Diagnosis

and Classica.on of Asthma

in Children
WAHYUNI INDAWATI
UKK Respirologi IDAI-Tim Revisi PNAA 2015

Diagnosis and ClassicaCon of

Asthma in Children : Whats new?

1. Asthma : a highly heterogeneous disease
2. Diagnosis criteria : < 5 yo & > 5 yo

3. IniCal assesment, level of control

4. ClassicaCon of Asthma aTack

Asthma : a highly heterogeneous disease

Asma adalah

penyakit saluran respiratori dengan dasar inflamasi kronik yang

mengakibatkan obstruksi dan hiperreaktivitas saluran respiratori
dengan derajat bervariasi. Manifestasi klinis asma dapat berupa
batuk, wheezing, sesak napas, dada tertekan yang timbul secara
kronik dan atau berulang, reversibel, cenderung memberat pada
malam atau dini hari, dan biasanya timbul jika ada pencetus

From: Papadopoulos et al. Interna3onal consensus on (ICON) pediatric asthma. Interna3onal consensus on
(icon) pediatric asthma. Allergy 2012John Wiley & Sons A/S

Factors inuencing the development &

expression of asthma

Host factors

Gene3c
Obesity
Sex
Environmental factors
- Alergen
- infec3ons : virus, bacteria,
fungi, parasite
Many ClassicaCons of asthma
- Tobacco smoke
- Pollu3on (indoor & outdoor)
- Diet : in utero, lacta3on,.... Dicult in daily pracCce

UKK Respirologi Tim Revisi PNAA 2015

How to diagnose and manage asthma in
children through more simple way in daily
prac3ce?
Prevent over and under diagnosis, especially
children < 5 years old
A[empt to revise with minimal changes of
previous prac3cal guidelines
Adopted several Interna3onal guidelines,
appropriate with Indonesian situa3on

Steps of the asthma assesment

PNAA 2004 :
Classica3on at
ini3al diagnose,

PNAA 2015 :
Dierent classica3on
based on assesment
in each steps

Consider :
symptoms,
risk factor for exacerba3on,
side eect of drug,
development of
remodelling

Steps of acCon for asthma diagnosis and

management based on Cme of paCent visit
(PNAA 2015)
Flowchart of
diagnosis

WD :
Asthma ?
1st
visits

4 class classicaCon

1st
Observe
for
6 weeks

IniCal
ClassicaCon
2nd
visits

2nd
Observe
for
6 weeks

3 classicaCon for
evaluaCon and
therapy

Level of
control
3nd
visits

Avoidance, Reliever, Comorbid, Compliance, Technic, Controller or not

Frequent of asthma symptoms and a[ack

Diagnosis and ClassicaCon of

Asthma in Children
Kekerapan

Keadaan saat ini

Derajat kendali

Intermiten

Tanpa gejala

Tidak terkendali

Persisten ringan

Gejala

Terkendali sebagian

Persisten sedang

Serangan ringan

Persisten berat

Serangan sedang
Serangan berat
Ancaman gagal napas

Terkendali penuh dengan obat

pengendali
Terkendali penuh tanpa obat
pengendali

Diagnosis criteria :
asthma < 5 yo & asthma > 5 yo
Asthma or not asthma ? Diagnosis criteria
PNAA 2004 : no spesic considera3on of
asthma < 5 years old
Many guidelines make dierent algorithm for
diagnosis asthma < 5 years old and > 5 years
old

PNAA 2015 :
Diagnosis criteria for children > 5 years old
Gejala

Karakteristik

Wheezing, batuk , sesak napas, dada

tertekan, produksi sputum

Biasanya lebih dari 1 gejala respiratori

Gejala berfluktuasi intensitasnya seiring waktu
Gejala memberat pada malam atau dini hari
Gejala timbul bila ada pencetus

Konfirmasi adanya limitasi aliran udara ekspirasi

Gambaran obstruksi saluran
respiratori

FEV1 rendah (<80% nilai prediksi)

FEV1 / FVC 90%

Uji reversibilitas (pascabronkodilator)

Peningkatan FEV1 >12%

Variabilitas

Perbedaan PEFR harian >13%

Uji provokasi

Penurunan FEV1 >20%, atau PEFR >15%

PNAA 2015 : Flowchart of Diagnosis

Asthma in children > 5 years old (1)
Gambar 4.1. Alur diagnosis asma pada anak

Batuk/wheezing/sesak!napas/!
dada!tertekan/produksi!sputum!
!

Patut!diduga!asma:!
Timbul!kronik!atau!berulang!
Gejala!berfluktuasi!intensitasnya!seiring!waktu!
Gejala!memberat!pada!malam!atau!dini!hari!
Timbul!bila!ada!pencetus!
(
Ya!
Tidak!

Langkah diagnosis
lebih rinci
Penekanan
pemakaian PFM

Spirometri/Peak(Flow(Meter((PFM)!
!
Tersedia!
Reverbilitas!>12%!
atau!
Variabilitas!>13%!
!
Tidak!
Ya!

Tidak'Tersedia!

Berikan!Kagonis*!
selama!3K5!hari!
Tidak!

Ulang!spirometri/PFM**:!

K Pikirkan!diagnosis!lain!
K Pertimbangkan!
pemeriksaan!berikut!
(sesuai!indikasi):!
o Uji!tuberkulin!
o Rontgen!toraks!
o Pemeriksaan!
refluks!
o CT(scan!dada/sinus!
!

Ya!

Tidak!

Spirometri/Peak(Flow(Meter((PFM)!
K Pikirkan!diagnosis!lain!
PNAA 2015
:

F
lowchart
o
f
D
iagnosis
Asthma in
!
K Pertimbangkan!
Tersedia!
children > 5Tidak'Tersedia!
years old pemeriksaan!berikut!
(2)
(sesuai!indikasi):!
Reverbilitas!>12%!
atau!
Variabilitas!>13%!
!
Tidak!
Ya!

Berikan!Kagonis*!
selama!3K5!hari!
Tidak!

Ulang!spirometri/PFM**:!
Hasil!sesuai!asma!
!
Ya!

ASMA!
!

Ya!
Respons!(+)!
!

Ya!

Tidak!

Tata!laksana!
sesuai!
diagnosis!
lain!

Tambah!steroid!
sistemik!(3K5!hari)!
!

Tentukan!derajat!
penyakit!dan!
serangan!

o Uji!tuberkulin!
o Rontgen!toraks!
o Pemeriksaan!
refluks!
o CT(scan!dada/sinus!

Respons!(+)!

Pemberian terapi
coba dengan steroid
sistemik lebih akhir

Tidak!

Keterangan gambar:
* -agonis sebaiknya diberikan dalam bentuk inhalasi
** Uji fungsi paru diulangi setelah 4 minggu dari uji fungsi paru sebelumnya

Asthma Balita (<5 years old)

Special considera3on : role of viral infecCon
wheezing plus frequency, dura3on, trigger,
atopic history
3 indicator :
PaTern of symptom : wheezing, cough, dyspneu,
sleep awake
Risk factor to develop asthma (Asthma PredicCve
Index)
Respons to controller therapy

PNAA 2015 : DiagnosCc Spectrum &

Criteria of Asthma in children < 5 years old
( Asma Balita )
!!

Gejala (batuk,
wheezing,sulit bernapas)

Gejala (batuk,
wheezing,sulit bernapas)

Gejala (batuk, wheezing,

susah bernapas ) > 10 hari,
selama IRA

10 hari, selama IRA

2-3 episode/thn

>10 hari, selama IRA

>3 episode/thn, atau
episode berat dan/atau
perburukan malam hari

>3 episode/thn, atau

episode berat dan/atau
perburukan malam hari

!
!

Tidak ada gejala!di antara

episode

Di antara episode anak

mungkin batuk, wheezing
atau sulit bernapas

Di antara episode anak

batuk, wheezing atau sulit
bernapas saat bermain
atau tertawa!

Riwayat alergi pada

keluarga (-)

Riwayat alergi pada

keluarga (-)
'
MUNGKIN''ASMA'
!

Riwayat alergi pada

keluarga (+)

'

MUNGKIN'BUKAN'ASMA'
!

SANGAT MUNGKIN ASMA'

!

Keterangan: Skema di atas menggambarkan bahwa asma pada balita merupakan suatu
spektrum yang dinamis, semakin ke kanan pola gejala yang ditemui, maka makin kuat
dugaan ke arah asma, dan seorang pasien dapat berubah posisinya seiring waktu.
!

Gambar 9.1. Skema kemungkinan asma pada balita (Modifikasi GINA 2015)

Tabel 4.2. Kriteria penentuan derajat asma

New
lassicaCon
of asthma
severity
Klasifikasi ckekerapan
dibuat pada kunjungan-kunjungan
awal dan dibuat
berdasarkan
(PNAA 2015)
anamnesis:
Derajat asma
Intermiten

Uraian kekerapan gejala asma

Episode gejala asma <6x/tahun atau jarak antar gejala 6 minggu

Persisten ringan Episode gejala asma >1x/bulan, <1x/minggu

Persisten sedang Episode gejala asma >1x/minggu, namun tidak setiap hari
Persisten berat

Episode gejala asma terjadi hampir tiap hari

PNAA 2004 vs PNAA 2015

Tabel 4.3. Kesetaraan klasifikasi PNAA 2004 dengan PNAA 2015
PNAA 2004

PNAA 2015

Episodik Jarang

Intermiten

Episodik Sering

Persisten Ringan

Persisten

Persisten Sedang
Persisten Berat

Indicator of level of control

DayCmes symptoms
Night waking due to asthma
Reliever needed for symptoms
Any limitaCon of acCvity
Risk factor for severity
etc

Level of control in PNAA 2015

Tabel 5.3. Derajat kendali penyakit asma

A. Penilaian Klinis (Dalam 6-8 minggu)

Manifestasi Klinis

Terkendali
dengan/tanpa obat
pengendali
(Bila semua kriteria
terpenuhi)

Terkendali
sebagian
(Minimal satu
kriteria
terpenuhi)

Gejala Siang Hari

Tidak pernah
(<2 kali/minggu)

>2 kali/minggu

Aktivitas Terbatas

Tidak ada

Ada

Gejala Malam Hari

Tidak ada

Ada

Pemakaian Pereda

Tidak ada
(<2 kali/minggu)

>2 kali/minggu

Tidak terkendali

Tiga atau lebih

kriteria terkendali
sebagian*

B. Penilaian risiko perjalanan asma (risiko eksaserbasi, ketidakstabilan, penurunan

fungsi paru, efek samping)
Asma yang tidak terkendali, sering eksaserbasi, pernah masuk ICU karena asma, FEV yang
rendah, paparan terhadap asap rokok, mendapat pengobatan dosis tinggi

Diagnosis and Classica3on

Asthma in Children
Should comprises :
severity of asthma
current condi3on,
level of control.

Example :
mild persisten asthma on mild acute a[ack,
partly controlled

Persisten Berat

New ClassicaCon : PNAA 2015

Tabel 6.1. Derajat keparahan serangan asma
Asma serangan
ringan sedang
K Bicara dalam kalimat
K Lebih senang duduk
daripada berbaring
K Tidak gelisah
K Frekuensi napas
meningkat
K Frekuensi nadi meningkat
K Retraksi minimal
K SpO2 (udara kamar): 90
95%
K PEF > 50% prediksi atau
terbaik

Asma serangan berat

K
K
K
K
K
K
K
K

Serangan asma dengan

ancaman henti napas

Bicara dalam kata

K Mengantuk
Duduk bertopang lengan
K Letargi
Gelisah
K Suara napas tak terdengar
Frekuensi napas meningkat
Frekuensi nadi meningkat
Retraksi jelas
SpO2 (udara kamar) < 90%
PEF < 50% prediksi atau
terbaik

Asma serangan ringan sedang

Asma serangan berat

Serangan asma ancaman henC nafas

Criteria asthma aTack in balita

Tabel 9.5. Penilaian awal serangan asma pada anak balita
Gejala
Kesadaran terganggu
Saturasi oksigen
Berbicara
Frekuensi napas
Frekwensi jantung
Sianosis sentral
Intensitas wheezing
!
!

Ringan

Berat

Tidak
Agitasi, bingung & mengantuk
>95%
< 92%
Perkalimat
Per kata
Asma
ringan
Meningkat
sedikitserangan
Takipneu (kriteria
WHO)
<100 x/menit
>200 x/menit (0-3 tahun)
>180 x/menit (4-5 tahun)
Tidak ada
Mungkin ada
Asma
berat
Variasi serangan
Suara napas mungkin
lemah

Whats new in management of

asthma aTack ?
Mild or moderate exacerbaCons
SABA inhaler or nebulizer recommended to give 3
Cmes sequenCal for 1 hour
The 3rd inhalaCon give combinaCon of SABA and
ipatropium bromide

Life-threatening or severe acute asthma in

primary care
While arranging transfer to acute care facility, give
inhaled combinaCon ipratropium bromide and SABA,
systemic corCcosteroids ,oxygen and intravenous
uid

PNAA 2015: Management of Asthma ATack > 5 yo

PNAA 2015: Management of Asthma ATack > 5 yo

PNAA 2015: Management

of Asthma ATack < 5 yo
(Modikasi GINA 2015)

PNAA 2015: Management of Asthma ATack < 5 yo

(Modikasi GINA 2015)

PNAA 2015: Management of Asthma ATack < 5 yo

(Modikasi GINA 2015)

For further details

Summary of the newest changes

Diagnosis of asthma should consider the age, > 5 yo
and < 5 yo (asma balita), especially due to viral
infec3on
We should do 3 sequence steps for asthma diagnosis
and management : working diagnosis, ini3al
classica3on, current condi3on, level of control
IniCal classcaCon : intermiten, mild, moderate,
severe persisten aber observe 4-6 weeks
Current condiCon:no a[ack (with/without symptom)
or with a[ack
Level of control : well, par3ally, uncontrolled
Asthma aTack : mild-moderate, severe, life
threatening

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION