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J.M. LLANEZA-COTO

Simposio sobre Diagnstico y Tratamiento

de las lceras de Etiologa Vascular

Diagnstico diferencial y tratamiento general

de las lceras vasculares
J.M. Llaneza-Coto

Introduccin
Siempre que aparece una lesin trfica en
cualquier parte del cuerpo humano, se
pondrn en marcha una serie de mecanismos biolgicos que se encaminan a su
reparacin y epitelizacin. Estos procesos biolgicos se han agrupado clsicamente en tres fenmenos bsicos:
Cicatrizacin.
Epitelizacin.
Contraccin.
Nuestra labor como mdicos deber encaminarse a respetar estas reacciones
biolgicas que el propio paciente pone
en marcha, sin interferir mediante tratamientos locales o generales en estas
respuestas naturales de los organismos
e intentar colaborar, siempre que sea posible, en la potenciacin de dichos fenmenos.
Con los conceptos anteriormente expuestos, debemos actuar ante los pacientes con lesiones trficas vasculares con
dos premisas fundamentales:
1. Correccin de la enfermedad de base
que origina la ulceracin

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2. Proporcionar un ambiente local limpio, clido y hmedo, que permita la

correcta respuesta local anteriormente comentada.

Diagnstico diferencial
Esta patologa no es infrecuente, con una
prevalencia superior al 1% dentro de la
poblacin general datos que aportar el
ponente encargado del estudio epidemiolgico. Estas cifras nos dan una idea de la
gran importancia socioeconmica del problema, que suele atenderse por una gran
cantidad de profesionales, en muchas ocasiones de diferentes especialidades (cirujanos vasculares, cirujanos generales, dermatlogos, mdicos internistas, mdicos
de atencin primaria, etc.); por eso, es
importante intentar buscar un mnimo de
consenso, por parte de todos, para el tratamiento de este tipo de pacientes.
Creemos que, antes de plantearnos el
inicio de cualquier tipo de tratamiento, local
o general, que coadyuve a cicatrizar una
lesin trfica de etiologa vascular, debemos realizar un diagnstico etiolgico, con

Servicio de Angiologa y
Ciruga Vascular. Hospital
General de Asturias. Oviedo, Asturias, Espaa.
Correspondencia:
Dr. Jos Manuel Llaneza
Coto. Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular.
Hospital General de Asturias. Julin Clavera, s/n.
E-33006 Oviedo
2003, ANGIOLOGA

ANGIOLOGA 2003; 55 (3): 268-271

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SIMPOSIO: LCERAS DE ETIOLOGA VASCULAR

Tabla. Clasificacin etiolgica.

Insuficiencia venosa

Hematolgica

Dficit vitamina B

Grandes arterias

Anemiaclulas
falciformes

Lepra

Enfermedad arterial
perifrica

Policitemia

Gota

mbolos

Leucemia

Pioderma gangrenoso

Enfermedad de Buerger

Talasemia

Necrobiosis lipodica

Microcirculacin

Trombocitopenia

Frmacos

Microangiopata DBT

Malignidad

Mictica

Vasculitis

Carcinoma
epidermoide

Artefactual

Enfermedad colgeno

Sarcoma de Kaposi

Neuroptica

Metstasis secundaria

DBT

Linfosarcoma

el fin de pautar unas bases teraputicas que

nos lleven a la curacin. Existen multitud
de procesos etiolgicos vasculares que
pueden causar una lcera (Tabla). Sin
embargo, hay cuatro formas bsicas que
solemos ver en la consulta diaria:
Venosas.
Enfermedad arterial.
Infarto cutneo.
Neurotrficas.
Disponemos, actualmente, de una gran
batera de pruebas biolgicas y apoyo
instrumental (eco-Doppler, arteriografa,
flebografa, etc.), que pretenden facilitarnos un diagnstico preciso de la enfermedad de base; sin embargo, en la mayora
de los casos, una buena historia clnica y
una exploracin adecuada, con la precisa
atencin a la localizacin de la lesin, la

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presencia o no de dolor acompaante, el

aspecto de los bordes y fondo de la lesin
y los trastornos trficos perilesionales, as
como las posibles enfermedades concomitantes del paciente, suelen llevarnos al
conocimiento del origen de la lesin en la
mayor parte de los casos.

Algoritmo diagnstico
Como ya comentamos anteriormente,
aunque las posibilidades etiolgicas ante
la presencia de una lesin trfica en una
extremidad son muy numerosas, a efectos didcticos debemos distinguir cuatro
tipos bsicos:
Isqumicas.
Venosas.
Neuropticas.
Por infarto cutneo.
Siempre que un paciente acude a nuestro centro con una lcera en la extremidad, utilizamos un algoritmo diagnstico
que se describe en la figura. En primer
lugar, se realiza una historia clnica detallada, y una exploracin fsica bsica.
Mediante la palpacin de los pulsos, la
localizacin de la lesin, el aspecto de los
bordes y el fondo, la evolucin de la lesin en el tiempo, la presencia de dolor y
signos infecciosos, as como las alteraciones generales y locales acompaantes
de la lesin, nos permitirn una aproximacin diagnstica muy importante.
Una vez realizada esta primera toma
de contacto con el paciente, recogemos
un cultivo de la lesin y procedemos a la
realizacin de pruebas complementarias,
segn la orientacin etiolgica que hu-

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bisemos realizado. Ante toda lcera isqumica realizaremos un estudio Doppler con ndices tobillo/brazo y, posteriormente, arteriografa, con el fin de
planificar la posible revascularizacin de
la extremidad, para conseguir el cierre
de la lesin. Si pensamos que estamos
ante un proceso debido a una patologa
que origina una hipertensin venosa,
nuestra primera opcin ser la realizacin de un eco-Doppler, que nos permite
valorar el estado hemodinmico, tanto
del sistema venoso superficial como del
profundo. Ante las lceras por infarto
cutneo, nuestra actitud depender de la
sospecha diagnstica inicial. Cuando
creemos que el posible origen es un cuadro de ateroembolismo, estamos obligados a buscar la fuente emblica mediante arteriografa, angio-TAC, e incluso
ecotransesofgico. Aquellas que supongamos son secundarias a una enfermedad sistmica, iniciaremos los correspondientes estudios generales (bsqueda de
vasculitis), para identificar la patologa
de base e instaurar el correspondiente tratamiento especfico. En algunas ocasiones, el origen de estas lesiones tiene como
trasfondo una hipertensin arterial (HTA)
mal controlada. En estos casos, todo paciente debe someterse a los estudios pertinentes para estadificar la HTA y posterior control de la misma. Por ltimo, en
los casos de lesiones trficas neuropticas, adems de buscar el posible origen
etiolgico, haremos especial hincapi en
realizar el diagnstico diferencial con las
lceras neuroisqumicas, por la clnica
y la exploracin general, en cuyo caso
tomaramos la misma actitud que con las
lceras de origen isqumico.

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lceras de extremidades

Historia clnica y exploracin general

Localizacin, dolor, bordes, fondo, tejidos perilesionales, etc.

Isqumicas

Doppler e ndices
Arteriografa

Neuropticas

Infarto cutneo

Venosas

diagnstico diferencial
neuroisqumicas

Eco-doppler

Ateroembolismo
arteriografa
angioTAC
eco-transesofgico

HTA

Vasculitis

Estadificar HTA

Estudios generales

Figura.

Tratamiento general
En este apartado nos referiremos fundamentalmente al grupo de las lesiones venosas y arteriales.
Como norma general, debemos intentar corregir los procesos que dieron lugar
a la aparicin de la lesin como consecuencia de un proceso de sufrimiento
cutneo y se necesitan, en la mayor parte
de los casos, procedimientos quirrgicos.
En el caso del dficit arterial, realizaremos la correccin de la obstruccin
arterial mediante tcnicas de revascularizacin, tanto de ciruga abierta
como procesos endovasculares, que
nos lleven a conseguir un estado circulatorio apropiado para poder continuar, posteriormente, con tratamiento
local, hasta la curacin completa de
las heridas. Podemos decir, como norma general, que conseguiramos un

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SIMPOSIO: LCERAS DE ETIOLOGA VASCULAR

resultado que permitir albergar esperanzas de cicatrizacin lesional, cuando el ndice tobillo/brazo postoperatorio se encuentre por encima de 0,5.
Cuando el origen del problema es venoso, la ciruga tiene como objetivo
la correccin de los cambios hemodinmicos. La terapia conservadora no
previene, a largo plazo, la recurrencia de la lcera; por lo tanto, siempre
que sea posible, debe acompaarse
de ciruga venosa, previa realizacin
de un estudio detallado, con ecoDoppler y, en ocasiones, con flebografa, para valorar la morfologa y
hemodinmica del sistema venoso superficial y profundo.
Una vez corregido el trastorno hemodinmico de base, la colocacin de injertos
cutneos favorece la cicatrizacin de las
lesiones y disminuye el tiempo de curacin total de las heridas.
Todo lo anteriormente expuesto ha
justificado, a lo largo del tiempo, su eficiencia, corroborada en innumerables
publicaciones cientficas. Sin embargo,
no siempre es posible realizar este tipo de
tratamientos, bien por problemas generales del paciente o porque no existan unas
posibilidades tcnicas de revascularizacin, o correccin hemodinmica de la
extremidad. En estos casos, los pacientes
pueden estar condenados a la amputacin
de la extremidad o a vivir con lceras
permanentes o recidivantes, que deterioran la calidad de vida del enfermo. Para
intentar evitar estas situaciones se describen en la literatura una serie de tratamientos generales, que pensamos deben indi-

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carse como terapia coadyuvante, del tratamiento anteriormente descrito, o como

alternativa a la amputacin de la extremidad o condenar al paciente a convivir con
lceras inveteradas.
La eficacia, efectividad y eficiencia
de este tipo de terapias es muy difcil de
valorar, ya que existen pocos estudios
prospectivos, aleatorizados y con un buen
nivel de evidencia. Adems, la construccin de un grupo control correcto y fiable,
resulta verdaderamente complicado.
En la revisin que realizamos, adems de la experiencia personal, hemos
seleccionado los aceptados en consensos internacionales, los estudios de metaanlisis con buen nivel de evidencia y las
revisiones de la librera Cochrane, y seleccionamos:
Patologa arterial
Fotohemoterapia.
Oxgeno hiperbrico.
Deambulacin, compresin intermitente y presin negativa.
Neuroestimulacin epidural.
Simpatectoma lumbar (quirrgica y
qumica).
Prostanoides.
Otros frmacos vasoactivos o antiagregantes: anticoagulantes, desfibrinogenantes, L-arginina, pentoxifilina.
Angiognesis inducida por genes.
Patologa venosa
Ultrasonidos.
Terapia electromagntica.
Frmacos: pentoxifilina, Zn oral,AAS.
Lser.
Terapia compresiva.

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