15);

O tumor tem tamanho entre 2 e 5 cm. O cncer se espalhou para 1 a 3 linfonodos

axilares;

O tumor maior que 5 cm, mas o cncer no se espalhou para os linfonodos

(Figura 15);

38

Figura 15: Cncer de mama nos estgios IIA e IIB. Fonte: National Cancer Institute.

d) Estgio III: dividido em estgios IIIA, IIIB e IIIC.

Estgio IIIA:

No h tumores, mas esto presentes clulas cancerosas em linfonodos axilares (4

a 9);

39

O tumor maior que 5 cm. Esto presentes agregados de clulas cancerosas (0,2 a
2 mm) nos linfonodos;

O tumor maior que 5 cm. O cncer espalhou para 1 a 3 linfonodos axilares (Figura
16).

Estgio IIIB:

o tumor pode ter qualquer tamanho e o cncer se espalhou pelos tecidos da mama
podendo formar ulceraes, e linfonodos (at 9 linfonodos axilares). Pode
apresentar inflamaes no tecido da mama (Figura 16).

Estgio IIIC:

no h nenhum tumor ou o tumor pode ter tamanho variado. O cncer se espalhou

para a pele da mama causando ulceraes e inflamaes, podendo tambm estar
presente em linfonodos axilares (10 ou mais). Neste estgio, o tratamento pode ser
classificado como opervel ou no-opervel (Figura 16).

40

Figura 16: Cncer de mama nos estgiosIIIA, IIIB e IIIC. Fonte: National Cancer Institute.

e) Estgio IV: neste estgio o cncer formou metstases nos ossos, pulmes, fgado e
crebro (Figura 17).

41

Figura 17: Cncer de mama no estgio IV. Fonte: National Cancer Institute.

2.10.O cncer de mama do tipo inflamatrio

O cncer de mama se espalhou para a pele da mama e a mama adquire aspecto
avermelhado, com aumento de temperatura, pelo bloqueio dos vasos linfticos (Figura 18).
Este tipo de cncer pode ser estgio IIIB, IIIC ou IV.

42

Figura 18: Cncer de mama do tipo inflamatrio. Fonte: National Cancer Institute.

2.11.Formas de tratamento do cncer de mama

Diferentes tipos de tratamento podem ser empregados(National Cancer Institute,
2015):
a) Cirurgia: remoo do cncer e alguns linfonodos. Empregado na maior parte dos
pacientes. Pode ser de diferentes tipos:

Lumpectomia: procedimento cirrgico para remover apenas o tumor e pequena

quantidade de tecido normal ao redor (Figura 19).

Mastectomia parcial: cirurgia para remoo de parte da mama com cncer e parte
de tecido normal ao redor (Figura 19).

Mastectomia total: cirurgia para remoo de toda a mama com cncer. Alguns
linfonodos tambm so removidos (Figura 19).

Mastectomia radical modificada: cirurgia para remover toda a mama com cncer,
muitos linfonodos da regio abaixo do brao e parte da musculatura do trax
(Figura 19).

43

Figura 19: Cirurgias para remoo do cncer de mama: lumpectomia,mastectomia parcial, mastectomia total
e mastectomia radical modificada. Fonte: National Cancer Institute.

b) Biopsia do linfonodo sentinela: o linfonodo sentinela o primeiro linfonodo a receber a

drenagem linftica do tumor, por isso o linfonodo que tem mais probabilidade de receber
clulas cancerosas. Uma substncia radioativa e azul injetada prxima ao tumor. Esta
substncia transportada pelos dutos linfticos para os linfonodos. O primeiro linfonodo a
receber a substncia removido para anlise do patologista (Figura 20).

44

Figura 20: Biopsia do linfonodo sentinela. Fonte: National Cancer Institute.

c) Radioterapia
d) Quimioterapia
e) Terapia hormonal: tratamento para remover os hormnios ou bloquear a sua ao a fim
de parar o crescimento das clulas cancerosas. Tratamentos hormonais com tamoxifeno
administrado em pacientes com cncer de mama em estgios iniciais e com metstases.
f) Terapias alvo:anticorpos monoclonais (trastuzumabe - bloqueia o efeito da protena
HER2; pertuzumabe - combinado com o trastuzumabe e outros quimioterpicos para
cnceres HER2 positivos que sofreram metstase) e os inibidores de tirosina cinase
(lapatinibe - bloqueia o efeito da protena HER2). Os inibidores de PARP vm sendo
desenvolvidos para o tratamento cnceres de mama triplo negativos.

Aps o procedimento cirrgico, alguns pacientes ainda so submetidos a

radioterapia, quimioterapia ou terapia hormonal para eliminar qualquer clula cancerosa
que tenha permanecido. Este tipo de terapia chamado de adjuvante (INCA, 2014).

45

3. O cncer de pele
A pele o maior rgo do corpo. o tecido que protege contra o calor, luz solar e
infeces, alm de ajudar no controle da temperatura corporal e armazenamento de gua,
gordura e vitamina D. A pele apresenta vrias camadas, sendo as principais a epiderme
(camada mais externa) e a derme (camada mais interna, abaixo de epiderme) (Figura 21)
(Junqueira e Carneiro, 2013).

Figura 21: Anatomia da pele - epiderme, derme e tecido subcutneo. Fonte: National Cancer Institute.

O cncer de pele o tipo de cncer mais comum. Geralmente forma-se em locais

expostos a luz solar, tais como o rosto, pescoo, mos e braos, mas pode ocorrer em
qualquer parte do corpo. O cncer de pele se inicia na epiderme (camada mais externa), a
qual apresente clulas escamosas, clulas basais e melancitos (produzem melanina)
(INCA, 2014).
Existem diferentes tipos de cnceres de pele: (a) cnceres de pele no-melanoma
(clulas escamosas e basais), que geralmente respondem a tratamentos e dificilmente se
espalha para outras partes do corpo. (b) melanoma - o mais agressivo de todos os tipos
de cncer de pele e caso no seja diagnosticado em estgio inicial, pode invadir tecidos e
se espalhar para outras partes do corpo. Somente 2% de todos os cnceres de pele so
do tipo melanoma, no entanto, este tipo causa mais mortes. (c) carcinoma de Merkel. (d)
linfoma de pele. (e) sarcoma de Kaposi (National Cancer Institute, 2015).

46

A. O cncer de pele no-melanoma

O cncer de pele no-melanoma pode ser de diferentes tipos (National Cancer
Institute, 2015):

Carcinoma de clulas basais: o tipo mais comum de cncer de pele. Geralmente

ocorre em reas onde a pele est exposta ao sol e apresenta um aspecto de cicatriz
com colorao branca, amarelada ou avermelhadas. Este tipo de cncer pode se
espalhar para os tecidos ao seu redor, mas no para outras partes do corpo (Figura
22).

Figura 22: Carcinoma de pele no-melanoma de clulas basais. As leses apresentam colorao vermelha
ou marrom. Fonte: National Cancer Institute.

Carcinoma de clulas escamosas: ocorre em regies da pele expostas ao sol, tais

como as orelhas, lbios e mos, regies queimadas ou expostas a qumicos ou
radiao. Este tipo de cncer aparece como uma protuberncia de colorao
avermelhada que pode sangrar ou formar crostas (Figura 23). Alm disso podem se
espalhar para os linfonodos.

47

Figura 23: Carcinoma de pele no-melanoma de clulas escamosas. Fonte: National Cancer Institute.

Queratoseactnica: uma condio que no classificada como cncer, mas pode as

vezes sofrer alteraes e tornar-se um carcinoma de clulas escamosas. Ocorre em
reas expostas ao sol, tais como a face, as mos e os lbios. Surge como manchas
de cor rosada, vermelha ou marrom, que podem formar crostas que no so
facilmente removidas.

3.A.1. Fatores de risco para o carcinoma de clulas escamosas e basais

So considerados fatores de risco para o carcinoma de clulas escamosas e basais
(National Cancer Institute, 2015):

a) Exposio a luz solar natural ou artificial por longos perodos

b) Pessoas de olhos claros (verde ou azuis) ou cabelos ruivos ou loiros
c) Portador de queratoseactnica
d) Tratamento anterior com radiao
e) Pessoas imunodeprimidas
f) Portador de mutaes em genes relacionados ao cncer de pele
g) Exposio ao arsnico

48

3.A.2. Fatores de risco para a queratoseactnica

Os fatores de risco para a queratoseactnica so (INCA, 2014):

a) Exposio a luz solar natural ou artificial por longos perodos

b) Pessoas de olhos claros (verde ou azuis) ou cabelos ruivos ou loiros

3.A.3. Sinais e sintomas do cncer de pele no-melanoma

So sinais e sintomas do cncer de pele no-melanoma (National Cancer Institute,
2015):

Leso que no cicatriza

reas da pele que apresentam:

Tamanho aumentado ou brilhante

Ferimento de cor branca, amarela ou avermelhada

Sangramento

3.A.4. Sinais e sintomas da queratose actnica

So sinais e sintomas da queratose actnica (National Cancer Institute, 2015):

Mancha vermelha, rosada ou marrom

Descamao ou endurecimento da pele que no removida por cremes hidratantes

3.A.5. Diagnsticos do cncer de pele no-melanoma e queratose actnica

O cncer de pele no-melanoma e a queratoseactnica podem ser diagnosticados
por meio de (INCA, 2014):
a) Exame da pele: presena de inchaos ou manchas com aparncia anormal na
cor, tamanho, forma ou textura
b) Biopsia de pele: remoo de parte ou de todo o tecido anormal removido da pele
e analisado ao microscpio pelo patologista para avaliar sinais de cncer.

3.A.6. Fatores que afetam o prognstico e opes de tratamentos

O prognstico depende do estgio do cncer e o tipo de tratamento utilizado para
remover o cncer (National Cancer Institute, 2015):

O estgio do cncer (se o cncer se espalhou profundamente na pele ou outras

partes do corpo)
49

O tipo do cncer

O tamanho do tumor e qual a parte do corpo que est localizado

O estado de sade do paciente

3.A.7. Estgios do cncer de pele no-melanoma

A identificao do estgio importante para se definir o melhor tratamento. Podem
ser classificados em (National Cancer Institute, 2015):
a) Estgio 0 (carcinoma in situ): as clulas anormais encontram-se na camada de
clulas escamosas ou basais da epiderme. Estas clulas anormais podem se tornar
um cncer e espalhar para regies do tecido normal (Figura 24).
b) Estgio I: o cncer se formou e o tumor no ultrapassa 2 cm (Figura 24).
c) Estgio II: o tumor apresenta tamanho maior que 2 cm (Figura 24).
d) Estgio III: o cncer se espalhou para ossos da regies da face e linfonodos (at
3 cm) (Figura 24).
e) Estgio IV: o tumor pode apresentar qualquer tamanho e se espalhou para os
ossos da face e linfonodos (maior que 3 cm e menor que 6 cm). Neste estgio
podem estar presentes mettases.

50

Figura 24: Carcinoma de pele no-melanoma estgios 0, I, II e III. As clulas anormais esto presentes na
epiderme (camada mais externa da pele). Fonte: National Cancer Institute.

3.A.8. Mtodos de diagnstico

Os mtodos de diagnstico do cncer de pele no-melanoma (INCA, 2014):
a) Tomografia computadorizada
b) Ressonncia magntica
c) Biopsia de linfonodo

3.A.9. Tratamentos para cncer de pele no melanoma e queratoseactnica

Existem diferentes formas de tratamento para o cncer de pele no-melanoma e a
queratoseactnica (National Cancer Institute, 2015):
a) Cirurgia: remoo do tumor. Pode ser feita por diferentes procedimentos: cirurgia
microgrfica de Mohs (o tumor removido em finas camadas e analisado em
microscpio para checar a presena de clulas tumorais - remover a menor
51

quantidade possvel de tecido normal), exciso simples, criocirurgia (utiliza

nitrognio lquido ou dixido de carbono lquido para congelar e destruir as clulas
anormais) e cirurgia a laser.
b) Radioterapia
c) Quimioterapia: Os medicamentos utilizados para o tratamento de cncer de pele
de clulas basais so: fluorouracil, imiquimod e vismodegib. Para o tratamento de
cncer de pele de clulas escamosas podem ser utilizados retinides (derivados da
vitamina A).
d) Terapia fotodinmica: utiliza medicamentos e uma luz do tipo laser. Um
medicamento injetado via venosa, que absorvido pelas clulas cancerosas. Em
seguida, o laser irradiado na pele e a droga se torna ativa, de maneira que as
clulas cancerosas so eliminadas, causando pouco dano ao tecido saudvel.
e) Terapia biolgica: utiliza substncias para estimular o sistema imunolgico a
combater o cncer. Este tipo de tratamento chamado de imunoterapia. No
tratamento do cncer de pele so utilizados o interferon e o imiquimod.

B. O cncer de pele melanoma

O melanoma uma doena nas quais as os melancitos (as clulas que do cor a
pele) tornam-se cancerosos (Figura 25). O nmero de casos de melanoma tem aumentado
nos ltimos 40 anos, embora seja uma forma rara de cncer de pele. O melanoma mais
comum em adultos, mas as vezes podem ser encontrado em crianas e adolescentes.
Apresenta alto potencial invasivo quando comparado com outros tipos de cncer de pele
(INCA, 2014).
Pode se desenvolver em qualquer local da pele. Em homens ocorre freqentemente
nas regies do trax e abdmen, ou cabea e pescoo, enquanto que em mulheres ocorre
nos braos e pescoo. Alm disso, algumas formas podem ocorrer nos olhos, chamado de
melanoma ocular. Apresenta-se em diferentes formas: (a) cutnea, quando se inicia na
pele, (b) nas membranas mucosas (que recobrem superfcies, tal como nos lbios)
(National Cancer Institute, 2015).

52

Figura 25: Anatomia da pele, mostrando a epiderme, derme e tecido subcutneo. Os melancitos esto
presentes na camada de clulas basais, na parte mais profunda da epiderme. Fonte: National Cancer
Institute.

3.B.1. Fatores de risco para o melanoma

So considerados como fatores de risco para o melanoma (NationalCancerInstitute,
2015):

Pele que facilmente se queima com a exposio solar

Pessoas com olhos claros (azuis ou verdes)

Pessoas com cabelos ruivos ou loiros

Exposio a luz solar natural ou artificial por longos perodos

Exposio a fatores ambientais como a radiao, solventes e cloreto de vinil

Presena de grandes ou muitos nevos na pele

Histrico familiar de melanoma

Pessoas imunodeprimidas

Presena de mutaes em genes ligados ao melanoma

3.B.2. Sinais e sintomas de melanoma

O melanoma apresenta alguns sinais, tais como (INCA, 2014):

53

Um nevo que muda de tamanho, forma ou cor, com bordas irregulares, com mais de
uma cor, com forma assimtrica, que coa, sangra ou apresenta ulceraes

Mudana da cor da pele

Um nevo que apresenta outros nevos satlites ao seu redor

3.B.3. Testes para diagnosticar o melanoma

Diferentes testes podem ser utilizados para o diagnstico do melanoma (National
Cancer Institute, 2015):
a) Exame de pele e histrico: avaliao de nevos, marcas de nascimento ou outras
reas pigmentadas que parecem anormais na cor, tamanho, forma ou textura. A
histria do paciente tambm considerada (hbitos, doenas passada e
tratamentos realizados).
b) Biopsia
c) Mapeamento de linfonodo e biopsia de linfonodo sentinela: uma substncia
radioativa ou de cor azul injetada prximo ao tumor. A substncia drenada para
o linfonodo sentinela (primeiro linfonodo onde as clulas cancerosas teriam maior
probabilidade de se espalhar). Esta linfonodo ento removido e analisado pelo
patologista para investigar a presena de clulas cancerosas.
d) Tomografia computadorizada: as imagens podem ser obtidas do trax, abdomen
e pelvis.
e) Ressonncia magntica
f) Estudos bioqumicos: a partir de uma amostra de sangue, avalia a quantidade da
enzima lactato desidrogenase (LDH). Nveis aumentados de LDH pode ser um sinal
de melanoma.

3.B.4. Fatores que influenciam no prognstico

Diferentes fatores podem influenciar no prognstico do melanoma, tais como
(National Cancer Institute, 2015):

Extenso do tumor e localizao no corpo

O quo rpido as clulas cancerosas se dividem

Se o tumor apresentava sangramento ou ulceraes

Se as clulas cancerosas se espalharam para os linfonodos

Presena de metstases
54

Presena de mutaes no gene BRAF

Estado de sade do paciente

Idade

3.B.5. Estgios do melanoma

Aps o melanoma ter sido diagnosticado, testes precisam ser realizados para avaliar
se as clulas cancerosas se espalharam na pele ou em outras partes do corpo. Este
processo realizado para se determinar o estgio do tumor, a fim de se determinar a
melhor forma de tratamento (National Cancer Institute, 2015).
a) Estgio 0 (melanoma in situ): presena de melancitos anormais na epiderme
(Figura 26). Estes melancitos podem se tornar cancerosos e se espalhar no tecido
normal.
b) Estgio I: o cncer est formado. Este estgio dividido em IA e IB. Estgio IA: o
tumor tem at 1mm de profundidade, sem ulceraes. Estgio IB: o tumor tem at
1mm de profundidade e ulceraes ou at 2mm de profundidade, sem ulceraes
(Figura 26).
c) Estgio II: dividido em estgios IIA, IIB e IIC. No estgio IIA, o tumor tem entre 1
e 2mm de profundidade com ulceraes ou entre 2 e 4mm de profundidade sem
ulceraes. No estgio IIB, o tumor tem entre 2 e 4mm de profundidade sem
ulceraes ou mais de 4mm de profundidade sem ulceraes. No estgio IIC, o
tumor tem mais de 4mm de profundidade sem ulceraes (Figura 26).
d) Estgio III: o tumor pode ter qualquer profundidade, com ou sem ulceraes.
Neste estgio, o cncer pode se espalhar para um ou mais linfonodos. Alm disso,
pequenos tumores podem se formar abaixo da pele (Figura 26).
e) Estgio IV: o cncer se espalhou para outras partes do corpo, como pulmes,
fgado, crebro, ossos, tecidos moles ou trato gastrointestinal (Figura 26).

55

Figura 26: Melanoma estgios 0, I, II, III e IV. Fonte: National Cancer Institute.

3.B.6.Formas de tratamento
Diferentes formas de tratamento podem ser empregadas para o melanoma, tais
como (National Cancer Institute, 2015):

56

a) Cirurgia: utilizada para remover o tumor e parte do tecido normal ao seu redor. Alm
disso, como as clulas cancerosas podem se espalhar para os linfonodos, feita a
remoo do linfonodo sentinela para avaliar o comprometimento dos linfonodos.
b) Quimioterapia: Os medicamentos utilizados para o tratamento de cncer de pele
melanoma so: dabrafenib, dacarbazine, interferon alfa e vemurafenib.
c) Radioterapia
d) Terapia biolgica: utiliza interferons, interleucinas, fator de necrose tumoral e anticorpos
monoclonais (ipilimumab).
e) Terapias alvo: (i) inibidores de transduo de sinais: vemurafinib, dabrafenib e trametinib
- utilizados para tratar pacientes com melanomas avanados ou tumores que no podem
ser removidos por cirurgia. O vemurafinib e o dabrafenib atuam sobre genes BRAF
mutantes. (ii) terapia com vrus oncolticos: utiliza vrus que infecta e elimina as clulas
tumorais, mas no as normais. (iii) terapia com anticorpos monoclonais: os anticorpos
identificam substncias nas clulas cancerosas que impedem o crescimento celular e a
formao de metstases. (iv) inibidores de angiognese: bloqueia a formao de novos
vasos sanguneos necessrios para o crescimento tumoral.

3.B.7. Tratamento do melanoma e os estgios

O tratamento do melanoma depende do estgio (National Cancer Institute, 2015):

Estgio 0: geralmente emprega-se procedimento cirrgico para remover a rea

afetada e pequena quantidade de tecido ao redor dele.

Estgio I: procedimento cirrgico para remoo do tumor, parte de tecido normal ao

redor dele e s vezes linfonodos.

Estgio II: procedimento cirrgico para remoo do tumor, parte de tecido normal ao
redor dele e linfonodos. Em casos de alto risco de recorrncia utilizada a terapia
biolgica com interferons.

Estgio III: pode ser removido por cirurgia (tumor, tecido normal ao redor do tumor e
linfonodos), tratado com terapia biolgica empregando interferons ou terapias com
vrus oncolticos (fase de estudos). Os tumores que no podem ser removidos por
cirurgia so tratados com terapias alvo (vemurafinib ou dabrafenib), terapia biolgica
(interleucinas, ipilimumab ou pembrolizumab), quimioterapia ou terapia paliativa
para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida (remoo de linfonodos ou
tumores nos pulmes, trato gastrointestinal, ossos ou crebro; radioterapia).

57

Estgio IV: podem ser tratados com terapias alvo (vemurafinib ou dabrafenib),
terapia biolgica (interleucinas, ipilimumab ou pembrolizumab), quimioterapia ou
terapia paliativa para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida (remoo
de linfonodos ou tumores nos pulmes, trato gastrointestinal, ossos ou crebro;
radioterapia).

C. Carcinoma de Merkel
O carcinoma de Merkel uma doena muito rara que afeta as clulas da pele. As
clulas de Merkel so encontradas na camada superior da pele (Figura 27). Estas clulas
esto situadas muito prximas a terminaes nervosas sensoriais. Este tipo de carcinoma
tambm chamado de carcinoma neuroendcrino da pele. Ocorre mais freqentemente
em reas da pele expostas ao sol, especialmente a regio de cabea e pescoo, bem
como os braos, pernas e tronco (INCA, 2014).

Figura 27: Anatomia da pele, mostrando a epiderme, derme e tecido subcutneo. Fonte: National Cancer
Institute.

As clulas de Merkel tendem a crescer rapidamente e formar metstases em

estgios iniciais. Geralmente se espalham para os linfonodos, pulmes, ossos, crebro e
outros rgos (INCA, 2014).
58

3.C.1. Fatores de risco

Diferentes fatores de risco so descritos para o carcinoma de Merkel (National
Cancer Institute, 2015):

Exposio a muita luz solar natural ou artificial (ultravioleta A para psorase)

Sistema imune deprimido por doenas como leucemia linfoctica crnica ou infeco
por HIV

Utilizao de medicamentos como imunosupressores

Histrico de outros tipos de cncer

Idade acima de 50 anos, sexo masculino ou branco

3.C.2. Caractersticas do carcinoma de Merkel

Surge como um inchao na pele, em uma regio que costuma ficar exposta ao sol.
Apresenta rpido crescimento, sem dor e colorao vermelha ou violeta (INCA, 2014).

3.C.3. Diagnstico
O diagnstico do carcinoma de Merkel feito por meio de (INCA, 2014):
a) Exame fsico e histrico
b) Biopsia

3.C.4. Fatores que afetam o prognstico e opes de tratamento

Diferentes fatores podem afetar o prognstico e tratamento do carcinoma de Merkel
(National Cancer Institute, 2015):

Estgio do cncer (tamanho do tumor e se formou metstases)

Localizao do cncer

Se um novo cncer ou se recorrente

Idade do paciente e estado de sade

3.C.5. Estgios do carcinoma de Merkel

O carcinoma de Merkel pode se apresentar em diferentes estgios, tais como
(National Cancer Institute, 2015):
a) Estgio 0 (carcinoma in situ): um grupo de clulas anormais est presente e no
se espalhou.
59

b) Estgio IA: o tumor tem at 2 cm e nenhuma clula cancerosa est presente nos
linfonodos.
c) Estgio IB: o tumor tem at 2 cm e nenhum linfonodo aumentado.
d) Estgio IIA: o tumor maior que 2 cm e no h evidncia de cncer nos
linfonodos.
e) Estgio IIB: o tumor maior que 2 cm e no h linfonodos aumentados.
f) Estgio IIC: o tumor pode ser de qualquer tamanho e se espalhou para os ossos,
msculos e cartilagens, mas no para linfonodos ou partes distantes do corpo.
g) Estgio IIIA: o tumor pode ter qualquer tamanho e se espalhou para ossos,
msculos, cartilagens e linfonodos.
h) Estgio IIIB: o tumor pode ter qualquer tamanho e se espalhou para ossos,
msculos, cartilagens e linfonodos. Alm disso pode haver um tumor secundrio.
i) Estgio IV: o tumor pode ter qualquer tamanho e se espalhou para partes
distantes do corpo, como fgado, pulmes, ossos ou crebro.

3.C.6. Mtodos de diagnstico

O carcinoma de Merkel pode ser diagnosticado por meio de (National Cancer
Institute, 2015):
a) Tomografia computadorizada
b) Ressonncia magntica
c) Tomografia com emisso de positron
d) Biopsia de linfonodo
e) Imunohistoqumica

3.C.7. Formas de tratamento

O carcinoma de Merkel pode ser tratado por meio de (INCA, 2014):
a) Cirurgia: remoo do cncer de pele e parte do tecido ao seu redor, remoo de
linfonodos.
b) Radioterapia
c) Quimioterapia

60

4. Os linfomas
O linfoma um tipo de cncer que se inicia nas clulas do sistema linftico. O
sistema linftico faz parte do sistema imunolgico, o qual atua no combate de infeces e
doenas. Uma vez que o tecido linftico encontra-se em todas as partes do corpo, o
linfoma pode comear em qualquer local. Existem dois tipos principais de linfomas: (i)
linfoma de Hodgkin e (ii) linfoma no Hodgkin. Ambos os tipos podem ocorrer em crianas
e adultos (INCA, 2014).
A. Linfoma de Hodgkin em adultos
As clulas do sistema linftico tornam-se cancerosas. O sistema linftico formado
por (Junqueira e Carneiro, 2013):

Linfa: fluido que transporta os linfcitos (clulas brancas)

Vasos linfticos: rede de vasos que coletam a linfa de diferentes partes do corpo e
retorna a corrente sangunea

Linfonodos: pequenas estruturas com formato de feijo que filtram a linfa e

armazena as clulas brancas que ajudam a combater infeces e doenas. Os
linfonodos esto localizados ao longo da rede de vasos linfticos do corpo.
Aglomerados de linfonodos so encontrados nas axilas, pelvis, pescoo e abdmen.

Bao: rgo que produz linfcitos, filtra o sangue, armazena clulas sanguneas e
elimina clulas sanguneas. Situa-se a esquerda no abdmen, prximo ao
estmago.

Timo: rgo no qual os linfcitos crescem e se multiplicam.

Tonsilas: so duas pequenas massas de tecido linftico situadas na parte final da

garganta.

Medula ssea: tecido mole e esponjoso situado no centro de ossos grandes. Produz
clulas brancas, vermelhas e plaquetas.
A Figura 28 mostra a anatomia do sistema linftico, mostrando os vasos linfticos e

rgos.

61

Figura 28: Anatomia do sistema linftico. Fonte: National Cancer Institute.

4.A.1. Fatores de risco do linfoma de Hodgkin em adultos

Existem diferentes fatores de risco para o linfoma de Hodgkin (INCA, 2014):

Sexo masculino

Infeco pelo vrus Epstein barr

Parentes de primeiro grau (pais, irmos ou irms) com linfoma de Hodgkin

4.A.2. Sinais e sintomas

Sinais e sintomas do linfoma de Hodgkin (National Cancer Institute, 2015):

Linfonodos aumentados no pescoo, axilas e virilha, que no causam dor

Febre

Suor noturno

Perda de peso
62

Coceira na pele

Cansao

4.A.3. Diagnstico
O diagnstico do linfoma de Hodgkin pode ser realizado por meio de (National
Cancer Institute, 2015):
a) Exame fsico e histrico
b) Contagem completa de clulas sanguneas
c) Biopsia de linfonodo: remoo de todo ou partes dos linfonodos. O patologista
avalia a presena de clulas Reed Sternberg, comuns no linfoma de Hodgkin, so
grandes linfcitos anormais que podem conter mais de um ncleo (Figura 29).

Figura 29: Clulas de Reed-Sternberg. Fonte: National Cancer Institute.

d) Imunofenotipagem

4.A.4. Fatores de afetam o prognstico e tratamento

O linfoma de Hodgkin em adultos costuma ter cura se descoberto e diagnosticado
no incio. Mas tambm depende de alguns fatores, tais como (National Cancer Institute,
2015):

Sintomas do paciente

Estgio do cncer
63

Tipo do linfoma de Hodgkin

Idade dos pacientes, sexo e sade

Se o cncer recorrente ou progressivo

4.A.5. Estgios do linfoma de Hodgkin em adultos

O linfoma de Hodgkin pode apresentar diferentes estgios (National Cancer
Institute, 2015):
a) Estgio I: dividido em estgios I e IE (Figura 30)

Estgio I: o cncer est presente em um dos seguintes locais: (i) um ou mais

linfonodos, (ii) no anel de Waldeyer, (iii) timo, (iv) bao.

Estgio IE: o cncer est presente fora do sistema linftico, em um rgo ou

uma regio.

b) Estgio II: dividido em estgios II e IIE.

Estgio II: o cncer est presente em dois ou mais linfonodos, ambos

situados acima ou abaixo do diafragma (Figura 30).

Estgio IIE: o cncer est presente em um ou mais grupos de linfonodos,

ambos acima ou abaixo do diafragma e fora dos nodos linfticos (Figura 30).

c) Estgio III: dividido em estgios III, IIIE, IIIS (Figura 30).

Estgio III: o cncer est presente em grupo de linfonodos, situados acima e

abaixo do diafragma

Estgio IIIE: o cncer est presente em grupos de linfonodos acima e abaixo

do diafragma e fora dos linfonodos

Estgio IIIS: o cncer est presente em grupos de linfonodos acima e abaixo

do diafragma, e no bao

d) Estgio IV: as clulas cancerosas esto presentes em rgos e se espalhou para

regies distantes (Figura 30).

64

Figura 30: Linfoma de Hodgkin adulto estgios I, II, IIE, III e IV. Fonte: National Cancer Institute.

4.A.6. Diagnstico
O linfoma de Hodgkin pode ser diagnosticado por (National Cancer Institute, 2015):
a) Tomografia computadorizada: So analisadas as regies de pescoo, trax,
abdmen e pelvis.
b) Tomografia de emisso de positron
65

c) Biopsia de medula ssea

d) Ressonncia magntica
e) Ultrassom

4.A.7. Formas de tratamento

Diferentes formas de tratamento so utilizadas para o diagnstico do linfoma de
Hodgkin, tais como (National Cancer Institute, 2015):
a)Quimioterapia: Os medicamento utilizados na quimioterapia so clorambucil,
carsmustine, bleomicina, ciclofosfamida, dacarbazine, lomustine, vinblastina e
vincristina.
b) Radioterapia
c) Cirurgia: a laparotomia empregada para avaliar sinais da doena. feita uma
inciso na parede do abdmen e feita a biopsia de rgos.
B. Linfoma no Hodgkin em adultos
O tecido linftico encontra-se em diferentes partes do corpo, desta forma, os
linfomas no Hodgkin podem ser encontrados em qualquer parte do corpo. Alm disso, o
cncer pode se espalhar para o fgado e outros rgos e tecidos (INCA, 2014).

4.B.1. Fatores de risco

So considerados fatores de risco para o linfoma no Hodgkin (National Cancer
Institute, 2015):

Idade avanada

Sexo masculino

Desordem no sistema imune herdada (hipogamaglobulinemia ou sndrome de

Wiskott-Aldrich)

Doenas auto-imunes (artrite reumatide, psorase ou sndrome de Sjgren)

Portador de HIV/AIDS

Infeco vrus linfotrfico T humano tipo I ou vrus Epstein-Barr

Infeco por Helicobacterpylori

Ingesto de imunosupressores aps transplante de rgo

Exposio a pesticidas

Dieta rica em carnes e gorduras

66

Tratamento anterior de linfoma de Hodgkin

4.B.2. Sinais e sintomas do linfoma no Hodgkin

Diferentes sinais e sintomas caracterizam o linfoma no Hodgkin (National Cancer
Institute, 2015):

Inchao nos linfonodos do pescoo, axilas, virilha ou estmago, que no causam

dor

Febre

Excessivo suor noturno

Cansao

Perda de peso

Coceira na pele

Dor no peito, abdomen ou ossos

4.B.3. Diagnstico
O linfoma no Hodgkin pode ser diagnosticado por meio de (National Cancer
Institute, 2015):
a) Exame fsico e histrico
b) Citometria de fluxo
c) Biopsia: remoo de medula ssea, sangue, pequeno pedao de osso e
linfonodos para avaliar em microscpio.
d) Puno lombar
e) Imunohistoqumica e imunofenotipagem
f) Anlise citogentica

4.B.4. Fatores que afetam o prognstico e tratamento

Diferentes fatores podem afetar o prognstico e o tratamento do linfoma no
Hodgkin (National Cancer Institute, 2015):

Estgio do cncer

Tipo do linfoma no Hodgkin

Quantidade de lactato desidrogenase no sangue

Idade do paciente e condies gerais de sade

Se o linfoma foi recm diagnosticado ou se recorrente

67

Os linfomas no Hodgkin costumam se espalhar mais rapidamente do que outros.

Os que ocorrem durante a gravidez so agressivos, por isso recomendado o tratamento
mesmo durante a gestao.

4.B.5. Diagnstico
Diferentes mtodos podem ser utilizados para o diagnstico do linfoma no Hodgkin
(National Cancer Institute, 2015):
a) Contagem de clulas sanguneas com diferencial
b) Tomografia computadorizada
c) Tomografia de emisso de positron
d) Ressonncia magntica
e) Biopsia de medula ssea, sangue e osso.

4.B.6. Estgios do linfoma no Hodgkin

O linfoma no Hodgkin pode apresentar diferentes estgios (National Cancer
Institute, 2015):
a) Estgio I: dividido em estgio I e estgio IE (Figura 31).

Estgio I: o cncer est presente em uma rea linftica (grupo de linfonodos,

tonsilas e tecidos prximos, timo ou bao)

Estgio IE: o cncer est presente em um rgo ou em reas fora dos

linfodos.

b) Estgio II: dividido em estgio II e estgio IIE (Figura 31).

Estgio II: o cncer est presente em dois ou mais grupos de linfonodos,

tanto acima quanto abaixo do diafragma.

Estgio IIE: o cncer est presente em um ou mais grupos de linfonodos,

tanto acima quanto abaixo do diafragma, e pode estar presente em rgos ou
reas do mesmo lado do diafragma.

c) Estgio III: dividido em estgio III, IIIE, IIIS e IIIE+S (Figura 31).

Estgio III: o cncer est presente em grupos de linfonodos acima e abaixo

do diafragma

68

Estgio IIIE: o cncer est presente em grupos de linfonodos acima e abaixo

do diafragma e fora dos linfonodos

Estgio IIIS: o cncer encontra-se em grupos de linfonodos acima e abaixo

do diafragma e no bao

Estgio IIIE+S: o cncer encontra-se em grupos de linfonodos acima e abaixo

do diafragma e fora dos linfonodos, incluindo o bao

d) Estgio IV: encontrado em um ou mais rgos que no fazem parte da rea

linftica (grupo de linfonodos, tonsilas, timo e bao), tais como o fgado, medula
ssea, fluido crebro-espinhal ou pulmes.

69

Figura 31: Linfoma no Hodgkin adulto estgios I, II, IIE, III e IV. National Cancer Institute.

4.B.6. Crescimento dos linfomas

Dependendo de quo rpidos os linfomas crescem, so classificados como
(National Cancer Institute, 2015):
a) Indolentes ou agressivos:
70

Linfomas indolentes: aqueles que tendem a crescer e se espalhar lentamente

e apresentam poucos sintomas

Linfomas agressivos: aqueles que crescem e se espalham rapidamente e

apresentam sintomas severos. O linfoma linfoblstico, o linfoma de Burkitt e o
linfoma de manto celular so 3 tipos agressivos de linfoma no Hodgkin.
Linfomas que surgem em pacientes HIV positivos tambm so considerados
agressivos.

b) Contguo ou no contguo:

Linfomas contguos: aqueles nos quais os linfomas encontram-se prximos

uns dos outros

Linfomas no contguos: os linfomas no se encontram prximos, mas esto

do mesmo lado do diafragma

4.B.7. Tratamentos
Os tratamentos padres para linfoma no Hodgkin (National Cancer Institute, 2015):
a) Radioterapia
b) Quimioterapia: Os medicamentos utilizados para o tratamento de linfoma no
Hodgkin so o metotrexato, clorambucil, carmustine, belinostat, bleomicina,
bortezomib, ciclofosfamida, citarabine, doxorrubicina, interferon alfa, vinblastina,
vincristina e vorinostat.
c) Terapias alvo: anticorpos monoclonais e inibidores de proteassomo.
d) Plasmaferesis: para remoo do excesso de plasma e anticorpos do sangue. O
sangue do paciente removido e passa por uma mquina que separa o plasma das
clulas. O plasma contendo anticorpos desnecessrios no retorna ao paciente, de
maneira que somente a parte celular retorna, juntamente com o plasma de um
doador.
e) Terapia biolgica: uso de interferon para parar a diviso celular das clulas
cancerosas.

Tratamentos em fases de teste (National Cancer Institute, 2015):

a) Terapia com vacinas: utilizadas para melhorar a resposta natural de defesa do
organismo.

71

b) Altas doses de quimioterapia com transplante de clulas tronco

5. O cncer de clon
O clon faz parte do sistema digestivo. O sistema digestivo responsvel pelo
processamento dos nutrientes (vitaminas, minerais, carboidratos, gorduras, protenas e
gua) dos alimentos e eliminao dos restos para fora do corpo. O sistema digestivo
formado pelo esfago, estmago, intestinos delgado e grosso. O clon a primeira parte
do intestino grosso. O canal anal termina no nus, que a abertura do intestino grosso
para o exterior do corpo (Figura 32) (Junqueira e Carneiro, 2013).

Figura 32: Anatomia do sistema digestivo. Fonte: National Cancer Institute.

Os tumores gastrointestinaispodem surgir na regio do clon.

72

5.1. Fatores de risco

Os fatores de risco para o cncer de clon so (National Cancer Institute, 2015):

Histrico familiar de cncer de clon ou reto

Fatores hereditrios como o cncer de clon adenomatoso poliposo ou cncer de

clon hereditrio no poliposo (HNPCC)

Colite ulcerativa ou doena de Crohn

Histrico de cncer de clon, reto, ovrio, endomtrio e mama

Presena de plipos no clon ou reto (Figura33)

Figura 33: Plipos no clon. Fonte: National Cancer Institute.

73

5.2. Sinais e sintomas do cncer de clon

Diversos sinais e sintomas podem estar presentes no cncer de clon (National
Cancer Institute, 2015):

Mudanas nos hbitos intestinais

Presena de sangue nas fezes

Diarria, constipao

Perda de peso

Cansao

Vmito

5.3. Diagnstico do cncer de clon

O cncer de clon pode ser diagnosticado por diferentes mtodos (National Cancer
Institute, 2015):
a) Exame fsico e histrico familiar
b) Exame do reto por meio do toque para identificar inchaos ou outros aspectos
anormais
c) Teste de sangue oculto nas fezes, por meio de microscopia
d) Colonoscopia: procedimento para observar dentro da regio do clon e reto para
a presena de plipos ou outros tipos de anomalias. O colonoscpio um
instrumento fino, com formato de tubo e com uma luz e lente. introduzido atravs
do reto at o clon e pode ser utilizado para remover plipos ou amostras de tecidos
que sero analisados pelo patologista.
e) Colonoscopia virtual: utiliza a tomografia computadorizada para obteno de
imagens do clon.
f) Biopsia

5.4. Fatores que afetam o prognstico e as formas de tratamento

O prognstico do cncer de clon e a escolha do tratamento dependem de fatores
como (National Cancer Institute, 2015):

Estgio do cncer

Se o cncer bloqueou o clon ou se houve perfurao

Se restou clulas cancerosas aps a cirurgia

Se o cncer recorrente
74

Estado de sade do paciente

Nveis de antgeno carcinoembriognico no sangue (aumenta na presena de

cncer)

5.5. Estgios do cncer de clon

O cncer de clon pode se apresentar em diferentes estgios (National Cancer
Institute, 2015):
a) Estgio 0 (carcinoma in situ): as clulas anormais esto presentes na mucosa do
clon. Estas clulas podem ser tornar cancerosas e se espalhar para outras partes
(Figura34).
b) Estgio I: o cncer se formou na mucosa do clon e se espalhou para a camada
abaixo da mucosa. Pode se espalhar para a camada muscular do clon (Figura34).
c) Estgio II: dividido em estgio IIA, IIB e IIC (Figura 34).

Estgio IIA: o cncer se espalhou atravs da camada muscular do clon at a

serosa.

Estgio IIB: o cncer se espalhou atravs da serosa do clon, mas no se

espalhou para outros rgos.

Estgio IIC: o cncer se espalhou atravs da serosa do clon, aproximandose de outros rgos.

75

Figura 34: Cncer de clon estgios 0, I e II. Fonte: National Cancer Institute.

d) Estgio III: dividido em estgios IIIA, IIIB e IIIC (Figura 35).

Estgio IIIA: o cncer se espalhou pela mucosa do clon at a camada abaixo dela,
podendo atingir a camada muscular. Alm disso, as clulas cancerosas se
espalharam por pelo menos um, mas no mais que 3 linfonodos.

Estgio IIIB: o cncer se espalhou pela camada muscular do clon at a serosa,

atingindo os linfonodos.

Estgio IIIC: o cncer se espalhou pela serosa do clon, mas no para os outros
rgos. Pode atingir linfonodos.

76

Figura 35: Cncer de clon estgio III. Fonte: National Cancer Institute.

e) Estgio IV: dividido em estgios IVA e IVB (Figura36).

Estgio IVA: o cncer se espalhou atravs do clon e pode se espalhar para rgos
(fgado, pulmes e ovrios) e linfonodos.

Estgio IVB: o cncer se espalhou atravs do clon e pode se espalhar para rgos
(mais de um rgo ou na parede abdominal) ou linfonodos.

77

Figura 36: Cncer de clon estgio IV. Fonte: National Cancer Institute.

78

5.6. Diagnstico do cncer de clon

O cncer de clon pode ser diagnosticado por meio de (National Cancer Institute,
2015):
a) Tomografia computadorizada
b) Ressonncia magntica
c) Tomografia de emisso de positron
d) Raio-X de trax
e) Cirurgia
f) Biopsia de linfonodo
g) Contagem de clulas sanguneas
h) Medio do antgeno carcinoembrinico

5.7. Tratamentos
Os tratamentos do cncer de clon compreendem (National Cancer Institute, 2015):
a) Cirurgia: remoo do tumor (plipos), linfonodos ou parte do intestino.
b) Criocirurgia: o tecido anormal congelado e destrudo.
c) Quimioterapia: os medicamentos utilizados para o tratamento do cncer de clon
so o fluorouracil, bevacizumab, irinotecano, capecitabine, cetuximabe, oxaliplatina
e leucovorin.
d) Radioterapia
e) Terapias alvo: anticorpos monoclonais e inibidores de angiognese.

79

6. O cncer de prstata
A prstata uma glndula que produz o fluido que faz parte do smen. Situa-se em
frente ao reto e rodeia a uretra, o canal que transporta a urina e o smen do pnis para o
exterior do corpo (Figura37) (Junqueira e Carneiro, 2013).
Nos Estados Unidos, o cncer de prstata o tipo de cncer mais comum nos
homens, depois do cncer de pele. O cncer de prstata do tipo adenocarcinoma
(clulas que produzem e liberam muco e fluidos). Geralmente no apresenta sintomas em
estgios iniciais. Seu desenvolvimento bastante lento, de maneira que em geral, homens
com cncer de prstata apresentam idade acima de dos 65 anos (INCA, 2014).

Figura 37: Anatomia do aparelho reprodutor masculino. Fonte: National Cancer Institute.

80

6.1. Sinais e sintomas do cncer de prstata

O cncer de prstata podem apresentar diferentes sinais e sintomas, tais como
(National Cancer Institute, 2015):

Diminuio ou interrupo do fluxo da urina

Problemas para urinar

Dor ou queimao enquanto urina

Presena de sangue ou semen na urina

Dor nas costas ou pelvis que no passa

Cansao, tonturas e anemia

6.2. Diagnstico
O cncer de prstata pode ser diagnosticado por diferentes mtodos (National
Cancer Institute, 2015):
a) Exame fsico e histrico
b) Exame de toque retal para identificar inchaos ou regies anormais
c) Teste de antgeno especfico da prstata (PSA): mede os nveis de PSA no
sangue. O PSA uma substncia produzida pela prstata que pode ser encontrada
em grandes quantidades no sangue de homens com cncer de prstata.
d) Ultrassom transretal
e) Ressonncia magntica transretal
f) Biopsia

6.3. Fatores que afetam o prognstico

O prognstico do cncer de prstata depende dos seguintes fatores (National
Cancer Institute, 2015):

Estgio do cncer

Nveis de PSA

Idade do paciente

Se o tumor primrio ou se recorrente

81

6.4. Diagnstico do cncer de prstata

O cncer de prstata pode ser diagnosticado por meio de (National Cancer Institute,
2015):
a) Ressonncia magntica
b) Tomografia computadorizada
c) Remoo de linfonodos da pelvis
d) Biopsia da vescula seminal

6.5. Estgios do cncer de prstata

O

cncer

de

prstata

pode

apresentar-se

em

diferentes

estgios

(NationalCancerInstitute, 2015):
a) Estgio I: o cncer est presente apenas na prstata, em cerca de metade ou
menos de um lobo da prstata. No pode ser sentido durante o exame de toque
(Figura 38).
b) Estgio II: o cncer est presente apenas na prstata, em mais da metade de um
lobo da prstata (Figura 38).
c) Estgio III: o cncer se espalhou para outras camadas da prstata e pode se
espalhar para as vesculas seminais (Figura 38).
d) Estgio IV:o cncer se espalhou para as vesculas seminais prximos a rgos
como o reto, bexiga, parede plvica, linfonodos ou ossos (Figura 38).

82

Figura 38: Estgios do cncer de prstata I a IV. Fonte: National Cancer Institute.

83

6.6. Tratamentos do cncer de prstata

Terapias convencionais(National Cancer Institute, 2015):
a) Cirurgia: (i) prostatectomia radical: remoo da prstata, tecidos ao redor,
vesculas seminais e linfonodos; (ii) remoo dos linfonodos da regio da pelvis; (iii)
remoo da prstata transuretral.
b) Radioterapia
c) Hormnio terapia: utiliza (i) agonistas do hormnio de liberao de luteinizante inibe a produo de testosterona; (ii) antiandrognios - bloqueia andrgenos como a
testosterona; (iii) medicamentos que bloqueiam as glndulas adrenais; (iv)
estrgenos - previnem a produo de testosterona.
d) Quimioterapia: os medicamentos utilizados para o tratamento do cncer de
prstata sodocetaxel, cabazitaxel, leuprolide e mitoxantrona.
e) Terapia biolgica: uso de sipuleucel-T

Terapias em fases de testes(National Cancer Institute, 2015):

a) Criocirurgia: utiliza um instrumento para congelar e destruir as clulas
cancerosas.
b) Ultrassom de alta intensidade
c) Radioterapia de raios de prton

84

6. O cncer de pulmo
Os pulmes apresentam formato de cone e esto situados dentro do trax. Os
pulmes fornecem oxignio ao corpo e eliminam o gs carbnico pela expirao. Cada
pulmo dividido em partes chamadas de lobos. O pulmo esquerdo possui dois lobos,
enquanto que o pulmo direito possui trs lobos e um pouco maior.Dois brnquios
partem da traquia para os dois pulmes. Dentro dos pulmes encontram-se minsculas
vesculas chamadas de alvolos e pequenos tubos chamados de bronquolos (Figura 39)
(Junqueira e Carneiro, 2013).

Figura 39: Anatomia do sistema respiratrio. Fonte: National Cancer Institute.

O cncer de pulmo causado principalmente pelo tabagismo e a principal causa

de morte por cncer nos Estados Unidos.Existem dois tipos principais de cncer de
pulmo: de clulas pequenas e de clulas no pequenas (INCA, 2014).

85

6.1. Fatores de risco do cncer de pulmo

So descritos como fatores de risco do cncer de pulmo (National Cancer Institute,
2015):

Tabagismo (cigarro, cachimbo, charuto)

Histrico familiar

Tratamento anterior com radioterapia na mama ou trax

Exposio a asbestos, cromo, nquel e arsnico

Ambientes poludos

Infeco por HIV

6.2. Sinais e sintomas do cncer de pulmo

Diversos sinais e sintomas podem estar presentes no cncer de pulmo (National
Cancer Institute, 2015):

Desconforto ou dor no trax

Tosse que no cessa

Problemas respiratrios

Presena de sangue no catarro

Perda de apetite

Perda de peso

Cansao

Problemas para engolir

6.3. Diagnstico
O cncer de pulmo pode ser diagnosticado por meio de (National Cancer Institute,
2015):
a)Exame fsico e histrico
b) Raio-x de trax
c) Tomografia computadorizada
d) Biopsia para remoo de tecido ou fluido dos pulmes usando uma agulha

86

e) Bronquioscopia: para avaliar a traquia e as vias areas. O bronquioscpio

inserido via nasal ou boca at a traquia ou pulmes, e serve tanto para
visualizao quanto para coletar amostras de tecidos
f) Imunohistoqumica
g) Ressonncia magntica

6.4. Fatores que influenciam no prognstico e opes de tratamento

O prognstico do cncer de pulmo e as formas de tratamento dependem (National
Cancer Institute, 2015):

Estgio do cncer

Tipo do cncer de pulmo

Mutaes em determinados genes, como EGFR ou ALK

Sinais e sintomas como tosse ou problemas para respirar

Estado de sade do paciente

6.5. Formas de tratamento

Diversas formas de tratamento podem ser empregadas (National Cancer Institute,
2015):
a) Cirurgia para remoo do tumor e parte do tecido normal ao seu redor. Pode ser de
diferentes tipos:

Remoo em cunha: remove uma parte de tecido normal (Figura 40)

Lobotomia: remove todo um lobo do pulmo (Figura 40)

Pneumonectomia: remove um pulmo inteiro (Figura 40)

87

Figura 40: Diferente formas de cirurgia do cncer de pulmo de clulas no pequenas. Fonte: National
Cancer Institute.

b) Radioterapia
c) Quimioterapia: os medicamentos utilizados para o tratamento do cncer de
pulmo de clulas no pequenas so: metotrexato, pemetrexato, paclitaxel,
carboplatina, cisplatina, docetaxel, erlotinib, gefitinib e gencitabine.
d) Terapias alvo: anticorpos monoclonais (bevacizumabe - inibidor de angiognese)
e inibidores de tirosina cinase (cetuximabe - liga-se ao EGFR inibindo o crescimento
do tumor; erlotinibe e gefitinibe - ligam-se a EGFR; crizotinibe - usado para tratar
tumores com mutaes no gene ALK).
e) Terapia a laser

88

f) Terapia fotodinmica: utiliza um medicamento e um tipo de laser para matar as

clulas cancerosas. O medicamento inativo injetado via venosa e ativado na
presena do laser.
g) Criocirurgia: instrumento utilizado para congelar e destruir as clulas anormais.
h) Eletrocauterizao por endoscopia
A. O cncer de pulmo de clulas no pequenas
A.1.Tipos de cncer de pulmo de clulas no pequenas (National Cancer Institute,
2015):

Carcinoma escamoso: o cncer se inicia nas clulas escamosas, que so clulas

achatadas com aparncia de escamas.

Carcinoma de clulas grandes

Adenocarcinoma: em clulas dos alvolos que produzem muco

A.2. Estgios do cncer de pulmo de clulas no pequenas (National Cancer

Institute, 2015):
a) Estgio oculto: o cncer no poder ser visualizado por diagnsticos de imagem ou
bronquioscopia. As clulas cancerosas esto presentes no escarro e em secrees
dos brnquios.
b) Estgio 0 (carcinoma in situ): as clulas anormais esto presentes nas clulas de
revestimento das vias areas. As clulas anormais podem se tornar cancerosas e se
espalhar pelos tecidos normais.
c) Estgio I: neste estgio, o cncer est formado. dividido em estgios IA e IB
(Figura 41).

Estgio IA: o tumor est situado apenas nos pulmes e tem tamanho de at 3 cm

Estgio IB: o cncer no se espalhou para os linfonodos, e pode apresentar as

seguintes caractersticas: (i) o tumor apresenta tamanho de 3 a 5 cm; (ii) o
cncer se espalhou para o brnquio; (iii) o cncer se espalhou para as camadas
de tecido de revestimento do pulmo; (iv) parte do pulmo apresenta
inflamaes.

89

d) Estgio II: dividido em estgios IIA e IIB, dependendo do tamanho do tumor, da

localizao e se as clulas cancerosas se espalharam para os linfonodos (Figura
41).

Estgio IIA: podem ser de dois tipos:

1) as clulas cancerosas se espalharam para os linfonodos do mesmo lado do
trax em que o tumor est situado. Alm disso, pode apresentar: (i) tamanho
de at 5 cm; (ii) o cncer se espalhou para os brnquios; (iii) o cncer se
espalhou para os tecidos que revestem o pulmo; (iv) presena de inflamao
em regies prximas aos brnquios.
2) o cncer no se espalhou para os linfonodos, porm: (i) o tumor apresenta
tamanho entre 5 e 7 cm; (ii) o cncer se espalhou para os brnquios; (iii) o
cncer se espalhou para os tecidos que revestem o pulmo; (iv) presena de
inflamao em regies prximas aos brnquios.

Estgio IIB:podem ser de dois tipos:

1) o cncer se espalhou para os linfonodos no mesmo lado do trax em que o
tumor est situado. Alm disso: (i) o tumor tem tamanho entre 5 e 7 cm; (ii)o
cncer se espalhou para os brnquios; (iii) o cncer se espalhou para os
tecidos que revestem o pulmo; (iv) presena de inflamao em regies
prximas aos brnquios.
2) o cncer no se espalhou para os linfonodos e: (i) o tumor maior que 7
cm; (ii) o cncer se espalhou pelos brnquios, paredes do trax, diafragma e
nervos

que

controlam

diafragma;

(iii)

colapso

dos

pulmes

ou

desenvolvimento de inflamao nos pulmes; (iv) presena de um ou mais

tumores no mesmo lobo do pulmo.

90

Figura 41: Estgios I e II do cncer de pulmo de clulas no pequenas. Fonte: National Cancer Institute.

91

e) Estgio III: dividido em estgios IIIA e IIB (Figura 42).

Estgio IIIA: dividido em 3 tipos, dependendo do tamanho do tumor,

localizao e tipos de linfonodos com clulas tumorais.
1) o cncer se espalhou para os linfonodos do mesmo lado em que o tumor
est situado e: (i) o tumor pode ter qualquer tamanho; (ii) parte do pulmo
pode ter sofrido colapso ou ter desenvolvido inflamao; (iii) pode haver um ou
mais tumores no mesmo lobo do pulmo; (iv) o cncer se espalhou para os
brnquios, parede do trax, diafragma e nervo do diafragma, e membrana que
reveste o corao.
2) o cncer se espalhou para os linfonodos do mesmo lado em que o tumor
est situado e: (i) o tumor pode ter qualquer tamanho; o pulmo pode ter
sofrido colapso ou desenvolveu inflamao; (ii) pode haver um ou mais
tumores em qualquer lobo do pulmo; (iii) o cncer pode ter se espalhado
para os brnquios, parede do trax, diafragma, membrana que reveste o
pulmo, corao, vasos sanguneos, traquia, esfago e nervo que controla a
laringe.
3) o cncer no se espalhou para os linfonodos e o tumor pode ter qualquer
tamanho. Alm disso, o cncer pode ter se espalhado para o corao, vasos
sanguneos, traquia, esfago, nervo que controla a laringe e esterno.

92

Figura 42: Estgio IIIA do cncer de pulmo de clulas no pequenas. Fonte: National Cancer Institute.

Estgio IIIB: dividido em dois tipos, dependendo do tamanho do tumor, a sua

localizao e quais linfonodos apresentam clulas cancerosas (Figura 43).

93

1) o cncer se espalhou para os linfonodos acima da clavcula ou para o lado

oposto do trax onde o tumor est situado. Alm disso, o tumor pode: (i) ter
qualquer tamanho; (ii) o pulmo pode ter sofrido colapso ou desenvolvido
inflamao; (iii) pode haver um ou mais tumores em qualquer um dos lobos do
pulmo com cncer; (iv) o cncer se espalhou para os brnquios, parede do
trax, diafragma, membrana que reveste o pulmo, corao, vasos
sanguneos, traquia, esfago, nervo que controla a laringe e esterno.
2) o cncer se espalhou para os linfonodos do mesmo lado do trax em que o
tumor est localizado. Alm disso, (i) o tumor pode ter qualquer tamanho;
(ii)pode haver mais de um tumor em diferentes lobos do mesmo pulmo; (iii) o
cncer pode ter se espalhado para o corao, vasos sanguneos, traquia,
esfago, nervo que controla a laringe e esterno.

Figura 43: Estgio IIIB do cncer de pulmo de clulas no pequenas. Fonte: National Cancer Institute.

Estgio IV: o tumor pode ter qualquer tamanho e o cncer se espalhou para
os linfonodos. Adicionalmente, (i) pode haver mais de um tumor em ambos os
pulmes; (ii) as clulas cancerosas podem estar presentes no fluido ao redor
dos pulmes e corao; (iii) o cncer se espalhou para outras partes do corpo,
como o crebro, fgado, glndulas adrenais, rins ou ossos (Figura 44).
94

Figura 44: Estgio IV do cncer de pulmo de clulas no pequenas. Fonte: National Cancer Institute.

95

IX.

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