Artigo Reviso

Reviso integrativa: etapa inicial do processo de validao de

diagnstico de enfermagem*
Integrative literature review: the initial step in the validation process of nursing diagnoses
Revisin integradora: etapa inicial del proceso de validacin del diagnstico de enfermera

Daniele Alcal Pompeo1, Ldia Aparecida Rossi2, Cristina Maria Galvo2

RESUMO
O diagnstico de enfermagem a segunda etapa do processo de enfermagem e pode ser considerada uma fonte de conhecimento cientfico para
a enfermagem, tornando-se fundamental para o planejamento e implementao de intervenes eficazes que proporcionem a melhoria da
assistncia prestada ao paciente. A reviso integrativa um mtodo de pesquisa que permite reunir e sintetizar as evidncias disponveis sobre
o tema investigado. Assim, o presente artigo teve como objetivo apresentar a reviso integrativa da literatura como etapa inicial do processo
de validao de diagnstico de enfermagem. Por meio de um exemplo, apresentam-se aspectos importantes na construo da reviso
integrativa e as contribuies deste mtodo para aperfeioar e legitimar os diagnsticos de enfermagem descritos pela Taxonomia II da North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA), contribuindo para sua capacidade de generalizao e de predio, visando proposio
de diretrizes para o cuidado.
Descritores: Diagnstico de enfermagem; Pesquisa em enfermagem; Enfermagem

ABSTRACT
Making nursing diagnoses is the second step of the nursing process. It is a source of nursing knowledge and essential for the planning and
implementing of effective nursing interventions that promote quality nursing care. Integrative literature review is a research method that
allows for gathering and synthesizing available evidence about a topic. Thus, the purpose of this review was to argue that integrative
literature review is the initial step in the nursing diagnoses validation process. Important aspects in conducting integrative literature reviews
are presented through an example, including their contributions to refine and validate nursing diagnoses proposed by the North American
Nursing Diagnosis Association Internationals (NANDA-I) Taxonomy II, which can guide the planning and implementation of quality
nursing.
Keywords: Nursing diagnosis; Nursing research; Nursing

RESUMEN
El diagnstico de enfermera es la segunda etapa del proceso de enfermera y puede ser considerada como una fuente de conocimiento
cientfico para la enfermera, hacindose fundamental para la planificacin e implementacin de intervenciones eficaces que proporcionen la
mejora de la atencin prestada al paciente. La revisin integradora es un mtodo de investigacin que permite reunir y sintetizar las evidencias
disponibles sobre el tema investigado. As, en el presente artculo se tuvo como objetivo presentar la revisin integradora de la literatura como
etapa inicial del proceso de validacin del diagnstico de enfermera. Mediante un ejemplo, se presentan aspectos importantes en la construccin
de la revisin integradora y las contribuciones de este mtodo para perfeccionar y legitimar los diagnsticos de enfermera descritos por la
Taxonoma II de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), contribuyendo a su capacidad de generalizacin y de
prediccin, visando a la proposicin de directivas para el cuidado.
Descriptores: Diagnstico de enfermera; Investigacin en enfermera; Enfermera

Estudo baseado na dissertao de mestrado apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem de Ribeiro
Preto da Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto (SP), Brasil, 2007, tendo apoio financeiro Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel
Superior (CAPES).
2
Mestre em Enfermagem; Professora do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Paulista UNIP Campus So Jos do Rio Preto - So Jos
do Rio Preto (SP), Brasil.
3
Professor Associado do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo USP
Ribeiro Preto (SP), Brasil.
1

Autor Correspondente: Daniele Alcal Pompeo

Artigo recebido em 16/05/2008 e aprovado em 07/08/2008

R. Fco. Antnio dos Santos, 125 - Apto. 21 - Jd. Panorama - So Jos do Rio Preto (SP), Brasil
Cep: 15091-230 E-mail: dalcala@eerp.usp.br

Acta Paul Enferm. 2009;22(4):434-8.

Reviso integrativa: etapa inicial do processo de validao de diagnstico de enfermagem

INTRODUO
O diagnstico a segunda etapa do processo de
enfermagem e pode ser considerado uma fonte de
conhecimento cientfico para a profisso, tornando-se
fundamental para o planejamento da assistncia ao paciente.
Esta etapa vlida quando representa realmente o
problema inferido pelos enfermeiros. As publicaes sobre
validao de diagnsticos de enfermagem se tornaram
muito freqentes em meados da dcada de 1990, quando
se observa uma preocupao em aperfeioar e legitimar
os diagnsticos descritos pela Taxonomia da North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA) e em
aumentar sua capacidade de generalizao e predio.
Na literatura h vrios modelos de validao de
diagnsticos de enfermagem, contudo, os mais utilizados
so os propostos por Fehring(1), que se baseia na obteno
de opinies de peritos para determinar ou no se as
caractersticas definidoras so indicativas de um diagnstico.
Segundo o autor, anteriormente realizao do processo
de validao deve ser realizada uma reviso de literatura,
visando buscar suporte terico para a efetivao das fases
seguintes.
A utilizao dos princpios da Prtica Baseada em
Evidncias (PBE) para fundamentar as decises
diagnsticas tem sido discutida na literatura(2). A PBE
emergiu da necessidade de minimizar a lacuna existente
entre os avanos cientficos e a prtica clnica. Essa
abordagem envolve a delimitao do problema, busca e
avaliao crtica das evidncias disponveis, implantao
das evidncias na prtica clnica e a avaliao dos
resultados obtidos. A competncia clnica do profissional
de sade e as preferncias do paciente so tambm
aspectos importantes e devem ser considerados na tomada
de deciso sobre a assistncia sade(3).
A tomada de deciso um ponto chave na PBE e
envolve a integrao entre a habilidade clnica do
profissional, as evidncias oriundas de pesquisas e as
preferncias do paciente(4). A PBE pode contribuir para
a acurcia diagnstica, j que prev a busca de resultados
de pesquisas e a avaliao das evidncias encontradas em
relao validade das associaes e o poder de
generalizao entre as manifestaes apresentadas pelo
paciente e o diagnstico de enfermagem atribudo(2).
A PBE motivou o desenvolvimento de mtodos de
reviso de literatura, os quais tm como principal
propsito buscar, avaliar criticamente e sintetizar as
evidncias disponveis do tema investigado, dentre estes
se destacam a reviso sistemtica, a meta-anlise e a reviso
integrativa(5). A reviso sistemtica um mtodo de
pesquisa que tem como princpio geral a exausto na busca
dos estudos relacionados questo clnica formulada,
seguindo mtodo rigoroso de seleo, avaliao da
relevncia e validade das pesquisas encontradas. Tem sido

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recomendado que os estudos includos neste tipo de

reviso tenham delineamento de pesquisa experimental,
ou seja, que se caracterizem como ensaios clnicos
randomizados controlados (ECRC). Quando os estudos
includos na reviso sistemtica apresentam a mesma
questo clnica e populao, implementam e mensuram a
interveno da mesma forma e na sua elaborao os
autores utilizaram o mesmo delineamento de pesquisa, a
meta-anlise pode ser empregada. Na meta-anlise,
utilizam-se mtodos estatsticos para combinar e reunir
os resultados de mltiplos estudos primrios, melhorando
a objetividade e validade dos resultados(5-6).
A reviso integrativa um mtodo de reviso mais
amplo, pois permite incluir literatura terica e emprica
bem como estudos com diferentes abordagens
metodolgicas (quantitativa e qualitativa)(5). Este mtodo
tem como principal finalidade reunir e sintetizar os estudos
realizados sobre um determinado assunto, construindo
uma concluso, a partir dos resultados evidenciados em
cada estudo, mas que investiguem problemas idnticos
ou similares Os estudos includos na reviso so analisados
de forma sistemtica em relao aos seus objetivos,
materiais e mtodos, permitindo que o leitor analise o
conhecimento pr-existente sobre o tema investigado(7).
um mtodo que per mite gerar uma fonte de
conhecimento atual sobre o problema e determinar se o
conhecimento vlido para ser transferido para a prtica;
a construo da reviso integrativa deve seguir padres
de rigor metodolgico, os quais possibilitaro, ao leitor,
identificar as caractersticas dos estudos analisados e
oferecer subsdios para o avano da enfermagem.
Frente ao exposto, acredita-se que o mtodo de reviso
integrativa da literatura, aliado aos conceitos da PBE, pode
ser empregado como etapa inicial no processo de
validao diagnstica, contribuindo para a construo de
uma taxonomia de diagnsticos de enfermagem que seja
til para a prtica de enfermagem.
Desta forma, o presente artigo teve como objetivo
apresentar as fases de elaborao da reviso integrativa
da literatura como etapa inicial do processo de validao
de diagnstico de enfermagem.
FASES DA REVISO INTEGRATIVA COMO
ETAPA INICIAL DO PROCESSO DE VALIDAO
DE DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
Trs tipos de validao diagnstica tm sido descritos
na literatura: validao de contedo de diagnstico,
validao clnica de diagnstico e modelo de validao
diferencial de diagnstico(1).
A validao de contedo se baseia na obteno de opinies
de peritos do grau em que determinadas caractersticas
definidoras so indicativas de um diagnstico; o modelo
de validao clnica fundamenta-se na obteno de
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evidncias para um determinado diagnstico, a partir do

ambiente clnico diretamente com o paciente; o modelo
de validao diferencial de diagnsticos pode ser empregado
para validar dois diagnsticos intimamente relacionados
e para diferenciar nveis de ocorrncia de um determinado
diagnstico(1).
Como etapa inicial nos estudos de validao de
diagnsticos de enfermagem, recomenda-se a elaborao
de uma reviso integrativa. Esse mtodo de pesquisa tem
seis fases distintas, a saber: identificao do tema ou
questionamento da reviso integrativa; amostragem ou
busca na literatura; categorizao dos estudos; avaliao
dos estudos includos na reviso integrativa; interpretao
dos resultados; e sntese do conhecimento evidenciado
nos artigos analisados ou apresentao da reviso
integrativa(5,7-9).
Com o intuito de exemplificar a utilizao da reviso
integrativa como etapa inicial da validao de contedo
de um diagnstico de enfermagem, considerou-se um
caso oriundo da prtica clnica em uma Unidade de
Recuperao Ps-Anestsica. Enquanto enfermeiros que
atuam nesta unidade em um hospital tercirio, observase, com freqncia, que os pacientes apresentam nuseas
e vmitos no ps-operatrio.
Durante a realizao do processo de enfermagem
percebe-se que existem lacunas para a deciso do
diagnstico de enfermagem, j que a Taxonomia II da
NANDA (10) apresenta poucos fatores relacionados
envolvendo o paciente no ps-operatrio, e que esse
diagnstico, como descrito atualmente, est muito
direcionado para pacientes submetidos quimioterapia.
Essa situao exemplifica uma questo de pesquisa, que se
constitui no ponto de partida para a realizao de uma
reviso integrativa, visando a identificao de fatores
relacionados ou as caractersticas definidoras e respectivas
definies operacionais para que se possa elaborar um
instrumento para validao de contedo de um diagnstico.
A seguir, descrevem-se as fases a serem percorridas
na elaborao da reviso integrativa, com base em um
estudo sobre o diagnstico de enfermagem nusea no
contexto do paciente ps-operado(11).
1 Fase: Identificao do tema ou questionamento
da reviso integrativa
A primeira fase consiste na elaborao da questo de
pesquisa do tema delimitado para a construo da reviso
integrativa e, posteriormente, a definio das palavraschave para a estratgia de busca dos estudos.
A pergunta deve ser explcita e clara para auxiliar na
identificao das palavras-chave, na delimitao da busca
das informaes, como tambm na escolha dos estudos
e das informaes a serem extradas(7).
Alguns autores consideram a primeira fase como
norteadora para a conduo de uma reviso integrativa

Pompeo DA, Rossi LA, Galvo CM.

bem elaborada(5,8-9). A questo norteadora para o exemplo

citado anteriormente consiste em: Quais so os fatores
relacionados do diagnstico de enfermagem nusea no
perodo ps-operatrio imediato?.
2 Fase: Amostragem ou busca na literatura
Uma vez definido o tema ou problema, inicia-se a busca
na literatura, que deve conter referncias mdicas, de
enfermagem e tambm aquelas relacionadas s reas da sade
em geral(8). O elemento chave para a realizao adequada
de uma reviso integrativa a busca exaustiva da literatura.
O processo de busca inclui artigos publicados em peridicos,
pesquisas em bases de dados, consulta lista de referncias
bibliogrficas, teses, dissertaes e livros-texto(8).
As bases de dados fornecem acesso a citaes, e,
frequentemente, a resumos dos estudos publicados na
literatura da sade e os peridicos so fruns de
divulgao de avanos e novas idias, provendo aos
leitores um mecanismo para contnua atualizao em
pesquisa sobre diversos assuntos(2).
Para realizar uma busca efetiva, o enfermeiro deve
conhecer a forma correta de acesso as diferentes bases
eletrnicas de dados, tanto no que se refere terminologia
em sade como s estratgias de busca. So exemplos de
bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe
em Cincias da Sade (LILACS), BDEnf (Base de Dados
Brasileiras de Enfermagem), Cumulattive Index to Nursing
and Allied Health Literature (CINAHL) e PUBMED
(Biomedical Literature Ciattions and Abstracts) (NorteAmericanas), EMBASE (Excerpta Medica) (Holandesa) e
COCHRANE Revises Sistemticas, que consistem de
revises preparadas pelos Grupos de Colaborao
Cochrane e que oferecem informaes atuais e de alta
qualidade, cuja sede est localizada no Reino Unido.
A fase de busca na literatura em uma reviso integrativa
deve ser claramente documentada, incluindo as palavraschave utilizadas, as bases de dados consultadas, as estratgias
de busca e os critrios de incluso e excluso delimitados
para determinar pesquisas primrias relevantes(5,7).
A seleo dos estudos a serem includos na reviso
integrativa uma tarefa importante, pois um indicador
crtico para avaliar o poder de generalizao e
confiabilidade das concluses. A omisso do
procedimento pode ser a principal ameaa para a validade
da reviso(12).
Em relao ao exemplo apresentado, pode se realizar
uma busca na base de dados PUBMED, empregando-se
as palavras-chave: postoperative nausea and vomiting and risk
factors considerando-se, por exemplo, os seguintes critrios
de incluso: pesquisas realizadas em seres humanos, com
idade superior a 15 anos, publicadas nos ltimos cinco
anos, nos idiomas ingls, portugus e espanhol.
Os artigos no disponveis na ntegra na base de dados
podem ser localizados por meio de acervos das
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Reviso integrativa: etapa inicial do processo de validao de diagnstico de enfermagem

bibliotecas de universidades, portal de peridicos da

Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel
Superior (CAPES), e ainda pelo Servio de Comutao
Bibliogrfica COMUT, oferecido nas principais
instituies de ensino superior.
Aps a leitura de ttulos e resumos, devem ser selecionados
os artigos, os quais retratam os fatores relacionados s nuseas
no perodo ps-operatrio. Outras bases de dados devem
ser utilizadas, adequando-se os descritores para o procedimento
de busca. Visando atingir os objetivos propostos, importante
que os estudos sejam analisados na ntegra e que a busca seja o
mais completa possvel.
3 Fase: Categorizao dos estudos
Esta fase envolve a elaborao ou a utilizao de um
instrumento de coleta de dados j validado, que tem como
objetivo extrair as informaes chaves de cada artigo
selecionado(8). O instrumento adotado deve contemplar
alguns itens bsicos: identificao do estudo, introduo
e objetivos (dados do estudo e avaliao crtica),
caractersticas metodolgicas (anlise do delineamento de
pesquisa, amostra, tcnica para coleta de dados e anlise
dos dados), resultados (descrio e anlise crtica dos
resultados, fatores relacionados encontrados, incluindose os aspectos especficos do tema estudado como, por
exemplo, os possveis fatores relacionados ao diagnstico
em questo), concluses (descrio e anlise crtica e nvel
de evidncia em que o estudo se encontra, identificandose, no exemplo apresentado, a fora de evidncia na
associao dos fatores identificados em relao ao
diagnstico estudado). Na literatura nacional apontam-se
dois exemplos de instrumentos para a extrao de dados
dos artigos includos na reviso(11,13).
Para facilitar o acesso e a recuperao das informaes,
os artigos podem ser organizados e categorizados em
softwares bibliogrficos ou fichrios(7). O autor ainda ressalta
que a organizao dos artigos em ordem cronolgica
possibilita o conhecimento da evoluo histrica do
fenmeno ou problema estudado(7).
4 Fase: Avaliao dos estudos includos na reviso
integrativa
A fase de anlise da qualidade das pesquisas primrias
includas em uma reviso integrativa uma atividade
complexa, exigindo tempo e conhecimento do
pesquisador. Nesta fase, os artigos selecionados so
analisados criticamente em relao aos critrios de
autenticidade, qualidade metodolgica, importncia das
informaes e representatividade(5).
A avaliao da qualidade dos estudos crucial para a
integridade cientfica da reviso integrativa. Alguns
questionamentos devem ser considerados para nortear a
anlise crtica das pesquisas: Qual a questo de pesquisa?,
Por que esta questo?; Para que a questo importante?;

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Como eram as questes de pesquisas j realizadas?; A

metodologia do estudo est adequada?; Os sujeitos
selecionados para o estudo esto corretos?; O que a
questo de pesquisa responde?; A resposta est correta?;
Quais pesquisas futuras sero necessrias?(8).
Em relao ao exemplo citado, aps a leitura exaustiva
dos artigos selecionados e a extrao dos principais dados
com a utilizao do instrumento adotado, podem-se
construir quadros com informaes detalhadas de cada
artigo permitindo a sua anlise posterior. A elaborao
destes quadros proporciona uma sntese de cada artigo
que permite ao revisor um exame peridico dos
resultados e concluses evidenciados em cada artigo.
5 Fase: Interpretao dos resultados
Esta fase anloga discusso de resultados em
estudos primrios. Consiste na comparao dos dados
evidenciados nos artigos includos na reviso integrativa
com o conhecimento terico(5).
Portanto, nesta fase, o pesquisador poder fazer
sugestes para a prtica de enfermagem, discutir
condies de impacto poltico ou prtico, contestar
resultados em relao s teorias e fazer recomendaes
para futuros revisores(9).
No exemplo proposto, outros fatores relacionados
para nusea, alm dos descritos pela NANDA(10) podem
ser encontrados na literatura, como: sexo feminino,
indivduos no fumantes, idade adulta, histria prvia
de nusea e vmito e nusea causada pelo movimento,
tipo de cirurgia, administrao de opiides no trans e
ps-operatrio, uso de anestsicos volteis e xido
nitroso(11).
Os artigos devem ser classificados de acordo com o
nvel de evidncia. Pode-se adotar, por exemplo, a
proposta de Melnyk e Fineout-Overholt(14) , como
descrito no Quadro I.
A enfermagem ainda no dispe de pesquisas em
quantidade suficiente, que retratem evidncias fortes, ou
seja, ensaio clnico randomizado controlado, considerado
o padro ouro na PBE(15). No entanto, a ausncia de
evidncias fortes no impossibilita a tomada de decises
baseada em evidncias; o que requerido a melhor
evidncia disponvel e no a melhor evidncia possvel(2).
6 Fase: Sntese do conhecimento evidenciado
nos artigos analisados ou apresentao da reviso
integrativa
A reviso integrativa deve conter detalhes explcitos
das pesquisas primrias a fim de fornecer ao leitor
condies de averiguar a adequao dos procedimentos
realizados, bem como declarar possveis limitaes
metodolgicas na elaborao da reviso(5).
No exemplo citado, a elaborao da reviso
integrativa permitiu a identificao de evidncias, tanto
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Pompeo DA, Rossi LA, Galvo CM.

Quadro 1 Classificao dos nveis de evidncias(13)

Nvel
I
II
III
IV
V
VI
VII

Evidncias oriundas de reviso sistemtica ou meta-anlise de todos relevantes ensaios clnicos randomizados
controlados ou provenientes de diretrizes clnicas baseadas em revises sistemticas de ensaios clnicos
randomizados controlados
Evidncias derivadas de pelo menos um ensaio clnico randomizado controlado bem delineado
Evidncias obtidas de ensaios clnicos bem delineados sem randomizao
Evidncias provenientes de estudos de coorte e de caso-controle bem delineados
Evidncias originrias de reviso sistemtica de estudos descritivos e qualitativos
Evidncias derivadas de um nico estudo descritivo ou qualitativo
Evidncias oriundas de opinio de autoridades e/ou relatrio de comits de especialistas.

para conceituar os fatores relacionados, como tambm

para identificar outros fatores do diagnstico de
enfermagem nusea, os quais devem ser investigados e
validados por meio de estudos de validao(11).
A partir da identificao e definio dos fatores
relacionados e caractersticas definidoras, pode-se
construir um instrumento para submeter apreciao de
enfermeiros especialistas(1) e, assim, dar continuidade ao
processo de validao de contedo de um diagnstico.
Desta forma, os resultados encontrados por meio da
elaborao da reviso integrativa contribuiro para o
aprofundamento do tema estudado, proporcionando ao
enfermeiro conhecimento cientfico para seguir os passos
subseqentes no processo de validao de diagnstico
de enfermagem.
CONSIDERAES FINAIS
O mtodo de pesquisa reviso integrativa, utilizado
como etapa inicial em estudos de validao de

diagnsticos de enfermagem, pode ser usado como uma

ferramenta importante para aprimorar e direcionar a
assistncia prestada ao paciente, pautada em conhecimento
cientfico. O aperfeioamento da Taxonomia II da
NANDA um desafio para pesquisadores, docentes e
enfermeiros. Portanto, esses profissionais devem estar
fundamentados nas evidncias oriundas de pesquisas para
legitimar os elementos que fazem parte desta Taxonomia
e, assim, possibilitar a implementao de diretrizes de
cuidado para a prtica clnica, cuja finalidade a melhoria
da qualidade da assistncia de enfermagem.
O enfermeiro necessita desenvolver competncias
relacionadas capacidade de analisar criticamente o
contexto da prtica, transformando sua dvida em questo
de pesquisa. Para isso, precisa ter conhecimento sobre as
diversas fontes de informao, metodologia de pesquisa,
epidemiologia e estatstica, assim como de estratgias para
a utilizao dos resultados de pesquisas encontrados,
contribuindo tanto para a enfermagem como cincia
como para a enfermagem prtica social.

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